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Estudos de Caso-Controle. Métodos de Investigação Epidemiológica em Doenças Transmissíveis. Introdução. Estudos de Caso-controle são em geral retrospectivos, utilizando dois tipos de participantes: Casos -- indivíduos que tem a doença Controles -- indivíduos sem a doença de interesse. - PowerPoint PPT Presentation
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Estudos de Caso-ControleEstudos de Caso-Controle
Métodos de Investigação Epidemiológica em Doenças
Transmissíveis
IntroduçãoIntrodução
Estudos de Caso-controle são em geral retrospectivos, utilizando dois tipos de
participantes:
Casos -- indivíduos que tem a doença
Controles -- indivíduos sem a doença de interesse
IntroduçãoIntrodução
• O objetivo de estudos caso-controle é investigar a existência de possível associação causal entre a exposição aos fatores de risco e a doença de interesse
• Portanto é importante determinar o número de participantes em cada grupo que tenha sido exposto a um fator de risco em potencial
Seleção de Casos e ControlesSeleção de Casos e Controles
A fonte de casos e controles depende da doença a ser estudadaPor exemplo:
Casos de malária grave hospital, clínicas
Indivíduos infectados pelo HIV clínicas de DST, comunidade
Controles devem ser selecionados de acordo com o seguinte princípio: “se um controle fosse um caso,
ele seria identificado onde os casos estão sendo encontrados”
Tipos de Estudos Caso-ControleTipos de Estudos Caso-Controle Estudo caso-controle de base populacional:
Casos são selecionados a partir da população (ex. triagem populacional); controles são selecionados através do uso de amostra probabilística de indivíduos sem a doença na mesma área geográfica
Estudo de Caso-controle aninhado: Casos e controles são selecionados no decorrer de uma coorte pré-definida. Controles são aleatoriamente selecionados a partir de um grupo de indivíduos em risco no momento que os casos são identificados
Medida de Associação:Medida de Associação:Análise UnivariadaAnálise Univariada
Odds Ratio (OR) é a medida de associação utilizada em estudos caso-controle
• Estimativa da razão das forças de morbidade entre pessoas expostas e não expostas ao fator de risco
• OR é uma medida aproximada do Risco Relativo (RR) quando a incidência é baixa, e uma medida aproximada da Razão de Prevalência (RP) quando a prevalência é baixa
Cálculo do Odds RatioCálculo do Odds Ratio
a = no. casos sob riscob = no. controles sob risco
c = no. casos sem risco d = no. controles sem risco
OR = (a/c) / (b/d) = (a*d) / (b*c)
Resultados de um estudo caso-controle:
Condição
Presente
Caso Controle
Ausente
Total
Total
a
c
a + c
b
d
b + d
a + b
c + d
T
Exposição
Diarréia
Sim
Sim Não
Não
Total
Total
75
10
85
152
140
292
227
150
377
Comer Maionese
OR = 6,91 (IC 95% 3,4-13,9) X 2 = 35,85
Amostragem: Amostragem: Estudos Caso-ControleEstudos Caso-Controle
Não existe técnica formal de amostragem, contudo a representatividade do grupo selecionado deve ser determinada
Isto é particularmente importante no que se refere à validade externa do estudo
Tamanho da Amostra:Tamanho da Amostra:Estudos Caso-ControleEstudos Caso-Controle
Em geral, o tamanho da amostra é inversamente proporcional à magnitude do
risco a ser detectado:
Grande número de participantes é necessário para detectar pequenos riscos
Cálculo de Tamanho da Amostra:Cálculo de Tamanho da Amostra:Estudos Caso-ControleEstudos Caso-Controle
A seguinte informação é necessária para o cálculo do tamanho da amostra:
Nível de significância do teste ()Poder do teste (1-=80%)Proporção de indivíduos expostos na populaçãoOR mínimo a ser detectadoRazão entre o número de controle e casos
títulotítulos “baixos” títulos “altos”
não doentes doentes
casoscontroles
Tipos de ViésTipos de Viés
Viés de classificação -- erro sistemático onde as pessoas com a doença são selecionadas como controles, e indivíduos sem a doença são selecionados como casos
Solução -- utilização de critérios bem definidos na classificação dos participantes. Teste de laboratório altamente sensíveis e específicos são desejáveis para complementar o diagnóstico clínico
Tipos de ViésTipos de Viés
Viés de Seleção -- originado por erros ou limitações do delineamento do estudo que inviabilizam a comparabilidade entre casos e controles
Solução – delineamento e condução adequada do estudo
Tipos de ViésTipos de Viés
Viés do Observador – originado por observações realizadas em ambos os grupos em condições diferentes
Solução -- o investigador, sempre que possível, não deve saber quem tem a doença e quem não tem
Análise EstratificadaAnálise Estratificada
Se uma possível variável de confusão tem dois estratos:
confusão presente
confusão ausente
a associação entre exposição e a doença deve ser examinada em ambos os estratos.
Este procedimento deve ser conduzido com um complemento da análise univariada e não como
substituto
Diarréia
Sim
Sim (caso) Não (controle)
Não
Total
Total
74
5
79
120
54
174
194
59
253
Comer maionese
OR = 6,66 (95% CI: 2,50-22,18)
Estrato 1 (idade <30)
Diarréia
Sim
Sim (caso) Não (controle)
Não
Total
Total
1
5
6
32
86
118
33
91
124
Comer maionese
OR = 0,54 (95% CI: 0,01-5,10)
Estrato 2 (idade >30)
ORMH = 4,50 (95% CI: 1,84-9,08)
OR brtuo = 6,91 (95% CI: 3,30-14,84)
Modificação de EfeitoModificação de Efeito
Quando a medida de associação entre exposição e doença são significativamente diferentes em cada estrato isto indica uma
modificação de efeito:
processos causais distintos dependentes da característica das variáveis de confusão
EmparelhamentoEmparelhamento
Emparelhamento é usado para aumentar a comparabilidade entre casos e controles através do controle das variáveis de confusão no delineamento do estudo: controles são emparelhados de acordo com determinadas variáveis de confusão (ex: idade)
Este procedimento resulta num número de estratos igual ao número de casos, mais de um controle
pode ser emparelhado para cada caso
Condição
Sim (1)
Caso (1) Controle (0)
Não (0)
Total
Total
1
0
1
1
0
1
2
0
2
Exposição
Condição
Sim (1)
Caso (1) Controle (0)
Não (0)
Total
Total
1
0
1
0
1
1
1
1
2
Exposição
Condição
Sim (1)
Caso (1) Controle (0)
Não (0)
Total
Total
0
1
1
1
0
1
1
1
2
Exposição
Condição
Sim (1)
Caso (1) Controle (0)
Não (0)
Total
Total
0
1
1
0
1
1
0
2
2
Exposição
Controle
Exposto (1)
Exposto (1) Não exposto (0)
Não exposto (0)
v11
v01
v10
v00
Caso
v11 = # de pares onde casos e controles foram expostos ao fator de riscov10 = # de pares onde casos foram expostos mas controles não v01 = # de pares onde o casos não foi exposto e o controle simv00 = # de pares onde ambos caso e controle não foram expostos ao fator
de risco
OR =v10
v01
OR é calculado como a razão entre os pares discordantes
Estudos Caso-Controle Estudos Caso-Controle Vantagens Vantagens
Indicados para avaliar doenças raras
Necessitam de um número menor de participantes que estudos de coorte
Não existem problemas relacionados à perda de seguimento visto que este é um estudo retrospectivo
Estudos Caso-Controle Limitações
Não são adequados para o estudo de exposições raras
Não estimam a incidência da doença/ infecção de interesse
Informações a cerca da exposição ao fator de risco são obtidas depois da ocorrência da doença, com isto não se pode distinguir uma cronologia nítida entre a exposição e o surgimento da doença
Roteiro para Delinear um Estudo Roteiro para Delinear um Estudo Caso-ControleCaso-Controle
Definir a questão a ser respondida Estabelecer a definição de casos e controles Especificar o critério de amostragem Definir as variáveis de exposição e variáveis
potenciais de confusão a serem controladas Calcular o tamanho da amostra Descrever as etapas para a análise de dados