Evaluación del Cortex Prefrontal

Evaluación del Cortex prefrontal

A. Slachevsky Ch., MD, PhDUnidad de Neurología Cognitiva y DemenciasServicio de Neurología Hospital del Salvador

Santiago Chile

Divisiones funcionales del Cortex prefrontal

Evaluación del Cortex prefrontalCaso de Phineas Gage

• 1848: Inicio de la Historia moderna del Cortex Prefrontal:•Recuperación medica parecía completa, no obstante……

•«The equilibrium or balance, so to speak, between his intellectualabilities and animal propoensities, seems to have been destroyed »(Harlow, 1968)

Multiplicidad de trastornos enlesiones frontales

• Trastornos del comportamiento– Inadaptación social

→ Sociopatía adquirida→ Desinhibición

– Violación de las reglas sociales, pese a suconocimiento, pero…..

– Impulsividad– Comportamientos a riesgo– Comportamientos de utilización (Lhermitte, 1983)

→ Coleccionismo– Intolerancia a la frustración– Apatía


• Trastornos cognitivos–Alteración del juicio & razonamiento–Dificultad de planificación–Lentitud–Perseveración–Distractibilidad


• Trastornos cognitivos– No aprendizaje de la experiencia– Lenguaje

–Trastornos del discurso–↓ fluencia verbal

– Trastorno de la programación motriz– Trastorno de la toma de decisiones– Trastorno de memoria

–Memoria de trabajo–Memoria contextual

→Memoria de la fuente (Ferguson et al., 1992)

→Falsos reconocimientos (Pakin et al., 1996)


• Sd de desorganización de las acciones(Schwartz et al.,1995)

–Acciones con multiples pasos:→ Omisión de pasos→ Inversión de los pasos→ Perseveraciones→ Confusiones/ substituciones en el uso de los

objetos

• No respeto de los objetivos de las acciones• Interrupción de las tareas en curso• No modificación de los comportamientos en

función de sus consecuencias

Cuando sospechar una disfuncióndel cortex prefrontal ?

• Trastornos del comportamiento altamentesugerentes– Hipoactividad global con abulia-apatía-falta de

espontaneidad– Hyperactividad global con distractibilidad-

impulsividad- desinhibición– Perseveraciones y comportamientos

estereotipados– Sd de dependencia al entorno

(comportamiento de utilización y imitación)

(Godefroy, 2002)

Cuando sospechar una disfuncióndel cortex prefrontal ?

• Otros hechos sugerentes :– Confabulaciones y paramnesia reduplicativa– Anosognosia y anosodisforia– Trastornos de las emociones y del

comportamiento social– Trastornos del comportamiento sexual y del

control de la micción(Godefroy, 2000)

Cuando sospechar una disfunciónejecutiva ?

•Trastorno cognitivos altamentesugerentes

– Trastornos de la iniciación y supresión de lasrespuestas

– Trastornos de la focalización de la atención– Deducción de regla– Mantenimiento y cambio de un patrón de

patrón de respuestas– Resolución de problemas y planificación– Generación de información

(Godefroy, 2000)

Personalidad

Resolución deproblemasMotricidad

Lenguaje

Memoria de trabajo

Atención Toma dedecisiones

Razonamiento

Planificación?

Inhibición del comportamiento

Organización secuencial ytemporal del comportamiento

Espacio

El rol del corteza prefrontal?: Elpunto vista cognitivo

El Sistema de supervisión atencional (SAA)de Norman y Shallice

2 Niveles de control de las acciones:

• Acciones cotidianas/ rutinarias/automáticas

→ “Gerente” de esquemas de acciones

• Acciones nuevas/ complejas/ presenciade un conflicto

→ Sistema de supervisión atencional→ SAA depende de la corteza frontal

(Shallice,02)

El rol del corteza prefrontal?: Del puntovista cognitivo

Ambiente

Análisis PlanMemoria de

trabajo

Respuesta

Sensibilidad alas

consecuenciasde las acciones

«El ejecutivo»: Control de las acciones (Slachevsky et al, 01 & 03)

El rol del corteza prefrontal? La anatomía

Ganglios de labase

Cortex asociativosensitivo

Sistemalimbito

Cortexmotor

Ejecución

Esquemas motores

Medio Interno

Medio Externo

Cortex

prefrontal

Adaptacióndel comportamiento

Aporte clínico del estudio de lasfunciones frontales

Importante para

El diagnostico:Demencias vasculares (Roman & Royall, 00)

Diagnostico diferencial DFT & DAT (Perry et al., 01)

Diagnostico diferencial de los Sd extrapyramidales

Índice de autovalencia en demencias (Royall & al., 02)

Determinar secuelas lesiones focales y TEC

Evaluación de la corteza prefrontal

Necesidad de múltiples tests evaluando lasfunciones cognitivas dependientes de la cortezaprefrontal

• Flexibilidad Mental:– Fluencia verbal →Categoría → Morfológica

– Trail Making Test

Evaluación de la flexibilidad cognitiva

• Trail Making Versión Color para poblaciónanalfabeta


• Control de las interferencias– Consignas conflictivas :

→ 1 golpe/ 2 golpes → 2 golpes/ 1 golpe

– Test de Stroopxxx xxx xxxxxx xxx xxxxxx xxx xxxxxx xxx xxxxxx xxx xxxxxx xxx xxx

verde rojo azulrojo azul verdeverde azul azulverde rojo azulrojo azul verderojo verde azulrojo azul verde

verde rojo azulrojo azul verdeverde azul azulverde rojo azulrojo azul verderojo verde azulrojo azul verde

Lectura Nombrar colores Condición interferenteNombrar colores en el cual esta escrito palabra

Evaluación de la flexibilidadcognitiva y programación motriz

• Secuencias graficasde Luria– Alternar entre dos

patrones de dibujo– Notación:

• n° de secuenciascorrectas/10


•Programación motriz/Organizaciónsecuencial del comportamiento

– Secuencias motoras de Luria


• Capacidad de conceptualización– Prueba de similitudes– Test de clasificación de cartas de

Wisconsin (Milner et al, 1963)


• Capacidad de conceptualización– Test de clasificación color & forma de

Weigl

⇒ Útil como screening

• Flexibilidad cognitiva y deducción de reglas - Test de los dos cuadrados

(Partiot et al., 93)



• Planificación:– Torre de Londres (Shallice, 1982)


• Control de la impulsividad

– Go/No-Go → 1 Golpe/ 1 Golpe

→ 2 Golpes/ 0 Golpe


• Adherencia al medio – Comportamientos frontales de Lhermitte

→ Comportamiento de prensión→ Comportamiento de imitación→ Comportamiento de utilización

• Evaluación mas ecológica o de losprocesos estratégicos - Test de los seis elementos

“ Durante los proximos diez minutos tratede hacer por lo menos algo de cada uno delos 6 subtests”“ No es posible hacer todo los 10 mn. Lomas importante es no tratar de completaruna tarea entera pero tratar de hacer, porlo menos, una parte de cada una de lasseis tareasPuntuación:

Capacidad de organizar el tiempoDepende:

N° tareas realizadas (máximo 6)Tiempo pasado en cada tarea


• Toma de decisión–The Bechara Gambling Task

+$250

-$300

+$300

-$1250

+$50

-$100

+$50

-$50

A B C D

Cartas A + BGanancias altas frecuentementePerdidas altas ocasionalmente

Cartas C+DBajas gananciasBajas perdidas


• Toma de decisión– The Bechara Gambling Task


•Evaluación de los comportamientosfrontales - Cuestionario de comportamiento de Wilson

13. No le importa la manera en la cual debiera comportarse en ciertas ocasiones. 0 1 2 3 4

Jamas Ocasionalmente Algunas veces Frecuentemente Muy frecuentemente

14 Le es dificil dejar de repetir palabras o acciones una vez que empezo a hablar o actuar 0 1 2 3 4


15. Tiene tendencia a estar agitado y a no poder mantenerse quieto. 0 1 2 3 4


16. Le es dificil dejar de hacer algo aunque sabe que no lo debiera hacer. 0 1 2 3 4


17. Dice algo pero hace una cosa diferente 0 1 2 3 4


18. Le es dificil mantenerse concentrado sobre algo y se distrae facilmente 0 1 2 3 4


19. . Tiene dificultades para tomar decisiones y para decidir lo que quiere hacer 0 1 2 3 4


20. No esta consciente o no le importa lo que los otros piensen de su comportamiento 0 1 2 3 4



Evaluación clínica del Cortexprefrontal

La FAB

Combinaciones de diferentes tests fáciles de administrar yevaluando diferentes funciones de la corteza prefrontal

Subtest Funcion Prefrontal

Series Motoras Organización secuencial del comportamiento (Luria, 1966)

Similitudes Conceptualización (Lhermitte et al, 1972)

Fluencia verbal Flexibilidad (Benton, 1968)

Instrucciones conflictivas Inhibición de las interferencias (Stuss & Benson, 1986)

Go-No Go Control de la impulsividad (Weintraub and Mesulam, 1985)

Prensión Adherencia al medio (Lhermitte et al, 1986)

Total FAB / 18

La FABEstudio de validación

Numero Mattis’s DRSMediana Rango

Controles 20 141,5 137-144Pacientes 121

DFT 24 101,5 60-143PSP 47 117,8 71-143PD 21 134,0 73-144DCB 23 123,8 99-143MSA 6 127,0 96-143

Correlación positiva entre la FAB y la escalade demencia de Mattis

MATTIS DRS

FAB

r2 = 0,63p< 0,0001

02468

1012141618

50 60 70 80 90 100 110 120 130 140

Correlación con el test deWisconsin

• N° criterios:– r2=0,77, p<0,001

• N° perseveraciones:– r2=0,68, p<0,001

Aporte clínico de la FAB

• Contribución al diagnostico diferencial de laDAT y DFT

• Contribución al diagnostico diferencial delos sindromes extrapiramidales





Aporte clínico de la FABDiagnostico diferencial de lossíndromes extrapiramidales

F=19,3 ; p<0,0001

FAB

16

02468

101214

18

PD ControlPSPDFT

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