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ESTUDIOS DE FARMACOECONOMIA
Principios y práctica
Javier Soto ÁlvarezDpto. Farmacoeconomía e IRS
Unidad Relaciones Institucionales y Acceso Pfizer S.L.U.
Agenda
• Fundamento de la farmacoeconomía
• Revisión de los tipos de estudios FE
• Estandarización en su realización
• Diseños metodológicos existentes para efectuar un EF
• Interpretación y aplicación práctica de los EF en el ámbito hospitalario
¿Cómo se pueden tomar las decisiones en el mundo de los medicamentos?
Basada mayoritariamente en datos de eficacia
• Es lo que sucedía hasta hace unos años
• Se intentaba maximizar el beneficio terapéutico individual sin tener en cuenta el consumo de recursos necesario
• El coste no contaba prácticamente nada
Basada primordialmente en datos de costes
• Es la tendencia actual
• Se intenta utilizar sistemáticamente la opción terapéutica de menor coste, sin que los datos de eficacia sean prioritarios
Resultadosen salud
(consecuencias)
Recursosempleados(costes)
¡¡Las decisiones deberían basarse en ambos, costes y resultados obtenidos!!
• Conocer la eficiencia de las nuevas alternativas terapéuticas con respecto a las ya existentes en el mercado
• Ayudar en la asignación de recursos destinados a financiar los nuevos medicamentos
• Aportar datos que permitan un mejor uso racional de los medicamentos: priorizar en las opciones terapéuticas a emplear de forma rutinaria
¿ Qué son y para qué sirven los estudios de Farmacoeconomía ?
Costes Beneficios
Tipos de estudios Farmacoeconómicos
l Coste-efectividad Unidades clínicas habituales
l Coste-beneficio
l Coste-utilidad
l Minimización de costes
l Impacto presupuestario
l Coste de la enfermedad
Cantidad y calidad de vida
Similares resultados
No se tienen en cuenta
No se evalúan
Análisis de minimización de costes
• Es el más simple y sencillo de todos los análisis de evaluación económica completos
• Finalidad: identificar, cuantificar y valorar los costes de dos o más alternativas terapéuticas
IGUAL EFECTOS SOBRE LA SALUD:COMPARAMOS COSTES
Análisis deMinimización de costes
Costes (A) Resultados (A)
Costes (B) Resultados (B)
¿Cuál de las estrategias es más barata (y más eficiente)de entre las que se comparan, si los resultados son
“razonablemente” iguales
Análisis de minimización de costes
1º demostrar la igualdad en efectos en salud
Hace falta disponer de evidencias que demuestrenque los resultados clínicos que se derivan de las distintas
alternativas son realmente similares(resultados clínicos y efectividad terapéutica)
Que no hayamos encontrado diferencias entrelas alternativas no demuestra que no las haya
Ensayos clínicos controlados(con suficiente poder estadístico) o revisiones sistemáticasy/o meta-análisis elaborados con metodología correcta
¿Qué es un Análisis de Impacto Presupuestario (AIP)?
• Estudio de la variación que provocará la introducción de una nueva alternativa terapéutica sobre el presupuesto del financiador
• Estimación cuantitativa de la alteración prevista en el gasto sanitario asociado con la introducción de una nueva opción terapéutica para una patología/grupo de pacientes
Costes A ¿Resultados?
Estudios de impacto presupuestario
Fármaco ACuantificación del total decostes directos sanitarios
que serán consumidos por elempleo de un medicamento
Impacto presupuestario de emplear A
Costes después de aplicarel fármaco (A)
Costes antes de aplicarel fármaco (A)
Y + X euros
Si el fármaco (A)actúa como
complementario...
X euros
Y euros
Impacto presupuestario de sustituir B por A
Costes después de aplicarel fármaco (A)
Costes antes de aplicarel fármaco (A)
Y - X euros
Si el fármaco (A)actúa como
sustitutivo de (B)...
X euros
Y euros
Conocer la población susceptible de recibir el nuevo tratamiento
PrevalenciaIncidencia
Su nivel de penetración en el mercado (difusión de la opción terapéutica nueva)
Costes del nuevo tratamiento , incluyendo adquisición, administración, efectos adversos, monitorización, analíticas, pruebas complementarias, etc.
Coste del manejo del paciente (eventos, complicaciones que aparezcan)
Chambers et al. J Clin Excellence 2002; 4: 203-206
Por lo tanto, ¿qué se va a necesitar para realizar un AIP?
Brosa et al. Pharmacoeconomics Sp Res Art 2005; 2: 64-78
Nos va a relacionar el coste de las intervenciones o programas sanitarios con sus resultados clínicos o efectos sobre la salud, comparando dos o más alternativas o programas sanitarios
Mide el coste incremental (valor monetario) por unidad de efectividad clínica adicional obtenida (beneficio de salud)
Análisis Coste-Efectividad
Vidas salvadas
Años de vida ganados
Muertes evitadas
Complicaciones evitadas
Días de hospitalización evitados
Supervivencia globalPorcentaje
de éxitosSupervivencia
libre de progresión
Año libre de enfermedad
Casos correctamente diagnosticados
Pacientes libres de efectos
adversos
Días libres de síntomas
Definir como se va a medir la efectividad
Costes sanitarios o costes directos médicos
Costes relacionados con la prestación de los servicios sanitarios
Incluyen:
‐ Coste adquisición, preparación, administración y monitorización de los medicamentos
‐ Coste de hospitalización, visitas consulta externa y/o médico de familia, visita al servicio de urgencia, etc.
‐ Coste consulta intrahospitalaria o entre niveles asistenciales
‐ Salarios de los profesionales sanitarios
‐ Pruebas complementarias efectuadas y analíticas realizadas
‐ Cirugía y otros procedimientos (diálisis, trasplante, etc)
‐ Coste tratamiento efectos adversos y recaídas/recidivas
Costes no sanitarios o costes directos no-médicos
Son los recursos consumidos por el paciente y su familia/amigos, los cuáles van a incidir directamente en sus bolsillos
Incluyen:‐ Gastos de desplazamiento (taxis, autobuses, etc)
‐ Tiempo perdido por familiares, amigos por cuidados al paciente
‐ Contrato de cuidadores para los pacientes o de personas para ayudar en las labores del hogar
‐ Modificaciones efectuadas en casa derivo a la enfermedad o sus secuelas (instalación rampas, etc)
‐ Coste de recursos suministrados por organismos públicos o por ONG (servicios sociales, enfermera de ayuda en domicilio, etc)
Costes debido a perdida de productividad o costes indirectos
Costes de morbilidad: incapacidad, pérdida o restricción de la capacidad laboral atribuible a la enfermedad
Costes de mortalidad: valor actual de la pérdida de productividad a causa de muerte prematura
Análisis Coste – EfectividadEvaluación resultados
C A - C B
CEI = E A - E B
Cociente coste‐efectividadincremental
Coste incremental por unidad adicional de efectividad clínica de la alternativa más efectiva
Análisis coste-efectividad
Cociente coste/efectividad oincremental (CCEI): coste por AVG del tratamiento C versus BCCEI = 25.000 – 10.000 / 8 – 4 = 3.750 € / AVG
A C
Coste (Eur) 12.000 25.000
Efectividad (AVG) 2 8
CCEI 3.750
B
10.000
4
Análisis Coste-Utilidad
• Variante análisis coste – efectividad
• Asocia
CANTIDAD DE VIDA: años de vida ganados
+
CALIDAD DE VIDA: utilidad o preferencia de los pacientes
¿Cuándo emplearlos?
• QoL es el resultado clínico más importante a evaluar
• Evaluación de QoL es importante aunque haya otros
resultados de interés
• La alternativa terapéutica va a mejorar la expectativa
de vida a costa de disminuir la QoL
¿Cuándo no emplearlos?
• Medir QoL no va a ser importante: patologías agudas
• Se van a evaluar variables intermedias, y no variables
finales de eficacia (vidas salvadas, años de vida ganados)
• No existen diferencias en la efectividad de las opciones
en evaluación
¿Qué son las utilidades?
• El término utilidad o preferencia, se refiere a la QoL percibida o al
deseo relativo de los diferentes sujetos entre dos o más estados de salud
• Son medidas de preferencia relativa por un efecto o estado de salud
concreto durante un periodo de tiempo, en relación a otros estados de
salud posibles
• Se reflejan numéricamente por un valor entre 0 y 1, donde 0
representa el peor estado de salud posible (muerte) y 1 el más
preferible (sano total)
¿Cómo se calculan las utilidades?
• Métodos directos
• Métodos indirectos
Utilidades: métodos directos
• Escala de categorías (rating scales) y escala visual
analógica (visual analogue scales)
• Equivalencia temporal (time trade-off)
• Equivalencia de personas (person trade-off)
• Juego estándar o apuesta normalizada (standard
gamble)
Utilidades: métodos indirectos
• Cuestionarios diseñados específicamente para obtener utilidades o preferencias
-EuroQoL - Health Utilities Index (HUI)
-SF-6 - Quality of Well-Being
• Utilidades extraídas tras una transformación de datos de
QoL obtenidos con instrumentos genéricos: SF-36 y SF-12
• Utilidades obtenidas de publicaciones donde asignan
valores de utilidad a diferentes estados de salud
¿Cómo se van a medir los resultados?
• Los resultados vendrán dados por una medida
multidimensional: años de vida ajustados por calidad
(AVACs / QALYs)
• Su cálculo integra los años de vida ganados
multiplicados por las utilidades de cada estado de salud
para los pacientes evaluados
Cálculo de los AVACs
• Escenario A: una persona vive 9 años con una calidad
de vida expresada como de 0,9 de utilidad. Los AVACs
ganados serán: 9 x 0,9 = 8,1
• Escenario B: una persona vive 7 años con una calidad
de vida manifestada como de 0,7 de utilidad. Los AVACs
ganados serán: 7 x 0,7 = 4,9
Cálculo de AVACs ganados
0
0,4
1
0,5
0,6
0,7
0,3
0,2
0,8
0,9
0,1
1 2 3 4 96 8 105 7
AVACsganados
Opción A
Opción B
Esperanza de vida (años)
AVAC / QALY
0,5
0
1
1 2
0,5
0
1
1 2Años Años
Esta
do d
e Sa
lud
Esta
do d
e Sa
lud
1 AVAC
1 AVAC
0 = Muerte 1 = Salud perfecta
Características específicas de los estudios farmacoeconómicos
Perspectiva del análisis
* La perspectiva va a definir el punto de vista desde donde se realiza el estudio
* Dependiendo de la perspectiva escogida será necesario incluir unos costes y no otros
* Siempre que fuese posible debería elegirse la perspectiva de la sociedad en global
Perspectivas
Médico einvestigadores
Paciente
Sociedad
Farmacéutico
Dirección hospital
Comisiones hospitalarias
Administracióny Aseguradoras
Preocupaciónbeneficios
terapéuticos
Preocupacióncostes
intrahospitalarios
Preocupacióncostes
extrahospitalarios
Industria Farmacéutica
Alternativas a incluir en el análisis
�Será necesario explicar detalladamente las alternativas terapéuticas que van a ser evaluadas y las razones de su elección
� ¿Qué alternativas deberían incluirse como comparadores?* Las más baratas* Las más efectivas* Las qué más se emplean en la práctica habitual
* Periodo de tiempo dentro del cual se recoge el consumo de recursos de las alternativas evaluadas y se evalúan los resultados clínicos conseguidos
* Cuando es menor de un año no hace falta realizar ningún ajuste temporal, mientras que si es mayor de un año hay incorporar una tasa de descuento a los costes y a los resultados
Ajuste temporal de costes y resultados
* Necesario realizarlo cuando el horizonte temporal del análisis es superior a 1 año
* Es necesario trasladar los beneficios clínicos que se van a producir en el futuro al momento actual
* Es imprescindible trasladar los costes futuros (p. ej. dentro de 5 años) a un valor real y actual
* Para el cálculo del valor actual, se aplica una tasa de descuento, tanto al coste como a los resultados entre el 3‐5 %
* Estudio del impacto de las variaciones en las variables más relevantes y/o con mayor incertidumbre en el resultado final del estudio
* Las conclusiones serán robustas si las modificaciones no producen un cambio importante en los resultados
* Principales variables con incertidumbre:- Costes más importantes (hospitalización, TAC, Resonancia, etc)- Efectividad: valores del intervalo de confianza - Tasa de descuento
Análisis de sensibilidad
Aplicaciones prácticas de los análisis de sensibilidad
� Va a permitir conocer el impacto sobre el resultado del análisis, una vez se hayan modificado los valores de aquellas variables más relevantes y con mayor incertidumbre
� Posibilita evaluar la robustez y solidez de los resultados de un estudio, o sea el grado invariabilidad de la conclusión final
� Detecta si la dirección de los resultados varia, sustancialmente, al cambiar el valor de ciertos parámetros del modelo
Tipos de análisis de sensibilidad
* Análisis simple: univariante (si se modifica una sola variable) o multivariante (si se varían varias a la vez)
•Análisis del umbral: se pretende identificar el valor crítico de una o varias variables del análisis, por encima o debajo del cuál se modifican los resultados sustancialmente
* Análisis de extremos: se intenta conocer los resultados cuando se incluyen los valores más favorables y más desfavorables para los parámetros con mayor incertidumbre
* Análisis probabilístico: se ajusta cada variable a una distribución de probabilidad y después se efectúa un número muy elevado de simulaciones, obteniéndose una distribución media de valores
Análisis probabilístico: Simulaciones• Simulación 1:
‐ coste opción A: 12.000 AVG: 4‐ coste opción B: 20.000 AVG: 8
• Simulación 2:
‐ coste opción A: 10.700 AVG: 3,5‐ coste opción B: 18.600 AVG: 6,7
• Simulación 3:
‐ coste opción A: 11.300 AVG: 4.5‐ coste opción B: 23.000 AVG: 7“““
• Simulación 2.000:
‐ coste opción A: 9.500 AVG: 5.6‐ coste opción B: 26.900 AVG: 9,6
Al final se dispondrá de un valor medio del CCEI y su intervalo de confianza
Representación gráfica del análisis probabilístico
-5000
-3000
-1000
1000
3000
5000
7000
0 5 10 15
Cos
te in
crem
enta
l
Años de viga ganados
Coste
incremental
Curva de Aceptabilidad
0,0
0,1
0,2
0,3
0,4
0,5
0,6
0,7
0,8
0,9
1,0
0 5.000 10.000 15.000 20.000 25.000 30.000
Disponibilidad a pagar (€)
Prop
orci
ón C
oste
-Efe
ctiv
a
Curva de aceptabilidad del CCEI
Diseños metodológicos existentes para efectuar un EF
Posibilidades existentes
• A través de diseños prospectivos‐ Parejo a ensayos clínicos‐ En el seno de un estudio observacional
• Empleando diseños retrospectivos‐ Cogiendo datos de ECR ya finalizados‐ Utilizando bases de datos automatizadas
• Elaborando técnicas predictivas‐Modelos farmacoeconómicos
Realización de un EF a lo largo de un ensayo clínico
¿Porqué incluir EFE en ensayos clínicos?
• El ensayo clínico presenta dos cualidades:
‐ es el método de investigación que presenta más validez y precisión
‐ sus resultados son creíbles para la comunidad científica y los agentes decisores
• Nos va a permitir disponer de datos de eficiencia en el momento de:
‐ Negociar precio y nivel de financiación de los nuevos medicamentos y/o las nuevas indicaciones
‐ Incorporar los nuevos medicamentos en los formularios hospitalarios
‐ Incluir las opciones terapéuticas más coste‐efectivas en los boletines terapéuticos y los informes de los centros de información de medicamentos de las CCAA
‐ Priorizar las opciones a emplear de 1ª línea en las guías terapéuticas y en la receta electrónica
Ventajas de efectuar EF en un ensayo clínico
• Se van a obtener resultados de alta validez interna y gran credibilidad para AA.SS. y otros agentes decisores
• La realización de un ensayo clínico es un requisito obligatorio para registrar nuevos medicamentos
• Buena calidad de los datos, ya que las normas de BPC exigen una apropiada monitorización de los datos recogidos
Inconvenientes de incluir un EF en un ensayo clínico
• Son diseños metodológicos con poca validez externa: difícil generalizar los resultados a toda la población
• En muchas ocasiones no se van a poder demostrar diferencias económicas (aunque realmente existan) dado el inadecuado tamaño muestral del estudio
• Existencia de un consumo de recursos debido al protocolo en si (costes por protocolo)
• Tiempo de seguimiento demasiado corto, siendo difícil poder demostrar diferencias económicasen muchas ocasiones
• Empleo de un comparador que no es el medicamento más empleado en la práctica médica diaria
• Añaden más trabajo y esfuerzo, tanto a los investigadores como a los monitores del estudio
¿Cuándo incorporar un EF a un ensayo clínico?
• Siempre que el diseño del ensayo clínico sea metodológicamente adecuado y , por lo tanto, proporcione resultados validos y fiables:
‐ criterios de selección no muy restrictivos‐ existencia de un comparador activo (no placebo), que se emplee en la práctica diaria‐ tamaño muestral adecuado‐ largos períodos de seguimiento de los medicamentos en estudio: se puedan conocer datos de morbi‐mortalidad
• Siempre que se utilice como comparador la opción terapéutica más empleada en la práctica asistencial
• Cuando se piense a priori que los medicamentos evaluados van a presentar diferencias notables en los recursos consumidos y en los resultados clínicos
• Siempre que los medicamentos en estudio vayan destinados a patologías de alta prevalencia y , por lo tanto, su uso vaya a generar un abultado consumo de recursos
Aspectos prácticos a tener en cuenta cuando se vaya a incorporar un EF en
un ensayo clínico
Diseño del ECC
• Siempre que sea posible debería evaluarse efectividad en vez de eficacia: diseños pragmáticos
• Se deberían evitar, en lo posible, las variables intermedias para evaluar los resultados clínicos
• Deberían durar el tiempo suficiente como para ser capaces de poder capturar la mayoría de los resultados clínicos de los medicamentos en estudio
• Dado que los EF necesitan un tamaño muestral más amplio que las evaluaciones clínicas, intentar tener en cuenta el EF a la hora de calcular el tamaño muestral
• Si se van a emplear los AVAC en el EF, medir la utilidad de la población del EC, y no emplear datos indirectos o de otras fuentes
• La frecuencia de medición de la utilidad deberá permitir capturar los cambios en los pacientes, y va a depender de:‐ la población en estudio‐ la duración del mismo‐ el nº de visitas del EC‐ la carga del EC para el paciente
Realización del ECC
• A la hora de recoger los recursos consumidos se recomienda poner énfasis en recopilar:
‐ los costes más relevantes
‐ aquéllos en los que se espera exista diferencia entre los medicamentos en estudio
• Debería existir un plan para monitorizar la calidad de los datos económicos y para manejar los datos perdidos y aquéllos de baja calidad
• En el informe consentimiento del participante, debería incluirse una parte para explicar la necesidad de recoger datos de consumo de recursos, incluso una vez haya abandonado el ECC
Análisis del ECC
• Debería realizarse acorde al plan de análisis de los datos farmacoeconómicos especificado en la sección del protocolo y fijado de antemano
• Siempre efectuar el análisis por intención de tratar, con un horizonte temporal similar para los costes y los resultados clínicos y con un ajuste temporal igual para ambos
• Los costes y resultados clínicos se tendrán que analizar con las pruebas estadísticas más apropiadas, lo mismo que los datos perdidos y los datos con períodos de seguimiento distintos, las cuáles deberán estar plenamente justificadas
• Habrá que evaluar apropiadamente la incertidumbre, a través de:‐ el calculo del intervalo de confianza del CCEE y del BNS‐ realizando el oportuno análisis de sensibilidad
• Será necesario explorar la generabilidad de los resultados del EF, debido a:‐ costes por protocolo‐ no representatividad de los centros‐ criterios de inclusión y exclusión restrictivos‐ cumplimiento terapéutico incrementado de manera artificial
• En ECC multicentricos, habrá que vigilar como se realiza la imputación de los costes a los diferentes países
‐ lo normal es juntar las unidades de recursos consumidos por todos los pacientes en todos los países y multiplicar por el coste de cada unidad en cada país
• No deberían efectuarse análisis de subgrupos de pacientes, salvo que se hubiera especificado de antemano en el plan de análisis del EF
Elaboración de modelos farmacoeconómicos
Evaluación farmacoeconómica y ECC
• Los datos clínicos disponibles no son, a menudo, suficientes para estimar la eficiencia– Los ECC son de corta duración y la evaluación de la efectividad se
hace conforme a variables sustitutivas
– Los estudios no son representativos de la práctica clínica real
• Se necesitan datos complementarios– Extrapolación a largo plazo
– Investigar diferentes escenarios
– Ajustar el consumo de recursos
MODELIZACIÓN
Modelos Farmacoeconómicos¿Qué es un modelo?
�Una herramienta que …
…va a permitir una aproximación a lo quesucederá en la práctica médica habitual cuando se trata una enfermedad y que …
…va a permitir proyectar o simular los resultadosclínicos previsibles (y sus costes asociados) de lasdiferentes alternativas terapéuticas en evaluación, bajo condiciones de incertidumbre
Modelos en farmacoeconomía
• Determinísticos– Árboles de decisiones
• Estocásticos– Modelos de Markov
• De simulación– Modelos de eventos discretos
¿Qué son los modelos determinísticos?
• No consideran la influencia del azar a lo largo del tiempo (utilizan datos fijos, no simulados)
• Por ejemplo, si la tasa anual de mortalidad específica de una enfermedad es del 10%, se asume que exactamente el 10% de las personas de una cohorte morirán por esa enfermedad cada año
Arboles de decisión simples
Ramas del árbol describen las diferentes opciones usadas junto a los eventos que van apareciendo y los resultados clínicos logrados
Al final de cada rama se obtendrá la efectividad de cada terapia y sus costes asociados
Fuentes de información: siempre de la mejor calidad
Revisión de bases de datosRegistros médicos/historias clínicas
Prospectivos;Ensayos clínicosEstudios naturalísticosEstudios observacionales y
epidemiológicosTransversales/retrospectivos;
Estudios observacionales
Obtención de costes y efectos
Fuentes primarias:
Fuentes secundarias:
Obtención de costes y efectos
Literatura científicameta-análisisensayos clínicos publicados
Opinión de expertosEstudios Delphi
Otras fuentes:
¿es de calidad?
¿es relevante para nuestro entorno?
Ejemplo de árbol simple de decisión
T. Ambulatorio
Ingreso hospitalEfectos adversos
No efectos adversos
Eficaz
Eficaz
Complicaciones
No complicacionesNo eficaz
Tratamiento 2ª líneaNo eficaz
Tratamiento A
Tratamiento B
Enfermedad
Arboles de decisión simples
Ventajas� Son rápidos y relativamente baratos� No requieren una infraestructura demasiado compleja
Inconvenientes� Difícil que reflejen la práctica médica fielmente� Utiles en procesos agudos en los que se pueda realizar predicciones con cierta exactitud � No se deben utilizar en procesos crónicos, cuando existen recidivas y/o recaidas
¿Qué son los modelos estocásticos?
• Son modelos probabilísticos que, a diferencia de los
determinísticos, utilizan la incertidumbre como parte del
cálculo
• Procesos en los que un sistema cambia de manera
aleatoria entre diferentes estados, simulando las
probabilidades de distribución de los eventos que podrían
darse por efecto del azar
• El modelo estocástico más frecuentemente utilizado es el
modelo de Markov
¿Cuándo deberían utilizarselos Modelos de Markov?
• Enfermedades con eventos ...
– repetitivos– irreversibles– de larga duración
Modelos de Markov
• Modelo estocástico donde los resultados y los costes asociados se van modificando a lo largo del tiempo y donde interviene el azar
‐ hay que definir los estados de salud que definen la patología y por los que van a ir pasando los pacientes en su evolución(sano, dolor precordial, angina de pecho, angina inestable, infarto de miocardio, muerte)
‐ los estados de salud tienen que ser exhaustivos y deben estar presentes todos los posibles estados que describen la evolución de la enfermedad
‐ y deben ser mutuamente excluyentes, de tal manera que un paciente no puede estar en dos estados a la vez, durante el mismo ciclo
Componentes de los modelos de Markov
Cada paciente se encuentra siempre en algún estado definido y finito de salud: Estados de Markov
Los pacientes pueden transicionar de un estado a otro
El horizonte temporal del análisis se divide en intervalos iguales de tiempo (meses, años, etc) que se denominan Ciclos de Markov
En cada ciclo un paciente sólo puede hacer una transición de un estado a otro
Probabilidad neta que tiene de pasar de un estado a otro se denomina Probabilidad transicional
Ejemplo: Estados y transiciones
SALUD
MUERTE
ENFERMEDAD
Ejemplo: Probabilidades de transición
DESDE...
HASTA ...
100Muerte
0,40,60Enfermedad
0,20,20,6Salud
MuerteEnfermedadSalud
A B C D E
EstadosEl paciente está siempreen un nº finito de estados
Modelos de Markov
Progresión temporal enperiodos iguales (ciclos)
Todos los eventos serepresentan como transicionesde un estado a otro
Cada estado conllevaunos costes y unasutilidades €,U €,U €,U €,U €,U
1
2
3
4
Ciclos
Modelos FarmacoeconómicosPrecauciones en su realización
� Se prestan a la manipulación para lograr un resultado deseado: su realización deberá ser extremadamente transparente y rigurosa
� Datos incluidos deberán estar plenamente justificados y ser de una calidad exquisita
� Siempre será necesario efectuar un análisis de sensibilidad con los datos de mayor incertidumbre
� Validar y auditar el modelo con otros modelos y/o estudios porspectivos ya efectuados o en marcha
Interpretación de los resultados de los estudios farmacoeconómicos
+ Efectividad-Coste
Opción dominante
- Efectividad-Coste
Opción dominada
- Efectividad+ Coste
Opción dominada
Plano coste-efectividad
+ Efectividad+ Coste
¿Cuándo es coste-efectivo un tratamiento respecto a otro?
* Si con similares o mejores resultados clínicos, su costeglobal (adquisición + el resto de costes asociados) esmenor, debido a:
* Presentar menos efectos adversos
* Necesitar menos pruebas complementarias y analíticas
* Generar menos visitas al médico
* Producir menos recidivas/fracasos
* Presentar un menor coste de adquisición
+ Efectividad-Coste
Opción dominante
- Efectividad-Coste
Opción dominada
- Efectividad+ Coste
Opción dominada
Plano coste-efectividad
+ Efectividad+ Coste
¿Cuándo es coste-efectivo un tratamiento respecto a otro?
* Si los resultados adicionales compensan su coste extra
‐ Situación más frecuente con los nuevos medicamentos
‐ Es necesario decidir el valor umbral del cociente coste/efectividad incremental que se considera como coste‐efectivo en cada país
‐ Los medicamentos que presenten un valor por debajo del fijado, será más fácil que se financien y se empleen rutinariamente
‐ Los que se encuentre por encima de ese valor, habrá que evaluar criterios adicionales antes de decidir su financiación y adopción
+ Efectividad-Coste
Opción dominante
- Efectividad-Coste
Opción dominada
- Efectividad+ Coste
Opción dominada
Plano coste-efectividad
+ Efectividad+ Coste
Representación gráfica de las zonas donde una nueva opción es coste‐efectiva y donde no lo es, en relación a la alternativa terapéutica de referencia en el mercado
Costes
ResultadosPeores Mejores
Mayores
Menores
Rango superior del valor Umbral del CCEI
Rango inferior del valorUmbral del CCEI
Zona de incertidumbre
En la zona de incertidumbre habrá que tener en cuenta otros criterios antes de decidir si la nueva opción terapéutica es coste‐efectiva a o no
Valor umbral de distintos países industrializados
• Existen algunos países donde se recomienda un valor umbral (coste/AVAC), sin ser oficial
‐ Canadá : 80.000 $
‐ U.S.A. : 109.000 – 297.000 $
‐ U.K. : 20.000 – 30.000 £
‐ Australia : 69.900 $
Valor umbral de distintos países de la Unión Europea (coste/AVAC)
‐ U.K.: 33.000 – 50.000 €
‐ Holanda: 24.000 €
‐ Suecia: 65.000 €
‐ Italia: 25.000 – 40.000 €
¡¡En patologías graves (como en oncología) se tiende a emplear valores umbrales más elevados!!
¿Cuál es el valor umbral en España?
* Se han elaborado varios estudios para su establecimiento (coste/AVG ó AVAC) :
Pinto et al. (2001): 20.000 €
Sacristán et al. (2002): 30.000 €
Soto J. (2004): 24.000‐42.000 €
Pinto et al. (2005): 9.000‐38.000 €
De Cock et al. (2007): 30.000‐45.000 €
• Estos valores no son oficiales, si no que son datos que sirven de referencia y orientan a los decisores
¿Qué características debería tener este valor umbral?
* Ser flexible, con un rango de valores más que un valor único
* Debería corregirse por:
‐ Gravedad de la enfermedad‐ Edad del paciente‐ Existencia o no de otras alternativas de tratamiento‐ Tamaño del efecto terapéutico‐ Grado de innovación‐ Aspectos de equidad‐ Impacto en los presupuestos
* Probablemente, debería ser distinto para diferentes enfermedades
* Ser dinámico, revisable de manera periódica
* Modificable según el presupuesto existente en cada momento y según la situación financiera del país
¿Cómo podría fijarse este valor umbral en nuestro país?
* Las Autoridades Sanitarias, representantes políticos y sociedades científicas deberían fijar el rango de este valor umbral en nuestro país
* En este ejercicio, se podrían utilizar valores de referencia:
‐ Renta per capita media ‐ Coste laboral unitario (coste salario + otros costes añadidos)‐ Valor estadístico de la vida (cantidad monetaria que la población estaría dispuesta a pagar por reducir el riesgo de mortalidad de una persona)
‐ Valor adoptado en países de nuestro entorno
* El Consejo Inter‐territorial del SNS podría ser el organismo encargado de revisar este valor de manera periódica
* Otros organismos podrían asesorarle: Consejo de Política Fiscal y Financiera, Consejo Económico y Social, e incluso el propio Consejo de Estado
Revisión crítica de EF publicados en revistas bio‐médicas
Objetivo del estudio
1. ¿Está bien definido el objetivo del estudio y la hipótesis que se plantea?
1.1. ¿Se explicita la razón por la que se ha efectuado el estudio?
1.2. ¿Se ajusto el estudio a la práctica médica habitual del medio donde éste se efectuó?
Perspectiva del estudio
2. ¿Estaba bien especificada en el protocolo del estudio?
2.1. ¿Se razono esta elección con argumentos?
2.2. ¿Fue la más correcta o debiera haberse escogido otra?
2.3. ¿Se ha efectuado un nuevo análisis de los resultados modificando la perspectiva?
Diseño del estudio
3. ¿Se especifico si el estudio iba a ser prospectivo, retrospectivo o predictivo? ¿Se evalúo la calidad metodológica del diseño empleado?
3.1. En el primer caso, ¿se detallo si se iba a efectuar dentro de un ECC o bien en el seno de un estudio observacional?
3.2. En el caso de ser retrospectivo, ¿se especifico la fuente de los datos: base de datos, historias clínicas, etc.?
3.3. Si el estudio ha sido era predictivo, ¿se ha evaluado la calidad y precisión del modelo económico empleado?
3.4. ¿Se ha definido el horizonte temporal del estudio?
Elección del comparador
4. ¿Se han aportado razones que justifiquen el comparador empleado en el estudio?
4.1. ¿Se ha empleado cómo comparador una de las siguientes?:‐ opción más barata‐ alternativa más eficaz‐ intervención más eficiente‐ el más utilizado en la práctica médica rutinaria
4.2. ¿Se ha valorado emplear la opción de no hacer nada?
4.3. ¿Se han aportado las fuentes de dónde se han obtenido los datos de costes y resultados de los comparadores empleados?
Resultados clínicos obtenidos
5. ¿Se han incluido tanto los positivos (eficacia/efectividad), como los negativos (fallo terapéutico, efectos adversos, incumplimiento, etc.)?
5.1. ¿Se aporta la fuente de dónde se han extraído los datos?
5.2. ¿Se han medido los resultados en las unidades físicas apropiadas, según el tipo de estudio y la perspectiva del mismo?
Tipo de análisis empleado
6. ¿Se ha utilizado el tipo de análisis más idóneo y conveniente para poder contestar la pregunta del estudio?
6.1. ¿Se ha descrito de manera clara la metodología del estudio efectuado?
6.2. ¿Es el tipo de análisis más apropiado teniendo en cuenta la patología y el comparador utilizado?
Recursos consumidos
7. ¿Se han recogido en el estudio todos los recursos consumidos, acorde a la perspectiva escogida?
7.1. Si algún tipo de recursos no se han incluido en el análisis, ¿se justifica esta decisión?
7.2. ¿Se ha especificado la manera de trasladar los recursos a costes?
7.3 ¿Se explicita en el estudio la fuente de costes empleada?
Ajuste temporal
8. ¿Se han descontado, tanto los costes como los resultados, si el horizonte temporal es mayor de 1 año?
8.1. ¿Se ha aportado justificación de la tasa de descuento empleada?
Análisis e interpretación de los resultados
9. ¿Se ha calculado en cociente coste/efectividad incremental y su intervalo de confianza?
9.1. ¿Se detalla si se considera que la opción evaluada se considera coste‐efectiva? ¿Se razona esta decisión?
9.2. ¿Se aportan datos del beneficio neto sanitario de la alternativa evaluada y del comparador?
9.3. ¿Se aportan datos de la curva de aceptabilidad del estudio?
Manejo de la incertidumbre
10. ¿Se ha intentado manejar convenientemente la incertidumbre existente en los datos y resultados del estudio?
10.1. ¿Se aporta el intervalo de confianza del cociente coste/efectividad incremental? ¿Se han empleado las pruebas estadísticas correctas para su cálculo?
10.2. ¿Se detalla la gráfica del plano coste‐efectividad dónde se visualiza la dispersión de los datos?
10.3. ¿Se ha realizado un análisis de sensibilidad, modificando el valor de aquellos parámetros con mayor incertidumbre?
10.4. ¿Se ha efectuado el tipo de análisis de sensibilidad más apropiado según las características del estudio?
Conclusiones del estudio
11. ¿Están totalmente justificadas, según los resultados hallados?
11.1. ¿Se ha evaluado si son extrapolables a la práctica médica diaria del entorno dónde se quieren emplear los resultados del estudio?
11.2. ¿Se discuten las aportaciones del estudio para tomar decisiones y sus posibles limitaciones?
10.3. ¿Se han valorado posibles aspectos éticos derivados de las posibles recomendaciones del estudio?
