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Introducción

El hematoma retroperitoneal (HR) es una afecciónpoco frecuente cuyo diagnóstico ha aumentado en los úl-timos años como consecuencia del incremento de estu-dios radiológicos realizados y del mayor poder resolutivo

de éstos1. Se produce como consecuencia de traumatis-mos, alteraciones de la coagulación, rotura de aneuris-mas aórticos, tumores benignos y malignos, etc.2. La re-percusión clínica depende, fundamentalmente, de lavelocidad y la cuantía de la hemorragia3. Presentamos 3casos clínicos de HR que precisaron intervención quirúr-gica urgente.

Caso 1

Varón de 69 años, con antecedentes de adenocarcinoma de prósta-ta tratado con análogos de la hormona liberadora de gonadotropinas

Notas clínicas

Etiología y diagnóstico del hematomaretroperitoneal complicado, actitud e indicaciónquirúrgicaGonzalo Suárez, Zoraida Valera, Miguel Ángel Gómez, Fernando Docobo y José María ÁlamoServicio Cirugía General y Aparato Digestivo. Hospital Universitario Virgen del Rocío. Sevilla. España.

Resumen

El hematoma retroperitoneal es una entidad pocofrecuente cuya repercusión clínica varía en funciónde la velocidad y la cuantía de la hemorragia: desdeasintomático, que suele diagnosticarse casualmenteen pruebas de imágenes, hasta complicado, cuyosíntomas característicos son el dolor y el shock hipo-volémico. Presentamos 3 casos clínicos de hemato-ma retroperitoneal complicado. Si bien la bibliografíadescribe múltiples causas, en nuestros pacientes elorigen fue siempre tumoral: 1 mielolipoma suprarre-nal, 1 adenocarcinoma renal y 1 metástasis suprarrenalde adenocarcinoma broncogénico. La tomografíacomputarizada fue la prueba de imagen utilizada, nosólo para definir la naturaleza del proceso (hemato-ma, absceso, tumor), sino también para valorar lacompresión de estructuras adyacentes y la existen-cia de hemorragia activa. Aunque se intentó el trata-miento conservador mediante reposición de la vole-mia y corrección de la coagulación, en todos loscasos fue necesaria intervención quirúrgica urgente,2 por inestabilidad hemodinámica y 1 por compre-sión de la vena cava.

Palabras clave: Hematoma. Retroperitoneo. Shock hipo-volémico. Suprarrenal. Renal.

ETIOLOGY AND DIAGNOSIS OF SEVERERETROPERITONEAL HEMATOMA:THERAPEUTICOPTIONS AND SURGICAL INDICATION

Retroperitoneal hematoma is a rare entity with cli-nical consequences that vary according to the speedand amount of bleeding. Thus, it may be asymptoma-tic, in which case it is usually diagnosed incidentallythrough imaging tests, or severe, in which case themost common symptoms are pain and hypovolemicshock. We report three cases of severe retroperitone-al hematoma. Although the literature on the subjectdescribes a wide variety of causes, in all three pa-tients the etiology was tumoral, consisting of one su-prarenal myelolipoma, one renal adenocarcinomaand one suprarenal metastasis from bronchogenicadenocarcinoma. Computed tomography was theimaging test employed not only to determine the na-ture of the process (hematoma, abscess, tumor) butalso to assess compression of adjacent structuresand the occurrence of active bleeding. Conservativetreatment consisting of volemic replacement and co-rrection of coagulation was initially attempted. Howe-ver, all three patients required emergency surgerydue to hemodynamic instability in two patients andcompression of the vena cava in the other.

Key words: Hematoma. Retroperitoneum. Hypovolemicshock. Suprarenal. Renal.

Correspondencia: Dr. G. Suárez.Virgen de la Cinta, 21, edificio Presidente, portal B-2, 3.o C.41011 Sevilla. España.Correo electrónico: gasuarez@supercable.es

Manuscrito recibido el 1-2-2005 y aceptado 23-2-2005.

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(GnRH) y mielolipoma de la glándula suprarrenal derecha de 2,5 cmdiagnosticado casualmente mediante tomografía coincidió computari-zada (TC). Acudió a urgencias por febrícula y dolor abdominal de unasemana de evolución hemorrágica; el inicio del cuadro coincidió conuna caída accidental de la cama. Hemograma: 13.200 leucocitos, neu-trofilia (72%) y hemoglobina de 11,0 g/dl. La ecografía abdominal evi-denció una gran masa heterogénea de 15 cm de diámetro dependientede la glándula suprarrenal derecha que comprimía la vena cava (fig. 1).La TC confirmó tal hallazgo e informó de un hematoma, con signos dehemorragia activa, de 15 cm de diámetro, que colapsaba la vena cava.El paciente se encontraba hemodinámicamente estable, pero ante elriesgo de hemorretroperitoneo, por el tamaño del hematoma y la he-morragia activa, así como la compresión completa de vena cava, seindicó laparotomía urgente en la que se realizó suprarrenalectomíaderecha y exéresis del hematoma. El postoperatorio transcurrió sin in-cidencias. El estudio anatomopatológico informó de mielolipoma supra-rrenal derecho sangrante.

Caso 2

Mujer de 59 años, ex fumadora de 15 cigarrillos/día como único ante-cedente. Acude a urgencias por hematuria y dolor en la fosa renal y elhipocóndrio derecho de 6 h de evolución. Presentaba una presión arte-rial de 90/50 mmHg y 94 lat/min. En el hemograma se evidenciaba unahemoglobina de 10,5 g/dl y leucocitosis de 13.000, con un 78% de neu-trófilos. El análisis de orina mostraba nitritos positivos, leucocituria y200 eritrocitos/μl. En la ecografía abdominal urgente se observó una tu-moración de 15 × 14 cm, dependiente del riñón derecho. La TC realiza-da a continuación informó de una gran masa renal que ocupaba todo elhemiabdomen derecho con aspecto de hemorragia intratumoral y líqui-do libre intraabdominal (fig. 2). La paciente evolucionó a inestabilidadhemodinámica, por lo que se indicó intervención quirúrgica urgente, enla que se realizó una nefrectomía derecha y un drenaje de un gran he-matoma en el hemiabdomen derecho. Tras un postoperatorio inmediatotórpido, durante el que requirió transfusión de hemoderivados, evolucio-nó satisfactoriamente. El estudio anatomopatológico concluyó que setrataba de un adenocarcinoma renal de células claras de 10 cm, con in-filtración de la cápsula renal, en estadio GII, T2.

Caso 3

Varón de 64 años con antecedente de ex fumador de 1 paquete/día,cardiopatía isquémica y tuberculosis en la infancia, derivado de su cen-tro de salud por dolor intenso y súbito en el hemiabdomen izquierdo,acompañado de náuseas y vómitos en posos de café. En la explora-ción, el paciente se encontraba hemodinámicamente estable, con abdo-men doloroso, pero sin signos de irritación peritoneal. Analíticamente seaprecia leucocitosis de 27.800 leucocitos/ml, con neutrofilia del 83% yhemoglobina de 8,3 g/dl. La radiografía de tórax puso de manifiesto de-rrame pleural derecho; se solicitó ecografía abdominal que mostraba tu-moración heterogénea en el hipocondrio izquierdo entre el bazo y el ri-ñón, probablemente dependiente de la glándula suprarrenal. La TCconfirmó la existencia de un hematoma retroperitoneal izquierdo, de-pendiente de glándula suprarrenal. A pesar del tratamiento médico, en-tró en shock hipovolémico, por lo que se indicó cirugía urgente. Comohallazgo operatorio cabe destacar un hemorretroperitoneo y un hema-toma de la glándula suprarrenal izquierda de unos 10 cm. Se practicóuna suprarrenalectomía izquierda. Los estudios anatomopatológico einmunohistoquímico informaron de una lesión metastásica en la glándu-la suprarrenal izquierda, cuyo tumor primario pudiera corresponder a unadenocarcinoma bronquial, que se confirmó tras una pleuroscopia y unestudio citológico del derrame pleural. El paciente evolucionó favorable-mente de la intervención quirúrgica urgente, pero falleció por fallo mul-tiorgánico en el contexto de su enfermedad neoplásica en el día 50postoperatorio.

Discusión

Etiologicamente, la hemorragia retroperitoneal puedeclasificarse en espontánea, o secundaria a traumatismos

externos y maniobras endourológicas o vasculares2,3. Laprimera se produce como consecuencia de una enferme-dad local o sistémica. Entre las sistémicas, se encuen-tran las alteraciones de la coagulación y vasculitis4, entrelas que destacan la panarteritis nodosa, por rotura deaneurismas originados por el depósito de inmunocomple-jos en las paredes de arterias de pequeño y mediano ca-libre2. Entre las causas locales, se distinguen las de ori-gen renal, suprarrenal u otros órganos retroperitoneales,y la más frecuente es la rotura de aneurisma de aorta ab-dominal. Con respecto a las renales (síndrome de Wün-derlich), el angiomiolipoma es la lesión con mayor por-centaje de sangrado (51%)2,3, pero sin superar, envalores absolutos, al adenocarcinoma. Cabe mencionar,también, como causas menos habituales, la pielonefritis,las enfermedades vasculares renales e incluso el recha-zo agudo o crónico de riñones trasplantados. El origensuprarrenal es menos habitual y se asocia a situacionesde estrés (sepsis, cirugía, grandes quemados…) y, muyinfrecuentemente, a tratamientos prolongados con corti-coides y corticotropina (ACTH)3. En estos casos, la he-morragia suele ser bilateral. Determinados tumores su-prarrenales (feocromocitoma, adenoma, carcinoma,lesiones metastásicas y mielolipoma) también pueden

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Fig. 1. Tomografía abdominal: hematoma retroperitoneal derechoque rechaza anteriormente la vena cava infrahepática.

Fig. 2. Tomografía abdominal: gran hematoma retroperitoneal queocupa todo el hemiabdomen derecho; la extravasación de con-traste indica existencia de sangrado activo.

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ocasionar hemorragia retroperitoneal5. En nuestros 3 ca-sos, la causa fue tumoral, 2 correspondieron a neopla-sias primarias (adenocarcinoma renal y mielolipoma su-prarrenal) y 1 a una metástasis de un adenocarcinomade pulmón en la glándula suprarrenal.

En relación con la clínica del HR los síntomas y los sig-nos más frecuentemente descritos son dolor lumboabdo-minal, masa palpable y anemia. Los 2 primeros y elshock hipovolémico constituyen la triada de Lenk, que seda, aproximadamente, en el 30% de los pacientes2,3,5.Los autolimitados y de pequeño tamaño suelen ser asin-tomáticos. El dolor fue el único síntoma presente en los 3pacientes, mientras que el shock hipovolémico aparecióen 2 de ellos. La ausencia de este síntoma en nuestroprimer caso pudiera deberse a la contención del hemato-ma por la fascia de Gerota.

El diagnóstico del HR debe basarse en las pruebas deimagen. La ecografía es, sin duda, útil para el diagnósticoinicial por su inocuidad y su elevada sensibilidad. Sin em-bargo, resulta menos específica para definir la naturalezadel proceso. La arteriografía estaría indicada si sospe-chamos una panarteritis nodosa para objetivar los aneu-rismas2. La TC, hoy día, es la prueba de imagen princepsen el diagnóstico del HR, ya que determina mejor la natu-raleza del proceso (hemorragia, tumor, absceso…), deli-mita con precisión la compresión de estructuras vecinasy, de realizarse con contraste por vía intravenosa, eviden-cia la existencia de hemorragia activa6,7. Aproximada-mente, el 2% de las TC realizadas en politraumatizadosmuestran hematoma de origen adrenal8. La resonanciamagnética no parece aportar ventajas sobre la TC, deforma que sólo suele realizarse cuando esta última no re-sulta concluyente6,7.

El tratamiento del HR depende, en nuestro criterio, de3 factores: estado hemodinámico, compresión de estruc-

turas nobles y riesgo de hemorragia retroperitoneal masi-va7,8. En nuestro primer caso, la indicación quirúrgica ur-gente se basó en el alto riesgo de hemoretroperitoneo(dado el tamaño del hematoma y la hemorragia activaevidenciada en la TC) y en la compresión de vena cava.Esta última complicación no se habría resuelto con laembolización angiográfica, por lo que fue desechada. Enlos 2 casos restantes la inestabillidad hemodinámica re-fractaria al tratamiento médico obligaron a indicar una la-parotomía urgente. La compresión de estructuras vecinaspor hematoma retroperitoneal es poco frecuente y es unode los criterios de indicación quirúrgica8,9. En nuestro pri-mer caso, la vena cava se encontraba desplazada ante-riormente hasta el punto de colapsarla. En el segundo, elhematoma ocupaba todo el cuadrante superior derecho yrechazaba la totalidad del hígado al hemiabdomen iz-quierdo; el estómago y el yeyuno se encontraban tam-bién desplazados.

Como conclusión, el tratamiento, en ausencia de com-plicaciones, debe ser conservador, manteniendo actitudexpectante. Ante inestabilidad hemodinámica, las prime-ras medidas deberán ir orientadas a la reposición de lavolemia y la corrección de la coagulación3,8. En pacientesestables con signos radiológicos de sangrado activo, estáindicada la embolización angiográfica2. La cirugía debe li-mitarse a pacientes hemodinámicamente inestables, conriesgo de hemorragia masiva y con compresión de es-tructuras nobles2,8,9.

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Fig. 3. Tomografía abdominal: hematoma retroperitoneal izquierdoque desplaza anteriormente el bazo.