Imágenes en patología mamaria

Imágenes en patología mamaria

Luis Lucero RIII

LUCERO. Imagenes en patología mamaria.

Describir la técnica el ultrasonido mamario.

Describir las características de lesiones benignas y malignas en ultrasonido mamario.

Describir el estadiaje mediante ultrasonido mamario.

Describir los procedimientos guiados por ultrasonido en patología mamaria.

Objetivos


Anatomía



Aunque existen varias modalidades radiológicas para identificar lesiones sospechosas de mama, la mamografía continúa siendo la principal para el screening de cáncer de mama.

Mamografía


El cáncer de mama es el mas frecuentemente diagnosticado en la mujer y es la causa principal de mortalidad relacionada al cáncer

◦ La probabilidad de desarrollar cáncer de mama durante la vida es de 1 en 6


Screening de cáncer de mama◦ Fuerte consenso 50-69 años◦ 40-49 o >70

Evaluar individualmente

Iniciar el screening a los 40 añosThe American Medical Association, the American Cancer Society, the American College of Radiology, the American College of Obstetrics and Gynecology, the National Cancer Institute, and the National Comprehensive Cancer Network (NCCN)

Iniciar el screening a los 50 años USPSTF, the American College of Physicians, and the Canadian Task Force on the Periodic Health Examination

Screening hasta los 74 años (USPSTF) o hasta que la expectativa de vida sea 5-7 años (American College of Radiology)

Indicaciones


Screening vrs diagnóstica◦ Screening

◦ Diagnóstica Síntomas mamarios

Secreción Dolor focal

Hallazgos clínicos Masas palpables

◦ Realizada bajo supervisión de radiólogo que puede tomar vistas adicionales

Técnica


Vistas de rutina◦ Cráneo caudal◦ Medio lateral oblicua◦ Dos imágenes

Visualizar todo el tejido mamario Distinguir una verdadera anomalía de una estructura

normal

Compresión de tejido mamario previo a aplicar los rayos X◦ Aumenta el contraste de la imagen◦ Mejora la penetrancia de los Rayos X

Mamografía


Identifica anomalías del tejido mamario◦ Asimetría◦ Distorsión de arquitectura◦ Calcificaciones

Lineares y ramificadas (valor predictivo positivo para lesiones malignas)

Granulares

El hallazgo mas específico de malignidad◦ Masa espiculada de tejido suave

90% cáncer de mama

Reporte mamográfico


Microcalcificaciones agrupadas (particulas 0.1-1 mm y 4-5 por cc◦ 60% cáncer

El engrosamiento de la piel, aumento de la densidad mamaria y engrosamiento del estroma pueden orientar a cáncer inflamatorio

Calcificaciones lisas, ovales, en aro, alargadas, vasculares, en forma de cigarro o vara, o en forma de poporopo se consideran benignas.






Doble lectura◦ Estudios de seguimiento◦ Consenso◦ Evaluación según hallazgos mas significativos

Detección asistida por computadora (CAD)


Indicación del estudio Densidad de la mama en porcentaje Scrrening o diagnóstico Anomalías reportadas usando el BI-RADS

◦ Breast Imaging-Reporting and Data System Locación

◦ Referencia al cuadrante y a la posición en relación a las agujas del reloj

◦ 4 cuadrantes Superior interno Superior externo Inferior interno Inferior externo

Reporte


BI-RADS 0◦ Evaluación incompleta, factores técnicos, o una lesión

no puede ser evaluada completamente por las vistas estándar. Repetir mamografía

BI-RADS 1◦ Examen completamente negativo. Continuar screening

normal.

BI-RADS 2◦ Hallazgos benignos como quistes, fibroadenomas o

calcificaciones vasculares o parenquimatosas. No se sospecha malignidad. Continuar screening.

BI-RADS


BI-RADS 3◦ Hallazgos que no tienen características benignas, pero la

probabilidad de malignidad es menor 2%. Asimetría parenquimatosa, calcificaciones o nódulos. Estudios de seguimiento.

BI-RADS 4◦ Hallazgos que hacen sospechar malignidad

BI-RADS 5◦ Lesiones que son sugestivas de malignidad, como

espiculaciones, calcificaciones pleomorficas y retracción de la piel

BI-RADS 6◦ Malignidad comprobada por biopsia, en la que la mamografía se

realiza para evaluar la mama contralateral o evaluar respuesta al tratamiento neoadyuvante.



Requiere menos radiación Mayor contraste y mejor visualización de la

piel, tejido mamario periférico y mamas densas

Permite cambios en el zoom, contraste y el brillo

Diagnóstico similar entre las dos modalidades◦ Excepto

Mujeres premenopáusicas y perimenopáusicas Mamografía digital mas adecuada

Tejido mamario denso

Mamografía digital



Estudio adjunto a la mamografía para diferenciar lesiones◦ Benignas◦ Malignas

Uso ◦ Pacientes <30 años◦ Pacientes embarazadas

◦ Estadiaje del cáncer de mama◦ Evaluación de implantes

Guía de procedimientos invasivos

Ultrasonido mamario


Piel◦ Capa ecogénica de 3 mm

Tejido mamario◦ Apariencia depende de la densidad de la mama y la distribución de la

grasa y el tejido fibroglandular

Grasa◦ A diferencia de otras áreas del cuerpo, la grasa de la mama es

hipoecóica

Masas sólidas◦ Hipoecóicas

Ligamento de Cooper◦ Sombra acústica◦ No persiste al cambiar el plano o descomprimir

Anatomía de la mama


Transductor de alta frecuencia◦ 7.5 MHz

Transductor lineal

Paciente en decúbito supino u oblicuo, con el brazo ipsilateral arriba de la cabeza

Evaluación en planos ◦ Transverso y sagital

Retroareolar◦ Angular el transductor en múltiples planos para evitar artefactos

producidos por el pezon

Técnica





Si existe una lesión◦ Debe tomarse en dos planos◦ Anotar la ubicación por la distancia del pezón y su

posición según las agujas del reloj

Existen nuevas técnicas para evaluar la mama ◦ Composición de imágenes◦ Imágenes por la armonía del tejido◦ Imágenes tridimensionales

Requiere más tiempo Si una imagen 2D es sospechosa requiere biopsia

independientemente del resultado 3D


Lesión anecóica con bordes anteriores y posteriores marcados y refuerzo acústico posterior

Sensibilidad 96-100%

Disminuyo el número de biopsias

0.3% malignos◦ Seguimiento con estudios de imágenes

Lesiones quísticas



Complejo o complicado◦ Ecos internos múltiples

Abscesos o hematomas◦ Historia clínica

Hallazgos sospechosos◦ Nódulo mural◦ Septos gruesos◦ Pared gruesa o irregular

BI-RADS 4◦ Requieren biopsia

Cáncer 1% Papilomas intraquísticos Necrosis de tumor sólido



Diferenciar lesiones benignas de malignas

Hallazgos que orientan a malignidad◦ Espículas◦ Márgenes angulados◦ Hipoecogenicidad marcada◦ Sombra acústica◦ Calcificaciones◦ Extensión ductal◦ Microlobulación◦ Patrón de ramas

Lesiones sólidas


Según estos hallazgos se clasifican (Zonderland)◦ Benignos◦ Probablemente benignos◦ Equívoco◦ Probablemente malignos◦ malignos


Carcinoma ductal infiltrante◦ Masa hipoecóica irregular◦ Sombra y distorsión de los tejidos circundantes

Carcinoma lobulillar infiltrante◦ Difícil de identificar◦ Sombra vaga sin masa

Carcinoma medular◦ Masa sólida bien definida con refuerzo acústico

posterior

Cáncer inflamatorio◦ Engrosamiento de la piel◦ Indistinguible de otras causas


Metástasis◦ Linfoma◦ Leucemia◦ Melanoma◦ Cáncer de pulmón

Masas múltiples que involucran una o ambas mamas◦ Raras◦ Vías

Hematógenas Linfáticas


Cicatriz◦ Difícil diferenciar entre distorsión de la

arquitectura de la mama y cicatriz de una cirugía previa.

◦ Seguir la distorsión hacia la piel


Fibroadenomas◦ Lesiones benignas mas comunes◦ Forma ovoide◦ Eje largo paralelo a la pared del tórax ◦ Pueden tener una cápsula delgada◦ Macrolobulaciones ◦ Refuerzo positivo posterior◦ Ecogenicidad similar al parénquima mamario

graso◦ Hiperecogenicidad es un predictor de benignidad

pero solo se encuentra en el 2% de las masas



Necrosis grasa◦ Apariencia variable

Nódulos hiperecóicos Nódulos ecogénicos con lucencia central Calcificaciones



No todas las lesiones se presentan con la apariencia sonográfica esperada

Angiogenesis◦ Formación de nuevos vasos a partir de vasos

preexistentes

Se asocia a un riesgo elevado de malignidad

Distinguir lesiones benignas de malignas

Doppler


Evaluar el tamaño del tumor

Evaluar implicación de nódulos axilares

Estadificación


Biopsia por aspiración de aguja fina◦ Mejora la sensibilidad y el valor predictivo positivo

Guía intraoperatoria◦ Mejora las excisiones con margenes libres de

lesión◦ Mejora la recuperación del paciente

Procedimientos guiados USG


Cuando hay problemas con el diagnóstico con otras técnicas

Método ◦ Rápido◦ Cómodo◦ Ausencia de artefactos◦ Estandarización fácil◦ Aplicable◦ Útil en la evaluación de la paciente que se someterá a cirugía

conservadora de mama

Menos sensible que la mamografía para detectar microcalcificaciones

Tomografía computarizada


Alta sensibilidad

Pacientes que se someterán a cirugía conservadora de mama

Alta tasa de falsos positivos

Precio

Disponibilidad

Resonancia magnética


National comprehensive cancer network incluye RM como screening◦ Pacientes con mutaciones de BRCA1 o BRCA2, o

familiares de primer grado con mutaciones de BRCA1 o BRCA2

◦ Riesgo >20% basado en modelos de historia familiar

◦ Historia de carcinoma lobular in situ◦ Tratamiento de radiación de torax entre 10 y 30

años◦ Mutaciones de TP53 o PTEN

Síndromes de Li-Fraumeni, Cowden y Bannahyan-Riley-Ruvalcaba


Visualizar metabolismo de la mama

El cáncer se manifiesta primero como un desorden metabólico antes que los cambios anatómicos

Planear cirugía en pacientes con cáncer de mama, y monitorizar la respuesta al tratamiento

Tomografía de emisión de positrones


COMENTARIOS…


Estudios

Mamografía

BI-RADS

Ultrasonido

Hallazgos benignos y malignos

Recapitulando


Bibliografía

GRACIAS.

Health & Medicine

Imágenes en patología mamaria