Etat des lieux et recommandations pour le dépistage du cancer du col de lutérus 10 ème journée nationale de lAssociation Française pour la Contraception

Etat des lieux et recommandations pour le dépistage du cancer

du col de l’utérus

10ème journée nationale de l’Association Française pour la Contraception

2Depistage Cancer col 12-03-2010

Eléments de contexte

• Saisine Direction Générale de la Santé– Quelle est la meilleure stratégie de dépistage?– Compte tenu de :

• Faible couverture du dépistage individuel• Situation épidémiologique• Tests HPV et vaccin anti HPV• Recommandations européennes• Expérimentations françaises• Situation dans les DOM



• Principaux enjeux– Santé publique (objectif LSP 2004 et Plans cancer)

• Réduction de l’incidence et de la mortalité

– Cohérence avec les recommandations UE– Financiers Etat/Assurance Maladie:

• économies potentielles et rationalisation des pratiques

– Organisation des soins• Amélioration de l’offre, de la qualité, de l’accès

– Equité• Respect du principe d’équité/égalité d’accès aux dispositifs

de prévention

– Patients/usagers– Professionnels de santé



• Contexte scientifique– Histoire naturelle

• Etiologie virale, évolution lente (20-25 ans)

• Rôle des HPV– génotypes 16 et 18

– Infection persistante: facteur de risque nécessaire mais non suffisant

– Epidémiologie (France)• Environ 3 000 cas/an et 1 000 décès

• Diminution du taux d’incidence depuis 1980 mais ralentissement depuis 2000

• Pic de mortalité: 50 ans

• 70% des cancers diagnostiqués chez la femme de – 65 ans

– Mise sur le marché des vaccins anti-HPV en 2006 et 2007• Préviennent mais ne soignent pas l’infection (jeunes filles naïves)

• Efficacité théorique élevée


Etat des lieux du dépistage - Europe

• Recommandation– 2003, Conseil de l’Union Européenne

• Dépistage organisé pour 3 cancers: Sein, côlon et col de l’utérus• FCU/ 3ans – femmes de 20/30 ans à – 60 ans• Dépistage organisé

– Impact supérieur au dépistage individuel

» Taux de participation, équité, assurance qualité, etc.

• Politiques de dépistage dans l’UE– La plupart des pays recommandent le dépistage organisé ou non– Seuls 9 pays, dépistage organisé

• Danemark, Finlande, Italie, Islande, Norvège, Pays-Bas, Royaume-Uni, Slovénie et Suède

– 3 systèmes principaux d’invitation en Europe• Invitation• Invitation/relance• rappel


Etat des lieux du dépistage - France

• Dépistage– Avant tout individuel (ou spontané)– Conférence de consensus de 1990 et

recommandations Anaes de 2002 et 2004• Dépistage des lésions pré-cancéreuses et cancéreuses• Femmes de 25 à 65 ans tous les 3 ans• Frottis cervico-utérin (FCU) conventionnel ou milieu liquide• FCU anormal => Tests diagnostiques:

– FCU de contrôle, colposcopie-biopsie, curetage de l’endo-col, conisation diagnostique, test HPV, biopsie

– Quelques expérimentations de dépistage organisé• 5 départements• + expériences locales



• Dépistage individuel– 90% des FCU réalisés par un gynécologue– Taux d’activité

• Environ 5 millions de FCU remboursés/an soit 30 FCU/100 femmes• Correspondrait à un taux de couverture de 100% si 1 FCU/3 ans• Mais disparités importantes en termes de fréquence

– Taux de couverture• Environ 60% chez les femmes de 25 à 65 ans, mais:• Disparités en termes d’âge

– <50% chez les plus de 55 ans– Surreprésentaion des femmes n’ayant jamais effectué de FCU dans les classes

d’âge les plus âgées (60-64 ans) et les plus jeunes (25-29 ans)

• Disparités sociales et socio-économiques– CSP, couverture CMU, absence de complémentaire

• Disparités géographiques– DOM/métropole– Entres les régions métropolitaines



• Dépistage organisé– 5 départements, 4 toujours en cours

• Populations cible différentes (25-65, 20-65, 50-74 ans)• Modalités d’invitation (invitation, invitation relance ou rappel)

– Evaluation INVS 2007• Amélioration du taux de couverture (y compris + de 50 ans)• Qualité des prélèvements et de la lecture des FCU• Importance des lésions précancéreuses/cancers• Contexte particulier Martinique

– FCU anormaux, Taux de lésions histologiques



• Autres expériences– Locales (Lyon, arrondissements marseillais)

• Public « mal suivi » (précarité, population immigrée, etc.)• Lyon (1993)

– Femmes de 25 à 65 ans invitées à consulter un médecin généraliste ou un gynécologue pour un FCU sans avance de frais

• Marseille (2001-2005)– Tiers payant ou gratuité des FCU – Communication: travailleurs des centres sociaux et des infirmières– Relance d’invitations

• Investissement important• Taux de réponses très bas

– 12 % (Lyon) et 2 à 7 % (Marseille)


Les questions de l’évaluation

1. Etat des lieux sur la pathologie et éléments de démographie médicale

2. Quelle efficacité du dépistage organisé par rapport au dépistage individuel en termes de Santé Publique et d’efficience?

3. Quel est l’état des pratiques de dépistage en France?4. Quelle est la situation dans les DOM?5. Quel bilan des expériences françaises de dépistage?6. Quelles stratégies pour augmenter l’efficacité et l’efficience du

dépistage?7. Y-a-t-il lieu et peut-on diversifier les lieux de prélèvements des

FCU en France?8. Quel impact attendu de la vaccination sur le dépistage?9. Simulation de l’impact de scenarii de modification des

modalités de dépistage en France


La méthode de travail

• Méthode– Revue de la littérature,– Analyse de BDD

• Taux de couverture par département (France métrop. et DOM)• Profils participantes/non participantes• Expériences de dépistage organisé• Corrélations offre de soins et non participantes

– Modélisation• Simulation d’impact des stratégies proposées

– Groupe de travail pluridisciplinaire• Métropole: 24 experts• Dom: 14 experts (Martinique, Guadeloupe, Guyane, La Réunion)

– Groupe de lecture pluridisciplinaire• 88 experts


Le calendrier de l’évaluation

• Délai de réalisation: environ 12 mois• Planning:

• Note de cadrage: 19 mai 2009 (en ligne) http://www.has-sante.fr/portail/jcms/c_797169/strategies-de-

depistage-du-cancer-du-col-de-luterus-en-france-en-2009

• 3 réunions du groupe de travail– 2 juillet, 25 septembre et 14 décembre 2009

• Groupe de lecture– En cours, mars 2010

• 4ème réunion du groupe de travail– 14 avril 2010

• Validation HAS : Mai/juin 2010


Quelques résultats …

• Etude quantitative, échantillon généraliste des bénéficiaires de l’Assurance Maladie– Taux de couverture– Profil des femmes dépistées– Disparités géographiques– Dépistage et hospitalisations



• Taux de couverture

58,0% 58,0% 57,7% 56,6%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

2003-2005 2004-2006 2005-2007 2006-2008

Ensemble de la population cible, femmes de 25 à 65 ans, affiliées au Régime Général



• Taux de couverture, en fonction de l’âge

61,8%

34,9%

45,7%

61,5% 60,9%

52,4%

47,3%

58,6%

41,9%

59,0%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

20 à 24 ans 25 à 29 ans 30 à 34 ans 35 à 39 ans 40 à 44 ans 45 à 49 ans 50 à 54 ans 55 à 59 ans 60 à 64 ans 65 à 69 ans

2003-2005 2004-2006 2005-2007 2006-2008

NB : taux 2006-2008 affiché



• Profil des femmes dépistées– Déterminants du recours au dépistage

• Ensemble de la population– Age– Suivi régulier par un gynécologue (facteur favorisant)– Bénéficier de la CMUc (facteur défavorisant)– ALD (facteur défavorisant)

• Femmes de moins de 50 ans– Bénéficier de la CMUc (facteur défavorisant)– Recours épisodique au MG (facteur défavorisant)

• Femmes de plus de 50 ans– Suivi gynécologique (facteur favorisant)– Participation au dépistage du cancer du sein (facteur favorisant)



• Rythme du dépistage (participantes au dépistage)– Délai moyen entre 2 FCU: 24 mois

– Délai moyen indépendant de l’âge, du fait d’être à la CMUcomplémentaire ou en ALD, non lié à la prise d’un contraceptif oral remboursable ou au fait d’utiliser un stérilet

– Femmes plus souvent dépistées:• Population régulièrement suivie par 1 gynécologue (délai moyen

21 mois entre 2 FCU)

• Femmes de plus de 50 ans effectuant 1 mammographie tous les 2 ans (délai moyen 22,8 mois entre 2 FCU)



• Rythme du dépistage(période de 6 ans, données EGB, femmes de 25 à 65 ans)

51,6%40,6%

7,8%

Dépistage à un rythme sous-optimal

Sur-dépistage

Intervalle de dépistage strictement respecté



• Disparités géographiques



• Typologie des départements en termes de taux de couverture(en fonction de certaines de leurs caractéristiques démographiques)

– Groupe 1: 11 départements présentant des taux de couverture élevés.• Densité de gynécologues élevée, peu de CMUc.• Principalement départements alpins (dont Isère), Ouest

parisien, du Bas-Rhin, la Haute-Garonne et la Gironde.

– Groupe 2: une trentaine de départements avec un taux de couverture du dépistage inférieur à 50%.• Densité de gynécologues faible.• Notamment plusieurs départements du Nord de la France et

de la Picardie, de la Corse du Sud, du Doubs, du Cher, ou de l’Orne



• Typologie des départements en termes de taux de couverture – Groupe 3: les 4 départements d’outre-mer, avec une

couverture de dépistage parmi la plus faible. • Démographie médicale défavorable, proportion très élevée de

CMUc, densité de gynécologues inférieure à la moyenne nationale.

– Groupe 4: les départements caractérisés par des valeurs moyennes des indicateurs.



• Hospitalisations pour tumeur invasive du col de l’utérus en 2007, standardisation sur l’âge, taux pour 100 000 femmes âgées de 20 ans et plus (PMSI)



• Cohérence géographique entre les hospitalisations pour tumeur invasive du col de l’utérus et le dépistage par FCU

Dépistage(Taux de couverture ajusté 2006-2008) -EGB

Hospitalisations pour tumeur invasive du col de l’utérusPMSI 2007, taux pour 100 000 femmes, 20 ans et plus



• L’offre de gynécologie– Compte tenu de l’activité annuelle moyenne des

gynécologues en termes de FCU– 3 gynécologues/10 000 pour une couverture suffisante– Seuil non atteint pour 19 départements, soit 11,6% de

la population cible• Moins de 2/10 000: La Creuse (1,3/10 000)

• De 2 à 2,5/10 000: – Ain, Cher, Haute Loire, Haute-Saône, Yonne

• De 2,6 à 2,8/10 000:– Ardèche, Dordogne, Eure, Indre, Jura, Lozère, Deux-Sevres, Tarn, Tarn

et Garonne, Vendée

• 2,9/10 000: Hautes Alpes, Nord-Pas-de-Calais, Sarthe


Des constats …

• Une efficacité des dépistages organisés– Taux de couverture (en particulier à 5 ans) + maintien après 50 ans– De suivi des femmes dépistées (FCU anormal)– De qualité du dépistage

• Au plan général, un déficit en termes d’Assurance Qualité en France

– Prélèvements, préparation et lecture des FCU– Pas de contrôle de Qualité obligatoire des FCU– Pas d’évaluation de la prise en charge des anomalies dépistées– Absence d’équité pour les femmes dépistées

• De nombreux freins au dépistage– Patientes– Accès aux soins et aux professionnels de santé– Professionnels, en particulier médecins généralistes

• Un système/circuit d’information à améliorer


Des pistes …

• Stratégies incitatives pour développer le dépistage– Actions de communication

– Actions communautaires et d’éducation à la santé

– Accompagnement et éducation par les pairs

– Auto-prélèvements

– Incitation à la prévention et au dépistage par le MT

– Etc.

• Diversification des lieux de prélèvements– Médecins généralistes et Sages-femmes

• En particulier CEPF, Centres de santé, etc.

– Autres préleveurs:• laboratoires de biologie médicale,• Dans certains cas particuliers, infirmiers(ères)


Les recommandations …

• Pas de remise en cause du dépistage individuel, principalement réalisé par les gynécologues

• En parallèle:– % important de femmes en situation de sur-dépistage,– % important de femmes en situation de sous-dépistage,– Evolution de la démographie des gynécologues ne permettant

pas d’assurer à eux-seuls l’intégralité du dépistage,– Répartition inégale de ces professionnels sur le territoire,– Accès difficile aux praticiens exerçant en secteur 2 (honoraires

libres) pour une part non négligeable de la population et plus particulièrement celle en situation de dépistage à un rythme sous-optimal

• Des recommandations qui doivent prioritairement favoriser l’augmentation du taux de couverture du dépistage



• Perspectives des recommandations:– amélioration de l’état de santé de la population

(diminution de la morbi-mortalité),– diminution des inégalités de santé (amélioration de

l’accès à la prévention et équité),– rationalisation des moyens mis en œuvre:

• limitation du sur-dépistage et de ses conséquences en termes d’investigations inutiles et potentiellement délétères,

• mise en œuvre des stratégies les plus efficientes

– amélioration des pratiques médicales



4 axes se déclinant en recommandations:

1. S’appuyer sur les acteurs traditionnels du dépistage, en préciser les modalités

2. Améliorer la qualité du dépistage

3. Renforcer le dispositif actuel

4. S’adapter aux spécificités territoriales et des populations


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