EVALUACIÓN DEL ESTADO DE NUTRICIÓN

HÉCTOR ÁVILA ROSAS ELIZABETH TEJERO BARRERA

Creación con rayos astrales, Remedios Varo

La evaluación del estado nutricio se puede rea-lizar a partir de la aplicación de diversos métodos, que tienen alcances y limitaciones específicos, tema que se tratará más adelante en este capítulo. Una clasificación general de los métodos de evalua-ción del estado de nutrición se muestra en la ta-bla 1.

Algunos de los criterios fundamentales para la selección de los indicadores necesarios para evaluar el estado nutricio son:

El objetivo de la evaluación.

El sujeto o grupo de sujetos que serán evalua-dos (es decir, si se trata de niños o adultos, sanos o enfermos).

Los recursos humanos y materiales con los que se cuenta para la realización de la valoración.

Para su uso correcto, todos los métodos —por sencillos que sean— requieren que el personal que los va a emplear reciba una capacitación adecuada, pues es indispensable contar con cri-terios de control de calidad para cada valoración. Con ese fin, existen estándares recomendados para cada método.

Al considerar los objetivos de la evaluación del estado de nutrición es importante determinar si se pretende identificar sujetos en riesgo o sujetos enfermos. Así por ejemplo, si se quiere identificar una persona en riesgo de tener desnutrición, bastará con establecer una relación entre su pe-so y su estatura, en función de su edad y sexo, y contrastarla con un patrón de referencia. Por el contrario, si se trata de establecer el diagnóstico de desnutrición, se requiere de un estudio clíni-co que permita la búsqueda orientada y sistemáti-ca de síntomas y signos específicos.

Los criterios utilizados para establecer tanto los riesgos como los diagnósticos se basan en tres procedi-mientos distintos: uno estadístico, otro funcional y uno más de orden clínico. A continuación se hace una breve descripción de cada uno de ellos.

En el procedimiento estadístico se establece la dis-tribución de la población del indicador seleccio-nado, se elige algún criterio de dispersión y a partir de él se determinan los límites de normalidad estadística.

La muestra elegida debe representar a la pobla-ción de referencia y tal representatividad con-siderará los estratos en que sea conveniente dividirla; por ejemplo: sexo, edad, complexión,

El estado de nutrición es consecuencia de diferentes conjuntos de interacciones

de tipo biológico, psicológico y social. Tal diversidad obliga a ser específicos

cuando se trata de evaluar el estado de nutrición. Por lo tanto, los indicadores

utilizados dependerán del objetivo de la evaluación y de los resultados que se esperan de ella. Entre otros factores,

deberán tomarse en cuenta la perspectiva de análisis (epidemiológica,

clínica o básica), las condiciones ambientales (altitud sobre el nivel del

mar, clima, condiciones sanitarias, contaminantes ambientales, etcétera), las

características del individuo o la comunidad a evaluar (sexo, edad, estado

fisiológico y de salud, tipo de actividad, herencia, antecedentes personales,

cultura, hábitos, entre otros) y por último, las características de los alimentos (disponibilidad, costo,

accesibilidad, contenido de nutrimentos, tóxicos y contaminantes, tipo de mezclas

utilizadas, etcétera). Dicho en pocas palabras: la evaluación del estado de

nutrición será tan buena como lo sea la claridad de sus objetivos y lo estrecho de

su relación con los indicadores elegidos.

estado fisiológico, etcétera. Los parámetros es-tadísticos a utilizar cuando se desea dar indi-cadores de tendencia central pueden ser el pro-medio, la media o la moda y la desviación están-dar, y los percentiles 3, 5, 10, 25, 50, 75, 90, y 97 al elegir los de dispersión. Un ejemplo de la utili-zación de criterios estadísticos para establecer los límites de la normalidad son las tablas antropomé-tricas (peso, estatura, perímetros, panículos adiposos) o bien los criterios de normalidad habi-tualmente aceptados para la hemoglobina o el hema-tocrito.

Las definiciones de normalidad que resultan de la aplicación de criterios funcionales requieren del establecimiento de una respuesta óptima ante un estímulo determinado o ante una con-dición particular. Expresado en otros términos, las pruebas funcionales pretenden evaluar la ca-pacidad de respuesta de un individuo determi-nado ante una prueba de esfuerzo específica, sea ésta de naturaleza fisiológica (corno el embarazo) o no fisiológica (como la carga de glucosa). Un ejemplo de la utilización de las pruebas funcio-nales son las pruebas inmunológicas (como la de hipersensibilidad cutánea), que permiten identifi-car a los sujetos con respuesta inmunológica in-adecuada debida a la desnutrición o por alguna otra causa. Otra aplicación de este tipo de prue-

bas son las evaluaciones de la función muscular, donde a través de diferentes técnicas se evalúa la actividad eléctrica, el patrón de contracción mus--cular o el relajamiento posterior al estímulo eléc-trico, con el fin de evaluar la masa muscular o de-tectar atrofia o alteraciones en la contractilidad muscular. Un ejemplo más de este tipo de prue-bas es la adaptación a la oscuridad para evaluar el estado de nutrición en vitamina A.

Los procedimientos para definir la normalidad con base en criterios clínicos se cimientan en la aparición de signos clínicos de exceso o deficiencia, acompañados o no de limitaciones en las activida-des vitales o en la esperanza de vida. Una aplica-ción clásica de este criterio para definir valores normales en lo que concierne a deficiencias, son los puntos de corte establecidos para considerar el estado de nutrición de diversas vitaminas. Así por ejemplo, los valores normales de vitamina C en el plasma fueron establecidos a partir de las con-centraciones encontradas en sujetos sin manifes-taciones de escorbuto. Otro ejemplo de la aplica-ción de este criterio en casos de enfermedades por excesos, es el establecimiento del punto de corte por arriba del que se asigna a un individuo con so-brepeso. Así por ejemplo, se considera que un suje-to tiene sobrepeso cuando su peso está por enci-ma de 110 por ciento del esperado para su estatu-

TABLA 1. Métodos de evaluación del estado de nutrición

ra, puesto que por arriba de ese punto de cor-te se observa una disminución en la esperanza de vida y una mayor probabilidad de sufrir enferme-dades asociadas.

Una vez que se ha establecido el criterio que se uti-lizará para definir la normalidad, es necesario reconocer que el estado de nutrición de un sujeto es el resultado tanto de su balance de nutrimentos,* como de la presencia o no de enfer-medad asociada. Así, en la figura 1 se plantea un esquema que representa las relaciones entre el es-ta-do de nutrición y la presencia de otras enferme-dades. Lo primero que hay que dejar en claro es que las variaciones no fisiológicas en el balance de energía, nitrógeno, agua o cualquier otro nutri-mento, representan por sí mismas condiciones patológicas.

En segundo término hay que destacar que la pre-sencia de otras enfermedades en forma sincró-nica con alte-raciones en el estado de nutrición, no necesariamente las convierte en causales, depen-dientes o asociadas. Asimismo, la mayor magnitud de la alteración en el balance nutri-cio no forzosa-mente producirá un agravamiento en la enferme-dad coexistente (compárese la curva A con la B). Las relaciones expresadas en la escala de la iz-quierda se refieren a modificaciones en el balance de nutrimentos; hacia arriba, en sentido positivo (por ejemplo, crecimiento en el caso de un balance

positivo fisiológico y obesidad en el caso de un ba-lance positivo no fisiológico), y por debajo de la línea horizontal, en el sentido negativo (por ejem-plo, deshidratación en el caso de balance negativo no fisiológico y senectud para el balance negativo fisiológico). La línea horizontal define al continuo salud/enfermedad. La escala de derecha represen-ta, tanto para balances positivos como negativos, un continuo de gravedad menor (-) a mayor (+) de otras enfermedades. Las curvas continuas representan a las alteraciones en el estado de nutrición y las discontinuas a las otras enfermedades.

Con base en lo anterior se pueden ubicar gráfi-ca-mente condiciones no relacionadas (A" con C, por ejemplo, cuando hay anemia por deficiencia de hierro y ateroesclerosis), alteraciones parcial-mente relacionada; (por ejemplo B' con A, como es el caso entre el sobrepeso y el desarrollo de altera-ciones en la vesícula biliar, donde existe una rela-ción entre su etiopatogenia pero no en su evolu-ción) y, por último, alteraciones con estrecha re-la-ción (como entre las infecciones y la desnutrición: A” y A).

Las consideraciones previas seráiYde utilidad para una mejor comprensión de las siguientes páginas, con el fin de lograr una adecuada selec-ción de indicadores para evaluar el estado de nu-trición.

SECUENCIA DE ESTUDIO Aun cuando no todos los procedimientos que se se-ñalan son necesarios para evaluar el estado de nutri-ción, es recomendable que el personal de salud co-nozca los principios básicos, la metodología, las limitaciones y los patrones de referencia de cada uno de ellos. Aquí sólo se presentan procedimientos generales y, en consecuencia, quien desee conocer técnicas más específicas deberá recurrir a fuentes especializadas12 (tabla 1).

A continuación se presenta la secuencia deseable de evaluación, con las variables pertinentes para ca-da-punto.

CARACTERÍSTICAS GENERALES Son aquellas que permiten tipificar al grupo o persona que se va a estudiar y facilitan su ubi-cación dentro de un grupo de riesgo o su com-paración contra un patrón de referencia. Estas características comprenden al menos:

• Sexo. Baste recordar que desde el nacimiento es posible identificar diferencias en el tamaño y la composición corporal entre hombres y mujeres.

• Edad. Define etapas de crecimiento, ma-durez sexual, envejecimiento, etcétera.

• Estado fisiológico. Afecta el gasto energético y por lo tanto las necesidades nutricias.

• Patrón hereditario. Permite identificar a sujetos con ma-yor susceptibilidad a presentar diversas alte-raciones.

• Tipo de actividad física. Al igual que el estado fisioló-gico, afecta al gasto energético. Éste es uno de los factores que modifican en forma im-portante el estado nutricio y su estimación pue-de ser muy difícil (ver el capítulo Nutrición y activi-dad física).

• Lugar de residencia. Para considerar la altura sobre el nivel del mar y las variaciones climáticas a lo largo del año.

• Nivel socioeconómico. Sin duda, ubica estratos de riesgo y es útil para establecer recomendacio-nes de índole nutricio y sanitario.

EVALUACIÓN DIETÉTICAS Este procedimiento es de utilidad si se consi-dera con seriedad, no se 'simplifica en extremo y se conocen sus limitaciones. Su práctica re-quiere un adecuado programa de capacitación y, cuando menos, de la definición de las unidades que se van a utilizar (raciones, tazas, cuchara-das, gramos, etcétera), la temporalidad de la encuesta (prospectiva, transversal o retrospecti-va),* los periodos de estudio a considerar (24

horas, una semana, un mes), la forma de regis-trar la información sobre técnicas de preparación de los alimentos y la selección de tablas de refe-rencia para calcular el contenido de nutri-mentos de los alimentos considerados en la en-cuesta.**

Una evaluación dietética no permite hacer un diagnóstico del estado de nutrición; sin embar-go, sí permite orientar sobre el riesgo de presentar algunas alteraciones y en este sentido es más útil para poblaciones que para individuos. En el caso de individuos, la información que pro-porciona es más cualitativa que cuantitativa. También es impor-tante considerar que la mayoría de los estudios dietéticos difícilmente coinciden con las evaluacio-nes clínicas y las bioquímicas, puesto que son distintos los tiempos de los estados que reflejan cada una de estas evaluaciones. Así por ejemplo, se requiere que un sujeto deje de consumir al-guna fuente de vitamina B12 durante varios me-ses para encontrar alteraciones bioquímicas por deficiencia; para el caso de la vitamina C hace falta que transcurran varias semanas de absti-nencia antes de encontrar una disminu-ción en su concentración en los leucocitos.

Otra limitación de los estudios dietéticos resi-de en su imposibilidad para medir con preci-sión la ingestión energética o estimar los reque-rimientos energéticos. En función de estos fines, las encuestas dietéticas tienen graves problemas metodológicos y de interpretación. Hay poca confiabilidad con respecto a la exactitud en las encuestas de recordatorio, que son las más comunes. Asimismo, existen varias cifras que se utilizan como referencias de las tasas metabóli-cas basal o en reposo, y tienen diversos grados de discrepancia con los valores reales de las per-sonas estudiadas. Por otro lado, por lo general se ignoran las estimaciones de composición cor-poral y actividad física.

Aun con estas limitaciones se espera que una encuesta dietética sea representativa de la dieta típica de un individuo y que los datos recolec-tados sean confiables, reproducibles y susceptibles de validación. Para lograr este objetivo es imprescin-dible contar con un sistema de control de calidad, que incluya aspectos relativos al entrevistado, al entrevistador, a los procedimientos, al medio am-biente y a los costos. En el caso del entrevistado se debe considerar si es el sujeto de estudio y si está

* Un estudio prospectivo es un estudio longitudinal. Un estudio transversal es un corte en el tiempo. Un estudio retrospectivo eval-úa sucesos que ocurrieron en el pasado. ** En nutriología, el consumo se entiende como ingestión, mien-tras que en economía se equipara con compra. Para los fines de este texto siempre se utiliza el término en su sentido nutriológico.

involucrado en la preparación de alimentos. En este sentido es más confiable la información que proviene de un adulto que la que proviene de un niño. Si el informante es quien prepara los ali-mentos, podrá saber con cuánto aceite fríe el arroz que prepara, mientras que si él no los prepara, habitualmente sólo podrá infor-mar si comió o no arroz, pero no aportará infor-mación sobre la técnica de preparación.

En lo que respecta al entrevistador, es importante tomar en cuenta que sus actitu-des o forma de presenta-ción pueden orien-tar hacia algún tipo de respuesta. Por ejem-plo, es erróneo utilizar frases como: "verdad que usted..." o "seguramente que no...", que invitan al entrevistado a contestar en uno u otro sentido. Por ello se debe homogeneizar la forma de interrogatorio, omitiendo las preguntas que inducen la respuesta. También se debe procurar que el encuestador siempre explique la pregunta de la misma forma a todos los su-jetos, ya que la precisión y la calidad de la respuesta dependerán en gran medida de la manera como se formula la pregunta.

El instrumento deberá ser de fácil manejo, dejar lo menos posible a la memoria y facilitar su análisis y procesamiento ulterior. Así por ejemplo, se preferirán las preguntas con res-puestas codificadas a las preguntas abiertas. Por lo que se refiere al medio ambiente, es preciso señalar las condiciones específicas en que debe realizarse la entrevista; por ejemplo, especificar si es requisito que se realice en el sitio donde se preparan los alimentos o si puede ser otro lugar. También es necesario señalar

si se requiere de confidencialidad en el mo-mento de la entrevista, ya que en algunos ca-sos las preguntas relativamente ingenuas se pueden responder en forma distinta si se hacen sólo ante el entrevistador o en presencia de terceros.

Por último, se debe evaluar la relación costo-producto, no sólo en lo que respecta al procedimiento de obtención de la informa-ción, sino también en lo relativo a su análisis y uso potencial.

Es necesario recalcar que cualquier modifica-ción en alguno de los puntos señalados en los párrafos anteriores, contribuirá casi con seguri-dad a una variabilidad no deseada. Esta cir-cunstancia debe ser tomada en cuenta cuando se comparan los resultados de distintos estu-dios, independientemente de que coincidan o no con lo esperado.

Aunado a lo anterior, la utilidad del estu-dio dietético se basa en dos supuestos básicos: establecer recomen-daciones de consumo de nutr imentos y conocer el contenido de los mismos en un número considerable de ali-mentos. Ambos merecen ser analizados.

Ingestiones nutrimentales de referencia Las recomendaciones de nutrimentos se basan en estimaciones poblacionales y pueden o no estar fundamentadas en estudios de función, ya que en algunos casos se considera suficiente co-nocer el consumo promedio de la población para establecer una recomendación (tabla 2) . Para el estudio es preciso so conocer los requeri-mientos -individuales por necesidad- de cada

TABLA 2. Definición de las ingestiones nutrimentales de referencia (INR)

nutrimento para un grupo particular (según sexo, grupo de edad, estado fisiológico, tipo de actividad física) y calcular el promedio de tales requerimientos, agre-gándoles como margen de seguridad dos desviaciones estándar, con el fin de determinar la recomendación, que hipo-téti-camente es extrapolable a otros grupos de po-blación.4 Cabe mencionar que este procedi-miento es aplicable a aque-llos nutrimentos que no se acumulan, pero no es útil en el caso de los nutrimentos cuyo exceso se deposita -como ocu-rre con la energía-, pues al agregar dos desviaciones estándar al requerimiento promedio se estará promoviendo la obesidad en aquellos sujetos con requerimientos bajos. Es evidente que la recomendación presupone una condición de salud el consumo de una di-eta recomendable; esto es, que no presenta defi-ciencias o excesos, es higiénica, suficiente, varia-da, equilibrada e inocua.

Por todo lo anterior es importante señalar que las recomendaciones constituyen una distribu-ción de probabilidad en la que todos los valo-res que conforman la distribución se obtuvie-ron de sujetos sanos; en consecuencia, tanto los valores bajos como los altos son normales (ver la figura 2 del capítulo Los nutrimentos). Cuando en un estudio específico hay una proporción de los sujetos que no cumple con la recomendación, éstos no necesariamente deben ser clasificados como deficientes, dado que pueden corresponder al grupo con requeri-mientos "bajos". Dicho de otra manera, para cada intervalo de ingestión existe una probabili-dad de inadecuación.

Así, en el ejemplo de la figura 2 se observa que 2.3 por ciento de la población se encon-trará en déficit aun cuando consuma la canti-dad recomendada de proteínas (56 gramos al día), mientras que 45 por ciento estará en déficit cuan-do consuma 45 gramos diarios de proteínas y, por último, el total de la población estará en deficiencia cuando el consumo sea menor a 25 gramos de proteínas por día; todo ello, siem-pre y cuando la distribución sea normal (gaussiana:.) y el coeficiente de variación no sea mayor de cinco por ciento. En los indica-dores donde la distribución no es normal, es mayor la probabilidad de que un consumo sea deficiente; el ejemplo más típico es la recomenda-ción de hierro en las mujeres en edad repro-ductiva. De cualquier forma, aun cuando se

consideren normales, los consumos extremos re-quieren mayor investigación

Otro tema relevante en el rubro de las reco-menda-ciones de consumo de nutrimentos es el que se refiere a los excesos y la toxicidad. En este punto también existen conceptos proba-bilísticos, como los intervalos de seguri-dad que se refieren a los límites dentro de los cuales ac-túan en forma eficiente los meca-nismos homeostáticos del organismo (figura 3).

Composición nutrimental de los alimentos Los valores relativos al contenido de nutri-mentos de los diferentes alimentos habitualmen-te son informados como promedios, lo que sig-nifica que no incluyen datos sobre la variabi-lidad debida a factores genéticos, ambienta-les, de procesamiento, de almacenamiento y de preparación, entre otros. Por lo tanto, los valores asentados en las tablas de composi-ción de alimentos sólo son aproxima-ciones. La variabilidad inherente y la influencia de fac-tores ya señalados varían de un nutrimen-to a otro. En general, son más certeros los valores de proteínas, hidra-tos de carbono y lípidos (con la salvedad de que el contenido de grasa de la carne puede presentar am-plias variaciones) y poco confiables los de vitaminas y nutri-mentos inorgánicos. Otra fuente de variación es la que se atribuye a las mezclas

FIGURA 2. Probabilidad de que una ingestión ob-servada sea inadecuada

entre los diferentes alimentos, que pueden con-ducir a grandes variaciones en la biodisponibili-dad de los nutrimentos, lo que sin lugar a du-das afecta su digestión y absorción. Ejemplo de lo anterior lo constituye la mejor absorción del hierro cuando existen alimentos que pro--porcionan un medio ácido, o la inhibición de la absorción de zinc cuando hay un exceso de fibra.

Existe una enorme diversidad de tablas de valor nutritivo de los alimentos, que varían en forma notable en cuanto a los alimentos que incluyen, los procedimientos de determi-nación de la cantidad de los nutrimentos y la estimación de las porciones comestibles. Las tablas de valor nutritivo se actualizan con cierta periodicidad para añadir información nueva acerca de los nutrimentos. Es recomenda-ble utilizar tablas que emplean los métodos de cuantificación recomendados para cada nu-trimento, así como aquellas que contengan los alimentos que se consumen en la población especifica que se evalúa.

Vale la pena mencionar que en la actuali-dad existe una gran variedad de bases de datos que aportan infor-mación sobre la composición de los alimentos, tanto en ra-ciones habitualmente consumidas, como en raciones equivalentes o simplemente por ca-da 100 gramos de producto.6 Se cuenta, además, con diversos programas de cómpu-to para agilizar el cálculo dietético. Entre éstos se pueden mencionar los siguientes:

Nutrical I para el cálculo de la guía alimentaria y Nutrical II para la evaluación aproximada de menús. Pérez-Lizaur AB, Marvan L. Disponible en: http/ /: www.sgalloinfosel.net.mx.

Nutripac. Ledesma JA Disponible en: http://www. jledesmaspin.com.mx.

SNUT. Sistema de evaluación de hábitos nutri-ciona-les y de consumo de nutrimentos. Hernández-Ávila JE, González-Avilés L, Rosa-les-Mendoza E. Instituto Nacional de Salud Pública. Centro de Investigación en Salud Poblacional.

Técnicas de evaluación Existen muchas técnicas para evaluar la dieta. Al considerar todo lo antes expuesto y el objetivo de la evaluación, e posible seleccionar la técnica que mejor oriente sobre la: características de la alimentación de un individuo. A con-tinuación se presentan las técnicas más utilizadas, sus ven-tajas y sus limitaciones. Asimismo, en la tabla 3 se señalan los pasos a seguir en la eva-luación dietética.

Registros de consumo3 Recordatorio de 24 horas Características. Sólo es útil para estimar el consu-mo de poblaciones. Se requiere de una des-cripción detallada de todos los alimentos y bebidas que conforman la dieta (dieta es el conjunto de alimentos consumidos en un día ), incluyendo técnicas de preparación y, en el caso de que se utilicen productos alimenticios, sus marcas. También se deben registrar todos los suplementos administrados, con independencia de la vía de consumo. Para el interrogatorio es recomendable emplear modelos de alimentos o utensilios (tazas, platos, cucharas, etcétera) para ayudar al sujeto encuestado a precisar el tamaño de la ración consumida. Se puede utilizar para evaluar en forma cualitativa la dieta de individuos y en forma cuantitativa la dieta de poblaciones.

Ventajas. Para levantar esta encuesta se requiere de poco tiempo y por lo general es aceptada con facilidad. Puede aplicarse a in-dividuos analfabetas, puesto que se lleva a cabo a través de un interrogatorio.

Desventajas. Requiere de gran capacita-ción para lograr reproducibilidad. No permite evaluar variaciones semanales ni estacionales. Puede estar sesgada por la per-cepción que el encuestado tenga sobre lo que él considera co-mo "alimentos buenos" y "alimentos malos". No siempre es posible cuantificar con precisión la magnitud de la masa o el volumen de la ración consumida. Depende de la memo-ria del entre-vistado. No se recomienda aplicarla a niños o personas con problemas de memoria, como algunos ancianos. Puede ocurrir que la evalua-

FIGURA 3. Intervalo de seguridad para la ingestión de nutrimentos

ción se lleve a cabo en días poco representativos de la dieta del entrevistado.

Registro directo de consumo Características. Se refiere al registro por parte del individuo de la ingestión de alimentos en el momento en que son consumidos. Los registros pueden tener entre uno y siete días de duración (el más frecuente es el de tres días), dependiendo del objetivo del estudio. Deben registrarse todos los alimentos y bebidas consumidos, expresando en unidades estándar la magnitud de la ración que se consume (no la que se sirve). Siempre que sea posible, se debe detallar la forma de prepara-ción. También es necesario registrar el consumo de suplementos.

Ventajas. Tiene mayor precisión que el recor-datorio de 24 horas.

Desventajas. Las personas analfabetas, los sujetos con alguna incapacidad mental y los niños pequeños no pueden llevar a cabo el re-gistro. Requiere de amplia colaboración por par-te del entrevistado así como de un ade-cuado entrenamiento del entrevistador. Puede presen-tar sesgos, pues al saber que se va a registrar el consumo de alimentos, el entrevistado puede alterar su dieta habitual de manera consciente o inconsciente.

Registro de pesos y medidas Características. Se basa en el registro directo del peso o volumen de los alimentos ingeridos a lo largo de diversos periodos (de uno a siete días). Es necesario pesar y medir todos los alimentos que el individuo se sirve y después pesar los sobran-tes, para obtener por diferencia el total de alimentos

ingeridos. Los mejores resultados se alcanzan cuando se cubre cuando menos una semana de consumo. En general, este registro se realiza con personal adiestrado.

Ventajas. Es uno de los métodos más precisos para evaluar el consumo de alimentos en los ámbitos individual y familiar, una vez que el entrevistado se ha acostumbrado al registro que realiza el observador.

Desventajas. Es poco práctico cuando se trata de individuos que realizan comidas fuera de casa. El encuestado puede variar su consumo habitual de alimentos para facilitar el registro o para "impresionar" al encuestador, o sim-plemente por la incomodidad de tener un intruso en casa. Requie-re de programas intensos de capacitación para el encuestador o para el encuestado (dependiendo de quién lleve a cabo el registro). Es necesario que los participantes se encuentren muy motivados y con grandes deseos de cooperar. Es más costosa que otras técnicas de estudio.

Encuestas de duplicación Características. El sujeto encuestado deposita una cantidad equivalente a la cantidad de alimentos que ingirió, en un recipiente especial, con el ob-jeto de que a través de estu-dios bromatológicos se determine la cantidad de nutrimentos ingeri-dos. En este tipo de encuestas no se utilizan las tablas de composición de alimentos con fines de refe-rencia. Se aplica en cierto tipo de investigacio-nes.

Ventajas. Permiten cancelar algunas de las fuentes de variación en cuanto a la composición de los alimentos consumidos.

Desventajas. Son encuestas costosas que requie-ren de gran cooperación por parte del sujeto en-cuestado. A pesar de ser más precisas que los otros métodos de encuesta, no necesariamente infor-man sobre la cantidad exacta de nutrimentos que ingresan al organismo, ya que no incluyen técnicas para evaluar la biodisponibilidad de los nutrimentos ingeridos. También en estos casos el encuestado puede alterar su dieta al saber que ésta va a ser analizada.

Frecuencia de consumo Características. Es útil para obtener información cualitativa y descriptiva sobre patrones de consumo de alimentos.

Comprende una lista de alimentos (previamente seleccionados) y una relación de frecuencia de con-

TABLA 3. Pasos para la evaluación dietética

Registrar el total de alimentos consumidos, en función del periodo de estudio y con especial atención en el consumo de azúcar, aceite y grasas, que suele ser subre-gistrado

Calcular la ingestión total de nutrimentos y la distribución de los sustratos energéticos

Calcular el porcentaje de adecuación, considerando las reco-mendaciones de nutrimentos según edad, sexo, estado fisiológico y actividad física del sujeto en cues-tión, de acuerdo con la siguiente fórmula:

% de adecuación = consumo de un determinado nutrimento recomendción de consumo para ese nutrimento

sumo (por ejemplo, más de una vez al día, diario, tres a seis veces por semana, etcétera). La lista de alimentos se selecciona de acuerdo con el objetivo del estudio. Permite identificar la exclusión de grupos de alimentos.

Ventajas. Se puede utilizar para asociar el con-sumo habitual de alimentos con problemas de sa-lud. Es más útil en poblaciones, barata y relativa-mente rápida, sobre todo si la lista responde a un objetivo particular (por ejemplo, identificar fuen-tes usuales de vitamina A). Puede em-plearse para corroborar la información obtenida a partir de otros métodos de evaluación dietética.

Desventajas. Depende de la memoria del sujeto y en general tiene las mismas desventajas que el recordatorio de 24 horas. Es recomendable que antes de llevar a cabo esta encuesta, se realice un procedimiento de validación para establecer su confiabilidad en la población donde se va a emple-ar.

Es importante mencionar que en el caso del niño lactante no son aplicables este tipo de en-cuestas y que la evaluación de la práctica de la lactancia implica cuando menos la evaluación de la mujer, del lactante y de la lactación en sí mis-ma (tabla 4).

EVALUACIÓN ANTROPOMÉTRICA Indicadores El indicador más utilizado para evaluar el estado de nutrición es la relación entre el peso, la estatura, el sexo, la edad y el estado fisiológico. Esta situación no es casual, si se considera que cada nutrimento se asocia con un síndrome específico de deficiencia o exceso, y que los más comunes son la desnutri-ción energético-proteínica (balance negativo patoló-gico de energía) y la obesidad (balance positivo patológico de energía). En la tabla 5 se presentan algunas de las principales ventajas y desventajas de las técnicas antropométricas de evaluación del es-tado de nutrición.

La evaluación del estado de salud implica una adecuada apreciación del estado de nutrición y ésta a su vez requiere de una estimación de la

composición corporal. Una forma de evaluar la composición corporal es dividir al organismo en dos compartimientos: masa grasa y masa libre de grasa (masa magra), dentro de la que se conside-ran agua, proteínas y minerales óseos. La tabla 6 resume las distintas técnicas para evaluarla com-posición corporal, con sus principales ventajas y desventajas. Es importante destacar la disminu-ción paulatina del contenido de agua corporal, que pasa de 86 por ciento a las 24 semanas de gestación, a 73 por ciento en el adulto joven; llegando a ser aún menor en el anciano (tabla 7). Otro aspecto impor-tante en la edad adulta es la diferencia porcentual en la proporción de grasa entre las mujeres y los hombres: 28 por ciento en las primeras y 18 por ciento en los segundos .8

Estas diferencias en lo referente a la com-posición corporal son bien conocidas y en términos generales se considera que cuando existen variaciones en el peso de un individuo adulto, éstas se deben a cambios en la mag-nitud de su depósito de grasa. Dos excepcio-nes importantes a considerar son las variacio-nes en el contenido de agua (detectable con

TABLA 4. Evaluación de la ingestión del lactante alimentado al seno

Lactante: Historia prenatal y posnatal Examen físico Uso de chupón Edad de ablactación Suplementos Frecuencia y apariencia de las evacuaciones Crecimiento

Mujer: Historia obstétrica Experiencias previas de lactancia Actitud ante la lactancia Uso de anticonceptivos hormonales Revisión de mamas "Bajada" de la le-che

Lactación: Frecuencia Duración de la tetada Ritmo del chupeteo Utilización del calostro

VENTAJAS DESVENTAJAS Relativamente baratas Rápidas Permiten generar patrones de referencia Susceptibles de expresión numérica absoluta o en escalas continuas No invasivas

Sólo permiten evaluar crecimiento, bajo peso, sobrepeso u obe-sidad No generan puntos de corte universales (variaciones genéticas) Requieren de gran capacitación, experiencia y control de cali-dad El equipo no siempre es portátil

TABLA 5. Ventajas y desventajas de las técnicas antropométricas

TABLA 6. Técnicas de estudio de la composición del organismo: ventajas e inconvenientes

facilidad a través de la evaluación clínica por la presencia de edema) y en la masa muscular en los sujetos con actividad física intensa. En la tabla 8 se presenta una relación de las medidas antropométricas más utilizadas y en la tabla 9 se indica la periodici-dad.reco-mendada para su evaluación según gru-pos de edad.

Masa corporal

La masa corporal de un individuo no permite por sí misma la evaluación de su estado de nutrición. Es necesario considerar el peso en función de las dimensiones de ese sujeto; es decir, utilizar el peso como un índice peso/estatura. El índice pe-so/estatura considera el peso o, mejor dicho, el intervalo de peso en que se debe ubicar un sujeto en tablas de referencia, en función de su estatura, sexo, complexión y estado fisioló-gico. Habitualmente los datos que contienen las tablas de referencia representan el valor promedio (el más probable) de una muestra sufi-cientemente grande y representativa de una población dada de sujetos en apariencia sanos.

Las tablas más utilizadas internacional-mente como patrón de referencia son: para los adultos, las publicadas por la Compañía de Seguros Metropolitan Life, realizadas en Esta-dos Unidos, y para los niños, las generadas por el Centro Nacional de Encuestas de Sa-lud de Estados Unidos (NCHS), que se repro-ducen al final de este capítulo (tablas 24 a 37).

En México, por desgracia no existen tablas de referencia como las que se mencionan en el párrafo anterior. Sin embargo, hay diversos estudios antropométricos que pese a carecer de un número suficiente de casos o de pro-ve-nir de muestras sesgadas, pueden ser con-siderados como un punto de comparación más adecuado que los estudios realizados en sujetos con otra carga genética. Para el caso de los adultos se cuenta con el estudio de Casillas y Vargas, realizado en estudiantes de la Universidad Nacional Autónoma de México.9 En tanto, para los niños se cuenta con las tablas de Ramos Galván10 y de Faul-haber.11

Para medir la masa corporal de una mujer gestarte, es necesario utilizar una variante de las tablas de peso esperado para la estatura e incluir una corrección por edad gestacional.

En México, Arroyo y sus colaboradores12 han generado tablas de referencia útiles a partir de la semana 20 de la gestación (tabla 10) y que ahora se encuentran incor-poradas a la Norma Oficial Mexicana para la Atención de la Mujer durante el Embarazo y el Parto.13

En términos generales, se debe recordar que las tablas de referencia de peso para la estatura deben utilizarse sólo para evaluar la masa corporal, teniendo en cuenta que ésta se compone tanto de grasa como de masa libre de grasa, debido a lo cual la masa cor-poral por sí misma no permite hacer el dia-gnóstico de desnutrición u obesidad. Siempre que se utilice el peso esperado para la estatu-ra como indicador, los diagnósticos finales serán: bajo peso, peso normal o sobrepeso, según corresponda.

Índice de masa corporal

Otro índice para la evaluación antro-pométrica es el de Quetelet, también conocido como índice de masa corporal (IMC), que fue descrito y publicado por L. Adolph Quete-let en 1871.14 Se basa en la observación de que una vez que el crecimiento ha terminado, el peso corporal de individuos de uno y otro sexo es proporcional al valor de la estatura elevada al cuadrado: peso en kg/(estatura en m)2. Una de las principales ventajas del IMC es que no requiere del uso de tablas de referencia. Los puntos de corte para interpre-tar el IMC en adultos se encuentran en la ta-bla 11. Cabe mencionar que en las tablas 38 y 39 (al final del capítulo) se encuentran los percentiles de IMC para niños de 24 a 240 me-ses de edad.

Grasa subcutánea

Cuando se desea realizar mediciones más precisas para estimar la composición cor-poral, se puede utilizar la determinación de grasa corporal a través de la técnica de medición de panículos adiposos. Esta técnica se basa en el hecho de que existe una proporción constante entre la grasa corporal total y la grasa subcutá-nea. La medición de estos panículos se realiza con un plicómetro calibrado, a través de técnicas des-critas en la literatura especializada. Se sabe, sin embargo, que hay un patrón diferencial de depósi-to de grasa genéticamente determinado, por lo que idea aproximada de la magnitud real del de-pósito de grasa de un individuo.

Existe un gran número de ecuaciones para pre-decir la cantidad de grasa corporal a partir de la medición de los panículos adiposos. Algunos de estos métodos requieren de la medición de nume-rosos panículos. Durnin y sus colaboradores16 han propuesto que para tal fin es conve-niente por lo menos tomar el panículo adiposo subcutáneo de cuatro sitios distintos, procurando medir panículos tanto de las extremidades como del tronco.

Durnin y Womersley16 han generado una serie de ecuaciones para calcular la grasa y la masa libre de grasa a partir de la determinación de los panículos adiposos. Para ello es necesario:

• Registrar el sexo, la edad y el peso del sujeto (sólo es útil en adultos).

• Sumar los panículos adiposos correspondientes a bíceps, tríceps, subescapular y suprailiaco.

• Calcular el logaritmo de la sumatoria de panícu--los adiposos.

ESTATURA A cm

EDAD GESTACIONAL B semanas

139 42.4 20 5.2

140 43.1 21 5.4

141 43.8 22 5.7

142 44.5 23 5.9

143 45.2 24 6.2 .

144 45.9 25 6.4

145 46.6 26 6.7

146 47.3 27 . 6.9

147 48.0 28 7.2

148 48.7 29 7.4

149 49.4 30 7.7

' 150 50.1 31 7.9

151 50.9 32 8.2

152 51.6 33 8.4

153 52.3 34 8.7

154 53.0 35 8.9

155 53.7 36 9.2

156 54.4 37 9.4

157 55.1 38 9.7

158 55.8 39 9.9

159 56.5 40 10.2

160 57.2

161 57.9

162 58.6

163 59.3

164 60.0

165 60.7

166 61.4

167 62.2

168 62.9

169 63.6

170 64.3

TABLA 10. Peso esperado para la estatura y la edad gestacional

Peso esperado = A + B Fuente: Arroyo12

CRITERIO PUNTO DE CORTE

Obesidad j

Tercer grado >40

Segundo grado 30-40

Primer grado 25- 29.9

Peso normal ' _?18.5- <25

Desnutrición energético-proteínica

Primer grado 17.0- 18.4

Segundo grado 16.0- 16.9

Tercer grado <16.0

TABLA 11. Puntos de corte a partir del índice de masa corporal para identificar obesidad y desnutrición

• Calcular la densidad corporal (D) con base en las ecuaciones que aparecen en la tabla 12.

• Estimar la masa grasa (MG) en kilogramos, utili--zando la siguiente ecuación:

• MG (kg) = (peso corporal en kg) (4.95/D -4.5).

Por diferencia, calcular la masa libre de grasa: peso corporal (kg) - masa grasa (kg).Estas estimaciones constituyen aproximaciones a los valores re-ales y son más certeras en las poblaciones de las que se derivan los datos (tablas 2(1 y 21, al final de este capítulo). Cabe mencionar que las ecuaciones descritas han sido validadas para su uso en mujeres embarazadas y que lac-tan.17

En la tabla 22 (en las últimas páginas de este capítulo) se presentan valores de referen-cia para la grasa corporal estimada a través del panículo adiposo tricipital.17

Área muscular del brazo

Este procedimiento es más recomendable que el perímetro del brazo para estimar la masa muscular. Tiene excelentes correlacio-nes con pruebas más difíciles o costosas, co-mo el índice creatinina/estatura, y se cal-cula de la siguiente manera:

AMB = (PB—pi X PT)2

4pi

Donde

AMB = área muscular del brazo

PB = perímetro del brazo

PT = panículo adiposo tricipital

pi = 3.1416

Se expresa en milímetros cuadrados y se recomienda evaluarlo como porcentaje de la mediana (tabla 23, en la parte final de este capítulo). En la figura 4 se presenta un corte transversal del brazo, que muestra sus componen-tes.

Mediciones especiales

En diversas etapas de la vida o ante deter-minadas condiciones fisiológicas, es pertinen-te realizar ciertas mediciones antropométri-cas. Tal es el caso del perímetro cefálico en los menores de dos años, el fondo uterino en las embarazadas y el índice cintura/cadera en los sujetos adultos

Perímetro cefálico

Se considera que en los niños menores de dos años es un indicador del crecimiento de la ma-sa cefálica y un indicador indirecto del estado de nutrición. Una de las ventajas de esta me-dición es que en manos de personal correcta-mente adiestrado, su coeficiente de varia-ción es muy pequeño (0.02) y para su deter-minación sólo se requiere de una cinta métrica (metálica o de fibra de vidrio y angosta de preferencia).2.°

Fondo uterino

Éste es un indicador antropométrico que por desgracia no se utiliza con frecuencia en la evaluación del estado de nutrición del fe-to. En obstetricia se emplea como indica-dor del crecimiento fetal y cuando se carece del dato de edad gestacional se usa para calcu-

TABLA 12. Ecuaciones para estimar la densidad corporal (kg/m`)

FIGURA 4. Corte transversal del brazo

Fuente: Jelifel

lar la duración de la gestación. Posee un alto valor predictivo sobre el peso del recién nacido y junto con la evaluación de la ganancia de peso materna, permite una adecuada evalua-ción del estado de nutrición tanto de la madre como del feto.'" En la figura 5 se encuentran los valores esperados de la altura del fondo uteri-no, según la edad gestacional.

Índice cintura/cadera

El índice cintura/cadera ha sido incorpo-rado en fecha reciente a la evaluación antro-pométrica del estado de nutrición y pretende ser un indicador útil en la descripción de la distribu-ción del tejido adiposo. El índice se calcula dividiendo el perímetro de la cintura entre el de la cadera. Los riesgos de que existan compli-caciones tales como diabetes, hipertensión arte-rial y otros problemas asociados, se establecen con base en los siguientes puntos de corte:

Riesgo bajo: < 0.73

Riesgo medio: 0.73-0.80

Riesgo alto: > 0.80

Cabe mencionar que algunos trabajos se-ñalan que el perímetro de la cintura puede tener valor predictivo parra evaluar la adiposidad de un individuo. En esos textos se sugiere poner atención cuando hay un diámetro de 102 centímetros o más en los varones y un diámetro de 88 centímetros o mayor en las mujeres...21'

Técnicas de medición

La técnica de medición deberá observarse de manera tan escrupulosa como sea posible para evitar el mayor número de errores. Es reco-mendable que el procedimiento lo lleven a ca-bo dos personas y que cada observación se rea-lice por duplicado. En caso de existir una diferencia mayor al intervalo de confian-za de los observadores, la medición se debe repetir.

Longitud / estatura

Infantes. En niños menores de un metro se toma la longitud en decúbito dorsal, emplean-do para ello un infantómetro. En estos casos, la medición la realizan obligadamente dos personas. Se coloca al niño de preferencial desnudo sobre el eje longitudinal del infantómetro y se sostiene su cabeza firmemente, de modo que el vértex entre en contacto con la plancha cefálica del aparato y el plano de Frankfurt (línea imaginaria que une el borde superior del conducto auditi-vo exter-no con el borde inferior de la órbita del ojo) este en posición perpendicular a la mesa. Se sujeta al ni-ño por las rodillas, usando para ello la mano izquierda, evitando que el pequeño flexione o bascule el tronco; con la mano derecha se mo-viliza la plancha podada hasta que quede, en contacto con las plantas de los pies del niño, las cuales estarán colocadas en ángulo recto: A conti-nuación se realiza la lectura, aproximándola a milímetros. Se acepta una varia-ción de dos milímetros.

Menores y adultos. En niños mayores de un metro, jóvenes y adultos, la medición se reali-za por medio de un estadímetro, con el sujeto de pie y sin zapatos ni adornos en la cabeza que dificulten la medición. Antes de la medi-ción de la altura, el observador debe cerciorar-se de que el individuo se mantenga en posi-ción de firmes, de modo que los talones estén unidos a los ejes longitudinales de ambos pies y guarden entre sí un ángulo de 45 gra-dos. Los brazos ceben colgar libre y natural-mente a lo largo del cuerpo, la cabeza debe mantenerse de manera que el plano de Frank-

Figura 5. Altura del fondo uterino según la edad ges-tacional.

furt se conserve horizontal. El observador solici-tará al sujeto que contraiga los glúteos y estando frente a él, colocará ambas manos sobre el borde interior del maxilar inferior del ex-plorado, ejerciendo una mínima tracción hacia arriba, como si deseara estirarle el cuello (maniobra de Fanner). La persona que auxilia es quien realiza la medición, aproximándola a milímetros; para ello cuidará que la plan-cha cefálica del aparato se encuentre adosada sobre el mismo y esté horizontal al plano de me-dición (figura 6).

Cabe mencionar que en ocasiones no es po-sible realizar esta medición en ancianos, de-bido a las deformidades en la columna verte-bral. En estos casos es recomendable medir la longitud de la brazada como un indicador de estatura, pues en la vida adulta la brazada equivale de manera aproximada a la estatura.

Peso

La báscula se debe encontrar en una su-perficie plana, horizontal y firme. Antes de iniciar las mediciones se comprobará su buen funcionamiento y, por lo menos una vez a la semana, su exactitud, empleando para ello un juego de pesas previamente taradas.

lapides. Se desviste al niño, se le levanta tomándolo de los tobillos con la mano derecha, uno de cuyos dedos se coloca entre los miem-bros inferiores del pequeño, mientras que la mano izquierda se sitúa debajo de los hombros y en el dorso del niño, extendiendo los dedos alrededor del cuello y del occipucio. Se depo-sita al niño en el platillo de la báscula, man-teniendo la mano izquierda encima de él, pero sin tocar su cuerpo. Con la otra mano se ma-neja el pesabebé. Se debe procurar pesar al niño siempre a la misma hora y con un pañal de peso conocido o, en su defecto, sin pañal. La aproximación de la lectura se lleva a decigra-mos. El coeficiente de variación aceptado es de 1(00 granos.

Menores y adultos. En niños de más de 12 kilogra-mos de peso y obviamente en adultos, se utiliza una báscula clínica. Las pesadas se deben realizar teniendo al sujeto con el mínimo de ropa (descontando el peso de la ropa utilizada) y después de haber evacuado y vaciado la vejiga, de preferencia en ayuno. Se debe cuidar que los pies del sujeto ocupen una posición central y simétrica en la platafor-

ma de la báscula.

Punículos adiposos

En todos los casos el sujeto debe permane-cer de pie, con los pies juntos y los brazos col-gando libremente a los lados del cuerpo. Es im-portante tener un referente óseo claramente identificado.

La medición se realiza tomando el panículo entre los dedos pulgar e índice, procurando no tomar tejido muscular. Las ramas del calibra-dor se abren y se procura colocar-las justa-mente en el punto medio del panículo por arriba de los dedos, se esperan dos o tres segun-dos y se hace la medición. Mientras ésta se realiza, los dedos no deben dejar de sostener el panículo. El calibrador se debe abrir .tales de retirarse, para no lastimar al individuo. En Iodos los casos la medición se realiza por du-plicado. La diferencia entre ambas no debe ser superior a dos milímetros; en caso contrario se debe repetir. Los mejores calibradores son aque-llos que mecánicamente producen una pre-sión uniforme de 10 gramos por milímetro cua-drado.2I

Tricipital. Se mide en la cara posterior del brazo izquierdo, a nivel del punto medio entre el acromion del omóplato y la cabeza del radio (figuras 7 y R). El punto se marca con el brazo flexionado 90 grados por el codo y con la pal-ma de la mano orientada hacia la parte ante-rior del cuerpo.

Bicipital. Se mide el panículo vertical en la parte media frontal del brazo izquierdo, directamente arriba de la fosa cubital, al mismo nivel del panículo tricipital.

Suprailiaco. Se mide justo atrás de la línea media axilar, inmediatamente arriba de la cresta iliaca en forma oblicua (figura 9). Con frecuencia, en las embarazadas es difícil de medir este panículo, sobre todo después de la semana 30 de gestación.

Subescapular. Se mide justo abajo y late-ralmente al ángulo externo del hombro iz-quierdo, con el hombro y el brazo relajados (figura 10). El sitio se puede identificar con ma-yor facilidad si se flexiona el brazo del sujeto detrás de la espalda. El punto de medición co-rresponde al ángulo interno abajo de la escápu-la y debe tener un ángulo de 45 grados en la misma dirección del borde interno del omóplato.

Perímetro cefálico

La medición se realiza estando el sujeto en decúbito dorsal. Antes de proceder se debe tener cuidado de que no existan peinados o adornos que entorpezcan la evaluación. Se hace pasar una cinta métrica por el occipucio y la glabela, de modo de obtener el perímetro máximo, manteniendo la cin-ta lo suficientemente tensa como para compri-mir el cabello sobre el cráneo. La aproximación se hace en milímetros y el error técnico no debe ser de más de un milímetro. La medición se realiza por duplicado.

Fondo uterino

Se realiza con la gestante en decúbito dorsal y sin que presente contracciones uterinas. La cinta métrica se fija con una mano al borde superior del pubis y con la otra mano se desliza hasta to-car el fondo uterino. La medición se realiza por duplicado y no deben existir variaciones mayo-res de cinco milímetros.

Perímetro de la cintura

La medición se realiza estando el sujeto en ayuno. Se recomienda que utilice ropa muy delga-da para garantizar un procedimiento adecuado. El individuo debe estar de pie, con los pies juntos y el abdomen relajado, los brazos a los lados y el peso repartido en forma equitativa entre ambos pies. Se identifican: la parte más baja de las costi-llas, las crestas iliacas a nivel de la línea axilar media, y se realiza la medición del perímetro de la cintura entre estos dos puntos (a la altu-ra de la cicatriz umbilical). La medición se aproxima a milímetros (figura 11).

Perímetro de la cadera: Para efectuar esta me-dición el sujeto debe estar de pie, con los pies juntos. En esa posición, se identifica el pun-to máximo del perímetro de los glúteos y se realiza la medición en el plano horizontal, sin comprimir la piel, y se aproxima a milíme-tros.

FIGURA 6. Medición de la FIGURA 7. Localización FIGURA 6. Medición FIGURA 7. Localización estatura del punto medio del brazo del paniculo tricipital paniculo supraciliaco

Adaptada de: Lohman18 Fuente: Jelliffel Fuente: Jelliffel Fuente: Lohman18

FIGURA 10. Medición del FIGURA 11. Medición del panículo subescapular perímetro de cintura

FIGURA 12. Medición de la brazada

Adaptada de: Lohman18

Brazada

Se define cono brazada la distancia que existe entre las puntas de los dedos de la mano derecha y las puntas de los dedos de la mano izquierda (sin contar las uñas), cuan-do los brazos se encuentran extendidos lateral-mente a la altura de los hombros. Para la medición se requiere de una cinta métrica de dos metros de largo, la cual se adosa a la pa-red en forma horizontal. En el cero de la cin-ta se debe colocar un trozo de madera fijo y además se debe contar con otro trozo de ma-dera que servirá para marcar la longitud máxima de la brazada (figura 12). La medición se debe realizar por duplicado y en milíme-tros. En ancianos el error técnico puede llegar a los 56 milímetros en los varones y 38 milíme-tros en las mujeres.°"

Técnicas de homogeneización Como ya se mencionó a lo largo de este capítulo, la homo-geneización de las técnicas es un pun-to toral en la calidad de la información que se genere. A continuación se pre-senta una síntesis de la técnica de homogeneización de medidas antropométricas propuesta por Habicht.22 Se recomienda realizar un ejercicio de homogeneización por lo menos una vez al año si se efectúan mediciones en forma sis-temática y antes de una evaluación si no se acostumbra tomar medidas con frecuencia.

La serie habitual de homogeneización está compuesta por 10 sujetos. Cada observa-dor debe medir a cada sujeto dos veces, pero no de manera consecutiva (para evitar el ses-go por memoria). Los resultados se anotan en una forma de registro ad hoc (tabla 13).

Operaciones (tabla 14)

Primero Los resultados de las dos medicio-nes se consig-nan en las columnas a y b.

Segundo En la columna d se anota la dife-rencia de a – b con su signo correspondiente.

Tercero En la columna d2, se anotan los cuadrados de a – b.

Cuarto Se cuentan los signos + y los signos – de (a – b). La suma del signo que aparece más veces cons-tituye el numerador de la fracción que tiene por denominador el número total de signos. Se prescinde de los ceros.

Quinto En la columna s, se consigna la

suma de a + b Las cinco operaciones ante-riores son realizadas por cada observador i/ el supervisor.

Sexto Los datos de la columna s de la hoja del supervisor (que es el observador con más experiencia) se trasladan a la colum-na S de la hoja de cada observador.

Séptimo Las diferencias entre los valores de la columna s del observador y las de la co-lumna S del super-visor se anotan en la columna D (s – S) con el signo que corres-ponda, y los cuadrados de ellas se anotan en la columna D2. Octavo Se cuentan los signos + y los sig-nos – de s – S. La suma del signo que apa-rece más veces cons-tituye el numerador de la fracción que tiene por denominador el número total de signos. Se pres-cinde de los ceros.

Noveno Las sumas de d2 y D2 y los re-sultados del recuento de los signos se trasladan a otra hoja (tabla 15).

Evaluación de resultarlos (tabla 15)

Para el análisis de los resultados se aplican las siguientes reglas generales:

– La sumatloria de d2 del supervisor de-berá ser la menor; su precisión* será por lo tanto la mayor, puesto que se supone que es el más competente. La sumatoria d'- del observador (inversamente proporcional a la precisión) no debe exceder, arbitrariamente, el doble de la sumatoria de d'- del supervisor.

La sumatoria D2 del observador (inversamente proporcional a la exactitud) no debe exceder, arbitraria-mente, el triple de la sumatoria de d2 del supervisor.

La sumatoria D2 del observador debe ser mayor que su sumatoria de d2. De lo contrario re-quiere Un exa-men especial de los datos y un nuevo cálculo.

La primera operación que se debe hacer pa-ra la eva-luación es inspeccionar el resumen de los resultados, tal como se presenta en la tabla 15, con base en las cuatro reglas seña-ladas. Cuando se advierten defectos (por ejem-plo, la sumatoria D2 de un observador es más

Precisión: aptitud para repetir la medición del mismo suje-to con la mínima variación. Teóricamente la su-matoria de d2 debe ser igual a cero tanto para el supervi-sor corno para el observador

del doble de la sumatoria d2 del supervisor) lo primero que hay que hacer es inspeccionar la columna de signos en la hoja de cálculos (tabla 14).

Teóricamente tendría que haber tantos sig-nos más como signos menos y por consi-guiente la prueba de signos no debiera ser estadísticamente significativa. Para compro-barlo se cotejan los resultados anotados en la columna signos con los números presenta-dos en la tabla 16 para ver si existe alguna dife-rencia significativa.

Una prueba de signos significativa en la columna indica una diferencia probable entre la primera y la segunda medición; eso quiere decir que el observador se ha cansado o que el sujeto ha cambiado. Esto último ocurre, por ejemplo, cuando un niño pequeño orina en el intervalo transcurrido entre la primera y la segunda toma de peso, sin que el observador lo advierta. Cuando se miden muchos niños y todas las primeras determinaciones de la estatura se hacen antes de comenzar la segun-da medición, es frecuente que el observador se fatigue. El esfuerzo y la atención tienden a menguar y la segunda medición puede dar la impresión de que los niños han crecido.

Una prueba significativa de signos en la co-lumna D indica que la actuación del observa-dor difiere de la del supervisor, ya sea por ex-ceso de los valores (mayor número de signos más que de signos menos) o por defecto en ellos (mayor número de signos menos que de signos más). En estos casos, el observador presenta un error sistemático.

El supervisor (tabla 15) es, en efecto, quien posee la mayor precisión, pues su sumatoria d2 es menor. Los observadores A, B y E mues-tran una precisión suficiente: su sumatoria d2es menor del doble de la del supervisor. En el caso de los demás observadores, la sumatoria d2 es más de dos veces mayor que la del su-pervisor. Ninguna de las pruebas de signo pa-ra la columna d son significativas, de modo que no cabe atribuir el problema a diferencias siste-máticas entre la primera y la segunda medi-ción (tabla 13).La inspección de los datos pri-marios (tabla 13) revela que la precisión del observador C es inadecuada debido a una segunda medición deficiente. Es de esperar que esto no vuelva a ocurrir, una vez identifi-cado el error. La precisión del observador D no fue satisfactoria durante toda la operación.

Un observador (A) procedió uniforme-mente con exactitud sumatoria de D2 menor de 882 (tabla 15); todos los demás observa-dores hicieron un trabajo defectuoso (D2 de-masiado altas). Esto obedeció, en parte, a po-

Exactitud: aptitud para obtener una medición que reproduz-ca lo mas aproximadamente posible a la del supervisor. Teóri-camente, In sumatoria de D2 del observador debe ser igual a

Niño Num

Observadores SUPERVISOR A B C D E F

a b a b a b a b a b a b a b

1 828 822 819 826 841 834 833 828 838 825 842 837 836 819 2 838 846 846 846 842 854 849 856 850 856 861 854 860 845

3 860 856 863 861 856 865 875 853 882 872 862 858 873 860

4 862 860 862 850 866 855 854 864 856 869 875 865 874 854

5 820 820 825 823 827 826 , 826 822 836 828 826 927 818 827

6 856 854 857 862 855 880 856 864 862 873 864 860 858 856

7 823 824 824 825 826 824 827 826 832 825 820 825 818 827

8 876 876 880 875 877 875 873 878 879 887 884 882 876 874

9 801 806 810 804 811 810 809 808 811 800 820 815 800 797

10 853 865 858 852 859 860 857 850 856 856 866 870 852 856

a) primera medición b) segunda medición, efectuada de manera independiente, después de un intervalo apropiado y anotada por separado. Fuente: Ilabicht 'r

Tabla 13. Datos primarios de una prueba de homogeinización de mediciones de estatura en niños de edad prescolar.

TABLA 14. Cálculos de una prueba de homogeneización.

TABLA 15. Resumen de una prueba de homogeneización de mediciones de estatura de niños de edad pres-colar

ca precisión (C, D y F) y en parte a un sesgo sistemático, según indican las pruebas de sig-nos (8, D y E). La sumatoria d2 del observa-dor F es mayor que su sumatoria D2. Su tra-bajo exige especial atención.

La revisión de las hojas de cálculo revela además que los observadores D y E incurrían en un error fundamental; medían sistemática-mente 67 milímetros de más en la estatura. El observador B caía en la misma falta, pero en grado menor (cuatro milímetros).

La escasa exactitud del observador F se de-bió a las cuatro primeras mediciones. No adquirió la idoneidad para un trabajo segu-ro hasta después de examinado el cuarto ni-ño de la primera serie; a partir de ese momen-to, su trabajo fue satisfactorio. Esos defectos explican la discrepancia entre su sumatoria d2 = 1278 y su sumatoria D2=1040.

Con el tiempo, los observadores aprenden a interpretar sus propios resultados de homogeneización y a evaluar las hojas de cálculo como medio para mejorar su actua-

ción. En la columna observaciones de la tabla 15, el supervisor verifica las conclusiones a que han llegado los miembros de su equipo.

El análisis precedente puede recapitularse así:

Las cifras resumidas de la sumatoria d2 y la sumatoria D2 de los observadores, compa-radas con la sumatoria d2 del supervisor, permiten hacer una evaluación rápida de la calidad del trabajo. Si la sumatoria d2 de un observador es más del triple que la suma-toria d2 del supervisor, se examinan las distin-tas columnas.

Una sumatoria d2 alta indica descuido en a medición, fatiga o cambios en el sujeto de estu-dio en el tiempo transcurrido entre una medi-ción y otra. Eso debe deter-minarse mediante la inspección de los signos o de las dis-tintas anotaciones de la columna d.

Una sumatoria D2 elevada indica descui-do, error sistemático (inspección de los sig-nos de los valores individuales de la columna D) o diferencias particulares de juicio cuali-tativo (valor elevado en una de las partidas de la columna D). Una vez identificada la na-turaleza del error, la corrección suele ser fácil).

EVALUACIÓN CLÍNICA La evaluación clínica incluye cuando menos la inspección, la palpación, la percusión y la aus-cultación. Dentro de las técnicas de evalua-ción médica es, quizás, la que tiene un origen más remoto. Todos los pueblos que desarrollaron conocimientos, de una u otra forma describie-ron diversos signos clínicos que incluso hoy en día se reconocen como patognomónicos. La nu-triología no escapa a esta situación y los tex-tos clásicos sobre desnutrición siempre in-cluyen prolíficas, brillantes y detalladas descrip-ciones de la apariencia física de los individuos, que en la práctica clínica hacen por sí mis-mas el diagnóstico de desnutrición; sin em-bargo, no es frecuente encontrar cuadros floridos de la enfermedad y en estos casos la explora-ción física no es suficiente para establecer el diagnóstico. En estas condiciones, la explora-ción clínica permite orientar hacia el posible origen del cuadro encontrado, siempre y cuan-do se acompañe de los estudios pertinentes (antropométricos, bioquímicos o dietéticos) para llegar a un diagnóstico de certeza. En la tabla 17 se enuncian las ventajas y desventajas de los signos clínicos en la evaluación del estado de

NÚMERO DE NÚMERO DE DIFERENCIAS SUJETOS DEL MISMO SIGNO

por lo menos:

5 5 6 6 7 7 8 7 9 8 10 9 11 9 12 10 13 10 14 11 15 12 16 17 13 18 13 19 14 20

12

15

TABLA 16. Número de diferencias del mismo signo que deben producirse, según el número de sujetos que se han de medir, para determinar que hay una diferencia entre la primera y la segunda medición (d) o entre el supervisor y su colaborador (D)

nutrición.

Tal vez una de las principales limitantes de los signos clínicos sea su poca especifici-dad, sobre todo en lo que se refiere a los signos clínicos de deficiencias. Así por ejemplo, las encías sangrantes pueden ser el resultado de la deficiencia de vitamina C, pero también pueden indicar la presencia de enfermedad periodontal. El engrosamiento de las conjunti-vas se puede asociar a la deficiencia de vita-mina A, pero también puede ser causado por problemas derivados de la contaminación am-biental. Del mismo modo, la sequedad genera-lizada de la piel, especialmente en las pier-nas, de aspecto semejante a la xerosis, puede producir-se en regiones muy calientes, secas y azotadas por el viento, quizás sólo corno resultado de los factores climáticos.

La mayoría de los signos de desnutrición no son específicos de la falta de un nutri-mento y con frecuencia, corno ya se men-cionó, pueden ser producidos por varios fac-tores no dietéticos. La asociación de estos sig-nos a los resultados de las pruebas bioquí-micas y de otra índole puede ayudar a iden-tificar el o los nutrimentos responsables de la lesión observada.

En la tabla 18 se presentan los principales signos clínicos, así tomo las deficiencias o ex-cesos a que se asocian con mayor frecuencia. Es importante insistir en que dada la subjeti-vidad de muchos de estos signos, se debe con-tar con definiciones precisas para su evaluación y registro. La Organización Mundial de la Salud ha preparado una descripción detallada de cada uno de los signos clínicos asociados a problemas de nutrición. A continuación se incluyen algunas de las descripciones más rele-vantes.

Manchas de Bitot. Son placas espumosas, por lo general bien delimitadas, superficiales, de color grisáceo o blanco yesoso, con frecuen-

cia triangulares o circulares, por lo general con-finadas a las regiones laterales de la córnea y rara vez situadas encima de ella. Suelen ser bilaterales y están formadas de restos epite-liales queratinizados, que pueden eliminarse frotando firmemente y dejan al descu-bierto un lecho conjuntiva! xerótico de superficie rugosa. Este signo es característico de la deficien-cia de vitamina A.

Estomatitis angular. Son lesiones húmedas y escoriaciones con fisuras de los ángulos de la boca. Las fisuras pueden ser superficiales o profundas y estar confinadas a Una pequeña zona de la comisura o penetrar en la boca y pro-longarse hacia la piel exterior. Para la exploración es conveniente solicitar al sujeto que entreabra la boca. Sólo se considera positivo si están afectadas ambas comisuras, lo cual es carac-terístico de la deficiencia de riboflavina y otras vitaminas hidrosolubles.

Encías esponjosas y sangrantes. Es la inflama-ción esponjosa, purpúrea o roja de las papilas interdentales o el borde gingival, que por lo ge-neral sangran fácilmente al aplicar presión. Este signo es característico de la deficiencia de vitami-na C y forma parte del cuadro típico del escorbu-to.

Bocio. La glándula tiroides aparece agran-dada a la vista y a la palpación. La ins-pección y la palpación durante la deglu-ción pueden facilitar el diagnóstico. De acuerdo con el crecimiento tiroideo existen

TABLA 17. Ventajas y desventajas de la evalua-ción con base en signos clínicos

TABLA 18. Signos clínicos que sugieren deficiencia o

tres grados de bocio, a saber:

Grado I. Personas con bocio palpable. La ma-yor parte de los casos son fácilmente percep-tibles con la cabeza inclinada hacia atrás y el cuello completamente extendido. La palpa-ción se practica con el examinador sentado o de pie frente al sujeto y aplicando los pulgares suavemen-te sobre cada lado de la región tiroi-dea.

Grado II. Personas con bocio visible. En esta categoría el bocio es fácilmente visible con la cabeza en posición normal, aunque es menor que en el grado siguiente.

Grado III. Personas Con bocio muy grande Los bocios en esta categoría se pueden reconocer a distancia. Producen una considerable desfigu-ración y pueden alcanzar un tamaño que cause dificultades mecánicas para la respiración.

El bocio es causado por la deficiencia de yodo y también se puede observar en altera-ciones tiroideas inde-pendientes de esta defi-ciencia.

Edema. A pesar de que este signo suele ob-servarse en los tobillos y los pies, puede ex-tenderse a otras partes del cuerpo, llegando incluso a los brazos y la cara. En la fase pre-coz se descubre comprimiendo fuertemente con un dedo, durante tres segundos, la por-ción inferior de la superficie medial de la ti-bia. Se considera que el signo es positivo cuando se produce depresión visible y palpa-ble que persiste después de suprimir la pre-sión. Sólo se registra cuando es bilateral. Este signo es de suma importancia para la evalua-ción del estado de nutrición, pero es impor-tante considerar que puede ser causado por factores no relacionados con la ingestión de ali-mentos, como ciertos padecimientos cardiacos, hepáticos y renales.

Crecimiento epif isiario. Es el aumento de tamaño de los extremos epifisiarios de los huesos largos, en particular del radio y el cúbito a la altura de la muñeca, y la tibia y el peroné a la altura del tobillo. En la aprecia-ción de este signo debe tenerse en cuenta la cantidad de grasa presente. En las personas emaciadas, los extremos de los huesos largos son prominentes en forma anormal. Estas alteraciones se observan en el raquitismo, que es el cuadro infantil asociado a la deficiencia de la vitamina D.

Esmalte moteado. Se refiere a la presencia de dientes moteados con zonas de color blanco o parduzco, a veces con erosión del esmalte, que suelen observarse mejor en los incisivos superiores. Este signo es causado por la ingestión excesiva de flúor.

EVALUACIÓN BIOQUÍMICA En términos generales, la evaluación bioquí-mica sólo se debe utilizar cuando existe sos-pecha de una deficiencia nutrimental, con excepción de la deficiencia de hierro,' que no suele dar manifestaciones clínicas. Esta eva-luación es conveniente en el caso de las alteracio-nes asociadas con problemas de exceso, las cuales con frecuencia sólo son evidentes en las etapas iniciales a través de exámenes de labora-torio; entre estas alteraciones se pueden men-cionar la diabetes mellitus y la ateroesclerosis.

A pesar de que en principio la evaluación bioquímica es más sensible que otros procedi-mientos para evaluar el estado de nutrición, sobre todo en lo que toca a vitaminas y nutrimentos inorgánicos, con frecuencia no es posible alcanzar resultados concluyentes, dado que existe una gran gama de técnicas de laboratorio para determinar un mismo nutrimento, y que aún no hay un acuerdo sobre cuáles son las más sensibles y específicas. De la misma mane-ra, es difícil establecer puntos de corte uni-versales y debido a ello para la interpretación de los resultados el clínico debe conocer las características de funcionamiento de su labo-ratorio y solicitar los valores de referencia del mismo.

Un punto importante en la evaluación bioquímica del estado de nutrición es el espé-cimen en el cual se harán las determinacio-nes. Así, la información sobre la concentra-ción de vitamina C no tiene el mismo signifi-cado cuando la determinación se realiza en plasma que cuando se efectúa en leucocitos. En el primer caso será un indicador confiable del consumo reciente de ese nutrimento, mientras que en el segundo se trata de un indicador de la magnitud de la reserva de áci-do ascórbico. En la tabla 19 se señalan las principales pruebas de laboratorio que pueden ser utilizadas en la evaluación del estado de nutri-ción.

A partir de los estudios antes descritos es posible establecer un diagnóstico aproximado

del estado de nutrición en sujetos aparente-mente sanos. En cada entidad nosológica se señalan los estudios pertinentes y los índices a utilizar. Conviene recordar que ninguna ob-servación aislada integra un diagnóstico y que todo procedimiento general de evaluación orien-ta hacia problemas que deben estudiarse con detenimiento.

PRUEBAS INMUNOLÓGICAS Como se indicó al inicio de este capítulo, las pruebas de respuesta inmune constituyen una alternativa para evaluar desde el punto de vista funcional el estado de nutri-ción de un individuo. En el anexo de este capítulo se podrá encontrar información específica sobre este punto.

ESTUDIOS DE BALANCE Esta metodología de evaluación del estado de nutrición sólo se justifica cuando por razones de manejo de ciertos individuos es necesario contar con un registro fidedigno de les ingre-sos y egresos de diversos nutrimentos (proteína c. través de nitrógeno, energía). Por su naturaleza, es una prueba que no debe formar parte de la rutina de eva-luación. La información sobre la metodología de aplica-ción se encuentra descrita en textos especializa-dos.

EVALUACIÓN DEL GASTO Y LOS REQUERI-MIENTOS ENERGÉTICOS Dado que la función metabólica adecuada depen-de en gran medida de que se cubran los reque-rimientos de energía, el estudio del bala Ice balance particular importancia. Par;, los fines de este capítulo, baste sólo con recordar que el gasto energético tiene tres componentes básicos: la tasa metabólica en reposo o gasto energético en reposo (GER), el efecto térmico de la alimenta-ción (ETA) y el efecto térmico de la actividad física (ETAC). Los dos primeros representan alre-dedor de 70 a 85 por ciento del gasto energéti-co total. Esta variabilidad depende principalmen-

te de la frecuencia e intensidad de la actividad física: a medida que la actividad física es ma-yor y más frecuente, la proporción de estos dos índices es menor. El GER puede modificarse por la edad (disminuye cerca de dos a tres por ciento por década de vida) y por el sexo (es superior en los varones por su mayor tamaño corporal). Esto último se debe a que este índice se relaciona con la masa libre de grasa y la composición corporal puede modificarla.

El ETA tiene dos componentes: la termogéne-sis obligatoria y la facultativa. La primera com-prende el costo energético debido a la absor-ción y transporte de nutrimentos y a la síntesis y almacenamiento de proteínas, lípidos e hidratos de carbono. Esto cambia de acuerdo con los contenidos de la dieta, pero en general tiende a ser constante. La segunda representa la mayor fuente de variabilidad y se atribuye a funciones no muy claras del sistema nervioso simpático. El ETA disminuye en correlación con el aumento de la edad y se ha asociado con la aparición de la resistencia a la insu-lina. El valor energético del ETAC puede ir de 100 kilocalorías en los sujetos sedentarios extre-mos, hasta tres mil kilocalorías en los indi-viduos con actividad extenuante. Esta varia-bilidad se debe al hecho de que es la que más di-rectamente depende de la voluntad de cada perso-na.

Los métodos más utilizados para medir el gasto energético se basan en la calorimetría indirecta. Ésta se funda-menta en la deter-minación del O, consumido y de la produc-ción de CO2, más que de la estimación directa de la transferencia de calor. En forma paulatina se ha abandonado el uso de la calorimetría directa, por su elevado costo, tanto operativo como de equipo e instalaciones. Sobre la base de las es-timaciones de la calorimetría indirecta se puede calcular la oxidación de los sustratos (por ejem-plo, el almidón, la sacarosa, las proteínas, los lípi-dos, etcétera), a partir de VO2 VCO2 y de la excre-

TABLA 19. Evaluación bioquímica del estado de nutrición

Deficiencia de hierro Desnutrición Deficiencia de vitamina C Deficiencia de vitamina A Metabolismo de glucosa, aminoácidos y lípidos, hipercolesterolemia Inmunosupresión

Hemoglobina, ferritina, transferrina, hierro en plasma Albúmina sérica Vitamina C leucocitaria Vitamina A plasmática Glucemia posprandial de dos horas, con una carga de 50 gramos de glucosa Colesterol plasmático y lipoproteinas de alta densidad Linfocitos B y células asesinas

CONDICIÓN DETERMINACIÓN

ción urinaria de nitrógeno. Una limitación impor-tante de los métodos de calorimetría indirecta es que requieren que la persona se conecte a equipos donde se capturen los gases pertinentes —lo cual depende de las condiciones de las instala-ciones— y la medición puede ser poco representa-tiva de las actividades cotidianas.

Una alternativa interesante es el uso de agua doble-mente marcada. La técnica se basa en marcar de manera diferenciada volúmenes conocidos de agua. En una parte se marca el hidrógeno, 2H20, y en la otra se marca el oxí-geno, H2150, con lo que se distribuyen de ma-nera diferencial. El primer componente se ex-creta como agua sola y el segundo se pierde como agua y como C1802 vía el sistema de an-hidrasa carbónica. La diferencia entre las dos tasas de conversión se relaciona con la tasa de producción de CO2 y al obtener por medio de la composición de la dieta la mezcla de "combustible" oxidada, se puede calcular el gasto energético. Esto permite medir el gasto por 24 horas o por periodos mayores y en condicionas naturales, de la vida diaria. El problema principal de esta metodología es su elevado precio y que no permite la determina-ción de la oxidación de sustratos (ver los capítu-los Aspectos físicos de calorimetría y Nutrición y actividad física).24

EVALUACIÓN GLOBAL SUBJETIVA Índices pronósticos nutricios Algunos autores combinan varios indicado-res para obtener la evaluación del estado de nutrición en algunos padecimientos —principalmente en cirugías— para contar con un indicador pronóstico de la respuesta del pa-ciente.

Entre los índices pronóstico más útiles se encuentran el de Buzhy o índice pronóstico nutricio (IPN), el índice pronóstico de Maas-trich (IPM) y el índice pronóstico de Bilbrey (INI3), para pacientes con padecimientos renales.

El IPN se utiliza en pacientes que requieren cirugía mayor y permite predecir, con un IPN mayor a 40, la septicemia con una sensibili-dad de 89 por ciento y la mortalidad con una sensibilidad de 93 por ciento.

IPN (porcentaje de riesgo) = 15 — 16.6 (albúmina en gramos por deci l itro) — 0.78 (panículo tr ic ipital en mil ímetros) — 0.2 (transferr ina en mi l igramos por decilitro) — 5.8 (hipersensibildad cutánea*)

*O = no reactivo, 1 = menor de cinco milíme-tros, 2 = mayor de cinco milímetros.

El IPM es útil en pacientes prequirúrgicos; un valor positivo indica desnutrición.

IPM = 20.68 — (0.24 x albúmina en gramos por decilitro) — (19.21 x prealbúmina en gra-mos por decilitro) — (1.86 x linfocitos por litro) — (0.04 x peso ideal).

El 1N13 para pacientes con padecimientos renales considera el peso para la estatura, el panículo adiposo tricipital, el perímetro de brazo, el perímetro muscular de brazo, la albúmina, la transferrina, la cuenta total de linfocitos y la evaluación global subjetiva. Es útil para predecir peritonitis en pacien-tes en diálisis peritoneal.25

REFERENCIAS 1 Jelliffe DB, Jelliffe EF. Community nutritional assessment with

special reference to less technically developed countries. Oxford: Oxford University Press; 1989. Fidanza F. Nutritional status assessment. EUA: Chapman and Hall Frist; 1991.

3 Madrigal-Fritsch H, Martínez-Salgado H. Manual de en-cues-tas de dieta. México: Instituto Nacional de Salud Pública;1996.

1 FAO/OMS/UNU. Necesidades de energía y proteína. Ginebra: Organización Mundial de la Salud, Reporte técnico 724, 1985.

5 Institute of Medicine. Dietary Reference Intakes for calcium, phosphorus, magnesium, vitamin D and fluoride. Wash-ing-ton: National Academy Press; 1997.

6 Morales de León J. Tablas de composición de los alimentos mexi--canos. México: Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nu--trición Salvador Zubirán; 2000.

7 Forbes GB. Body composition. En: Ziegler E, Filer Li, edi-to-res. Present knowledge in nutrition. 7a ed. Washington: ILSI Press; 1996. p. 7-18.

8 Pike R, Brown M. Nutrition: an integrated approach. 3a ed. EUA: John Wiley; 1984.

9. Casillas L, Vargas L. Cuadros de peso y talla para adultos mexicanos. Arch Invest Med 1980;11:157.

10 Ramos-Galván R. Somatometría pedíatrica. Arch Invest Med 1975;6(supl 1).

11 Faulhaber H. Investigación longitudinal del crecimiento. México: INAH-SEP; 1976.

12 Arroyo P, Reynoso M, Casanueva E. Peso esperado para la talla y la edad gestacional. Tablas de referencia. Ginecol Obs--tet Mex 1985;53:227.

13 Norma Oficial Mexicana para la Atención de la Mujer du-ran-te el Embarazo y el Parto. SSA; 2000.

14 Quetelet LA. Anthropometrie ou measure des différentes facultés de l'homme. Comentado en: Casanueva E, Lambert A. Quetelet (1796-1874). Cuadernos de Nutrición 1992;15(2):42-45.

15 James WPT, Ferro-Luzzi A, Waterlow JC. Definition of chro-nic energy deficiency in adults. Report of a working party of the International Dietary Energy Consultative Group. Eur J Clin Nutr 1988;42:969-81.

16 Durnin JVGA, Womersley J. Body fat assessed from total body density and its estimation from skinfold thickness: measurements on 481 men and women aged from 16 to 72 years. Br J Nutr 1974;32:77.

17 Wong W, Butte NF, Smith Q, Stuff JE. Body composition of lactating women determined by anthropometry and deu-te-rium dilution. Br J Nutr 1989;61:25.

18 Lohman T, Roche A, Martorell R (eds). Anthropometric stan-dardization reference manual. Illinois, EUA: Human Ki-netics Books; 1991.

19 A WHO collaborative study of maternal anthropometry and pregnancy outcomes. Int J Gynaecol Obstet 1997;57:1-15.

20 Okosun IS, Liao Y, Rotimi CN, Choi S, Cooper RS. Predictive values of waist circumference for dyslipidemia, type 2 dia-be-tes and hypertension in overweight white, black and Hispanic American adults. J Clin Epidemiol 2000;53:401-8.

21 Gibson R. Principles of nutritional assessment. Oxford: Oxford University Press; 1990.

22 Habicht JP. Estandarización de métodos epidemiológicos cuantitativos sobre el terreno. Bol Oficina Sanit Panam 1974;375.

23 Alcock NW. Laboratory tests for assessing nutritional status. En: Shils ME, Olson JA, Shike M, Ross AC, editores. Modern nutrition in health and disease. 9a ed. Filadelfia: Lippincott Williams & Wilkins; 1999. p. 923-34.

24 Black AE. Physical activity levels from a meta-analysis of doubly labeled water studies for validating energy intake as measured by dietary assessment. Nutr Rev 1996;54:170-4.

25 Schneider S., Hebuterne X. Use of nutritional scores to predict clinical outcomes in chronic diseases. Nutr Rev 2000;58:31-8.

26 National Center for Health Statistics/National Center for Chronic Disease Prevention and Health Promotion CDC. Growth Charts. USA:. Disponible en: http://www.cdc.gov/ nchs/about/major/nhanes/growthcharts/background.htm