Et menneske der lærer, bliver et andet menneske…

Et menneske der lærer, bliver et andet menneske…

First caseWorst case ?

Low back pain Robert Pind

Hold fingrene fra rygpatienten

Det accellererende rygforløbDet accellererede rygforløb

AV MIN RYG


CV

Vend ikke ryggen ryggen 94/03

3 prospektive undersøgelser

Den typiske rygpatient 1997/8

Prediktive indikatorer 2003/4

Pinds Lumbal Back Pain Scale 2007/8


CT

Wonca

Low back pain

• Akutte / subakutte • +/- radiculære symptomer

SAMME GODE PROGNOSE skal blot fortsætte vanlige aktiviteter

Jeres opgave: beroligende info- ellers sygemeldingsramt

Robert Pind

Min pointe vedr. LBP


Sådan opfatter vi normalt ryggen

85 % er tilbage på

arbejde efter 3 mdr

Kun 20 % har en specifik diagnose


Vi kan ændre os

Færre rtg.us

Færre sengeliggende


Vi kan ændre ptt.

Færre sygemeldte / kortere tid

http://www.lowback-pain.com/lumbar%20spine.JPG


Modstande

Mod ændringer

Hvordan ændre ???


Gamle handlemåder…

Mentalt – emotionelt : sårbareForsvarsreaktioner passive / aggressive


Hvad mister vi ?

Hurtigere rask pt

Kortere ventetid suppl us


Dvs.: længere tids sygemelding og længere ventetider


Har nogen af jer brug for at ændre vaner ?

Hvilke vaner ?

Hvilke problemer er der med rygptt. ?


Afstemning

Klar til et sporskifte?

http://images.google.dk/imgres?imgurl=http://3.bp.blogspot.com/_fdwjE0LdYq4/SGn4nKKziGI/AAAAAAAABpI/qbQ3dko-TU4/s320/spskanv4.jpg&imgrefurl=http://jeg-elsker-syrener.blogspot.com/2008_07_01_archive.html&usg=__JSb5WDzqKy7p3uh5LBNrbFINwIQ=&h=217&w=320&sz=23&hl=da&start=79&um=1&tbnid=YfwWurD2hj9AjM:&tbnh=80&tbnw=118&prev=/images%3Fq%3Dsporskifte%26ndsp%3D20%26hl%3Dda%26rlz%3D1T4GGLR_daDK287DK288%26sa%3DN%26start%3D60%26um%3D1


Telefonkonsultation

Smerte

Neurologi

Sygemeldt




Konsultation

Forventninger

Forestillinger

Frygt

Pt/læge

Gør folk syge



Konsultation

Smerte

Hårdt arbejde

Sygemeldt

http://images.google.dk/imgres?imgurl=http://canadianfreestuff.ca/wp-content/uploads/2008/02/low_back_pain.jpg&imgrefurl=http://canadianfreestuff.ca/2008/02/&usg=__cP9CJFEoOa87TkjTj7-IA6G604U=&h=232&w=225&sz=19&hl=da&start=4&um=1&tbnid=jXh4j1GNZfLAiM:&tbnh=109&tbnw=106&prev=/images%3Fq%3Dlow%2Bback%2Bpain%26hl%3Dda%26rlz%3D1T4GGLR_daDK287DK288%26sa%3DG%26um%3D1



Konsultation

Smerte

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

1. contact 4. day 2 weeks 7 weeks

VA

S V (N=48)

S (N=61)



Konsultation

Smerte

Hårdt arbejde

Ptt. angivelse af årsag til fravær

0

20

40

60

80

100

120

Smerte Tungt arbejde Nedsatbevægelighed

Serie1


Thomas Bjørn – ude med rygskade


(MPL: R.Pind 2002, N = 88)

Opståelsesmåden, antal i %

05

101520253035

Ing

en

ud

løse

nd

eå

rsa

g

Fo

rlø

ftnin

g

Fo

rke

rt v

rid

Ku

lde

på

virk

nin

g

Arb

ejd

sska

de

Sp

ort

sska

de

An

de

t

%

Opståelsesmåden

Low back pain

Ingen kønsforskelle Størst hyppighed i alderen 30 – 60 år

Robert Pind

Varighed af symptomer

0

10

20

30

40

50

60

70

2003/4 2007/8

< 7 dg

1 - 7 uger

Symptomvarighed v. 1. lægekontakt


(MPL: R.Pind 2002, N = 88)

Forskellige aldre i %

0

5

10

15

20

25

30

11 20 21 30 31 40 41 50 51 60 61 70 71 80 81 90

%

Aldersforskelle



Konsultation

Smerte

Hårdt arbejde

SygemeldtAntal sygemeldte akk i hvert interval

0

10

20

30

40

50

60

Sygem 1-4 Sygeme 5-14 Syge 2-7 Syge > 7 ug

2004

2007

Low back pain

0

20

40

60

80

100

120

V S

%

Patient

Doctor

Robert Pind

Hvem sygemelder ?



Smerte

Sygemeldt

Antal sygemeldte akk i hvert interval

0

10

20

30

40

50

60

Sygem 1-4 Sygeme 5-14 Syge 2-7 Syge > 7 ug

2004

2007

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

1. contact 4. day 2 weeks 7 weeks

VA

S V (N=48)

S (N=61)

Low back pain

0

10

20

30

40

50

60

70

Unchanged Little change a certainamount

Maximum

%

V N(48)

S (N=61)

Robert Pind

Påvirkning af livskvalitet



Konsultation

FGA

SBL



QTF 1

LBP - without radiating pain 62 %

QTF 2

LBP – with radiating pain max to the knee 23 %

QTF 3

LBP – with radiating pain below the knee 7 %

QTF 4

LBP – with radiating pain and neurological signs 8 %

QTF og hyppigheder for et dansk materiale

Quebec Task Force Classification 1987

R. Pind 2002


Lokalisation i 4 DK us i %

0

10

20

30

40

50

60

70

Aalborg92/93

Bjerringbro98/99

2003-4 2007-3

QTF 1 Lændesmerter

QTF 2 Rad til knæ

QTF 3 Rad til fod

Lammelser

Lokalisation gennem årene



Konsultation

Forventninger

Forestillinger

Frygt

http://images.google.dk/imgres?imgurl=http://www.ppmrc.com/assets/images/generalrehab/bigstockphoto_Lower_Back_Pain_517567.jpg&imgrefurl=http://www.ppmrc.com/Low-Back-Pain_c_25.html&usg=__Plu5prJqShZCe3AaufgDxFy6HJ8=&h=797&w=1200&sz=758&hl=da&start=17&um=1&tbnid=ECuGU1Z4vGN9YM:&tbnh=100&tbnw=150&prev=/images%3Fq%3Dlow%2Bback%2Bpain%26hl%3Dda%26rlz%3D1T4GGLR_daDK287DK288%26sa%3DN%26um%3D1


Hold fingrene fra rygpatientenHvilke diagnoser tænker vi / pt. på

?

DiskusprolapsSpinalstenose

KompressionsfracturOsteoporoseInflammation

CancerLæsioner som følger af ulykker

Diskogene smerterFacetledssmerter

http://da.wikipedia.org/wiki/Billede:Iceberg.jpg


(MPL: R.Pind 2002, N = 88)

Diagnoser, andel i %

05

10152025303540

Face

tsynd

rom

Infilt

ratio

n

Spond

ylose

Diskus

sygd

om Andet

%

Diagnoser


Hold fingrene fra rygpatientenBabylonisk konfusion

Muskelspænding (”Sugarcoating”)

Dolores dorsi

Slid i ryggen Lændehold

Facetsyndro

m

Myosis

dorsiLumbago

ETC


Referred in %

0

5

10

15

20

25

30

X-ray Specialist Hospital CT/MRscanning

Totalreferred

2004

2007

Henvist til



(MPL: R.Pind 2002, N = 88)

'Henv til fys, rtg og sygemeld, i %

010203040506070

Fysio

tera

pi YL

Fysio

tera

pi PLO

Sygem

eldin

g YL

Sygem

eldin

g PLO

Rtg Y

L

Rtg P

LO

%

Forskel mellem YL og PLO



Antal henviste rtg col lumb pr læge i Viborg amt i 2004

0

20

40

60

1 5 9 13 17 21 25 29 33 37 41 45 49 53 57 61 65 69 73 77 81

Gennemsnit på 20 henviste ptt pr læge med en spændvidde fra 5 til 54 ptt

pr ca 100 rygpatienter




246 patienter er MR-scannet i det akutte forløbDelt op i 2 grupper, hvor den ene har fået svaret på undersøgelsen.Efter 6 ugers konservativ behandling ingen forskel på de 2 grupper

Konklusion: MR-scanning tidligt i forløbet kan ikke bruges til noget

(Modic nov 2005)

MR-scanning ?


Lancet 2009 463-72Stor metaanalyse m 1800 ptt.Ved kroniske ryg-sm er umiddelbare Rtg, MR eller CT uden værdi.

Trods disse resultater bestilles der fortsat us.For en sikkerhedsskyld - eller ptt presser på

Rutine radiologiske us ?


Hvad er det ?


Rad sympt distalt for knæ


Èn operationskrævende



Behandling

1/100



Behandling

Low back pain

0102030405060708090

%

V

S

V+S

Robert Pind


Behandling

Malmivaara

Low back pain

0102030405060708090

%

V

S

V+S

Robert Pind


Behandling



Behandling

Musklerne bliver svagere

Ryggen bliver stivKnoglerne mister

styrkeDen fysiske form

forsvinderSmerten føles værreDet bliver sværere at komme i gang igen

Der opstår depression



Behandling

Low back pain

020406080

100

OK

info

Cal

med

Sat

isfie

dw

ith t

hetr

eatm

ent

Exp

lana

tion

of t

hepr

ogno

sis

Sick leave > 2 weeks

Sick leave 4 - 14 days

Sick leave 1 - 4 days

No sick leave

Robert Pind

Pt tilfredshed m lægeinfo ved 1. kons.


Pinds LBP scale

INSIGHT: sudden unexpected solution to a problem that one has

worked on for a long time…

Uddele spørgeskemaer


• Info kan modvirke frygt / korrigere bekymring / angst • Rad sympt hos 38 % – ligegyldigt. • < 8 % har neurologiske udfald • Stærke smerter angives af alle som årsag til sygemelding• Hårdt arbejde af 60%• FGA > 40 cm og SBL < 30 grader

Pinds LBP scale

Det accelererede rygforløb


• 25 % 5-6 dage i sengen• Unødvendige henv til både suppl us og beh• Godt ½ delen er allerede sygemeldte inden 1. lægekontakt• Alle specielle sygdomme er meget sjældne • Jo længere sygemelding, jo værre efter 1 år

Pinds LBP scale


1 Smerte VAS 0-10

2 Tungt arbejde 0-10

3 FGA 0-10

4 SBL 0-10

5 Sengeleje tilrådet 0/10

6 Henv til behandling 0/5

7 Henvist til suppl us 0/10

8 Pt.s forventning til sygemelding 0/20

9 Lægens forventning til sygemelding 0/20

10 Pt tilfredshed om prognosen 0-10 Ialt

LBP Rating scale

Pinds

Pinds LBP scale


I alt sygemeldte 192 500 55% 217 000 62% -24 500

Sengeliggende 3 070 1% 84 000 24% -80 930

Rtg us 21 000 6% 52500 15% -31 500

I alt henviste 49 000 14% 80 500 23% -31 500


350.000 LBP om året

Pinds LBP Scale

2007/82003/

4 Difference


I alt sygemeldte 192 500 55% 217 000 62% -24 500

Sengeliggende 3 070 1% 84 000 24% -80 930

Rtg us 21 000 6% 52500 15% -31 500

I alt henviste 49 000 14% 80 500 23% -31 500

Pinds LBP Scale

2007/82003/

4 Difference

0

500

1000

1500

2000

2500

3000

3500

4000

1 2 3 4 5 6

Serie1

Antal rtg us Viborg 2004-8


Sygefravær Viborg Kommune 2007

0

50

100

150

200

250

300

350

400

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Serie1Langtidssygemeldte


•Sygefravær v smerte < 5 efter 1. lægekontakt: pjæk. •Det drejer sig om 20%

•Dernæst: Pt s forventninger overskygger alt•Dernæst lægens forventninger•Ved uenighed overtrumfer patientens forventninger i forhold til lægens

•Ved få dages fravær rammer patienten 80% rigtigt•- lægen rammer 77,5%.

Essensen


•Smerter er en væsentlig markør •Fortsat smerter > 5 kan forlænge sygefraværet .

•Dernæst vil tungt arbejde kunne influere på fraværet•idet > 5 vil forøge antallet af sygemeldte med 10 %

•Af objektive tegn er SBL mere entydig end FGA. •Ved SBL > 60 grader er ½ delen sygemeldte, ved 30 – 60 grader•er 69 % sygemeldte og ved < 30 grader er 89 % sygemeldte.•FGA < 10 cm giver sygefravær hos 34,510 cm giver fravær hos 60%FGA > 25 cm stiger varigheden af sygefraværet.

Essensen


Udstødningsgrad efter 1 år

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

Uge 1 Uge 5 Uge 13 Uge 26 Uge 52 Uge 78

Serie1

Fortsat på sygedagpenge

0

50000

100000

150000

200000

250000

300000

350000

Uge 1 Uge 5 Uge 13 Uge 26 Uge 52 Uge 78

Serie1

2007: 14 mia kr

Arbejderbevægelsens Erhversråd (AE) 2005

Sygemeldings-

ramt

Low back pain

• Akutte og subakutte LBP er som en almindelig forkølelse. De fleste patienter kan forblive på deres normale arbejde og beholde deres daglige aktivitet, uden at lægge sig i seng eller blive sygemeldte.

• Selv om 38 % har radierende symptomer – så gør det ikke noget = ingen forskel på ukomplicerede og komplicerede tilfælde

• Efter 2 uger er mindre end 10 % sygemeldte, og kun 1 % bliver opereret for diskusprolaps – kun en patient per læge pr år. Fortæl om den gode prognose.

Robert Pind

Konklusion: Et nyt paradigme for

LBP-management

Low back pain

• Information om SCEBS • Summere normale fund i positive termer• Erkende at der symptomer - men ingen

diagnose• Forklare den onde cirkel baseret på

SCEBS

Robert Pind

Konklusion: Et nyt paradigme for

LBP-management


De psykologiske komponenter er ikke kun en reaktion på smertefulde stimuli som f.eks. lænderygsmerter, men de er også en integreret del af selve smerteoplevelsen. Det udløser en funktionsnedsættelse, der inkluderer både emotionelle, kognitive og adfærdsmæssige faktorer.

Vrede i forhold til smerten kan give problemer i forhold til behandleren, arbejdspladsen og familien.

Gate-control teorier



Psykologiske faktorer

Fear-avoidance KatastrofetænkingMestringsstrategier

(aktiv/passiv)Kognitive terapi

Adfærdsmæssige forandringer

Low back pain

Hvilke diagnoser tænker patienten / vi på ?•Diskusprolaps•Spinalstenose•Kompressionsfractur•Osteoporose•Inflammation•Cancer•Læsioner som følger af ulykker•Diskogene smerter•Facetledssmerter

-er der tegn til nogle af disse ?-Ellers er det blot en spændingstilstand ( = ”sugarcoating”)

Henne i forløbet er kroniske patienter præget af •Angst 91 %•Depression 72 %

Robert Pind

Fearavoidance

http://da.wikipedia.org/wiki/Billede:Iceberg.jpg

SmertenTungt arbejdeSBL / FGA

Patientens forventningerLægens forventninger

Henvisning til fysioterapi > 2uger 7/11:64%


Prædiktive indikatorer

http://images.google.dk/imgres?imgurl=http://www.fullermassage.com/images/Is%2520this%2520too%2520much%2520pressure%2520original.jpg&imgrefurl=http://www.fullermassage.com/massage_humor.htm&usg=__V6LtiDc_prYXykkzMaW3GYDmctk=&h=319&w=537&sz=45&hl=da&start=1&um=1&tbnid=x1aQvS30y5mwhM:&tbnh=78&tbnw=132&prev=/images%3Fq%3Dmassage%2Bhumor%26um%3D1%26hl%3Dda%26rlz%3D1T4GGLR_daDK287DK288%26sa%3DG


CASES


Snydebevægelser

KOrS-lægger Arm Klubben




28 årSidst ondt for 1 år sidenSygemeldt sig dagen førFGA 20->10”Formentlig rask nu”

Magiske tricks ?


Frygt

34 årNytilflytter

4 år m næsten konstante rygsmRtg us for 1 år siden – u særlige forandrKører som inseminør 60.000 km årligt

Radierende sm i øjeblikket ve balleNorm neuro

Fik sædv komb behLært øvelser

Kontrol 2 uger senereIkke haft det så godt de sidste 4 år

Glad for det ikke var en diskusprolaps


Kolleger har ændret opfattelse:

Sygemelding: 85 % er tilbage på arbejde efter 3 mdr Nej - 99 % efter 7

uger

Diagnose: Kun 20 % har en specifik diagnose

Nej - kun 1 % har en specifik diagnose

Red flags: Se efter dem

Nej - bottom-up : se efter green flags – og husk at informere om red flags


Sygemelding


Sengeleje


Behandlinger


Sygemelding

Sengeleje

UndersøgelserBehandlinger

Low back pain

• Akutte / subakutte • +/- radiculære symptomer

SAMME GODE PROGNOSE skal blot fortsætte vanlige aktiviteter

Jeres opgave: beroligende info- ellers sygemeldingsramt

Robert Pind

Min pointe vedr. LBP


Frygten gør folk rygsyge

/Hønen eller ægget ?


CV

Vend ikke ryggen ryggen 94/03

Vend ikke ryggen ryggen 2008->

Low back pain

Resume

Robert Pind

Low back pain

• Sygemelding: 85 % er tilbage på arbejde efter 3 mdr Nej - 99 % efter 7 uger

• Diagnose: Kun 20 % har en specifik diagnose Nej - kun 1 % har en specifik diagnose

Robert Pind

Hvorfor skal vi ændre mening om LBP ?


Hold fingrene fra rygpatientenBabylonisk konfusion

Muskelspænding (”Sugarcoating”)

Sygemeldingsramt - og hvad så ? Af ROBERT PIND

Offentliggjort 14.10.07

Mange faktorer spiller ind på sygefraværsstatistikken. Det giver flere angrebsvinkler.

• ARBEJDSLØSHEDEN ER historisk lav, men samtidig overgås de arbejdslediges tal af de sygemeldtes.Risikoen for at miste jobbet øges, jo længere en sygemelding har varet.Inden det kommer så langt, bliver man sygemeldingsramt. Tilstanden er indtruffet, når der optræder stigende angst og depression, medicinmisbrug, sociale og økonomiske problemer og oveni måske et alkoholmisbrug. Varer tilstanden længe nok, sker der en udstødning af arbejdsmarkedet. Nye tal viser således, at allerede efter tre ugers sygefravær bliver hver syvende på et senere tidspunkt udstødt, og efter 13 ugers sygemelding ender 43 pct. ved at miste jobbet..Med mere end 300.000 sygemeldt pr. år og i øjeblikket 92.000 sygemeldte er de store tal, der tales om.De kommunale og statslige udgifter til sygedagpenge forventes i 2007 at ligge på 14 milliarder kr., samtidigt med at der vil være et produktionstab på 36 milliarder kr. pr år.


The End


Machiavelli (1469-1527)

“Fyrsten”Fx er tuberculose i begyndelsen let at helbrede og vanskelig at

erkende, men når den hverken er blevet opdaget i tide eller behandlet på rette vis, bliver den senere let at erkende og

vanskelig at helbrede.

(Han bruger også denne sygdomsmetafor om statens affærer – hvor manglende forudseenhed medfører, at problemerne vokser til en sådan højde, at der ikke længere findes et

lægemiddel)

HVAD SÅ MED RYGGEN ?



Documents

Et menneske der lærer, bliver et andet menneske…