Evaluación económica de tecnologías, medicamentos y

Este documento forma parte de la producción editorial del Centro Interamericano de Estudios de Seguridad Social (CIESS), órgano de docencia, capacitación e investigación de la Conferencia Interamericana de Seguridad Social (CISS)

Se permite su reproducción total o parcial, en copia digital o impresa; siempre y cuando se cite la fuente y se reconozca la autoría.

Evaluación económica de tecnoCogías, medicamentos y servicios de salud

Curso a dístancía

Material de estudio

BIBLIOTECA DEL C. i. E. 3.5.

Centro Interamericano de Estudios de Segurídad SocíaC

Órgano de docencia, capacitación e investigación c& á Conferencia Interamericana de Seguridad SociaC

Este curso se realiza con la colaboración docente del Centre de Recerca en Economia i Salut (CRES) de la Universitat Pompeu Fabra de Barcelona (Catalunya, España). El profesor Jaume Puig Junoy ha contado con una beca incondicionada de la Merck Company Foundation, brazo filantrópico de Merck & Co. Inc., Whitehouse Station, New Jersey, USA.

GucCacC de México, julio de 2002.

Biblioteca

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Ninguna parte de esta publicación, incluido el diseño de la cubierta, puede ser reproducida, almacenada o trasmitida en manera alguna, ni por ningún medio, ya sea eléctrico, químico, óptico, de grabación o fotocopia con fines lucrativos sin permiso previo del editor.

Editor: Centro Interamericano de Estudios de Seguridad Social Calle San Ramón s/n esq. San Jerónimo, San Jerónimo Lídice, C.P. 10100 México, D. F. Tel. 5595-0011 Registro 3079

O Derechos reservados. 2002. Centro Interamericano de Estudios de Seguridad

ISBN: 968-6748-25-3

2 Centro Interamericano de Estudios de Seguridad Social

Biblioteca

Rectángulo

Índice Página

¿En qué consiste y cómo debo usar mi material didáctico?

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¿Cómo está conformado el Curso? 7

Módulo I. Introducción a la evaluación económica en los servicios de salud 9 Por Jaume Puig Junoy y Javier López Vázquez

Tema 1. La economía de la salud y su aplicación a la evaluación. 11

Tema 2. Etapas y técnicas de una evaluación económica. 23

Tema 3. Los costos en la evaluación económica de tecnologías en salud. 33

Tema 4. El análisis costo-efectividad en salud. 47

Tema 5. El análisis costo-beneficio en salud. 57

Tema 6. El análisis costo-utilidad en salud. 75

Ejercicios y actividades de evaluación. 86

Módulo II. Avances en evaluación económica de programas de salud 87 Por Jaume Puig Junoy y Javier López Vázquez

Tema 1. El valor monetario de la salud. 89

Tema 2. Las técnicas de valoración contingente: descripción general. 99

Tema 3. Consideraciones y experiencias en la aplicación de las técnicas 111 de valoración contingente.

Tema 4. Los problemas de la valoración monetaria de la salud. 127

Tema 5. Establecimiento de prioridades en salud. 137

Ejercicios y actividades de evaluación. 147

Curso a distancia Evaluación económica de tecnologías, medicamentos y servicios de salud

BIBLIOTPTCA DEL_ C.1. E. S. S.

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Biblioteca

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Hoja de identificación para envío de actividades de evaluación. 149


¿En qué consiste y cómo debo usar mí material - didáctico?

El material didáctico está conformado por una Guía didáctica y el Material de estudio de cada uno de los módulos del Curso.

Guía didáctica

La Guía Didáctica tiene el propósito de ofrecer a usted una orientación general sobre los procedimientos para realizar el Curso y recomendaciones para aprovecharlo mejor.

Es importante que lea toda la Guía didáctica antes de pasar al material de estudio y que incluso la revise antes de iniciar un nuevo módulo.

La Guía Didáctica contiene los apartados siguientes:

Planteamiento del Curso: en esta parte se señalan la justificación, propósito, objetivos y perfil de egreso, lo que le permitirá delimitar las finalidades del Curso y tener un punto de referencia para que usted evalúe si está cubriendo las expectativas de aprendizaje. También incluye un esquema en el que se indican el orden de los módulos, de forma que usted pueda llevar un seguimiento de éstos y distinguir la relación interna de cada una de las partes del Curso. Para ello también se señalan las palabras clave de cada módulo.

Metodología: señala los medios de comunicación por los que usted puede mantener el contacto con este Centro y conocer las responsabilidades de su tutor. En el apartado ¿Qué se espera de mí como participante de un Curso a distancia? se señalan algunas recomendaciones para un mejor aprovechamiento del Curso.

Una lista de los ejercicios que debe resolver y enviar al CIESS, así como las características de las actividades que debe realizar durante la sesión presencial para acreditar el Curso se ofrecen en el título ¿Qué actividades debo reakzary cómo se evaluará mi desempeño?

Las fechas límite para entregar cada uno de los ejercicios requeridos para la aprobación del Curso se indican en el apartado ¿Qué actividades debo rea4ary cómo se evaluará mi desempeño?


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En el material de estudio, al final de cada módulo, también se indican estas actividades. El procedimiento y las características de la acreditación que el CIESS otorgará por aprobar este Curso se incluyen en el título ¿Qué actividades debo realizary cómo se evaluará mi desempeño?

Equipo docente: en esta sección se hace una presentación de los coordinadores y tutores.

Glosario: ofrece una lista de términos importantes para el estudio de los temas que se abordan en el Curso.

Material de Estudio

Este material está dividido de acuerdo con los dos módulos que conforman el Curso. En él se señalan los temas seleccionados en función de los objetivos de aprendizaje, ordenados de manera secuencial para que la asimilación se realice paulatina y progresivamente.

Para el logro de los objetivos de aprendizaje de cada módulo es importante que realice la lectura de los textos correspondientes antes de pasar a la resolución de los ejercicios y actividades señaladas para la evaluación. Al finalizar su actividad de evaluación, recuerde enviarla oportunamente, de acuerdo con las fechas y tutores correspondientes.

Centro Interamericano de Estudios de Seguridad Social

¿Cómo está conformactó et- Curso?

El programa del Curso a distancia Evaluación económica de tecnologías, medicamentos), servicios de salud corresponde aun curso presencial de 120 horas. Pretende ofrecer una panorámica de los conceptos y métodos básicos de la evaluación económica. Intenta aclarar términos y comentar la mejor forma de abordar los temas controvertidos de una manera útil para el participante, contribuyendo así a la consolidación de una práctica que mejore la validez y comparabilidad de las evaluaciones económicas y facilite su empleo.

Módulo I. Introducción a la evaluación económica en los servicios de salud. Se parte de una presentación de los conceptos fundamentales de la economía de la salud, materia de la cual la evaluación económica constituye una de las aplicaciones más importantes. Se continúa con una descripción de la medida y valoración de costos y beneficios, con la intención de ofrecer al participante una visión general de los requisitos que probablemente serán necesarios para estimar la eficiencia económica en los programas de salud. También se analizan las diferentes clases de evaluación económica en salud: costo-efectividad, costo-beneficio, costo-utilidad; se abordan las particularidades de cada uno de estos análisis y su aporte en el establecimiento de prioridades. Incluye requisitos del trabajo final y un ejercicio de evaluación.

Módulo II. Avances en evaluación económica de programas de salud. Se aborda la valoración monetaria de la salud a través del Método de Valoración Contingente (MVC) de los cambios en el estado de salud. Se analizan los principales problemas prácticos que aparecen en la aplicación del MVC. Asimismo, se presenta una revisión de los trabajos de evaluación económica que han utilizado el MVC para medir el impacto sobre el estado de salud. Finalmente, se analiza el establecimiento de prioridades en salud sobre la base de la evaluación económica.

Curso a distancia Evaluación económica de tecnologías, medicamentos y servicios de salud 7

Módulo 1. introducción a Ca evaluación económica en los servicios de salud

INTRODUCCIÓN

El campo de la salud la economía estudia las decisiones relacionadas con la utilización de recursos destinados a satisfacer las necesidades de salud de la población con el objetivo de maximizar su bienestar. Por tanto, el objetivo de la evaluación económica en los servicios de salud será estudiar la forma de usar los recursos de manera que se obtenga el máximo rendimiento de ellos. Dicho rendimiento es medido por el aumento en el nivel de salud de la población o bien por el aumento en la producción de servicios.

Al hablar de la necesidad de realizar una evaluación económica deberíamos añadir el adjetivo "explícita". En el sector salud se están tomando continuamente decisiones sobre cómo asignar los recursos y esto quiere decir que continuamente se están realizando evaluaciones económicas «implícitas». Cuando en un hospital se decide gastar 5% de los recursos en enfermos de SIDA y 10% en transplantes de riñón, esto se debe a que, implícitamente, se ha realizado una "evaluación" sobre cómo asignar los recursos. Lo que se trata de decidir es si esa división de los recursos ha de ser fruto de las presiones de unos y otros, o bien si ha de tener su origen en un proceso más objetivo de toma de decisiones.

Cuando tenemos que asignar recursos escasos, la palabra clave es eficiencia. Se tiene que conseguir el mayor y mejor aprovechamiento de los recursos. El Módulo I muestra, precisamente, las técnicas que se han desarrollado desde la Economía para conseguir asignaciones eficientes de recursos.

OBJETIVOS r.

• Analizar los conceptos, métodos y herramientas básicas de la evaluación económica aplicables al área de la salud.

• Identificar aquellos elementos económicos considerados como fundamentales para establecer prioridades en materia de salud.


PALABRAS CLAVE

Análisis costo — beneficio Análisis costo — efectividad Análisis costo — utilidad Años de vida ajustados por calidad Costo de oportunidad Costo marginal Costos de productividad Costos directos

Economía de la salud Efectividad Eficacia Eficiencia Lista de espera Prioridad Servicios de salud

TEMAS

1. La economía de la salud y su aplicación a la evaluación. 2. Etapas y técnicas de una evaluación económica. 3. Los costos en la evaluación económica de tecnologías en salud. 4. El análisis costo — efectividad en salud. 5. El análisis costo — beneficio en salud. 6. El análisis costo — utilidad en salud.

Todos los temas han sido preparados por Jaume Puig Junoy y Javier López Vázquez.

Nota: Los temas que conforman este Material de estudio se inspiran en trabajos realizados conjuntamente con los profesores José Luis Pinto y Vicente Ortún, de la Universidad Pompeu Fabra (Barcelona, España).


Tema 1. La economía de Ca salud y su a_pfícacíón a Ca evaCuación

Por Jaume Puig Junoy y Javier López Vázquez

Resumen

El presente material de estudio pretende ofrecer una panorámica de los conceptos y métodos básicos de la evaluación económica de tecnologías, medicamentos y servicios de salud. Se intenta clarificar términos y comentar la mejor forma de abordar los temas controvertidos, contribuyendo así a la consolidación de una buena práctica que mejore la validez y comparabilidad de las evaluaciones económicas y facilite su empleo. Como la evaluación económica constituye una aplicación de la economía de la salud, en este primer tema se hace una presentación de esta última.


Tema 1. La economía de fa salud y su aplicación a Ca evaluacíón Por Jaume Puig Junoy y Javier López Vázquez

A partir de la década de los setenta, el crecimiento del gasto público, y particularmente el gasto en salud, se ha convertido en una preocupación fundamental de los gobiernos; lo anterior, aunado a la simplista asociación de problema-crecimiento-del-gasto-en salud dio entrada a los economistas en los problemas de salud. Esta entrada se vio reforzada, además, tanto por los frecuentes cambios en la regulación, extensa e intensa, de todos los determinantes de la salud, como por la presencia de industrias suministradoras del sector, como la farmacéutica, con un papel muy destacado tanto en la financiación de la investigación como en la comunicación social. Los economistas respondieron a la llamada: se expandió la docencia y creció la investigación de manera considerable. Años más tarde se percibió que la expansión del gasto en salud era un falso problema y que su abordaje no debía ser exclusivamente económico; sin embargo, para entonces los economistas de la salud se habían instalado en el sector y tenían ya otras preocupaciones y cometidos: desde acomodar sus modelos a las características de incertidumbre e información asimétrica definitorias del sector salud hasta tratar de dar respuesta, entre otros temas, a la de medición del rendimiento o financiación e incentivos, planteadas por políticos y gestores.

Objeto y contenidos de la economía de la salud

La economía de la salud, como rama de la economía que estudia la producción, distribución y atención de la salud, suele presentarse con dos enfoques diferentes. Un primer enfoque orientado a la disciplina, con quienes lo practican ubicados fundamentalmente en áreas de economía y empresa de las universidades, y dirigido hacia la publicación en revistas de economía como el Joumal of Health Economics. Un segundo enfoque se orienta a la investigación y resolución de problemas en los servicios de salud, con quienes lo practican involucrados en áreas de economía y empresa, de ciencias de la salud, escuelas de salud pública y organizaciones de salud, e interesados en la publicación en revistas de investigación sobre servicios de salud, revistas clínicas y revistas de economía tipo Health Economics. La mayor orientación a la disciplina facilita el intercambio académico internacional con economistas. La orientación a la investigación para enfrentar los problemas, en cambio, estimula la cooperación interdisciplinaria en entornos geográficos más acotados. La relevancia del segundo enfoque aparece más inmediata, aunque el conocimiento generado resulta menos universal por las limitaciones de validez externa que las notorias diferencias institucionales entre países imponen.


F. EVALUACION MICROECONÓMICA Costo-efectividad, costo-beneficio, costo-utilidad de las intervenciones salud.

Y en

E. ANÁLISIS DE SECTORES ('mercados')

I nterrelació n entre proveedores, aseguradores, consumidores, mercado y Estado. Precios monetarios y no monetarios, listas de espera, establecimiento de prioridades.

B. DETERMINANTES DE LA SALUD

Producción y demanda de salud.

• C. LA DEMANDA DE

ATENCIÓN DE SALUD Influencias de A y B en la búsqueda de atención de salud. Necesidad y demanda. barreras de acceso. Seguros. Relación de agencia.

• •

A. ¿QUÉ ES LA SALUD? Concepto, medida y valor de la salud.

D. LA OFERTA DE ATENCIÓN DE SALUD

Costos de producción, técnicas alternativas de producción, mercados de factores (medicamentos, recursos humanos...), coordinación e incentivos en las organizaciones de salud.

G. EVALUACIÓN SISTÉMICA Equidad y eficiencia asignativa.

Planeación, financiación y regulación de los sistemas de salud. Comparaciones internacionales.

Bajo el primer enfoque, la economía de la salud ha sido algo más que una aplicación de conceptos económicos a problemas y servicios de salud ya que se ha convertido en una rama generadora de avances teóricos en la propia disciplina económica, especialmente en campos como la teoría del capital humano, medidas de desenlace, economía del seguro, teoría principal - agente, métodos econométricos, demanda inducida y análisis costo - efectividad. La Figura 1 ofrece una panorámica del contenido de la economía de la salud. Los cuadros centrales, A, B, C y D, constituyen el núcleo disciplinar y los cuadros periféricos, E, F, y G, las principales aplicaciones empíricas. Los sentidos lógicos establecidos por las flechas y las interacciones entre los cuadros hacen de la economía de la salud una auténtica subdisciplina (algo más que una colección de temas) con la obra editada por Culyer y Newhouse (2000) como manual de referencia más representativo.

La economía de la salud ha sido algo más que una aplicación de conceptos económicos a probkmas y servicios de salud ya que se ha convertido en una rama generadora de avances teóricos.

Figura 1: Panorama de la economía de la salud

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Al profesional de la salud le interesa, sobre todo, el segundo enfoque de la economía de la salud: el que contribuye y participa en la investigación sobre servicios de salud, en la medida que los resultados de esta investigación pueden elevar sus conocimientos, habilidades y actitudes. Por ejemplo: conocimientos acerca de los determinantes de la enfermedad o sobre la eficiencia relativa de diversas alternativas de financiación, organización y gestión de los servicios de salud; habilidades para manejar la incertidumbre; actitudes para orientar eventuales contradicciones entre persecución del bienestar de un paciente y persecución del bienestar del colectivo de pacientes.

Hablar en prosa: la economía incorporada a la práctica asistencial

Aquello que un médico debe ser capaz de hacer viene definido en cada momento tanto por la profesión como por las variables sociales. Son elementos de la competencia clínica: primero, la competencia técnica en el empleo de conocimientos y habilidades para el diagnóstico" tratamiento de los pacientes. Segundo, la consecución de una efectividad aceptable en el abordaje de los problemas de salud de los pacientes. Tercero, el comunicarse eficazmente, conseguir cambios conductuales, transmitir información, aceptar delegaciones,. procurar en suma, resultados no tan solo en términos de recuperación de bienestar, o de paliación del deterioro, sino también en términos de satisfacción del paciente con el proceso asistencial Cuarto, la eficiencia en la gestión de recursos limitados, y quinto, el juicio equilibrado' .

Afortunadamente, aunque el profesional de la salud no disponga de tanto tiempo como desearía para mantenerse al día sobre la investigación más relevante para su práctica, puede, no obstante, abordar la evaluación económica sabiendo las tres cosas que un clínico debe saber de Economía (Ortún, 1997) (aunque basta, sin embargo, que actúe como si las supiera):

1. Que la eficiencia es la marca del virtuosismo en medicina, pero que el camino a la eficiencia pasa por la efectividad.

2. Que la ética médica exige la incorporación del costo de oportunidad en las decisiones diagnósticas y terapéuticas.

3. Que las utilidades relevantes son las del paciente.

La eficiencia es la marca del virtuosismo en medicina, pero el camino a la eficiencia pasa por la

efectividad. La eficiencia clínica pasa por la maximización de la calidad de la atención y la satisfacción de los usuarios con los menores costos sociales posibles. La eficiencia tiene dimensión temporal, es dinámica: mejora en la medida que se innove en respuesta a los cambios demográficos, en morbilidad, en tecnología, en costumbres y preferencias y en recursos disponibles.

El profesional de la salud puede abordar la evaluación económica sabiendo las tres cosas que un clínico debe saber de Economía.

La eficiencia es la marca del virtuosismo en medicina, pero el camino a la eficiencia pasa por la efectividad.

1 Adaptado de Cox K, Ewan C. La docencia en medicina. Barcelona: Doyma, 1990; 92.


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Pero , ¿y la equidad?

La equidad -el juicio social acerca de lo que es justo- puede entrar en contradicción con la eficiencia clínica. El paciente susceptible de obtener la mejora más importante con un tratamiento puede ser A, y la sociedad estimar que quién debería recibirlo es B, precisamente por encontrarse en una situación peor. A optima la eficiencia y B optima la equidad. La concepción sobre la equidad expresa un juicio social, no profesional. En teoría no debería haber problema ya que el clínico se limitaría a establecer prioridades con criterios clínicos; la priorización con criterios no clínicos (de unas enfermedades sobre otras, de unas edades sobre otras, de unas clases sociales sobre otras...) corresponde a la sociedad.

Lo que ocurre es que esa priorización de prestaciones se efectúa de forma implícita y poco transparente. Explicitar tiene costos políticos (decir qué se hace supone también establecer qué se deja sin hacer y, encima, hay que rendir cuentas) y un político prefiere no comprometerse.

La sociedad, no obstante, también mira hacia otro sitio y renuncia al planteo de prioridades, atacando frontalmente la idea de equidad sin que se note. La razón es la siguiente: los recursos reales que absorberá la salud crecerán algo por encima de la riqueza del país en los próximos años. Si se financian privadamente, se va a un sector salud para pobres, una pobre salud. Financiarlos públicamente exige bien un aumento de la carga fiscal (un nuevo impuesto para el sector por ejemplo); bien una financiación selectiva de las prestaciones. Criterios selectivos equitativos son los que proporcionan la efectividad de una prestación y la capacidad de pago de quien la recibe. Pagar públicamente la quimioprofilaxis palúdica de los cazadores de elefantes puede justificarse en términos de protección ante la importación de enfermedades transmisibles no deseables. Pagar públicamente intervenciones de efectividad dudosa a los cazadores de elefantes no puede argumentarse en términos de equidad. La aportación del cazador de elefantes no tiene porque ir a un financiador privado si puede recaudarla el financiador público, obteniendo así fondos para otras prestaciones más efectivas y/o personas con menor capacidad de pago' .

Ahora bien, mientras la teoría predica que la equidad expresa preferencias sociales ante la desigualdad, la práctica muestra que quien operacionaliza el criterio es el clínico ante la inhibición cómoda de políticos y población. Y un clínico utilizará sus valores, conscientes e inconscientes, en el mejor de los casos, y las

Los recursos reales que absorberá la salud crecerán algo por encima de la riqueza del país en los próximos alias.

2 Hay que proteger al sistema de salud público de alguno de sus defensores, aquellos que propugnan todo gratis para todos, abriendo paso al deterioro y propiciando los "co-pagos" controlados por entidades privadas. La buena defensa de la salud pública pasa por conseguir esa financiación que de otra forma sería privada.


recomendaciones, en el peor, al momento de ejercer el juicio sobre prelación de tratamientos y pacientes.

A la eficiencia social por la efectividad clínica y a la efectividad clínica por la escepticemia. El camino a la eficiencia social pasa por la efectividad clínica. El problema estriba ahora en cómo estimular el anhelo de efectividad, reforzar la preocupación por la probabilidad que los pacientes del entorno próximo al médico tienen de beneficiarse de la actuación de este profesional. No es fácil. El conocimiento de la eficacia tiene validez universal y quien contribuye a sus avances goza de prestigio científico. Quien "simplemente" se preocupa por mejorar el resultado de sus acciones, aquel interesado en cuidar la viña, puede incluso convertirse en un profesional incomprendido. Para llegar a preocuparse por la efectividad de la práctica hay que ser consciente de que las cosas pueden hacerse de más de una forma y que no necesariamente la propia es la mejor. Para llegar a preocuparse por la efectividad hay que tener 'escepticemia', esa condición de baja infectividad respecto a la cual las facultades de medicina confieren inmunidad permanente (Skrabanek y McCormick, 1992) Parece claro que una formación que facilite el aprendizaje para la evaluación crítica de la evidencia constituye el factor de riesgo más vulnerable y que la conciencia de variaciones aparentemente arbitrarias en la forma de practicar la medicina (entre médicos, entre áreas pequeñas) es una buena forma de propiciar la 'escepticemia'. Una vez conseguido un cierto nivel de 'escepticemia' surgen las preguntas del tipo c para qué sirven algunas de las rutinas y procedimientos habituales? Este tipo de preguntas lleva a preocuparse por la efectividad y adecuación y por medir el efecto de la actuación incorporando las dimensiones de calidad de vida relacionada con la salud.

r.

La ética médica exige la incorporación del costo de oportunidad en las decisiones diagnósticas y terapéuticas. Considerar el beneficio, diagnóstico o terapéutico, que deja de obtenerse en la mejor opción razonablemente disponible constituye una forma de asegurar que se obtiene el máximo resultado, en términos de impacto en el bienestar, a partir de unos recursos determinados.

El verdadero costo de la atención de la salud no es dinero, ni los recursos que el dinero mide. Son los beneficios en salud -paliación de síntomas, recuperación funcional, mayor esperanza de vida- que podrían haberse conseguido si ese dinero se hubiera utilizado en la mejor opción.

El costo de oportunidad puede aproximarse a través de los precios y por otros mecanismos cuando éstos no existen. Mayor dificultad presenta la conceptuación y medición de los beneficios. El beneficio en una decisión diagnóstica se mide en términos de reducción de incertidumbre. Un paciente tiene o no tiene una condición desde el inicio del proceso hipotético - deductivo de diagnóstico. Lo que va cambiando es la idea que el médico tiene acerca de tal condición. Exploración, historia, pruebas diagnósticas sirven - en aquellas ocasiones donde

La ética médica exige la incorporación del costo de oportunidad en las decisiones diagnósticas) terapéuticas.


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observar y esperar no procede - para ir revisando esas ideas hasta situar las probabilidades a una distancia próxima al cero o al uno. La proximidad exigida respecto al cero (descarte de una condición) o respecto al uno (confirmación de un diagnóstico) depende de múltiples factores, en especial: efectividad del tratamiento, iatrogenia del tratamiento en caso de error diagnóstico, y la sensibilidad, especificidad y riesgo de las pruebas que se estén considerando. El Teorema de Bayes ayuda a relacionar las probabilidades posteriores de padecer una condición con posterioridad a la prueba diagnóstica con las probabilidades previas.

Tendrá sentido continuar con un proceso diagnóstico hasta el punto en que los beneficios adicionales esperados - en términos de ganancias de información, de revisión de probabilidades - dejen de ser superiores a los costos de las pruebas diagnósticas. Y esos costos son los de oportunidad: los beneficios informativos que la prueba diagnóstica que se está considerando podrían reportar al paciente que, razonablemente, más podría beneficiarse de ella.

En las decisiones terapéuticas, el beneficio se mide en términos de efectividad. Esta efectividad tiene, como mínimo, un par de dimensiones: cantidad y calidad de vida. La consideración del costo de oportunidad supone una reflexión acerca del beneficio del tratamiento que se está considerando en la mejor opción disponible.

Las utilidades relevantes son las del paciente. Conforme una sociedad progresa, el componente calidad de vida en el producto de los servicios de salud aumenta. Una gran parte de las actuaciones en salud no tienen traducción en términos de mayor cantidad de vida, pero sí en mejor calidad de vida. Al ser la calidad subjetiva y multidimensional resulta inevitable el activismo del paciente para poder establecer el curso de acción más efectivo. Ello requiere proporcionar información pronóstica a los pacientes. Algunos ejemplos pueden ilustrar lo dicho.

La efectividad de la prostatectomía en el tratamiento de la hiperplasia benigna de próstata' depende de cuáles son las dimensiones de calidad de vida apreciadas por los pacientes (incontinencia, impotencia). Un video que muestra un par de médicos con prostatismo sintomático se deja ver a los pacientes afectados. En él se aprecia la evolución del médico que optó ser intervenido quirúrgicamente y en la evolución de quien prefirió la estrategia de la vigilancia expectante. Lo importante es que ello permite al paciente una decisión informada (siempre que la información

Una gran parte de las actuaciones en salud no tienen traducción en términos de mayor cantidad de vida, pero sí en mejor calidad de vida.

3 Este procedimiento, conocido por sus grandes variaciones en tasas, fue objeto de atención por parte de uno de los primeros "Patient O utcome Research Teams" que financió la "Agency for Health Care Policy and Research" de Estados Unidos.


utilizada para elaborar el video sea válida); el que además haya desplazado las preferencias de los pacientes hacia menos cirugía resulta secundario (Wagner et al, 1995). En Ottawa, un pequeño libro y una grabación (O'Connor et al, 1996) permiten a las mujeres que están considerando la terapia hormonal substitutoria ponderar los beneficios y los riesgos que para cada una de ellas tendría el tratamiento en función de sus valores, factores de riesgo y estilos de vida.

La orientación hacia las utilidades del paciente resulta generalmente exigible. Se vuelve imprescindible para valorar la efectividad de los tratamientos con impacto importante en la calidad de vida y para realmente actuar como agente del paciente, haciendo lo mejor para él, lo que supone considerar las variables relevantes (clínicas, familiares, sociales, económicas) a cada decisión clínica. La medida de la utilidad puede utilizarse en ocasiones para expresar la preferencia global de un paciente ante diversas alternativas. Esta utilidad viene muy afectada por la actitud ante el riesgo de los pacientes. La habitual aversión al riesgo hace que en bastantes ocasiones los pacientes no prefieran las opciones más efectivas, sino aquellas a las que asocian la mayor utilidad. Por ejemplo, el tratamiento más efectivo de la trombosis venosa profunda es una combinación de estreptokinasa y heparina, pero el pequeño riesgo de hemorragia intracraneal y muerte, asociado a este tratamiento más efectivo, hace que clínicos y pacientes prefieran el tratamiento menos efectivo, el de heparina sola, con su alto riesgo de pierna inflamada y dolorosa (Kassirer, 1994). En bastantes decisiones diagnósticas (amniocentesis para el síndrome de Down) y terapéuticas (tratamiento médico o quirúrgico de la angina de pecho) la actitud del paciente ante el riesgo puede ser determinante de la elección.

Experiencia internacional

La economía de la salud en algunos países ha compartido su enfoque poblacional con otras disciplinas como la epidemiología y ello ha tenido traducción organizativa a través de asociaciones de economía de la salud y en la vida y milagros de sociedades de salud pública y administración sanitaria como de la European Public Health Association. Las aplicaciones de la economía de la salud se han decantado fundamentalmente hacia la evaluación y gestión, lo cual ha provocado que su concurso fuera requerido para abordar problemas nuevos: desde la financiación hospitalaria hasta la autonómica, desde la definición y medida de productos intermedios y finales hasta el establecimiento de contratos y cambios en la regulación del medicamento.

La orientación hacia las utilidades del paciente resulta generalmente exigible. Se vuelve imprescindible para valorar la efectividad de los tratamientos con impacto importante en la calidad de vida.), para realmente actuar como agente del paciente.

La habitual aversión al riesgo hace que en bastantes ocasiones los pacientes no prefieran las opciones más efectivas.

Las aplicaciones de la economía están iniciando su despegue y tienen todavía escasa presencia en la gestión de los componentes del cuadro D de la Figura 1. Conviene recordar en este punto que: primero, la economía como disciplina no pasó de constituir 'algo' que se debatía en la universidad hasta la irrupción del


keynesianismo en la teoría y del 'New Deal' de Roosevelt en la práctica; segundo, la principal contribución de la economía al bienestar social durante el siglo XX, ha sido la del control macroeconómico de las fluctuaciones económicas; tercero, estamos todavía en camino de que la microeconomía (estudio de cómo los particulares y las empresas efectúan decisiones e interactúan en los mercados) represente para las organizaciones lo que la macroeconomía (estudio de fenómenos agregados como el crecimiento económico, el desempleo o la inflación) ha sido para la sociedad en su conjunto; cuarto, la gestión se basa en el conocimiento pero todavía más en la experiencia, en los contactos, en las intuiciones y en la capacidad de adaptación del gestor al medio. La economía de la salud se ha beneficiado, no obstante, de los avances en la economía de las organizaciones y ha tenido presencia destacada en su ámbito natural: el de la gestión pública en salud y en otro, lejano a primera vista, como el de la gestión clínica.

Por ello, han sido mucho más numerosas las aplicaciones de la Economía a la evaluación - cuadro F de la Figura 1- objeto de este curso a distancia.

En este sentido, la economía de la salud ha tenido en estos últimos veinte arios una fuerte expansión y está influyendo en las decisiones y estrategias del sector salud. La economía se está convirtiendo en un ingrediente importante de la gestión como disciplina y en apoyo relevante en el diseño de políticas en salud (determinantes de la salud, financiación, establecimiento de prioridades, evaluación de tecnologías en salud etc.) y en la gestión clínica (análisis de decisión en condiciones de incertidumbre, medidas de producto final, sistemas de ajuste de riesgos, coordinación e incentivos etc.) Por esta razón es creciente el número de foros internacionales que se centran en revisar las contribuciones, destacadas ya, de la economía de la salud a la medida de eficiencia de las organizaciones, a la medida de la equidad y atención a la salud, al funcionamiento de los seguros, al conocimiento del impacto de sistemas de financiación de las prestaciones y a la evaluación de tecnologías en salud (Antoilanzas et al, 2000).

Economistas mancos, conocimientos y valores

Un presidente estadounidense solicitaba economistas mancos para evitar la enumeración de recomendaciones contradictorias (on one hand.....on the other hand). La Economía como ciencia positiva no tiene otra peculiaridad que un uso más limitado del método experimental. Ahora, los economistas como personas que tratan de influir en la política mantienen posturas diferentes, bien porque no todo el mundo interpreta de la misma forma el conocimiento positivo, bien porque se parte de valores diferentes (Puig-Junoy et al, 2000). Este último aspecto reviste especial importancia en evaluación económica. No es lo mismo maximizar utilidades individuales que maximizar la salud de la sociedad (ivelfaristas' y 'extra-welfaristas' respectivamente) como tampoco puede confundirse la maximización de la salud con la maximización del bienestar.

No es lo mismo maximizar utilidades individuales que maximizar la salud de la sociedad.


Preguntas de aplicación

¿Podría exponer tres ejemplos concretos del costo de oportunidad de determinadas decisiones diagnósticas o terapéuticas en la gestión de una enfermedad en su institución, por ejemplo el SIDA?

¿Cuáles son las razones en las que puede sustentar que la ética médica en su institución exige la incorporación del costo de oportunidad en las decisiones clínicas?

¿Cuáles son las causas que pueden originar una elevada variabilidad en la práctica clínica de diferentes profesionales al ofrecer tratamiento a un cierto tipo de problema de salud?

Referencias bibliográficas

Culyer A, Newhouse J (eds.) (2000). Handbook of Health Economics. Amsterdam: Elsevier.

O 'Connor A., Tugwell P. Et al. (1996). Making choices: hormones after menopause. Ottawa: University of Ottawa.

Ortún V. (1997) "¿Qué debería saber un clínico de Economía?" Dimensión Humana; 1(4): 17-23.

Skrabanek J, McCormick J. (1992). Sofismasy desatinos en Medicina. Barcelona: Doyma.

Wagner E, Barrett P, Barry M, Barlow W, Fowler E (1995) "The effect of a shared decisionmaking program on rates of surgery for benign prostatic hyperplasia". Med Care; 33: 765-770.

Kassirer J. (1994) "Incorporating patients' preferences into medical decisions". New Engl J Med; 330: 1895-1896.


Antoñanzas F, Fuster J, Castaño E (eds.) (2000). "Avances en la gestión sanitaria. Implicaciones para la política, las organizaciones sanitarias y la práctica clínica". XX Jornadas de Economía de la Salud, Palma de Mallorca, 3-5 de mayo. Barcelona: Asociación de Economía de la Salud.

Puig-Junoy J, Ortún V, Ondategui S. (2000) "Conocimientos, valores y políticas en Economía de la Salud". Gaceta Sanitaria 2000.


Resumen

Uno de los equívocos más frecuentes de aquellas personas poco familiarizadas con el análisis económico es confundir al economista con el contable. En contabilidad un costo es aquello que provoca una salida de caja y un beneficio que se ha de traducir en un ingreso. Costos y beneficios se han de traducir en pagos monetarios. Éste no es el enfoque de la Economía en donde lo que importa es que una actividad que consume un volumen determinado de recursos físicos y monetarios mejore o disminuye el bienestar de las personas (esto es la eficiencia).

La evaluación económica es un conjunto de técnicas de análisis dirigidas a evaluar el impacto de opciones alternativas sobre el bienestar de la sociedad. Su objetivo último es ayudar a decidir en forma coherente, con determinados objetivos y restricciones. Este apartado es un primer acercamiento con el proceso que sigue la evaluación económica para determinar los efectos de cada uno de los cursos de acción posibles en una situación de elección y compararlos en términos de eficiencia social.

Tema 2. Etapas y técnicas de una evacuación económica



Evaluación Técnica

■•■

Comienzo

PROCESO DE TOMA DE DECISIONES

DE:ISION

25

Tema 2. Etapas y técnícas dé una evaluación económica


Etapas de una evaluación económica

Los diversos pasos de que consta una evaluación económica de programas de salud pueden resumirse en la siguiente Figura.

Figura 1

EVALUACION ECONOMICA

I;;Decidiendo la cuestión: lei estudiar ;; ''''' " '''' 5""

4.11A1 ternati vas a evaluar ' '

...., ....1Valoración de

1,11 y beneficios .,. ;alternativas

los costes de las;;- ''''''''''''

a) Enumeración costes y beneficios vantes

de los rele-

---1 b) Medida de y beneficios

los costes E_,

c) Valoración de los costes cios

explícita y benefi-

.;Ajustes por el tiempo :111 1,1.1y la incertidumbre - ''

a) Tiempo

1— b) Incertidumbre

--

, ;;Regles de decisión

Cálculo de los índices de decisión

_

Fuente: Drummond et al, 1987


En primer lugar, nos encontramos con un problema que requiere tomar una decisión: supongamos que queremos evaluar la terapia hormonal sustitutoria (THS) como método de prevención de las fracturas osteoporóticas. El siguiente paso por realizar es plantearnos la pregunta que queremos responder en nuestro estudio: 1) ¿cuál es el costo de dicho tratamiento?, 2) ¿cuál es el beneficio de dicho tratamiento?, 3) ¿cuál es la manera más eficiente de proporcionar el tratamiento?, 4) ¿vale la pena el tratamiento?

Una evaluación económica completa ha de cumplir con dos requisitos (Puig-Junoy et al, 2000) : i) comparar varias opciones y ii) tener en cuenta tanto los costos como los resultados. El siguiente paso que hemos de dar, por tanto, para realizar una evaluación económica es presentar las opciones a nuestra disposición. Si no se hiciera esto no estaríamos propiamente ante una evaluación, sino ante una descripción, que podría ser descripción de costos (si únicamente contestamos a la pregunta 1), descripción de resultados (si únicamente contestamos a la pregunta 2), o descripción de costos y resultados (si contestamos a ambas). En éste último caso (estudio beneficio-costo de una intervención sola), hay que tener en cuenta que normalmente se está comparando con la opción de «no hacer nada», es decir, si los beneficios son mayores que los costos llevamos a cabo la intervención o al contrario.

Análisis de costos

Ya mencionamos que una evaluación económica requiere tener en cuenta tanto costos como resultados. Si únicamente comparamos los costos o los resultados de varias opciones estaremos ante una evaluación parcial. Una evaluación parcial que tenga en cuenta únicamente los costos se denomina análisis de costos (responde a la pregunta 1). Un ejemplo de este tipo de análisis es el artículo de Lowson, Drummond y Bishop (1981). El problema que se plantean es cuál es el mejor método para suministrar oxígeno en el hogar a quienes padecen de bronquitis crónica. Se comparan tres opciones: a) cilindros grandes (3400 litros) o pequeños (1360 litros), b) oxígeno líquido y c) un concentrador de oxígeno, que es un aparato que separa el oxígeno del resto de los gases. De los tres métodos, éste último es el más intensivo en capital y, por tanto, el más sensible (en términos de costo/ paciente) al número de pacientes.

Al estimar los costos se distinguió entre costos que eran relativamente fijos (como la necesidad de un servicio de mantenimiento de los concentradores) y aquellos que varían con el número de pacientes (la electricidad que consumen los concentradores). El resultado puede verse en el Gráfico 1. El diagrama muestra que los concentradores eran el sistema de suministro de oxígeno más económico en casi todos los casos (excepto para un número de pacientes menor de trece).

Una evaluación parcial que tenga en cuenta únicamente los costos se denomina análisis de costos.


Co ncent redor

Gráfico 1

Costes de proporcionar oxígeno por diversos métodos

cilindro cilindro oxígeno

10 30 50 70

90

N2 de pacientes

En este caso la evaluación ha consistido únicamente en comparar los costos. En principio cabría considerar el concentrador como la mejor opción si los resultados de todas las alternativas fueran los mismos, esto es, si todos los métodos proporcionaran el mismo oxígeno. Una evaluación completa requeriría estimar también la producción de oxígeno de cada uno de estos métodos.

Análisis de resultados

Tampoco es una evaluación completa aquella que solo tiene en cuenta los beneficios de varias opciones. Una evaluación parcial que tenga en cuenta únicamente los resultados es una evaluación de la efectividad. Esta evaluación debe realizarse, de ser posible, mediante ensayos controlados aleatorios. Es el tipo de evaluación con el que más familiarizado está el profesional de los servicios de salud. Para algunos de estos profesionales la historia acaba aquí. Si se prueba que un tratamiento es efectivo, si produce algún beneficio, tiene que estar a disposición del paciente.

La visión del economista es distinta. No todo tratamiento que produce algún beneficio tiene que ponerse en práctica. El economista está acostumbrado a pensar en términos de asignación de recursos escasos. Dado que no habrá suficientes recursos para poner en práctica todos aquellos tratamientos que producen algún beneficio será necesario elegir aquellos que producen más beneficios.

71!

a) 50

4-) O) o u

30

10

peq ue no cr de fruido

Una evaluación parcial que tenga en cuenta únicamente los resultados es una evaluación de la efectividad.


Una de las razones por las que los profesionales de la salud pueden estar en contra del racionamiento de tratamientos efectivos es por no estar acostumbrados a pensar en términos de costos de oportunidad, algo muy familiar al economista. El costo de oportunidad es el concepto económico de costos. Los verdaderos costos de una inversión no son la cantidad de dinero que gastamos, sino los beneficios que dejan de obtenerse en la mejor opción a nuestro alcance. Por eso, utilizar recursos en financiar un tratamiento que produce beneficios, medidos no en dinero sino en salud ganada, tiene un costo que podemos medir también en términos de mejoras en la salud que no se pueden conseguir porque hemos gastado nuestro dinero en otro tratamiento. Veamos un ejemplo.

Los verdaderos costos de una inversión no son la cantidad de dinero que gastamos, sino los beneficios que dejan de obtenerse en la mejor opción a nuestro alcance.

El propanolol es un medicamento efectivo para el tratamiento de la hipertensión moderada entre los 35 y los 64 arios. Por $13.640 se consigue ganar un ario de vida; un millón de dólares «compra» 73,3 años de vida. La lovastatina, un hipolipemiante, consigue en hombres de bajo riesgo coronario, entre 35 y 44 años, ganar un ario de vida por $727.260; con un millón de dólares se comprarían 1,4 años de vida. Ambos medicamentos se utilizan para la prevención primaria y secundaria de las enfermedades coronarias. Si fueran las dos únicas intervenciones posibles, el costo de oportunidad del millón de dólares en cada una de las alternativas será distinto. El costo de oportunidad de invertir $1.000.000 en propranolol sería los 1,4 años de vida que con la lovastatina se hubieran ganado -el siguiente mejor uso de los recursos-. El costo de invertir $1.000.000 en lovastatina serían los 73,3 arios de vida que se pierden porque el millón de dólares no se empleó en propanolol. Propanolol es claramente la mejor inversión en salud entre las dos opciones propuestas (Russell, 1992). Este ejemplo ilustrativo de los costos de oportunidad muestra la necesidad de tener en cuenta los costos, además de los beneficios, a la hora de tomar decisiones en el sector salud.

Una vez mostrada la necesidad de comparar costos y beneficios vamos a comentar las técnicas de evaluación económica que cumplen los dos requisitos comentados: comparan varias opciones y tienen en cuenta tanto costos como beneficios.

Análisis costo-efectividad

El análisis costo-efectividad (ACE), es aquel en el que el efecto de los programas a evaluar esté en las mismas unidades aunque cuantitativamente sea distinto para cada uno de ellos. Un ejemplo podría ser elegir el mejor método de prolongar la vida humana tras un fallo renal. En principio hay dos programas que pueden conseguir ese objetivo: diálisis en un hospital y transplante de riñón. Los dos pueden diferir en su costo y en el resultado obtenido, por lo que no podemos elegir automáticamente el más barato.

En este caso que acabamos de describir tenemos la ventaja de que el resultado


puede medirse en las mismas unidades: años de vida ganados. Por tanto, podemos comparar ambos tratamientos usando uno de estos dos índices: a) costo por año de vida ganado, o b) años ganados por cada unidad monetaria gastada. Por tanto, cuando tengamos programas con un único y común efecto, aunque diferentes en magnitud podemos aplicar el ACE.

Un ejemplo concreto de ACE es el estudio de Ludbrook (1981) en el que compara tres tratamientos para el fallo crónico del riñón. Las dos formas más habituales de sustituir el funcionamiento del riñón eran la hemodiálisis (riñón artificial) y el transplante de riñón. Los pacientes suelen empezar con recibir la hemodiálisis en el hospital y cuando se les ha enseñando a hacerlo por sus propios medios continúan en casa, volviendo a la diálisis en el hospital si surgen problemas. Cuando reciben el transplante (si está indicado) pueden llevar una vida bastante normal aunque tienen que volver a la diálisis si el transplante falla en un momento determinado. El estudio incluye tres tratamientos posibles. El primero consiste en tratar al paciente únicamente con diálisis en el hospital. El segundo consiste en tratar al paciente preferentemente en casa y revisiones periódicas en el hospital. El tercero consiste en realizar el transplante tras un periodo de diálisis en el hospital y en casa. Exponemos los principales resultados del estudio en la Tabla 1.

Tabla 1. Costo por año de vida ganado (£)

Todas edades 1 5 - 34 3 5- 44 45-54 5 5- 6 4

Tratamiento 1 11.200

7.100 11.250 7.150

5.800 5.150 5.850 5.150

4.650 3.250 4.800 3.400

11.500 7.050

11.200 7.100

5.750 5.100 5.850 5.150

4.450 3.100 4.650 3.250

11.200 7.050

11.250 7.150

5.800 5.150 5.850 5.150

4.750 3.400 4.900 3.550

11.200 7.100

11.250 7.150

5.800 5.150 5.900 5.200

4.950 3.650 5.100 3.750

11.250 7.150

11.250 7.200

5.850 5.200 5.900 5.200

4.650 3.350 4.850 3.550

Tasa dcto. 7% Alto k Bajo

Tasa dcto.159& Alto Balo

Tratamiento 2

Tasa dcto. 7% Alto Bajo

f Alto Tasa dcto. 15% 1 Baio

Tratamiento 3

Tasa dcto. 7% 1.

Alto Bajo

Tasa dcto. 15% { Bajo

Fuente: Ludbrook, 1981.


El tratamiento 3 se muestra cómo el más costo-efectivo para todas las edades, para las dos tasas de descuento y para las estimaciones alta o baja de los costos; viene a continuación el tratamiento 2. Para los tratamientos 1 y 2 vemos que la influencia de la edad es muy poca debido, sobre todo, a que los costos son prácticamente iguales en todas las edades. El tratamiento 3 muestra más variación tanto con la edad como con la tasa de descuento. La evolución de los costos es mucho más variable en el caso de los transplantes ya que los costos más importantes son los de la operación mientras que después el paciente necesita muy pocos gastos. La variación entre los diversos grupos de edad se debe, principalmente, a la duración del transplante. El tratamiento del grupo de edad más avanzada es el segundo más costo-efectivo porque el transplante les dura bastante pero esto se debe, sobre todo, a que las personas mayores que reciben un riñón están muy seleccionadas. La conclusión de este estudio es que el método que nos permite aumentar el número de arios de vida a un menor costo es el transplante.

Análisis costo-utilidad

Otro denominador común de los programas de salud es la Utilidad. Supongamos dos personas que se enfrentan con el mismo problema: un dolor en la rodilla que requiere extirpar el menisco. Una de ellas es un enamorado de la naturaleza que sale todos los domingos de excursión al monte mientras que la otra es una persona eminentemente sedentaria. Parece evidente que resolver esta lesión es algo de vital importancia para el excursionista, mientras que el sedentario podrá llevar una vida bastante normal aunque no se someta a una intervención quirúrgica. Evidentemente la utilidad que cada uno obtendrá de la intervención será diferente.

Desde un punto de vista general se trataría ahora de asignar un valor numérico a la utilidad que cada individuo obtiene de la mejora en el estado de salud después de recibir el tratamiento. Esta idea ha dado lugar al análisis costo-utilidad. La unidad de medida que utiliza son los años de vida ajustados por la calidad (AVAC). Este tipo de análisis es el más adecuado cuando los beneficios monetarios son inferiores a los costos monetarios, es decir, cuando la introducción de un nuevo tratamiento va a producir un aumento en los costos, desplazando por tanto a otros tratamientos, hemos de justificar dicho aumento por los beneficios en términos de salud que vamos a conseguir. Los beneficios en salud los medimos en AVACs. Los resultados de esta evaluación se expresan en forma de costo /AVAC tal y como puede verse en la siguiente tabla.


Tabla 2. Años de vida ajustados por la calidad (AVAC) de distintas terapias: estimaciones provisionales.

Coste/AYAC (f. 1990)

Prueba de colesterol y terapia 220 de dieta (adultos 40-69)

Intervención de neurocirugía para heridas de cabeza

240

Consejo del médico de familia de dejar de fumar

Prueba de colesterol y tratamiento (adultos 25-39)

Hemodiálisis en hospital

Intervención de neurocirugía para tumores malignos intracraneales

270

14150

21970

107780

Fuente: Maynard, 1991.

Podemos interpretar esta tabla de la siguiente manera. El costo de conseguir un AVAC es quinientas veces mayor a través de una intervención de neurocirugía para un tumor maligno intracraneal que a través de pruebas de colesterol acompañadas de terapia de dieta para adultos. Si nuestro objetivo es maximizar la salud de la población (medida en AVACs) y tenemos £100.000 para gastar conseguiremos un beneficio quinientas veces mayor si nos gastamos ese dinero en pruebas de colesterol seguidas de terapia de dieta que si nos gastamos ese mismo dinero en las intervenciones de neurocirugía mencionadas. Dicho de otra manera, el costo de oportunidad de ganar un AVAC mediante una intervención de neurocirugía para un tumor maligno intracraneal es de quinientos AVAC.

Análisis costo — beneficio

Este análisis es una tercer técnica de evaluación económica, se basa en el supuesto de que la totalidad de los beneficios y costos asociados aun programa o intervención en salud estarán expresados en unidades monetarias.

De momento, quedémonos con esta idea, en los siguientes temas del curso el análisis costo - beneficio, así como el ACE y el ACU, pero especialmente el primero


por la medida de valoración de consecuencias que utiliza y la dificultad que ha caracterizado la valoración monetaria de la salud, serán abordados con mucho más precisión.


¿Cuál es o sería la utilidad de realizar evaluaciones económicas de los programas de salud de su institución?

¿Qué es lo que se debe considerar al realizar una valoración económica en el campo de la salud?

¿Cómo argumentaría que la evaluación económica es un complemento más que un sustituto de la evaluación clínica, partiendo de que la estimación de la eficacia médica es, regularmente, un paso preliminar importante en la estimación de la eficiencia?


Drummond M, Sto ddard G, Torrance G. (1987), Methods for theEconomicEvaluation of Health Care Programmes, Oxford University Press. Traducción castellana en Ediciones Díaz de Santos, 1991.

Lowson KW, Drummond M, Bishop JP. (1981), "Costing new services: long-term domiciliary oxygen therapy". Lancet; fi: 1146-9.

Ludbrook A. (1981), "A cost-effectiveness analysis of the treatment of chronic renal failure". Applied Economics; 13: 337-50.

Maynard A. (1991), "Developing the health care market". The Economic Journal; 101: 1277-86.

Ortún V, Pinto JL, Puig-Junoy J. (2001), "La economía de la salud y su aplicación a la evaluación". Atención Primaria 2001.

Russell L. (1992), "Opportunity costs in modern medicine". Health Affairs; 162-9.


Resumen

La evaluación económica de las tecnologías en salud tiene como objetivo comparar el impacto de la intervención sobre el estado de salud de los individuos afectados (resultado) con el impacto de la intervención sobre el consumo de recursos correspondiente a diversas tecnologías sometidas a comparación. La valoración monetaria de los recursos consumidos constituye precisamente la estimación de los costos atribuibles a la intervención. Así, en la evaluación económica de tecnologías en salud los costos se estiman multiplicando las cantidades de recursos utilizados por el costo unitario de estos recursos a precios constantes.

Tema 3. Los costos en Ca evaCuacíón económíca de tecnologías en salud



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Tema 3. Los costos en Ca evaluación económica de tecnologías en salud


Tipología de costos

¿Cuáles son los recursos que pueden ser objeto de valoración en la evaluación económica de tecnologías en salud? El impacto de las intervenciones sobre los recursos consumidos se ha clasificado tradicionalmente en la literatura económica en dos grupos: los costos directos y los costos indirectos. Los costos directos son los correspondientes a cambios en los recursos ocasionados por la propia intervención o tratamiento, ya sean recursos en salud o no (por ejemplo, el propio tiempo del paciente). En cambio, el concepto de costos indirectos se ha utilizado para referirse a las ganancias o pérdidas de productividad relacionadas con la enfermedad o la muerte. Siguiendo el criterio empleado por el Panel de Washington (Gold et al, 1996) en lugar del término costos indirectos, que puede tener diversos significados en Economía, vamos a emplear el término costos de productividad para referirnos a los costos de morbilidad y de mortalidad.

El concepto de costos indirectos se ha utilizado para referirse a las ganancias o pérdidas de productividad relacionadas con la enfermedad o la muerte.

• Costos directos

Los costos directos comprenden los relacionados con el conjunto de la intervención, los costos generales de la enfermedad, los costos de las complicaciones y efectos adversos, los costos de salud futuros y otros costos que incluyen el tiempo de la familia y del paciente, o el tiempo de trabajo voluntario.

Por tanto, los costos directos son la valoración de los cambios que supone la intervención en los bienes y servicios usados en la propia intervención y sus efectos secundarios, por ello existen costos directos de la salud y costos directos que no tienen que ver con la salud. Los costos directos incluyen el consumo de todo tipo de recursos (fármacos, pruebas diagnósticas, el tiempo del personal clínico, los medicamentos, las pruebas diagnósticas, etc.) Los costos de salud futuros se refieren a los costos atribuibles al hecho de que como resultado de la tecnología en salud los individuos experimentan una mejora en su esperanza de vida. Estos costos se pueden clasificar según correspondan a problemas de salud que están o no relacionados con el problema de salud inicial objeto de la evaluación. Asimismo, éstos se pueden clasificar según correspondan a años de vida ganados, o bien a los


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que el individuo ya habría vivido sin la intervención. En general se argumenta que los costos relacionados producidos durante los años en los que también hubiera vivido el individuo deben ser incluidos, mientras que los no relacionados deben ser excluidos (Liljas, 1998). Existe un amplio debate sobre la inclusión de los costos futuros que corresponden a los arios de vida ganados.

El costo del tiempo del paciente y de su familia constituye un costo directo y representa la valoración del tiempo de espera, de desplazamiento y el tiempo que emplea el paciente en recibir la atención. A pesar de que este tipo de recursos se ha omitido en muchos estudios, la inclusión de su costo de oportunidad es necesaria para que la evaluación pueda ser una aproximación no sesgada a los efectos del programa evaluado sobre el bienestar desde el punto de vista de la sociedad en su conjunto. Este tipo de costos debe tratarse de forma idéntica al resto de recursos y únicamente está justificada su omisión si su valor es pequeño o si no hay variación en este tipo de recurso entre las alternativas sometidas a evaluación. Estos costos directos de tiempo pueden corresponder a tiempo de trabajo remunerado o tiempo no remunerado. Se pueden clasificar en: costos a cargo de otros presupuestos públicos, costos por cuidados informales, costos de transporte de los pacientes, otros gastos monetarios a cargo del paciente.

• Costos de productividad

Los costos de productividad o indirectos son una de las principales fuentes de controversia en la evaluación económica. Se dividen en dos tipos: los costos de morbilidad y los costos de mortalidad. Los costos de morbilidad son los que corresponden a la pérdida o restricción de capacidad para trabajar. Por ejemplo, el tiempo de recuperación o convalecencia. Los costos de mortalidad son los atribuidos a la pérdida de productividad a causa de la muerte. Cuando la evaluación utiliza medidas de resultado como los años de vida o los años de vida ajustados por calidad (AVAC), los costos de mortalidad no deben ser valorados ya que este impacto ya es tomado en cuenta en la medida de efectividad.

En ambos casos, costos de morbilidad y de mortalidad, el objeto principal de valoración es el costo de oportunidad del tiempo. Hay que observar que el recurso tiempo aparece tanto en los costos directos como en los costos de productividad.

Los costos indirectos o de productividad se pueden clasificar, desde el punto de vista de los cambios en el uso del tiempo como recurso, en dos tipos:

a) Reducción en la producción (tiempo) remunerada debido a la enfermedad del individuo.

b Reducción en la producción (tiempo) no remunerada debido también a la enfermedad del individuo.

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En una reciente revisión de los estudios costo-utilidad publicados entre 1975 y 1997 (Stone et al, 2000) se ha identificado 228 estudios, de los cuales únicamente 22 (9,6%) han tenido en cuenta el costo del tiempo del paciente y 13 (5,7%) han tenido en cuenta el tiempo de la familia y los cuidados informales. Los costos de productividad han sido estimados únicamente en 19 (8,3%) de los estudios identificados. Asimismo, Jacobs y Fassbender (1998) han revisado los estudios costo-efectividad y costo-utilidad publicados entre 1994 y 1996 y solo han identificado 25 trabajos que hayan calculado los llamados costos indirectos.

A los costos directos y de productividad se pueden sumar transferencias como los distintos tipos de pensiones por invalidez laboral transitoria (Johnston, 1999) por ejemplo, que representan flujos monetarios de un grupo de individuos a otro (redistributivos), sin que ello realmente implique consumo de recursos para la sociedad en su conjunto y por esta razón se recomienda generalmente su exclusión de las evaluaciones económicas. Sin embargo, su inclusión depende de la perspectiva del estudio (para quién) ya que, por ejemplo, la invalidez laboral transitoria representa un costo para el presupuesto público, si bien no lo es a nivel social ya que la pérdida de unos (contribuyentes) se compensa con la ganancia de otros (pensionistas).

Identificación de los recursos

La identificación consiste en la lista de los diversos efectos sobre los recursos que probablemente ocasionará la intervención. Esta enumeración deberá ser lo más comprehensiva posible, incluyendo todos los recursos al margen de su previsible importancia cuantitativa, y también con independencia de que puedan existir dificultades previsibles para asignarles después un valor monetario. Para determinar esta lista resulta útil disponer de un árbol de decisiones para cada intervención que muestre los sucesos en la evolución de la intervención para establecer los posibles recursos afectados en cada paso.

Los cambios en los recursos que deben ser identificados e incluidos en la evaluación económica dependen de diversos factores, siendo los más importantes: la perspectiva del estudio, la técnica de evaluación económica empleada (costo-efectividad, costo- utilidad y costo-beneficio), la importancia cuantitativa estimada a priori, la relación directa con la tecnología evaluada (atribución), el horizonte temporal de la evaluación (periodo que se analiza en el estudio), o las características de las tecnologías que se comparan (los costos comunes a todas las tecnologías comparadas se pueden excluir).

La perspectiva adoptada en una evaluación económica determina la lista de los costos a incluir en la evaluación. La perspectiva representa el punto de vista adoptado en la evaluación, es la respuesta a la pregunta sobre quién soporta los

Resulta útil disponer de un árbol de decisiones para cada intervención.


costos a incluir en la evaluación. Así, la perspectiva puede ser muy general (la de la sociedad) o bien restringida a ciertas organizaciones o agentes (el paciente, el hospital, el asegurador público, etc.). Cuando la perspectiva adoptada en la evaluación es la social, la recomendable para programas con financiación pública; entonces la valoración de costos debe ser lo más comprehensiva posible ya que deberá incluir todos los costos con independencia de quien los soporte. En cambio, la valoración desde la perspectiva del sector público presentará un ámbito de valoración de recursos más reducido (por ejemplo, los costos de desplazamiento y de espera a cargo del paciente no serán relevantes en este caso).

Medida de los recursos utilizados

La medida de los recursos consiste en determinar las cantidades en unidades físicas (número de visitas al médico, días de estancia en el hospital, número de pruebas de laboratorio, etc.) que se consumen en cada una de las categorías identificadas en la primera fase para cada tecnología en salud que se va a evaluar. La medida de los recursos puede ser más o menos desagregada dependiendo de la importancia que se juzga que tiene cada uno de los recursos en el impacto de la tecnología. Existen dos grupos de técnicas según el nivel de detalle en la medida y valoración de los costos: los métodos sintéticos y los basados en datos primarios.

Los métodos sintéticos utilizan fuentes de información secundaria como bases de datos administrativos, revisiones retrospectivas, etc. En cambio, los basados en datos primarios se basan en fuentes de información específicas para el estudio obtenidas, en muchos casos, con carácter prospectivo en el marco de un ensayo clínico o del estudio específico de evaluación. En general, en éste último caso el estudio de evaluación utilizará datos más detallados y desagregados sobre los recursos consumidos que cuando se emplean fuentes de información secundarias. Así, por ejemplo, en el caso de la atención hospitalaria la medida de los recursos consumidos puede estar representada (de menor a mayor precisión) por el número total de días de estancia en el hospital, el número de estancias en cada servicio hospitalario, el número de estancias ajustadas por un índice de gravedad y complejidad como los grupos relacionados con el diagnóstico (GRD), o recursos específicos utilizados durante la estancia de cada paciente individual en el hospital (enfoque de microcosto).

La medida de los recursos debe ser específica según el nivel de gravedad y complejidad de los pacientes afectados por la intervención y no basarse en promedios generales sin tener en cuenta el case - mix de los pacientes.

La medida de la pérdida de tiempo remunerado ocasionado por la enfermedad y por su tratamiento se puede obtener utilizando diversas fuentes de información. Las fuentes de información más utilizadas son las estadísticas sobre ausentismo

La medida de los recursos puede ser más o menos desagregada dependiendo de la importancia que se juega que tiene cada uno de los recursos en el impacto de la tecnología.


laboral y las encuestas basadas en la auto-declaración. No obstante, el ausentismo laboral no es la única causa de pérdida de producción. La medida de la reducción en la productividad del tiempo trabajado atribuible a la enfermedad resulta también importante. Para la medida de éste último aspecto existen diversos cuestionarios genéricos y específicos de cada enfermedad cuyo objetivo es captar la reducción de la productividad del trabajador durante el tiempo de trabajo (Roijen et al, 1996) (Pritchard y Sculpher, 2000)

Valoración de los recursos utilizados

La valoración consiste en asignar un precio a los recursos utilizados. Cuando existen precios observables en el mercado, y se puede suponer razonablemente que éstos reflejan el costo de oportunidad, basta con multiplicar los precios por las cantidades estimadas en la etapa anterior para obtener la valoración de los recursos utilizados.

Sin embargo, las cosas no son tan sencillas y la valoración de costos requiere superar algunos problemas que se presentan a menudo en las evaluaciones económicas. En primer lugar, para algunos de los recursos consumidos no existen precios observables en el mercado (por ejemplo, para el costo del tiempo no remunerado). Y, en segundo lugar, en algunos casos existen precios, pero éstos no reflejan el verdadero costo de oportunidad de los recursos (las imperfecciones del mercado son responsables de que los precios de mercado no coincidan con el costo de oportunidad). En ambos casos, se debe emplear precios ajustados o precios sombra a partir de diversos métodos propuestos por la economía.

Hay que tener en cuenta que el precio de los recursos consumidos puede ser distinto según la zona geográfica, el tipo de institución, a lo largo del tiempo y en función del tipo de paciente atendido. En la medida de lo posible la valoración de costos debe reflejar la posible importancia de estas variaciones y tenerlas en cuenta

--„,

en el estudio de evaluación. Los precios empleados deben ser representativos del entorno en el que se va a implantar la intervención en salud.

Como ya se mencionó, la inclusión y valoración de los costos de productividad (costo de oportunidad del tiempo) es uno de los aspectos de la evaluación sometidos a discusión. Aun cuando el paciente se encuentra incapacitado para trabajar mientras se recupera del tratamiento, la producción efectiva perdida puede ser pequeña si incluso las ausencias cortas del trabajador son reemplazadas mediante un trabajador que antes estaba sin empleo y que tiene la misma productividad que el sustituido (enfoque de los costos de fricción). El método tradicional que se ha empleado para valorar los costos de productividad ha sido el enfoque del capital humano, el cual utiliza los salarios como medida de las pérdidas de producción para la sociedad. El enfoque de los costos de fricción representa un método alternativo que tiene

La valoración de costos debe reflejar la posible importancia de estas variacionesy tenerlas en cuenta en el estudio de evaluación.


en cuenta el desempleo y la sustitución del trabajador, proporcionando una medida más reducida de los costos de productividad que el enfoque del capital humano.

Cuando los costos se producen en un periodo superior aun ario, resulta necesario convertirlos en unidades equivalentes a los valores monetarios del ario que se elige como ario base (actualización de los costos). La actualización de costos futuros mediante el empleo de una tasa de descuento (cálculo del valor actual) atribuye menos valor (descuenta) los costos futuros con base en la preferencia temporal de los individuos por retrasar los costos hacia el futuro en lugar de soportarlos hoy.

Los costos relevantes para la gestión son los marginales

Uno de los sesgos o errores más comunes en la interpretación de los resultados de la evaluación económica consiste en utilizar los costos medios en lugar de los costos incrementales o marginales. Supongamos, por ejemplo el caso, de una innovación que tiene como efecto sobre el consumo de recursos la reducción de la estancia de un determinado tipo de paciente quirúrgico en el hospital en un día. El costo hospitalario se puede considerar como compuesto de dos elementos: el costo hotelero, que es prácticamente el mismo para todos los días de estancia del paciente en el hospital, y el costo de tratamiento, que tendrá un máximo poco después del ingreso (intervención quirúrgica) y se reducirá progresivamente en los días siguientes si no se producen complicaciones post-quirúrgicas importantes. Entonces, una valoración del ahorro de costos atribuible a esta innovación basada en el costo medio por día de estancia supondría una sobre-estimación del ahorro, puesto que el costo adicional (marginal) del último día de la estancia es probablemente bastante menor que el de los días anteriores. En el Recuadro 1 se presenta una ilustración clásica de la relevancia de los costos marginales en la toma de decisiones.


Recuadro 1

Para tomar decisiones los costos importantes son los marginales

Antecedentes.- En 1974 la American Cancer Sacie& recomendó un protocolo para el cribado de cáncer de colon basado en una secuencia de seis pruebas de sangre en heces, seguida de enema opaco cuando alguna era positiva. La serie de pruebas múltiples incrementaba la tasa de detección de cánceres, pero a costa de incrementar el gasto y con un menor número total de casos detectados por cada nueva prueba realizada.

Problema.- ¿Cuál es el costo marginal—costos adicionales por cáncer adicional detectado- de los cánceres detectados con cada una de las seis pruebas?

Tipo de estutlio.- Análisis marginal de beneficios y costos del cribado de cáncer de colon, mediante una simulación realizada a partir de los datos del estudio sobre el que se basó la recomendación del cribado.

Pacientes y métodos.- Pacientes asintomáticos de edad superior a 40 años, sometidos a dieta rica en residuos durante cuatro días. Se obtuvieron dos muestras de tres deposiciones en las que se realizó la prueba del guayaco (hemocult). Si cualquiera de las muestras era positiva para sangre en heces se realizaba un enema opaco. En los 278 pacientes del estudio inicial se hallaron dos cánceres (tasa 72 por 10000) en los que once de las doce pruebas fueron positivas (sensibilidad: 91,66%). 46 pruebas de 122 (en 22 pacientes) fueron falsos positivos (valor predictivo positivo: 36,51%).

Costos.- El primer hemocult realizado costaba 4 dólares (siempre dólares de 1968), por un solo dólar cada una de las pruebas adicionales (incluyendo costos directos e indirectos). El costo del enema opaco se cifró en 100 dólares.

Resultados.- Los autores calcularon los resultados de la simulación sobre el cribado de 10.000 personas para cada una de las pruebas secuenciales. Con la sexta prueba, la sensibilidad alcanzaría el 99,3%, reduciendo el número de falsos negativos. El costo medio por cáncer detectado se situaría en 2451 dólares. El 93,44% de los casos positivos serían falsos positivos (791 falsos positivos sobre 10000 personas). Asimismo calcularon los cánceres detectados por cada una de las pruebas sobre los detectados por la prueba anterior, así como los correspondientes costos sobre los costos de las pruebas previas (análisis marginal). Aunque el costo total de la sexta prueba era de 13.190 dólares, la ganancia en cánceres detectadas era tan escasa (0,0003 cánceres sobre 10.000 personas), que el costo por cada cáncer detectado por esta sexta prueba superaba los 47 millones de dólares.

Los autores realizaron un análisis de sensibilidad, mostrando que los costos marginales de las pruebas secuenciales se reducían al disminuir la sensibilidad (la primera prueba detectaba menos casos que aumentaban la ganancia de las siguientes) y aumentaban al reducirse la prevalencia (con una prevalencia de 11/10000 en lugar de 72/10000) el costo de la sexta prueba superaba los 325 millones de dólares.

Conclusiones.- Los beneficios de los programas de cribado deben ser valorados con relación a sus costos. El análisis marginal es un método idóneo para realizar esta valoración.

Neuhauser D, Lewicki AM. (1975) "What do we gain from the sixth stool guaiac?" N Eng J Med; 293: 226-228.

Fuente: Peiró, 2000.


Los estudios económicos basados en los costos

Los dos tipos de estudios económicos sobre costos de las tecnologías o programas de salud más comunes en la literatura clínica son los estudios del costo de la enfermedad y las evaluaciones basadas en la minimización de costos.

El objetivo de los estudios del costo de la enfermedad es identificar y medir todos los costos asociados a una enfermedad (Byford et al, 2000), por ejemplo el costo de las enfermedades cardiovasculares. En la medida en que en este tipo de estudios no se comparan diversas tecnologías y tampoco se analizan efectos sobre el estado de salud (resultados), no constituyen una evaluación económica sino una simple evaluación de costos. En este tipo de estudios se deben incluir también tanto la totalidad de los costos directos como los costos de productividad.

La estimación del costo de la enfermedad se puede llevar a cabo mediante dos métodos, que difieren tanto en el objetivo del estudio de costos como en la metodología y en las fuentes de información: el método de la prevalencia y el de la incidencia. En el Recuadro 2 se presenta una ilustración de los métodos de cálculo del coste de la enfermedad.

El método de la prevalencia se basa en el criterio según el que los costos de la enfermedad deberían ser imputados a los arios en los que se producen. Este enfoque se ha utilizado muy a menudo para calcular el impacto económico de una enfermedad en un periodo determinado. Así, con este enfoque se obtiene, por ejemplo, el costo del SIDA en una región concreta durante un año determinado.

En el método de la incidencia, los costos de una enfermedad se asignan al año en el que éstos empiezan. El método de la incidencia asigna todos los costos directos y de productividad al año en el que se diagnostica o aparece la enfermedad evaluada. Este método supone el cálculo del costo de la enfermedad a lo largo de la vida del individuo para los casos diagnosticados en un determinado ario.

La ausencia de valoración del costo de oportunidad del tiempo, ya sea como costo directo o bien como costos de morbilidad y de mortalidad, puede conducir a valoraciones del costo de la enfermedad muy diferentes. Muchos de estos estudios han limitado su atención a los costos de salud directos, lo cual supone la omisión del costo de oportunidad del tiempo del paciente y de la familia en todas sus facetas. En el caso de las valoraciones del costo del SIDA, la inclusión de los costos de productividad produce, al igual que en muchas otras enfermedades, una diferencia sustancial en el valor del costo de la enfermedad.

Generalmente, en el método de la prevalencia, los costos directos y los costos de morbilidad se asignan al año en el cual se producen, mientras que los costos de mortalidad se asignan al ario en el que se produce la muerte (Hartunian et al, 1980).

El método de la prevalencia se ha utilizado muy a menudo para calcular el impacto económico de una enfermedad en un periodo determinado.

La ausencia de valoración del costo de oportunidad del tiempo, ya sea como costo directo o bien como costos de morbilidady de mortalidad, puede conducir a valoraciones del costo de la enfermedad muy diferentes.


Recuadro 2

Ilustración de los métodos de cálculo del costo de la enfermedad

Mediante un ejemplo hipotético de Hartunian, Smart y Thompson (1980) se pueden ilustrar las diferencias entre los dos métodos de cálculo del costo de la enfermedad y el papel de los costos del tiempo Supongamos que la incidencia de una enfermedad es de una persona cada año. Los costos directos por persona, incluyendo el costo del tiempo del paciente, se denota como "DC"; los costos de morbilidad como "MbC"; y los costos de mortalidad se valoran siguiendo el enfoque del capital humano y se denotan como "MtC". La muerte prematura a causa de la enfermedad supone una pérdida de 10 años de vida para cada individuo. La tasa de descuento es del 6 por ciento.

En el caso del método de la prevalencia, los costos directos son los que corresponden a las cuatro personas que han enfermado durante los últimos cuatro años y que sobreviven en la actualidad. Los costos de morbilidad representan el costo de oportunidad de la reducción en el tiempo de trabajo para las cuatro personas. Finalmente, los costos de mortalidad representan el valor actual de la reducción en la producción ocasionada por la muerte de cada persona a causa de la enfermedad durante un año. Este año se ha producido una muerte atribuible a la enfermedad.

Costos totales directos: 4 x DC Costos de morbilidad totales: 4 x MbC

Costos de mortalidad totales: MtC + MtC

+ MtC

+ + MtC = 7.80 x MtC

1.06 1.062 1.069

El método de la incidencia se fija únicamente en una persona que contrae la enfermedad en un año determinado, y no en todas aquellas personas que conviven con la enfermedad en un año determinado como en el caso del método de la prevalencia. Los costos directos del método de la incidencia se calculan como el valor actual de todos los costos directos futuros para las personas que contraen la enfermedad un determinado año. El cálculo de los costos de morbilidad sigue el mismo criterio, y los costos de mortalidad se derivan de las muertes a lo largo de cuatro años de las personas que hoy han contraído la enfermedad.

Costos totales directos: DC + DC

+ DC

DC— 3.67 x DC 1.06 1.062 1.063

MbC + +

MbC Costos de morbilidad totales: MbC

Mbe= 3.67 x MbC

1.06 1.062 1.063

MtC MtC MtC Costos de mortalidad totales: + + + = 6.18 x MtC

1.064 1.065 1.0613

El método de la prevalencia proporciona una estimación del costo de la enfermedad más elevada que la del método de la incidencia. Cuanto más elevada sea la tasa de descuento, mayor será en general la ratio entre el costo de la prevalencia y el de la incidencia. Para enfermedades que no producen efectos a largo plazo, habrá poca diferencia entre el resultado obtenido con ambos enfoques. Las diferencias serán más importantes para los costos de mortalidad que para los costos directos y de morbilidad. La ratio entre el costo de la prevalencia y el de la incidencia será más elevado cuando la incidencia sea decreciente, cuando los costos directos y de morbilidad sean decrecientes o cuando estos costos aumenten a lo largo del curso de la enfermedad.


A diferencia de los estudios del costo de la enfermedad, en los estudios de minimización de costos se comparan dos o más alternativas de intervención en salud para las que se supone que la efectividad es idéntica. Si no hay diferencias en los resultados de las intervenciones, entonces el objeto de la evaluación es identificar cuál de las opciones produce ese resultado con el costo más bajo (minimización de costos). La evaluación se convierte, pues, en la búsqueda de la alternativa más barata (Drummond, et al, 1997).

El costo de la enfermedad debe incluir el costo de oportunidad de todos los recursos empleados.

La pérdida de bienestar que sufre una población determinada a causa de la presencia de una enfermedad puede ser incluso superior al cálculo del costo de la enfermedad. El costo de la enfermedad debe incluir el costo de oportunidad de todos los recursos empleados, por lo que el costo del tiempo no puede estar ausente de ninguna forma de esta valoración. En el caso de las enfermedades transmisibles, cuando las conductas preventivas son elásticas respecto de la prevalencia de la enfermedad, entonces la pérdida de bienestar es superior al costo de la enfermedad (Philipson, 2000). La conducta preventiva es elástica respecto de la incidencia de la enfermedad cuando ante un determinado porcentaje de aumento en la incidencia se produce un aumento más que proporcional en la conducta preventiva. El efecto sobre el bienestar de la población no se reduce al costo de la enfermedad (costo de los individuos que padecen la enfermedad), sino que hay un segundo componente de la pérdida de bienestar que es el costo del cambio en las conductas preventivas de los que no padecen la enfermedad (distorsiones en el comportamiento de los individuos que afectan principalmente el uso de su tiempo).

Pongamos el ejemplo del SIDA. Esta enfermedad puede producir una pérdida de bienestar a los individuos que no la padecen a causa de la reducción de la cantidad y calidad de consumo sexual. Si la demanda preventiva es elástica respecto de la prevalencia de la enfermedad, es posible que cuando se disponga de nuevas tecnologías que reduzcan las consecuencias de la enfermedad, y entonces se reduzca la conducta preventiva, los efectos positivos de las nuevas tecnologías sean menores de los esperados. La elasticidad de la demanda preventiva y la prevalencia de la enfermedad se ha establecido de forma empírica para diversas enfermedades como el SIDA, la gripe, etc. Para el caso del SIDA, diversos estudios (Philipson,2000) han establecido una elevada elasticidad de la demanda de preservativos respecto del aumento en la prevalencia de SIDA en población adulta.

En esta situación (elasticidad respecto de la prevalencia), la pérdida de bienestar atribuible a una enfermedad (el verdadero costo de oportunidad social) debería contemplar no solo los costos directos y de productividad sino también el costo derivado de los cambios en el uso del tiempo y la reducción de otros consumos. Es más, cuando el costo de una enfermedad de este tipo se reduce, es incluso posible que la pérdida global de bienestar atribuible a la misma esté aumentando debido a la importancia creciente del costo derivado de las distorsiones en el comportamiento individual.



En una evaluación realizada desde el punto de vista de un seguro de salud, ¿cuáles son las razones por las que puede ser o no relevante la inclusión de los costes de mortalidad y de morbilidad?

¿Qué ejemplos de costos de productividad citaría en los siguientes casos?: i) vacunación gripal a población mayor de 65 años y ii) vacunación gripal a empleados menores de 65 arios.

¿Podría explicar un caso dentro de su institución en donde se observe claramente la diferencia entre costo marginal y costo medio de un día de estancia hospitalaria?


Byford S, Torgerson D, Raftery J. (2000). "Cost of illness studies". BMJ; 320: 1335.

Drummond MF, O'Brien B, Stoddart G.L., Torrance GW. (1997) Methodsfor the Economic Evaluation of Health Acre Programs. Second Edition. Oxford: Oxford University Press.

Gold MR, Siegel JE, Russell LB, Weinstein MC. Cost-effectiveness in health and medicine. New York: Oxford University Press, 1996.

Hartunian, Smart y Thompson. (1980). "The incidence and economic costs for cancer, motor vehicle injuries, coronary heart disease and stroke: A comparison analysis". American Journal of Public health; 70:1249-1260.

Johnston K, Buxton MJ, iones DR, Futzpatrick R. (1999) "Assessing the costs of healthcare technologies in clinical trials". Health Technol Assess; 3(6).

Liljas, B." How to calculate indirect costs in economic evaluation," Pharmacoeconomics. 1998, 13(1): 1-7.

Peiró S. (2000). "Para tomar decisiones, los costos importantes son los marginales". Gestión Clínica y Sanitaria; 2(3): 110.


Philipson T. (2000) Economic epidemiology and infectious diseases, in Handbook of Health Economics, Volume I, Edited by AJ Culyer and JP Newhouse. Elsevier Science.

Pritchard y Sculpher. (2000). Productivi costs: Principies and practice in economic evaluation, Office of Health Economics, London.

Roijen et al. (1996) "Labor and health status in economic evaluation of health care", International Journal of Technology Assessment in Health Care; 12 (3):405-415.


Resumen

En algunas ocasiones se usa la palabra "economicista" para desacreditar algunas políticas en salud y para transmitir la idea de que la medida referida tiene como único objetivo ahorrar dinero. Aprovechando oportunidades como este curso, hay que decir muy claramente que tales tipos de medidas no pueden ser justificadas apelando a la evaluación económica. Dicha evaluación aplica los conceptos básicos de la Economía al establecimiento de prioridades; la Economía nos dice cómo hemos de gastar un determinado presupuesto para conseguir el máximo beneficio. Por tanto, nunca puede ser el único objetivo de la evaluación económica el ahorro de recursos ya que, si eso fuera así, la mejor política sería aquella que no gastara nada y dejara que las personas murieran por las calles sin recibir atención médica, ningún economista ha recomendado tales políticas.

Tema 4. El análísís costo-efectívídad en salud



Tema 4. Et análisis costo-efectívídad en saCuct-


La necesidad de medir la efectividad

Dado que el objetivo de la evaluación económica es asignar los recursos para maximizar el beneficio, la primera pregunta que nos viene a la cabeza es qué entendemos por beneficio en el contexto de la asignación de recursos en salud. De nuevo hay que dejar muy claro que el beneficio no es la ganancia monetaria que produce una determinada politica en salud. Los primeros estudios de evaluación económica (Weisbrod, 1961) valoraron el beneficio del gasto en salud por el aumento en la productividad de los pacientes. Se medía la productividad antes y después del tratamiento y la diferencia era el beneficio del programa. Esto no es correcto desde el punto de vista económico. Para la Economía el beneficio de cualquier política está relacionado con las preferencias de la población. ¿Por qué quiere la sociedad dedicar dinero a salud? ¿cuáles son sus valores? Si sus preferencias fueran en la dirección de que lo único importante es la riqueza del país, entonces la forma anterior de medir el beneficio de un programa de salud sería correcta. En este caso, no habría que dedicar recursos a aquellos que no estuvieran en edad productiva. Sin embargo, la sociedad no tiene esta clase de preferencias, sino que considera como beneficio la mejora en la salud, con independencia de las ganancias de productividad que pueda ocasionar. Por tanto, la evaluación económica debe considerar como beneficio la ganancia en la salud y esto requiere medir la efectividad de los programas y de los tratamientos en el sector.

La evaluación económica debe considerar como beneficio la ganancia en la salud.

Medida de la efectividad

La medida de efectividad (de beneficio en salud) que necesitamos para realizar un análisis costo - efectividad (ACE) dependerá del objetivo del programa o tratamiento por evaluar. Supongamos que queremos evaluar un nuevo medicamento para la hipertensión. Lógicamente, dicho programa tendrá como consecuencia la reducción en la hipertensión y utilizará como medida la reducción de la presión medida en mmHg. En el caso de un programa de cribaje del cáncer de mama, la efectividad se medirá por el número de casos detectados precozmente. Si tenemos los costos y tenemos la efectividad, únicamente nos queda por calcular la razón costo - efectividad.


Para realizar un ACE necesitamos, por tanto, conocer la efectividad del programa por evaluar. Para obtener la efectividad, necesitamos basarnos en información procedente de la revisión de la literatura médica. Dicha información la podemos valorar mediante dos criterios: ¿es de calidad? ¿es relevante?

Cuando hablamos de calidad de la información sobre efectividad nos referimos al grado de confianza sobre los resultados que nos proporciona. Dicha confianza dependerá mucho del tipo de estudio utilizado para obtener evidencia sobre el beneficio en salud del programa. El tipo de estudio que proporciona un grado de fiabilidad mayor sobre el beneficio que produce un tratamiento es el ensayo controlado aleatorio con un suficiente número de pacientes y con un periodo de seguimiento adecuado para proporcionar resultados con un nivel de error bajo. El menos fiable sería el estudio de series de casos sin ningún grupo de control (Cook et al, 1992).

Cuando hablamos de relevancia, nos referimos a la posibilidad de trasladar la evidencia procedente de los estudios de la literatura a las circunstancias particulares del ámbito para el que quiere calcularse la efectividad. Así, los estudios pueden haber utilizado médicos con una mayor experiencia que los que pondrán en práctica el programa en nuestro entorno, las características de los pacientes pueden ser muy distintas o las posibilidades de seguir el tratamiento pueden cambiar.

Los ensayos controlados aleatorios proporcionan información de gran calidad.

Hay, por tanto, una cierta disyuntiva entre la calidad de la evidencia médica y la relevancia. Los ensayos controlados aleatorios proporcionan información de gran calidad, lo cual es muy importante para saber si el tratamiento funciona en condiciones ideales. A la medida del beneficio en condiciones controladas la denominamos eficacia. Sin embargo, para tomar decisiones sobre asignación de recursos, lo que necesitamos es evidencia sobre la efectividad, esto es, necesitamos una estimación de los beneficios en salud en situaciones más reales. Por esto, en muchas ocasiones la información procedente de estudios observacionales puede ser más relevante.

Otro aspecto relacionado con la medida de la efectividad está asociado con el objetivo de cualquier evaluación económica. Hemos dicho que el objetivo de la evaluación económica es asignar recursos siguiendo las preferencias de la población. Esto hace que sea relevante la distinción entre dos tipos de medidas de resultados como son los resultados intermedios y los finales. En los ejemplos que hemos usado anteriormente, hemos citados dos medidas del beneficio en salud que podemos denominar medidas de resultados intermedios. Tanto la presión arterial como el número de casos de cáncer detectados precozmente son medidas de resultados intermedios. Si queremos asignar los recursos para producir bienes valorados por la población, necesitamos información sobre resultados finales. Los pacientes con VIH no valoran un medicamento porque les reduce la carga viral, sino porque al reducir la carga viral aumentan su esperanza de vida; los

El objetivo de la evaluación económica es asignar recursos siguiendo las preferencias de la población.


pacientes con osteoporosis no quieren tener una mayor densidad ósea, sino prevenir las facturas; la detección precoz del cáncer tiene valor social porque reduce la mortalidad. En muchas ocasiones, no se dispone de información procedente de ensayos que nos permita medir la efectividad en términos de resultados finales. En dichas ocasiones, necesitamos mezclar información procedente de estudios diversos y establecer la relación entre variables intermedias y finales mediante modelos matemáticos. Por ejemplo, no hay muchos estudios que nos permitan tener evidencia sobre el aumento en la esperanza de vida proporcionada por las terapias triples para pacientes con VIH. Sin embargo, dado que parece que existe una evidencia clara entre la carga viral y la esperanza de vida, suponemos que reduciendo la carga viral se aumenta la esperanza de vida.

La calidad de vida

En los tres ejemplos anteriores sobre resultados finales hemos señalado dos casos en los que dicho resultado se reflejaba en aumento en esperanza de vida, y uno, el de la osteoporosis, en el que el componente de calidad de vida es quizá más importante. El problema aquí es, ¿cómo incluir resultados sobre variación de la calidad de vida en un estudio costo-efectividad?

La cuantificación de la calidad de vida relacionada con la salud (CVRS) es un campo en el que se han realizado grandes progresos en los últimos treinta años. Hay muchos tipos de medidas de CVRS que se utilizan en estudios de costo-efectividad. Por ejemplo, supongamos que la mejora en la masa ósea puede reducir el dolor y queremos saber si estamos reduciendo mucho o poco el dolor. Muchos de los estudios que miden la efectividad de los tratamientos que reducen el dolor utilizan escalas visuales analógicas o escalas Likert. En una escala visual analógica, se enseña al paciente una línea (normalmente en blanco) con extremos tales como "dolor insoportable" y "nada de dolor" y el paciente se tiene que colocar en un punto de la escala. En el caso de las escalas Likert se pide al paciente que dé un valor que puede ser +1 (reducción leve del dolor), +2 (reducción moderada) +3 (reducción grande) ó 4 (eliminación del dolor).

La medida de la CVRS se complica cuando el tratamiento influye en varios aspectos relacionados con la calidad de vida. Por ejemplo, si se quiere realizar un análisis costo- efectividad de un cierto tipo de prótesis de cadera o de rodilla, se ha de medir la influencia de dicha intervención por la influencia en el dolor y en la movilidad. Esto requiere una escala para cada una de las dos dimensiones de la calidad de vida y requiere un criterio para agregarlas, esto es, si un paciente mejora mucho en dolor y poco en movilidad ¿es mejor que un paciente que mejora poco en dolor y mucho en movilidad?

Las medidas de CVRS suelen dividirse en dos grandes tipos. Las denominadas


específicas y las denominadas genéricas (Pinto, 2000). Una medida específica es aquella que ha sido pensada para recoger mejoras en la calidad de vida producidas por un cierto tipo de tratamiento. Por ejemplo, el VF-14 es una medida específica ya que está especialmente pensada para recoger variaciones en la calidad de vida producida por las intervenciones de cataratas. Cuando decimos "especialmente pensada" queremos decir que está basada en una serie de preguntas que están relacionadas con actividades que dependen de la capacidad visual. No tendría sentido preguntar a los pacientes si oyen mejor después de una operación de cataratas, sin embargo, es importante preguntarles si después de la intervención pueden conducir mejor, si pueden leer carteles por la calle, etc. Las medidas genéricas son aquellas que han sido diseñadas para recoger variaciones en la calidad de vida producidas por cualquier tipo de intervención. Para ello, descomponen la calidad de vida en dimensiones tales como movilidad, dolor, relaciones sociales, salud mental y otras por el estilo. Si recogen un abanico lo suficientemente completo de dimensiones, pueden utilizarse para cualquier enfermedad.

Lar medidas genéricas son aquellas que han sido diseñadas para recoger variaciones en la calidad de vida producidas por cualquier tipo de intervención.

Por último, es bueno señalar que aunque es deseable medir la efectividad en términos de resultados finales, se pueden usar medidas intermedias, siempre que exista cierta evidencia de su relación con los resultados finales. En este sentido, si estuviera mejor establecida la relación entre carga viral y esperanza de vida que entre masa ósea y riesgo de fractura, sería más legítimo realizar un ACE utilizando como medida de resultado la mejora en la carga viral que en la masa ósea.

Ajustando el valor de la efectividad

Supongamos que ya hemos conseguido medir los costos y la efectividad en forma de influencia del tratamiento en las variables finales, esto es, en cantidad y calidad de vida (o las dos al mismo tiempo). Una vez obtenida esta medida hay que realizar una serie de ajustes que reflejan (en principio) la forma que tiene la sociedad de valorar los beneficios en salud.

En primer lugar, hay que realizar un ajuste por el momento del tiempo en que se producen los costos y los beneficios. Una de las características del comportamiento humano es la existencia de la preferencia temporal. A las personas no nos da igual el momento del tiempo en el que se producen los costos y los beneficios. Por el lado de los costos esto parece más claro. Por ejemplo, suponga que le dan a elegir entre dos formas de financiar su coche, una de ellas requiere que empiece a pagar inmediatamente y la otra le permite posponer el pago seis meses. Está claro que preferirá esta última. Supongamos, asimismo, que su jefe le regala como recompensa a su trabajo, un viaje al Caribe y le da a elegir entre poder realizar el viaje este verano o el año que viene. Habitualmente, elegirá realizar el viaje este año. La preferencia temporal más común parece que va en la dirección de preferir retrasar los costos y adelantar los beneficios. Este tipo de preferencias se traducen en el


ACE mediante un parámetro, denominado tasa de descuento, que ajusta los costos y los beneficios según el momento del tiempo en el que se producen. Así, si dos tratamientos producen el mismo beneficio pero uno requiere gastarnos 100 hoy y otro requiere gastar la misma cantidad dentro de dos arios, el segundo es preferido. Sin embargo, la evaluación económica requiere que podamos decir cuanto más preferido es. Supongamos que el primero produce un beneficio de 10 y el segundo de 8 (un 20% menos). En este caso, no podemos decidir a no ser que utilicemos la tasa de descuento, que nos permitirá decir si gastar 100 hoy supone un costo mayor del 20% respecto de la opción de gastarnos la misma cantidad dentro de dos años. En la práctica, la tasa de descuento que se utiliza se toma a partir del tipo de interés de la deuda pública. De todas formas, para estandarizar los estudios de evaluación económica y dadas las pocas diferencias entre los tipos de interés (reales), se ha sugerido (Gold el al, 1996) que todos los estudios de evaluación económica utilicen, entre las posibles tasas de descuento, la del 3%.

Un tema mucho más complejo es si la tasa de preferencia temporal debe usarse también por el lado de los beneficios. Por ejemplo, consideremos un programa para el cribaje del cáncer de próstata. Supongamos que, de no haberse puesto en marcha el programa, a los pacientes se les hubiera detectado el cáncer al cabo de cinco arios y que hubieran muerto al cabo de diez. El programa permite que la esperanza de vida aumente en cinco arios. Estos años no se ganan inmediatamente, sino que son cinco años que se ganan al cabo de diez arios. Suponga ahora un programa que prolonga en cinco años la esperanza de vida de pacientes que ya tienen cáncer. La pregunta es, ¿tienen el mismo valor los dos tratamientos? Si aplicamos el principio de que la gente prefiere recibir un beneficio lo antes posible, el segundo programa es preferible ya que es mejor ganar cinco años ahora que no dentro de diez años. Esta es una cuestión compleja y no es propósito de este curso tratarla con profundidad. Basta decir que en la actualidad el ACE descuenta las ganancias tal y como hace con los costos.

Una segunda variable de ajuste es la incertidumbre con la que se producen tanto los costos como los beneficios, especialmente éstos últimos. De nuevo, dado que la incertidumbre influye en las preferencias de las personas, el ACE tiene que incluir estas preferencias en su evaluación. Explicaremos, mediante un ejemplo, qué entendemos por la incertidumbre. Supongamos que usted tiene que elegir entre un trabajo en el que recibirá una remuneración X segura toda su vida y otro en el que usted considera que tiene un 25% de ganar 2X, un 50% de ganar X y un 25% de ganar X/2. Seguramente, no estará indiferente entre los dos, esto es, la incertidumbre influye en sus preferencias. Esto también ocurre con los tratamientos y servicios de salud. Supongamos que un paciente tiene una enfermedad grave que le puede producir la muerte. El tratamiento A produce efectos similares en todos los pacientes y el paciente espera ganar unos diez años de vida. La efectividad del tratamiento B es variable aunque no está claro qué características del paciente influyen en la misma. En un 50% de los casos el tratamiento mejora la esperanza


de vida en 20 arios, en 45% de casos en diez arios, en 5% de casos en cero arios. Lo que hace la evaluación económica es incorporar la influencia de la incertidumbre mediante la fórmula del valor esperado, esto es, calcula el valor del tratamiento multiplicando la probabilidad de que ocurra una cierta ganancia por el valor de la ganancia. Así, en el caso del tratamiento B tendríamos:

Efectividad de B = 0,5 x 20 + 0,45 x 10 + 0,05 x O = 14,5

Dado que el tratamiento A produce una ganancia en todos los casos de diez arios, el B es preferido al A. En realidad, sería más exacto decir que la evaluación económica obtiene el valor esperado del valor (o utilidad) que tienen las ganancias Si suponemos que un año ahora no tiene el mismo valor que un año dentro de 20 arios, el ACE debería incluir los valores de los arios en el cálculo de la efectividad y no debería tratar los años de vida de forma lineal. De nuevo esta cuestión se vuelve demasiado técnica para ser tratada aquí, pero sí debe quedar claro que el grado de incertidumbre influye en el valor de un tratamiento y esto ha de ser incluido en el ACE.

Un último factor de ajuste de la efectividad, quizá más problemático que los anteriores, pretende reflejar las preferencias de la sociedad por las características de los pacientes que se benefician de un tratamiento. Por ejemplo, Gold et al (1996) realizan un ACE de un programa de aumento de la dosis de ácido fólico en algunos alimentos, con el objetivo de reducir el número de niños que nacen con problemas neurológicos y encuentran que dicho programa beneficia principalmente a los recién nacidos, pero también perjudica, en cierto grado, a algunas personas mayores, ya que el exceso de vitamina B12 en dicha población puede enmascarar problemas de anemia. Tradicionalmente el ACE considera que un ario de vida ganado por un niño tiene el mismo valor que un ario de vida perdido por una persona mayor. Esto es algo que, en la actualidad, está sometido a discusión (Williams, 1997), ya que algunos autores piensan que los años de vida de los mayores deben ponderar menos que los de los jóvenes. Asimismo, considera que si una persona gana 40 arios de vida, el beneficio del programa es el mismo que si 40 personas ganan un ario de vida, supuesto del ACE que también está siendo sometido a revisión. Sin embargo, en la actualidad el ACE evalúa el beneficio de un tratamiento simplemente sumando el beneficio en salud recibido por cada individuo, sin ningún tipo de ponderaciones.

¿Qué decisión tomar?

Supongamos que ya hemos medido de forma adecuada los costos y la efectividad de dos programas, el A y el B, de cribaje del cáncer de mama. ¿Cuál de los dos elegiremos según el ACE? Denominaremos CA y CB los costos de cada programa y por EA y EI los beneficios (medidos por el número de casos detectados prematuramente). Da la impresión de que habría que hacer lo siguiente:

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1. Obtener la razón costo - efectividad (C/E) 2. Comparar CA/EA con CB/E. 3. Elegir el programa con la razón más pequeña posible.

Esto no es cierto. Supongamos que CA = 10 CB = 20. Supongamos que EA = 3 y EB = 5. Por tanto CA/EA= 3,3 y CB/EB = 4. Da la impresión de que el A es mejor, sin embargo, el ACE no nos permite obtener dicha conclusión. Esto es así porque el programa B es más efectivo y elegir el A o el B dependerá de si la sociedad quiere o no gastarse 10 unidades monetarias más para obtener 2 unidades más de efectividad. Esto es algo que el ACE no puede contestar. Por eso, el ACE es una herramienta que nos puede ayudar a tomar decisiones, pero no evita juicios de valor.


¿Podría exponer cinco indicadores de efectividad que puedan ser empleados en un análisis costo — efectividad?

Con los datos del epígrafe "¿Qué decisión tomar?" , ¿bajo que condiciones sería razonable financiar el programa B?


Cook, D. GH, Guyatt, A. Laupacis, D. Sackett. (1992) "Rules of evidence and clinical recommendations on the use of antithrombotic agents". Chest; 102: 305S-11S.

Gold, M. I. Siegel, L. Russell and M. (1996). Weinstein Cost-effectiveness in health and medicine. Oxford U.P.

Pinto Prades, JL "Calidad de vida y asignación de recursos sanitarios", Gac Sanit. 2000; 14 (2): 168-174.

Weisbrod, B. (1961) Economics of public health: measuring the impact of diseases. Philadelphia: University of Pennsylvania Press. 1961.

Williams, A. (1997). "Intergenerational equity: an exploration into the Pair Innings' argument" Health Economics; 6: 117-132.


Tema 5. El análisis costo-benefícío en saCud


Resumen

El análisis costo-efectividad permite la comparación de programas cuyos resultados pueden medirse en las mismas unidades. Sin embargo, en muchas ocasiones tenemos que enfrentarnos con el caso problemático y dificil de programas con diferentes resultados. Podemos pensar en dos tipos de situaciones: a) programas que producen varios efectos, comunes a todos ellos, pero en distinto grado en cada programa, b) programas que producen uno o varios efectos distintos.

Un ejemplo de la primera situación lo podríamos encontrar si incluyéramos variaciones en la calidad de vida al comparar diálisis domiciliaria, diálisis en el hospital y transplante de riñón. También podríamos incluir las complicaciones médicas de cada uno de los sistemas. En este caso, cada uno de los programas tiene tres efectos y cada uno en grado distinto. Un ACE requeriría encontrar tres ratios para cada uno de los efectos. El problema radicaría en el hecho de que no hubiera un programa que fuera superior a los restantes en cada uno de los tres ratios. ¿Qué programa elegir entonces? Ante esto son posibles dos opciones: establecer prioridades en los efectos o combinar los efectos y producir un denominador común. Es decir, supongamos que la diálisis produce más años de años de vida, con baja calidad y con pocas complicaciones, mientras que el trasplante produce menos arios de vida con más calidad y con pocas complicaciones. Para elegir entre estas dos opciones podemos establecer prioridades (por ejemplo, cantidad de vida antes que calidad o viceversa) o combinar los efectos en un denominador común (por ejemplo, un año de vida en el estado X es igual a ocho meses en el estado Y). Un ejemplo de la segunda situación sería la comparación de un programa de detección de los hipertensos para prevenir muertes por infarto y un programa de vacunación contra la gripe para disminuir el número de días de trabajo perdidos. No hay manera, en principio, de comparar estos programas.

Los casos expuestos son una muestra de la necesidad de utilizar un denominador común para poder evaluar distintos programas. Para ello hay que dar un valor a los efectos de cada medida. Una manera de hacerlo es utilizar el dinero: dar un valor monetario a los días de trabajo perdidos que se evitan, a los arios de vida ganados o a las complicaciones médicas que se evitan.


Tema 5. ElanáCísís costo-benefícío en safud-


Aplicación del análisis costo-beneficio en salud

Cuando utilizamos el dinero como denominador común estamos ante el análisis costo- beneficio (ACB). Cuando un programa o intervención en salud ocasiona mayores costos y también mejores resultados, el ACE no proporciona información suficiente para decidir si éste debe ser adoptado o financiado Con el análisis costo-efectividad, en este caso, se requiere algún criterio externo (a menudo arbitrario) sobre el costo máximo por unidad de efectividad o el costo máximo por ario de vida ajustado por calidad que estamos dispuestos por financiar. Es decir, aunque el ACE, aparentemente, evita la valoración monetaria de los efectos sobre el estado de salud, para que sus resultados sean utilizados en la toma de decisiones se requiere que alguien establezca de forma implícita o explícita ese valor monetario para el efecto sobre la salud.

Un ejemplo de ACB podría ser el estudio de Millán Monleón, M T. et al (1991). En este trabajo se evalúa la posibilidad de un programa de fluoración de las aguas de consumo público de una ciudad como método de prevención de caries. Los costos son, por tanto, los de fluoración y los beneficios el dinero que se ahorraría la sociedad al no tener que atender a todos aquellos que no desarrollaran caries. Como el programa mejora el nivel de salud de la población y los beneficios (monetarios) son mayores que los costos (monetarios) el programa es rentable desde todos los puntos de vista.

En términos generales, el ACB ha sido poco utilizado hasta la actualidad en el contexto de la evaluación de proyectos cuyo resultado principal consiste en la mejora del estado de salud de los individuos. Ello ha sido debido a las dificultades y resistencias que presenta la valoración monetaria de los cambios en el estado de salud. En realidad, durante muchos años la evaluación económica de programas de salud ha preferido la utilización de técnicas de evaluación como el análisis costo-efectividad o el análisis costo-utilidad que aplican medidas de resultado en unidades físicas (años de vida o años de vida ajustados por calidad, por ejemplo), en lugar de medidas de tipo monetario.

La aplicación de nuevas técnicas de valoración monetaria, como el método de valoración contingente en salud, sin embargo, está reabriendo de nuevo el camino

Durante muchos arios la evaluación económica de programas de salud ha preferido la utilización de técnicas de evaluación como el análisis costo-efectividad o el análisis costo-utilidad que aplican medidas de resultado en unidades físicas.


para un creciente desarrollo del ACB en salud. Las ventajas de aplicación del ACB en la valoración de programas cuyo efecto principal consiste en cambios en el estado de salud, residen en el hecho de que este enfoque es el único que se encuentra bien fundamentado en la economía del bienestar y el único que puede ser utilizado para informar decisiones de asignación de recursos tanto entre programas de salud, como entre programas de salud y programas en otros sectores.

En sus inicios, la valoración monetaria explícita de los efectos sobre el estado de salud en un ACB se realizó con base en la capacidad de producción de bienes y servicios que suponía la mejora del estado de salud de los individuos (enfoque del capital humano). Así, el valor monetario del tiempo vivido en un mejor estado de salud se valora en este enfoque mediante los salarios y se obtiene el valor actualizado de los salarios futuros como medida de resultado. Algunas críticas a la utilización de este enfoque resultan obvias: los salarios no siempre reflejan la productividad marginal de los trabajadores sino que en el mercado de trabajo subsisten desigualdades e inequidades que poco tienen que ver con el valor social de la productividad; por otro lado, una medida del valor social de los resultados de los programas de atención a la salud requiere valorar no solo el tiempo de los que trabajan sino también de los que no trabajan.

Si lo que se pretende es obtener una medida (monetaria) del bienestar social aportado por una intervención, entonces lo que deberíamos medir es la suma del bienestar de cada individuo, siendo éstos los más indicados para establecer cual es el valor que conceden a una determinada mejora del estado de salud (utilidad). Le medida basada en el impacto sobre la productividad del trabajo se limita únicamente a una parcela de los efectos sobre la utilidad individual y no es coherente con la teoría económica. Desde este punto de vista, el ACB ha desplazado su interés hacia la estimación de cuánto estarían dispuestos a pagar por conseguir una determinada mejora en su estado de salud, o de cuál es la compensación monetaria que requieren para aceptar un estado de salud peor. Este enfoque se ha desarrollado a través de dos tipos de métodos de valoración monetaria del estado de salud: los métodos de preferencia revelada y los de preferencia declarada. (Tablal).


Tabla 1 Métodos y técnicas de valoración monetaria de los efectos de una

intervención con efectos sobre el estado de salud

METODOS DE PREFERENCIA REVELADA Obtención de valores monetarios implícitos en transacciones observadas en mercados reales en los cuales alguno de los atributos del bien o servicio objeto de intercambio está relacionado con el estado de salud.

Precios hedónicos Estimación de la contribución marginal implícita del atributo relacionado con el estado de salud al precio del bien objeto de la transacción (salarios, viviendas, etc.).

Costo del viaje Estimación del valor monetario del costo que los individuos están dispuestos a soportar por acceder a un servicio de salud en términos de tiempo y costo de desplazamiento (acceso a una unidad móvil para la realización de mamografias).

Costos evitados Estimación de los costos en salud necesarios para mitigar o reducir efectos negativos sobre el estado de salud (lesiones sobre la piel ocasionadas por la reducción de la capa de ozono).

Aportaciones voluntarias Estimación basada en la disposición mostrada por los individuos a contribuir a organizaciones no lucrativas para finalidades relacionadas con la mejora del estado de salud (maratones de televisión).

MÉTODOS DE PREFERENCIA DECLARADA Obtención de valores monetarios de la disponibilidad a pagar mediante escenarios o mercados hipotéticos.

Valoración contingente Estimación de la disponibilidad a pagar o la disposición a ser compensado / aceptar mediante la simulación de un mercado hipotético con técnicas de encuesta.

Análisis conjunto Estimación de la disponibilidad a pagar a partir de la clasificación ordinal de diferentes alternativas mediante Técnicas de encuesta.

Fuente: Puig-Junoy et al, 2001.

Métodos de preferencia revelada

En ciertas ocasiones las preferencias individuales sobre bienes que no pasan por el mercado se pueden revelar o estimar a partir de información sobre el mercado de bienes y servicios privados que se producen o consumen de forma conjunta con el bien en cuestión. Las técnicas indirectas utilizadas comúnmente son los precios hedónicos, el método del costo del viaje, el método de los costos evitados y las contribuciones voluntarias (Hoevenagel, 1994) (Dickie and Gerking, 1989).


Estos métodos se basan en la hipótesis de que el bien que no pasa por el mercado, como puede ser el caso de la calidad ambiental, sea un argumento en las funciones de utilidad de los individuos. En la medida en la que se supone que los individuos toman decisiones en el mercado sobre la base de estas funciones, los beneficios de las mejoras ambientales estarán incrustadas en este comportamiento. Los métodos de preferencia revelada llevan a cabo una estimación de la demanda de un bien de mercado basado en la utilización del medio ambiente y, a partir de esta demanda estimada, se obtiene una medida del bienestar asociado a un cambio exógeno en la calidad ambiental. En el contexto de los servicios de salud, el enfoque de la preferencia revelada observa decisiones reales que realizan los individuos y que afectan al riesgo de padecer problemas de salud, a partir de las cuales se infiere su disponibilidad a intercambiar recursos financieros por estas consecuencias sobre el estado de salud.

La ventaja de los métodos indirectos reside precisamente en el hecho de que la medida de los beneficios se obtiene a partir del comportamiento observado en el mercado. El principal inconveniente consiste en que los métodos de preferencia revelada basados en la utilización de un recurso no pueden proporcionar información sobre valores de no-uso, tales como la existencia o valor de opción y otros valores de no-uso que pueden constituir un componente significativo de la valoración global del bien de no-mercado. Las mejoras en el estado de salud proporcionan valores de uso y de no uso a los individuos. Éstos obtienen bienestar por el uso directo e indirecto de los bienes que no pasan por el mercado. Aquellos que no utilizan un determinado servicio que se encuentra disponible pueden obtener utilidad simplemente por el valor de opción, es decir la posibilidad de utilizar este recurso en el futuro (por ejemplo, la posibilidad de necesitar el servicio como paciente en el futuro) o pueden obtenerla simplemente por su propia existencia. Los individuos obtienen satisfacción por el hecho de conocer que el bien o servicio existe, tanto si ellos obtienen utilidad de forma directa o indirecta de su existencia (por ejemplo, las externalidades por la utilización de servicios de salud por parte de otros individuos).

En el contexto de los servicios de salud, el enfoque de la preferencia revelada observa decisiones reales que realizan los individuos y que afectan al riesgo de padecer problemas de salud, a partir de las cuales se infiere su disponibilidad a intercambiar recursos financieros por estas consecuencias sobre el estado de salud.

• El método de los precios hedónicos

Los precios hedónicos constituyen una alternativa que permite estimar el valor de una característica de un bien, a partir del precio de mercado de dicho bien, utilizando técnicas de regresión. La utilización más extendida de este método es su aplicación a los valores del suelo o de la vivienda, en la cual diferencias en los atributos medioambientales en distintas localizaciones se reflejan en el valor de mercado. Por ejemplo, el precio de la vivienda puede estar influenciado por el nivel de ruido, los niveles de contaminación atmosférica, la disponibilidad de parques cercanos, etc.


El método de los precios hedónicos intenta identificar qué parte del precio diferencial de una vivienda se debe a variaciones en determinadas características medioambientales. Esta información se utiliza para inferir cuantos individuos están dispuestos a pagar por una mejora en la calidad ambiental y a partir de estos datos calcular el excedente del consumidor. Esta técnica consiste en llevar a cabo un análisis de regresión del precio de la vivienda en relación con todas las variables que potencialmente pueden contribuir a la determinación del precio. La diferencia en el precio relacionada con una mejora en una variable medioambiental es así reflejada por el coeficiente asociado a esta variable. El precio implícito se emplea para inferir la función de demanda de la calidad ambiental de que se trate. Sin embargo, se requiere el cumplimiento de determinadas condiciones para obtener resultados fiables, tales como la correcta identificación de todas las variables relevantes, una medida precisa de estas variables, o los supuestos necesarios sobre la forma funcional de la función de demanda, que es desconocida, pero que puede afectar de forma importante las estimaciones obtenidas.

En algunas ocasiones, los precios hedónicos se han empleado también para medir los beneficios de cambios en los riesgos ambientales para la vida humana. Utilizando los precios hedónicos, se puede estimar una función de salarios hedónicos, siendo éste el método más empleado para valorar los riesgos para el estado de salud derivados de las condiciones laborales. En términos generales, con el método de los salarios hedónicos se analiza la capacidad explicativa de diferentes características del trabajador y del puesto de trabajo, incluyendo el riesgo de muerte, en relación con las diferencias observadas en los salarios. La derivada parcial de la función estimada de salarios hedónicos en relación con el riesgo de muerte se interpreta como la prima para un determinado nivel de riesgo. A partir de esta prima de riesgo se puede inferir el valor estadístico de la vida (Kniesner and Let., 1991) (Albert and Malo, 1995).

Al utilizar el método de los salarios hedónicos, se adopta el supuesto de que la remuneración del trabajo refleja de forma aceptable las características del puesto de trabajo, siendo la seguridad una de ellas (se ofrecen salarios más elevados para inducir a los trabajadores a aceptar trabajos con mayor riesgo). En un mercado de trabajo no intervenido se puede esperar que se ofrezca una prima para aquellos trabajos que soportan un nivel de riesgo más elevado. Sin embargo, este enfoque presenta diversas dificultades. Por ejemplo, los salarios pueden estar determinados por otros factores además del riesgo ocupacional, los cuales deberían ser tenidos en cuenta para realizar cualquier estimación de la relación entre el nivel salarial y el riesgo. La hipótesis de información perfecta constituye un supuesto crucial en este enfoque, puesto que requiere que los individuos sean perfectamente conscientes del riesgo asociado a cada puesto de trabajo.

Marin y Psacharopulos (1982) estudiaron si los trabajadores están dispuestos a aceptar trabajos con mayores riesgos de accidentes y de muerte a cambio de

Con el método de los salarios hedónicos se analiza la capacidad explicativa de diferentes características del trabajadory del puesto de trabajo, incluyendo el riesgo de muerte, en relación con las diferencias observadas en los salarios.


mayores salarios. Ellos estiman así el valor de la vida en unas £600.000 (valores de 1975). Este valor es mayor para trabajadores no manuales. Tal como han puesto de relieve Johannesson et al (1996), existen otras fuentes de información sobre preferencia revelada tales como las decisiones de compra de bienes que mejoran la seguridad, como puede ser el caso de los cinturones de seguridad, los detectores de humo, etc.

• El método del costo del viaje

Este método ha sido la técnica más empleada en la valoración de bienes ambientales tales como el caso de espacios naturales que pueden ser objeto de visita. La idea subyacente en el método del costo del viaje consiste en utilizar la información sobre la cantidad de recursos financieros y de tiempo que los individuos gastan para visitar un determinado espacio natural con el fin de estimar su disponibilidad a pagar por la utilización y los servicios de ese espacio natural. Este enfoque permite estimar la demanda de viajes para el nivel actual de calidad medioambiental y la demanda que se produciría con una modificación hipotética de esta calidad. A partir del cambio en la función de demanda se puede calcular la disponibilidad a pagar por una determinada mejora bajo ciertas circunstancias.

Recientemente, Clarke (1998) ha publicado una excelente aplicación de este método a los servicios de atención a la salud. En este estudio se examinan los aspectos teóricos relativos a la aplicación del método para obtener una medida de los beneficios de la utilización de unidades móviles para la realización de mamografias en áreas rurales. El programa en cuestión permite reducir el tiempo y la distancia de desplazamiento requerido para obtener una mamografia. En este caso, el autor construye un modelo basado en el hecho de que los pacientes soportan un determinado precio monetario inferior al costo o un precio cero en el momento de la utilización de los servicios. Este planteamiento conduce al análisis de un problema parecido al que analiza la economía del medio ambiente en la valoración de espacios naturales aptos para visitas turísticas: el precio aplicado en el punto de entrada no refleja el valor de mercado del bien en cuestión. Una forma de hacer frente a este problema consiste en construir una curva de demanda a partir de los costos de acceso a los servicios. La curva de demanda resultante ha sido utilizada por Clarke para obtener una medida de la mejora de bienestar asociada a los menores costos de acceso, los cuales dependen de la distancia desde la residencia del individuo hasta la unidad fija de realización de mamografias más cercana.

Tal como ya se ha establecido, en ausencia de precios pagados por el usuario en el momento de acceso a los servicios, la demanda de servicios de salud sigue siendo, no obstante, sensible a factores no monetarios, tales como el tiempo de desplazamiento. Sin embargo, existen muy pocos estudios que utilicen los costos de acceso para la evaluación económica de estos servicios.


En un estudio reciente, Puig-Junoy et al (1998) han utilizado los costos de acceso (tiempo de desplazamiento y de espera) para estimar los efectos sobre el bienestar de una política hipotética consistente en la supresión de la posibilidad de acceso a los servicios de urgencia hospitalaria para problemas no urgentes. Este estudio sugiere que el valor de una visita adicional a los servicios de urgencia (variación compensadora), para el caso de problemas menores, puede ser superior al costo marginal del servicio.

• El método de los costos evitados

El método de los costos evitados, conocido también como el comportamiento mitigador o preventivo se ha utilizado para valorar la calidad medioambiental sobre la base de los gastos necesarios para evitar o reducir los efectos negativos de la contaminación. En relación con la morbilidad atribuible a la contaminación, estos gastos podrían ser el costo de las visitas a los servicios médicos, o, por ejemplo, en el caso de lesiones en la piel ocasionadas por la reducción de la capa de ozono, la compra de gafas de sol, gorras o sombreros, etc. (Blomquist, 1979) (Shongren y Crocker, 1991). La aplicación de este método requiere que se cumpla la hipótesis de que los individuos perciben y son conscientes de los cambios en los factores ambientales determinantes de su estado de salud, y que además existen gastos defensivos que son sustitutos perfectos y equivalentes a una mejora en el nivel actual de calidad medioambiental. Además, se supone que, como respuesta a una mejora en la calidad medioambiental los individuos ajustarán el consumo en gastos defensivos siguiendo un comportamiento maximizador de los beneficios que esta mejora les puede reportar.

Este ajuste representa precisamente una medida de los beneficios asociados a la mejora del caso. Una desventaja de este método reside en la necesidad de disponer de una base de datos bastante sofisticada. Por ejemplo, el investigador debe ser capaz de estimar la relación existente entre el efecto sobre el estado de salud, el comportamiento del individuo para evitar los efectos negativos y el costo de las medidas defensivas. Finalmente, en la medida en que las compras defensivas que sean sustitutivas perfectos de un cambio medioambiental son muy difíciles de observar, el método proporcionará en la mayoría de los casos una infravaloración de los beneficios.

• El método de las aportaciones voluntarias

En general, los métodos de preferencia revelada basados en la utilización de un recurso no pueden proporcionar información sobre el valor de no uso. La utilización de la información sobre aportaciones o donaciones voluntarias a organizaciones no lucrativas representa un enfoque relativamente nuevo para la

El investigador debe ser capaz de estimar la relación existente entre el efecto sobre el estado de salud, el comportamiento del individuo para evitar los efectos negativos y el costo de las medidas defensivas.

En general, los métodos de preferencia revelada basados en la utilización de un recurso no pueden proporcionar información sobre el valor de no uso.


evaluación de las mejoras medioambientales que tiene también aplicación en el ámbito de la salud (Brown, 1996) Polomé, 1998). Para utilizar las contribuciones voluntarias para inferir el valor de un cambio medioambiental hay que solucionar el problema de "solo el valor de uso" (use-use value only), puesto que las contribuciones se pueden realizar con independencia de la utilización del bien ambiental. La literatura sobre valoración de bienes de no - mercado tomando como referencia las aportaciones voluntarias es todavía bastante limitada, pero se observa un interés creciente para mejorar los modelos que permitan inferir medidas de bienestar (variación compensadora y equivalente) para un cambio en la calidad ambiental.

Polomé (1998) presenta una técnica que permite inferir lavariación compensadora correspondiente a un determinado cambio ambiental para cuatro categorías de contribuciones voluntarias: 1) la compra de un bien de mercado aun precio superior al de mercado, de forma que una parte del precio se destina a una asociación no lucrativa (por ejemplo, las camisetas de Greenpeace); 2) la compra de un bien a su precio de mercado, pero con un efecto positivo sobre la. calidad ambiental (por ejemplo, papel reciclado); 3) transferencias monetarias directas a una organización no lucrativa; 4) contribuciones en forma de tiempo de trabajo no remunerado para la mejora directa de un bien de no mercado (por ejemplo, asociaciones voluntarias para la limpieza de playas). En este método, la contribución voluntaria destinada a un bien público se considera que entra en la funcióri de utilidad de dos formas: primero, a través del nivel del bien público, y en segundo lugar, a través de la propia donación.

Los resultados de este enfoque, a pesar de que su utilización queda restringida a un número limitado de situaciones, pueden ser utilizados como una metodología para valorar la consistencia de las estimaciones obtenidas mediante métodos de preferencia declarada, como es el caso de la valoración contingente. Este enfoque también podría ser utilizado en el caso de la valoración de los cambios en el estado de salud, a pesar de que no se conocen todavía aplicaciones en este campo.

Los métodos de preferencia revelada presentan algunas dificultades en su aplicación a los servicios de salud. En primer lugar, la salud generalmente no se adquiere a precios de mercado ni se puede suponer con facilidad que los individuos disponen de información perfecta en las transacciones que se observan en el mercado de servicios de salud. Y, en segundo lugar, no resulta obvio que las valoraciones obtenidas mediante métodos de preferencia revelada puedan ser extrapoladas para reducciones en el riesgo debidas a los servicios de salud (Johannesson,1996), especialmente aquellas que proceden de la estimación de salarios hedónicos.

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Métodos de preferencia declarada

Contrariamente a las técnicas llamadas indirectas mencionadas en el apartado anterior, los métodos en que nos centraremos en el siguiente apartado son técnicas directas de declaración de preferencias. Ello implica que los datos usados para la valoración de los bienes de no- mercado no se basan en las decisiones actuales de los individuos, sino en las preferencias de los individuos expresadas en una encuesta hipotética.

• El método de la valoración contingente (Puig-Junoy et al, 2001)

El método de la valoración contingente (MVC), constituye una de las técnicas que tenemos para estimar el valor de los bienes (productos o servicios) para los que no existe mercado. Concretamente se trata de simular un mercado hipotético mediante encuesta a los consumidores. El objetivo del cuestionario es presentar un escenario creíble donde los individuos entrevistados constituyen la demanda y el entrevistador representa la oferta. El método intenta medir en unidades monetarias los cambios en el nivel de bienestar de las personas debido a un incremento (disminución) de la cantidad (calidad) de un bien. Esta medida, en unidades monetarias, suele expresarse en términos de la cantidad máxima que una persona pagaría por un bien. Es decir, lo que se suele conocer por disponibilidad a pagar (DAP), o disposición a ser compensado! aceptar (DAC).

En la valoración de los efectos sobre la salud, el MVC pregunta a los individuos cuál sería la máxima disposición a pagar por una reducción hipotética del riesgo (o la mínima disposición a ser compensado por la pérdida de un beneficio), en un tratamiento particular de una enfermedad. Existen diversas modalidades de entrevistas, la personal, la telefónica o el envío de los cuestionarios por correo.

Normalmente el cuestionario utilizado en un estudio de valoración contingente consta de tres partes diferenciadas: La primera sección de carácter introductorio presenta el bien a valorar y las circunstancias hipotéticas que afectarán al individuo en su valoración. El segundo elemento describe el mercado hipotético y la descripción de la forma de pago. El pago puede definirse como pago directo, donación, o también pueden usarse impuestos. Sea cual sea la opción tomada, ésta debe aparecer clara a la persona que se entrevista para evitar sesgos en las respuestas. Por ejemplo cuando se escoge el tipo de impuesto se puede inducir a reacciones de rechazo. Un individuo puede no estar de acuerdo en pagar por programas solidarios a través de un incremento en los impuestos y sí de acuerdo en hacer una donación. La decisión sobre qué sistema de pago escoger suele ser aquella que aparezca como más neutra de acuerdo con la experiencia de otros estudios o el que se utilizaría si el cambio se llevara a cabo. Finalmente la tercera sección hace referencia al proceso de valoración del bien, donde se pregunta al

Un individuo puede no estar de acuerdo en pagar por programas solidarios a través de un incremento en los impuestos y sí de acuerdo en hacer una donación.


individuo la cantidad máxima que estaría dispuesto a pagar (o disposición a aceptar/ ser compensado) por el cambio en la provisión de un bien. Varios son los modelos existentes de formulación de pregunta para obtener el precio del bien: abierta, discreta o mixta. La parte final de la encuesta incluye información socioeconómica (renta, profesión, ocupación, nivel de estudios etc.) y demográfica (edad, lugar de residencia etc.) sobre la persona entrevistada. Las preguntas a incluir están directamente relacionadas con el tipo de bien que se pretende valorar. Su utilidad reside en la posibilidad de validar los datos monetarios obtenidos y de interpretar la variación de las respuestas entre individuos.

El MVC se inició en el campo de la economía medioambiental (Mitchell y Carson, 1989) (Branden and Kolstad, 1991) (Riera, 1994) (Kopp,1997), siendo en la actualidad el método más difundido para la medición del bienestar en casos de inexistencia de mercado. Aunque durante la década de los noventa se ha producido un esfuerzo importante en el refinamiento del método de valoración contingente, éste sigue siendo objeto de intenso debate público. En 1993 la National Oceanographic and Atmospheric Administration (NOAA), estableció un comité de expertos —el panel NOAA - encabezado por dos premios Nobel, Robert Solow del M.I.T y Kenneth Arrow de la Stanford University, para estudiar la fiabilidad del MVC en la evaluación de daños naturales y para elaborar una serie de recomendaciones que sirviesen como guía en la elaboración de estudios empíricos (NOAA, 1993) (NOAA,1994). El comité se mostró bastante favorable a la utilización del método, pero hizo algunas recomendaciones respecto al modo de llevar a cabo un estudio de VC, como por ejemplo la realización de entrevistas personalizadas, la utilización de las preguntas dicotómicas, o la utilización del formato de referéndum.

El MVC parece a primera vista, sencillo de concretar y técnicamente aplicable a la valoración monetaria de cualquier bien de no-mercado. El método, a diferencia de los métodos indirectos descritos en la parte anterior, - excepto las donaciones voluntarias -, es el único método que puede valorar los valores de no-uso. Estos valores hacen referencia al beneficio que no depende de la utilización del bien a valorar. La capacidad de valorar los valores de no-uso centra buena parte de la discusión y la crítica actual al método.

Una de las principales desventajas de este método reside en que las respuestas obtenidas se basan en preguntas hipotéticas que no ofrecen al entrevistado ningún incentivo para decir la verdad, siendo las respuestas posiblemente sesgadas. En la actualidad existe una literatura muy amplia referente a los posibles sesgos, siendo el sesgo estratégico y el sesgo hipotético, los más discutidos y analizados (Mitchell y Carson, 1989).

El sesgo estratégico es el que resulta de un comportamiento intencionado de la persona entrevistada, la cual puede querer influir en el resultado del estudio de

E/ MVC parece a primera vista, sencillo de concretary técnicamente aplicable a la valoración monetaria de cualquier bien de no-mercado.

El método, a diferencia de los métodos indirectos descritos en la parte anterior, - excepto las donaciones voluntarias -, es el único método que puede valorar los valores de no-uso.

El sesgo hipotético se define como la diferencia entre los pagos expresados en un entorno hipotético y los pagos realizados por los individuos en situaciones reales.


acuerdo con sus intereses. Un ejemplo sería el comportamiento del individuo aprovechado (free-rider), que muestra una disposición a pagar inferior de la verdadera, si considera que el proyecto se llevará a cabo y deberá pagar por él. El sesgo hipotético se define como la diferencia entre los pagos expresados en un entorno hipotético y los pagos realizados por los individuos en situaciones reales. Este tipo de sesgo constituye uno de los más difíciles de verificar al no existir pagos reales como marco de referencia.

Otros factores que pueden afectar a las respuestas obtenidas en un estudio de valoración contingente hacen referencia al diseño del cuestionario y a su implantación, al formato de pregunta escogido y a la información sobre el bien a valorar que debe presentarse en el estudio.

• El método del análisis conjunto (conjoint analysis)

La técnica de la ordenación contingente es relativamente nueva en la literatura sobre valoración contingente, pero su uso es frecuente en el ámbito de la investigación de mercados y la economía del transporte (Louviere, 1988) (Adamowicz,1998). Este enfoque se conoce también como análisis conjunto.

En este caso, se pide al encuestado que clasifique un conjunto de alternativas en las que se describen calidades del bien, las cuales difieren únicamente en los niveles de los diferentes atributos. Este método está considerando que los bienes a valorar se pueden caracterizar por la agregación de los valores de sus diferentes componentes. Por lo tanto se asume por una parte una composición multi-atributo de los bienes y por otra la posibilidad de descomponer el valor global asignado a dicho bien en la suma de los diferentes componentes o atributos.

La forma más simple del método consiste en pedir a los entrevistados que establezcan una clasificación ordinal entre las diferentes alternativas con base a la utilidad de los atributos. Este método intenta encontrar la función de utilidad consistente con los deseos de los individuos. Los resultados de la ordenación se utilizan para estimar un modelo de elección discreta (discrete choice) de maximización de la utilidad, que servirá para estimar la disponibilidad marginal a pagar por un aumento en la provisión del bien. En otras extensiones del modelo los individuos deben escoger entre diferentes paquetes de atributos en vez de ordenarlos. Simplemente se les pregunta que identifiquen aquel paquete de atributos que más prefieren. La aplicación del análisis conjunto en el sector salud es muy nueva aunque su interés está propiciando un crecimiento importante de la investigación aplicada en los últimos años (Ryan y Hughes, 1997) (Singh,1998).

La aplicación del análisis conjunto constituye una herramienta útil para complementar los resultados obtenidos en un estudio de valoración contingente

Los individuos no asignan la misma importancia cuando deben clasificar programas que cuando deben expresar su DAP por ellos.


dado que se puede analizar la relación entre la DAP y las preferencias entre distintos grupos de atributos. Sin embargo, cierta evidencia empírica nos muestra discrepancias entre los resultados del MVC y estos métodos, especialmente si se utiliza la información obtenida para priorizar entre programas de salud alternativos. Los individuos no asignan la misma importancia cuando deben clasificar programas que cuando deben expresar su DAP por ellos. Esta actitud nos muestra que los individuos piensan diferente y aplican criterios diferentes cuando responden sobre su DAP individual que cuando deben tomar decisiones sociales (Olsen,1997).

Problemas del análisis costo - beneficio en salud

La valoración monetaria de los efectos sobre el estado de salud no deja de ser, a pesar de las innovaciones metodológicas aplicadas, un aspecto conflictivo y al que se refieren a menudo críticas o descalificaciones que ignoran que una valoración monetaria está en realidad implícita en cualquier decisión de asignación de recursos en salud. Más relevantes que las descalificaciones por la naturaleza monetaria de las estimaciones son las dificultades de aplicación en salud del ACB, a causa de la propia naturaleza y características de los mercados específicos.

La teoría económica favorece la métrica de la disposición a pagar y valoraciones a partir de la utilidad de los diferentes consumidores, pero hay que reconocer en el contexto de salud, que las técnicas de evaluación no son capaces de tratar la heterogeneidad de los individuos, a la vista de cómo éstos difieren en renta, riesgo, actitudes, valores y preferencias.

En el caso de los métodos de preferencia revelada, los valores monetarios estimados dependen también de manera crucial de algunas hipótesis que tienen que ver con las imperfecciones de los mercados en los que se "revela" la disponibilidad a pagar por los atributos en salud del bien.

En cuanto al uso de técnicas de preferencia declarada conviene tener presente, además de los problemas específicos de cada técnica, que las estimaciones obtenidas mediante valoración contingente o análisis conjunto representan exclusivamente la media de la valoración individual (que puede ser distinta a la de la autoridad en salud). La validez de las medidas de disposición individual a pagar para la toma de decisiones sociales depende, por ejemplo, de la medida en que los individuos dispongan de información perfecta sobre el problema de salud o la efectividad de la intervención, o también de la posible existencia de externalidades (efecto social de las decisiones individuales), o incluso de la solidaridad con las generaciones futuras (valoración de los beneficios futuros).

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¿Cuáles son las principales diferencias y similitudes entre el análisis costo-efectividad y el análisis costo—beneficio?

¿Cuáles serían las preguntas por formular en un estudio de valoración contingente que tuviera como objeto obtener información sobre la disponibilidad a pagar de un programa de fertilización in vitro en su institución?

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73 Curso a distancia Evaluación económica de tecnologías, medicamentos y servicios de salud

r.

Tema 6. EI andasís costo-utífidad en salud


Resumen

El análisis costo-utilidad (ACU) es un tipo de evaluación económica caracterizado por medir el beneficio de los programas en salud en arios de

vida ajustados por calidad (AVAC). Se trata de una medida de producto que no tiene algunos de los problemas éticos que plantea la valoración monetaria de la salud y permite comparar entre diversos programas de salud. Los métodos utilizados para obtener AVACs están basados en la disposición de los pacientes a intercambiar cantidad y calidad de vida.

La utilización del ACU en el establecimiento de prioridades se ha plasmado en la elaboración de listas en las que los tratamientos se han ordenado según su costo por AVAC. Aunque este criterio es útil, no puede utilizarse como el único en el establecimiento de prioridades.


Tema 6. TÍ anáfisís costo-utíCícCarf en saCucí

Por Jaurne Puig Junoy y Javier López Vázquez

Concepto de años de vida ajustados por calidad (Drummond et al, 1997)

En el anterior capítulo de este material didáctico se habló del análisis costo -beneficio (ACB) y de las diversas formas de medir la salud en dinero. Desde el punto de vista de la Economía, el ACB tiene muchas características deseables, sin embargo, no es menos cierto que también ha encontrado cierta resistencia en el ámbito de la salud. Una de las razones de estas resistencias es la relación que hay entre la medida del beneficio y el nivel de renta de las personas. Si medimos el beneficio en salud mediante la disposición a pagar por un tratamiento, quien más renta tiene más dispuesto está a pagar y, por tanto, influye más en la forma de medir el beneficio en su salud.

El deseo de evitar este problema, ha llevado al predominio dentro del sector salud del análisis costo - efectividad (ACE). Sin embargo, como hemos visto también en el apartado dedicado al ACE, esta forma de evaluación económica tiene varios problemas, entre ellos que no se pueden comparar tratamientos cuya efectividad se mide de forma distinta. En la práctica, esto tiene como consecuencia que el ACE sea muy poco útil para tomar decisiones de asignación de recursos. La pregunta es, por tanto, ¿podemos tener alguna forma de evaluación económica que mida los resultados en una unidad que no dependa de la renta de las personas y que pueda comparar el resultado de tratamientos cuya efectividad se mide de forma muy distinta? La respuesta de la evaluación económica es afirmativa. Dicha medida la constituyen los años de vida ajustados por la Calidad.

El AVAC es una medida de la salud que está basada en varios supuestos:

1. La salud la podemos reducir a dos componentes que son la calidad (Q) y la cantidad de vida (Y).

2. Cualquier estado de salud lo podemos representar mediante una combinación de cantidad y calidad de vida, esto es, mediante un par (Q,Y) Por ejemplo, la salud de una persona después de un accidente grave de tráfico la podemos describir de la siguiente manera: muy incapacitado para las actividades cotidianas, necesita ayuda para realizar las tareas de cuidado personal, dolor moderado (Q); 1 año (Y). Aunque habrá muchos grados de "accidentes graves", aquí simplemente lo utilizamos como un ejemplo.

¿Podemos tener alguna forma de evaluación económica que mida los resultados en una unidad que no dependa de la renta de las personas, que pueda comparar el resultado de tratamientos cuya efectividad se mide de forma muy distinta?


3. Los pacientes prefieren, en ocasiones, vivir menos arios pero en mejor calidad de vida. Por tanto, los pacientes están dispuestos a ceder duración para ganar en calidad. Otros, en cambio, prefieren perder calidad para ganar cantidad. Por ejemplo, un paciente podría preferir, si fuera posible, no pasar un año en la calidad de vida que hemos indicado, aunque fuera a costa de que su esperanza de vida disminuyera en, por ejemplo, seis meses. Hay, por tanto, diversas combinaciones (Q,Y) que tienen el mismo valor para las personas.

4. La salud de una persona puede medirse como la suma de la calidad de vida durante los arios que dura su vida. Por ejemplo, si una persona se pasa cinco arios en silla de ruedas, diez años bien, tres años con cáncer de próstata y al final muere, su salud puede ser representada de la siguiente manera:

(Calidad de vida en silla de ruedas, 5 años) + (Calidad de vida en buena salud, 10 arios) + (Calidad de vida con cáncer de próstata, 3 años) + Muerte.

La salud de una persona puede medirse como la suma de la calidad de vida durante los años que dura su vida.

Otra persona (de la misma edad) puede estar doce años en buena salud seguidos de Alzheimer durante dos años al cabo de los cuales viene la muerte. Por tanto, su salud es

(Calidad de vida en buena salud, 12 arios) + (Calidad de vida Alzheimer, 2 arios) + Muerte.

Lo que se pretende es poder comparar la salud de estas dos personas de manera que si podemos curar a una de las dos, sepamos cuál debemos elegir para producir el mayor beneficio en salud posible.

Para ello, llamemos a la calidad de vida asociada a un cierto problema de salud U(Q), esto es, utilidad o bienestar asociada al estado de salud correspondiente. La salud de las dos personas anteriores la podríamos representar como:

U(silla de ruedas) x 5 + U(buena salud) x 10 + U(cáncer próstata) x 3U (buena salud) x 12 + U(Alzheimer) x 2

Por tanto, el valor de un estado de salud (Q,Y) lo podemos representar de la siguiente manera:

U(Q,Y) = U(Q) x Y

Esto es, el valor de la salud de una persona es el número de arios de vida de dicha persona ponderado por el valor de su calidad de vida en cada año de su vida.

El AVAC es la unidad de medida que nos permite comparar situaciones de salud muy diversas (Gold et al, 1996). El AVAC es un año de vida en buena salud, esto es, es el valor del par (calidad de vida en buena salud; un año). Lo podemos representar como


U(buena salud, 1 ano) = U(buena salud) x 1

Aceptando los supuestos que hemos hecho antes, cualquier par (Q,Y) lo podemos medir tomando como instrumento el AVAC. Esto es, siguiendo con nuestro ejemplo, nos podemos preguntar ¿cuántos años en buena salud son equivalentes a cinco en silla de ruedas, a dos con Alzheimer o a tres con cáncer de próstata? Lo único que tenemos que hacer es medir cada calidad de vida asociada a cada problema de salud en la misma escala que utilizamos para calcular el AVAC. Una escala necesita de dos extremos, uno superior y otro inferior. Nosotros ya tenemos el extremo superior que es la buena salud, el extremo inferior que se ha utilizado con más frecuencia es la muerte. Al extremo superior le damos valor 1 y al inferior valor 0. Por tanto, el valor de 1 AVAC es de 1. El principal problema está en la forma de estimar los valores de U(Q) para otros estados de salud que no sean la buena salud, de manera que los podamos poner en la escala 0-1 que hemos diseñado. Veamos cómo lo podemos hacer.

La medida de la calidad de vida (Torrance,1986)

Para medir U(Q) se utilizan, principalmente, dos tipos de instrumentos: la compensación temporal y la lotería estándar.

- Compensación Temporal

La Compensación Temporal (CT) es un método de obtención de preferencias que mide la calidad de vida preguntando por la cantidad de vida que una persona está dispuesta a ceder a cambio de una mejora en la calidad de vida. Así, si una persona con una esperanza de vida de 30 años, está dispuesta a ceder seis años por no estar ciega, sabemos que el valor (o utilidad) de 30 años ciego, seguida de muerte, es igual a 24 arios en buena salud seguida de muerte. Si unificamos la escala de calidad de vida entre O y 1 donde O es el valor de la muerte y 1 el de salud perfecta, y denominando por "utilidad" al valor de la calidad de vida, podemos decir que

U (30 años, ciego; muerte) = U (24 arios, buena salud; muerte)

Como hemos dicho, suponemos que la expresión anterior se puede descomponer de la siguiente forma

30 x u (ciego) + u (muerte) = 24 x u (buena salud) + u (muerte)

y dada la escala utilizada tenemos que u (ciego) = 24/30 = 0.8. La calidad de vida de ciego tiene por tanto un valor de 0.8. A partir de aquí, este valor puede aplicarse para obtener los beneficios de cualquier política en salud que tenga como beneficio


la reducción en el tiempo de ceguera. Si una determinada medida (cribaje para el glaucoma) previene la ceguera y se supone que las personas beneficiadas pueden tener una esperanza de vida de 30 años, el beneficio por persona es de (1.0 — 0.8) x 30 = 6.

Los AVACs nos permiten obtener el valor relativo de un tratamiento respecto a otro. Por ejemplo, supongamos que para un estado de salud (sordomudo), la gente es indiferente entre 30 años así y 18 en buena salud. Esto nos dice que u (sordomudo) = 0.6. Evitar dicho estado durante 30 arios vale (1.0 — 0.6) x 30 = 12 AVAC. Por último, supongamos que la gente es indiferente entre 30 años parapléjico y quince en buena salud, por tanto, u (paraplejía) = 0.5. Evitar dicho estado durante 30 años vale (1.0 — 0.5) x 30 = 15 AVAC. Lo que estos números nos permiten decir es que el valor de un tratamiento que evita estar en una calidad de vida de 0.8 durante 30 años es la mitad del valor de un tratamiento que evita estar en una calidad de vida de 0.6 durante 30 años, y es el 40% del valor de un tratamiento que evita estar en una calidad de vida de 0.5 durante 30 años. Estas relaciones entre las razones de las ganancias se mantienen constantes siempre que, como hemos hecho, todos los valores se definan en una escala común como muerte y buena salud.

- La lotería estándar

La compensación temporal no es el único método desarrollado desde la economía para medir la calidad de vida. El otro método que se ha propuesto es el de la lotería estándar (LE). Se trata de un método de obtención de preferencias en el que la calidad de vida se mide por el riesgo de muerte que una persona está dispuesta a asumir por evitar un cierto problema de salud. Dicho método está basado en la denominada Teoría de la Utilidad Esperada. Si para evitar estar 30 años ciego una persona está dispuesta a asumir un riesgo de muerte del 10% a cambio de una probabilidad de 90% de recuperar la buena salud, la Utilidad Esperada nos dice que

U (30, ciego) = 0.1 x u (muerte) + 0.9 u (30, buena salud)

y utilizando la descomposición U(Q,Y) = YxU(Q) tenemos que

30 x u(ciego) = 0.1 x u (muerte) + 0.9 x 30 x u (buena salud)

y definiendo la calidad de vida en una escala entre O y 1, tenemos que u (ciego) = 0.9

En conclusión, desde la Economía se han aportado una serie de técnicas que permiten medir la calidad de vida de manera que dichas medidas puedan utilizarse en la asignación de recursos en salud.


Cálculo de los años de vida ajustados por la calidad: un ejemplo

Una vez medida la calidad de vida mediante la compensación temporal o la lotería estándar, parar obtener los AVACs producidos por un tratamiento en salud tendríamos que obtener la siguiente información:

a) Duración del problema de salud sin tratamiento b) Estado de salud final si el tratamiento tiene éxito c) Probabilidad de que el tratamiento tenga éxito d) Duración del efecto

El valor social de un tratamiento podría expresarse:

VS = f (Qf-Qi, Yf-Yi)

Donde,

f = tratamiento Qf = calidad de vida después del tratamiento Q. = calidad de vida antes del tratamiento Yf = cantidad de vida después del tratamiento Y. = cantidad de vida antes del tratamiento

Que se concreta en la fórmula:

VS = AQ x AY

donde AQ x AY representa la ganancia en AVACs que por término medio tiene cada individuo. El valor social se calcula, por tanto, como el número total de AVACs ganados que proporciona un tratamiento de salud.

A continuación vamos a aplicar esta metodología a un caso concreto: injerto (bypass) de una arteria coronaria (Williams, 1985). Se preguntó a tres cardiólogos cuál pensaban que iba a ser la evolución de varios pacientes que habían tenido una angina de pecho, a algunos se les había hecho un bypass y a otros no. Se les pidió que asignaran valores de calidad de vida a cada opción. Su respuesta fue la siguiente: un paciente que haya tenido una angina severa (grave), a) sobrevivirá cinco arios si se le trata con medicinas, de los cuales los tres primeros estará en una calidad de vida de 0,956 y los otros dos de 0,9 b) sobrevivirá once años si se le hace un bypass,

de los cuales los seis primeros tendrá una calidad de vida de 0,99, los cinco siguientes tendrá una calidad de vida de 0,972. La pregunta es, ¿cuántos AVACs se ganan por hacer un "bypass"?. En el Cuadro 1 se muestran las operaciones necesarias para estimarlos.


Cuadro 1 Calidad de vida para dos tratamientos de enfermedad coronaria

Duración (años)

Calidad de vida Tratamiento Médico

Cirugía

1 0,956 0,99 2 0,956 0,99 3 0,956 0,99 4 0,9 0,99 5 0,9 0,99 6 Muerto 0,99 7 0,972 8 0,972 9 0,972 10 0,972 11 0,972 12 Muerto Total 4,668 10,8

El aumento en AVACs de una operación de bjpass es de 6,132 (10,8-4,668). Este aumento en AVACs debe ajustarse de la siguiente manera:

a) Un 30% de pacientes no notan ningún alivio después de ser operados. El aumento de AVAC's es, por tanto:

(1.0 - 0.3) * 6,132 = 4,29

b) Un 3% de pacientes morirán después de ser operados. Por tanto:

0.03 * 6,132 = 0.18

Haciendo este último ajuste, el aumento en AVAC's es:

4,29 - 0.18 = 4,11 (Gudex et al, 1989)

Algunas complicaciones en el análisis costo - utilidad

El análisis costo - utilidad no es una metodología exenta de problemas. Por las características de los materiales del curso no es recomendable hacer una enumeración exhaustiva de los mismos. Sin embargo, tampoco hay que dejar de mencionar algunos.


En primer lugar, un aspecto controvertido es la forma de obtener los valores de calidad de vida mediante la compensación temporal y la lotería estándar. Estos dos métodos comparten todos los problemas de cualquier método de obtención de preferencias. Uno de ellos es que los valores que obtenemos dependen de la forma de preguntar. En un estudio de Bleichrodt y Pinto, por ejemplo, se ha comprobado que los valores obtenidos mediante la CT dependen de como se pregunta. Supongamos que preguntamos cuántos años de nuestra vida estamos dispuestos a ceder por no estar 30 años ciego y que la respuesta es seis. Por tanto:

Un aspecto controvertido es la forma de obtener los valores de calidad de vida mediante la compensación temporal" la lotería estándar.

U (30 arios, ciego; muerte) = U (24 años, buena salud; muerte)

Sin embargo, supongamos ahora que hacemos la pregunta al revés, partiendo de (24 arios, buena salud; muerte) pedimos el aumento en esperanza de vida que compensa a la pérdida de visión. Se esperaría que la respuesta fuera seis arios. En la práctica no es así, sino que los encuestados tienden a decir un número mayor que 30.

En segundo lugar, también es objeto de discusión la forma de estimar U(Q,Y) ya que si consideramos que es igual a U(Q)xY, entonces estamos suponiendo que la calidad de vida es constante a través de los años, eliminando el efecto de la adaptación, tan frecuente en salud.

En tercer lugar, está el problema del descuento. En otros apartados hemos comentado que existe la preferencia temporal pero, ¿existe en la salud? ¿hemos de utilizar la tasa de descuento en los AVACs? Si la utilizamos, estamos suponiendo que para nosotros tiene menos valor un año de vida si está alejado en el tiempo. Esto tiene como consecuencia que los tratamientos preventivos pierden atractivo frente a los curativos.

En cuarto lugar, está el problema de la heterogeneidad de los pacientes. En el caso anterior del bypass los valores que se aplican se suponen iguales para todos los pacientes. En la práctica las preferencias son muy variables y esto tiene que reflejarse en el análisis costo-utilidad. Esto no es imposible, ya que basta con que el médico obtenga las utilidades de cada paciente, pero complica el uso de este método.

Hay otros problemas que no nos da tiempo de detallar. Simplemente citamos algunos para que el participante del curso sea consciente de algunas de las limitaciones de esta forma de evaluación económica.

Las ordenaciones de programas según su costo por AVAC

El ACU es, en la actualidad, el tipo de evaluación económica preferido por los expertos. Ha sido muy frecuente la publicación de listas de tratamientos y


programas de salud ordenados según su costo por AVAC, que se apoyan en la idea de que para establecer prioridades se debe financiar, en primer lugar, tratamientos con un costo por AVAC menor y dejar al último aquellos programas con un costo por AVAC mayor. El mejor ejemplo de esta metodología es la forma en que el Estado de Oregon (USA) ha reordenado las prestaciones en salud dentro del programa Medicaid. Se pasó de una política que consistía en proporcionar todo tipo de tratamientos a personas con ciertas características; a otra política que financia un paquete básico de tratamientos a todas las personas por debajo del umbral de pobreza. Esto es, en lugar de todo para unos cuantos, algo para todos. Esto exigió recortar algunas prestaciones consideradas con un costo/AVAC mayor.

No obstante, este criterio de priorizar mediante costo por AVAC se mantiene muy controvertido. Establecer prioridades es un proceso mucho más complicado que simplemente elaborar listas de tratamientos. Existen otros factores políticos y sociales que han de ser tomados en cuenta. Además, algunos de los supuestos que subyacen a las prioridades según el costo /AVAC son cuestionables. Por ejemplo, algunos autores consideran que los AVAC deberían ser ponderados en función de la gravedad de la salud de las personas. Así, el AVAC de una persona grave tendría más valor que el de una persona menos enferma. Es claro que son varios los elementos que hay que considerar al momento de priorizar, sin embargo, pensamos que el ACU constituye, en el presente, la medida de producto salud más útil para la toma de decisiones en la asignación de recursos.

Algunos autores consideran que los AVAC deberían ser ponderados en función de la gravedad de la salud de las personas.


¿Qué diferencias y similitudes existen entre el análisis costo efectividad y el análisis costo utilidad?

¿Cuáles son las diferencias entre el método de la lotería estándar y el de la compensación temporal?

¿Cómo expondría con sus propias palabras y de forma detallada el ejemplo de la página 81?


Bibliografía

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Gudex C, Kind P. (1989) "The QALY toolkit". Discussion paper N° 38, Center for Health Economics, University of York.

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Williams A. (1985) Economics of Coronary Artery Bypass Grafting. BMJ; 291:326-9.


EJERCICIOS Y ACTIVIDADES DE EVALUACIÓN

PRIMER EJERCICIO

Desarrolle brevemente los siguientes puntos:

A) Explique y ponga un ejemplo de la diferencia entre costo marginal y el costo medio de un día de estancia en una hospitalización de un paciente intervenido de cadera.

B) La única diferencia existente entre el puesto de trabajo ̀ W' y el "B" consiste en que en el segundo la probabilidad de muerte es de uno entre un millón, mientras que en el primero es nula. El salario observado para el puesto "B" es de 10.000 unidades monetarias al año más que en el "A". ¿Cuál es el valor de la vida que se puede deducir de estos datos?

C) Prepare un cuadro con una lista de las dos principales ventajas y los dos principales inconvenientes del análisis de minimización de costos, del análisis costo-efectividad, del análisis costo-utilidad y del análisis costo-beneficio.

D) Seleccione y envíe para su aprobación uno de los nueve estudios de evaluación económica incluidos en el disquette.

Extensión: de dos a tres páginas.


ilióduro II. Avances en evaCuacíón económíca de programas de saCud

INTRODUCCIÓN

Según recordará del módulo anterior, existe un creciente interés por obtener valores monetarios de bienes o servicios sin un mercado definido. Ello ha contribuido al desarrollo de técnicas directas e indirectas de valoración para la obtención de estimaciones monetarias de bienes cuya provisión no se asigna mediante el mercado. De estas técnicas, el Método de la Valoración Contingente (MVC) es la más usada en la actualidad.

Con el MVC el individuo intenta valorar monetariamente bienes o servicios cuyos beneficios no son directamente medibles. Utilizando el diseño de cuestionarios se describe un mercado hipotético donde los individuos responden la cantidad máxima que estarían dispuestos a pagar por el incremento en la provisión de un bien o servicio de no-mercado. Este método inicialmente utilizado para valorar cuestiones ambientales, está empezando a utilizarse en la valoración de programas cuyo resultado principal es la producción de salud (inputs en la función de producción de salud): desde la valoración de los efectos de medicamentos y programas sobre el estado de salud hasta el impacto de la calidad de los alimentos en la salud.

Abordaremos la valoración monetaria de la salud con cinco apartados. En ellos se estudian los aspectos específicos que implica la aplicación del MVC a la valoración de los cambios en el estado de salud. También se analizan los principales problemas prácticos que aparecen en la aplicación del MVC y se presenta una revisión de los trabajos de evaluación económica que han utilizado el MVC para medir el impacto sobre el estado de salud.

OBJETIVO

• Discernir sobre el valor monetario de la salud.


PALABRAS CLAVE

Asignación de recursos Años de vida ajustados por calidad Beneficios Calidad de vida Cantidad de vida Disposición por pagar Método de valoración contingente

Políticas de salud Preferencia declarada Preferencia revelada Salud Utilidad Valor

TEMAS

1. El valor monetario de la salud. 2. Las técnicas de valoración contingente: descripción general. 3. Consideraciones y experiencias en la aplicación de las técnicas de valoración contingente. 4. Los problemas de la valoración monetaria de la salud. 5. Establecimiento de prioridades en salud.

Todos los temas han sido preparados por Jaume Puig Junoy y Javier López Vázquez.

Nota: Los temas que conforman este Material de estudio se inspiran en trabajos realizados conjuntamente con los profesores José Luis Pinto y Vicente Ortún, de la Universidad Pompeu Fabra (Barcelona, España).


Resumen

Una de las principales tareas de un gobierno es la de asignar los recursos que la sociedad pone a su disposición. Hay políticas que son más o menos populares y que necesitan de una mayor o menor justificación. En ocasiones, se debe justificar por qué se gasta un cierto dinero en defensa y en ocasiones, por qué no se gasta más dinero en otras políticas como educación o salud. Dado que el estudio de la asignación de recursos es uno de los objetivos de la Economía, es lógico pensar que esta materia puede ayudar a los gobiernos en la tarea de tomar decisiones sobre la aplicación de recursos en salud.

La metodología que se ha utilizado con más frecuencia para ayudar a tomar decisiones sobre asignación de recursos ha sido el análisis costo-beneficio (ACB). Una de las características del ACB es que mide los beneficios de las políticas en unidades monetarias. De esta forma, para tomar decisiones de asignación de recursos basta con comparar costos y beneficios y asignar los recursos de manera que se maximice el beneficio neto.

Sin embargo, en salud se ha popularizado mucho más el análisis costo-utilidad (ACU). Ya se ha dicho que el ACU tiene como principal característica que mide el beneficio de salud en años de vida ajustados por la calidad (AVAC). Los AVAC son una unidad de medida del beneficio en salud más restrictiva que la unidad monetaria, tanto desde el punto de vista de la propia medida de la salud como desde el punto de vista de la posibilidad de utilización fuera del sector. Sin embargo, el ACU claramente ha ganado la partida al ACB en el ámbito de la salud. ¿Por qué ha ocurrido esto si, como hemos dicho, los AVAC son más restrictivos que las unidades monetarias?

Este apartado revisará las limitaciones de los AVAC. Intentaremos explicar las razones por las que los AVAC han ganado la partida al dinero como medida del producto salud y procederemos a justificar la conveniencia de usar ambas medidas y, por tanto, la conveniencia de llevar a cabo un estudio de valoración monetaria de los años de vida ajustados por la calidad.

Tema 1. Tí-val-0r monetario de Ca satúd-



Tema 1. TÍ vaCor monetario de fa sat-uct-


r. ¿Es necesario valorar la salud con dinero?

Supongamos que nuestro objetivo es aconsejar a un gobierno como debe repartir una cantidad determinada de dinero entre diversas políticas de salud. Partimos, por tanto, del supuesto de que el gobierno ha decidido asignar una cierta cantidad de dinero al sector salud y el problema que nos planteamos es el de decidir cómo hacerlo, esto es, qué políticas hemos de priorizar. Utilizaremos un sencillo ejemplo para ilustrar este problema. Los datos que tienen las autoridades son, por el momento, los siguientes:

a) Cantidad de dinero por gastar: 100 millones. b) Posibles políticas: el gobierno duda entre seis políticas (A-F). c) Costos de las políticas: suponemos que el gobierno conoce el costo de las

políticas. Dicho costo, en millones, se indica entre paréntesis: A (30), B (30), C (55), D (20), E (30), F (50).

Ahora el gobierno ha de decidir cómo gastar los 100 millones. Para ayudarle a resolver el problema le hacemos la siguiente pregunta: ¿qué objetivo quiere conseguir con la asignación de recursos? Supongamos que la respuesta es "quiero mejorar lo más posible la salud de la población", la cual sería una respuesta bastante razonable.

Para conseguir este objetivo, necesitamos medir el beneficio obtenido por cada una de las políticas en términos de salud. Lo primero que vamos a ver, por tanto, es que no es indispensable disponer de medidas monetarias de la salud para ayudar al gobierno a tomar la decisión sobre asignación de recursos. Lo único que necesitamos es una medida que pueda utilizarse como medida del beneficio en salud de cualquiera de las seis políticas. Para simplificar, supondremos que los beneficios de las seis políticas pueden medirse en años de vida ganados. De nuevo entre paréntesis indicamos los años de vida ganados con cada una de las seis políticas: A (30), B (20), C (70), D (40), E (50), F (75). Si sabemos esto, la decisión es fácil: hay que calcular las razones costo / año de vida ganado y ordenar las políticas según las mismas, es decir:

Costo / efectividad (A) = 1, CE (B) = 1.5, CE (C) = 0.79, CE (D) = 0.5, CE (E) = 0.6, CE (F) = 0.67


Por tanto, si quisiéramos asignar los recursos de manera que maximizáramos los años de vida ganados, bastaría que pudiéramos medir los resultados de las políticas en dicha unidad. No hace falta la valoración monetaria de años de vida ajustados por calidad.

Es claro que no todas las políticas pueden evaluarse en términos de años de vida ganados, pero el ejemplo anterior nos ha permitido ver que, si queremos gastarnos el dinero de manera que maximicemos un cierto objetivo, lo que necesitamos es tener una medida de resultados que permita cuantificarlo. En nuestro caso, nosotros suponemos que el gobierno quiere gastar los recursos públicos para producir salud, por tanto, lo que necesitamos es cuantificar la salud.

En términos generales, se ha definido la salud como cantidady calidad de vida.

Para cuantificar la salud el primer paso es definir qué entendemos por salud. En términos generales, se ha definido la salud como cantidad y calidad de vida. De estos dos componentes de la salud el primero es relativamente fácil de cuantificar. El segundo lo es menos y la combinación de ambos es problemática. Para definir de forma más precisa un término tan general como "calidad de vida" lo que la literatura ha hecho es descomponer la calidad de vida en varios atributos tales como movilidad, dolor, ansiedad, etc. Esto ha dado lugar a la elaboración de varios perfiles de salud y a la obtención de estados de salud estándar como, por ejemplo, los del Euroqol. En resumen, la salud de una persona suele definirse mediante una combinación de cantidad de años de vida en un cierto estado de salud. Un ejemplo de estado de salud definido utilizando el Euroqol sería el siguiente:

Duración: Cinco años

Calidad de vida durante los cinco años: No tengo problemas para caminar. Tengo moderados problemas para realizar mis actividades cotidianas. Tengo moderados problemas para realizar mis actividades sociales. No tengo dolor o malestar. No tengo ansiedad o depresión.

Por tanto, la salud la podemos definir mediante pares cantidad (Y) y calidad (Q) de vida. El problema consiste en cuantificar la salud, de manera que podamos saber cuanta salud ganamos si solucionamos determinado problema de salud. Esto no es fácil y requiere plantearse algunas preguntas.

La siguiente pregunta que le haríamos al gobierno sería, ¿quiere basar la medida de la salud en las preferencias individuales? Esta pregunta es un poco complicada, pero es bastante importante. Veamos un ejemplo. Supongamos que tenemos dos pacientes, uno ciego y otro en silla de ruedas, y tenemos que decidir a cuál de los dos priorizar (imaginemos que el tratamiento les elimina el problema). La respuesta

El problema consiste en cuantificar la salud, de manera que podamos saber cuanta salud ganamos si solucionamos determinado problema de salud.


a la primera pregunta nos diría que el gobierno quiere elegir al paciente que puede El gobierno puede ganar más salud pero, el problema es, ¿cuál de los dos gana más salud? Esto preguntar ¿quién equivale a preguntarnos cuál de los dos está peor. Para ello, el gobierno puede considera la gente que decidir quién esta peor a través de sus organismos de salud; o puede decidir sobre está peor? la base de las preferencias individuales de los miembros de la sociedad, esto es, el gobierno puede preguntar ¿quién considera la gente que está peor? Para ello, el gobierno puede realizar preguntas, a una muestra representativa, tales como ¿qué considera usted que sería más grave para usted mismo, estar en silla de ruedas o estar ciego? Si el gobierno quiere valorar la salud con base en preferencias individuales tiene que intentar conocer cómo valoran los individuos diversos pares cantidad-calidad de vida (Y,Q).

Para saber cómo valoran los individuos diversos pares (Y,Q) hay varias técnicas de obtención de preferencias que no analizaremos aquí. En este momento, lo que queremos resaltar es que dicha tarea es prácticamente imposible de llevar a término si no se realizan algunos supuestos simplificadores. Veamos con un ejemplo la causa de esta afirmación tan contundente. Figuremos que utilizamos el Eurogol para definir la calidad de vida, tendríamos entonces 243 posibles estados de salud, una cifra muy modesta dada la complejidad de la salud. Sin embargo, hemos dicho que la salud viene definida como una combinación de cantidad y calidad. Necesitamos, por tanto, evaluar un número casi infinito de estados de salud, ya que la duración es una variable que puede descomponerse de forma infinita. También podemos ser más pragmáticos y considerar que existe una duración mínima, por debajo de la cual dos personas consideramos que tienen la misma salud, por ejemplo, una semana. Por tanto, si una persona está en un cierto estado de salud del Eurociol durante dos días, suponemos que tiene la misma salud que la que está 4 días, ya que ambas estarían menos de una semana. Aun en el caso de usar esta simplificación, el número de pares (Y,Q) por evaluar sería de cientos de miles. Para evitar este problema es que se tiene que hacer algunas simplificaciones.

Nosotros estamos buscando poder asignar un número a cualquier par (Y,Q) de manera que dicho número sea una medida del beneficio en salud. Esto es, buscamos una función u:(Y,Q) 4 R± tal que (Y,Q), > (Y,Q)2 < u(Y,Q)1 > u(Y,Q)2

De manera que nos permita asociar un número real a cada par (Y,Q) de tal forma que si el par (Y,Q)1 es preferido al par (Y,Q)2 la función asocia al primer par un número mayor que al segundo par. Ahora bien, el problema es que el número potencial de pares (Y,Q) es muy grande. Dicho problema ha sido, en parte, afrontado mediante los AVAC; que no son más que una forma funcional que asigna un número a cada par (Y,Q) de la siguiente manera:

U(Y,Q) = U(Q) x Y

Fíjese que esta función permite simplificar tremendamente los cálculos necesarios


para medir la salud. Lo que no dice esta función es que si tenemos un par (Y,Q) lo que debemos hacer es separar los dos componentes. Hay que obtener el valor de Q y multiplicarlo por la duración. Por ejemplo, en el caso de que Q venga definido por el Euroqol, lo que en realidad nos hace falta es tener la valoración de cada uno de los 243 estados de salud. Una vez tenemos valorados los 243 estados de salud, podemos saber el valor de cualquier combinación (Y,Q). Por convención se considera que U(salud perfecta) = 1 y U (muerte) = O y que Y = 1 año = 1. Por tanto, U(salud perfecta, 1 ario) =1. Si tomamos otro estado de salud peor que salud perfecta, y valorado en 0.8 tenemos que 10 años en esa situación tiene un valor de U(0.8, 10 años) = 8 que es igual a U(salud perfecta, 8 años). Por tanto, U(0.8, 10 años) es equivalente a 8 años en buena salud y decimos que cuando los 10 años los ajustamos por una calidad de vida de 0.8 obtenemos 8 Años de Vida Ajustados por Calidad, esto es, 10 arios en 0.8 es equivalente a 8 años en buena salud.

Los AVAC consiguen por tanto, medir la salud en una unidad común, que puede ser aplicada a cualquier tratamiento de salud. Por tanto, si tenemos una medida de la salud como los AVAC y lo que queremos es gastarnos el dinero público con el objetivo de producir salud, ¿para qué necesitamos la valoración monetaria de la salud?

Para contestar a esta pregunta hemos de pasar a exponer las limitaciones de los AVAC. Hemos visto que lo que nos permite resolver el problema de los infinitos estados de salud por evaluar es precisamente que consideramos que U(Y,Q) = U(Q) x Y. Sin embargo, esta ventaja tiene también sus inconvenientes, como es que esta función supone que las preferencias son lineales respecto a los años de vida, ¿es razonable suponer que las preferencias individuales son lineales respecto a los años de vida? Esta pregunta ha sido tratada por Pliskin et al (1980), quienes demostraron que para aceptar que las preferencias individuales son lineales respecto a los arios de vida hay que aceptar también los siguientes tres supuestos:

(i) Utilidad mutuamente independiente. Esto quiere decir que la relación entre las utilidades es constante, esto es, U(Q)/U(Q) = k y es independiente de los años (Y). Por ejemplo, si U(silla de ruedas) = 0.5, que la utilidad sea mutuamente independiente significa que este número no varía con la duración. Esto excluye los fenómenos de adaptación (en este caso U(Q) aumentaría con Y) o de progresiva intolerancia (en este caso U(Q) disminuiría con Y).

(ü) Compensación de tiempos proporcionalmente constante. Esto significa que la cantidad de arios que una persona estaría dispuesta a ceder para recuperar la salud no depende de los arios que le quedan por vivir. Por ejemplo, supongamos que una persona con 40 años de edad y una esperanza de vida de 70 años está dispuesta a sacrificar el 50% de los 30 años que tiene

94


por delante a cambio de una mejora en su salud. El supuesto de intercambio proporcionalmente constante implica que esa tasa del 50% no variará aunque esa persona ahora pase a tener 50, 60 ó 69 años.

(iii) Neutralidad respecto al riesgo. Diremos que una persona es neutral ante el riesgo por los arios de vida si es indiferente entre vivir una cierta cantidad segura de años o jugar una lotería cuyo valor esperado equivale a dicha cantidad segura de años de vida. Por ejemplo, una persona neutral ante el riesgo es indiferente ante un tratamiento que le da 5 años de vida con certeza u otro que le da 10 años con una probabilidad del 50% y O años con una probabilidad del 50%.

Por lo anterior, decimos que si bien los AVAC constituyen una forma relativamente sencilla de medir la salud y facilitan la toma de decisiones sobre asignación de recursos, estas ventajas vienen acompañadas de algunos inconvenientes, a lo que, incluso, hay que sumarle estos problemas:

1. Los supuestos que subyacen a la función de utilidad en la que se basan los AVAC son demasiado restrictivos. Tanto la utilidad mutuamente independiente, la compensación de tiempos proporcionalmente constantes y la neutralidad ante el riesgo, pueden resultar conjeturas muy delimitadas y, por tanto, pueden falsear las preferencias de las personas.

2. No se pueden realizar comparaciones entre gastos en salud y otros gastos. Si el beneficio en salud se mide en AVACs es imposible comparar la rentabilidad de estos gastos con los de otras políticas cuyos beneficios vienen medidos en otras unidades.

Una persona es neutral ante el riesgo por los arios de vida si es indiferente entre vivir una cierta cantidad segura de arios o jugar una lotería cuyo valor esperado equivale a dicha cantidad segura de arios de vida.

3. No es factible saber si debemos o no gastarnos una cierta cantidad de dinero Los AVAC no

en un tratamiento. Lo que permiten los AVAC es saber cuál de todos los determinan si vale la

tratamientos produce más salud, pero no determinan si vale la pena o no pen o no gastarnos

gastarnos una cierta cantidad de dinero para obtener una determinada ganancia una cierta cantidad

en la salud. de dinero para obtener una

En contraparte, se puede decir que ninguno de estos problemas está presente determinada ganancia salud.

cuando medimos los beneficios de la salud en unidades monetarias, ya que: en la

i) Cuando la gente decide si quiere o no pagar por obtener un beneficio sobre su salud, lo hace en función de sus propias preferencias. Las preferencias no vienen constreñidas por ninguna determinada función de utilidad.

Pongamos un ejemplo: una persona, con una esperanza de vida de 30 años nos dice que considera que estar ciego 30 años es equivalente a vivir 6 años menos, lo que significa que es igual de grave perder la visión durante 30


años que perder 6 años de vida. Esto nos dice que U(ciego) = 24/30 = 0.8. La función en la que se basan los AVAC también nos diría que, cuando la esperanza de vida es de diez arios, vivir diez años ciego es equivalente a perder dos años de vida o que cuando la esperanza de vida es de diez meses, vivir ciego diez meses es equivalente a perder dos meses de vida. De acuerdo con el supuesto de linealidad respecto a la duración antes comentado. Este supuesto nos permite deducir que vivir ciego 30 años es 30 veces peor que vivir ciego un año. Todas estas conclusiones que los AVAC nos permiten obtener del primer juicio (30 años ciego = 24 años sano) son ciertas si el modelo AVAC es una buena aproximación a la realidad y son falsas si no lo es.

Este problema no se da cuando medimos los beneficios con unidades monetarias. Esto es, supongamos que una persona está dispuesta a pagar 500 dólares por no estar ciega un año, si suponemos linealidad en el beneficio (como suponen los AVAC) debería estar dispuesta a pagar 30 veces más (15 mil, ni más ni menos) por no estar ciega 30 años. Sin embargo, es posible que las preferencias no sean lineales. Es posible que la gente considere que se acostumbrará a la ceguera y, en ese caso, el costo de 30 arios ciego no llega a 30 veces el costo de estar ciego un año. De la misma forma, la gente puede pensar que estar ciego un ario es algo que puede soportarse, pero 30 arios puede ser insoportable y, por tanto, consideran que el costo de estar 30 años ciego es más de 30 veces el costo de un año. Ambos tipos de preferencias son perfectamente realistas, pero no tienen cabida en el modelo AVAC actual. En cambio, pueden reflejarse en una medida del beneficio basada en valoraciones monetarias. Quien piensa que se adaptará a la ceguera no pagará quince mil dólares por no estar ciego 30 años y quien piensa que será insoportable, estará dispuesto a pagar más de quince mil. La gente es libre de pagar más o menos según sus preferencias y dichas preferencias no tienen por qué ser lineales respecto a la duración. Observando sus pagos, observamos sus preferencias. La valoración monetaria permite así ver como valora la gente la salud sin ninguna restricción.

La valoración monetaria de la salud permite comparar el beneficio de gastarnos dinero en salud o en cualquier otra opción.

iii) La valoración monetaria de la salud nos permite saber si vale o no la pena gastar dinero en obtener una determinada ganancia en la salud. De hecho, la necesidad de tener alguna idea de si es razonable, por ejemplo, gastarse un millón de dólares en salvar una vida mediante un programa de donación autóloga de sangre, ha llevado a que se hayan dado una especie de "reglas informales" como que cualquier tratamiento cuyo costo por AVAC sea inferior a los 150 dólares es una tecnología rentable, aquellos que tienen un costo por AVAC entre 150 y 500 dólares es de dudosa rentabilidad y aquellos


cuyo costo por AVAC es mayor de 500 dólares es claramente no rentable (Gold et al, 1996).

Por tanto, la pregunta que cabe hacerse es, si la medida de la salud en términos monetarios puede superar algunas limitaciones de los AVAC, ¿por qué no se utiliza más? O más aún, ¿por qué no se mide exclusivamente la salud en términos monetarios?


Argumente ventajas y desventajas de valorar la salud en términos monetarios.

¿Cuáles serían algunas diferencias entre el AVAC y el dinero, como unidades de medida de resultados en salud?

Como profesional de la salud dentro de su institución, ¿cuál es su punto de vista sobre valorar la salud en unidades monetarias?


Gold M.R., J.E. Seigel, L B. Russell, and M.C. Weinstein (eds), 1996. Cost-Effectiveness in Health and Medicine, Oxford University Press, New York.

Pliskin, J., D.S. Shepard, and M.C. Weinstein, 1980. "Utility functions for life years and health status, "Operations Research, 28: 206-224.

.10


Resumen

Cuando los economistas valoran bienes y servicios que se pueden adquirir en el mercado generalmente acostumbran utilizar el precio como aproximación al costo de oportunidad de los mismos. Cuando un individuo decide comprar o no un bien determinado a un precio concreto se está produciendo una revelación de preferencias sobre la valoración individual del bien de que se trate. Sin embargo, cuando es un bien para el que no existe mercado, o para el que éste es muy limitado, el caso es muy diferente. Las mejoras en el estado de salud que proporcionan los servicios de salud se encuentran en este último caso, siendo así que no existe mercado donde observar los precios, aunque ello, obviamente, no implica que los individuos no valoren estos bienes que no pasan por el mercado. Considerando la importancia de este tipo de bienes en las decisiones sobre políticas públicas, el problema reside en establecer cuál es la mejor forma de estimar la valoración de este tipo de bienes para los que no existe mercado en el marco de un análisis costo-beneficio.

El progresivo deseo por la obtención de estimaciones del costo de oportunidad de bienes que no tienen mercado, con el fin de que puedan ser utilizadas para la asignación de recursos públicos, ha contribuido al desarrollo de métodos sofisticados para obtener valoraciones monetarias de bienes que no se asignan a través del mercado. Básicamente, existen dos tipos de enfoques para la obtención de valores monetarios para este tipo de bienes: la preferencia revelada (enfoque indirecto) que se puede observar en las decisiones reales, o bien la preferencia declarada (enfoque directo) que utiliza cuestionarios hipotéticos. El MVC, que pertenece a la preferencia declarada, es el método de tipo directo más utilizado y más elaborado, pregunta a los entrevistados por el valor hipotético de los resultados de las políticas públicas sometidas a evaluación. Un aspecto muy importante en la valoración del MVC es la capacidad para incorporar los valores de no-uso.

Tema 2. Las técnicas de valoración contingente: descripción general-


1-1


Tema 2. Las técnicas dé varoracíón contingente: descripción generar


El método de valoración contingente aplicado a los cambios en el estado de salud

• Descripción general del Método de Valoración Contingente

Para complementar este apartado, es muy recomendable que revise la descripción del MVC que se incluyó en el Tema 5 del Módulo 1. A continuación solo volvemos a destacar las principales características del método:

a) El MVC intenta medir en unidades monetarias los cambios en el nivel de bienestar de las personas debido a un incremento o disminución de la cantidad o calidad de un bien para el que no existe mercado.

b) Esta medida, en unidades monetarias, suele conocerse como disponibilidad a pagar (DAP).

c) El MVC trata de simular un mercado hipotético mediante la aplicación de un cuestionario a los consumidores, en donde se presenta un escenario creíble en el que los entrevistados constituyen la demanda y el entrevistador representa la oferta.

d) Normalmente el cuestionario consta de tres partes: i) la primera presenta el bien a valorar y las circunstancias hipotéticas que afectarán al individuo en su valoración; ii) la segunda describe el mercado hipotético y la descripción de la forma de pago, el cual puede ser pago directo, donación o impuestos; y iii) la tercera hace referencia al proceso de valoración del bien, preguntando al individuo la cantidad máxima que estaría dispuesto a pagar por el cambio en la provisión de un bien.

e) Una de las principales desventajas del MVC reside en que la respuestas se basan en preguntas hipotéticas que no ofrecen al entrevistado ningún incentivo para decir la verdad, siendo las respuestas posiblemente sesgadas.

r.

El MVC trata de simular un mercado hipotético mediante la aplicación de un cuestionario a los consumidores.


• Marco teórico

Bajo los supuestos fundamentales de la teoría neoclásica de la elección del consumidor los individuos toman decisiones con el objetivo de maximizar su utilidad y sus decisiones pueden representarse mediante funciones de demanda de los bienes y servicios disponibles. Para que esto se cumpla suponemos que los individuos conocen perfectamente sus preferencias, su restricción presupuestaria y las posibilidades de substitución entre distintos bienes. Las decisiones son individuales y su agregación, aspecto que no trataremos aquí, depende de la definición por el decisor público de la función de bienestar social que mejor se adapte a las preferencias de los individuos.

En este contexto, parece razonable suponer que las funciones de utilidad dependen no solo de los bienes de mercado sino también de otros tipos de bienes que no se intercambian en el mercado y que por tanto este último no es un buen referente a la hora de conocer las preferencias de los individuos.

El MVC se basa el supuesto económico de que las preferencias de los individuos pueden modelarse bajo una función de utilidad ordinal y donde dos estados de la naturaleza pueden ser interpretados y comparados en términos de los cambios en la función de utilidad. En una economía neoclásica basada en valoraciones individuales siempre existe una cantidad de dinero por la que el individuo se mostrará indiferente entre dos situaciones, a menos que una de las situaciones le proporcione un valor infinitamente negativo.

La base teórica del MVC es la economía del bienestar (Hanemann,1984) (Hanemann and Kannimem, 1996). La disponibilidad a pagar (DAP) y la di Jponibikdad a aceptar ser compensado (DAC) son las medidas teóricas correctas de los beneficios en la teoría del bienestar. Por ejemplo la DAP sería la cantidad máxima que un individuo estaría dispuesto a pagar para asegurarse que un proyecto se lleva a cabo, mientras que la DAC sería la cantidad mínima de dinero que el individuo estaría dispuesto a aceptar como compensación si el proyecto no se llevara a cabo. La DAP o la DAC intenta valorar monetariamente beneficios o pérdidas de bienestar que un individuo experimenta cuando un proyecto se introduce o se suprime. Antes de determinar si debemos medir la DAP o la DAC, se debe determinar la correcta dirección del cambio propuesto y analizar si este cambio es un beneficio o un empeoramiento del bienestar del individuo.

En una economía neoclásica basada en valoraciones individuales siempre existe una cantidad de dinero por la que el individuo se mostrará indiferente entre dos situaciones, a menos que una de las situaciones le proporcione un valor infinitamente negativo.

• Aplicaciones del MVC en salud

El análisis costo beneficio ha experimentado un desarrollo en el ámbito de la economía de la salud, especialmente a partir de la utilización del MVC como método de estimación de la DAP por los efectos sobre el estado de salud. En los


últimos arios, se ha producido un aumento de estudios de valoración contingente que han aparecido en publicaciones científicas sobre investigación en servicios y política de salud. La mayoría de las aplicaciones del MVC a los servicios de salud tienen una naturaleza experimental, siendo más intentos de medir y explorar la factibilidad del método en este campo que evaluaciones costo beneficio completas. En la actualidad existen dos estudios publicados (Diener, O 'brien y Gafni; 1998)

r•-■

(Klose,1999) de revisión del MVC aplicado a la salud y uno en proceso de publicación (Olsen y Smith, 1999).

Se pueden distinguir dos tipos de aplicaciones del MVC en el campo de la salud: 1) Evaluación deprogramas de servicios de salud, que se pueden clasificar en intervenciones preventivas y de tratamiento y 2) evaluación de otras intervenciones, distintas de los servicios que afectan de forma significativa la salud de los individuos como determinados programas medioambientales, la calidad de los alimentos, o la seguridad en el transporte.

Servicios de salud

Existen estudios de valoración contingente que evalúan programas de salud para una amplia variedad de enfermedades, tanto de tipo preventivo como terapéutico (Sorum, 1999) (Donaldson,1997), como se observa en la Tabla 1. El ámbito de aplicación de estos estudios comprende problemas de salud como enfermedades de corazón, depresiones, hipertensión o enfermedades respiratorias. Algunos de estos estudios tienen como objetivo la evaluación de un nuevo tratamiento (médico o quirúrgico) o de un nuevo medicamento, como puede ser el caso de las técnicas de reproducción asistida, cribaje de la fibrosis quística, elección de fármacos antidepresivos, elección de un nuevo tratamiento con insulina, medicamentos para el tratamiento del cáncer, o la prevención de la osteoporosis. Otros estudios han analizado el valor de la introducción de un nuevo servicio, como puede ser el caso de la atención de enfermería domiciliaria para ancianos, la cirugía ambulatoria, o centros de control de intoxicaciones. Finalmente, el MVC se ha utilizado también como instrumento de ayuda para decisiones controvertidas como el establecimiento de prioridades entre programas (Olsen, 1997).

El MVC se ha utilizado también como instrumento de ayuda para decisiones controvertidas como el establecimiento de prioridades entre programas.


Ejemplos de estudios de DAP en programas de salud

DAP para evitar los efectos producidos,por la

otitis inedia aguda.

DAP para establecer prioridades entre distintos

programas de .salud. helicópteros, cirugía

cardiaca y protesis de cadera.

DAP por la introducción de un nuevo

medicamento para el tratamiento de la diabetes

mellitus

DAP por la introducción de un nuevo

medicamento para el tratamiento del cáncer

DAP por un tratamiento hormonal para los

síntomas de la menopausia

DAP para valorar dos métodos distintos de eribaie

de la fibrosis quistiea

Sorum, 1999

Olsen, et al, 1998

Davey, et al, 1998

O'Brien, et al, 1998

Zethraeus, 1998

Donaldson, et al, 1997

Tabla 1

Otras intervenciones que afectan el estado de salud

El método de valoración contingente ha tenido una amplia aplicación en la valoración de bienes medioambientales y de los riesgos asociados al transporte (Tabla 2). La mayoría de los estudios se concentran en la obtención estimaciones directas de la DAP por determinadas reducciones en los riesgos de mortalidad y morbilidad asociados con mejoras en la salud producidas por programas de gasto público o privado. Algunos de estos estudios, en su mayoría realizados en Estados Unidos, han intentado obtener estimaciones del valor de la DAP individual por la seguridad (por ejemplo, cambios en el riesgo de muerte), generalmente referida a muertes evitadas más que a morbilidad evitada (Hammitt y Grahan, 1999) (Kidholm,1995).

Cropper et al. (1991), demuestra que la DAP por cambios pequeños en la calidad del aire se pueden estimar a través de la combinación de la evidencia epidemiológica con cifras sobre la DAP individual para evitar la enfermedad per se (con independencia de que se trate de un programa de reducción de la contaminación del aire o de otro tipo de programa con el mismo tipo de efecto). Los autores muestran que la DAP por un cambio marginal en la contaminación del aire se puede descomponer en el producto de dos factores. El primero es la pendiente de la función dosis-respuesta que relaciona la contaminación con la enfermedad, mientras que el segundo es el valor marginal de la enfermedad. Esta descomposición depende de la hipótesis crítica de que la contaminación afecta la utilidad individual

104


Ejemplos de estudios de DAP

en otros ámbitos para cambios en salud

DAP por la ledueciOn en el riesgo de enfermedad 1 Georgiou, et al, 1998

relacionado con la calidad del agra de baño

DAP por la redueci6n a la exposición a los eícctos I Buzby et al, 1998

de los residuos de pesticidas

DAP por evitar episodios de enfermedades Alberini and Krupnick,

respiratorias agudas producidas por la calidad del 1998

Alberini et al, 1997

Johanesson, et al, 1997

Halvorsen, B, 1996

Henson, 1996

Caswell, 1995

arre .

Calidad de vida y DAP por un aumento de la

esperanza de vida.

DM' perla redueeiOn de los ef tos negativos.

sobre el estado de salud relacio ados con la

contamina ci 6n del aire

DAP por la reducción en el riesgo d stoxicación

alimentaria

Valoración de la seguridad de los alimentos

solo a través de los efectos en salud que ocasiona. Sobre la base de esta descomposición, los autores confirman que la DAP por una variación pequeña en la contaminación ambiental se puede estimar mediante una combinación de estudios epidemiológicos y el MVC que averigua la DAP por evitar la enfermedad per se, al margen del programa de reducción de la contaminación.

En un estudio de Alberini et al (1997), se analiza la evidencia sobre el beneficio en términos de salud que ocasiona la reducción de la contaminación del aire y se comparan el valor de este beneficio con el costo de los programas de reducción de la contaminación ambiental. Estos autores han estimado una función predictiva de la DAP como función de la duración y gravedad del episodio, manteniendo constantes otras variables individuales que pueden influenciar esta valoración. Con esta finalidad, estiman funciones que relacionan las enfermedades respiratorias agudas que han padecido los entrevistados en el estudio con la contaminación. Las funciones concentración — respuesta y la DAP se combinan para ilustrar cómo se pueden predecir los efectos de reducción de la morbilidad atribuible a un programa de reducción de la contaminación. El valor de la enfermedad se calcula como el producto entre el número de personas y la diferencia en la proporción de adultos que sufren un nuevo episodio de la enfermedad cuando se reduce la contaminación del aire y por la DAP media por evitar un episodio con una duración de un número determinado de días. Estas cifras monetarias deben ser comparadas con la información sobre el costo que se requiere para conseguir las reducciones en el nivel de contaminación ambiental.

Tabla 2


105

¿Qué estamos valorando con la DAP/DAC?

Cuando queremos realizar una evaluación económica de la introducción de un determinado programa o tratamiento en salud debemos identificar todos los costos y beneficios que va a generar el proyecto. Los factores por incluir en una evaluación los podemos dividir en: 1) Beneficios intangibles; 2) Costos y futuros ahorros de los servicios y 3) Efectos sobre la productividad e ingresos relacionados con cambios en el estado de salud. Siguiendo la metodología desarrollada por O'Brien (1998) vamos a analizar diferentes conceptos de utilización de la DAP en un ACB (Tabla 3).

Una visión restrictiva de la DAP sería utilizarla únicamente para valorar aquellos componentes para los cuales no existen valores de mercado. Bajo esta visión, la DAP tan solo mediría monetariamente los beneficios intangibles mientras que los costos, futuros ahorros, las ganancias en productividad y ingresos se valorarían utilizando información de precios de mercado. Sin embargo, una visión no-restrictiva sería el utilizar la DAP para valorar también aquellos aspectos no estrictamente relacionados con el resultado de salud como los futuros ahorros en costos o posibles aumentos en la productividad de los individuos. O'Brien (1998) diferencia bajo el concepto de "no-restrictivo" dos tipos de análisis: denomina ACB "bruto" la situación en la que los individuos deben valorar el bien de no-mercado bajo un contexto privado de valoración (pago directo) sin tener en cuenta la existencia de un seguro público o de impuestos. Por el contrario, el ACB "neto" valora el bien de no-mercado teniendo en cuenta los pagos directos y la existencia de seguro social El escenario de valoración que se presenta al individuo debe mostrar perfectamente que concepto de DAP se está planteando (restrictiva o no-restrictiva) dado que si se quiere que éste valore el bien sobre la base de todos los factores (no—restrictiva), se deberá tener en cuenta que los valores asociados a productividad y ahorro en costos están ya incluidos y por tanto no podrá incorporarlos mediante estimaciones de precios de mercado ya que estaría efectuando una doble contabilidad. El mismo aspecto deberá tenerse en cuenta cuando la DAP se utiliza bajo un ACB neto.

Cuando se utiliza la DAP en un contexto "restrictivo", es decir, para valorar únicamente los beneficios intangibles de un programa en el sector salud, hay que distinguir tres características diferenciadas en el proceso de valoración que hacen los individuos: i) El resultado o efecto estrictamente en salud (health outcome), ii) otros resultados relacionados (non-outcome attributes) y iii) los valores de no uso (non-use) (Johanesson, Johansson at el, 1995).

El concepto de resultado en salud incluye tres dimensiones esenciales: la mejora del estado de salud, la duración y la probabilidad. La decisión individual sobre la DAP se puede realizar con información completa sobre resultados probables. Sin embargo, a menudo el proceso de decisión se lleva a cabo en presencia de

Una visión no-restrictiva sería el utilizar la DAP para valorar también aquellos aspectos no estrictamente relacionados con el resultado de salud.

El concepto de resultado en salud incluye tres dimensiones esenciales: la mejora del estado de salud, la duración y la probabilidad.


Definiciones de DAP/DAC para un ACB

ESCENARIO DE VALORACIÓN DEFINICIONES DE DAP/DAC A UTILIZAR EN UN ACB

No restrictiva: incluye componentes Restrictiva: incluye evaluaciones de resultados de salud de costos y resultados. Dos formas: y de procesos pero no de costos. Tres formas:

DAP/DAC ACB Neto ACB Bruto DAP/DAC DAP/DAC resultado y acceso al

resultado cierto resultado incierto tratamiento inciertos 1. Beneficios Intangibles. Definición

del producto

a) Resultados en salud per se (otacome)

b) Otros resultados 9rocess uti4) c) Valores de no-uso (valores de

opción y externalidades)

2. Costos servicios de salud (y futuros ahorros)

a) Pagos directos, no cubiertos por la seguridad social

b) Cubiertos por la seguridad social

3. Efectos sobre los ingresos y productividad

a) No cubiertos por la seguridad social

b) Cubiertos por la seguridad social

SI SI SI SI SI

SI SI NO SI SI

SI SI NO SI SI

SI SI NO NO NO

SI NO NO NO NO

SI SI NO NO NO

SI NO NO NO NO

) ) ) ) ) ) ) ) ) ) )

Tabla 3

Fuente: (O'Brien, Stoddart et al, 1998) y elaboración propia.

Curso a d istancia Eval uación econó m

ica de tecnolo gías,

medica mento

s y servici os de

salud

incertidumbre o información imperfecta; es decir, un tratamiento puede presentarse con un resultado incierto, o el acceso a un programa de servicios de salud para el cual la utilización futura o el resultado del tratamiento es también incierto.

Los individuos pueden tener preferencias definidas sobre dónde o cómo el servicio o tratamiento es proveído (trocess utility), pudiendo valorar monetariamente resultados no estrictamente de salud que tienen que ver con la posibilidad de que los servicios producen beneficios tales como información, atención, reducción de la ansiedad o comunicación.

Finalmente, los valores de no uso (non-use values) están vinculados con aspectos relacionados con las valoraciones de un tratamiento que hacen los individuos: a) siendo usuarios del mismo (pacientes), b) ante la posibilidad de ser usuarios futuros potenciales (valor de opción) del proceso que están valorando o c) finalmente los individuos pueden expresar una DAP positiva basada en la existencia de una externalidad por la utilización que hacen los demás individuos (altruismo).

Para analizar un tratamiento o intervención de salud el MVC puede escoger entrevistar a individuos pacientes, puede escoger individuos con riesgo de contraer la enfermedad objeto de estudio (pacientes potenciales), o puede escoger individuos de la población general sin ninguna probabilidad de riesgo de contraer la enfermedad o una combinación de las tres. Si los individuos entrevistados son usuarios del tratamiento o afectados de la intervención es de esperar que en su mayoría las valoraciones obtenidas sean valoraciones de uso (use values) —aunque no exclusivas— siendo ésta una perspectiva de valoración ex-post. Sin embargo, si los individuos entrevistados son usuarios futuros potenciales de este programa en un futuro, las valoraciones obtenidas serán valores de opción (option value). Bajo esta perspectiva ex-ante el contexto de valoración que hace el individuo puede ser de dos tipos: un contexto de prima de seguro privado, donde el individuo reflejaría su disponibilidad a pagar para cubrir su propio riesgo o bien un contexto de seguro público en forma de un pago de impuestos donde el individuo expresaría una combinación de su valor de opción más de la externalidad que reflejaría su valoración por el bienestar de otros. Finalmente, si los individuos entrevistados no tienen ninguna probabilidad de requerir la atención del programa en un futuro, su valoración puede ser entendida como la existencia de la externalidad por la utilización que hacen los demás individuos (altruism, caring externalitites).

Un aspecto por tener en cuenta en la DAP de un individuo es la valoración que hace del bien bajo el concepto de compra de satisfacción moral o altruismo impuro (waren glow,purchase of moral satisfaction, impure altruism). Ello quiere decir que los individuos valoran un determinado bien porque ellos consideran que socialmente deben contribuir a una buena causa y por tanto deben valorar este tipo de bienes. La existencia de altruismo impuro puede sesgar las estimaciones de la DAP (Jones-Lee, 1991) ( Johansson, 1994).


Si se decide entrevistar a la población general es de esperar que se obtendrán valoraciones ex-ante que son combinaciones de las tres motivaciones de valoración.


Explique las posibles ventajas y desventajas de aplicar el Método de Valoración Contingente en su institución.

¿Qué aporte real puede ofrecer el Método de Valoración Contingente en la asignación de recursos público a la salud?


Alberini, A., et al, (1997). «Valuing health effects of air pollution in developing countries: The case of Taiwan.» Journal of Environmental Economics and Management, 34,2:107-26.

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✓


Tema, 3. Consideraciones y experíencías en fa aptícación de fas técnicas de valoración contingente


Resumen

Este apartado recoge algunos de los problemas prácticos en debate científico. Concretamente revisaremos el formato de pregunta de valoración y la utilización de diversos métodos econométricos cuando el formato utilizado es el discreto. También analizaremos el problema de los diseños óptimos y del vector de precios por ofrecer y, finalmente estudiaremos cómo validar el método, poniendo especial énfasis en cómo tratar aquellas respuestas en las que el entrevistado rechaza valorar el bien del caso o declara un valor nulo en la disposición a pagar cuando en realidad éste es distinto de cero.

La selección obedece al interés de mostrar los aspectos más debatidos en el entorno medioambiental con posible aplicación en el campo de la salud. Las limitaciones del espacio y la existencia de literatura reciente que aborda estos temas (Mitchell y Carson, 1989) (Jakobsson y Dragun, 1996) (Bjornstad y Khan, 1996) (Kopp y Schwarz,1997) nos obligan a excluir aspectos que hacen referencia a la disparidad entre disponibilidad a pagar y disponibilidad a ser compensado, a la elección de la media frente a la mediana de la DAP como medida de bienestar, a la modalidad de entrevista a realizar (teléfono, personalizada o correo), o analizar la larga lista de posibles sesgos y errores de estimación de la DAP.


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Tema 3. Consideraciones y experiencias en Ca aptícacíón de ras técnicas de valoración contingente


Formulación de la pregunta de valoración

Existen básicamente dos posibilidades para pedir a los encuestados que declaren su DAP /DAC: el formato abierto y el formato cerrado con algunas extensiones. El objetivo final del MVC es estimar el valor total que una población otorga a un recurso o a un proyecto de no-mercado. El formato abierto consiste en pedir directamente al entrevistado la cantidad máxima que estaría dispuesto a pagar por el bien ofrecido. Los valores obtenidos se suman para después extrapolarlo a la población total. Preguntar al individuo directamente por su valoración proporciona de inmediato la información requerida. Este método tiene la ventaja de que no necesita ninguna parametrización de las preferencias o distribución de gustos de los individuos y no necesita que la DAP esté relacionada con las características del consumidor como la edad o la renta (Mcfadden y Leonard,1993). Sin embargo, su limitación reside en la elevada tasa de no-respuesta y en el gran número de respuestas

r. protesta debido al desconcierto que supone la ausencia de un precio guía. La mayoría de los individuos presentan dificultades para valorar monetariamente aspectos relacionados con la salud, sin dejar de considerar la influencia de la presencia de seguros que permiten el acceso a los servicios con un precio cero. Los individuos, no obstante, están acostumbrados a decidir si compran o no un bien, dado un precio determinado, en vez de expresar el precio máximo por el que estarían dispuestos a comprar el bien ofrecido. El resultado obtenido es la dispersión de los valores obtenidos y la poca fiabilidad si comparamos con otros tipos de formatos. Las dificultades de este formato han propiciado la aparición de formatos mixtos como el cartón de pagos o el tanteo (Mitchell y Carson, 1989).

El formato de pregunta cerrada—conocido también como binario o dicotómico—actualmente está dominando la literatura tanto teórica como empírica. Este procedimiento consiste en indicar un precio determinado (A, en notación matemática) y preguntar a la persona entrevistada si pagaría o no dicha cantidad de dinero por el bien. La respuesta solo puede ser afirmativa o negativa, al margen de la abstención. Este formato representa mejor la situación en que un individuo se encuentra en un mercado cotidiano proporcionándole incentivos para la

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adecuada revelación de preferencias y también evita el problema del sesgo del precio de salida ya que a cada entrevistado se le ofrece un único precio

El principal inconveniente que presenta este formato es que requiere muestras bastante grandes. Ello es así porque la muestra debe dividirse en varias submuestras (A,). A cada una de las submuestras se les presenta un precio distinto. Los resultados se interpretan mediante una función de probabilidad. Es lógico pensar que los valores inferiores tendrán una probabilidad superior de afirmaciones que valores más altos. Así se puede calcular una función que relacione la proporción de respuestas afirmativas de cada submuestra, con el valor del precio dado como indicativo en cada submuestra. Esta función se ajusta econométricamente mediante un modelo de elección discreta del tipo probit o logit. Esto quiere decir que la distribución de la DAP latente sigue una distribución normal o logística.

Para estimar el valor de la DAP a partir de los precios ofrecidos y de las respuestas afirmativas / negativas, el modelo más usado y que constituye actualmente la base de la mayor parte de estudios tanto metodológicos como empíricos, es la aproximación realizada por Hanemann (1989). Utilizando el modelo de la maximkación de la utilidad aleatoria, el autor estableció una conexión entre las respuestas discretas a los precios ofrecidos, la teoría del bienestar base de cualquier cálculo de la variación compensatoria y equivalente y su implantación práctica. El modelo de elección discreta supone que el hecho de aceptar o rechazar el precio ofrecido es producto de comparar dos funciones indirectas de utilidad (función con o sin el objeto de estudio). Este modelo permite estimar el valor que pagaría un individuo medio por el bien en este mercado hipotético.

Otros inconvenientes ligados al formato cerrado hacen referencia a una elevada exigencia de aparato analítico frente al formato abierto, la tendencia a estar conforme con el precio ofrecido (yea-saying) pudiendo obtener valores sobrestimados (subestimados) de la verdadera DAP. Recientemente varios estudios han analizado la aparente disparidad entre los diferentes formatos de pregunta (Brown et al, 1996) (Kristrám, 1993) (Desvouges et al, 1993). Desde el punto de vista teórico, no es de esperar que existan diferencias significativas entre los formatos abiertos y cerrados, sin embargo la evidencia empírica nos muestra la existencia de esta disparidad. Aunque la evidencia no es conclusiva parece que las respuestas a un formato discreto generan una DAP media superior. Hay trabajos (Brown et al, 1996) que señalan que la DAP media estimada es aproximadamente dos veces superior con el formato cerrado.

El modelo de elección discreta supone que el hecho de aceptar o rechar<ar el precio ofrecido es producto de comparar dos funciones indirectas de utilidad.

Validación

Un aspecto importante en los estudios de valoración contingente son los tests de validación de las estimaciones de la DAP obtenidas. La validación de cualquier


instrumento de medida nos dice el grado en que dicho instrumento mide las expectativas teóricas y cuál es la concordancia existente con los resultados obtenidos. Por ejemplo, qué es lo que los individuos pagarían realmente por un bien de no-mercado si realmente existiera un mercado definido. Dos aspectos de validación analizaremos: la validación teórica, y la validación de convergencia, dos tipos de la llamada validez de constructo.

• La validación teórica

La validación teórica (Mitchell y Carson, 1989) (Hoevenagel, 1994), intenta analizar en que grado los resultados del estudio son consistentes con las expectativas teóricas. Esto quiere decir intentar explicar cuales son las variables que la teoría económica sugiere están relacionadas con la DAP obtenida. El método tradicional que más se ha utilizado ha sido el de mínimos cuadrados ordinarios, definiendo una regresión de la DAP sobre un grupo de variables exógenas, que se cree pueda determinar la DAP del bien por valorar. Las variables exógenas tradicionalmente utilizadas en este tipo de test son la renta, el nivel de estudios, o cualquier otra variable socioeconómica. También es frecuente incluir el precio ofrecido a los individuos, con el objetivo de verificar la existencia de sesgo de punto de partida. Los signos de los coeficientes nos ayudarán a comprobar si los resultados son o no consistentes con la teoría.

Cuando utilizamos el MVC para analizar los resultados en salud o las preferencias Es importante tener ante determinados riesgos de la salud, debemos esperar que la DAP dependa de la en cuenta el contexto reacción de los individuos ante los riesgos de salud y cuál es su actitud frente a la donde se desarrolla el salud y el riesgo. También es importante para analizar los determinantes de la cuestionario.

DAP tener en cuenta el contexto donde se desarrolla el cuestionario, dado que puede afectar la visión del objeto por valorar, los sentimientos de los individuos, el bienestar producido, y tener en cuenta el contexto social donde se mueve el individuo, cuáles son sus relaciones sociales, familiares, de trabajo o de ocio.

En un estudio que utiliza el MVC (Buzby et al, 1998) se ha estimado la DAP de los individuos ante la posibilidad de reducir los riesgos de enfermedad relacionados con la calidad del agua de las playas. Los autores encontraron una relación interesante entre la DAP y cada nivel de calidad del agua percibida en las playas. De acuerdo con la ley de la utilidad marginal decreciente, la DAP debería disminuir según la calidad del agua percibida aumentara. Este resultado concordaba para valores medios y altos de calidad del agua, pero la DAP se mantenía muy baja para valores de calidad de agua bajas. Según los autores los resultados obtenidos se debieron al hecho de no incluir factores importantes como el contexto social o personal de los individuos que podía afectar a los resultados.

Aunque la inclusión de prueba de validez de constructo es una de las


recomendaciones importantes del Panel NOAA, no es todavía un test consolidado en los estudios de valoración contingente en el sector salud (Diener et al, 1998).

Si se opta por estimar la distribución de la DAP utiliando solo los valores positivos, entonces los resultados presentarán el llamado sesgo de selección de muestra.

Un aspecto que ha sido muy poco tratado en los tests de validez ha sido el tratamiento de las no-respuestas. Si analizamos la distribución de la variable DAP observamos que presenta el comportamiento de una variable censurada: una fracción significante de las observaciones es cero y el resto presenta valores continuos positivos. La estimación de este modelo por mínimos cuadrados ordinarios nos dará estimaciones sesgadas. Si se opta por estimar la distribución de la DAP utilizando solo los valores positivos, entonces los resultados presentarán el llamado sesgo de selección de muestra. Ello requiere que deban usarse otros métodos de estimación como el modelo Tobit o regresión censurada (Henson, 1996) (Greene,1993) (Alvarez-Farizo et a/,1999) para obtener estimaciones eficientes de los parámetros y de la elasticidad-renta.

Las no-respuestas pueden agruparse en cuatro tipos de categorías: ceros reales, ceros protesta, no sabe/no contesta y los datos atípicos. Definiremos como ceros reales aquellos ceros que representan respuestas honestas en el sentido de estar relacionadas con rentas bajas y definiremos como ceros protesta aquellos ceros que implican actitudes negativas frente a la valoración del bien del caso y que consecuentemente dan un valor cero cuando en realidad su valor verdadero es positivo.

La identificación de los ceros reales y de los ceros protesta puede resultar dificil y problemática. Una manera de solucionar este problema es pedir a los individuos el porqué no están dispuestos a pagar nada por el bien o proyecto ofrecido. Ejemplos de respuestas protesta serían: i) debería ser el gobierno y no yo el que pagara; ii) ya pago impuestos; iii) estoy en desacuerdo con el proyecto; y iv) tengo soporte familiar. Mientras que ejemplos de ceros reales serían: i) no tengo dinero y ii) si tuviera que pagar preferiría el proyecto alternativo (Riera,1994). Finalmente definiremos como datos atípicos, aquellas respuestas de la gente que dan valores extremadamente bajos relacionados con su renta o que en el resto de la encuesta presentan una demanda muy fuerte por el bien de que se trate, y aquellos valores extremadamente altos con relación a su renta.

Una vez identificados los ceros protesta, la mayoría de los trabajos optan por excluirlos del estudio, aspecto que desde el punto de vista estadístico es totalmente incorrecto. La exclusión de estos ceros puede provocar un sesgo de selección de muestra, dado que la exclusión no es aleatoria y esto provoca que los dos grupos (los excluidos y los que no) sean diferentes. Si se opta por utilizar el modelo Tobit, se está suponiendo que el mismo procedimiento estocástico está determinado los valores continuos de la variable dependiente y sus valores cero. Ello quiere decir que el modelo Tobit considera todos los ceros como una decisión económica (cero real), restringiendo claramente laposibilidad de la existencia de ceros protesta en los estudios de valoración contingente.


Una opción para estimar la validez teórica teniendo en cuenta la existencia de ceros protesta es utilizar el modelo de Doble Valla (D-V) (Blundell y Meghir, 1987) (Donaldson et al, 1998), una generalización bivariante del modelo Tobit. El modelo de D-V, en contraste con el modelo Tobit, permite separar los determinantes del proceso de participación (aceptar o no el mercado propuesto) de los determinantes del consumo (cuánto están dispuestos a pagar).

Otro problema que surge en la práctica cuando estimamos la distribución de la DAP es la presencia de una proporción importante de información no disponible para algunas de las variables, siendo la más común los datos sobre la renta de los individuos. Para solucionar este problema, que puede provocar un sesgo de selección de muestra, se puede utilizar el modelo de selección de muestra, que es una extensión del modelo Tobit (Alvarez-Farizo et al, 1999).

• La validación de convergencia

La validación de convergencia se basa en ver la existencia de correlación entre diferentes medidas sobre el mismo concepto teórico de bienestar (Mitchell y Carson, 1989). Los tests de convergencia se han realizado entre diferentes estudios de valoración contingente o comparando los resultados obtenidos bajo el MVC con los resultados obtenidos utilizando algún método de preferencia revelada. La primera motivación, más de tipo práctico, reside en el interés por obtener estimadores eficientes y reducir los posibles sesgos, estimando la medida de bienestar a partir de dos conjuntos de datos obtenidos de los mismos individuos durante la misma entrevista. El segundo objetivo, más conceptual, trata de verificar si las estimaciones de bienestar obtenidas a partir de métodos diferentes son significativamente diferentes.

Para combinar datos provenientes de un MVC con los provenientes de un estudio de preferencia revelada-suponiendo los mismos individuos- es necesario formular un modelo estadístico que abarque los dos tipos de datos. El modelo debe poner especial atención en la especificación del proceso estocástico del modelo conjunto y en su estimación. Dos han sido las formulaciones principales propuestas en la literatura. La primera consiste en especificar un modelo con un proceso estocástico incompatible (Cameron,1992), mientras que la segunda permite que las estructuras de los errores de los dos modelos sean compatibles (Palomé,1998) (Carson et al, 1996) (Kling, 1997). La dificultad de este último reside en la necesidad de utilizar la simulación para obtener resultados explícitos, dado que se obtienen funciones no lineales de los errores, impidiendo la utilización de los tradicionales modelos logit, aunque el modelo presenta resultados mejores y más eficientes. Desde el punto de vista teórico este modelo amplia la información dado que los datos obtenidos bajo el método de preferencia revelada se suman a los obtenidos bajo el MVC, mejorando la estimación de los parámetros de este último, siendo una posibilidad para verificar la consistencia interna del MVC.

El modelo debe poner especial atención en la especificación del proceso estocástico del modelo conjunto y en su estimación.

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La aplicación de la validez de convergencia en el sector salud se ha basado simplemente en comparar los beneficios estimados bajo MVC con los beneficios obtenidos a partir de la valoración de un mismo bien a través de los AVACs (O'Brien and Viramontes, 1994).

En un estudio realizado por Jones-Lee et al (1995) donde se estimaba el valor de la prevención de los accidentes de tráfico, los autores compararon los resultados obtenidos bajo el MVC con los obtenidos bajo la aplicación de la lotería standard. Los valores obtenidos a partir del MVC (la tasa marginal de substitución individual de bienestar con la probabilidad de sufrir un accidente) fueron tres veces superiores a los obtenidos bajo el método de la lotería. Asumiendo la no-existencia de diferencias significativas entre las muestras utilizadas, los autores consideraron dos posibles explicaciones. O bien, había una proporción significativa de individuos que no se comportaban según una función de utilidad esperada según la teoría, o bien los resultados bajo el MVC estaban sesgados al alza o los resultados a partir de la lotería estaban sesgados a la baja.

Estos resultados sugieren que ante determinados contextos las preferencias individuales son imprecisas (Dubourg et 41994) (Dubourg et a/,1997). Este concepto de preferencias imprecisas surge del hecho de que los individuos raramente pueden tener experiencia en situaciones repetidas que les permita refinar y desarrollar sus preferencias ante bienes de no-mercado. Es por ello que Jones-Lee et al, (1995), sugirieron, de acuerdo con las contradicciones obtenidas, que en el área de la salud, la seguridad "... it is unwise to proceed as if most members of the population have stable, well-behaved and highly articulated preferences..."

Cuando queremos verificar la correspondencia entre los resultados obtenidos a partir del MVC con los resultados obtenidos a partir de los AVACs o a partir de cualquier método de preferencia revelada, debemos tener en cuenta si los valores obtenidos a partir del MVC incluyen o no los valores de no-uso, dado que los otros métodos no los incluyen. Sin embargo, los resultados pueden ser interpretados como una medida de validación de los dos métodos sin tener como objetivo establecer una conclusión sobre cual es el mejor método de medida.

Aplicaciones del MVC a la valoración del estado de salud

A continuación se recogen cuatro aplicaciones de MVC en el sector salud (Dalmau, 1998) (Pinto et al, 1998) (Costa y Rovira, 1999) (Vázquez y Labandeira, 1999) Tabla 1. Los tres primeros se basan en la valoración de nuevos programas, es decir la valoración ex-ante del programa mientras que el cuarto hace referencia a la valoración de determinados riesgos ambientales para la salud, es decir, valoraba una actuación ex-post. Los bienes valorados no presentan gran similitud y la información sobre la DAP se ha obtenido a partir de entrevistas personalizadas.

1 1 8 Centro Interamericano de Estudios de Seguridad Social

Un estudio fue explícito en determinar qué medida monetaria de bienestar se estaba utilizando VC o VE (Dalmau, 1998), todos los demás fueron explícitos en determinar que estaban estimando DAP o DAC. Tres de los estudios utilizaron la DAP, mientras que uno (Costa and Rovira, 1999) introdujo un nuevo concepto de DAP: la disponibilidad a asignar. Todos los formatos de pregunta fueron utilizados: abierta, cerrada y el cartón de pagos. Uno de los estudios utilizó pacientes (Dalmau,1998), los otros utilizaron población general. En uno (Vázquez y Labandeira, 1999), la población tenía cierta probabilidad de riesgo futuro de contraer algunas de las enfermedades o síntomas propuestos.

La mayoría de los estudios valoraban los bienes de no-mercado de salud en un contexto de bienes privados proveídos privadamente, siendo el vehículo de pago el pago directo de una cantidad de unidades monetarias. Únicamente Costa y Rovira adoptaron un contexto público, cuyo vehículo de pago se realizó bajo referéndum proponiendo un aumento de impuestos.

Dalmau investigó el MVC para valorar los beneficios de la cirugía mayor ambulatoria frente al tradicional ingreso hospitalario. En los programas de cirugía ambulatoria un paciente ingresa durante un periodo corto de tiempo para la realización de una intervención quirúrgica. El paciente, en general, será dado de alta el mismo día de la intervención. La información utilizada en el estudio procede de una encuesta realizada en 1996. Los procedimientos seleccionados para el análisis de valoración contingente fueron las cataratas, la hernia inguinal y la ligadura de trompas mediante laparoscopia. El número total de pacientes entrevistados fue de 228. Puesto que la muestra era relativamente reducida para este tipo de estudios (la literatura recomienda muestras a partir de 500 individuos), este estudio presenta la primera comparación empírica entre dos tipos de diseño secuencial para obtener la medida de la DAP en un formato dicotómico: una versión del método recursivo de máxima verosimilitud (MLR) y el procedimiento secuencial C-óptimo.

El procedimiento secuencial consiste en aplicar un modelo iterativo basado en la obtención de un primer grupo de observaciones, llevando a cabo una estimación inicial, y mejorando posteriormente el diseño antes de proceder a realizar el resto de entrevistas para conseguir las otras observaciones. Después de cada iteración se puede estimar el valor esperado de la DAP utilizando todas las observaciones disponibles, de forma que se obtiene un nuevo diseño óptimo del valor ofrecido que podrá ser utilizado en la iteración siguiente. Los resultados indicaron que el valor máximo que una persona media está dispuesta a pagar para contratar a alguien que le ayude en su domicilio después de la intervención ambulatoria se encuentra cerca de 8 dólares/hora. Asimismo, en este estudio se ha mostrado cómo las técnicas de estimación secuencial de la DAP son útiles para mejorar la eficiencia de los valores estimados, especialmente cuando se emplea el procedimiento secuencia] C-óptimo.

Este estudio presenta la primera comparación empírica entre dos tipos de diseñó secuencial para obtener la medida de la DAP en un formato dicotómico.


I EC II A MODO A QUÉ', SE VEHICULO FORMAI° VALOR NIIIESPERA

1,1NIBEViSTÓ DE PAGO DI. MEDIO DAP

PREGENT.

y Reyna atamiento oral como

opción al tratamiento

intravenoso, en la

atención de la retinitis

en enfermos en fase

terminal de SIDA.

Población

seneral

Precio

directo

Grupo

focal

Impuestos

pagados

Aplicacionesa del método de valoración contineente

Cirugía Mayor

Ambulatoria (CMA)

como alternativa al

ingreso hospitalario.

1998

Pinta Sén.;het Ventajas de un

1999

Costa v Ros Disponibilidad a

asignar recursos entre

diez programas de

salud alternativos.

1999.

l'azquez- Costos en salud

Rodríguez derivados de la

Labandeint polución .

layo-diciembre

1996

Octubre 1997 Personal

Personal Paeivntes Precio Dle et . 1.500 u.m/hora

siimutide, a directo s Impl cun -

C",\.4,1 pregunta

abierta

OBJETO DE

ESTUDIO

Dalin au

32.740 u.m/mes

708 millones a

un programa de

cáncer

Admisión

hospitalaria

Neutral:

146.930 u.m/

episodio

Específico:

28.796 u.m/

Episodio

58 en 5

grupas

449

(neutral)

419

(especifico)

Personal Población Precio

general directo

(mediante

anuncio en-Di

prensa)

REFERENCIA

-ENCUESTA:

Tabla 1

El test de máxima verosimilitud permitió rechaar el modelo Tobit, el cual se considera anidado dentro del Doble Valla.

Este trabajo verificó la validez teórica de las estimaciones obtenidas con el MVC mediante el empleo de un modelo que intenta explicar cuáles son las variables sugeridas por la teoría económica para explicar la DA?. Se utiliza un modelo de Doble Valla que, a diferencia de los modelos Tobit utilizados en la mayoría de estudios, permite diferenciar los determinantes de la participación de los determinantes del consumo. Esta distinción resulta importante cuando el 35% de los entrevistados respondió con una DAP nula, un tercio de los cuales se puede interpretar como ceros protesta. El test de máxima verosimilitud permitió rechazar el modelo Tobit, el cual se considera anidado dentro del Doble Valla. El valor ofrecido al entrevistado tiene un impacto importante como determinante de la DAP, lo cual es un indicador de la presencia del sesgo del punto de partida. Asimismo, los resultados han mostrado la capacidad explicativa de las variaciones en la DAP de variables como la renta individual y el sexo.


Pinto et al, estudiaron los efectos sobre la salud con la introducción de un nuevo producto farmacéutico. Se aplico el MVC para evaluar las ventajas de un tratamiento oral comparado con un tratamiento intravenoso en la gestión de retinitis en pacientes con SIDA en fase terminal. El principal beneficio del tratamiento oral consiste en evitar los problemas que supone el desplazamiento hasta el hospital, la pérdida de tiempo y el riesgo de infección. Los autores utilizan una muestra muy reducida, 50 individuos, y no representativa de la población general, detectando un sesgo de selección hacia individuos con un nivel de formación elevado.

Se hicieron tres preguntas diferentes a los entrevistados: i) el orden de preferencias para cuatro posibles formas de administración del tratamiento intravenoso; ii) la disponibilidad a asumir riesgos (máximo riesgo aceptable) y iii) la disponibilidad por pagar. En las preguntas sobre la disponibilidad por pagar, en primer lugar se cuestiona sobre el valor de un determinado pago por evitar los problemas asociados con el tratamiento intravenoso. Si declaran que están dispuestos a pagar alguna cantidad positiva, entonces se les pregunta por el valor máximo que estarían dispuestos a pagar mensualmente para recibir el tratamiento oral (fármaco). A los entrevistados se les mostró un cartón de pagos con valores monetarios que oscilan entre 5 dólares y más de 550 dólares. La disponibilidad a pagar se calculó en este estudio en relación con dos puntos de partida distintos, definidos como formas alternativas de administración del tratamiento intravenoso.

Aunque en este estudio la muestra utilizada es muy reducida, los resultados han mostrado uno de los problemas destacados por el Panel NOAA: el efecto incrustación. Los autores observaron una tendencia a declarar la misma DAP y el mismo riesgo aceptable máximo para situaciones que producen beneficios distintos. Con el fin de intentar reducir este problema Pinto et al, descomponen la DAP global en un componente genérico y en un componente específico.

El estudio presenta una interesante evaluación de la validez de los resultados sobre la DAP utilizando tres criterios distintos. En primer lugar, los autores valoran la DAP por evitar la peor y la mejor forma de administración del tratamiento intravenoso. Sólo 32 de los 50 entrevistados asignaron un valor bajo a su DAP por evitar la modalidad del tratamiento intravenoso peor valorada. En segundo lugar, se contrastó la relación positiva esperada entre la DAP y el máximo nivel de riesgo aceptable. Este test solo se cumplía en el ámbito agregado, en 33 de los 50 casos. Y, en tercer lugar, este estudio lleva a cabo una comparación entre la DAP por el tratamiento oral y la DAP por servicios de enfermería (un tercer escenario hipotético). La hipótesis esperada era que la DAP por los servicios de enfermería fuera más elevada entre aquellos individuos que habían mostrado una mayor preferencia en su DAP entre la mejor y la peor alternativa de tratamiento intravenoso (la principal diferencia entre ambos consiste en el tratamiento hospitalario o ambulatorio). No se encontró ninguna relación significativa entre la diferencia en la DAP por el tratamiento oral en comparación con las diversas


formas de tratamiento intravenoso, y la DAP por los servicios de enfermería. Este hecho puede ser resultado de una forma de "preferencias dependientes del contexto". Es decir, los entrevistados solo percibieron la diferencia entre la mejor y le peor de las opciones de tratamiento intravenoso cuando la pregunta planteada les obligó a percibirlos como diferentes.

Costa et al, intentaron utilizar el MVC para ver cómo los individuos priorizaban ante diferentes programas de salud. Se presentan los resultados de un estudio piloto que tiene como objetivo obtener la valoración del sistema de salud a través de un nuevo concepto de DAP: el enfoque de la disponibilidad por asignar. La disponibilidad por asignar es definida como el valor que los individuos están dispuestos a asignar a un programa de servicios de salud bajo la restricción de una limitación presupuestaria hipotética. La aportación del trabajo de estos autores tiene que ver con el problema de seleccionar el grupo de programas o intervenciones, bajo una restricción presupuestaria, que da lugar a los mayores beneficios del sistema, definidos éstos en términos de bienestar social.

El trabajo incluye dos diferencias en relación con los estudios tradicionales de valoración contingente. En primer lugar, tal como ya se ha comentado, no se proporciona una medida de la DAP ni de la DAC y, en segundo lugar, se utilizan diversas técnicas de análisis cualitativo, como los grupos focales, sustituyendo las formas tradicionales de selección de muestras y realización de entrevistas. La técnica de los grupos focales consiste en la formación de un grupo reducido semi-estructurado de individuos, coordinado por un experto que intenta obtener información sobre las experiencias y opiniones personales relativas a un tema determinado mediante la discusión de un guión prefijado de preguntas.

La validez de los valores obtenidos para la disponibilidad a asignar se evalúa con el coeficiente de correlación de Spearman entre los valores monetarios y el resultado de una ordenación previa de las intervenciones en salud objeto de consideración. Los autores reportan una elevada asociación entre los valores monetarios y la ordenación de preferencias.

Los entrevistados solo percibieron la diferencia entre la mejory le peor de las opciones de tratamiento intravenoso cuando la pregunta planteada les obligó a percibirlos como diferentes.

La técnica de los grupos focales consiste en la formación de un grupo reducido semi-estructurado de individuos, coordinado por un experto que intenta obtener información sobre las experiencias y opiniones personales.

Para finalizar, Vázquez y Labandeira presentan un estudio del valor económico de los efectos sobre el estado de salud que están relacionados con la contaminación del aire. La contaminación del aire se asocia con aumentos en el número de casos o de exacerbación de diversas enfermedades respiratorias más o menos graves (por ejemplo, tos, irritación ocular, dificultades respiratorias, crisis asmáticas bronquitis etc.). La evidencia proporcionada por diversos estudios epidemiológicos se puede utilizar para predecir el impacto esperado sobre la morbilidad aguda de la contaminación ambiental asociada con la exposición a PM,,, (nivel medio anual de partículas inhalables en el aire), con el fin de obtener valores monetarios de los efectos negativos producidos por la contaminación. El impacto sobre el estado de salud relacionado con PM10 se puede traducir en hospitalizaciones, visitas a urgencias, días de cama o días con síntomas (tos, irritación ocular...).


Estos autores utilizaron dos tipos de cuestionarios que difieren en la información proporcionada a los entrevistados. En el primer escenario presentado (neutral) se pide a los entrevistados que imaginen que al cabo de unas semanas de la entrevista experimentan cada uno de los efectos de las enfermedades que se consideran en el estudio. A continuación se les pregunta por su disponibilidad apagar para evitar la ocurrencia del episodio. Se pide a entrevistados que no tengan en cuenta los costos de la enfermedad, tales como los costos de tratamiento o los salarios perdidos. No se hace ninguna mención del papel de la contaminación del aire en los episodios de las enfermedades.

El segundo escenario (específico) también utiliza una visión restrictiva, no incluyendo los costos de la enfermedad. Sin embargo, difiere del neutral al incorporar la contaminación atmosférica como posible causa de los efectos sobre la salud. El cuestionario incluye preguntas relativas a la percepción de los individuos del problema de contaminación en la ciudad y sus posibles efectos sobre la salud y se obtienen los valores de la DAP después de haber apuntado la contaminación atmosférica como posible causa de los síntomas presentados.

La diferencia entre los dos escenarios es que en el llamado neutral los entrevistados deben valorar un bien privado, valorando el efecto de la contaminación sobre su propio estado de salud, mientras que el escenario específico los individuos tienen que valorar los efectos sobre el estado de salud relacionados con las políticas públicas que tienen como objetivo la mejora de la contaminación del aire.

El cuestionario neutral se aplicó en octubre de 1997 a 449 individuos y el cuestionario específico se aplicó en octubre de 1998 a 489 individuos. Antes de solicitar de los entrevistados las respuestas a las preguntas sobre la DAP, este estudio incluyó un ejercicio de ordenación de los episodios de enfermedad con el fin de proporcional una medida de la consistencia interna de las respuestas. A fin de tener en cuenta la posible imprecisión de las preferencias, los autores emplearon un cartón de pagos a partir del cual se pidió a los individuos que marcaran aquellas cantidades que con casi certeza estarían dispuestos a pagar para evitar un episodio, y asimismo señalaran aquellas cantidades que estaban casi seguros que no estarían dispuestos a pagar. El cálculo de la media y de la mediana de la DAP se llevó a cabo excluyendo los ceros protesta (6,25%). Un análisis de regresión de las respuestas sobre la DAP, utilizando mínimos cuadrados ordinarios, indicó que las respuestas de los individuos eran racionales teniendo en cuenta la severidad de la enfermedad y el nivel de renta. La DAP media obtenida en el escenario neutral fue más elevada que la obtenida en el escenario específico, lo cual constituye una muestra del efecto información: la información proporcionada en el segundo escenario con relación a las actitudes personales sobre la salud y la enfermedad, el medio ambiente y los problemas de contaminación pueden haber ayudado a los individuos por analizar y construir mejor sus preferencias.

"-■


Excepto en el caso del estudio realizado por Pinto, la motivación académica parece ser la principal razón que ha impulsado la aplicación del MVC en salud. Los investigadores están todavía en la fase de mejora del propio método e intentando encontrar las condiciones óptimas para su aplicación en las decisiones de asignación de recursos para mejorar los sistemas nacionales de salud.


Explique y ejemplifique las diferencias entre validación teórica y validación de convergencia.

En un futuro próximo, ¿le concede mayor aplicabilidad al Método de Valoración Contingente en el sector salud?


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Muchas veces se ha explicado la falta de popularidad de la valoración monetaria de la salud en reticencias por parte de los profesionales del sector a este tipo de medidas. Se argumenta que ni los profesionales ni los políticos consideran ético utilizar el dinero para valorar la salud. Esta explicación puede ser demasiado simplista. Ni los profesionales ni los políticos tienen por qué rechazar la oportunidad de poder utilizar una metodología que les permite enfrentarse con la pregunta de si se están gastando bien el dinero. Las razones sobre la falta de utilización de las medidas monetarias de valoración de la salud también se pueden buscar en la dificultad para aplicar dicho método en la práctica. Esto es, si desde el punto de vista teórico la valoración monetaria de la salud puede tener ventajas sobre los AVAC. Todas las metodologías que se han propuesto para valorar la salud en términos monetarios tienen problemas; en este apartado haremos algunos comentarios a las principales metodologías empleadas.

Resumen

`lema 4. Los _problemas de Ca vatoracíón monetaría de Ca saCud



Tema 4. Los _problemas dé fa valoración monetaria de fa salud


El enfoque del valor bruto de la producción

En este enfoque, el principal componente del valor monetario de la pérdida de salud de un individuo se define como el valor presente de la producción futura (o renta bruta libre de impuestos) que dicha persona hubiera generado si no hubiera tenido una cierta pérdida de salud.

Como tal, el enfoque de la producción bruta puede considerarse como un intento de medir el impacto de las pérdidas de la salud en los niveles actuales y futuros del producto nacional ampliamente definido, esto es, incluyendo también productos que no se compran y venden en el mercado. Sin embargo, algunos defensores del enfoque de la producción bruta también recomiendan la inclusión del "dolor, pena y sufrimiento" que los problemas de salud de una persona causan sobre otros dependientes y parientes.

Con los costos de las pérdidas en la salud definidos de esta manera, el valor de impedir dichas pérdidas de salud es simplemente el ahorro obtenidos de dichos costos. Así, en el Reino Unido se estimó un valor para la vida humana en 1985 de 250 mil dólares que, en la actualidad, correspondería a unos 500 mil. De esa cantidad el 28% se debía al "dolor y sufrimiento" comentado (Jones-Lee et al, 1985).

Sin lugar a dudas, el enfoque de la producción bruta tiene la ventaja de que es fácil de definir y de medir, lo cual tiene un gran valor para aquellos que sospechan de formas de medir la salud más sofisticadas. Por otra parte, la principal objeción a este enfoque es que muchas personas valoran la asistencia principalmente (si no exclusivamente) por la aversión a los problemas de salud, tanto personales como de otros, en sí mismos considerados y no por sus implicaciones sobre niveles de renta presentes y futuros. Si esta objeción es cierta, el valor de los tratamientos debería definirse a partir de las preferencias "puras" por la salud, como tal, y no en términos de los efectos sobre la producción y la renta, como ocurre con el enfoque de la producción bruta.

La producción bruta puede considerarse como un intento de medir el impacto de las pérdidas de la salud en los niveles actuales y futuros del producto nacional ampliamente definido.


La disposición a pagar

Dado que la disposición a pagar es una metodología firmemente enraizada en las preferencias individuales, procederemos a reconsiderar sus rasgos esenciales.

Para definir y estimar valores monetarios de los tratamientos, claramente necesitamos conocer la intensidad de preferencias por evitar determinados problemas de salud. Una manera de medir la intensidad de estas preferencias es mediante la cantidad de dinero que las personas estarían dispuestas a pagar por no tener dichos problemas. Esta cantidad refleja no únicamente la propia valoración de la salud con relación a otros objetos de gasto, sino también la capacidad de pago de los individuos, que es, a su vez, una manifestación de las limitaciones financieras de la sociedad.

En este esquema, denominado por Mitchell y Carson (1989) como el enfoque de la disposición a pagar (DAP) por la salud, uno busca estimar las cantidades que aquellas personas afectadas estarían dispuestas a pagar por mejoras (típicamente pequeñas) de su propia salud y de la de otras personas. Estas cantidades se suelen agregar —en algunas ocasiones usando pesos por distribución— entre todos los posibles afectados para llegar a un valor monetario global que refleje el valor de la salud. El número resultante es un reflejo de lo que una mejora en la salud es valorada por el grupo afectado, con relación a otras formas de gastarse el dinero. Además, medir el valor de la salud de esta manera tiene gran semejanza con la lógica de mercado, en la medida en que las fuerzas de mercado pueden considerarse como instrumentos que hacen interaccionar las preferencias individuales con las situaciones de escasez y de limitaciones en la capacidad productiva. Se obtienen, por tanto, las preferencias individuales en condiciones similares a las de mercado.

Este tipo de enfoque se ha utilizado, sobre todo, para obtener valores monetarios de una pérdida tan extrema de la salud como es la muerte (Dones- Lee,1989) (Viscusi, 1993) (Schwab y Soguel, 1995). Para ello se utiliza el concepto de disposición a pagar por prevenir una muerte "estadística", aunque también se puede utilizar para pérdidas de salud no mortales (Jones-Lee et al, 1995). Para ilustrar este concepto, supongamos que un grupo de 100,000 personas se someten a un tratamiento preventivo que reduce la probabilidad de muerte (o de estar enfermo) en 1 entre 100,000. El número esperado de muertes (o de personas con problemas de salud) se reduce en una unidad dentro del grupo. Imaginemos que los individuos que pertenecen a dicho grupo están dispuestos a pagar, por término medio, M unidades monetarias por dicha reducción en el riesgo. La disposición a pagar total es, por tanto, M u.m. x 100,000. A esta cantidad se la suele denominar como la DAP agregada por prevenir una muerte estadística o, más sucintamente, el valor de una vida estadística (VVE). Es importante hacer constar que el VVE es igual a la DAP media dividida por la reducción de riesgo, por lo que puede verse como la media de las relaciones marginales de sustitución entre renta y riesgo.

El VVE es igual a la DAP media dividida por la reducción de riesgo.


La gran ventaja del enfoque de la DAP es que está enraizado en una premisa fundamental de la economía del bienestar y el análisis costo—beneficio: las decisiones del sector público sobre asignación de recursos deben estar basadas, en la medida de lo posible, en los intereses y las preferencias de aquellos que se verán afectados por las decisiones tomadas.

Esta metodología también tiene sus detractores. Desde una perspectiva teórica, la objeción más frecuente al enfoque de la DAP es que el valor monetario de la salud está inversamente relacionado con la utilidad marginal de la renta. Tenderá a ser mayor para los más ricos y más bajo para los más pobres. Desde un punto de vista más práctico, la principal dificultad para el enfoque de la DAP es la de obtener estimaciones empíricas de los valores estimados que sean válidas y fiables. En los últimos años, se ha ido acumulando una cierta evidencia que el método de la DAP puede producir resultados poco fiables y sujetos a sesgos de tal magnitud que pueden hacer inútiles los intentos de calcular valores monetarios a la salud. A continuación veremos algunos de estos problemas.

DAP: ¿son racionales las estimaciones?

a) Estimaciones que varían cuando no deberían variar

Uno de los problemas de las valoraciones monetarias de la salud es que tienden a variar cuando varían factores que, en teoría, no deberían influir en dichas valoraciones.

El punto de partida. En un estudio de Dubourg et al (1997) se intentó dar un valor monetario a estados de salud diferentes a la muerte. La pregunta fue la DAP por reducir el riesgo de los accidentes. Recordando lo que hemos dicho, la DAP por reducir el riesgo de accidentarse nos permite obtener un valor monetario de los estados de salud.

Para realizar dichas estimaciones, se presentaron diversas cantidades por pagar y los entrevistados debían decir si estaban dispuestos a pagarlas o no. Podían dar tres respuestas: "seguro que sí", "seguro que no", "dudoso". Las cantidades eran aumentadas o disminuidas según la respuesta del entrevistado. Si decían que no, eran disminuidas y si decían que sí eran aumentadas. Se obtuvieron así unos rangos entre los que se situaba la DAP. El extremo superior lo marcaba la cantidad mínima que no pagarían y el inferior la cantidad máxima que sí pagarían. Finalmente, los entrevistados dijeron una cantidad, entre los dos extremos, que según ellos, era su máxima DAP.

El procedimiento, en sí mismo, es irreprochable. Sin embargo, para ver la solidez de las respuestas, utilizaron dos cantidades distintas, a sendos grupos, la primera vez que preguntaban por la disposición a pagar. En un grupo, la primera cantidad


por la que se preguntaba por la DAP era de 37 dólares yen otro grupo era de 112 dólares.

El resultado fue que la DAP por cada uno de los estados de salud era el doble cuando el punto de partida era más alto. Es lo que se denomina "sesgo del punto de partida". Por tanto, una primera fuente de preocupación es que las estimaciones de la disposición a pagar varían con la oferta inicial, lo cual no es razonable.

Efectos del rango. En una segunda fase, se cambió la forma de preguntar y, en vez de un disco en el que iban apareciendo cantidades, ofrecían una "tarjeta de pago", con muchas cantidades que abarcaban un espectro muy amplio de posibles pagos. Decidieron incluir dos tipos de tarjetas, unas que iban de O a 750 dólares y otras que iban de O a 1250 dólares y preguntar por la DAP de una reducción en el riesgo de 4 entre 100.000. De nuevo, para el rango 0-1250 la DAP por la misma reducción en el riesgo del mismo tipo de problema fue mucho mayor. Por tanto, una segunda fuente de preocupación es que las estimaciones varían con el rango de las tarjetas, lo cual tampoco parece ser razonable. En resumen, las estimaciones de la DAP son sensibles a ciertos rasgos que, en principio, no deberían influir en los resultados.

Una primera fuente de preocupación es que las estimaciones de la disposición a pagar varían con la oferta iniciaL

b) Estimaciones que no varían cuando deberían variar

Influencia de las reducciones en el riesgo. Como hemos comentado, para obtener valoraciones monetarias de problemas de salud es necesario preguntar por reducciones en la probabilidad de tener dichos problemas. Es bastante razonable esperar que la DAP por una cierta reducción en el riesgo ha de estar relacionada con la magnitud de la reducción. Más en concreto, lo que la teoría sugiere es que, para reducciones pequeñas en el riesgo, la DAP tiene que ser proporcional a la magnitud de la reducción.

Existen estudios que comprueban la influencia de la reducción en el riesgo ofreciendo a dos grupos distintas reducciones en el riesgo de tener un mismo problema de salud. Los resultados muestran que la DAP no era, ni muchos menos, proporcional a la reducción en el riesgo (Beattie et al, 1998) (Beattie, Chilton et al, 1998).

Veamos un ejemplo. Supongamos que preguntamos la DAP por reducir el riesgo de tener un R problema. Los autores del estudio mencionado preguntaron la disposición a pagar por evitar dos riesgos distintos de R, que eran de 6 entre 100,000 y de 4 entre 100,000. Dado que la respuesta fue muy parecida en ambos casos (201 dólares en el primer caso y 184 en el segundo), obtenemos un valor monetario para R que oscila entre 3.350.000 (201 x 100,000)/6) y 4.600.000 (184 x 100,000)/4), una variación de un 38%, cuando teóricamente debería ser la misma cantidad. Como vemos, esa diferencia en el valor monetario de los estados de


salud viene producida por la insensibilidad en la DAP por las reducciones en el riesgo. Dicha diferencia en la disposición a pagar aumenta a medida que aumenta la diferente reducción en el riesgo.

Influencia del tamaño del beneficio. Covey et al (1998) obtuvieron valores de estados de salud peores que salud perfecta, provocados por la ingestión de alimentos en mal estado. Se obtuvo la DAP por varias reducciones en el riesgo de tener problemas de salud de diversa gravedad. Los estados fueron:

• Muerte • Severo: dolores de estómago, diarrea, fiebre y enfermedad de la suficiente

gravedad como para ser admitido en el hospital. Vuelta a salud normal en 15- 30 días, aunque en unos pocos casos puede tardar algunos meses.

• Moderado: dolores de estómago, diarrea, fiebre y enfermedad de la suficiente gravedad como para ir a ver al médico. Vuelve a la salud normal en 6-15 días.

▪ Leve: dolores de estómago, diarrea, fiebre y enfermedad. Vuelta a la salud normal en 2-5 días.

Las probabilidades anuales de los cuatro estados de salud eran las siguientes:

Muerte (K): 2 entre 6,000,000 Severo no permanente (B): 240 entre 6,000,000 Severo permanente' (E): 240 entre 6,000,000 Moderado (M)2 : 4,000 entre 6,000,000 Leve (L): 15,000 entre 6,000,000

Se preguntó a dos grupos diferentes. Al Grupo 1 se empezó preguntando la disposición a pagar por reducir a la mitad el riesgo de K, después el de B, después el de L y después el de los tres a la vez (K+B+L). Al Grupo 2 se le cambió el orden, se empezó por (K+B+L) se siguió con (K+B) y luego se preguntó por K. y L.

Lo que la teoría nos permitiría predecir es que:

o La DAP por [K+B+L] debería ser sensiblemente mayor que la DAP por K únicamente (a no ser que B y L no tengan ningún valor).

o La DAP no debe estar influida por el orden de las preguntas. o Las diferencias entre la DAP no deben estar influidas por el orden de las

preguntas.

1 Para observar la consistencia de las respuestas se introdujo un estado en el que se decía que las molestias reaparecían de vez en cuando durante toda la vida.

2 Este estado no llegó a utilizarse.


o La suma de la DAP por cada una de las reducciones en los riesgos debe ser parecida a la suma de la DAP por la reducción conjunta de todos los riesgos.

Los resultados que obtenemos son bastante opuestos a estas predicciones:

• En el Grupo 1 la DAP por K es bastante similar a la DAP por K+B+L. o La DAP por K varía mucho según el orden de las preguntas. o La DAP por cada una de las reducciones de los riesgos por separado es mucho

mayor que la DAP por la reducción conjunta del riesgo. o La DAP por K+B+L en el grupo 2 es muy similar a la DAP por K en el grupo

1. • La DAP por B en el grupo 1 es muy similar a la DAP por K+B en el grupo 2.

Todos estos hechos nos muestran una gran insensibilidad de las respuestas a la gravedad del estado de salud cuyo riesgo se disminuye.

En resumen, todos estos problemas hacen ver que el escaso uso de la valoración monetaria en el ámbito de la salud, no se debe únicamente a falsas percepciones por parte de los potenciales usuarios, sino también a problemas intrínsecos de la propia metodología.

c) Otros problemas de la DAP

A la hora de querer usar la DAP para valorar monetariamente los estados de salud surgen otros inconvenientes. Uno que puede influir en la aceptación de estas estimaciones en el ámbito médico es, precisamente, algo que ya señalamos como una ventaja de la DAP respecto a los AVAC, que es la indefinición de la función de utilidad.

Hemos dicho que una ventaja de la DAP es que no asume ninguna restricción en la función de utilidad. Sin embargo, esto puede convertirse también en un problema al hacer difícil de entender la racionalidad que hay detrás de las respuestas. Cuando una persona está dispuesta a pagar tres veces más por no tener un X problema de salud que por otro Y, siempre puede decirse que esas son sus preferencias pero, considerando las complicaciones que tiene la población para pensar en términos monetarios, queda la duda de si esas diferencias realmente reflejan intensidad de preferencias o dificultades a la hora de realizar estos juicios.

Este problema no está presente en los AVAC. Cuando un tratamiento produce el doble de AVACs que otro, sabemos perfectamente la razón, esto es, conocemos bajo que supuestos un tratamiento produce dos veces más beneficio que otro. Siempre se pueden analizar dichos supuestos y comprobar si en esa comparación son más o menos acertados. Con los AVACs entendemos mejor la forma en que se calcula el beneficio en salud.

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Otro problema de la DAP es la dificultad para obtener el valor monetario de todas los estados de salud posibles. Dado que la DAP no asume ninguna restricción en la función de utilidad, hay tantas posibles disposiciones a pagar como posibles combinaciones cantidad-calidad de vida. Esto hace que sea imposible utilizar en la práctica la DAP de forma generalizada.


¿Qué riesgo puede representar el considerar la DAP como medida de beneficio?

¿Qué papel juegan las preferencias de los individuos en la aplicación de las técnicas de valoración contingente?


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A nadie se le escapa que en ninguna sociedad todas las personas tienen acceso a todos los bienes y servicios de la mejor calidad posible. Una forma sencilla de establecer prioridades sería que los servicios de salud se prestaran a quien pudiera pagar por ellos: esto orientaría los recursos a la demanda solvente —en lugar de a la necesidad en salud— y sería considerado injusto. Para evitarlo, en muchas de nuestras sociedades se financian públicamente los servicios en salud, pero ello no impide que los recursos sean limitados. Limitados los recursos que tienen expresión monetaria y limitados, también, los recursos —como los órganos para transplantes— que no tienen expresión monetaria.

Resumen

Tema 5. Establecimiento de priorícfactes en scduct-



Tema 5. Establecimiento de prioridades en saruct-


Definiendo de prioridades

El cómo cada sociedad contesta a la pregunta ¿todo, para todos, de la mejor calidad? (Ortún, 2000) refleja la forma de establecer prioridades (ver Tabla 1). Las respuestas a la pregunta implican elecciones que pueden abordarse, de lo más general a lo más concreto, en dos niveles:

1. Servicios de salud u otras formas de producir salud.

2. ¿Qué servicios de salud y para quién?

• Servicios de salud u otras formas de producir salud

Afortunadamente, la historia y la actualidad de los países más pobres muestra cómo la mejora de la salud en la población contribuye al desarrollo (Banco Mundial, 1993). Los problemas pueden aparecer cuando avanzar en el objetivo salud implica retroceder en otros objetivos sociales como el de la educación.

Cuanto más elevada es la renta media per rápita en un país, mayores son las probabilidades de que sus habitantes disfruten de una vida larga y saludable. La intensidad del efecto disminuye a medida que los ingresos se elevan. El aumento de la renta tiene mayor repercusión en las poblaciones pobres porque los recursos adicionales se utilizan para adquirir artículos de primera necesidad (alimentos, vivienda) particularmente beneficiosos para la salud. Debido a que la pobreza influye poderosamente en la salud, no solo el ingreso per rápita es significativo; la distribución del ingreso y el número de personas que viven en la pobreza es igualmente importante. Aquellos países más igualitarios que han priorizado los servicios sociales (educación y salud, intensivos en mano de obra relativamente barata) han conseguido espectaculares mejoras en su bienestar social pese a no registrar un gran crecimiento económico (Costa Rica, Kerala). En gran parte ello es debido a la relación positiva y significativa entre aumento de la renta por persona y mejora de la esperanza de vida al nacer, que se establece principalmente a través del impacto que tenga el producto nacional de un país en, primero, las rentas de los pobres, y, segundo, el gasto en salud pública.

El aumento de la renta tiene mayor repercusión en las poblaciones pobres porque los recursos adicionales se utilian para adquirir artículos de primera necesidad.


Tabla 1 Formas de establecer prioridades:

¿Todo, para todos, de la mejor calidad y precio cero?

Sobre el "todo"

Control de oferta tanto en la introducción de tecnología como en la adecuación de su empleo (sería la vía europea). En el extremo más igualitario: si algo no puede ser para todos que no sea para nadie.

Influencia de mercado en la práctica clínica (vía de EEUU): el comprador respeta la libertad clínica pero no renueva un contrato si el perfil de práctica clínica observado no se adapta a las recomendaciones emitidas por dicho comprador.

Redefinición de problemas médicos como problemas sociales (aunque suele prevalecer la redefinición de problemas sociales como problemas médicos).

Catálogos de prestaciones. Titular de periódico en Europa cuando de forma explícita se niega un tratamiento a una persona.

Sobre el "para todos"

Exclusión de colectivos: los no asegurados en EEUU, que carezcan además de capacidad de compra de servicios de salud.

Postergación de la mayoría en presencia de la práctica social de la "recomendación" y, en general, los millones de personas que gozamos de acceso privilegiado de la seguridad social...

Sobre la " mejor calidad"

Despilfarro de recursos por ineficiencia, rentas indebidas a proveedores, mala organización...

Retrasos y listas de espera

Tratamiento subóptimo (inadecuado, descortés...)

Sobre el " precio cero"

Precio no monetario: tiempos de espera y otras barreras de acceso culturales, administrativas, geográficas.

Precio monetario: co-pagos o tiquets moderadores, deducibles...

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En sociedades ricas la elección entre servicios de salud y otras formas de mejorar la salud viene reflejada en el alcance y racionalidad de sus políticas y programas orientados al sector. Cuando se amplía el enfoque de las políticas de salud a otras políticas públicas se constata que pueden tener tanto un mayor impacto en el bienestar como una superior eficiencia redistributiva.

La atención familiar y los servicios socio-sanitarios son ampliamente sustitutivos. Tanto el envejecimiento demográfico como el creciente número de personas que viven solas originaran unos considerables gastos de dependencia, que solo parcialmente deberían ser gastos en salud. Una forma de evitar la medicalización indebida de los problemas sociales pasa, en este caso, por fomentar la sustitución de los servicios de salud por servicios sociales. O, como mínimo, por no fomentar la medicalización de los problemas sociales por la vía de financiar públicamente su manejo a través del sistema nacional de salud. Parecidos razonamientos se pueden hacer respecto a la mortalidad y morbilidad que las enfermedades cardiovasculares, los cánceres o los accidentes plantean.

Iniciativas como la del Informe 2000 sobre la Salud en el Mundo de la Organización Mundial de la Salud (OMS, 2000), que ordena a los países según los logros y desempeño de sus sistemas de salud, tienen, pese a sus múltiples limitaciones, un interés indudable como forma de estimular una competencia por comparación que permita aprender de aquellos países con políticas de salud más eficientes. El benchmarking puede funcionar en políticas de salud de la misma forma que ha funcionado en cirugía coronaria (Chassin el al, 1996).

• ¿Qué servicios de salud y para quién?

La respuesta a esta pregunta depende de cómo interactúan, en cada sociedad, los mecanismos de asignación de recursos através de la combinación Estado/ mercado y normas clínicas (entendidas éstas como los conocimientos, actitudes, valores y expectativas compartidas por una profesión y que configuran los comportamientos que, en cada momento se consideran aceptables así como su correspondiente mecanismo de sanciones).

En nuestro contexto son las decisiones políticas y las decisiones clínicas las que de forma aparente establecen las prioridades siendo, además, las que en principio deberían ser vulnerables a nuestra actuación como ciudadanos. Obviamente, y dado que cualquier gasto en salud implica una renta para quien lo recibe, existen numerosos grupos e intereses creados que tratan de arrimar las prioridades a su sardina con el argumento de que su sardina es la que más contribuye al bienestar social. Y para ello tratan de influir tanto en las decisiones políticas como en las decisiones clínicas, a menudo, con mayor éxito que los ciudadanos.


Las decisiones políticas influyen principalmente en la determinación de qué servicios de salud se prestan (decisiones de inversión, de convocatoria de plazas para especialización medica, de gasto corriente) e influyen en la práctica clínica al dimensionar la oferta Las decisiones clínicas, diagnósticas y terapéuticas resultan particularmente relevantes para priorizar pacientes.

Partamos de unas decisiones políticas que establecen prioridades de manera implícita e incrementalista y comentemos cómo pueden mejorarse.

Las decisiones políticas influyen principalmente en la determinación de qué servicios de salud se prestan e influyen en la práctica clínica al dimensionar la oferta.

Decisiones explícitas

La democracia y la eficiencia (producir aquellos servicios que las personas más valoran) reclaman criterios explícitos en lugar de implícitos. Aparecen ya países o estados que han establecido prioridades de forma explícita: Holanda, Suecia, España, Nueva Zelanda y Oregon. Oregon ha tendido al racionamiento por exclusión (se especifican los servicios cubiertos), Nueva Zelanda al racionamiento mediante guías de buena práctica -sin exclusiones categóricas- que pueden adaptarse a las circunstancias individuales de cada paciente, y Holanda ha mezclado los dos enfoques (Pinto y Sánchez, 1999). España sentó el principio de priorización con la financiación selectiva de medicamentos y con la ordenación de prestaciones del Sistema Nacional de Salud. Suecia estableció principios en el Parlamento (dignidad humana, necesidad y solidaridad, costo-efectividad) para guiar el establecimiento de prioridades.

En estas experiencias para decidir sobre qué servicios de salud deben financiarse públicamente, junto a los habituales criterios de efectividad, costo-efectividad y costo- utilidad, aparecen otros: 1) que reflejan preferencias sociales sobre edad u otras características (Holanda, por ejemplo, considera que la fertilización in vitro responde a una necesidad individual pero no social ya que la población puede aumentar su tamaño a través de los procedimientos tradicionales); 2) que incorporan las concepciones que cada sociedad tenga acerca de cómo distribuir las ganancias en salud y hasta qué punto hay que sacrificar ganancias en salud a cambio de una mejor distribución de esas ganancias; y 3) que abordan el papel de la responsabilidad individual. Suecia, como ilustración, exige un determinado nivel de estreptococos dentales para financiar públicamente un implante: constituye una forma de expresar una solidaridad con los diligentes, no con los negligentes Sí, somos conscientes de que los límites del albedrío individual no están científicamente establecidos pero la democracia es el gobierno de la mayoría en un país, no necesariamente el reflejo de conciencias particulares o verdades científicas.

Dos dimensiones más diferencian las experiencias en el establecimiento explícito de prioridades. La primera, relacionada con el ámbito al que las prioridades se refieren: todo un país (decisión muy centralizada) o una zona geográfica (establecimiento de prioridades descentralizado, como en Inglaterra). Nada impide

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una mezcla de ambos enfoques. La segunda dimensión relevante pasa por el grado de participación social y la calidad de la democracia. Un establecimiento de prioridades explícito tiene serios obstáculos y costos. Entre los obstáculos destaca su escaso atractivo para políticos: establecer prioridades tiene el reverso de destacar qué se deja sin hacer y obliga, por otra parte, a explicar posteriormente hasta qué punto se han conseguido las prioridades establecidas. Debe mencionarse, también, la desutilidad que determinar prioridades origina tanto en quien padece las negativas o retrasos como en quienes contribuyen a tal negativa o retraso. En ocasiones, suele ser más cómodo que otro tome las decisiones delicadas. No obstante, la escasa evidencia empírica disponible, señala que la participación en los procesos sociales de decisión afecta al bienestar (felicidad, salud) de las personas y que afecta más el proceso en sí que el hecho de disfrutar de los resultados de ese proceso (los inmigrantes sin derecho a voto en Suiza, por ejemplo, se benefician de los resultados pero no de la participación en el proceso) ( Frey y Stutzer, 1999).

Decisiones no incrementalistas

El sentido común exige, por otra parte, criterios no incrementalistas: idéntico porcentaje de aumento o bajada para todos, castiga a los más competentes y se olvida de los cambios -demografía, tecnología, morbilidad- en el mundo.

Parece claro, por tanto, que orientar las decisiones políticas de asignación de recursos a través de métodos de evaluación económica pueden marcar un paso en la dirección correcta.

• El caso de las listas de espera

Una manera de priorizar las listas de espera, menos infrecuente de lo deseable, es la de guiarse por "recomendaciones" o "contactos": ineficiente e inequitativo. Otro procedimiento, el más habitual y con claras resonancias contables es el del método FIFO «irst in, first out) para los casos que no se estiman urgentes. Este criterio de priorizar por tiempo de espera no introduce consideraciones ni de efectividad (quién puede beneficiarse más?) ni de equidad.

Se trata de conseguir una priorización transparente, estable, basada en datos objetivos de los pacientes con debida consideración de los parámetros clínicos y de las preferencias sociales (Pinto et al, 2000). La técnica del análisis conjunto, referida en el tema cuatro de estos materiales de estudio (Puig-)unoy et al, 2001), resulta particularmente adecuada ya que permite obtener preferencias de los individuos (clínicas y muestra social) ante un conjunto de alternativas multiatributos: cada paciente en lista constituye una alternativa y sus atributos (incapacidad visual, limitación en las actividades de la vida diaria, probabilidad de recuperación, edad del paciente y tiempo de espera) a modo de ejemplo, en una lista de espera para

La técnica del análisis conjunto, resulta particularmente adecuada ya que permite obtener preferencias de los individuos (clínicas, muestra social) ante un conjunto de alternativas multiatributos.


extracción de cataratas, pueden ser objeto de puntuación válida y fiable (Rodríguez Míguez, 2001).

• Líneas de avance

Parece conveniente ir abandonando el establecimiento implícito de prioridades, actualmente difuminado entre decisiones clínicas, procedimientos administrativos, y decisiones políticas. El arsenal de actuaciones que pueden contribuir al establecimiento de prioridades es amplio y, obviamente, la calidad de la contribución dependerá de la calidad de la actuación más que del tipo o tipos de actuaciones que se elijan. Entre éstas:

Análisis costo-utilidad para informar el establecimiento de prioridades presupuestarias. Costo por AVAC, criterio útil pero no único (Pinto et al, 2001).

- Análisis costo-efectividad para informar las mejores políticas de salud, especialmente los análisis marginales de variaciones en costos y variaciones en efectos. Análisis conjunto para establecer listas de espera que respondan a las preferencias sociales. Co-pagos para servicios de dudosa efectividad, sensibles al precio, sin costos de recaudación, y sin impacto en la equidad. Listas positivas o negativas del estilo de las utilizadas para medicamentos. Este tipo de racionamiento por exclusión funciona cuando puede establecerse la efectividad nula o dudosa en cualquier circunstancia. En cuanto tal efectividad dependa no tanto del procedimiento en sí como del usuario que lo reciba, resulta imprescindible el juicio clínico: guías de buena práctica que interioricen las consideraciones de eficiencia. Valoración de tecnologías: tanto su introducción como la adecuación de su uso. Información a ciudadanos sobre efectividad y calidad de los servicios (sobre aquellos que sea factible naturalmente) para estimular tanto una utilización más adecuada como una participación más informada. Guías de práctica clínica que orienten los servicios de acceso. Definición de un proceso para el establecimiento de prioridades.

Se trata que Estado/mercado y normas clínicas se adecuen para que las prioridades estén basadas en la constatación científica, se orienten a los individuos (no respondan a intereses de la oferta) y tengan presente en qué momento los aumentos de efectividad dejan de compensar los aumentos de gasto, a la vista de otras formas de utilizar los recursos sociales.

En cuanto tal efectividad dependa no tanto del procedimiento en sí como del usuario que lo reciba, resulta imprescindible el juicio clínico.

El proceso de establecimiento de prioridades resulta sumamente complejo y


requiere conjugar política de salud con práctica clínica. Ambos niveles están comprometidos. Los resultados de la evaluación económica -objeto de este curso a distancia- pueden ayudar a establecer prioridades en salud que respondan a las preferencias sociales. La validez de los resultados dependerá de la legitimidad del proceso, de la plasticidad de los métodos de evaluación económica para incorporar criterios diferentes al de eficiencia (criterios distributivos, variables socioeconómicas, responsabilidad individual), y del grado en que conciten acuerdo social porque se perciba que los resultados del proceso reflejan preferencias sociales.

Todo ello, ¿para qué negarlo?, resulta extremadamente arduo. Pretendemos incorporar las preferencias sociales pero sabemos muy poco acerca de la génesis y consistencia de tales preferencias. La evidencia disponible nos habla más bien de cómo las preferencias de un individuo se alteran en función del marco en que se formula el problema, de su inconsistencia temporal, del impacto de las emociones, y de los importantes límites a la racionalidad (Anónimo, 1999) (Buglioli y Ortún, 200). Cabe un consuelo «rnachadiano», el camino que lleva hacia unas preferencias en salud basadas en preferencias sociales merece la pena en sí: supone aumentar la transparencia (información) y la participación (productora de bienestar) por razones de democracia y con independencia de otro tipo de consideraciones.


¿Qué ejemplos de medidas de políticas de salud de su país sugerirían el establecimiento de prioridades?

¿Cómo explicaría la diferencia entre las medidas de priorización explícita e implícita en un programa o tratamiento concreto dentro de su institución?

¿Cómo utilizaría la información procedente de diversos estudios tipo análisis costo-utilidad en la priorización de pacientes en lista de espera dentro de su institución?



Anónimo (1999) "Irrationality. Rethinkingthinking". The Economist; 18 diciembre, p 69-71.

Banco Mundial. (1993) Informe sobre el Desarrollo Mundial. Invertir en Salud. Washington: Banco Mundial. Accesible en wwwworlbank.org

Buglioli M, Ortún V. (2000) Decisión clínica. Cómo entenderla.), m jorarla. Barcelona: Springer-Verlag.

Chassin M, Hannan E, DeBuono B. (1996) "Benefits and hazards of reporting medical outcomes publicly". New Engl J Med; 334: 394-398.

Frey B, Stutzer A. (1999) "Measuring preferences by subjective well-being". J Institutional and Theoretical Economics; 155 (4): 755-778.

Organización Mundial de la Salud. (2000) Informe sobre la Salud en el Mundo. Mejorar el desempeño de los sistemas de salud. Ginebra: Organización Mundial de la Salud. Accesible en www.who.org

Ortún V. (2000) "Sistema Sanitario y Estado del Bienestar. ¿Todo, para todos, de la mejor calidad, y gratis?" En Amor JR (de): Ética y Gestión Sanitaria. Madrid: Universidad Pontificia de Comillas; p 95-124.

Pinto JL, Puig-Junoy J, Ortún V. (2001) "Análisis coste-utilidad". Atención Primaria.

Pinto JL, Rodríguez E, Castells X, Gracia X, Sánchez FI. (2000) El establecimiento de prioridades en cirugía electiva. Madrid: Ministerio de Sanidad y Consumo y CRES (Centro de Investigación en Economía y Salud de la Universidad Pompeu Fabra).

Pinto JL, Sánchez JR. (1999) Establecimiento de prioridades en las prestaciones sanitarias con base en la información sobre las preferencias sociales. Madrid: Ministerio de Sanidad y Consumo y CRES (Centro de Investigación en Economía y Salud de la Universidad Pompeu Fabra).

Puig-Junoy J, Pinto JL, Ortún V. (2001) "El análisis Coste-Beneficio en Sanidad". Atención Primaria.

Rodríguez Míguez E. (2001) La valoración social como guía en el establecimiento de prioridades sanitarias. Tesis doctoral Universidad Complutense de Madrid.


BIBLIOTECA DEL C. 1. E. S. S. n 4 1 h 9

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Biblioteca

Rectángulo

EJERCICIOS Y ACTIVIDADES DE EVALUACIÓN

SEGUNDO EJERCICIO

1. Envíe a su tutor una primera versión del trabajo final que cumpla los lineamientos establecidos en la sección de esta guía titulada "Características del trabajo final".

2. Incorpore los comentarios del tutor en una nueva versión del trabajo, la cual entregará en la sesión presencial.


CURSO A DISTANCIA: EVALUACIÓN ECONÓMICA DE TECNOLOGÍAS, MEDICAMENTOS Y SERVICIOS DE SALUD

HOJA DE IDENTIFICACIÓN PARA ENVÍO DE ACTIVIDADES DE EVALUACIÓN

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FAX: CORREO ELECTRÓNICO:

PARA: FAX: 5668 0094 / 55950644 FAX DEL TUTOR:

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TUTOR:

ACTIVIDADES FECHA DE ENVÍO No. DE HOJAS QUE ANEXA

Primer ejercicio.

Segundo ejercicio.


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JORGE MELÉNDEZ BARRÓN Secretario General de la CISS

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Evaluación económica de tecnologías, medicamentos y