EVALUACION MULTIAXIAL

Eje I: Trastornos clnicosOtrosproblemas que pueden ser objeto de atencinCdigo diagnstico Nombre DSM-IV___ ___ ___ . ___ ___ ____________________________________________ ___ ___ . ___ ___ ____________________________________________ ___ ___ . ___ ___ _________________________________________

Eje II: Trastornos de la personalidadRetraso mentalCdigo diagnstico Nombre DSM-IV___ ___ ___ . ___ ___ ___________________________________________________________________________

Eje III: Enfermedades mdicasNombre CIE-10 ___ ___ ___ . ___ ___ ______________________________________________________________________________ ___ ___ . ___ ___ ______________________________________________________________________________ ___ ___ . ___ ___ ___________________________________________________________________________

Eje IV: Problemas psicosociales y ambientalesVerificar:Problemas relativos al grupo primario.Especificar: _______________________________________________________Problemas relativos al ambiente social.Especificar: _______________________________________________________Problemas relacionados con la enseanza.Especificar: _______________________________________________________Problemas laborales.Especificar: _______________________________________________________Problemas de vivienda.Especificar: _______________________________________________________Problemas econmicos.Especificar: _______________________________________________________Problemas relativos al acceso a los servicios mdicos.Especificar: _______________________________________________________Problemas relativos a la interaccin con el sistema legal o el crimen

Especificar: _______________________________________________________

Otros problemas psicosociales y ambientalesEspecificar: _______________________________________________________

Eje V: Escala de Evaluacin de la actividad globalPuntuacin: _______________________________________________________Perodo de tiempo: __________________________________________________