Evaluación y

medición en

Medicina Física

y Rehabilitación

F. Béthoux y P. Calmels

PRIMERA PARTE

La evaluación en Medicina

Física y Rehabilitación

Resumen histórico de la evaluaciónen Medicina Física y Rehabilitación

Cole et al refieren que “todas las profesiones que esperan hacer progresarsu práctica deben franquear tres grandes etapas para conseguir sus objeti-vos. Primero deben reunir datos sobre el estado y los procedimientos desu práctica, y a continuación proceder” [146]. Esta afirmación sitúa bienel interés pero también la progresión de los medios de evaluación en Me-dicina Física y Rehabilitación.

Históricamente, nos tenemos que referir a la CIM introducida por la OMSen 1970, así como a la publicación en 1980 de la CIDIH, a la que la mayo-ría de los profesionales en reeducación y rehabilitación se adhieren con elobjetivo de integrar las ideas y los conceptos útiles en este campo [167].

De hecho, si la necesidad de evaluar las consecuencias de las enfermeda-des, así como los tratamientos y procedimientos, era ya subrayada por lapublicación de la OMS, las herramientas prácticas de medida de los resul-tados han tenido un desarrollo más lento.

Wade [780] distingue entre la medida que permite, gracias a un estándar,cuantificar una observación y la evaluación, que no es más que un proce-dimiento para determinar los medios de medición. Las razones prácticasde la evaluación son diagnósticas, pronósticas, descriptivas (de los cambiosde estado del paciente y de los procedimientos curativos), administrativas,médico-legales o financieras.

Si los procedimientos de evaluación tienen que ser específicos en elcampo de la Medicina Física y Rehabilitación, pasa lo mismo con las he-rramientas de medida, dadas las diferentes dimensiones del proceso deminusvalía.

Estas herramientas de medida han sido desarrolladas de manera progresi-va. Las más antiguas, que ya existían antes de la publicación de la OMS,

CAPÍTULO 1

Clasificación de

las herramientas

Las herramientas de medición pueden estar clasificadas en función denumerosos criterios, los cuales a su vez describen estas herramientas.Las diferentes clasificaciones se complementan mutuamente antes queexcluirse.

Objetivo de la evaluación

Chequeo o diagnóstico

Ciertos tests y escalas están propuestos como instrumentos de diagnósticoprecoz de una patología, y más raramente para establecer un diagnósticodefinitivo. La sensibilidad, la especificidad, el valor predictivo positivo ynegativo de estas escalas se evalúan en condiciones de utilización preci-sas, comparando con el resultado de un test diagnóstico de referencia (quepuede ser eventualmente un diagnóstico clínico) cuando éste está disponi-ble. La determinación de un valor umbral nos servirá para optimizar losresultados. Así pues, el valor umbral 23-24 está por lo común retenido pa-ra descartar estados demenciales a través del Mini-Mental Status (MMS)[165]. De hecho, se podrán utilizar distintos valores según se quiera privi-legiar la sensibilidad o la especificidad. Así, para la escala HAD (HospitalAnxiety and Depresión Scale), que explora las dimensiones de ansiedad yde depresión a través de un mismo instrumento, el valor umbral 8 (de unaescala de un máximo de 21) permite obtener una sensibilidad del 78% yuna especificidad del 80% para descartar la depresión, mientras que paraun valor umbral de 10, la sensibilidad es del 69% y la especificidad alcan-za el 88% [460].

Pronóstico

Los instrumentos del ámbito del pronóstico completan la apreciación sub-jetiva del clínico en el devenir de los pacientes a través de indicadores “ob-jetivos” validados por grandes muestras. El objetivo principal es ayudar a

CAPÍTULO 2

Desarrollo de una

herramienta de evaluación

El desarrollo de una nueva herramienta de evaluación es un proceso com-plejo del que vamos a describir brevemente las principales etapas.

Punto de partida

Conceptos

El establecimiento de una base conceptual debe preceder la elaboración delos diferentes ítems. Un instrumento es declaradao válido “cuando mi-de lo que tiene que medir”. La definición del parámetro en cuestión puedeser objeto de consenso, como es el caso de la fuerza muscular o la ampli-tud articular, por poner dos ejemplos. Pero a veces se utilizan corriente-mente varios modelos conceptuales (p. ej., para la calidad de vida), o el au-tor desarrolla su propio modelo. Es por lo tanto necesario ofrecer unadefinición clara del o de los parámetro(s) evaluado(s), y situarlos en uncuadro teórico, para poder formular hipótesis e interpretar los resultados,a lo largo de estudios de validación y para utilizar posteriormente el instru-mento.

Como se ha dicho antes, el cuadro conceptual de la OMS, la CIDIH (de-ficiencia-incapacidad-handicap), es una referencia en Medicina Física yRehabilitación. No obstante, ciertas escalas anteriores a la publicación dela CIDIH se utilizan aún hoy, y el nombre de éstas a veces se puede pres-tar a confusión. Así, la escala de “handicap” de Rankin, utilizada en la eva-luación del devenir tras un AVC, es muy apreciada por su rapidez y sim-plicidad, aunque no evalúa el handicap tal y como ha sido definido por laOMS en 1980 [183].

Igualmente, el mismo término puede ser empleado bajo una definición di-ferente según los modelos: por ejemplo, en Salud Pública, la definición de“estatuto funcional” sobrepasa el cuadro de la incapacidad e incluye el

CAPÍTULO 3

Síntesis. Elección de una

herramienta de evaluación

Es difícil proporcionar un algoritmo de decisión para elegir una herra-mienta de medición que satisfaga a todos los usuarios potenciales, dadoque la jerarquía de los criterios de elección varía en función de las priori-dades del usuario. Así, algunos querrán privilegiar la factibilidad para unaherramienta de ayuda a la práctica clínica, cuando un ensayo terapéuticonecesita ante todo herramientas validadas. La máxima de que “la herra-mienta perfecta no existe” ocupa ahora un lugar común, aunque reflejabien la realidad a la que se enfrenta el usuario, particularmente en el cam-po de la Medicina Física y Rehabilitación, donde el interés por la medidaes más reciente.

Es primordial establecer un “cuaderno de especificación de objetivos” an-tes de escoger un instrumento. Las preguntas que a continuación se plan-tean pueden aportar luz para la reflexión.

¿Por qué? ¿Cual es el objetivo de la evaluación?

• Ayuda a la práctica clínica.

• Investigación.

• Evaluación económica/calidad de los tratamientos.

¿Quién? ¿Cuál es la población estudiada?

• Características ligadas a la patología.

• Características demográficas (edad, nivel de educación…).

• Reclutamiento en medio hospitalario, tratamientos ambulatorios, a do-micilio.

¿Qué? ¿Qué dimensión(es) debe(n) ser evaluada(s)?

La o las preguntas de investigación tienen que ser “traducidas” en térmi-nos conceptuales, por ejemplo, según la CIDIH.

• Evaluación de una dimensión específica.

CAPÍTULO 4

Diferentes

tipos de

herramientas

genéricas

SEGUNDA PARTE

Herramientas genéricas de

evaluación de la deficiencia

P. Calmels, F. Béthoux, B. Parrate y E.Valayer-Chaléat

Generalidades

La deficiencia es o bien anatómica (pérdida o anomalía de estructura) obien fisiológica (pérdida de función), y su objetivación puede ser clínicao paraclínica. La valoración de la deficiencia interesa al médico rehabili-tador porque le aporta información sobre la gravedad del diagnóstico yle facilita la creación de conductas diagnósticas y terapéuticas adaptadas.No obstante, si nos remitimos estrictamente a la definición del concepto,la evaluación de la deficiencia sólo debe responder a la observación designos, testigos de la alteración de la estructura o de la función. Instituirla objetividad de las mediciones como una necesidad exige que las técni-cas utilizadas durante el examen clínico del paciente satisfagan la obliga-ción de ser estandarizadas, específicas, discriminatorias y fiables. Esto exi-ge, además, una diferenciación entre las manifestaciones ligadas a laorganicidad y las manifestaciones de orden conductual.

Hemos elegido presentar los signos de los exámenes clínicos o paraclíni-cos o las clasificaciones resultantes de la asociación de diferentes signos,útiles en medicina física y rehabilitación, y precisar las propiedades me-trológicas en el caso de que se conozcan.

Deficiencia muscular: balance muscular

Evaluación de la fuerza muscular: balance manualo test muscular

El balance muscular constituye uno de los métodos de evaluación de lafunción motora. Se realiza de manera analítica, basándose en los métodos

CAPÍTULO 1

Herramientas genéricas de

evaluación de la incapacidad

F. Béthoux y P. Calmels

Generalidades

La incapacidad, tal y como es definida por el CIDIH, es sin duda la di-mensión más frecuentemente evaluada en MFR. Esta realidad viene dadapor el concepto clásico de la reeducación como medio para devolver al in-dividuo una independencia óptima en sus actividades cotidianas, y de larelativa facilidad de evaluación de la incapacidad a través de profesionalesde la reeducación. No obstante, la incapacidad en cuanto al parámetro pre-dictivo y evaluativo del devenir tiene sus límites. Su evaluación no estásiempre efectuada en unas condiciones equiparables a las del entorno ha-bitual del paciente, quien no está forzosamente adaptado a sus necesida-des. Evaluamos de forma rutinaria las actividades llamadas “de base” o“esenciales” (tales como los tratamientos personales, deambulación, trans-ferencias, etc.) que están en general fuertemente correlacionadas con lacarga de tratamientos. Se evalúan rara vez las actividades más elaboradas,o “instrumentales”, que requieren un alto nivel de integración de lasfunciones (utilizar el teléfono, hacer las compras, mantener una cuentabancaria, etc.) aunque también forman parte de la vida cotidiana. Final-mente, el devenir a largo plazo de un paciente depende de numerosos fac-tores (entorno, situación social, barreras medioambientales, estructuras desalud pública) que a veces no son tomados en cuenta en los instrumentosde medida de la incapacidad.

El acento se pone ahora en la medida de la discapacidad y de las conse-cuencias subjetivas de las limitaciones para evaluar los resultados de las in-tervenciones reeducativas y readaptativas. Esta tendencia responde a la ne-cesidad de situar a la persona en su entorno, y de tener en cuenta susalteraciones y la manera como vive su situación. Estas distintas dimensio-nes del devenir no son mutuamente exclusivas, sino más bien comple-mentarias.

CAPÍTULO 2

Herramientas genéricas de

evaluación de la minusvalía

F. Béthoux y P. Calmels

Generalidades

El número de escalas de la minusvalía (handicap) actualmente disponibleses restringido. Se proponen dos explicaciones como causa: primero, la efi-cacia de la reeducación ha sido, y es aún, juzgada en función de la reduc-ción de la incapacidad; además, la minusvalía es una noción compleja, quetiene en cuenta la interacción entre el entorno del sujeto en su conjunto yel sujeto mismo con sus “costumbres “, lo que dificulta la integración detodos los aspectos en una medida única. El límite teórico entre incapaci-dad y minusvalía según las definiciones de la OMS no siempre es fácil deestablecer: a título de ejemplo, el ítem “interacción social” de la MIF co-rresponde más a la dificultad de la realización de una tarea que a la limi-tación de una actividad elemental en la vida cotidiana, y pertenece por lotanto más al campo de la minusvalía que al de la incapacidad. Una revi-sión reciente de las principales escalas de la minusvalía muestra que la mi-nusvalía vivida por el sujeto es poco evaluable [119].

Escalas de medida de la minusvalía

Handicapómetro DAC (Dependencia-Autonomía-Capacidades) de Créteil

El handicapómetro, desarrollado por Hamonet, es una herramienta de me-dida de la minusvalía según el concepto del CIDIH. Consta de tres subes-calas. La primera evalúa la dependencia funcional (“las funciones”) sobre17 ítems. La segunda (“las situaciones y costumbres de vida” ) evalúa ladependencia para las actividades realizadas, que corresponden más espe-

CAPÍTULO 3

Herramientas genéricas

de evaluación de la

calidad de vida

F. Béthoux y P. Calmels

Generalidades

Las definiciones de calidad de vida son numerosas. Para la OMS, la cali-dad de vida es “la percepción que tiene un individuo de su lugar en la exis-tencia, en el contexto de la cultura y del sistema de valores en el que vivey en relación con sus objetivos, sus alteraciones, sus normas y sus inquie-tudes” [797]. Para Gerin [275], la calidad de vida es “el conjunto de satis-facciones e insatisfacciones experimentadas por el sujeto a propósito de suvida actual en general”. En el campo médico nos interesamos más parti-cularmente por las consecuencias de un fenómeno de la salud sobre la ca-lidad de vida; hablamos entonces de “calidad de vida ligada a la salud” (he-alth-related quality of life), definida por MacKeigan et al. como unagregado que incluye el estatus funcional, el estado fisiológico, el bienes-tar y la satisfacción de la vida [491]. A pesar de la ausencia de consenso,se pueden extraer de las definiciones varias características generales de lacalidad de vida:

• Se trata de una noción subjetiva, que no puede ser completamente des-crita por el sujeto mismo. El individuo aprecia su situación actual en lorelativo a su educación, sus experiencias anteriores, su “escala de valo-res”, sus alteraciones, sus proyectos y su entorno. La puntuación porun tercio, a veces utilizada en presencia de deficiencias cognitivas pro-fundas, debe utilizarse con precaución.

• Integra múltiples dimensiones (en particular la física, la psíquica y la so-cial), que podemos explorar por separado o de manera global [66, 275].

CAPÍTULO 4

Evaluación del dolor

A. Richard, M. Yvanes-Thomas y P. Calmels

Evaluación, medida y dolor

El dolor es un fenómeno subjetivo y complejo. La Asociación Internacionalpara el Estudio del Dolor la define como “una experiencia sensorial y emo-cional desagradable, ligada a una lesión tisular existente o potencial, o des-crita en términos que evocan tal lesión”.

El dolor no se cuantifica en unidades como la tensión arterial, la fiebre, lasconstantes biológicas o las prestaciones físicas. Hasta hace poco su des-cripción era más la narración literaria de una experiencia por parte deautores que sufrían males diversos que no una conceptualización científi-ca. Los espectaculares progresos en este campo han permitido entendermejor los mecanismos generadores (exceso de nocicepción, dolor neuró-geno, dolor psicógeno). No obstante, cualesquiera que sean estos meca-nismos, el dolor que engendran queda como una experiencia totalmentesubjetiva. El objetivo será aceptar como experto al sujeto que sufre (auto-evaluación); el observador externo únicamente tendrá acceso a la mani-festación observable (comportamiento) para intentar apreciar la intensidaddel dolor percibido por el paciente (heteroevaluación).

A nivel conceptual, Melzak ha descrito la experiencia dolorosa como unfenómeno multidimensional de cuatro componentes: sensitivo-discrimina-torio, afectivo-emocional, cognitivo y conductual. Estos componentes ac-túan entre ellos y están bajo la influencia de factores ambientales, familia-res, culturales, sociales…[84]:

• El componente sensitivo-discriminatorio corresponde a los mecanis-mos fisiológicos que permiten descodificar la calidad, la intensidad, lalocalización y la duración del mensaje doloroso (quemadura, constric-ción, descarga eléctrica…).

CAPÍTULO 5

Los cuestionarios

de actividad física

D. Trivel, X. Devillard y P. Calmels

Generalidades

Actividad física

La práctica de actividades físicas está recomendada hoy en día con finespreventivos y curativos por su acción benéfica sobre el sistema cardiovas-cular, el tejido óseo, el tejido muscular, el aparato respiratorio, etc. La fal-ta de ejercicio conlleva una pérdida de la capacidad de “poder hacer”, conuna atrofia muscular y un desacondicionamiento cardiorrespiratorio comoprincipales consecuencias, pudiendo contribuir a una pérdida de autono-mía. Y aunque la costumbre nos lleve a considerar como normal al sujetosedentario, el sedentarismo es un fenómeno reciente en nuestras civiliza-ciones modernas. No obstante, varios elementos tienen una relación es-trecha con la salud: el estado físico, el gasto energético y la actividad físi-ca entre otros. Es por lo tanto necesario intentar evaluar estas dimensionespara conocer el nivel de “capacidad” (no de incapacidad) de las personasdeficientes motoras, por ejemplo.

Caspersen ha definido la actividad física como aquel movimiento delcuerpo producido por los músculos esqueléticos cuyo resultado es ungasto energético [126]. Es pues interesante poder medir la actividad fí-sica de manera exhaustiva a través de la energía total utilizada por un in-dividuo. No obstante, el gasto energético total incluye los componentessiguientes:

• el metabolismo de base, cuya parte es del 50% al 70% de la energía to-tal gastada;

CAPÍTULO 6

Diferentes

tipos de

herramientas

específicas

TERCERA PARTE

Patologías reumáticas

LUMBALGIAS COMUNES

M. Yvanes-Thomas y P. Calmels

Evaluación, medida y lumbalgia

La lumbalgia forma parte de una entidad nosológica cuya evaluación se en-cuentra con numerosos obstáculos.

Las primeras dificultades están ligadas a la disparidad de cuadros clínicos:no existe uno sino varios tipos de dolores con marcadas singularidades,tanto a nivel fisiopatológico como a nivel evolutivo (carácter agudo, recu-rrente o crónico). Los segundos están ligados a la historia individual dellumbálgico, surcado de intervenciones médicas iterativas, a las que hay queañadir, con más o menos celeridad, unas consecuencias medicosociales quedebe de tener en cuenta la evaluación.

Esta evolutividad de los cuadros de la lumbalgia reclama una evaluaciónadaptada a cada etapa:

• En su forma aguda, la evaluación se basa en los signos clínicos (de de-ficiencia). Sobre ellos descansa todo el proceder diagnóstico del que sedesprende un tratamiento adaptado. Será esencial considerar precoz-mente los factores de riesgo en casos de recurrencias, mientras que hayque tener en cuenta los factores de cronicidad cuando las recurrencias,cada vez más frecuentes, se asocian con un absentismo prolongado.

• En su forma crónica, los signos clínicos son poco específicos de losmecanismos fisiopatológicos causantes y las indicaciones terapéuticaspueden ser menos precisas. En esta etapa, la presencia de signos y sín-tomas “inapropiados”, así como las consecuencias psicosociales de lalumbalgia, exigen una evaluación basada no ya en el examen clínico(deficiencia), si no en las secuelas del dolor lumbar, en términos deincapacidad (física, social y psicológica), de calidad de vida o de mi-nusvalía.

CAPÍTULO 1

Evaluación de los

miembros en las afecciones

ortopédicas y traumáticas

La evaluación de los miembros superiores o inferiores en el marco de lasafecciones ortopédicas y traumáticas permite analizar los resultados tera-péuticos. Los datos de la literatura son bastante escasos, incidiendo sobretodo en el análisis del déficit, ya sea muscular o articular, en la evaluaciónclínica con un objetivo diagnóstico, en la exploración paraclínica, en elanálisis funcional y en la evaluación no específica de las consecuencias entérmino de minusvalía o de calidad de vida.

De hecho, los datos de la literatura nos muestran diversas escalas llama-das “funcionales” que, a nivel conceptual, asocian ítems de deficiencia eincapacidad. Así, a causa de su construcción –asociando signos clínicosobjetivos (amplitud y fuerza), subjetivos (dolor), funcionales (movimien-tos activos) y unas consecuencias funcionales (molestias en la vida diariao profesional)–, la clasificación de estas herramientas es bastante aleato-ria con respecto a los conceptos de la CIDIH que proponemos seguir: de-ficiencia, incapacidad y minusvalía.

Patologías ortopédicas y traumatológicasde las extremidades superiores

J.M. Cussac y P. Calmels

Evaluación de la deficiencia

La evaluación de la deficiencia en las alteraciones de los miembros supe-riores está asociada a diferentes signos clínicos, tales como el dolor o lossignos articulares y musculares cualquiera que sea la etiología. SegúnMarx, hay pocos datos en la literatura acerca de la validez y reproducibi-

CAPÍTULO 2

Patologías neurológicas

Lesionados medulares

P. Calmels y B. Parratte

Evaluación, medida y lesionados medulares

En el cuadro de las lesiones medulares, la aplicación de la CIDIH permiteapreciar la recuperación motora, la recuperación funcional y sobre todo lacalidad de vida en sus dimensiones físicas, psíquicas, sociales y de entorno[756]. La evaluación, asimismo, ha de tener en cuenta los cambios psico-lógicos y sociales una población a menudo joven (edad de inicio alrededorde los 30 años) y con una esperanza de vida cada vez más alta. Esta evo-lución psicológica y social exige un seguimiento a largo plazo.

Evaluación de la deficiencia

La evaluación de la deficiencia permite predecir el devenir funcional en lamayoría de los casos. Está basada en el nivel de lesión medular, pondera-do por diferentes factores asociados, como el carácter completo o no de lalesión, las alteraciones del tono, las alteraciones ortopédicas y otras alte-raciones eventuales (cardiovasculares, cutáneas, infecciosas, vesicoesfinte-rianas, etc.).

La modalidad de evaluación actual es la propuesta en 1982 por la Ame-rican Spinal Cord Association (ASIA) y revisada después [203, 512]. Enla última revisión, los autores han propuesto una guía de evaluación es-tandarizada para los lesionados medulares y una puesta a punto del vo-cabulario. Esta clasificación, cada vez más utilizada por los clínicos dediferentes países, está reconocida por la Internacional Medical Societyof Paraplegia (IMSOP).

CAPÍTULO 3

Afecciones neuromusculares

S. Guinvarch, C. Bérard y P. Calmels

Evaluación, medida y afeccionesneuromusculares

La literatura cita pocas herramientas utilizadas en las afecciones neuro-musculares cercanas a los conceptos de la CIDIH [315]. Los protocolosde evaluación agrupan a menudo varias herramientas más o menos es-pecíficas que conviene conocer, tanto su espíritu como sus cualidadesmetrológicas.

Para Wade [780], la evaluación clínica de la deficiencia se efectúa graciasa las medidas de la fuerza muscular y la función respiratoria, y la de la in-capacidad, por la autonomía de marcha y las capacidades de la prensión.Explica el reducido número de herramientas específicas de la incapacidadpor el hecho de que los pacientes que sólo pueden realizar débiles progre-sos se adaptan al entorno según sus necesidades y tienen finalmente unaincapacidad minimizada. No obstante, para contribuir a un análisis pro-nóstico, permitir una mejor adecuación entre el estado clínico y su evolu-ción y las indicaciones terapéuticas, así como una evaluación más globalde la deficiencia y la incapacidad, son cada vez más indispensables. Pasa lomismo con las repercusiones en cuanto a la elección de una terapia en tér-minos de minusvalía y calidad de vida, habidas cuentas de la evolución amenudo desfavorable, de un predominio en los niños o adultos jóvenes yde las repercusiones familiares.

Nos proponemos presentar en este capítulo diferentes herramientas es-pecíficas de las afecciones neuromusculares, algunas de las cuales, más ge-néricas, se han beneficiado de una aplicación en este campo. Incluimos enlas afecciones neuromusculares las miopatías y en particular las distrofiasmusculares de Duchenne (DMD) y de Becker, pero también las neuro-patías periféricas (Charcot-Marie-Tooth y otras neuropatías crónicas,Guillain-Barré, etc.), la amiotrofia espinal infantil, la esclerosis lateralamiotrófica (ELA), la poliomielitis y el síndrome pospoliomielitis, la mias-tenia, etc.

CAPÍTULO 4

Evaluación y escara

D. Colin

Evaluación, medida y escara

La escara es una patología frecuente, dolorosa y costosa que constituye unverdadero problema de salud pública que justifica la puesta en marcha demedios preventivos. Pero una estrategia preventiva pasa antes por la iden-tificación y evaluación exhaustiva de los factores de riesgo. Una vez con-solidada la escara, es indispensable definir precisamente las característicaspara escoger las conductas terapéuticas adaptadas. Los procedimientos deevaluación se centran sobre todo en analizar los factores de riesgo y la des-cripción de la escara.

Evaluación de los factores de riesgo

Generalidades

Una evaluación pertinente de los factores de riesgo autoriza la elaboraciónde estrategias apropiadas de curas preventivas adaptadas. La primera etapaconsiste en localizar a los pacientes de riesgo y medir este riesgo. Es la fun-ción de las escalas de riesgo desarrolladas desde hace unos cuantos dece-nios. De entre los numerosos factores de riesgo descritos, tenemos que se-leccionar los que aportan la información más pertinente, es decir, los queson reconocidos como preponderantes en la génesis de una escara. Una lasdificultades está ligada al hecho de que estos factores están muy intrinca-dos, y será por lo tanto primordial determinar cuáles tienen el mayor im-pacto. Se pueden distinguir dos grandes categorías de factores de riesgo:

• Los factores extrinsecos, llamados factores primordiales o locales, liga-dos al entorno del paciente: la inmovilidad, la presión prolongada, elcizallamiento, el roce de la piel o la maceración aumentada en caso dehipertermia.

CAPÍTULO 5

Trastornos miccionales

A. Lyonnet

Evaluación, medida ytrastornos miccionales

Desde hace algunos años, los trastornos miccionales en general, y más par-ticularmente la incontinencia urinaria, constituyen un tema de preocupa-ción importante tanto a nivel médico como económico. En efecto, los tras-tornos urinarios afectan la calidad de vida, pueden agravar el pronósticovital, en concreto en las patologías neurológicas, y generan gastos a cargodel paciente, como son los paliativos, y a cargo de la sociedad (precio deldiagnóstico y del tratamiento del trastorno, gastos inducidos por este pro-blema sobre la capacidad de producción de las personas activas, sobre lamorbilidad y la mortalidad…).

Es indispensable poder evaluar los trastornos miccionales, es decir, las in-capacidades resultantes de las deficiencias del tramo final del aparato uri-nario, fuente de desventaja social con un fuerte impacto sobre la calidadde vida.

Evaluación de la deficiencia

Los síntomas urinarios resultan de un desequilibrio vesicoesfinteriano, yse traducirán en disuria, polaquiuria y/o incontinencia. En este campoparticular, evaluar la deficiencia consiste en objetivar la o las anomalíasanatómicas, fisiológicas y/o funcionales del tramo final del aparato uri-nario que pueden tener como consecuencia el síntoma. Esta evaluaciónexige un examen clínico pélvico y general, así como exploraciones para-clínicas del tramo final del aparato urinario. No existe, según nuestro co-nocimiento, ninguna clasificación específica de las deficiencias del apara-to urinario.

CAPÍTULO 6

Evaluación de

la persona mayor

M. A. Blanchon y R. Gonthier

Evaluación, medida y personas mayores

Generalidades

La evaluación constituye una parte esencial de la intervención médicageriátrica a causa de la complejidad de las situaciones inducidas por la in-trincación del envejecimiento fisiológico con las patologías latentes o pa-tentes. Para salvaguardar la autonomía de una persona mayor o valorar suscapacidades restantes, una evaluación en el plano somático, psíquico y so-cial permite identificar y jerarquizar todas las consecuencias de los estadoscrónicos sufridos.

El practicante tiene a su disposición herramientas para analizar la situaciónde una persona de edad que le permitirán definir estrategias de cuidadosindividualizados. Están basados en el concepto deficiencia-incapacidad-desventaja.

La pérdida de autonomía es uno de los síndromes clínicos más frecuentesen geriatría. Diferentes intervenciones se pueden llevar a cabo para preve-nir, retrasar o paliar esta pérdida de autonomía. Pero para poner en mar-cha terapias eficaces y planes de ayuda adaptados a cada situación, la eva-luación es una necesidad imperiosa. Cada herramienta de evaluación hasido desarrollada y validada para un campo determinado, y cada indicadortiene unos límites que conviene conocer.

Los conceptos útiles por definir antes de evaluar

Para describir la situación de personas que sufren los efectos del envejeci-miento fisiológico o de las alteraciones de las enfermedades crónicas inva-lidantes, las evaluaciones fundadas sobre las consecuencias globales en la

CAPÍTULO 7

Evaluación y niño

V. Gautheron

Evaluación, medida y niño

Introducción

El niño no es un adulto en miniatura. Esta idea es la base para la com-prensión de los problemas pediátricos. La evaluación de la salud del niñoestá condicionada por reglas diferentes de las del adulto a causa de las mo-dificaciones ligadas al aumento de talla y peso, de sus aptitudes fisiológi-cas y físicas innatas y adquiridas, de su desarrollo psicomotor, de sus ca-pacidades adaptativas y, finalmente, del contexto psicosocial en el queevoluciona.

La vigilancia del embarazo se centra en descartar los riesgos mayores deenfermedad, de malformación, y a evitar exponer al feto en un parto di-fícil a una minusvalía ulterior. Desde el nacimiento, la puntuación de vi-talidad de APGAR se mantiene como el mejor testigo clínico precoz, enlos primeros minutos de vida, de las aptitudes del recién nacido para lavida extauterina. A continuación, su recorrido está constituido de etapasque atestiguan su perfecta adaptación al entorno. El desarrollo del lac-tante sigue un “itinerario” de crecimiento estaturoponderal y de madu-ración neuromotriz y psicológica perfectamente determinada, con sin-gularidades ligadas al patrimonio genético y a las influencias educativasy del entorno. En la práctica clínica pediátrica, las referencias a las esca-las de desarrollo permiten afinar la “normalidad”, tranquilizar o justifi-car una vigilancia, y hasta basar un diagnóstico cuando el desarrollo di-verge de la vía habitual. Este desarrollo permite unas prestaciones encada una de las grandes funciones: el médico dispone de normas para lasfunciones cardíaca, respiratoria, locomotriz o sensorial, para las aptitu-des cognitivas de lenguaje, de atención o de memoria, y hasta de com-portamiento. Todas estas evaluaciones se basan en la “normalidad” o“anormalidad” del órgano en sus aspectos morfológico y/o funcional. Sin

CAPÍTULO 8

Fichas

descriptivas

FICHAS DESCRIPTIVAS4431

NOMBRE DE LA ESCALA Ashworth Scale-Modified Ashworth Scale

Escala de Ashworth-Escala de Ashworth

modificada

REFERENCIA(S) Ashworth B: Preliminary trial of carisodoprol inmultiple sclerosis. Practitioner 1964;192:540-2.Bohannon RW, Smith MB: Inter rater reliabilityof a modified Ashworth Scale of musclespasticity. Phys Ther 1987;67:206-7

DIMENSIÓN(ES) EVALUADA(S) Espasticidad (deficiencia)

POBLACIÓN DIANA Patologías neurológicas centrales

NÚMERO DE ÍTEMS Un ítem por grupo muscular evaluado

SUBESCALAS —

AYUDA A LA ADMINISTRACIÓN —

MODALIDADES DE ADMINISTRACIÓN Resistencia al estiramiento pasivo

TIEMPO DE ADMINISTRACIÓN 5-10 min

MATERIAL —

DIVERSOS —

PUNTUACIONES ÍTEMS —

PUNTUACIONES SUBESCALAS —

PUNTUACIÓN GLOBAL Para cada grupo muscular: de 1 (tonomuscular normal) a 5 (miembro fijado enextensión o en flexión) de 0 a 4 (escalamodificada)

OTRO MODO DE PRESENTACIÓN —

COMENTARIOS☺ De fácil empleo, relativamente sensible

� Repoducibilidad discutible; más cualitativa quecuantitativa

DIVERSOS Muy utilizada (práctica clínica y ensayosterapéuticos)

EVALUACIÓN Y MEDICIÓN EN LA MEDICINA FÍSICA Y REHABILITACIÓN444 2

NOMBRE DE LA ESCALA Mini-Mental State Examination (MMSE)

REFERENCIA(S) Folstein MF, Folstein SE, McHugh PR: MiniMental State: a practical method for gradingthe cognitive state of patients for the clinician.J Psychiatr Res 1975; 12:189-98

DIMENSIÓN(ES) EVALUADA(S) Deficiencia cognitiva global

POBLACIÓN DIANA Diagnóstico precoz y seguimiento de losestados de demencia

NÚMERO DE ÍTEMS 20

SUBESCALAS 6 (orientación, grabación de los datos, atencióny cálculo mental, memoria, lenguaje, actividadmotriz)

AYUDA A LA ADMINISTRACIÓN Instrucciones en la parrilla de puntuación

MODALIDADES DE ADMINISTRACIÓN Prestaciones observadas

TIEMPO DE ADMINISTRACIÓN 5-10 min

MATERIAL Lápiz-papel, reloj

DIVERSOS —

PUNTUACIONES ÍTEMS Escala ordinal de 1 a 5 niveles según los ítems

PUNTUACIONES SUBESCALAS —

PUNTUACIÓN GLOBAL De 0 a 30 (suma de las puntuaciones de losítems); aumenta con el nivel de prestación

OTRO MODO DE PRESENTACIÓN —

COMENTARIOS☺ Válido y fiable; normas según edad y nivel de

educación� Penaliza a los sujetos afásicos (prestaciones

verbales); no permite una evaluación detalladade los trastornos cognitivos

DIVERSOS Valor umbral para descarte/diagnóstico precozde las demencias: 23-24/30