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Evaluación y tratamiento de las dislipemias
en niños con enfermedad renal crónica Laura Alconcher
Hospital Interzonal Dr José Penna
Bahía Blanca, Argentina.
Anormalidades en el
metabolismo de los lípidos
Aumento del riesgo de
enfermedad cardiovascular
La enfermedad cardiovascular es la principal causa de morbi-mortalidad en niños con enfermedad renal crónica terminal.
El riesgo de mortalidad cardiovascular es 1000 veces mayor en pacientes pediátricos en diálisis que en niños sanos de igual edad.(J Pediatr 2002)
30 a 50 % de los adultos jóvenes con ERC se mueren de enfermedad cardiovascular prematura incluyendo aterosclerosis.
La enfermedad aterosclerótica comienza en la niñez y está demostrado que la dislipemia juega un papel muy importante en la patogénesis de la misma.
Dislipemias son desórdenes del metabolismo de
las lipoproteínas
Aumento del colesterol total (CT)
Aumento de las lipoproteínas de baja densidad (C-
LDL)
Disminución de las lipoproteínas de alta densidad
(C-HDL)
Aumento de los triglicéridos (TG)
Colesterol no-HDL se define como la diferencia entre el colesterol
total y el HDL. El colesterol no-HDL incluye C-LDL, lipoproteína A,
lipoproteínas de densidad intermedia y lipoproteínas de muy baja
densidad. Puede medirse sin necesidad de ayuno
National Heart Lung and Blood Institute
Academia Americana de Pediatría - National Cholesterol Education Program
(NHLBI) Pediatric 2011; 128 Sup 5 S213-( AAP) Pediatric 1998;101:141- (NCEP) Pediatric 1992; 89:495
Chequeo C-no HDL a todos los niños entre los 9 y 11
años y entre los 17 y 21 años. Grado 2C
Más frecuente en aquellos con factores de riesgo de enfermedad
cardiovascular:
Historia familiar de enfermedad coronaria prematura
Diabetes mellitus I y II, hipercolesterolemia familiar
Tx de corazón, Enfermedad de Kawasaki, Síndrome nefrótico
Padres CT > 240 mg/dl
Exposición al tabaco
Hipertensión
Aumento de la masa corporal ( > 95th entre los 2 y 8 años y >
85 th en niños mayores)
ERC
KDIGO 2013 Recomiendan evaluación del perfil lipídico en todos los niños con
ERC incluyendo pacientes en diálisis y trasplantados renales. (1C)
Sugiere realizar seguimiento anual (no graduable)
Dyslipidemia in children with chronic kidney
disease. Kidney int 2010; 78(11) 1154
391 niños (1-16 años)
enrolados en el estudio CKiD
con una mediana de FG de
43 ml/min/1,73m².
177 niños (45%) tenían
dislipemia, en 79 era una
dislipemia combinada.
Dyslipidemia in children with chronic
kidney disease. Kidney int 2010; 78(11)
1154
32% (n 126) hipertrigliceridemia (> 130 mg/dl)
21% (n 83) bajos valores de HDL (<40 mg/dl)
21% (n 83) aumento de colesterol total
16% (n 62) aumento de C no-HDL (>160
mg/dl)
Dyslipidemia in children with chronic
kidney disease. Kidney int 2010; 78(11) 1154
Pacientes con sobrepeso (IMC 85-95) y obesos (IMC >95) tienen 5 a 7 veces más riesgo de tener dislipemia independientemente del FG
Prevalence and correlates of multiple
cardiovascular risk factors in children with
chronic kidney disease. Clin J Am Soc Nephrol 2011; 6: 2759-2765.
50 niños, edad promedio de 12 años y un FG entre
30-90 ml/min/1,73m²
44% tenía dislipemia.
45 % tenía hipertensión.
21 % alteración del metabolismo de la glucosa.
15 % obesidad.
Existe una alta prevalencia de múltiples factores de riesgo
cardiovascular en los pacientes con ERC leve a moderada
y los pacientes con glomerulopatías son los de mayor
riesgo
Dyslipidaemia in children on renal
replacement therapy. Nephrol Dial Transplant (2014)
29:594-603
Registro ESPN/ERA-EDTA 976 pacientes entre 2-17 años
85% en pacientes
en Diálisis
Peritoneal.
75% en pacientes
en Hemodiálisis.
56% en pacientes
Trasplantados.
Dislipemia
combinada
estuvo presente
en el 34 % de los
pacientes (55%
DP , 39% HD y
23 %Tx)
Dislipemia 68 %
Dyslipidaemia in children on renal
replacement therapy.
Nephrol Dial Transplant (2014) 29: 594-603
No farmacológico Farmacológico
Tratamiento
Intervención en la dieta
No exposición al cigarrillo
Aumentar actividad física
Estatinas
Ezetimibe
Fibratos Gemfibrozil
La razón para iniciar el tratamiento de la dislipemia en el
paciente pediátrico con ERC se basa en la creciente
evidencia de que el aumento especialmente del C-LDL
contribuye a la aterosclerosis prematura y al
desarrollo de enfermedad cardiovascular
Recomendaciones dietéticas: AAP +
INPHB en el 2011 http://www.nhlbi.nih.gov/guidelines/cvd_ped/summary.htm#chap5
LDL >130 mg/dl
<30 % de las calorías de la dieta deben ser grasas, 7-10 % de saturadas y menos de 300 mg/día de colesterol.
Si luego de 3 meses de dieta los lípidos en ayuno siguen excediendo el límite superior tolerado, disminuir las grasas a 25-30 %, saturadas < 7 % y colesterol < 200 mg/día.
Evitar las grasas trans (abolidas desde el 2005).
Grasas saturadas y trans son aterogénicas.
Grasas saturadas: grasa carne, crema, manteca, yogur entero, leche entera, helado, en frituras.
Recomendaciones dietéticas: http://www.nhlbi.nih.gov/guidelines/cvd_ped/summary.htm#chap5
Importante es la ingesta de BUENAS GRASAS mono y poliinsaturadas
Monosaturados aumentan el HDL (omega 9) frutas secas, palta, aceite de oliva, aceite de canola, alto oleico (omega 6-9) Omega 3 pescado.
Fitoesteroles: disminuyen la absorción del colesterol: margarina, barras de cereales, yogur , reducen el LDL-C hasta en un 8 %.
Fibras de fuentes naturales: verduras, frutas, legumbres.
TG > 130 mg/dl en > 8 años
Reducir los H de C simples, bajar de peso, adición pescado como fuente de omega 3
Lactante de 1 año 6 kg Talla 64
con ERC estadío 4
optimo LM
150
ml/kg
+
TeCe
eme
9 ml
L V E L V
Desc
+
nutro
sa
Puré
zapallo +
aceite oliva
(10 ml)
Queso
mantecoso
100 g
Harina
de Arroz
+ azucar
Nestum
25g+
160 ml
L V desc
Calorías 600 612 +
81
636 396 +
216
27 + 88 291 96 + 70
Grasas
<30%
<180 251
+ 81
234 113 1,8 + 88 189 20
G
saturadas
<10%
<60 89 +
81
170 57 12 (mono) 180 10
Proteínas
g/d
9 13,5 30 13 0 20 6
No farmacológico Farmacológico
Tratamiento
Intervención en la dieta
No exposición al cigarrillo
Aumentar actividad física
Estatinas
Ezetimibe
Fibratos Gemfibrozil
SHARP: The effects of lowering LDL cholesterol with simvastatin
plus ezetimibe in patients with chronic kidney disease. Lancet 2011; 377: 2181-92
9270
Pacientes
> 40 años
4650
20 simvastatina
10 ezetimibe
526
11%
4620
placebo
619
13%
3023 Dx
6247 s/Dx
En pacientes en tratamiento conservador : LDL –C 39 mg/dl. Reducción 17%
en eventos ateroscleróticos mayores (muerte coronaria, IM, ACV no
hemorrágico y revascularización) p=0,0021. En pacientes en diálisis el LDL-C 23
mg/dl pero NO los eventos ateroscleróticos.
Cochrane Database Syst Rev. 2009; HMG CoA
reductase inhibitors (statins) for people with
chronic kidney disease not requiring dialysis.
25017 pacientes con ERC estadío 3 y 4 concluye que las
estatinas disminuyen la mortalidad cardiovascular y los eventos cardiovasculares no fatales y es bien tolerada.
AURORA: Rosuvastatin and cardiovascular events in patients urdergoing hemodyalisis. NEJM 2009
2776 pacientes en HD NO disminuyen los eventos CV
ni en la mortalidad, solo reducen los niveles de LDL-C.
KDIGO 2013 Kidney int (2013) supl 3
Estatinas con o sin Ezetimibe
Se debe tratar todo ERC > 50 años con FG < 60 ml/min/1,73m2 (grado 1B).
Se debe tratar < 50 años con ERC que asocie otro factor de riesgo CV.
No iniciar tratamiento si el paciente está en diálisis (grado 2A) pero si ya venía en tratamiento aconsejan continuarlo. (grado 2C).
Se sugiere tratamiento para los pacientes trasplantados (grado 2B)
Fibratos
No deben usarse con estatinas en la ERC porque empeoran la FR y aumentan la injuria muscular (grado 2C)
KDIGO 2013 Clinical Practice Guideline for
Lipid Management in Chronic Kidney
Disease in children kidney int (2013) supl 3
Sugieren no indicar ni estatinas, ni estatinas con
ezetimibe a los < 18 años con ERC incluyendo
pacientes en diálisis y trasplantados (2C), excepto en varones
> 10 años y mujeres post menarca con niveles C-LDL >
190 mg/dl o > a 160 mg/dl con otros factores de
riesgo asociado.
En pacientes con aumento de TG sugieren cambios en el estilo
de vida. Tratamiento farmacológico sólo indicado en pacientes
con TG > 1000 mg/dl
La razón para identificar y controlar la dislipemia en
pacientes pediátricos con ERC es reducir el riesgo y la
severidad de la enfermedad cardiovascular en la adultez
Aproximadamente la mitad de los niños con ERC en
tratamiento conservador tienen dislipemia. A menor filtrado,
mayor prevalencia.
La prevalencia es aún mayor en los pacientes en diálisis:
75% en HD y tan alto como 85 % en pacientes en DP.
Los niveles de lípidos mejoran pero no se normalizan post
trasplante (56 %). Asociada a la medicación
inmunosupresora.
La anomalía más frecuente encontrada es la
hipertriglicerinemia.
Resumen
Resumen
KDIGO 2013 Pediatría sugieren que todo paciente con ERC (incluyendo pacientes en diálisis y trasplantados) deben tener al menos un perfil lipídico por año en ayuno.
El tratamiento incluye medidas no farmacológicas: cambios en el estilo de vida especialmente relacionadas a la dieta y actividad física.
KDIGO 2013 Pediatría Sugieren no indicar ni estatinas, ni estatinas con ezetimibe a los < 18 años con ERC incluyendo pacientes en diálisis y trasplantados (2C). Sin embargo en varones > 10 años y mujeres post menarca con niveles muy elevados de C-LDL y otros factores de riesgo que no mejoren con la dieta deben ser indicados.
La cuestión a debatir es si se debe
o no tratar al paciente pediátrico
SI en adultos el tratamiento de la dislipemia en
ERC no terminal disminuye la morbi-mortalidad
cardiovascular.
SI la enfermedad CV es la responsable del 50 %
de las muertes en adultos jóvenes con ERCT.
SI las estatinas en pediatría se usan en forma
eficaz y segura en la hipercolesterolemia familiar.
¿ Por qué no tratarlos?
Gracias por su atención
