EVALUACION GANGLIONAR EN EL CA MAMARIO · 2019. 2. 9. · GANGLIO CENTINELA •La técnica quirúrgica del ganglio centinela introducida en los 90´s, representó un avance en el

EVALUACION GANGLIONAREN EL CA MAMARIO

Dra. Nadia A. Millán Sánchez

Grupo C.T. Scanner

INTRODUCCIÓN

• La presencia de metástasis ganglionar es un

factor pronóstico adverso en pacientes con Ca

de mama invasor.

• La linfadenectomía axilar asociada con lacorrelación histológica permanece como elestándar de referencia para el estadiajeganglionar.

Pinheiro D, Axillary lymp nodes in breast cancer patients: sonographicevaluation. Radiol Bras. 2014;47 (4):240-244

GANGLIO CENTINELA

• La técnica quirúrgica del ganglio centinela

introducida en los 90´s, representó un avance

en el tratamiento de pacientes con axila

clínicamente negativa.

• Disección ganglionar es negativa en 80-85% de

pacientes con Cáncer T1.

GANGLIO CENTINELA

• Es el primer ganglio(s) que recibe el drenajelinfático directo del tumor primario.

Surg Oncol 1993;2:335-9.

GANGLIO CENTINELA

• Estadificación de Ca temprano (EC I y II), con axila

clínicamente negativa.

• Predice diseminación a ganglios linfáticos

regionales.

• Resultado intraoperatorio negativo, evita

disección ganglionar completa.

• Reduce la morbilidad hasta en un 75%. (linfedema,

dolor, neuropatía, rango de movilidad reducida).

GANGLIO CENTINELA

PERIAREOLAR-PERITUMORAL-INTRATUMORAL-INTRADERMICA

Scoggins CR, Chagpar AB, Martin RCG, et al. Should Sentinel Lymph-Node Biopsy Be UsedRoutinely for Staging Melanoma and Breast Cancers?. Clin Pract Oncol. 2005;2(9):448-455.

HISTOLOGÍA

• 1)Macrometástasis: > 2.0 mm de células tumorales ganglionares.

• 2) Micrometástasis: > 0.2 mm y < 2 mm de células tumorales

• En ambas situaciones = ALND completa

• 3) Células tumorales aisladas (ITC): < 0,2 mm de celstumorales

• Controvertida indicación de ALND

• 6 - 9% tendrán metástasis adicionales en ganglios axilares

BIOPSIA DE GANGLIO CENTINELA

Micrometástasis (> 0.2 mm, ≤ 2.0 mm) Foco metastásico < 0.2 mm (céls. aisladas)

Bassett LW, et al. Breast Imaging. 1st ed. Saunders/ Elsevier Inc. Philadelphia, PA. 2011. Chapter 32; Specimen Processing in Pathology; pp 623

CLASIFICACIÓN TNM

ESTADO GANGLIONAR

DEFINICIÓN

N0 No hay metástasis en ganglios regionales

N1 Metástasis en Ganglios Axilares (Móviles)

N2a Metástasis en Ganglios Axilares (Fijos)

N2b Metástasis en Ganglios de la mamaria interna sin involucro axilar

N3a Metástasis en Ganglios axilares e infraclaviculares

N3b Metástasis en Ganglios axilares y de la mamaria interna

N3c Metástasis en Ganglios supraclaviculares

ESTUDIOS DE IMAGEN

• Ultrasonido

• Resonancia Magnética

• Tomografía Computada (TC) y por emisión de positrones (PET/CT)

• Mastografía por emisión de positrones (PEM)

ULTRASONIDO

• Modalidad inicial utilizada para la evaluaciónganglionar.

• Alteraciones no evidentes en la exploraciónfísica.

• Permite realizar biopsia guiada para confirmarel diagnóstico.

• Sensibilidad 49-87%

• Especificidad 55-97%

ULTRASONIDO

• GL normal

ULTRASONIDO

MORFOLOGICAS > TAMAÑO

• Engrosamiento cortical (2.5–3.0 mm).

• Engrosamiento focal de la cortical.

• PÉRDIDA DEL HILIO GRASO (específico).

• Forma redonda.

• Flujo sanguíneo periférico.

Clasificación de Bedi

Bedi DG, et al. Cortical morphologic features of axillary lymph nodes as a predictor of metastasis of breast cancer. AJR. 2008;191:646-52.

• Crecimiento extranodal hacia la grasa.

• Calcificaciones.

• Finalmente el ganglio es reemplazado por una masa irregular.

FEM 43 AÑOS.

ULTRASONIDO

• Moore y cols. Demostraron alta probabilidad de

involucro axilar mayor a 4 GL, en presencia de

cambios morfológicos (ausencia de hilio y/o extensión

extracapsular).

Pinheiro D, Axillary lymp nodes in breast cancer patients: sonographicevaluation. Radiol Bras. 2014;47 (4):240-244

FEM 38 aNódulo palpable durante el embarazo.Lactancia suspendida 1 sem previa

ULTRASONIDO

• BAAF vs BAG

• SENSIBILIDAD

• US + BAAF 72%

• US + BAG 88%

• ESPECIFICIDAD cerca 100%

• VPN 81/91%

• VPP 100%

Rautiainen S, et al. Axillary Lymph Node Biopsy in newly diagnosed invasivebreast cancer: Comparative Accuracy of FNAB vs CNB.Radiology2013:269;1:54-60.

ULTRASONIDO

• BAAF menos invasiva, citopatólogo.

• BAG mayor costo.

• Resultado negativo no excluye la biopsia quirúrgica de ganglio centinela.

• Falsos negativos (micrometástasis).

ALGORITMO DE EVALUACIÓN GANGLIONAR

Ecanow J, et al. Axillary Staging of Breast Cancer: What the Radiologist Should Know. Radiographics 2013;33:1589-1612

Abe H, et al. US-guided Core Needle Biopsy of Axillary Lymph Nodes in Patients

with Breast Cancer: Why and How to Do It. RadioGraphics 2007; 27:S91–S99

BAG DISPOSITIVOS SEMIAUTOMATICOS

RESONANCIA MAGNÉTICA

• Ganglios menos accesibles a la ecografía,niveles II y III, cadena mamaria interna.

• Artificios secundarios al pulso cardiaco.

• Evidencia limitada.

• Criterios morfológicos.

• Sensibilidad 88%.

• Especificidad 82%.

RESONANCIA MAGNÉTICA

• Baltzer y cols. Estudio de 56 pacientes, con uncampo de visión extendido.

• Ganglios cortical delgada y aparienciasimétrica en ambas axilas .

• Alto valor predictivo negativo para descartarmetástasis.


• Edema perinodal

• Reforzamiento periférico

• VPP 100% para detección de metástasis

FEM 60 AÑOSDETECCION

BAG: CA MAMARIO CON FENOTIPO SOBRE-EXPRESOR DE HER 2 METASTASICO, RE Y RP (-)

T1 + G

TOMOGRAFÍA COMPUTADA

• Indicada en enfermedad avanzada.

• Sensibilidad 50 -60%.

Nivel I y II Nivel II, mamaria interna, paratraqueal

PET - CT• Extensión Locorregional y a distancia.

• Evaluación axilar 61 % sensibilidad y 80%especificidad.

• 62% VPP

• 79% VPN

• No es de utilidad clínica en estadiostempranos.

• EC IIIA (T3, N1,M0)

Rosen EL, et al. FDG PET, PET/CT, and Breast Cancer Imaging; RadioGraphics 2007; 27:S215–S229.

FEM 66 AÑOSG:2 P:2 AUMENTO DE VOLUMEN Y ENDURECIMIENTO MAMA IZQ.

CA LOBULILLAR INFILTRANTE, PATRON CLASICO

PET-CT

PEM• Evidencia Limitada

• 99% especificidad

• Podría tener un rol crucial en la valoraciónprequirúrgica de la axila en pacientes en estadiostempranos.

• Se están desarrollando métodos para mejorar ladetección.

High Resolution Breast PET Imaging (BPI) and Lesion Visibility in Evaluating AxillaryLymph Nodes: Initial Clinical Experience; CMR- Naviscan.com

PEM

Phantom: 5mm MASTOGRAFIA PEM

FEM 43 AÑOSG:0 NODULO PALPABLE DER

MAMA DER: CA DUCTAL INVASOR, POCO DIFERENCIADOTRIPLE NEGATIVO

MAMA IZQ: CAMBIOS DE CELULAS COLUMNARES SIN ATIPIAS, FIBROADENOMATOSIS

ESTADO ACTUAL DE LA ESTADIFICACIÓN AXILAR

• ACOSOG Z0011 Trial

• Febrero 2011, Guliano y cols, publican resultados.

• Pacientes con cáncer T1 o T2

• GC positivo (SLNB 1 o 2)

• Decide realizar o no disección axilar (ALND).

• Lumpectomia + Radioterapia.


ESTADO ACTUAL DE LA ESTADIFICACIÓN AXILAR

• ACOSOG Z0011 Trial

• Supervivencia a 5 años

• 91.8% en el grupo con ALND

• 92.5% en el grupo con solo SLNB

• Recurrencia Local

• 3.1% en el grupo con ALND

• 1.6% en el grupo con solo SLNB

• ¿CUAL ES EL BENEFICIO DE UNA DISECCIÓNGANGLIONAR DE AXILA ANTE GC POSITIVO?

• Micrometástasis.

• Células tumorales aisladas.

• Estudios controversiales

• Ha incrementado el interés en la determinaciónprequirúrgica del estado ganglionar.

Gentilini O, et al. Abandoning setinel Lymph node in early breast cancer? A new trial in progress at the European Institute of Oncology of Milan, SOUND. Breast 2012;21:678-81.

INSTITUTO EUROPEO DE ONCOLOGÍA DE MILAN

CONCLUSIÓN

• No existe un método de imagen que tenga suficiente

valor predictivo negativo para evitar el análisis

quirúrgico en los casos donde no ha sido detectado

involucro ganglionar.

• La identificación de nuevos marcadores

pronósticos, el desarrollo tecnológico de los

métodos de imagen y mejor conocimiento de

la naturaleza tumoral, brindarán en un futuro

información valiosa para la estadificación

axilar.

GRACIAS. . .

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