European Association of Echocardiography (EAE) misija:

Tobulinti klinikinę echokardiografinę diagnostiką Skatinti ir tobulinti mokslinius tyrinėjimus Skatinti technikos pažangą Tobulinti mokymo procesą

Pateikė rekomendacijas minimalių, klinikinėje praktikoje primtinų reikalavimų, siekinat užtikrinti nepriekaištingą tyrimo kokybę irsumažinti echoKG tyrimo atlikimo, vertinimo, matmenų variabilumą tarp tyrimų ir tarp tyrėjų

Duomenų ir parametrų standartų sukūrimas

– Kaip turi būti trimas atliekamas (2D, M ir kt. vaizdai)

– Duomenų surinkimas (matavimai, morfologinis apibūdinimas)

– Duomenų laikmenos – Echokardiografinių studijų pristatymas– Specialistų mokymas ir akreditavimas– Reguli kokybės kontrolė

Echokardiografinio tyrimo vertinimas

• Atsako į klinikinius klausimus, pasirenkama gydymo taktika– Sisteminis požiūris– Loginė veiksmų seka – Bendri pagrindai– Tikslūs, stadartizuoti matavimai, tyrimų palyginimai – Suprantamas parašymas, bendri apibrėžimai

Tyrimo užsakymas

• Jei tyrimas nėra skubus, dėl gyvybei pavojingos situacijos, neturėtų būti atliekamas be raštiško tyrimo užsakymo

• Užsakymas t.b. paciento dokumentuose kur nurodomos indikacijos tyrimui ir klinikiniai klausimai, kurie t. b. atsakyti

Pilno echokardiografinio tyrimo metu vertintinama morfologiją ir funkciją

1. KS2. MV3. KP4. AoV5. Ao6. DS7. TV8. DP9. PV10. PA11. Perikardas12. ATV13. PVs

•Širdies ertmės •Stambiosios kraujagyslės•KS sistolinė ir diastolinė f-ja•Vožtuvai•Sistolinis spaudimas PA •Perikardas

Išimtinais atvejais, g.b. atliekams konkretus tikslinis vienos srities tyrimas

Minimalaus standartizuoto TTE protokolo vaizdų įrašai

1. Priekrūtinkaulinės ilgosios ašies vaizd.-KS(2D + spal.dopleris + M-rėžim.)a Judantis vaizdas

2. Priekrūtinkaulinės trump ašies vaizd.-AoV(2D + spal.dopleris + M-rėžim.)a Judantis vaizdas

3. Priekrūtinkaulinės trump ašies vaizd.-MV(2D)a Judantis vaizdas

4. Priekrūtinkaulinės trump ašies vaizd.-papil.raum.(2D) Judantis vaizdas

5. Priekrūtinkaulinis DS įtekamojo-trakto vaizdas (2D + spal. dopl.)a Judantis vaizdas

6. Priekrūtinkaulinis DS įštekamojo-trakto vaizdas (2D + spal. dopl.)a Judantis vaizdas

7 Viršūninis 4-kamerų vaizdas (2D + spal. dopler.)a Judantis vaizdas

8. Viršūninis 5-kamerų vaizdas (2D + spal. dopler.)a Judantis vaizdas

9. Viršūninis 2-kamerų vaizdas (2D + spal. dopler.)a Judantis vaizdas

10. Viršūninis ilgosios ašies vaizdas (2D + spal. dopler.)a Judantis vaizdas

12. Pokrūtinkaulinis 4-kamerų vaizdas (2D + spal. dopler.)a-priešird .pertvara Judantis vaizdas

13. Pokrūtinkaulinis –ATV kolaptavimas su kvėpavimu ar šnirpštimu (+M-rėžim.) Judantis vaizdas

14. Virškrūtinkaulinis ilgosios–ašies vaizas Ao lankas (2D + spalv.dopler.)a,b Judantis vaizdas

15. Transmitraliniai greičiai (pulsinės bangos dopleriu) Spektrin. dopl. (stov.vaizd.)

16. KS nutekamojo trakto greičiai (pulsinės bangos dopleriu) Spektrin. dopl. (stov.vaizd.)

17. Transaortinis/nutekamojo trakto greičiai (pastovios bangos dopleriu) Spektrin. dopl. (stov.vaizd.)

18. Regurgitacinis greitis per TV (pastovios bangos dopleriu) Spektrin. dopl. (stov.vaizd.)

19. Greitis PA (pulsinės bangos dopleriu) Spektrin. dopl. (stov.vaizd.)

20. Audinių dopleris ties mitraliniu žiedu (greičiai ties pertvara, ties šonine siena) Spektrin. dopl. (stov.vaizd.)

Echokardiografinio tyrimo trukmė

• TTE trukmė mažiausiai 30 min. • Vidutiniškai eilinis tyrimas trunka 30 - 40 min. • Vertinant vožtuvų patologijas, įgimtas širdies ydas ar taikant

papildomas technologijas (3D, audinių dopleris, kontrastavimas) tyrimas trunka iki 60 min.

Echokardiografiniai matmenys

KS dydžio vertinimas• 2D/3D KS tūriai• Indeksuoti tūriai geriau atspindi KS dydį

– GDT: 35–75 mL/m2

– GST: 12–30 mL/m2

•  M-rėžimu/2D KS diametrai – GDD: 22–32 mm/m2

– GSD: 14–21 mm/m2

• Pertvaros ir užpakalinės sienos storis– TSP: 6–10 mm– US: 6–10 mm

• IF vertinti kiekvieno tyrimo metu (N: >55%)• KS regioninės kontrakcijos sutrikimai: 1 (norma) - 4 (diskinezė)

– Segmentinė k-ja aprašoma pagal 16 segmentų modelį

• Būtina gerai vizualizuoti endokardą– jeigu visualizuojasi < nei 80proc. endokardo rekomenduojama naudoti

kontrastavimą– rekomenduojama IFskaičiavimui naudoti tūrinius parametrus (ne vizualiai)– nerekomanduojama skaičiuoti KS tūrį ar IF remiantis vienu matmeniu

KS f-jos vertinimas

• Jei KS pakitusios formos IF nustatoma:– 3DechoKG – Simpsono metodas, rekomenduojama suskaičiuoti ir KS tūrį

• Jei KS yra nepakitusios formos: – IF g.b. paskaičiuojama iš vienos plokštumos ploto pagal algoritmą, esant globaliai

KS disfunkcijai – svarbu gerai išvesti viršūnę, norint išvengti KS ertmės sutrumpėjimo(ypač 2D)

KS f-jos vertinimas

Kairysis prieširdis• Diametras: 27–40 mm (mažiausiai du matavimai)

• Tūris: <29 mL/m2

• Indeksuotas KP tūris t.b matuojamas rutiniškai:– atspindi užslėptą ir lėtinį KS prisipildymo spaudimo padidėjimą– reikšmingas prognostinis požymis

• KP tūrio matavimai tikslesni už tiesinius, nes tūris tiksliau atspindi

KP ertmės goemetrijos asimetrinį pokytį

• KP tūrį geriausiai parodytų 3DechoKG

AO ir ATV (2D ir M)– Ao šaknis: maksimalus diametras ties sinusais: <39 mm (<21mm/m2)

• Esant Ao ligos įtarimui (sinusai, sinotubulinė jungtis, proksimalinė kylančios Ao dalis)

– ATV diametras (<17mm) ir jo kitimas su ramiu kvėpavimu yra esminis spaudimo DP rodiklis

KS prisipildymo spaudimas• Kraujotaka per MV• Kraujotaka plautinėse venose• E/E' santykis

KS prisipildymo spaudimas• Kraujotaka per MV

– Diastolinė f-ja (sutrikusi relaksacija, pseudonormali, restrikcija)

– E ir A bangos– E bangos deceleracijos laikas– Dopleriu mitralinę kraujotaką geriausia registruoti ties MV burių galais– E ir A greičių integralui paskaičiuoti kraujotka t.b. registruojama ties MV žiedu

• Kraujotaka plautinėse venose– viršūninėje projekcijoje, be kontrasto užregitruojama 80% pacientų

• E/E' santykisE/E’ santykis (septalinio ir lateralionio E’ vidurkis)

E/Vp santykis, kaip alternatyva E/E’, kai nėra audinių doplerio

KS prisipildymo spaudimas• ↓KS IF :

– E/A santykis, E-deceleracijos laikas, kraujotakos greičiai plautinėse venose yra puikūs KS prisipildymo rodikliai

• PV:

– naudojami E/Vp (prasiskverbimo greitis M-režimu) ir E/E‘

– E-deceleracijos laikas, jei E bangos greitis baigiasi iki QRS pradžios (diastolinės f-jos vertinimo rekomendacijos).

• Kraujo tėkmės vertinimas ties MV parodo– AV disinchronija – Tamponada

• Skysčio kiekio perikarde kokybinis vertinimas yra naudingesnis nei kiekybinis (M-režimu), tačiau serijiniai perikardo lapelių separacijos matavimai g.b. naudojami dinamikai vertinti (būtina atžymėti paciento padėtį)

– Konstrikcija (Vp naudingas diferencijuojant tarp restrikcijos ir konstrikcijos)

Dešinysis skilvelis• DS apsivijęs apie KS• Nepilnai vizualizuojasi• DS dydis: normalus/dilatuotas• DS sistolinė f-ja: normali/sumažėjusi (saikiai, vidutiniškai, ryškiai)

• DS sistolinėi f-jai vertinti TVŽ judesio amplitudė gali būti matuojama rutiniškai, net ir nestebint regioninės kontrakcijos sutrikimų

– TVŽ judesio amplitudė (<15 mm – blogos prognozės požymis)

• 3D ir specialiai programuota kompiuterinė DS tūrio analizė galbūt bus ateityje

– Vožtuvų f-jos vertinimas

– Sistolinis spaudimas PA• Rekomenduojama PA sistoliniam spaudimui vertinti matuoti akceleracijos laiką PA,

pulsiniu dopleriu ties PA vožtuvu, ypač neesant TVN DS ir DP gradientui suskaičiuoti)

– Įtariamų šuntinių tėkmių (pastovios, nepastovios), Ao koarktacijos vertinimas

• Jeigu įtariama ar nustatoma šuntinė tėkmė suskaičiuoti Qp/Qs

– Gradientų vidutinė ir momentinė reikšmės t. b. nustatomos • esant obstrukcijoms• stenozėms• normaliai funkcionuojančių protezų

Kraujo tėkmės matavimai

• UG spindulys t. b lygiagretus kraujo tėkmei, nustatomas spalvinio doplerio pagalba

• KS nutekamajame trakte:– kraujo tėkmės greitis matuojamas nekeičiant greičio spalvinio doplerio skalėje, kur laminarinė

tėkmė <1.5 m/s (prestenotinė akceleracija)– diametras ir kraujotakos greitis nutekamajame trakte t.b. būti matuojami toje pačioje vietoje– diametras matuojamas naudojant padidinimą, nes tai sumažina paklaidą (Ao angos plotui skaičiuoti)

– KS ir DS ištekamųjų traktų diametrai (ST, vožtuvo angos plotas...), svarbu patyrimas ir tikslumas

• Stenozuotos angos plotas dažniausiai paskaičiuojamas pagal nenutrūkstamos tėkmės lygtį (kuri taip pat tinka jei kartu yra nesandarumas)

• Echo vaizdas, kuriame užregistruotas didžiausias greitis, būdas, nutekamojo trakto diametras ir metodas kuriuo buvo skaičiuojamas angos plotas t.b. atžymėti protokole

Kraujo tėkmės matavimai

• AoV angos plotas esant stenozei paskaičiuojamas pagal nenutrūkstamos tėkmės lygtį, ypač kai KS sistolinė f-ja sumažėjusi (↓ŠMT, didelis AVN)

• AoV stenozei diagnozuoti Vmax ieškomas viršūninėje, deš.priekrūtinkaulinėje, virškrūtinkaulinėje projekcijose pastovios bangos dopleriu

Kraujo tėkmės matavimai

• MV ir AV plotai g.b. matuojami planimetriškai– mažiau variabilu kai 3D parenkama optimali plokštuma matavimui– kalkės gali trukdyti optimaliai pamatyti atsidariusio vožtuvo kontūrus, ypač kai

stenozė yra ryški

• Rutiniškai MS sunkumas grindžiamas vertinant:– vidutinį gradientą – angos plotą gautą planimetriškai – angos plotą gautą pagal PSL (mažiau variabilus)

• Mechaninis MV protezas– Matuojamas vidutinis gradientas (PSL nenaudingas)

Kraujo tėkmės matavimai

Pusinio spaudimo laikas (PSL)

• PSL nustatomas pastovios bangos dopleriu, MV angos plotui pamatuoti

• Esant PV matuojami 5-10 širdies ciklų, ilgiausias jų yra infomatyviausias (netinka vid. spaudimo gradientui vertinti)

• PSL yra netikslus:– esant vidutiniam/ryškiam AVN– iškarto po balioninės valvulioplastikos– kai esant vidutinei MV stenozei yra nedidelis pradinis gradientas

Nesandarumų vertinimas• Pusiaukiekybinis, subjektyvus, variabilus• Vertinamas parametrų komplesas, sumažina technines ir

matavimų paklaidas• Spalvinis dopleris nėra pakankamai tikslus • Regurgitacijos :

• Lengva, vidutinė, sunki • Pusiau kiekybiškai (I-IV laipsnio)• Kiekybiškai: ERA, regurgitacinis tūris (naudingi priimant sprendimus, reikalingas

patyrimas)

Nesandarumų vertinimas• Vena contracta mažiau priklausoma nuo techninių faktorių ir

kraujo tėkmės– 2D parasternalinėje ilgojoje ašyje spalvinio doplerio sektorius siaurinamas ir gylis

didinamas iki maksimalaus vaizdų pasikartojimo dažnio– padidinama pasirinkta zona– užfiksuotame pasikartojančiame vaizde pasirenkamas geriausias stovintis vaizdas

matavimui– matuojamas didžiausias aiškiai matomos VC diametras

Tėkmės konvergencijos metodas

• Kiekybinis MVN ir TVN rodiklis • “r” matavimų varijavimą tarp tyrėjų sąlygoja:

– tyrėjo patyrimas– teisingas regurgitacinės angos centro pasirinkimas (10% “r” paklaida -

>20% paklaidą paskaičiuojant pratekančio kraujo tūrį)

– angos ploto ir formos kintamumas sistolėje– ne pusrutulio formos konvergencijos zona

Duomenų saugojimas• Skaitmeninis formatas:

– Geresnė kokybė– Patikima saugoti ilgą laiką– Patogesnis naudojimas (vaizdų sugretinimas, cine-loops demonstravimas )

– Patikimas failų atstatymas, backups– Galima tinklu persiųsti duomenis

• Videojuosta:– Pigu– Patogesnis skubaus tyrimo metu, kai nėra laiko parinkinėti

vaizdų”klipavimui”– Reikalingas nuolatinis vaizdo filmavimas (TEE, kontrastav., echoskopo kontrolėje

atlikama intervencinė procedūra, protezų patologijos...)

Echokardiografinio tyrimo protokolas1. Antraštė: Paciento duomenys,tyrimo data, indikacijos tyrimui, užsakiusio gyd.pavardė

2. Radiniai: protokolas, duomenys patvirtinantys išvadas. Kiekybinis ir kokybinis CV struktūrų vertinimas naudojant: (a) EchoKG : M-režimu, 2D (3D) (b) Dopleriu: spalvotu, pulsinės bangos, pastovios bangos ir audinių

Papildomi būdai (c) TEE (d) Streso echoskopija (e) 3D, intraktaujagyslinis ir kt.Laisvas pastabų ir komentarų laukas3. Išvada

Esminiai faktai, pateikiami taip kad būtų suprantami bet kokios specialybė gydytojui

4. Parašas ir data Atlikusio ir peržiūrėjusio tyrimą specialistų

Rekomenduojami įrašai

• Ūgis• Svoris• BSA• ŠSD• Širdies veiklos ritmas• AKS (AVN ir MVN priklauso nuo pokrūvio)• Ankstesnių tyrimų duomenys• Echokardiografo parametrai (kokybė)• Duomenų saugojimo formatas ir vieta

Išvados• Laisvo teksto langas

– Atsakoma užklausėjui– Išryškinami patologiniai radiniai– Palyginama dinamika su ankstesniais tyrimais– Paaiškinamos priežastys ribojusios atliekamo tyrimo kokybę– Jeigu tyrimas atliekamas skubiai, atliekami ne visi kiekybiniai matavimai, blogas

echo langas rekomenduojama bent kokybiškai įvertinti ir aprašyti stebėtų struktūrų morfologiją ir jų funkciją

– Jei struktūros visualizuoti nepavyko, tai atžymima protokole– Aiškios išvados, pagrindžiančios diagnozę ir ligos sunkumo laipsnį– Jei tyrimo rezultatai rodo, kad reikalingas skubus gydymas, turi būti

informuojamas atsakingas gydytojas– Patologiniai struktūrų pakitimai (sustorėjimas,plyšimas, perforacija, tumorai,

judrumo sumažėjimas ir kt.) funkciniai požymiai (sumažėjęs judrumas...), kurie negali būti suskirstyti į kategorijas yra aprašomi komentarų laukelyje