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UNIVERSIDAD NACIONAL MAYOR DE SAN MARCOS
FACULTAD DE MEDICINA HUMANA
ESCUELA DE POST-GRADO
Evaluación de síntomas y/o signos de patología mamaria por ecografía en mujeres menores de 30 años
TRABAJO DE INVESTIGACIÓN
Para optar el Título de Especialista en Radiología
AUTOR
Rosiberth Foraquita Gonzales
LIMA – PERÚ 2013
2
ÍNDICE Pág.
RESUMEN………………………………………………………...…………………..04
INTRODUCCIÓN…………………………………………………………………….05 CAPÍTULO I: PLANTEAMIENTO DEL ESTUDIO……………………………...06 1.1.- PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA…………………………………………06 1.2.- ANTECEDENTES DEL PROBLEMA…………………………………………..08 1.3.- MARCO TEÓRICO………………………………………………………………13 1.4.- HIPÓTESIS……………………………………………………………………….40 1.5.- OBJETIVOS………………………………………………………………………41
1.5.1.- OBJETIVO GENERAL……………………………………………………41
1.5.2.- OBJETIVOS ESPECÍFICOS………………………………………………41
CAPÍTULO II: MATERIAL Y MÉTODOS………………………………………..42
2.1.- TIPO DE ESTUDIO………………………………………………………………42 2.2.- DISEÑO DE INVESTIGACIÓN…………………………………………………42 2.3.- UNIVERSO…………………………………………………………………….…42 2.4.- MUESTRA………………………………………………………………………..43 2.5.- CRITERIOS DE INCLUSIÓN…………………………………………………...43 2.6.- CRITERIOS DE EXCLUSIÓN…………………………………………………..43 2.7.- DESCRIPCIÓN DE VARIABLES……………………………………………….44
2.7.1.- VARIABLE INDEPENDIENTE…………………………………………..44 2.7.2.- VARIABLE DEPENDIENTE……………………………………………..44 2.7.3.- VARIABLES INTERVINIENTES………………………………………...44
3
2.8.- RECOLECCIÓN DE DATOS……………………………………………………46
2.8.1.- TÉCNICA………………………………………………………………….46 2.8.2.- INSTRUMENTO…………………………………………………………..48
2.9.- PROCESAMIENTO Y ANÁLISIS DE DATOS…………………………………48 CAPÍTULO III: RESULTADOS…………………………………………………….50 3.1.- RESULTADOS…………………………………………………………………...50
CAPÍTULO IV: DISCUSIÓN………………………………………………………..59 4.1.- DISCUSIÓN Y COMENTARIOS………………………………………………..59 CAPÍTULO V: CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES…………………...64 5.1.- CONCLUSIONES………………………………………………………………..64 5.2.- RECOMENDACIONES………………………………………………………….65 CAPÍTULO VI: BIBLIOGRAFÍA…………………………………………………..66 6.1.- BIBLIOGRAFÍA………………………………………………………………….66 CAPÍTULO VII: ANEXOS…………………………………………………………..70 7.1.- DEFINICIÓN DE TÉRMINOS…………………………………………………..70 7.2.- FICHA DE RECOLECCIÓN DE DATOS………………………………………72
RESUMEN
Objetivos: Establecer cuáles son las caracterís ticas ecográf icas de
las lesiones mamarias evaluadas mediante la ecografía mamaria en
las mujeres menores de 30 años con signos o síntomas focales de
mama.
Material y métodos: Se real izó un estudio observacional,
anal í t ico, retrospectivo y transversal . Se revisaron 70 his torias
c l ínicas de pacientes con pacientes menores de 30 años con s ignos
o síntomas de lesión de mama en el periodo Enero del 2011 a
Diciembre del 2012.
Resultados: La media de la edad de las pacientes con síntomas y/o
signos de patología mamaria por ecograf ía fue de 22+/-5 años, con
una mínima de 12 años y una máxima de 30 años. El 18.6% de las
pacientes usaban anticoncepción oral . El 4.3% tuvo antecedentes
famil iares de cáncer de mama. El 12.9% eran mamas lactantes. El
67.1% presentaban dolor. El 7.1% presentaron secreción en pezón.
El 74.3% presentaron tumoración. El 4.3% presentaron
engrosamiento de piel .
Conclusiones: El hal lazgo ecográf ico de mayor frecuencia fue la
lesión f ibroquíst ica. Entre las característ icas ecográficas tenemos
mayor frecuencia de forma de masa oval , paralela a la piel ,
c ircunscri ta , con interfase brusca, isoecoica. La categoría BIRADS
de mayor frecuencia fue la categoría III . La ecografía es út i l como
prueba de imagen en las mujeres menores de 30 años, para la
detección de cáncer cuando se acompañe de un análisis
histopatológico. Exis te correlación cl ínico-radiológica
estadíst icamente signif icat iva en relación a la sintomatología
presentada en la población de es tudio y los hal lazgos ecográf icos
encontrados en las ecografías mamarias (P<0.05).
Palabras clave : síntomas, signos, patología mamaria, ecografía.
5
INTRODUCCIÓN
Para las mujeres menores de 30 años con síntomas o s ignos
focales de mama, el ul trasonido focalizado es la técnica que se
recomienda por lo general para la evaluación inicial de la
mama. La mamograf ía no se real iza rut inariamente por su radiación
ionizante, la disminución de la sensibi lidad de la mamografía en
los senos de las mujeres jóvenes con frecuencia de tej ido denso y
la muy baja prevalencia de cáncer de mama en esta población
según el estudio real izado de Vilert Amoroso et al , la prevalencia
de Cáncer de mama en mujeres menores de 30 solo fue del 0,4%
(4).
El Colegio Americano de Radiología recomienda cri terios de
idoneidad de la ecografía, como la prueba de imagen por primera
vez en este escenario e indican que la mamografía debe ser
ut il izada antes de la ecograf ía sólo para las mujeres sintomáticas y
en quienes se sabe que son de al to r iesgo. Sin embargo, a pesar de
la apl icación ampliamente aceptada de la ecograf ía en mujeres
jóvenes con síntomas o signos focales, existen escasos datos de
los resul tados para val idar su uso en este contexto cl ínico. Aún
quedan preguntas respecto a la sensibil idad y especific idad de la
ecograf ía y la necesidad de la mamografía concurrente en esta
población de pacientes (19).
6
CAPITULO I
PLANTEAMIENTO DEL ESTUDIO
1.1. - PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
Está reportado que el ul trasonido es un estudio muy úti l
junto con la mamograf ía para cribaje en mujeres mayores de 40
años, porque ofrece l ímites de sensibil idad de 68 y 98%. El
ul trasonido es superior a la mamografía en la identif icación de
mult icentric idad y mult ifocal idad, además de que ref leja más
certeramente el tamaño de un tumor que lo logrado por la c l ínica o
mamografía . Algunos autores han encontrado que el ul trasonido
mejora significativamente la detección del carcinoma lobuli l lar
invasivo en pacientes con nódulos palpables sin lograr ident if icar
tumores en la mamograf ía (19).
Además, se necesitan datos adicionales con respecto a los
resul tados de la ecografía en mujeres con s íntomas para cuando
aparecen las masas sólidas que t ienen característ icas que sugieren
un proceso probablemente benigno. Cuando en una masa no
palpable con característ icas ultrasonográficas probablemente
benignas, se identif ica la correlación con una masa circunscrita en
la mamograf ía basal de detección, la probabil idad de malignidad se
ha demostrado en varios estudios a ser inferior al 2%. Por lo cual
se deduce que la ecografía es un buen método de diagnóst ico
complementario para la detección de lesiones mamarias.
7
En la sección de la mamografía del Atlas BI-RADS , se
especifica que dichas lesiones no palpables detectadas por
mamografía pueden ser clasif icadas como probablemente benignas,
y de manera segura a corto plazo de seguimiento obtener muestras
de tej ido. Sin embargo, hay pocos datos para orientar el manejo de
pacientes con síntomas mamarios focales y las correspondientes
lesiones de aspecto benigno sól ido en la ecografía . Debido a la
preocupación clínica empírica, muchas inst i tuciones y los médicos
recomiendan la biopsia de todas las masas mamarias sól idas
sintomáticas, independientemente de la apariencia de imágenes o la
edad del paciente (10).
El propósi to de este estudio es evaluar los resultados de la
ecograf ía mamaria en las mujeres menores de 30 años atendidas en
el Hospital María Auxil iadora, las cuales presentaron
sintomatología mamaria , en busca de las características ecográficas
de las lesiones encontradas, evaluándolas y clasif icándolas según
las categorías BI-RADS US, a su vez relacionar la sintomatología
asociada a los signos ecográficos hal lados. Sobre todo establecer
la uti l idad de la ecografía como la prueba de imagen principal en
las mujeres menores de 30 años, para la detección de lesiones
mamaria debido a que el uso de la mamograf ía en esta edad es
diferido por la presencia de tej ido mamario al tamente denso. En
part icular , t ratando de comprobar la sensibi lidad y especif icidad
de la ecograf ía para la detección de lesiones s intomáticas
8
evaluadas como probablemente benignas, cuando se real iza como
la prueba de imagen principal en este contexto.
1.2. - ANTECEDENTES DEL PROBLEMA
El cáncer de mama es una de las neoplasias conocidas desde
la antigüedad. La descripción más antigua la encontramos en el
papiro de Edwin Smith (1600 AC), donde se describen tumores en
las mamas, t ra tados ya sea con cauterización o exéresis (2) .
El cáncer de mama continúa s iendo la neoplasia más
f recuente de la mujer y se diagnost ica 1.2 millones de casos por
año causando 500,000 muertes por año (18).
El cáncer mamario es una patología tumoral que en la mayor
parte de los casos, puede ser de fáci l diagnóst ico, y como
consecuencia, de t ra tamiento precoz y adecuado, consiguiéndose
de esta forma una sobrevida larga y l ibre de enfermedad (1-5). Este
impacto en la supervivencia dependerá del t ipo histológico de
cáncer que sea detectado tempranamente (6). La realidad en
nuestro país es totalmente diferente a la referida, ya que la
mayoría de nuestras pacientes se presentan por primera vez a
consultar cuando el cáncer de mama se encuentra ya avanzado, en
si tuación inoperable. Así, la terapia resul ta más onerosa, siendo
menor la supervivencia y con presencia de patología en evolución
(1).
9
Elizabeth Lazarus, e t a l, “BI-RADS Lexicon for US and
Mammography: Interobserver Variabil ity and Posi tive Predict ive
Value”. Obtuvo los siguientes resul tados (fueron seguidos según
los l ineamientos de Landis y Koch en la interpretación de valores
kappa: 0.00-0.20, una ligera coincidencia, 0.21-0.40, acuerdo
justo, 0.41-0.60, un acuerdo moderado, 0.61-0.80, un acuerdo
sustancial, y 0.80-1.00, el acuerdo casi perfecto): Para descripción
ecográf ica, se obtuvo un acuerdo sustancial para la orientación de
la lesión, la forma y l ímites (κ = 0,61, 0,66 y 0,69,
respectivamente). Similar acuerdo se obtuvo para las
característ icas acústicas de margen y sombra acúst ica posterior de
la lesión (κ = 0,40 para ambos). Los resul tados de VPP de BI-
RADS en la categor ía 4 y 5 fueron los siguientes: categoría 4 a,
(6%) de 6 de 102, la categoría 4b (15%), 17 de 110, la categoría
4C (53%), 48 de 91; y la categoría 5 (91%), 71 de 78.
Concluyendo: El acuerdo entre la nueva terminología BI-RADS es
bueno y val ida el léxico de ecograf ía. Las subcategorías 4a, 4b, y
4c son út iles para predecir la probabil idad de malignidad (10).
Sohn YM, et a l. En su estudio “Breast ul trasonography in
young Asian women: analyses of BI-RADS final assessment
category according to symptoms” de 811 mujeres jóvenes de menos
de 30 años, se determinó que la principal edad de presentación de
síntomas fue 24.5 años (rango 11-29). Los resul tados
histopatológicos fueron correlacionados con la categorización de
10
BI-RADS US; encontrándose los siguientes resul tados como
categoría 1 (n=192), categoría 2 (n=81), categoría 3 (n=399),
categoría 4 (n=134), y categoría 5 (n=5). El riesgo de cáncer para
la categoría 1, 2 , 3 , 4, y 5 fue 0, 0, 0.3, 6.3, y 100% en el grupo
sintomático, respectivamente. Para el grupo asintomático, e l riesgo
de cáncer fue 0, 0, 0, 8.7 y 100% respectivamente. Mas canceres
fueron encontrados en mujeres de al to riesgo (22.2%, 4/18) que en
mujeres s in riesgo (1.4%, 11/793). (5).
Ellen M. Chung, e t al , (2009), en su estudio “Breast Masses
in Children and Adolescents: Radiologic-Pathologic Correlation”.
El espectro histológico de las masas mamarias en niños y
adolescentes es muy diferente de la que en adultos y
abrumadoramente consiste en entidades benignas. Los hal lazgos de
imagen son muy út i les en la selección de los pacientes para
intervenciones diagnóst icas. El conocimiento de las caracterís ticas
c l ínicas, patológicas y las imágenes característ icas permite a l
radiólogo a guiar un apropiado manejo de estos pacientes (17).
Esta enfermedad es la segunda neoplasia más frecuente en la
mujer, ocupando el segundo lugar en incidencia y mortalidad en
nuestro país (20). A nivel mundial , dejándose de lado los cánceres
de piel, e l cáncer de mama es e l segundo diagnóstico en f recuencia
y la principal causa de muerte por cáncer entre las mujeres. Se
est ima un mil lón de nuevos casos cada año, siendo la edad de
fallecimiento por esta causa a part i r de los 25 años (22).
11
Durante toda la vida, las mujeres corren un riesgo de 12,5%
(1 de cada 8) de padecerlo antes de los 85 años (7,8). En el Perú,
las es tadíst icas del regist ro de cáncer de Lima metropoli tana,
correspondientes a 2000 a 2009, muestran que el cáncer mamario
ocupa el segundo lugar en incidencia y mortalidad, s iendo el
primer lugar ocupado por e l cáncer de cuel lo uterino y el cáncer
gástrico ocupa el tercer lugar (20).
A su vez en el año 2004 se reportaron 1026 casos nuevos de
cáncer de mama entre las mujeres peruanas. Esta incidencia ocupó
el segundo lugar representando un 15% del total de casos nuevos
relacionados con diferentes t ipos de cáncer (20).
Según estas mismas estadíst icas c i tadas por Centro de
Investigación en Cáncer "MAES HELLER" del Inst i tuto de
Enfermedades Neoplásicas, e l Registro de Cáncer de Lima
Metropolitana, el Cáncer de Mama t iene una tasa de incidencia de
31,82 (TEE por 100,000) y una tasa cruda por 100,000 de 24,28. El
r iesgo acumulado de desarrol lar cáncer, hasta los 74 años de edad,
es de 3,5%, es decir 1 de cada 29 mujeres t iene el r iesgo de
desarrol lar cáncer de mama hasta los 74 años de edad (1).
Son muchos los factores que se asocian a un riesgo
incrementado de padecer cáncer mamario, aunque solamente
a lgunos se consideran significat ivos. Entre el los se consideran el
sexo, la edad, los antecedentes personales o famil iares de cáncer
de mama, a lgunos diagnóst icos histológicos conseguidos por
12
biopsia previa, las mutaciones de los genes BRCA1 y BRCA2, así
como otros raros genes. Además, se han involucrado la prolongada
exposición del tej ido mamario al estrógeno, los antecedentes de
exposición a la radiación en al tas dosis, la nuliparidad, la
primigestación añosa. Existen otros factores controvert idos, como
el uso de anticonceptivos orales, la ingesta de alcohol , la
estrógenoterapia prolongada y una dieta rica en grasas (7, 8 ,11-
15).
La mamograf ía es un t ipo de estudio diagnóst ico por
imágenes que ut i liza bajas dosis de rayos X, diseñada
específicamente para e l examen mamario, en mujeres mayores de
40 años (8,16-18). La American Cancer Society recomienda en la
actual idad efectuar una mamografía anual a todas las mujeres
asintomáticas a parti r de los 40 años. Este intervalo puede variar
de acuerdo a la presencia de factores de r iesgo (7,8).
La ecografía mamaria es e l método de elección para las
mujeres menores de 30 años, debido a su capacidad de evaluar
mejor e l tej ido mamario denso como es e l caso de las mujeres
jóvenes. La presencia de tej ido mamario denso hace también
dif icul tosa la detección mamográfica del cáncer (27, 34, 35,38-40).
Proponiéndose en este grupo etario el uso de la ecograf ía mamaria
como un método de screening. El objet ivo del screening consiste
en identif icar e l cáncer lo más tempranamente posible, es decir;
antes que presente signología c línica evidente (7,8).
13
En nuestra local idad, e l “Hospita l María Auxiliadora” real iza
un promedio aproximado de 80 estudios ecográficos de mama
mensuales según datos obtenidos en el Servicio de Diagnóst ico por
imágenes. Se reportaron aproximadamente 18 casos nuevos de
cáncer de mama en mujeres de todos los grupos atareos durante el
año 2012, según la of icina de estadística e l Hospita l María
Auxil iadora. Puesto que en ninguno de los otros hospita les del
cono sur se cuenta con una casuíst ica importante como la del
hospita l referido, es que nos interesa real izar e l presente estudio
en dicha inst i tución de salud.
1.3. - MARCO TEÓRICO
La mamografía es e l principal método de imagen para
detectar cáncer de mama de forma temprana por su sensibi l idad y
especific idad aceptable, costo-efect ividad, reproducibi l idad e
identif icación de microcalcif icaciones. Diversos estudios han
demostrado que su uso disminuye la mortal idad por cáncer de
mama de un 15 al 20%; sin embargo, también son conocidos sus
l imitaciones y efectos adversos, se est ima que conlleva un 30% de
sobrediagnóst ico y sobretratamiento. Su sensibi lidad es del 90%
(85 -93%), disminuyendo en mamas densas (30-48 % en
extremadamente densas), para lo cual la mamografía digi ta l es útil ,
ya que aumenta la sensibil idad un 15 %. O la ecografía mamaria
como método complementario en pacientes jóvenes con mamas
14
densas debido a la baja sensibi l idad de la mamografía en esta
población. Puede identif icar uno o siete más casos de cáncer por
cada 1,000 mujeres que se hayan sometido a tamizaje; s in embargo,
disminuye la especif ic idad a 89% resultando en un mayor número
de falsos posi tivos (78 por cada 1,000 mujeres) . Sólo se
recomienda en mujeres con mamas densas y de al to riesgo que no
toleran la Resonancia Magnética (RM) debido a que sólo aumenta
moderadamente la sensibi l idad (18).
Según el estudio ecográfico “Targeted Ultrasound in Women
Younger Than 30 Years With Focal Breast Signs or symptoms:
Outcomes Analyses and Management Implications” real izado por
Vil lert A. Amoroso del Departamento de Radiología de la
Univers idad de Washington Medical Center, Seat t le, WA. Con una
población de mujeres menores de 30 años con un número de
pacientes 830 hal lo una sensibi lidad de 100% y la especif icidad
fue del 80,5%.(4)
Según un estudio realizado por Aruna Vade et a l, Los
criterios ecográficos Stavros, eran út i les para predecir la
benignidad en el 65% de las masas mamarias en el que se realizó el
examen histopatológico. Tej ido de la biopsia se puede real izar en
las masas mamarias sól idas que no cumplen con los criterios de
masas benignas de acuerdo con los cri terios ecográficos Stavros
(15). También han reportado un al to VPN para masas c ircunscri tas
mamarias sól idas con característ icas morfológicas probablemente
15
benignas en ecograf ía. En los art ículos de Stavros e t a l . Y
Mainiero et a l, e l VPN fue del 99,5% y 99,3%, respect ivamente
(25).
La ecograf ía es una herramienta cada vez más importante
para e l estudio de imágenes de mama, tanto para la evaluación de
lesiones de mama como para la orientación de intervenciones
percutáneas. Aunque la ecografía se ha uti l izado históricamente
para diferenciar las masas mamarias quísticas de sólidas, ha habido
un interés creciente en el uso de la ecografía para diferenciar las
masas benignas de las malignas sól idas y para la selección de las
mamas con tej ido denso de las mujeres.
La calidad de la imagen ecográfica ha mejorado mucho desde
su temprana ut i l ización de imágenes de mama durante la década de
1970 debido a los avances en la tecnología, ta les como el uso de
equipos digi tales, t raductores de alta f recuencia de hasta 13 MHz,
e l color y e l poder de Doppler, y la imagen armónica. A pesar de
estos avances, e l objet ivo sigue s iendo disminuir los artefactos o
los errores diagnósticos durante la ecografía de mama (6).
Los artefactos en ecografía y las dif icul tades asociadas con
la lactancia son importantes de reconocer, ya que pueden dar lugar
a la fa l ta de reconocimiento de un cáncer de mama o de la
real ización de biopsia innecesaria de un hallazgo benigno. Las
fuentes comunes de error incluyen la fal ta de reconocimiento del
aspecto ecográfico de la anatomía normal de la mama, e l a juste
16
inadecuado de los controles de la instrumentación, la presencia de
aire ia trogénico y cuerpos extraños en el pecho. (6)
Anatomía Normal
A pesar de las diferentes formas y volúmenes mamarios, la
mama se ext iende del 2º a l 6º arco costal y entre la l ínea
paraesternal y la axilar anterior . Hay que considerar la cola de
Spencer o prolongación axilar que t iene una forma cónico
piramidal y que se ext iende hasta los límites de la axi la , el
complejo areola-pezón está implantado a nivel del 5º arco costal y
contiene numerosas f ibras musculares l isas cuya función es de
proyectar el pezón, por inervación involuntaria , los diversos
conductos terminan cada uno en un orif ic io del pezón (1).
La mama propiamente dicha, está formada por a lrededor de 20
unidades lobulares con sus canales excretores , separados unas de
otras por fascias de tej ido f ibroso que unen estas unidades entre sí ,
son los “Ligamentos de Cooper”. El compromiso de éstos por una
lesión maligna, dará los signos de re tracción de la piel, tan
importante en el diagnóstico clínico del cáncer de mama. El
adelgazamiento de éstos, junto a la involución l ipomatosa, así
como a la pérdida de la elast icidad de la piel , será responsables
más tarde de la ptosis mamaria.
17
La ir rigación arteria l está a cargo de la arteria mamaria
interna, ramas de la arteria axi lar, así como de ramas de las
arterias intercostales.
El drenaje venoso comprende un sistema superf ic ia l, con las
venas toracoepigástr icas y e l sistema profundo, a l que se le
a tribuye gran importancia en términos de diseminación hematógena
del cáncer, sigue básicamente a la irrigación arterial . Así las venas
subescapular y laterotorácica drenan en la vena axilar y la vena
mamaria interna drena en la vena subclavia.
La inervación está a cargo de ramas de los nervios
intercostales la terales y medianos, de predominio simpático. La
inervación del pezón es hecha por ramas del 4º nervio intercostal,
de predominio sensi tivo.
El drenaje l infático t iene un papel extremadamente
importante en la diseminación de las enfermedades malignas. Toda
la mama es muy rica en canales l infát icos. En la zona areola-pezón
existe una red circunareolar y se consideran básicamente 3 vías de
drenaje linfát ico de la mama:
-Axilar,
-Interpectoral ,
-Mamaria Interna.
Por la vía Axilar drena cerca del 75% de toda la linfa
proveniente de la mama y en la región axilar existen cerca de 30
ganglios linfát icos, distribuidos en tres niveles, s ituados por
18
debajo de la vena axilar . El Nivel I se encuentra lateralmente y
abajo del pectoral mayor. El Nivel I I comprende los ganglios
si tuados debajo del pectoral menor. Finalmente el Nivel III se
encuentra en el ápex de la axi la.
Un pequeño porcentaje de linfa es drenada para la región
Interpectoral (gangl ios de Rotter), si tuada en el espacio entre los
pectorales mayor y menor.
Cerca del 20% de la linfa de la mama es drenada a la cadena
de la Mamaria Interna, a los ganglios del 2º , 3º y 4º espacios
intercostales.
Existen algunas conexiones l infát icas con la mama contra-
la teral, así como a la vaina de los rectos, pero no son tan
significat ivas (1).
Costi lla
En operadores s in experiencia en ecografía de mama se
puede confundir una cost i lla con una masa mamaria sólida. En
sección transversal, la porción carti laginosa de una cost il la tiene la
apariencia de una masa mamaria sospechosa. Esta porción de
costi l la puede ser reconocido por su posición posterior a l músculo
pectoral y, cuando fotografiada longitudinalmente, por su forma
alargada.
19
Fig 1 . Car t i l a ginous r ib mimics sol id breas t mass on sonograph y of nor mal brea st i n 46- yea r- old woman. AJR 2001; 176 :1261–1266 0361–803X/01/1765–1261 © Amer ica n Roen tgen Ra y Socie t y.
Pezón
Si bien el pezón normal se reconoce fáci lmente en la ecograf ía en
t iempo real, en las imágenes está t icas de un pezón invert ido puede
proyectar debajo de la piel de la areola dando la fa lsa apariencia
de una masa sól ida en el parénquima marcadamente hipoecoica,
con atenuación acúst ica extensa. El conocimiento de la
local ización precisa del transductor en relación con el pezón es
sufic iente para identif icar esta estructura normal. Imagen
ecográf ica del tej ido retroareolar debe real izarse desde un ángulo
de proyección, debido a la intensa sombra acúst ica posterior ,
producido por los haces musculares l isos que giraban del pezón.
Fig 2 . Inve r te d nipple mimics suspic ious sol id brea st mass a t sonography of 69- year - old woman. AJ R 2001 ; 176 :1261–1266 0361–803X/01/1765–1261 © Amer ican R oen tgen Ra y Socie t
20
Lóbulo de grasa
La mama normal se compone de numerosos lóbulos de grasa
mezclada con tej ido f ibro-glandular denso. En la ecografía , la
sección transversal de un lóbulo de grasa se puede confundir con
una masa sólida que es isoecoico al te j ido adiposo circundante
(Figuras 3A , 3B). La apariencia normal de la estructura puede ser
revelada por girar e l t ransductor hasta que la masa aparente se
observa la fusión con el tej ido circundante normal de grasa. En
ocasiones, un lóbulo pequeño de te j ido adiposo normal, puede ser
completamente a islado de los a lrededores del te j ido adiposo por
tej ido f ibro-glandular ecogénico. Esta conf iguración puede ser muy
confusa y con poca frecuencia pueden requerir una biopsia para
confirmar su et iología benigna.
Fig 3 . Nor mal f a t l obu le mi mics i soechoic sol id mass on breas t son ogram of 44- year - old woman. AJR 2001; 176:1261–1266 0361–803X/01/1765–1261 © Amer ican R oen tgen Ra y Socie t y
Conducto galactóforo
Entre 15 y 20 conductos galactóforos convergen en el pezón de la
mama normal. Los conductos normales miden hasta 3 mm de
diámetro, mientras que los conductos ectásicos pueden di latar de
21
manera significativa. A pesar de la excelente resolución y
contraste disponible con modernos equipos de al ta resolución de la
ecograf ía , de cal ibre normal de los conductos fotografiados en la
sección transversal puede simular un pequeño quis te. Para evi tar
errores de identif icación de las estructuras tubulares o alargadas,
las imágenes siempre se deben real izar en ambos planos radiales y
antiradial.
Para evitar pasar por a l to los signos de cáncer de mama y evitar la
real ización de biopsias innecesarias, es importante reconocer los
artefactos y las dif icul tades encontradas comúnmente en la
ecograf ía de mama. Conocimiento de la anatomía normal de la
mama, la comprensión de la conf iguración apropiada de los
controles de instrumentos , son esenciales para la correcta
interpretación de la ecografía de mama. Debido a que la verdadera
causa de diagnóst icos fa lso posi t ivos a menudo es más evidente en
imágenes en t iempo real que en las películas estát icas. Finalmente,
la evaluación de mamografías disponibles en asociación con las
imágenes ecográficas es esencial para ecograf ía de mama precisa
(1).
Fisiología:
A part i r del momento en que comienzan a exist i r variaciones
c íc licas hormonales, éstas van a repercutir sobre la mama. Así en
la fase luteal del cic lo puede ocurrir re tención de l íquido,
22
causando ingurgitación, sin que esto produzca al teraciones
c i tológicas o histológicas.
En la gravidez y lactancia sí se producen profundas al teraciones,
con marcado crecimiento lobular , desarrol lándose también nuevas
unidades funcionales. La mama aumenta sustancialmente de
volumen, debido a retención hídrica, las venas superfic iales se
tornan más evidentes y la areola y pezón se pigmentan adquiriendo
un color más oscuro . La formación de calostro se inicia hacia e l 4º
mes de gestación y la leche verdadera se comienza a producir al 2º
día postparto, por e levación de los niveles de prolactina.
Evaluación de la mama mediante categorías BI- RADS
El American College of Radiology, en 1992, desarrolló e l BI-
RADS (Breast Imaging Reporting and Data System: Sistema de
informes y regist ro de datos de imagen de la Mama), que se ha ido
actual izando en 4 ediciones posteriores (1993, 1996, 1998 y 2003).
En el año 2003, reconociendo el uso generalizado de la ecografía
de mama, e l Colegio Americano de Radiología (ACR) estableció la
primera edición del Breast Imaging Report ing y Data System (BI-
RADS) el léxico en un intento de estandarizar la interpretación de
la imagen y presentación de informes y para mejorar la
comunicación entre los radiólogos, médicos y c irujanos que se
refieren ( 1 ). El léxico BI-RADS ultrasonográf ico que está todavía
en su primera edición, es actualmente compatible con datos a gran
23
escala estadís ticamente sól idos sobre los resul tados y es por tanto
ampliamente val idado el léxico BI-RADS para la ecografía
mamaria. La úl t ima edición contempla, además de la mamografía,
otras técnicas de imagen como la ecografía y la resonancia (27).
En el año 2006, la SERAM (Sociedad Española de Radiología
Médica), publicó una traducción de la últ ima edición Americana.
Se trata de una publicación universalmente aceptada por los
radiólogos dedicados a la mama, que se edi tó, con la intención de
estandarizar e l lenguaje y e l informe mamográfico, con el f in de
facil i tar e l entendimiento entre los diferentes especialistas
implicados en el manejo de la patología mamaria y como
herramienta de mejora continua de la cal idad. Incluye un sistema
de categorización de las lesiones mamarias en función del grado de
sospecha de malignidad. Cada categoría implica una
recomendación para el seguimiento de las les iones o el
procedimiento, intervencionista o no, a seguir.
La clasif icación BI-RADS del Colegio Americano de Radiología
estandariza la descripción de las imágenes hal ladas con la
mamografía y la ecografía, ofrece un estándar de sospecha de
cáncer y por ende, sugiere una conducta a seguir . Tomando como
base el documento correspondiente a esta c lasif icación (26).
La terminología empleada para las imágenes mamográficas se ha
ido modificando a t ravés del t iempo, dando origen a marcadas
diferencias en el lenguaje ut i l izado. La estandarización en la
24
descripción de las imágenes hal ladas es imprescindible para evi tar
confusiones y asegurar la compresión del informe. Con este
objet ivo, se han desarrollado diversas clasif icaciones de imágenes
mamarias. El sistema BI-RADS preconizado por e l ACR en su
cuarta edición de 2003, es uno de los más ut i lizados y t iene gran
ventaja de unif icar e l lenguaje a uti lizar . Este sistema de uso
corriente y obligatorio en estados unidos ya ha sido adoptado por
muchos países, sin embargo, en nuestro país, todavía no es de uso
obligatorio. Por es to se ha considerado, e l sis tema BI-RADS, como
el más adecuado para unif icar cri terios (26).
Ecografía de las mamas ha demostrado ser út i l en la evaluación de
las masas detectadas en la mamografía o e l examen cl ínico, la
ecograf ía , se usa para distinguir las lesiones quíst icas de las
lesiones sól idas y para diferenciar aún más masas sól idas benignas
de las masas sól idas malignas. Sin embargo, ha fa l tado la
terminología estándar para describir les iones en las ecograf ías de
mama. El uso de BI-RADS ultrasonográfico (US), del cáncer de
mama debería normalizar la presentación de informes y
c lasif icación de las lesiones detectadas en ecografías , con objeto
de optimizar la u ti l idad de la ecografía en el t rabajo de
seguimiento de las masas mamarias. Mediante la identif icación de
los descriptores de lesiones que hacen hincapié en las diferencias
entre lesiones benignas y malignas de mama en las ecografías, el
25
léxico BI-RADS para ecografía aclara la indicación de biopsia de
las lesiones en part icular (10).
Varios grupos de invest igadores han demostrado la variabi l idad en
la evaluación de las masas de mama con el uso del léxico BI-RADS
Ultrasonográf ico, Lazarus et al ( 3 ) mostraron concordancia justa
(κ = 0,29) entre el patrón de lesión eco y un acuerdo moderado por
e l margen de la lesión y posterior característ icas acúst icas (κ =
0,40 para ambos).
Abdullah et a l ( 4 ) mostraron concordancia justa (κ = 0,36) entre
la evaluación de los márgenes de la les ión, en especial los
márgenes no circunscritos. Los resul tados del estudio realizado por
Abdullah et a l ( 4 ) también mostraron concordancia entre e l bajo
valor para la evaluación de las masas pequeñas y pobres de
reproducibi lidad de las categorías BI-RADS 4 y sus subdivisiones .
Aunque parte de esta variabi lidad se puede cambiar con la técnica
del operador, el cual presenta desafíos inherentes para los
ecograf istas como una modalidad, en general , parte de esta
disparidad surge de las diferencias fundamentales en la
interpretación de la lesión. Las interpretaciones pueden estar
influidas por el nivel de formación o la experiencia del radiólogo o
que puedan surgir de la confusión sobre el uso del léxico BI-RADS
US.
Siempre que sea posible , e l léxico ecográfico, ut i liza términos
similares a los uti lizados en el léxico mamografía , con las
26
superposiciones primarias re lacionadas con la forma y los
márgenes de una masa. Algunas de las caracterís ticas de la lesión
son exclusivas de ecograf ía . , ta les como la orientación, e l patrón
de eco interno, y las característ icas acúst icas posteriores . Los
términos descriptores de ecografía deben ser seleccionados sólo
después de la evaluación en al menos dos vis tas perpendiculares
confirma que el hallazgo representa una verdadera lesión (2).
Los informes f inales deben documentar las comparaciones que se
hicieron a los resul tados de otros estudios de imagen, incluyendo
mamografía , resonancia magnética de mama (RM), o las ecografías
anteriores. Cuando tanto la mamografía y la ecografía se real izan
en el mismo día, los resul tados deben ser registrados en un informe
con una evaluación final / recomendación que se basa en el
hallazgo más sospechoso (2).
TABLA 1: CLASIFICACION BI- RADS
B I - R A DS UL T R AS O NO G R AF I C O
C A T EG O R I A U LTR A S ON O G R AF IC A C AT E G O R I Z AC I O N Y M AN E J O
0 I ncom pl e t a : s e r equi er e eva l uac i ón im agen ol ógica ad i c i ona l .
1 Nega t i vo .
2 Beni gno.
3 P r obabl em en t e ben i gno: s e recom i enda pequeña in t e r venc i ón y s egu i mi en t o.
4
4 A
4B
4 C
S os pechosa : Bi ops ia
Ba j a s os pecha .
I n t e rm ed i a S os pec ha .
Moder ada sos pec ha .
5 Alta ment e suges t i vo de ma l i gn i da d: B i ops i a .
6 Mal i gn i da d conf i rm ada: Tr a tami ent o Onc ol ógico .
Ta b l a 1 B I -R AD S a s s e s s m e n t s f o r US , Ra d i o G r a p h i c s 20 1 0 ; 3 0 : 11 9 9 – 1 2 1 3 • P u b l i s h e d o n l i n e 1 0 . 1 1 4 8 / r g . 30 50 95 1 4 4
27
Categorías BI-RADS US
a) Evaluación incompleta
Categoría 0: Necesita evaluación imagenológica adicional
En muchas instancias la evaluación ecográfica completa la
evaluación de las pacientes. Si es el es tudio ultrasonográf ico
inicia l, otros exámenes pueden estar indicados. Un ejemplo podría
ser la necesidad de una mamograf ía si la ecograf ía fuese el examen
inicia l para una paciente en la década de los 20 en quien con la
evaluación ecográfica se vea una masa de características
ecográf icas sospechosas. Otro ejemplo podría ser cuando la
mamografía y ecografía no sean específicas ta l como la
diferenciación entre una cicatr iz y una recurrencia en una paciente
con cáncer de mama tratada con lumpectomia y radioterapia . Aquí
la RM podría ser la recomendación.
b) Evaluación completa: f inal de categorías.
Categoría 1: Negativo.
Esta categoría es para ecografías sin anormalidad, ta les como
masas, distorsión de la arquitectura, engrosamiento de la piel o
microcalcif icaciones. Para una mayor confianza en la prestación de
una interpretación negativa, se debería hacer un intento para
correlacionar los patrones de te j ido mediante la ecograf ía con la
mamografía en el área de interés.
28
Categoría 2: Hallazgos benignos.
Esencialmente un reporte que es negativo para malignidad. Quiste
simple podría ser incluido en esta categoría, también los nódulos
l infáticos intramamarios (también sería posible incluir los en la
categoría 1), implantes mamarios , cambios postquirúrgicos
estables y f ibroadenomas probables los cuales serán evaluados sus
cambios en sucesivos estudios ul trasonográficos.
Categoría 3: Hallazgos probablemente benignos – sugestivo de
seguimiento de intervalo corto.
Con la experiencia c l ínica acumulada y por extensión de la
mamografía , una masa sol ida con márgenes circunscritos, márgenes
ovales y orientación horizontal , sugiere mucho la imagen de un
f ibroadenoma. Existe menos del 2% de r iesgo de malignidad.
Aunque los datos adicionales mult icéntricos pueden confirmar la
seguridad de seguimiento en lugar de la biopsia basado en
hallazgos ul trasonográficos, un seguimiento de intervalo corto está
aumentando como una estra tegia de manejo. Los quistes
complicados no palpables, microquistes agrupados podrían también
ser incluidos en esta categoría para un seguimiento a corto plazo.
Categoría 4: La biopsia debería ser considerada.
Las lesiones en esta categoría tendrían una probabil idad intermedia
de cáncer, de un rango de 2-94%. Una opción podría ser
29
estrat if icar estas lesiones, dándoles un bajo, intermedio o
moderado, probabil idad de malignidad. En general las lesiones de
la categoría 4 requieren toma de muestras de tej idos. La biopsia
con aguja puede proveer un diagnóst ico citológico o histológico.
Inclusive en este grupo se incluye hal lazgos ecográficos de masas
sol idas sin todos los criterios para f ibroadenomas y otras lesiones
benignas probables.
Por el lo, se sugiere una división en tres subcategorías:
4a: Baja sospecha de malignidad (el resul tado esperado es de
benignidad)
4b: Riesgo intermedio de malignidad (requiere correlación radio-
patológica)
4c: Riesgo moderado de malignidad (el resultado esperado es de
malignidad)
La asignación de lesiones específ icas a estas categorías no está
establecida y se hará de forma intui tiva.
Categoría 5: Altamente sugestivo de malignidad – una acción
apropiada debería ser tomada (casi certeramente maligno).
La anormalidad identif icada ecográficamente y s ituada en esta
categoría tendría un 95% de al to r iesgo de malignidad por lo tanto
un tra tamiento defini t ivo debería ser considerado en conjunto. Con
el incremento del uso de la imagen del nódulo centinela como un
medio para acceder a metástasis nodales y también con el uso
incrementado de la quimioterapia neo adyuvante para grandes
30
masas o aquellas que son pobremente diferenciadas, la toma de
muestras percutáneas muy a menudo con guía imagen lógica nos
puede proveer un diagnóst ico histopatológico.
Categoría 6: Biopsia conocida malignidad probada – acciones
apropiadas deberían ser tomadas.
Esta categoría es reservada para lesiones con biopsia de
malignidad probada priorizando la terapia a recibir. Incluyendo
quimioterapia neo adyuvante , escisión quirúrgica o mastectomía.
TABLA 2
DES C R IP C I O N B I - R A D S EC OG R ÁF IC O
Descripcion US Caracterí st ica
benigna.
Caracterí st ica
mal igna.
Caracterí st ica
intermedia.
For ma de la ma sa Ova l . I r r egu lar , r edonda . …
Or ientac ión de la masa Para le la a la p ie l . N o pa ra le la a la p ie l . …
Már genes de la masa Circunscr i ta . Micr olobu lada ,
angu lar , e spiculada .
…
Lími te de la le s ión Inter fa se br usca . Ha lo ecogénico.
Ecogenic idad in ter na Anecoica ,
h iperecoi ca .
C omple ja . I soecoica , h ipoecoica
Carac t e r í s t ica s acúst i ca s
pos ter ior
… Sombra , pa t r ón
c ombinado.
Re fue rz o ac úst i co,
s in ca rac ter í s t i cas
Tabla 2 Carac t e r í s t ica s más sospechosas de tec tadas por Ecograf ía acceso y
rec omendac iones. RadioGraphic s 2010 ; 30:1199–1213 • P ub l i shed onl ine
10.1148/ r g .305095144.
31
CLASIFICACION BI-RADS DE LOS NÓDULOS
ECOGRÁFICOS
Fig 4: Cas t r o Bar ba , Mar iana , “Avance s en d iagnós t ico por imá genes : Mama” 2010; 1er a ed . - Buenos Aire s: Journal pág. 20 .
LÉXICO - ECOGRAFÍA
El Informe de imagen de mama y del sistema de datos (BI-RADS),
desarrol lado por e l Colegio Americano de Radiología ( 1 ) ha
estandarizado la evaluación y notif icación de las lesiones
mamarias identif icadas en las mamografías. Tanto la descripción
de la lesión y las recomendaciones de manejo se han vuelto más
consistentes con el uso de BI-RADS. Para que la auditoría sea más
fácil , la c lasificación de los informes BI-RADS ha faci l itado
también las práct icas de aseguramiento de la calidad ( 2 , 3 ).
Los hal lazgos ecográficos se c lasif ican:
32
A ) ANTECEDENTES DE ECOTEXTURA:
Como en una mamografia la gran variabi l idad de la composicion de
tej ido mamario es normal. los antecedentes de textura de mama
pueden afectar la sensibi lidad de deteccion de la lesion, aunque
mas estudios son necesarios.
1 . - Ecotextura homogenea: lobulos de grasa y bandas uniformes
ecogenicas de las estructuras de soporte ( ligamentos de cooper)
const i tuyen todo el grosor del te j ido mamario. Hay zonas discretas
hipoecogenicas presentes en el area de escaneado.
2. - Ecotextura homogenea f ibroglandular.
3 . - Ecotextura heterogenea: Puede ser focal o difusa, la ecotextura
de la mama se caracteriza por tener mult iples pequeñas zonas de
hiper e hipoecogenicidades. La sombras pueden ocurrir en las
interfases de los lobulos grasos y parenquimas. Este patron se
presenta en las mamas jovenes y aquellos con parequima denso
heterogeneo detectados mamograf icamente. Si este patron afecta la
sensibi l idad de la ecografia merece estudio, pero maniobras
tecnicas pueden ayudar a dist inguir lesiones verdaderas de
pseudopatologia .
B) MASAS:
Una masa ocupa un espacio y deberia ser vista en dos diferentes
proyecciones. Las masa pueden ser dist inguidas de estructuras
33
anatómicas normales, ta les como costi l las y lobulos grasos, usando
dos o mas proyecciones y escaneo en tiempo real.
1.- FORMA
Oval : una masa que es e liptica (puede incluir dos o t res
lobulaciones “suavemente lobulada o macrolobulada”).
Redondeada: una masa que es esferica, de forma de balon, circular
o globular. una masa redondeada tiene un diametro anteroposterior
igual el diametro transverso.
Irregular: una masa que no es ni redonda ni oval en su forma.
2 . - ORIENTACIÓN
Esta característ ica de masa es unica a la ul trasonografia . La
orientación es def inida con referencia e l borde de la piel . Una
paralela o “mas anchoa que al ta” orientación es propia de algunas
masa benignas, notablemente f ibroadenomas; sin embargo muchos
carcinomas t ienen esta orientacio tambien. La forma y las
característ icas de los margenes deberian ayudar a llegar a el nivel
de sospecha de la malignidad.
34
Fig 5: Or ientac ión masa sól ida e s o b ien e n par a le lo ( b) o no pa ra le lo(a , c ) a l a super f ic ie de la p ie l . (a) l a for ma redond a ( f l echas) , def in ido como esfér ica , RadioGr aphics 2010; 30:1199–1213 • Publ ishe d onl ine 10.1148 / r g.305095144
3 . - MARGENES : Es el borde de la lesion.
Circunscrito : un margen circunscri to es uno que es bien def inido
o l iso, con una transicion abrupta entre la lesion y el te j ido que lo
rodea. La mayoria de lesiones c ircunsci tas t ienen un borde redondo
u oval l iso.
No circunscrito : Si e l margen no es circunscri to, una mas t iene
uno o mas de las siguientes característ icas: angular, microlobulado
o espiculado. “ iregular” no es usado en el grupo de estas
descripciones por que irregular describe la forma de la masa.
o Indistinto: no hay una clara demarcacion entre la masa y e l
tej ido que lo rodea.
o Angular: a lgunos o todos lo margenes tienen esquinas, que
amenudo forman angulos agudos.
o Microlobulados: pqueñas ondulacions imparten una apariencia
festoneada de los margenes de la masa.
o Espiculados: el margen esta formado o caracterizado por l ineas
proyectadas de la masas.
35
Fig 6: M árgenes (a) l o s már genes c i rcunscr i t os . Már genes no c i rcunscr i t os . (d) l os már genes angulare s t i enen e squinas a f i la das ( f lecha s) . (b) micr olobu lado t iene ondulac iones de c ic lo cor to ( más de t r e s) con un aspec to ondu lado. ( c ) má rgenes N o di s t i n t ivo no t i ene n una c la ra d i fe renc iac ión ent re l a masa y e l te j i do c i rcundante ( e ) bor des espicu lados, RadioG raphics 2010; 30:1199–1213 • Publ ished onl ine 10.1148/ rg . 305095144.
36
4.- LIMITE DE LESION :
Los l imites de la lesion describen la zona transicion entre la masa
y e l tej ido rodea.
• INTERFASE ABRUPTA:
Los margenes de demarcacion entre la lesion y el tej ido que lo
rodea pueden ser imperceptibles o distinguir un anil lo
ecogenico bien definido de algun grosor.
• HALO ECOGENICO:
No hay demarcacion de limites entre la masa y e l tej ido
alrededor e l cual es conectado por una zona de transicion
ecogenica. Un halo ecogenico es una característ ica asociada con
algunos carcinomas y abscesos.
5 . - PATRÓN DE ECO INTERIOR:
Anecogénico : Sin ecos internos
Hiperecogénico : Definido como incremento de la ecogenicidad
rela t iva a grasa o similar a l tej ido f ibroglandular.
Complejo : que contiene tanto componentes anecoica (quistes) y
ecogénicas (masas sol idas) en su interior.
Hipoecoico: e l termino es definido en relacion a la grasa; las
masas hipoecoicas con caracterizadas por bajos niveles de ecos a
lo largo (por e jemplo, un quis te complicado y f ibroadenoma)
Isoecoico : lesiones que t ienen la misma ecogenicidad de la grasa.
Las masas isoecogenicas pueden ser desapercibidas,
37
part icularmente cuando el las es tan s ituads dentro de un areas de
lobulos grasos.
Fig 7 : Pa t rón de ec o in t e r ior . Hipoecoico ( a) , i soecoico ( b) , o
h ipe recoica (c ) c on re l ac ión a la gra sa , RadioGraphics 2010; 30:1199–1213
• Publ i she d on l ine 10.1148/ r g .305095144.
6.- REFUERZO ACÚSTICO (SOMBRA O REALCE
POSTERIOR EN LA MASA):
Representa la característ ica de atenuacion de una masa con
respecto a su transmicion acúst ica .
38
Sin característica acústica posterior : sin sombra o realce
posterior en la masa; la ecogenicidad de el area inmediatamene
posterior a la masa no es diferente a e l te j ido adyacente a la misma
profundidad.
Refuerzo acústico posterior : la transmision de sonido es
impedido en este pasaje a t ravez de la masa. El refuerzo acúst ico
posterior aparece como una columna que es mas ecogenica
posterior a la masa. Un cri terio de diagnóst ico quis tico.
Sombra: la sombra acúst ica posterior. Ecográficamente el area
postr ior a la masa aparece mas oscura. En los bordes curvados de
la masa, la velocidad acúst ica cambia y son vistas como sombras.
Estos bordes refract ivos no dan sombra significat iva y deberia ser
bien dis tinguido de la sombra central, la cual es propia de las
masas.
Las sombra esta asociada carcinoma invasivo, la c icatriz
postoperatoria, lesión esclerosante compleja, o
macrocalcif icaciones e incluso se puede observar en pacientes con
tej ido mamario denso. Similar a una orientación vertical, la sombra
es una característ ica de mejor ayuda cuando está presente que
cuando está ausente . Muchos canceres exhibirán realce o
permanecerán sin cambios posteriores, ta les como muchos canceres
son más anchos que al tos. Como sea los f ibroadenomas no t ienen
orientación vert ical (más alto que ancho).
39
Fig 7 : Car ac ter í s t ica s acús t i ca s pos ter ior . (a) r e f uerzo acús t ico pos ter ior ( f lecha s) e s un ha l laz go indeter minado US. y en es te ca so se ve con un f ibr oadenoma. (b) Sombra acúst ica pos te r i or ( f lec has) e s un ha l l azgo sospechoso que se ve a menudo con ca rc inoma invasivo y en e s te ca so se r epre senta c on un ca rc inoma duc ta l i nvasivo. RadioGraphics 2010; 30:1199–1213 • Publ ished onl ine 10.1148 / r g.305095144.
Seguimiento de las imágenes mediante ecograf ía
Dada la dependencia de la ecografía del operador, e l seguimiento
puede ser más dif íc i l que con la mamografía debido a las
dif icul tades en la identif icación de la misma lesión en los
exámenes posteriores. A los efectos del seguimiento preciso, que
es crucial para documentar e l tamaño de la lesión y la
ubicación. Descripción del tamaño de la lesión debe incluir la
orientación de la sonda en el momento de la medición (transversal ,
longitudinal , radial o ant iradial).La ubicación específica,
incluyendo la la teralidad (mama derecha o izquierda), la ubicación
40
del radio, y la distancia desde el pezón, debe ser anotado con
exacti tud en las imágenes y documentado en los informes (Fig.8 ).
Fig 7: Anotac ión exac ta sobre una imagen. La desc r ipc ión de una le s ión debe inc lu i r la te ra l idad (mama der echa o izquie rda ) , l a ub icac ión de l r ad io (es t imado en diez [ 10:00] ) , l a d is ta nc ia en t re e l pez ón (com o dec lar ó N + 3-
4cm) y la or i en tac ión de la de la sonda ( radi a l [ rad] , ant i r adia l , t r ansversa l o l ongi tudina l ) . RadioGraphics 2010; 30:1199–1213 • Publ ished on l ine 10.1148/ r g .305095144.
1.4. - HIPÓTESIS
Las mujeres menores de 30 años con signos o síntomas focales de
mama t ienen una incidencia muy baja de les iones de caracteres
malignos, determinado mediante estudios de ecografía mamaria
como una prueba de imagen primaria precisa en este contexto
cl ínico.
41
1.5. - OBJETIVOS
1.5.1.- OBJETIVO GENERAL
Establecer cuáles son las característ icas ecográf icas de las lesiones
mamarias evaluadas mediante la ecografía mamaria en las mujeres
menores de 30 años con s ignos o síntomas focales de mama.
1.5.2.- OBJETIVOS ESPECÍFICOS
• Caracterizar la f recuencia de lesiones encontradas en la
ecografía de mama en mujeres menores de 30 años.
• Identif icar las característ icas ecográficas de mama en la
población en estudio.
• Promover e l uso s istemático del léxico BI-RADS US para la
mejor caracterización de una lesión hal lada en ecografía
mamaria.
• Establecer la ut i l idad de la ecografía como la prueba de imagen
principal en las mujeres menores de 30 años, para la detección
de cáncer cuando se acompañe de un análisis histopatológico.
• Establecer una correlación cl ínico-radiológica en relación a la
sintomatología presentada en la población de es tudio y los
hallazgos ecográf icos encontrados en las ecograf ías mamarias.
42
CAPÍTULO II
MATERIAL Y MÉTODOS
2.1. - TIPO DE ESTUDIO
Descript ivo, anal í tico, retrospectivo, t ransversal .
2 .2. - DISEÑO DE INVESTIGACIÓN
El presente estudio se t ra tó de un estudio, descript ivo, analí t ico,
re trospectivo, t ransversal . No se real izó muestreo por ser una
población relat ivamente pequeña, y se tomaron a la población
conformada por pacientes que ingresaron al Hospita l María
Auxil iadora a part ir de Enero del 2011 hasta Diciembre del 2012,
con s ignos y síntomas presuntivos de lesión mamaria. A los
pacientes que ingresaron al estudio se les hizo un seguimiento con
el uso de los instrumentos de recolección de datos elaborados por
la autora, en el cual se registraron los datos generales de las
pacientes, la descripción de las característ icas de la lesión según
su estudio ecográf ico, así como también el seguimiento posterior
a l diagnóst ico imagenológico.
2.3. - UNIVERSO
Son todas las pacientes mujeres menores de 30 años que fueron
admitidas en el departamento de Diagnóstico por Imágenes en el
servicio de ecograf ía , las cuales tuvieron signos o síntomas de
43
lesión de mama, durante los meses de Enero del 2011 a Diciembre
del 2012.
2 .4. - MUESTRA
Tamaño muestral: se t rabajó con el total de pacientes menores de
30 años con s ignos o síntomas de lesión de mama en el periodo que
corresponde al estudio.
2.5. - CRITERIOS DE INCLUSIÓN
o Población con signos y síntomas mamarios incluyendo masa
palpable de mama, dolor focal, que comprende a mujeres
menores de 30 años de edad.
o Pacientes con inicio de sintomatología mamaria reciente, sin
antecedentes anteriores.
2.6. - CRITERIOS DE EXCLUSIÓN
o Pacientes sometidas a ecografía para encontrar lesiones
detectadas en la mamograf ía real izada por la condición de al to
r iesgo.
o Las pacientes con diagnóst ico de cáncer o una les ión
identif icada en el examen de ultrasonido anterior.
44
o Pacientes portadores de enfermedades crónicas ( insufic iencia
renal crónica, insufic iencia cardiaca, cirrosis, tuberculosis,
e tc. ).
2.7. - DESCRIPCIÓN DE VARIABLES
2.7.1.- VARIABLE INDEPENDIENTE
Característ icas ecográf icas de las lesiones mamarias.
2.7.2.- VARIABLES DEPENDIENTE:
Lesiones mamarias.
2.7.3 VARIABLES INTERVINIENTES:
Manifestación clínica de la lesión. Numero de lesiones.
Localización de la lesión.
N O M B RE D E F I NI C I O N DI M E NSI O N I N D I C A DO R V AL O R M ET OD O E SC AL A I NS T R UM E NT O
SEN S IB I LI D AD
Pr o b a b i l i d a d d e q ue u n i n d i v i d u o e n fe r m o t e n g a u n t e s t ( + )
NO T I E N E In d i v i d u o s e n fe r m os c on t es t ( + ) x
1 0 0 To d os l o s e n fe r m o s
A l t a :9 0 -1 0 0 % Me d i a : 6 0 -8 9 %
B a j a : < 6 0 % O b s e r va c ió n O R D IN A L
F OR M ATO D E R EG IS TR O
ESP EC I FI C ID A D
P r o b a b i l i d a d d e q ue u n i nd i v i du o s a n o t e n g a un t e s t ( - )
NO T I E N E In d i v i d u os s a n o s c on t es t ( - ) x 10 0
To d o s l o s s a n o s
A l t a :9 0 -1 0 0 % Me d i a : 6 0 -8 9 %
B a j a : < 6 0 % O b s e r va c ió n O R D IN A L
F OR M ATO D E R EG IS TR O
V A LO R P R ED IC T I V O
PO S I T I V O
Es l a p r o p o r c i ó n de ve r d a d e r o s p o s i t i vo s e n t r e a q u e l l os q u e h an s id o i d e n t i f i c a d os c o m o ( + ) e n u n a p r u e b a d e t e s t
NO T I E N E Ve r d a d e r o s ( + ) x 1 0 0
Tod os l os ( + )
A l t a :9 0 -1 0 0 % Me d i a : 6 0 -8 9 %
B a j a : < 6 0 % O b s e r va c ió n O R D IN A L
F OR M ATO D E R EG IS TR O
N O M B R E D E F I N I C I O N IN D IC A D O R E S V A L O R E S C A L A T É C N IC A IN S T R U M E N T O
C a r a c t e r í s t i c a s e c o g rá f i c a s d e l a s l e s i o n e s m a m a r i a s .
S o n l a s c u a l i d a d e s e c o g r á f i c a s d e u n a l e s i ó n m a m a r i a d e s c r i t a m e d i a n t e l a t i p i f i c a c i ó n d e s u e c o t e x t u r a d e l a l e s i ó n , f o r m a , o r i e n t a c i ó n , m á r g e n e s , l i m i t e s , p a t r ó n e c o g r á f i c o i n t e r n o d e l a s l e s i o n e s e c o g r á f i c a s , c a r a c t e r í s t i c a a c ú s t i c a p o s t e r i o r d e l a l e s i ó n .
C a t e g o r í a B I R A D S
1 2 3 4 5 6
O r d i n a l
O b s e r v a c i ó n .
E c o g r a f í a y / o i n f o r m e e c o g r á f i c o .
P r e s e n c i a d e l e s i o n e s m a m a r i a s .
L a s l e s i o n e s e n l a m a m a s o n a l t e r a c i o n e s d e l a a r q u i t e c t u r a m a m a r i a q u e p r o b a b l e m e n t e p o d r í a c o r r e s p o n d e r a m a l i g n i z a c i ó n d e l t e j i d o .
P r e s e n t e A u s e n t e
S i N o
S i N o
N o m i n a l
O b s e r v a c i ó n .
H i s t o r i a c l í n i c a .
M a n i f e s t a c i ó n c l í n i c a d e l a l e s i ó n .
• Dolor • Tumoración • Secreción de Pezón • Enrojecimiento de la piel
P r e s e n t e . A u s e n t e .
S i N o
S i N o
N o m i n a l .
O b s e r v a c i ó n .
H i s t o r i a C l í n i c a
Localización de la lesión en Mama Derecha y/o Izquierda
• CSE
• CSI
• CIE
• CII
P r e s e n t e . A u s e n t e .
S i N o
S i N o
N o m i n a l . O b s e r v a c i ó n . H i s t o r i a C l í n i c a
Numero de Lesiones mamarias
1 2 Múltiples
1 2 3
O r d i n a l O b s e r v a c i ó n Ecografía y/o informe ecográfico.
2.8. - RECOLECCIÓN DE DATOS
2.8.1.- TÉCNICA
Se uti l izó como fuente la información secundaria .
Antecediéndose al inic io de la Investigación, se presentaron las
sol ic i tudes de permisos respect ivos y autorización a la dirección
del Hospita l María Auxil iadora y Departamento de Diagnóst ico por
Imágenes para dar conocimiento de la real ización de este t rabajo y
se pueda obtener las faci lidades necesarias para recabar y re l lenar
las f ichas e laboradas en la invest igación. (Anexo I).
La captación de pacientes fueron registrados en f ichas e laboradas
por la invest igadora durante el t iempo que duró la investigación.
Se revisaron los archivos del servicio de Diagnóst ico por Imágenes
en el área de Ecograf ía y e l servicio de Patología Mamaria del
Hospita l María Auxil iadora; al hacer e l seguimiento de los
pacientes se recurrió a las Historias Clínicas de los Pacientes
a tendidos durante e l 1º de Enero del 2011 y el 31 de Diciembre del
2012, e l registro de las historias c l ínicas es importante. (Anexo I).
Se revisaron las Historias cl ínicas de las pacientes menores de 30
años que ingresaron al servicio de Diagnóst ico por imágenes con
síntomas o signos de lesión mamaria.
Se revisaron los cri terios de inclusión y exclusión, aquellos que
cumplieron los criterios se les revisaron el informe ecográfico de
la lesión tomados en el presente es tudio. En el archivo del
Servicio de Diagnóst ico por Imágenes, se obtuvo la re lación total
47
de las pacientes menores de 30 años sometidas a ecograf ías de
mama, en el periodo comprendido entre e l 1º de Enero del 2011 y
el 31 de Diciembre del 2012.
A continuación, se evaluó y clasif icó las lesiones de parénquimas
mamarios ecográficos de cada paciente, de acuerdo a la
c lasif icación BIRADS (6,54), estudiando las caracterís ticas
ecográf icas respect ivas. Se regist ró la información obtenida de
cada paciente en una f icha preparada que contaron con la inclusión
de todas las variables y parámetros, involucrados con el problema
y los objetivos formulados para este estudio (Anexo I).
Seguidamente la autora , completó la información de la f icha
referida, y luego se tabuló la total idad de los datos según la
presencia o no de lesión mamaria y según el t ipo de lesión
ecográf ica mamaria de acuerdo a la c lasif icación BIRADS, en un
cuadro elaborado con dicho objet ivo (Anexo II).
Posteriormente, se regis tró e l tota l de pacientes que presentaron un
patrón ecográf ico de bajo riesgo (lesión ovalada, más ancha que
larga, de márgenes lisos, e tc. ) y de al to r iesgo (borde espiculado,
con sombra acúst ica posterior, e tc . ) de acuerdo a la c lasif icación
de BIRADS (anexo II) .
Se realizó las pruebas estadíst icas para determinar las
característ icas ecográf icas de las lesiones mamarias evaluadas por
ecograf ía y su re lación con un diagnóst ico anatomopatológico si lo
48
tuviese. Están fueron, mediante la distribución de frecuencias, Chi
cuadrado y r iesgo rela t ivo.
Los resultados fueron presentados en tablas y gráf icos de barras
con el correspondiente anál is is.
2 .8.2.- INSTRUMENTO
Toda la información obtenida en base a las variables planteadas
fue recopilada en una Ficha de Recolección de Datos de
elaboración propia (ver anexo I).
2.9. - PROCESAMIENTO Y ANÁLISIS DE DATOS
Se asumieron los s iguientes procedimientos:
• Revisión de todas las encuestas apl icadas.
• Distribución de las tareas a determinado t iempo de
invest igación para la introducción de datos , desarrol lo de
tablas y equipo de anális is.
• Introducción de los datos a l sistema computarizado,
mediante el programa Microsoft Off ice Excel 2007
compatible para Windows 7.
• Los resultados se procesaron y analizaron con el programa
estadíst ico SPSS 21.0 y Epi Info 3.2.2.
49
• Los resultados se presentaron en cuadros de una y doble
entrada, con valores absolutos y re lat ivos, preparados con
dicha f inal idad.
• Para determinar si los hal lazgos ecográf icos de la patología
mamaria se asocian con el cáncer mamario se empleó la
prueba no paramétrica de independencia de cri terios,
ut il izando la distr ibución X2 , con un nivel de signif icancia
del 5%.
• Para comparar la f recuencia entre las mujeres con hallazgos
ecográf icos de la patología mamaria y sin e l los, se empleó la
prueba de comparación de proporciones, ut i lizando la
distr ibución normal (Z) , con un nivel de significancia del
5%.
• Se ut il izó el paquete estadíst ico. Para determinar la
predict ibi l idad y las cualidades diagnóst icas de las
característ icas ecográficas se aplicó el valor predict ivo
posi t ivo, el valor predict ivo negativo, sensibi lidad,
especific idad y análisis de Regresión Logíst ica . La magnitud
de la asociación y r iesgo entre las característ icas ecográficas
mamarias y el diagnóst ico histológico maligno comparado
con la patología benigna se evaluara según Odds ratio, Chi
cuadrado con un nivel de signif icancia del 5%.
50
CAPITULO III
RESULTADOS
3.1. - RESULTADOS
La media de la edad de las pacientes con síntomas y/o signos de
patología mamaria por ecografía fue de 22+/-5 años, con una
mínima de 12 años y una máxima de 30 años, observándose que el
25% tenían una media de 19 años y e l 75% una media de 27 años.
TABLA N° 01
EDAD DE LAS PACIENTES CON SÍNTOMAS Y/O SIGNOS DE PA TOLOGÍA M AMARIA POR ECOGRAFÍA
MEDIA MÁXIMO MÍNIMO DESVIACIÓN
TÍPICA PERCENTIL
25 PERCENTIL
75 MEDIANA
22 30 12 5 19 27 23
Fuente: f icha de recolecc ión de dat os
TABLA N° 01
EDAD DE LAS PACIENTES CON SÍNTOMAS Y/O SIG NOS DE PATOLOGÍA MAMARIA POR ECOG RAFÍA
Edad
3530 25201510
Frecuencia
8
6
4
2
0
Histograma
Media =22,44 Desviación típica =4,853
N =70
51
Encontramos que el 18.6% de las pacientes usaban anticoncepción
oral . El 4.3% tuvo antecedentes famil iares der cáncer de mama. El
12.9% eran mamas lactantes . El 67.1% presentaban dolor. El 7.1%
presentaron secreción en pezón. El 74.3% presentaron tumoración.
El 4.3% presentaron engrosamiento de piel . El 42.9% tuvieron
cl ínica bi lateral.
TABLA N° 02
CARACTERISTICAS CLINICAS DE LAS PACIENTES CON SÍNTO MAS Y/O
SIGNOS DE PATOLO GÍA MAMARIA POR ECOGRAFÍA
N %
U SO DE ME TO DO S D E
A NTI CO NC EP CI O N
O R AL
SI 1 3 1 8 . 6%
NO
5 7 8 1 . 4%
F AM IL IA RES CO N
A NTE C ED EN T E S D E
C ANC E R DE M A MA
SI 3 4 . 3%
NO
6 7 9 5 . 7%
M AMA LAC T ANT E
SI 9 1 2 . 9%
NO 6 1 8 7 . 1%
D O LO R
SI 4 7 6 7 . 1%
NO 2 3 3 2 . 9%
SE C RE CI O N DE P E ZO N
SI 5 7 . 1%
NO 6 5 9 2 . 9%
T UMO RA CI ON
SI 5 2 7 4 . 3%
NO 1 8 2 5 . 7%
E NG RO SAM IE NTO DE
P I EL
SI 3 4 . 3%
NO 6 7 9 5 . 7%
M AMA
DE REC HA Y I ZQ UIE RD A 3 0 4 2 . 9%
DE RECH A 2 2 3 1 . 4%
I ZQ U IE RDA 1 8 2 5 . 7%
V ÁLI DO S 7 0 1 0 0 . 0%
Fuente: f icha de recolecc ión de dat os
52
El 41.4% de las pacientes tuvieron lesión f ibroquística , seguido de
mamas normales en un 25.7% de los casos. La forma de la masa de
mayor frecuencia fue la forma oval en un 57.1% la orientación de
la masa de mayor frecuencia fue la paralela a piel en un 68.6% de
los casos. El margen de la masa circunscri ta fue la de mayor
f recuencia en un 64.3%. La interfase brusca fue el l ímite de la
lesión de mayor f recuencia en un 65.7% de los casos. La
ecogenicidad de mayor frecuencia fue la isoecoica en un 35.7%.
Hubo igual frecuencia de sombra acúst ica y refuerzo acúst ico. La
categoría BIRADS de mayor frecuencia fue la III con un 71.4% de
los casos.
53
TA B L A N° 0 3
CARA C TE RÍ ST IC A S E C O G RÁF IC AS DE L A S P ACI EN TE S CO N SÍ NT O MAS Y /O SI G NO S D E P AT O LO G Í A MAM ARI A
N %
CO NC LU SI O N D E I NF O RME EC O G RÁF IC O
PA TO L OG I A FIB R O Q UISTI CA 2 9 4 1 .4% MUL TI PL ES NO D U LO S SO L IDO S 9 1 2 .9% ECT A SI A D U CTA L 1 1 .4% MAMA S NO RMA LE S 1 8 2 5 .7% MAST IT IS D ER ECH A 2 2 .9% LI P O MA DE 2 2 X4 4 MM EN RAD IO 1 1 .4% TUM O RACI O N SO L ID A SUG E RE N TE D E FA
1 0 1 4 .3%
F O RMAS DE M A SA
O VAL 4 0 5 7 .1% RED O NDA 5 7 .1% IR REG UL AR 7 1 0 .0% NO 1 8 2 5 .7%
O RI EN TACI Ó N DE LA M AS A PA RAL E LA A P IE L 4 8 6 8 .6% NO P ARA LE L A A P IE L 3 4 .3% NO 1 9 2 7 .1%
MAR G ENE S DE L A MA SA
CI RCUN SC RI TA 4 5 6 4 .3% MI CRO LOB UL ADA 1 1 .4% NO 1 9 2 7 .1% ESP I CUL A DA 2 2 .9% ANG UL AR 3 4 .3%
LI MI TE S DE L A L E SI O N IN TE RF A SE B RUS CA 4 6 6 5 .7% H ALO ECO G E NIC O 3 4 .3% NO 2 1 3 0 .0%
EC O G ENI CI DAD IN TE RNA
ANE CO IC A 1 9 2 7 .1% ISO E CO I CA 2 5 3 5 .7% H IPO E CO IC A 6 8 .6% CO MP LE J A 2 2 .9% NO 1 8 2 5 .7%
CAR A CT ERI STI CA S ACU STI CA S P O ST E RI O RES
SO MB R A AC U STI CA 1 4 2 0 .0% REF UE R ZO A CU ST IC O 1 4 2 0 .0% NO 4 2 6 0 .0%
CAT EG O RI A B I RADS
I 1 1 .4% II 1 7 2 4 .3% II I 5 0 7 1 .4% IV 2 2 .9%
VÁL I DO S 7 0 1 0 0 . 0% Fuente: f icha de recolecc ión de dat os
54
El 35.7% de las pacientes recibieron tratamiento médico, y e l
44.3% recibieron tra tamiento quirúrgico.
TA B L A N° 0 4
T RATA MI ENT O DE LA S P ACI EN T E S C O N SÍ NTO MA S Y/O SIG N O S D E PA TO LO G Í A MAMA RIA
N %
T RAT AMI ENT O MÉ DI C O SI 2 5 3 5 .7%
NO 4 5 6 4 .3%
T RAT AMI ENT O Q UI RÚ R GI CO SI 3 1 4 4 .3%
NO 3 9 5 5 .7%
V ÁLI DO S 7 0 1 0 0 . 0%
Fuente: f icha de recolecc ión de dat os
Se real izó biopsia a l 45.7% de las pacientes, y e l resultado de la
anatomía patológica de mayor frecuencia fue el f ibroadenoma en el
34.3% de los casos.
TA B L A N° 0 5
T RAT AMI ENT O DE LA S P ACI EN T E S C O N SÍ NTO MA S Y/O SIG N O S D E PA TO LO G Í A MAMA RIA
N % B IO P SIA SI 3 2 4 5 . 7%
N O 3 8 5 4 . 3% RE S ULT A DO N IN GU NO 3 7 5 2 . 9%
F I B RO A DENO M A 2 4 3 4 . 3% A DEN OM A T UB UL AR 7 1 0 . 0% G L ANDU L A MAMAR IA H I P ERT RO F IC A P ARCI AL 1 1 .4%
A B SCE SO 1 1 .4% VÁ LI DO S 7 0 1 0 0 .0%
Fuente: f icha de recolecc ión de dat os
55
En relación al área bajo la curva encontramos que el indicador
BIRADS 3 t iene una relación estadíst icamente significat iva como
predictor de patología benigna mamaria en la anatomía patológica
(P<0.05).
TA B L A N° 0 6
B I RAD S 3 C OM O P RED ICT O R D E P AT O LO G I A B ENI G NA MAMAR I A
ÁRE A
E RRO R T ÍP . ( A)
SI G . A SIN TÓ TI CA
( P)
I NTE R VA LO DE CO N FI AN ZA A SINT Ó TI CO A L 9 5%
SE N SI B I LID AD
ESP E C IF I CIDAD
LÍ MI TE
SUP E RI O R LÍ MI TE
I NF ERI O R
* .7 3 8 . 0 6 7 * . 0 0 2 . 6 0 7 .8 6 9 6 2% 9 0%
1 - Especificidad
1,00,80,60,40,20,0
Sensibilidad
1,0
0,8
0,6
0,4
0,2
0,0
Curva COR
Los segmentos diagonales son producidos por los empates.
56
En relación al área bajo la curva encontramos que el indicador
BIRADS 4 t iene una relación estadíst icamente significat iva como
predictor de patología benigna mamaria en la anatomía patológica
(P<0.05). Este hal lazgo se obtuvo por e l escaso numero de
pacientes con dicha categoría , Sabiendo que la categoría BIRADS
4 traduce sospecha de malignidad.
TA B L A N° 0 7
B I RAD S 4 C OM O P RED ICT O R D E P AT O LO G I A B ENI G NA MAMAR I A
Á REA
E RRO R T ÍP . ( A)
SI G . A SINT Ó TI CA( P )
I NTE R VAL O DE CO NF I AN ZA A SINT Ó TI CO A L 9 5%
SE N SI B I LIDA D
ESP E CI F I CIDAD
LÍ MI TE SUP E RI O R
LÍ MI TE I NF ER IO R
* . 9 3 4 .0 3 2 * .0 3 8 .8 7 1 .9 9 7 1 0 0% 5 5%
1 - Especificidad
1,00,80,60,40,20,0
Sensibilidad
1,0
0,8
0,6
0,4
0,2
0,0
Curva COR
Los segmentos diagonales son producidos por los empates.
57
La variable c l ínica que presentó s ignif icancia estadíst icamente
significat iva en relación a la categoría BIRADS 3 fue el dolor
(área: 0.73, P<0.05).
TA B LA N° 0 8
B I RA DS 3 Y SU REL A CI O N C ON LA S CAR ACTE RI STI CA S CLI N I CA S
VA RIA B L ES RE S ULT A DO DE CO N TRA ST E
ÁR EA
E RRO R T ÍP .
SI G . ASI NTÓ T IC
A( P )
I NTE R VAL O DE C O NF IAN ZA
A SINT Ó TI CO A L 9 5%
SEN SIB ILI DAD
ESP E C IF ICI DA
L ÍM IT E SUP E R IO R
LÍ MI TE I NF ERI O R
DO L O R * .7 3 0 .0 5 9 * . 0 0 3 .6 1 5 . 8 4 5 5 5% 1 0 0%
SE C REC IO N DE P EZO N
.5 5 5 .0 7 9 . 4 7 5 .4 0 0 . 7 1 0 - - - - -
T UMO RAC IO N .0 5 0 .0 4 0 . 0 0 0 - .02 8 . 1 2 8 - - - - - -
E NG RO SAMI ENT O DE P IE L
.4 7 0 .0 7 5 . 6 9 7 .3 2 3 . 6 1 7 - - - - - -
1 - Especificidad
1,00,80,60,40,20,0
Sensibilidad
1,0
0,8
0,6
0,4
0,2
0,0
Línea de referencia
Engrosamiento de piel
Tumoracion
Secrecion de Pezon
Dolor
Procedencia de la
curva
Curva COR
Los segmentos diagonales son producidos por los empates.
58
Encontramos que hubo una signif icancia signif icat iva entre las
categorías BIRADS y los resul tados histopatológicos en las
pacientes con signos y síntomas de patología mamaria menores de
30 años (P<0.05).
TA B L A N° 0 8
CO RRE LA C IO N ENT RE LAS CAT EG O RÍ AS B IR AD S C ON LO S R ES UL T A DO S H I STO P AT O LO GI CO S
C ATE G OR IA
B I RA DS RES UL TA DO T AU_ B DE K EN DAL L CAT EG O RI A
B I RADS CO E FI CI EN TE DE CO RR EL A CI Ó N 1 .0 0 0 .5 4 7 ( ** )
SI G . (B IL AT ERAL ) . . 0 0 0 N 7 0 7 0 RES U LTA DO CO E FI CI EN TE DE
CO RR EL A CI Ó N .5 4 7 ( ** ) 1 .0 0 0
SI G . (B IL AT ERAL ) .0 0 0 . N 7 0 7 0 RH O DE SPE ARM A N CAT EG O RI A
B I RADS CO E FI CI EN TE DE CO RR EL A CI Ó N 1 .0 0 0 .5 7 3 ( ** )
SI G . (B IL AT ERAL ) . . 0 0 0 N 7 0 7 0 RES U LTA DO CO E FI CI EN TE DE
CO RR EL A CI Ó N .5 7 3 ( ** ) 1 .0 0 0
SI G . (B IL AT ERAL ) .0 0 0 . N 7 0 7 0
• ** La c or r e l a c ió n e s s i gn i f i c a t i va a l n i ve l 0 , 0 1 (b i la t e r a l ) .
59
CAPÍTULO IV
DISCUSIÓN
4.1. - DISCUSIÓN Y COMENTARIOS
Encontramos una relación estadís ticamente significat iva de
lesión de BIRADS 3 como predictor de patología benigna, por lo
que el lenguaje BIRADS, es un buen lenguaje predictor, este
hallazgo nos hace pensar que los cri terios ecográf icos de lesiones
probablemente benignas descri tas en BIRADS 3, por lo general
lesiones ovaladas, de márgenes c ircunscri tos, paralelos a la piel nos
dan un buen grado de seguridad en cuanto a el seguimiento de estas lesiones
benignas, mediante ecografía.
De diferente modo observamos para BIRADS 4, ya que en
nuestro estudio no hubieron casos suf ic ientes con BIRADS 4, así
como también en el resul tado de la anatomía patológica no
encontramos lesiones malignas, por lo que nuestro datos si bien
son similares, también son disimiles con lo reportado por
Elizabeth Lazarus, et a l, quienes concluyen que: El acuerdo entre
la nueva terminología BI-RADS es bueno y val ida el léxico de
ecograf ía . Las subcategorías 4a, 4b, y 4c son út iles para predecir
la probabilidad de malignidad (10).
En nuestro estudio encontramos que la media de la edad fue de
22+/-5 años, con una mínima de 12 años y una máxima de 30 años,
observándose que el 25% tenían una media de 19 años y el 75%
60
una media de 27 años , datos que son coincidentes con lo r epor tado por
Sohn YM, et al , quienes estudiaron a 811 mujeres jóvenes de menos
de 30 años, y encontraron que la principal edad de presentación de
síntomas fue 24.5 años (rango 11-29). Los resul tados
histopatológicos fueron correlacionados con la categorización de
BI-RADS US; encontrándose los siguientes resul tados como
categoría 1 (n=192), categoría 2 (n=81), categoría 3 (n=399),
categoría 4 (n=134), y categoría 5 (n=5). El riesgo de cáncer para
la categoría 1, 2 , 3 , 4, y 5 fue 0, 0, 0.3, 6.3, y 100% en el grupo
sintomático, respectivamente. Para el grupo asintomático, e l riesgo
de cáncer fue 0, 0, 0, 8.7 y 100% respectivamente. Mas canceres
fueron encontrados en mujeres de al to riesgo (22.2%, 4/18) que en
mujeres s in riesgo (1.4%, 11/793) (5).
En nuestro estudio no encontramos patología maligna, todas
fueron benignas por lo que coincidimos con Ellen M. Chung, e t al,
(2009), quienes reportan que el espectro histológico de las masas
mamarias en niños y adolescentes es muy diferente de la que en
adultos y abrumadoramente consiste en entidades benignas. Los
hallazgos de imagen son muy út i les en la selección de los
pacientes para intervenciones diagnóst icas. El conocimiento de las
característ icas c l ínicas, patológicas y las imágenes características
permite a l radiólogo a guiar un apropiado manejo de es tos
pacientes (17).
61
En nuestro estudio no encontramos ningún caso de patología
maligna mamaria, por lo que diferimos con lo reportado en el
estudio de Vilert A. Amoroso, et al que manif iestan que el porcentaje
de patología maligna hal lada en este grupo etario fue del 0,4%.
Esta es tadíst ica nos sugiere que en nuestro medio la mayoría de las
lesiones en mujeres jóvenes son de causa benigna (4).
Son muchos los factores que se asocian a un riesgo
incrementado de padecer cáncer mamario, aunque solamente
a lgunos se consideran s ignificat ivos. Entre e llos se consideran el
sexo, la edad, los antecedentes personales o famil iares de cáncer
de mama, a lgunos diagnóst icos histológicos conseguidos por
biopsia previa, las mutaciones de los genes BRCA1 y BRCA2, así
como otros raros genes. Además, se han involucrado la prolongada
exposición del tej ido mamario al estrógeno, los antecedentes de
exposición a la radiación en al tas dosis, la nuliparidad, la
primigestación añosa. Existen otros factores controvert idos, como
el uso de anticonceptivos orales, la ingesta de alcohol , la
estrógenoterapia prolongada y una dieta rica en grasas (7, 8 ,11-
15). Debido a que las mamografías de detección de rutina no se recomienda hasta
que las mujeres son 40 años de edad, las imágenes de mama en mujeres menores
de 30 años se suelen llevar a cabo sólo cuando estas mujeres tienen signos o
síntomas focales. Para esta población de pacientes, el Colegio Americano de
Radiología recomienda dirigida ultrasonido de seno, como la prueba de imagen
inicial, con la mamografía utiliza sólo para los pacientes que se sabe que en alto
62
riesgo o como complemento para la clínica o ecográficamente casos
sospechosos. Nuestros resultados apoyan estas recomendaciones.
En nuestro estudio encontramos que la ecografía mamaria se
re laciona de manera s ignificat iva con los indicadores BIRADS por
lo que la ecografía mamaria es e l método de elección para las
mujeres menores de 30 años, debido a su capacidad de evaluar
mejor e l tej ido mamario denso como es e l caso de las mujeres
jóvenes. La presencia de tej ido mamario denso hace también
dif icul tosa la detección mamográfica del cáncer (27, 34, 35,38-40).
Proponiéndose en este grupo etario el uso de la ecograf ía mamaria
como un método de screening. El objet ivo del screening consiste
en identif icar e l cáncer lo más tempranamente posible, es decir;
antes que presente signología c línica evidente (7,8).
En nuestro es tudio encontramos que el diagnost ico eco
gráfico hal lado mas frecuente fue el de Patología Fibroquist ica en
un 41,1 %, según definición el termino agrupa a una serie de
entidades, que en muchos aspectos han generado mucha
controvers ia . No existe del imitaciones precisas entre los aspectos
e t iológicos, diagnóst icos histológicos, radiológicos, terapéuticos,
f isiopatológicos, lo que ha l levado a que la terminología sea
imprecisa, con significados dist intos para las diferentes
especial idades. Actualmente se sabe que la mayoría de las mujeres
que t ienen patología f ibroquist ica (demostrado en autopsias) se
refiere a un hal lazgo normal (28). De lo anterior y por e l hecho de
63
que en la práctica no hay cri terios c laros, esta ent idad crea
innecesaria angust ia en la paciente, exámenes mamográficos y eco
gráficos .
En nuestra local idad, e l “Hospita l María Auxiliadora” real iza
un promedio aproximado de 80 estudios ecográficos de mama
mensuales según datos obtenidos en el Servicio de Diagnóst ico por
imágenes. Se reportaron aproximadamente 18 casos nuevos de
cáncer de mama en mujeres de todos los grupos etareos durante el
año 2012, según la of icina de estadística e l Hospita l María
Auxil iadora. Puesto que en ninguno de los otros hospita les del
cono sur se cuenta con una casuíst ica importante como la del
hospita l referido, es que nos interesó real izar el presente estudio
en dicha inst i tución de salud.
64
CAPÍTULO V
CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
5.1. - CONCLUSIONES
- El hal lazgo ecográfico de mayor f recuencia fue la lesión
f ibroquíst ica en un 41,4%.
Entre las características ecográf icas tenemos mayor frecuencia de
forma de masa oval , paralela a la piel, c ircunscri ta, con interfase
brusca, isoecoica.
- El resul tado de la anatomía patológica de mayor frecuencia en las
lesiones nodulares sol idas hal ladas fue el f ibroadenoma en el
34.3% de los casos.
- La variable cl ínica que presentó s ignificancia estadíst icamente
significat iva en relación a la categoría BIRADS 3 fue el dolor.
- La categoría BIRADS de mayor frecuencia fue la categoría III.
- La ecograf ía es út i l como prueba de imagen en las mujeres
menores de 30 años, para la detección de cáncer cuando se
acompañe de un análisis histopatológico.
- Existe correlación cl ínico-radiológica estadíst icamente
significat iva en relación a la sintomatología presentada en la
población de estudio y los hal lazgos ecográficos encontrados en
las ecografías mamarias (P<0.05).
65
5.2. - RECOMENDACIONES
De todo lo anteriormente expuesto, es que consideramos
importante verif icar en estudio longitudinales si es que existe una
baja incidencia de cáncer de mama en las mujeres menores de 30
años al ser evaluadas con ecografía mamaria y así mismo evaluar
las característ icas benignas o malignas de las lesiones mamarias en
ese grupo etario. Ante ta l situación, se podría establecer la
necesidad de un cuidado y seguimiento más estrecho con dichas
pacientes.
66
CAPITULO VI
REFERENCIA BIBLIOGRÁFICA
6.1. - BIBLIOGRAFÍA
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UNMSM. 2008: [44 Pantal las] . Disponible en:
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Adolescents with Palpable Solid Breast Masses”. AJR 2008;
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ht tp: //www.inen.sld.pe/portal /es tadist icas/datos-
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69
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Epidemiológicos”. Rev Chil Obstet Ginecol . 2002; 67(6): 439 –
45.
22 Third revision of the National Consensus on Diagnosis and
Treatment of Breast Cancer. Ginecol. Obstet . Mex. 2010;
78(3):199-212.
23 Vera Yamamoto, Giuliano; Carayhua Pérez, Dina. “Patología
mamaria en la unidad oncológica del Hospita l Nacional Daniel
Alcides Carrión, periodo 2004-2010. Revista Acta Cancerol
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24 Gómez, D. Evaluación de las lesiones no palpables de la mama
por mamograf ía y ecograf ía y su correlación anatomopatológica.
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Mama” 2010; 1era ed . - Buenos Aires: Journal pág. 13
27 Eva Vilar Bonacasa, MD, et al. “Clasif icación BI-RADS” 2013,
[c itado 19 de febrero del 2013] , Bolet ín
Oncológico.www.boloncol .com/bolet in-26/clas if icacion-bi-
rads.htm
70
28 Jaime Rubiano Vinueza, et al, “Condición fibroquistica de la mama” 2011.
Asociación Colombiana de Facultades de Medicina, Proyecto ISS
ASCOFAME.
71
CAPITULO VII
ANEXOS
7.1. - DEFINICIÓN DE TÉRMINOS
•••• LESIÓN SOSPECHOSA : Imagen radiológica a la ecograf ía que
sugieren malignidad, se catalogan por BI-RADS, 4 o 5, a veces
3.
•••• BI-RADS : Clasif icación de radiológica de las lesiones de mama
propuesta por el Colegio Americano de Radiología y adoptada
en forma casi Universal que determina los siguientes niveles de
diagnóst ico:
•••• BIRADS 1: Estudio no muestra lesiones benignas ni sospechosas de malignidad.
•••• BIRRAS 2: Se observan imágenes que pertenecen a procesos benignos.
•••• BIRRADS 3: Se observan imagines sugestivas de pertenecer a procesos benignos.
•••• BIRRADS 4: Estudio muestra imágenes sospechosas de patología maligna.
•••• BIRRADS 5: Estudio muestra imágenes al tamente sospechosas de cáncer de mama.
•••• SENSIBILIDAD: Es la probabil idad de clasif icar correctamente
a un individuo enfermo, es decir , la probabil idad de que para un
sujeto enfermo se obtenga en la prueba un resultado posit ivo.
La sensibil idad es, por lo tanto, la capacidad del tes t para
detectar la enfermedad. Se conoce como fracción de verdaderos
posi t ivos (FVP).
72
Donde: VP: Verdaderos Posi t ivos
FN: Falsos Negativos.
•••• ESPECIFICIDAD : Es la probabil idad de clasif icar
correctamente a un individuo sano, es decir , la probabil idad de
que para un sujeto sano se obtenga un resultado negativo. En
otras palabras, se puede def inir la especificidad como la
capacidad para detectar a los sanos. De ahí que también sea
denominada “Fracción de verdaderos negativos (FVN)”
Donde: VN: Verdaderos Negativos
FP: Falsos Posi t ivos
73
7.2. - FICHA DE RECOLECCIÓN DE DATOS
ANEXO 1 : FICHA DE RECOLECCION DE DATOS
A).- DATOS GENERALES:
Fecha de consulta: Edad: FN:
Uso de métodos Anticonceptivo Oral: SI NO
Familiares con antecedentes de CA de mama: SI NO
Mama lactante: SI NO
Síntomas y signos:
Dolor: SI NO Secreción de pezón: SI NO
Tumoración: SI NO Engrosamiento de piel: SI NO
Ubicación y tamaño de la lesión:........................................................................................................................
B).- DATOS PROPIOS DE LA INVESTIGACIÓN:
Fecha del examen ecográfico:
Mama: Derecha Izquierda
Nº de lesiones en Mama:
Conclusión de informe Ecográfico:………………………………………………………………………..
Características de la lesión:
Forma de la masa: Oval ( ) Redonda ( ) Irregular ( )
Orientación de la masa: Paralela a piel ( ) No paralela a piel ( )
Márgenes de la masa: Circunscrita ( ) Microlobulada ( ) Espiculada ( ) Angular ( )
Límites de la lesión: Interfase brusca ( ) Halo ecogenico ( )
Ecogenicidad interna: Anecoica ( ) Isoecoica ( ) Hipoecoica ( ) Compleja()
Características acústicas posteriores: Sombra acústica ( ) Refuerzo acústico ( )
Categoría BI-RADS: ( I ) ( II ) ( III ) ( IV ) ( V )
Se instauro Tratamiento
TRATAMIENTO MEDICO: SI NO
TRATAMIENTO QUIRURGICO: SI NO
BIOPSIA: SI NO
RESULTADO:…………………………………………………………………………………..
N:
H CL:
74
ANEXO 2: CLASIFICACION BI- RADS
BI- RADS ULTRASON OGRAFICO
BI- RADS
CATEGORIA ULTRASONOGRAFICA
CAT EGO RIZACIO N Y MANE JO
0 Inc omple t a : s e r equiere eva luac ión ima genológica a dic iona l .
1 Negat ivo.
2 Benign o.
3 Probable mente ben igno: se r ec omienda pequeña in t er venc ión y segu imiento .
4 4A 4B 4C
Sospechosa : Biops ia Ba ja sospecha . In t er media Sospecha . Moderada sospec ha .
5 Al tamente sugest ivo de ma l ign idad: Biops ia .
6 Ma l ign idad conf i r mada: Tra tamie nto Oncológico.
DESCR IP CION B I-RADS
ECOGRÁFICO
Descr ipc ión US Carac ter ís t ica
benigna.
Carac ter ís t ic a
m al igna.
C arac ter ís t ica
in te rm edia.
For ma de la masa Ova l . I r r egu lar , r edonda . …
Or ientac ión de la masa Pa ra le la a la p ie l . N o para le la a la p ie l .
…
Márge nes de la masa Circunsc r i t a . Micr olobu lada , angu la r , e spi culada .
…
Lími te de la le s ión Int er fa se br usca . Halo ecogénico.
Ecogenic ida d in ter na Anecoica , h iperecoica .
Comple ja . I soecoica , h ipoecoica
Carac t er í s t ica s acúst i cas pos ter ior
… Sombra , pa t rón combinado.
Ref uerzo acúst i co, s in ca rac ter í s t icas
