Ethique Ethique et maladies neurologiques et maladies neurologiques héréditaires : la pratiquehéréditaires : la pratique

Dr Christine COUBESDr Christine COUBES

Centre de référence Sud Centre de référence Sud

Syndromes malformatifs et Anomalies Syndromes malformatifs et Anomalies

du développementdu développementService de Génétique Médicale Service de Génétique Médicale (Pr P. SARDA)(Pr P. SARDA)

Hôpital Arnaud de Villeneuve, MontpellierHôpital Arnaud de Villeneuve, Montpellier

Réglementation : Réglementation : 23 Juin 200023 Juin 2000

Tests Tests à visée diagnostiqueà visée diagnostique chez une chez une personne présentant des symptômes personne présentant des symptômes évoquant une maladie génétiqueévoquant une maladie génétique

Investigations Investigations à valeur prédictiveà valeur prédictive chez une personne asymptomatiquechez une personne asymptomatique

Diagnostic de la Diagnostic de la personne personne

symptomatiquesymptomatique

Consultation médicale Consultation médicale individuelleindividuelle

– Caractéristiques de la maladie Caractéristiques de la maladie recherchéerecherchée

– Histoire familialeHistoire familiale– Moyens de la détecterMoyens de la détecter– Possibilités de prévention et de Possibilités de prévention et de

traitementtraitement

Attestation médicaleAttestation médicale Je soussigné(e), Docteur……. certifie avoir Je soussigné(e), Docteur……. certifie avoir reçu reçu

enen consultation consultation ce jour Madame, ce jour Madame, Monsieur……………Monsieur…………… et avoir : et avoir :

Apporté les informationsApporté les informations définies selon définies selon l’article R 145-15-5 du décret n°2000-570 du 23 l’article R 145-15-5 du décret n°2000-570 du 23 Juin 2000.Juin 2000.

Recueilli le consentement éclairéRecueilli le consentement éclairé dans les dans les conditions prévues à l’article R 145-15-4conditions prévues à l’article R 145-15-4

Fait à……………., le Fait à……………., le Signature du MédecinSignature du Médecin

Consentement du patientConsentement du patient

ObligatoireObligatoire EcritEcrit Devoir de Devoir de mentionner la finalité mentionner la finalité

dede l’examenl’examen, sa , sa révocabilitérévocabilité à tout à tout moment.moment.

Pour les mineursPour les mineurs, consentement , consentement des titulaires de l’autorité parentaledes titulaires de l’autorité parentale

Consentement du patientConsentement du patient

Art.226-25. « Le fait de procéder à Art.226-25. « Le fait de procéder à l’étude des caractéristiques l’étude des caractéristiques génétiques d’une personne à des fins génétiques d’une personne à des fins médicales sans avoir préalablement médicales sans avoir préalablement recueilli son consentement par écrit recueilli son consentement par écrit est puni est puni d’un an d’un an d’emprisonnement et de 15000 d’emprisonnement et de 15000 euros d’amende »euros d’amende »

Communication des Communication des résultatsrésultats

Dans le cadre d’une Dans le cadre d’une consultation consultation médicale individuellemédicale individuelle

Par le Par le médecin prescripteurmédecin prescripteur– Compte rendu commenté et signé par un Compte rendu commenté et signé par un

praticien agréépraticien agréé A la personne concernée, aux titulaires de A la personne concernée, aux titulaires de

l’autorité parentale, au représentant légal l’autorité parentale, au représentant légal du majeur sous tutelle. du majeur sous tutelle.

Communication des Communication des résultatsrésultats

Possibilité pour le patient de refuser Possibilité pour le patient de refuser que les résultats lui soient que les résultats lui soient communiqués : à consigner par écrit communiqués : à consigner par écrit dans le dossier.dans le dossier.

Information de la famille?Information de la famille?

Information de la familleInformation de la famille (J.O. 7/08/2004)(J.O. 7/08/2004)

« En cas de diagnostic d’une anomalie « En cas de diagnostic d’une anomalie génétique grave posé lors de l’examen génétique grave posé lors de l’examen des caractéristiques génétiques d’une des caractéristiques génétiques d’une personne, personne, le médecin informe la le médecin informe la personne ou son représentant personne ou son représentant légal des risqueslégal des risques que son silence que son silence ferait courir aux membres de sa famille ferait courir aux membres de sa famille potentiellement concernés dès que des potentiellement concernés dès que des mesures de prévention ou de soins mesures de prévention ou de soins peuvent être proposées à ceux-ci.peuvent être proposées à ceux-ci.

« L’information communiquée est « L’information communiquée est résumée dans un résumée dans un document signé document signé et remis par le médecin à la et remis par le médecin à la personne concernée, qui attestepersonne concernée, qui atteste de cette remisede cette remise. Dans ce cas, . Dans ce cas, l’obligation d’information à la charge l’obligation d’information à la charge du médecin réside dans la délivrance du médecin réside dans la délivrance de ce document à la personne ou à de ce document à la personne ou à son représentant légal….son représentant légal….

Information de la familleInformation de la famille (J.O. 7/08/2004)(J.O. 7/08/2004)

… … Seul le Seul le médecin prescripteurmédecin prescripteur de de l’examen des caractéristiques l’examen des caractéristiques génétiques est habilité à génétiques est habilité à communiquer les résultats de cet communiquer les résultats de cet examen à la personne concernée, examen à la personne concernée, avec l’autorisation écrite de la avec l’autorisation écrite de la personne atteinte ou des parents de personne atteinte ou des parents de l’enfant atteint.l’enfant atteint.

Information de la familleInformation de la famille (J.O. 7/08/2004)(J.O. 7/08/2004)

Diagnostic Diagnostic présymptomatiqueprésymptomatique

DéfinitionDéfinition Déterminer Déterminer le statut génétiquele statut génétique

d’individus asymptomatiques, à risque d’individus asymptomatiques, à risque de développer une maladie dont le de développer une maladie dont le désordre génétique a été identifié.désordre génétique a été identifié.

Le patient n’a Le patient n’a pas de symptômespas de symptômes de de la maladie ou n’en est la maladie ou n’en est pas conscientpas conscient..

Un résultat anormal au test signifie Un résultat anormal au test signifie que la maladie va survenir presque que la maladie va survenir presque inévitablement.inévitablement.

Possibilités Possibilités diagnostiquesdiagnostiques

Les progrès récents de la biologie Les progrès récents de la biologie moléculaire permettent un diagnostic moléculaire permettent un diagnostic présymptomatique présymptomatique fiable fiable de de diverses maladies de transmission diverses maladies de transmission autosomique dominante.autosomique dominante.

Maladie de Huntington : modèle de Maladie de Huntington : modèle de diagnostic présymptomatiquediagnostic présymptomatique

Organisation de la Organisation de la Neurologie prédictive en Neurologie prédictive en

FranceFrance 10 centres principaux : Angers, Bordeaux, 10 centres principaux : Angers, Bordeaux,

Grenoble, Lyon, Marseille, Montpellier, Grenoble, Lyon, Marseille, Montpellier, Nancy, Paris, Rennes,ToulouseNancy, Paris, Rennes,Toulouse

Mise au point pour la M de Huntington Mise au point pour la M de Huntington (années 90) : J Med Genet 1994;31:555-(années 90) : J Med Genet 1994;31:555-559559

Organisation : pas de modèle universelOrganisation : pas de modèle universel

Equipe multidisciplinaireEquipe multidisciplinaire– Généticien, Neurologue, PsychiatreGénéticien, Neurologue, Psychiatre– Psychologue, Assistance SocialePsychologue, Assistance Sociale

Maladies testéesMaladies testéesAutosomiques dominantesAutosomiques dominantes

Maladies génétiques neurologiques à Maladies génétiques neurologiques à début tardifdébut tardif– M de HuntingtonM de Huntington– Dystrophie myotonique de SteinertDystrophie myotonique de Steinert– Dystrophie musculaires facio-scapulo-huméraleDystrophie musculaires facio-scapulo-humérale– Ataxies cérébelleuses AD (SCA)Ataxies cérébelleuses AD (SCA)– Neuropathie amyloïdeNeuropathie amyloïde– F.familiales de maladies d’AlzheimerF.familiales de maladies d’Alzheimer– Démences familialesDémences familiales

Liées aux prions (Creutzfeldt-Jakob)Liées aux prions (Creutzfeldt-Jakob) frontotemporalesfrontotemporales

ProtocoleProtocole

Premier entretien avec un généticien Premier entretien avec un généticien : conseil non directif: conseil non directif– Etat civil, âge, professionEtat civil, âge, profession– ATCD personnels (mc, psychologiques)ATCD personnels (mc, psychologiques)– ATCD familiaux : Arbre généalogique ++ATCD familiaux : Arbre généalogique ++

Histoire familialeHistoire familiale Les différents aspects de la maladieLes différents aspects de la maladie

– Le risque (le plus souvent 50%)Le risque (le plus souvent 50%)

ProtocoleProtocole La démarche est personnelle et La démarche est personnelle et

volontairevolontaire Expliquer le protocole Expliquer le protocole : Entretiens avec : Entretiens avec

neurologue, neuropsy, psy, assistante socialeneurologue, neuropsy, psy, assistante sociale Appréhender les problèmes/testAppréhender les problèmes/test

– Faire face à un mauvais résultatFaire face à un mauvais résultat– Soutien familial, amical et des professionnelsSoutien familial, amical et des professionnels– Descendance (DAN-DPI)Descendance (DAN-DPI)– Fratrie et apparentésFratrie et apparentés– TravailTravail– AssurancesAssurances

ProtocoleProtocole

L’arrêt de la procédure est possible à L’arrêt de la procédure est possible à tout momenttout moment

Procédure complèteProcédure complète/allégée/allégée– Méconnaissance de la maladie et de ses Méconnaissance de la maladie et de ses

conséquencesconséquences– Complexité des relations familialesComplexité des relations familiales– Incertitude/testIncertitude/test– Jeune âge du candidat (risque plus élevé de Jeune âge du candidat (risque plus élevé de

résultat anormal)résultat anormal) Avant tout, cas par casAvant tout, cas par cas Test ADN : attestation de consultation Test ADN : attestation de consultation

et consentement éclairéet consentement éclairé Suivi post-test toujours proposéSuivi post-test toujours proposé

Consentement pour un diagnostic Consentement pour un diagnostic présymptomatique de (nom de la présymptomatique de (nom de la

maladie)maladie)

Je soussigné(e) M….demeurant à …. demande la Je soussigné(e) M….demeurant à …. demande la réalisation d’un prélèvement sanguin pour un réalisation d’un prélèvement sanguin pour un diagnostic présymptomatique de … diagnostic présymptomatique de … (nom de la (nom de la maladie)maladie) par biologie moléculaire. par biologie moléculaire.

Je déclare avoir suivi une préparation à …(coordonnées Je déclare avoir suivi une préparation à …(coordonnées du centre pluridisciplinaire) et être pleinement du centre pluridisciplinaire) et être pleinement informé (e) de la nature des résultats qui me seront informé (e) de la nature des résultats qui me seront donnés. J’ai pris note que le résultat me sera donnés. J’ai pris note que le résultat me sera transmis transmis oralementoralement par le Docteur … et ne pourra par le Docteur … et ne pourra être communiqué à quiconque sans mon autorisation être communiqué à quiconque sans mon autorisation écrite.écrite.

Fait à … le … Fait à … le … Nom et signature du Médecin Signature du candidatNom et signature du Médecin Signature du candidat

Suivi des populations Suivi des populations testéestestées

CaractéristiquesCaractéristiques– Excès de femmesExcès de femmes– 50% avaient déjà des enfants50% avaient déjà des enfants– + 50% étaient accompagnés+ 50% étaient accompagnés– Histoire psychiatrique : 25%Histoire psychiatrique : 25%

MotivationsMotivations– Lever le doute sur l’incertitude du statut Lever le doute sur l’incertitude du statut

génétiquegénétique– Fonder une familleFonder une famille– Mettre en place un suivi, un traitement préventif Mettre en place un suivi, un traitement préventif

(amylose)(amylose)

Suivi des populations Suivi des populations testéestestées

AbandonsAbandons– 1/3 après la première information1/3 après la première information– 10% par la suite10% par la suite

Evènements remarquables : 1/3Evènements remarquables : 1/3– Grossesse (porteurs = non porteurs), DPN (IMG)Grossesse (porteurs = non porteurs), DPN (IMG)

Evènements graves : 17%Evènements graves : 17%– Détresse psychologique nécessitant un Détresse psychologique nécessitant un

traitement, dépression, hospitalisation traitement, dépression, hospitalisation psychiatrie, tentative de suicidepsychiatrie, tentative de suicide

– DivorceDivorce

Situations particulièresSituations particulières

Test chez les personnes à risque de Test chez les personnes à risque de 25%25%

MineurMineur

Personnes à risque de 25%Personnes à risque de 25%

Peut changer le risque d’un autre Peut changer le risque d’un autre membre de la famille qui ne désire membre de la famille qui ne désire pas connaître l’information, n’a pas pas connaître l’information, n’a pas accès obligatoirement à un conseil accès obligatoirement à un conseil appropriéapproprié

Groupe qui pense être capable de Groupe qui pense être capable de faire face au résultat quel qu’il soitfaire face au résultat quel qu’il soit

Personnes à risque de 25%Personnes à risque de 25%

PrincipesPrincipes– Respect des personnes (autonomie, Respect des personnes (autonomie,

confidentialité)confidentialité)– Bénéfices (non intrusion, Bénéfices (non intrusion, bien être) bien être)

Fille : Fille : les principes sont respectésles principes sont respectés Mère :Mère : intrusion intrusion Essayer d’impliquer le parent vivantEssayer d’impliquer le parent vivant

– Si OK, conseil et résultat avant le demandeurSi OK, conseil et résultat avant le demandeur– Si non, proposer un test d’exclusionSi non, proposer un test d’exclusion

1/3 arrêtent ou ajournent le test après 1/3 arrêtent ou ajournent le test après conseil génétiqueconseil génétique

Le mineurLe mineur

Test diagnostique chez un Test diagnostique chez un mineur symptomatiquemineur symptomatique– BénéficeBénéfice dans sa prise en charge dans sa prise en charge– Mesures préventives ou curatives pour Mesures préventives ou curatives pour

la famillela famille

DPS : bénéfice immédiatDPS : bénéfice immédiat

DPS chez le mineurDPS chez le mineur PrincipesPrincipes

– Information éclairéeInformation éclairée– Manque d’autonomie, de confidentialitéManque d’autonomie, de confidentialité– Ne pas nuireNe pas nuire

Difficultés pour déterminerDifficultés pour déterminer– La compétence d’un enfant à prendre une décisionLa compétence d’un enfant à prendre une décision

Facteurs extérieursFacteurs extérieurs : attitude parentale, loi, médias, : attitude parentale, loi, médias, attitude du praticienattitude du praticien

Probablement pas avant 15 ans/développer les Probablement pas avant 15 ans/développer les différentes hypothèses et projectifs dans le futurdifférentes hypothèses et projectifs dans le futur

– Effets délétèresEffets délétères : : savoir/incertitude pendant des annéessavoir/incertitude pendant des années

DPS chez le mineurDPS chez le mineur

Proposé si Proposé si bénéfice immédiatbénéfice immédiat

Recommandations Recommandations – Protocole longProtocole long– Psychologue/pédopsychiatrePsychologue/pédopsychiatre

CONCLUSIONS (1)CONCLUSIONS (1)

Cadre légalCadre légal bien déterminé / type bien déterminé / type de consultationde consultation

DPS : préalable obligatoireDPS : préalable obligatoire– certitude diagnostique / analyse du cas certitude diagnostique / analyse du cas

indexindex

CONCLUSIONS (2)CONCLUSIONS (2)

ConseilConseil– Très personnalisé et très completTrès personnalisé et très complet– NécessiteNécessite

Une très bonne connaissance de la maladie Une très bonne connaissance de la maladie (clinique, biologique)(clinique, biologique)

Plusieurs années de pratique en conseil Plusieurs années de pratique en conseil génétique/interférences patient, famille, maladiegénétique/interférences patient, famille, maladie

Equipe multidisciplinaire Equipe multidisciplinaire indispensableindispensable/ lourdeur de la / lourdeur de la démarche pour le patient et les démarche pour le patient et les praticienspraticiens

CONCLUSIONS (3)CONCLUSIONS (3)

Intérêts actuelsIntérêts actuels– Organiser sa vie personnelle et Organiser sa vie personnelle et

professionnelleprofessionnelle– Bénéficier d’un suivi spécialisé : Bénéficier d’un suivi spécialisé :

traitements préventifstraitements préventifs PerspectivesPerspectives

– Corrélations clinico-biologiquesCorrélations clinico-biologiques– Traitements curatifsTraitements curatifs