IntroducciónAño 1960 Gould(1) hizo primeras observaciones, en 1970 Cabañas(2) practicó biopsia de ganglio centinela. En el año 2004 el panel de expertos de ASCO avaló la biopsia de ganglio centinela como una técnica válida, confiable, y además emite guía de recomendaciones para su implementación en cáncer de mama (3), desde entonces cuenta con amplia aceptación mundial. El Instituto de Cancerología de La Clínica Las Américas, junto con el servicio de Medicina Nuclear y Patología de La clínica Las Américas, validan la técnica de Ganglio Centinela junio de 2004 - Diciembre 2005. A partir de este momento se estandariza como técnica de rutina. Haremos una descripción de los hallazgos Clínico-Patológicos y seguimiento.

ObjetivosPresentar hallazgos descriptivos epidemiológicos, Clínico-Patológicos y seguimiento de las pacientes sometidas a la técnica de Ganglio centinela durante el periodo de 8 años.

MétodosEstudio observacional retrospectivo de pacientes con Diagnóstico nuevo de Cáncer de mama en Estados Tempranos con axila clínicamente negativas (N0) a quienes se les practicó la técnica de ganglio centinela, atendidas por grupo de cirujanos de mama del Instituto de Cancerología Clínica Las Américas en el periodo de tiempo comprendido entre Junio de 2004 y Junio de 2012. Se excluyeron las pacientes que habían recibido tratamiento quimioterapia previa, pacientes tratadas por fuera de la institución y aquellos casos de biopsia de ganglio centinela realizados para otras patologías como melanoma, etc.

Aplicación de 200 Microcurios de Tecnecio 99 en Nanocoloide de Albúmina a nivel sub-areolar 1-2 horas antes de la cirugía, rastreo con Gammasonda Navigator en cirugía. En muchos casos a criterio del cirujano se utilizó técnica combinada con colorante (azul de Metileno). El ganglio(o)s extraído(o)s se enviaron a Patología para proceso en fresco “improntas” en cortes de cada ganglio, coloración básica Hematoxilina y Eosina. Reporte intraoperatorio. En casos de duda, hubo reporte de biopsia por congelación. La totalidad de las muestras se manejaron por parafina, con cortes cada dos milímetros en el ganglio y seriados en 6 niveles por cada bloque. La conducta de vaciamiento se tomó en el mismo acto quirúrgico para aquellos informes de impronta o congelación de ganglio positivo para metástasis, o en forma diferida en los casos de improntas o congelaciones negativas con informe final positivo para metástasis. Se presenta análisis de las variables de interés y seguimiento.

La recolección de los datos se descargó en base de datos Access 2010 y el análisis se realizó mediante el programa estadístico stata v.12.

Primera etapa: Fase de Validación de la técnica Entre junio de 2004 y diciembre de 2005, 87 pacientes con cáncer mamario (T1-T2 N0), que no habían recibido quimioterapia primaria.

Resultados de técnica estandarizada1254 procedimientos entre 2006 y 2012. Media de edad 57.5 años (D.E 12.5), el 33.5% de las paciente tenían menos de 50 años. Por régimen se seguridad social el 93.2% pertenecían al régimen contributivo y solo el 6.8% al régimen subsidiado.

Se incluyeron 283 Carcinomas in situ lo que permitió establecer una subestimación diagnóstica de tumores infiltrantes en un 41% de los casos (116/283). El tamaño medio del tumor fue 22.9mms, el 61.4% medían menos de 20mms. Se establece una serie con 1038 Tumores infiltrantes, 189 Carcinomas In Situ y 27 pacientes con otras patologías. Ver gráficas y cuadro 2.

Técnica empleada: En 10 pacientes se presentó falla en la detección del radiofármaco en la axila. En 9 de ella se utilizó técnica combinada con colorante logrando detectar el ganglio centinela en 7. En el 61% de los casos no hubo ganglios comprometidos en el espécimen de vaciamiento axilar. (cuadro 3).

Manejo de la muestra por patología: cada ganglio fue seccionado y procesado en fresco, produjo un primer informe intraoperatorio (Improntas) y posteriormente un informe final “diferido” por parafina. Detalles acerca del tamaño de las metástasis, la presencia o no de invasión extracapsular y su relación con la probabilidad de compromiso ganglionar adicional en el vaciamiento, se presentan en el cuadro 4.

La media de seguimiento fue de 37.8 meses (d.e: 25.2) con una supervivencia de 95.1% (IC95%: 93.3-96.4), el estado actual de las pacientes se aprecia en el cuadro 5. Se presentaron 5 recaídas axilares, 4 casos sin vaciamiento por ganglio centinela negativo, mientras que la otra tenía vaciamiento axilar por ganglio centinela positivo.

ConclusionesLa técnica de ganglio centinela demostró ser confiable y la prueba de laboratorio Impronta demostró ser rentable a la hora de tomar decisiones intraoperatorias en nuestra institución. Se evitó el vaciamiento axilar al 72% de las pacientes. Las recaídas axilares son raras. Por su parte, la biopsia de ganglio centinela en pacientes con Carcinoma In Situ dejó en evidencia que una subestimación diagnóstica de lesiones Infiltrantes habrían obligado a la realización de un segundo tiempo quirúrgico para practicar el ganglio centinela en el 41% de las pacientes.

Referencias1. Gould EA, Winship T, Phibin PH, et al. “Observations of a Sentinel node” in Cancer of the Parotid. Cancer 1960;13:77-82. Cabañas RM. An Approach for the treatment of de penile carcinoma. Cancer 1977;39:456-93. American Society of Clinical Oncology Guideline Recommendations for Sentinel Lymph Node Biopsy in Early-Stage Breast Cancer. J Clin Oncol 23:7703-7720. © 2005 by American Society of Clinical Oncology.4. David N Krag, Stewart J Anderson, Thomas B Julian, Ann M Brown. Sentinel-lymph-node resection compared with conventional axillary-lymph-node dissection in clinically node-negative patients with breast cancer: overall survival findings from the NSABP B-32 randomised phase 3 trial. Lancet Oncol 2010; 11: 927–33.

Gráficas: Características de la biopsia, tipo de cirugía, subestimación de carcinoma infiltrante y compromiso axilar en la serie.

GANGLIO CENTINELA EN CÁNCER TEMPRANO DE MAMA. EXPERIENCIA INSTITUTO DE CANCEROLOGÍA

CLÍNICA LAS AMÉRICAS MEDELLÍN COLOMBIA 2004 - 2012Angel G. , Salas P. , Borrero M. , Madrid J. , Herazo F. , Ossa C. A. , Jaramillo R. , Echeverri C. , Betancur L. , Gil M. ,

Martelo A. , Mendoza M. A. , Lozano D. , Quintero F.M. , Ramirez J. C. , Ascuntar J. , García H. I. .

1. Grupo de Cirugía Instituto de Cancerología Clínica Las Américas.2. Grupo de Patología Clínica Las Américas.3. Grupo de Medicina Nuclear Clínica Las Américas.4. Grupo de Investigaciones en cáncer Instituto de Cancerología Clínica Las Américas.5. Residente tercer año Ginecología y Obstetricia Universidad CES.

Dr. Gonzalo Ángel C.Ginecólogo Oncólogo Grupo Cirugía de Mama

gaangel@une.net.co. Cra 70 # 1-135. Torre 5.

Instituto de Cancerología Medellín

CORRESPONDENCIA

1 5 1 1 1 1 1 2

2 2 2 3 3 4 4

2 2

Cuadro 1. Resultados de la fase de validación de la técnica de ganglio centinela Junio 2004 – Diciembre 2005 N= 87 Edad Media 53.5 años Mediana 52 años Histología Ductal Infiltrante = 82 (94%) Lobular Infiltrante = 5 (6%) Estado clínico T1= 43 (49%) T2 = 44 (51%) Tipo cirugía Mastectomía=14 (16%) Cuadrantectomía=73 (84%) Rastreador utilizado y detección Tc99=87 /87 (100%) Azul = 85/85 (100%) Intervalo = aplicación/biopsia 1.5 horas Inmediato= Intraoperatorio Promedio Ganglios/paciente GC= 181/87 (2.08) Vaciamiento= 1894/87 (21.77) Incidencia Axilas(+) 31/87 (35.6%) Improntas (+) 23/87 23/31 (+) Detección (74%) Parafinas(+) 29/87 29/31 (+) Detección (93.5%) Falsos negativos de la técnica 2/31 (6.1%) Falsos negativos Intraoperatorios 6/31 Axilas Diferidos (19.3%) Sensibilidad = 93%

Especificidad = 100% VPP = 100% VPN = 96.5%

Vaciamientos Evitables 58/87 (66.6%)

Cuadro 2. Características del tumor Tipo Histología Infiltrante Ductal 922 (88.8%) Lobular 63 (6.1%) Mixtos 53 (5.1%)

Grado Diferenciación 1 262 (25.2%) 2 426 (41.0%) 3 350 (33.7%)

Receptores Estrógenos Positivos 931 (89.7%) Negativos 98 (9.4%) No informado 9 (0.9%)

Receptores Progesterona 796 (76.7%) 231 (22.2%) No informado 11 (1.1%)

Ki 67 en 549 casos ≤14 255 (46.5%) >14 294 (53.6%) No informado 489

Herceptest 903 casos

(0-+) 616 (68.2%)

(++) 175 (19.4%)

(3+) 112 (12.4%)

No informado 135

Fish 165 ≤2.20 = 143 (86.7%) >2.20 = 22 (13.3%) No Informado=10

Total her2neu positivo Herceptest 3+ 112 Fish >2.20 22 Total=134/1038 (12.9%)

Triple negativos RE(-) 98 RP(-)86 Her(0-+y++) 51 Fish (-) 49 49 /1038 (4.7%)

Cuadro 3. Características de la técnica empleada, tasas de detección y Promedio de Ganglios obtenidos Aplicación Tecnecio99 en 1254 casos Detección 1244 (99.2%) Colorante Informada en 554 casos Detección 533 (96.2%) Técnica Combinada: Detección 1251/1254

(99.8%) Axilas Comprometidas 296

Carcinoma Infiltrante 291/1038 (28.0%) Carcinoma In Situ 5/189 (2.6%) Ganglio centinelas/paciente 2053/1251= 1.6 Ganglio Vaciamiento/paciente 4901/281= 17.4 Vaciamiento axilar* 283 Ganglios positivos al Vaciamiento 121 (42.8%) Se evitó vaciamiento 755/1030 (72%)

*Se practicó vaciamiento axilar en 271 pacientes con ganglio centinela positivo, 6 por palpación sospechosa, 3 por falsos positivos en las Improntas, 3 casos en quienes no

se detectó ganglio centinela.

Cuadro 4. Rendimiento de la técnica empleada por patología y relación con probabilidad de compromiso axilar no Centinelas

Improntas 1251 Negativas 892/955 (93.4%) Positivas 165/296 (55.7%)

66.2% Congelaciones 92 procesos Positivas en improntas dudosas 31/296 (10.5%) Improntas Falso negativo Intraoperatorio 100/296 (33.8%) Compromiso Extracapsular 82/296 (27.7%) Compromiso Intracapsular 210/296 (70.9%) Compromiso Extra y GV (+) 46/82 (56.1%) Compromiso Intracapsular y GV(+) 70/210 (33.3%) Metástasis<2mms y Vaciamiento (+) 15/72 (20.8%)

Metástasis ≥2mms y Vaciamiento (+) 100/220 (45.5%)

Impronta negativas 100/296 Metástasis <2mms= 49 Metástasis≥2mm= 49 No Informado = 2

Cuadro 5. Estado de las pacientes Estado Actual Vivas sanas Vivas Enfermas Fallecidas Perdidas

# (%) 1032 (82.3) 22 (1.8) 61 (4.9) 139 (11.1)

Causa de fallecimiento Enfermedad Enfermedad diferente Causa desconocida Enfermedad Oncológica diferente

# (%) 34 (55.7) 16 (26.2) 6 (9.8) 5 (8.2)