Evaluación del paciente: completa o dirigidaROBERTO ISAAC AGUILAR LATIN.

EMMANUEL HERRERA MORALES.

Al atender por primera vez a un paciente generalmente se opta por una evaluación completa que abarque todos los elementos de la historia de salud y exploración física completa.

En otras situaciones es preferible una evaluación dirigida, orientada a problemas, sobretodo en pacientes que ya conoce por que regresan a revisión o en aquellos que vienen por una urgencia.

Evaluación completa Evaluación dirigida

Apropiada para pacientes nuevos en consulta u hospital

Adecuada para pacientes conocidos, en particular si es revisión o urgencia

Proporciona conocimientos fundamentales y personalizados del paciente

Considera preocupaciones o síntomas selectivos

Refuerza la relación médico-paciente Aborda síntomas restringidos a un sistema corporal específico

Ayuda a identificar o descartar causas relacionadas con las preocupaciones del paciente

Se basa en exploración pertinente para una evaluación mas precisa posible de la preocupación o problema

Proporciona base para futuras evaluaciones

Promoción de la salud mediante educación y asesoramientoFomenta las destrezas fundamentales de la exploración física

Datos subjetivos frente a objetivosDatos subjetivos Datos objetivos

Lo que el paciente dice Lo que detecta durante la exploración

Los antecedentes, desde el motivo principal de consulta hasta la anamnesis por sistemas

Hallazgos de la exploración física

Ej: la Sra. G de 54 años, peluquera, refiere dorlor en el hemitórax izq como si la hubiera pisado un elefante, que irradia al cuello y brazo del mismo lado.

Ej. La Sra. G es una mujer blanca, mayor, con sobrepeso, amable y colaboradora. Altura: 163 cm, peso: 68 kg, I.M.C.: 26, PA: 160/80 mmHg, frec. Card regular 96 lpm, frec. Resp. 24 resp/min.

Anamnesis completa del adultoSiete componentes:

1. Datos de filiación. Fiabilidad.

2. Motivo de la consulta

3. Enfermedad actual

4. Antecedentes personales

5. Antecedentes familiares

6. Antecedentes sociales

7. Revisión por sistemas

1. Información inicial Fecha y hora de la anamnesis.

Datos de filiación: incluyen edad, sexo, estado civil y profesión. El relato puede ser dado por el paciente, familiar, médico especialista, etc. Es necesario especificar.

Fiabilidad: calidad de información aportada por el paciente.

2. Motivo de la consulta Procure especificarlo con las palabras del paciente, entre paréntesis se incluye el término médico y la duración.

3. Enfermedad actualRelato completo, claro y cronológico de los problemas que motivan la atención del paciente.

Los síntomas principales se deben describir adecuadamente: su localización, calidad, intensidad, inicio, duración, frecuencia, factores que agravan o alivian los síntomas y manifestaciones asociadas.

Los medicamentos, se incluirán anotando su dosis, vía de administración y frecuencia de uso. Así mismo deben incluir los remedios caseros, fármacos de venta sin receta, vitaminas, anticonceptivos orales, etc.

Se registran las alergias y reacciones específicas a cada una de ellas.

Preguntar todo sobre consumo de tabaco, alcohol y drogas (tipo, cantidad, frecuencia).

4. Antecedentes personales Se incluyen enfermedades pediátricas: sarampión, viruela, parotiditis, rubéola, tos ferina, varicela y poliomielitis.

Enfermedades del adulto correspondientes a estas categorías:1. Médicas: diabetes, hipertensión, hepatitis, asma, infección por VIH, número y sexo de parejas.2. Quirúrgicas: fechas, indicaciones y tipo de operación.3. ginecológicas: antecedentes obstétricos y menstruales, métodos de anticoncepción y función

sexual.4. Psiquiátricas: enfermedades, fechas, diagnósticos y tratamientos.

5. Antecedentes familiares Resumen de la edad y salud, o edad y causa de muerte de cada familiar inmediato.

Revisar si se encuentran trastornos como:1. Hipertensión2. Enfermedad coronaria3. Diabetes4. Tuberculosis5. Enfermedades mentales6. Abuso de sustancias y alergias7. Antecedentes de cáncer

6. Antecedentes sociales Incluye profesión u oficio, situación en el hogar, nivel de estudios, fuentes de estrés, servicio militar, historia laboral, situación económica, creencias religiosas y actividades de vida diaria.

Ejercicio, alimentación, medidas de seguridad (protector solar, uso de cinturón, casco para moto).

7. Revisión por sistemasGeneral

Piel

Cabeza, ojos, oídos, nariz y garganta

Cuello

Mamas

Respiratorio

Cardiovascular

Gastrointestinal

Urinario

Genital

Musculoesquelético

Psiquiátrico y neurológico

Hematológico

Endocrino

Exploración física completa del adulto.

Cómo empezar la exploración: preparación del entorno

Piense cómo abordará al paciente, su conducta profesional y cómo hará que el paciente se sienta cómodo y relajado.

Preparación para la exploración física

Reflexione sobre cómo abordar al paciente

Regule la iluminación y el entorno

Compruebe su equipo

Haga que el paciente se sienta cómodo

Determine la secuencia de la exploración

Reflexione sobre cómo abordar al paciente.

Cuando por primera vez explore a pacientes, inevitablemente percibirá una sensación de inseguridad.

Sea directo. Preséntese como estudiante de medicina. Aparente calma, organización y competencia, aun cuando por dentro no sea así.

Es habitual olvidar alguna parte de la exploración.

No es infrecuente tener que regresar a la cabecera del paciente y preguntarle una o dos cosas que han podido olvidarse.

Los principiantes necesitarán invertir en algunos pasos de la exploración más tiempo que los médicos experimentados.

Como inexperto, evite hacer una interpretación de los hallazgos.

A veces descubrirá anomalías, como una masa o una úlcera profunda y exudativa. Procure no manifestar desagrado, alarma ni otra reacción negativa.

Regule la iluminación y el entorno.

Una buena iluminación y un ambiente tranquilo contribuyen en gran medida a lo que se ve y se oye, pero a veces son difíciles de conseguir. Haga lo que esté en sus manos.

La iluminación tangencial resulta óptima para inspeccionar estructuras como el pulso venoso yugular, la glándula tiroides y el latido de la punta.

Cuando la luz incide de forma perpendicular a la superficie o es difusa, las sombras disminuyen y se pierden las ondulaciones sutiles de la superficie.

Compruebe el equipo.debe incluir todo lo siguiente:

Oftalmoscopio y otoscopio. Linterna normal o de bolígrafo

Depresores linguales

Regla y cinta métrica

Termómetro (conveniente)

Reloj con segundero

Esfigmomanómetro

Estetoscopio con las siguientes características:

Auriculares que se ajusten bien y no produzcan dolor

Campana y diafragma con un buen mecanismo de giro

Guantes y lubricante para las exploraciones bucal, vaginal y rectal

Espéculo vaginal y equipo para el estudio citológico y quizá bacteriológico

Martillo de reflejos

Bastoncillos de algodón (isopos o cotonetes), imperdibles (alfiler de gancho o seguro) u otros objetos desechables para explorar la discriminación entre dos puntos

Dos tubos de ensayo (opcional) para explorar la sensación térmica

Papel y bolígrafo o lápiz, u ordenador portátil

Haga que el paciente se sienta cómodo.

En su papel de médico, el acceso al cuerpo del paciente es un privilegio único y consagrado por el tiempo. El comportamiento profesional lleva implícito el respeto por la intimidad y el pudor del paciente. Estos atributos hacen que el paciente se sienta respetado y cómodo. Cerciórese de cerrar las puertas y cortinas cercanas, sea en el hospital o en la consulta, antes de iniciar la exploración.

Para ayudar al paciente a prepararse para algunos aspectos de la exploración que podrían ser incómodos, explíquele brevemente sus planes antes de empezar.

Observe las expresiones faciales del paciente e incluso pregúntele «¿está usted bien?» a medida que avance en la exploración, porque con frecuencia se descubren preocupaciones o fuentes de dolor ocultas.

Determine la secuencia de la exploración.

Organice la exploración completa o dirigida considerando tres objetivos generales:

Máximo confort del paciente.

Evitar cambios posturales innecesarios.

Aumentar la eficiencia clínica.

Técnicas de exploración.la exploración física se fundamenta en cuatro técnicas clásicas: inspección, palpación, percusión y auscultación.

Precauciones convencionales y universales.

Precauciones convencionales frente a SARM:

higiene de las mano, el uso de guantes, batas y protectores bucales, nasales y oculares; la higiene respiratoria y el protocolo para la tos; los criterios de aislamiento del paciente; las precauciones relativas a equipos, juguetes y superficies sólidas, y la manipulación de la ropa sucia; y las prácticas seguras para las inyecciones con aguja.

Precauciones universales:

conjunto de normas destinadas a prevenir el contagio del VIH, del virus de la hepatitis B y de otros patógenos que se transmiten por la sangre cuando se ofrecen primeros auxilios o atención sanitaria.

Las barreras protectoras consisten en guantes, batas, delantales, mascarillas y gafas protectoras.

Descripción general de la exploración física

Reconocimiento general.

Signos vitales.

Piel.

Cabeza, ojos, oídos, nariz y garganta.

Cuello.

Espalda.

Mamas, axilas y nódulos epitrocleares

Sistema cardiovascular

Miembros inferiores.

Con el paciente en decúbito supino:

Sistema vascular periférico. Palpe los pulsos femorales y, si procede, los poplíteos. Palpe los nódulos inguinales. Inspeccione si hay edema, cambio de coloración o úlceras en los miembros inferiores.

Sistema musculoesquelético. Anote cualquier deformidad o aumento de tamaño de las articulaciones.

Sistema nervioso. Evalúe la masa muscular, el tono y la fuerza de los miembros inferiores; explore también la sensibilidad y los reflejos. Observe cualquier movimiento anómalo.

El paciente está de pie. Sistema vascular periférico. Inspeccione si hay venas varicosas.

Sistema musculoesquelético. Compruebe el alineamiento de la columna y su arco de movimiento, y el alineamiento de las piernas y de los pies.

Genitales y hernias en los hombres. Explore el pene y el contenido del escroto, y compruebe si hay hernias.

Sistema nervioso. Observe la marcha del paciente y su capacidad para caminar en tándem, sobre las puntas de los pies, sobre los talones, saltar y hacer flexiones suaves con la rodilla.

Sistema nervioso. Estado mental.

Pares craneales. verifique el sentido del olfato, la fuerza de los músculos temporales y maseteros, los reflejos corneales, los movimientos faciales, el reflejo nauseoso y la fuerza de los músculos trapecio y esternocleidomastoideo.

Sistema motor. Función cerebelosa: movimientos alternantes rápidos, movimientos de una punta a otra, como la prueba dedonariz y talón-rodilla; marcha.

Sistema sensitivo. Dolor, temperatura, tacto ligero, vibración y discriminación. Compare ambos lados, así como las zonas distal y proximal de los miembros.

Reflejos. Incluye los reflejos tendinosos profundos bicipital, tricipital, braquiorradial, rotuliano y aquíleo; también los reflejos plantares o de Babinski

Exploraciones adicionales. El tacto rectal y la exploración ginecológica suelen efectuarse al final de la exploración física.

Tacto rectal en los hombres.

Inspeccione las regiones sacrococcígea y perineal. Palpe el conducto anal, el recto y la próstata. Si el paciente no puede ponerse en pie, explore los genitales antes del tacto rectal.

Exploración rectal y de los genitales en las mujeres.

Explore los genitales externos, la vagina y el cuello uterino. Obtenga una muestra para citología vaginal. Palpe el útero y los anexos.