EVALUATION DES TESTS DIAGNOSTIQUES RAPIDES DU …

NESTOR Jean Margiano

EVALUATION DES TESTS DIAGNOSTIQUES RAPIDES DU PALUDISME À

MADAGASCAR

Thèse pour l’obtention du Diplôme d’État de Docteur en Médecine

UNIVERSITE D’ANTANANARIVO

FACULTE DE MEDECINE

Année : 2018 N° : 9145

EVALUATION DES TESTS DIAGNOSTIQUES RAPIDES DU PALUDISME À

MADAGASCAR

THESE

Présentée et soutenue publiquement le 01 juin 2018

à Antananarivo

Par

Monsieur NESTOR Jean Margiano

Né le 1er

Mars 1977 à Maroantsetra

Pour obtenir le grade de

DOCTEUR EN MEDECINE (Diplôme d’Etat)

Directeur de thèse : Professeur RANDRIA Mamy Jean de Dieu

MEMBRES DU JURY

Président : Professeur RANDRIA Mamy Jean de Dieu

Juges : Professeur RAKOTOVAO Andriamiadana Luc

Professeur RABEARIVONY Nirina

Rapporteur : Docteur MIORAMALALA SederaAurelien

DEDICACES

Je dédie cette thèse à :

Mon épouse NESTOR née ARNE Marie Eloriane

Qui a partagé avec moi les difficultés, les joies. En témoignage de mon amour et de mes

reconnaissances.

Ma fille NESTOR Iris Marie V.

Considérer et consentir ce travail, comme témoignage de mon immense affection

Mes parents NESTOR Jean Yves et JUSTINE Basile,ma grande sœur Marie Olga

et son mari DESROSIERS Clovis

Vous qui ont sacrifié pour ma réussite, merci pour les encouragements de toujours

étudier, et la mise à disposition de tous vos moyens pour me permettre d’y arriver. Sans

vous je ne serais pas là. Que Dieu vous bénisse.

Monsieur le Professeur RATSIMBASOA Claude Arsène

Qui n’a pas cessé d’aménager son temps précieux pour nous accueillir en toute

circonstance. Qui avec sa disponibilité habituelle et ses conseils judicieux a bien voulu

nous aider. Veuillez trouver ici l’expression de notre profonde gratitude et nos vifs

remerciements.

Mes frères NESTOR Gildas Florento et NESTOR Jean Wilfried, ainsi que mes

nièces et mes neveux

Merci pour votre présence depuis toujours et aussi pour vos soutiens et

encouragements.

Toute ma famille

Je vous remercie infiniment

Mes amis (e)s proches et chers, mlleLayah et mlle B. Claudia

Pour l’aide précieuse que vous avez apportée pour ce travail et en souvenir de toutes

ces années passées ensemble. Merci infiniment.

Tous ceux qui ont contribué de près ou de loin à la réalisation de ce travail.

A NOTRE MAITRE, PRESIDENTET DIRECTEUR DE THESE

Monsieur le Docteur RANDRIA Mamy Jean de Dieu

- Professeur Titulaire d’Enseignement Supérieur et de Recherche en Maladies

Infectieuses et Parasitaires à la Faculté de Médecine d’Antananarivo.

- Chef d’Unité de service Maladies Infectieuses et Parasitaires au Centre

Hospitalier Joseph RasetaBefelatanana.

- Directeur de Centre Hospitalier Universitaire Joseph RasetaBefelatanana

« Vous nous avez fait l’honneur d’accepter la présidence de cette thèse et vous avez

sacrifié des heures précieuses malgré vos occupations professionnelles. Veuillez

accepter l’expression de notre profonde gratitude et nos sincères remerciements. »

A NOS MAITRES ET HONORABLES JUGES DE THESE

Monsieur le Docteur RAKOTOVAO Andriamiadana Luc

- Professeur d’Enseignement Supérieur et de Recherche en Biologie Hématologique à

la Faculté de Médecine d’Antananarivo.

- Chef de service de Laboratoire au Centre Hospitalier Universitaire Joseph

RasetaBefelatanana

Monsieur le Docteur RABEARIVONY Nirina

- Professeur Titulaire d’Enseignement Supérieur et de Recherche en Cardiologie à la

Faculté de Médecine d’Antananarivo.

- Chef de d’Unité au service de Cardiologie au Centre Hospitalier Universitaire

Joseph RasetaBefelatanana

« Vous avez aimablement accepté de faire partie des membres de jury malgré vos

nombreuses responsabilités. Veuillez recevoir nos vifs remerciements et l’expression de

notre sincère reconnaissance ».

A NOTRE RAPPORTEUR DE THESE

Monsieur le Docteur MIORAMALALA Sedera Aurélien

- Médecin spécialiste en Santé Publique

« Vous avez aimablement accepté de faire partie des membres de jury malgré vos

nombreuses responsabilités. Veuillez recevoir nos vifs remerciements et l’expression de

notre sincère reconnaissance. »

A NOTRE MAITRE ET DOYEN DE LA FACULTE DE MEDECINE

D’ANTANANARIVO

Monsieur le Professeur SAMISON Luc Hervé

« Nos hommages les plus respectueux ».

A NOS MAITRES ET PROFESSEURS A LA FACULTE DE MEDECINE

D’ANTANANARIVO ET A NOS ENCADREURS DES STAGES.

« En reconnaissance de leur précieux enseignements et formations ».

A TOUS LES PERSONNELS ADMINISTRATIFS ET TECHNIQUES DE LA

FACULTE DE MEDECINE D’ANTANANARIVO

« Nos sincères remerciements ».

A TOUS LES PERSONNELS DE LA DIRECTION DE LUTTE CONTRE LE

PALUDISME

Nous vous remercions de votre aide et collaboration. Veuillez recevoir nos hommages

respectueux

SOMMAIRE

PAGES

INTRODUCTION ................................................................................................................. 1

I. RAPPEL SUR LE PALUDISME ................................................................................... 2

I.1. Définition ................................................................................................................. 2

I.2. Cycle de transmission plasmodiale ......................................................................... 3

I.3. Profils épidémiologiques du paludisme à Madagascar ........................................... 5

I.4. Présentation clinique du paludisme ......................................................................... 7

I.5. Diagnostique Biologique du paludisme ................................................................ 10

I.6. Les moyens de contrôles du paludisme à Madagascar .......................................... 15

II. METHODES ET RESULTATS ................................................................................... 18

II.1. METHODES ............................................................................................................. 18

II.1.1. Cadre De l’étude ................................................................................................ 18

II.1.2. Type d’étude....................................................................................................... 20

II.1.3. Période d’étude................................................................................................... 20

II.1.4. Durée d’étude ..................................................................................................... 20

II.1.5. Population d’étude ............................................................................................. 20

II.1.6. Mode d’échantillonnage ..................................................................................... 20

II.1.7. Variables étudiées .............................................................................................. 20

II.1.8. Mode de collecte et analyse des données ........................................................... 21

II.1.9. Limites de l’étude ............................................................................................... 22

II.1.10. Considération éthique....................................................................................... 22

II.2. RESULTATS ............................................................................................................ 23

II.2.1. Résultats du recrutement .................................................................................... 23

II.2.2. Paramètres sociodémographiques ...................................................................... 23

II.2.3. Aspect clinique ................................................................................................... 26

II.2.4. Prévalence .......................................................................................................... 27

II.2.5. Valeurs intrinsèques et extrinsèques globales des TDR .................................... 29

II.2.6.Valeurs intrinsèques et extrinsèques des TDR selon les sites d’études et leurs

cohérences ........................................................................................................... 32

III. DISCUSSION ........................................................................................................... 35

III.1. Tranche d’âge .......................................................................................................... 35

III.2. Sexe ......................................................................................................................... 36

III.3. Symptômes .............................................................................................................. 37

III.4. Prévalence ............................................................................................................... 39

III.5. Comparaison des valeurs intrinsèques et extrinsèques des TDR paludisme ........... 42

III.6. Cohérence des méthodes ......................................................................................... 48

CONCLUSION .................................................................................................................... 50

REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES

LISTE DES TABLEAUX

PAGES

Tableau I : Tableau de contingence des tests diagnostiques .............................................. 13

Tableau II : Répartition selon le district en effectif et en proportion (%) .......................... 24

Tableau III : Prévalence selon TDR Paludisme ................................................................. 27

Tableau IV : Prévalence du paludisme selon le TDR Alere HS Malaria ........................... 27

Tableau V : Prévalence du paludisme selon microscopie ................................................... 28

Tableau VI : Prévalence du paludisme selon PCR ............................................................. 28

Tableau VII : Valeurs intrinsèques et extrinsèques du TDR SD Bioline Malaria

versus PCR ............................................................................................... 29

Tableau VIII : Valeurs intrinsèques et extrinsèques du TDR SD Bioline Malaria

versus microscopie ................................................................................... 30

Tableau IX : Valeurs intrinsèques et extrinsèques TDR Alere HS Malaria vs PCR .......... 31

Tableau X : Valeurs intrinsèques et extrinsèques TDR HS Malaria Alere vs Microscopie 32

Tableau XI : Valeurs intrinsèques et extrinsèques des TDR selon les sites d’études

et leurs cohérences ........................................................................................ 33

LISTE DES FIGURES

PAGES

Figure 1 :Les différentes espèces plasmodiales .................................................................... 3

Figure 2 : Cycle de transmission du paludisme .................................................................... 5

Figure 3 : Les 4 faciès épidémiologiques du paludisme à Madagascar ................................ 7

Figure 4: le principe du TDR paludisme, directives de base .............................................. 12

Figure 5 :Manuel d’utilisation des test immunochromatographiques ................................. 13

Figure 6 : La Chronologie des étapes importantes dans la politique contre le

paludisme, le financement, la planification et la mise en œuvre à

Madagascar 2000-2014 ..................................................................................... 16

Figure 7 : Activités du Programme national de lutte contre le paludisme à

Madagascar dans chaque faciès épidémiologiques ........................................... 17

Figure 8 : Les Sites d’études ............................................................................................... 19

Figure 9 : Résultats du recrutement .................................................................................... 23

Figure 10 : répartition selon le sexe de la population d’étude ............................................ 25

Figure 11: répartition de la population par genre avec les effectifs .................................... 26

LISTE DES SIGLES ET ABREVIATIONS

ACT : traitement combiné à base d’arthemisinine

CAID : campagne d’aspersion intra-domiciliaire d’insecticide

FM : frottis mince

GE : goutte épaisse

IPT : traitement présomptif intermittent

ITN : Insecticide treated nets

MILD : Moustiquaire d’imprégnation longue durée

OMS : Organisation Mondiale de la Santé

PCR : Polymérase chainreaction

Se : sensibilité

Sp : spécificité

TDR ou RDT : Test de diagnostic rapide

VPN : valeur prédictive négatif

VPP : valeur prédictive positive

IC : indice de confiance

CRP : C-Réactive Protéine

INTRODUCTION

1

INTRODUCTION

Le Paludisme est une maladie parasitaire due à différents espèces plasmodiales,

responsable d’une charge de morbidité importante. En 2015, il est estimé environ

212 millions de nouveau cas de paludisme dans le monde avec 429 000 décès dont

environ 90% concernant l’Afrique Subsaharienne et touchant le plus souvent la partie de

la population la plus vulnérable, notamment les enfants de moins de 5 ans [1,2].Le

paludisme reste encore un problème de santé publique majeur en Afrique et constitue

encore une des plus grandes causes de fièvre chez l’enfant [2- 4].

Le diagnostic de certitude par confirmation biologique à la recherche de l’espèce

plasmodiale au laboratoire reste encore peu accessible à une grande partie de la

population touchée par ce fléau. Les tests de diagnostic rapide(TDR) restent un moyen

efficace pour dépister précocement le paludisme et diminuer la charge de morbidité et

lamortalité due à cette maladie [5].

Non dépisté à temps, le paludisme peut être à l’origine de gravescomplications

[6]. Le TDR offre le moyen de réduire la charge de morbidité due au paludisme et de

réduire sa prévalence en diagnostiquant rapidement la maladie. Ce test offre une

alternative qui permettra de poser le diagnostic du paludisme pour les régions ne

disposant pas de laboratoire.

A Madagascar, des études sur les TDRont déjà été menés dans une commune

rurale de Mahatalaky à Fort Dauphin évaluantla place du TDR du paludisme chez les

enfants malgaches fébriles au niveau communautaire [7].L’existence du TDR est un

avancé importante sur le contrôle du paludisme amenant à s’interroger sa place dans

l’élimination du paludisme à Madagascar.

Notre étude se portera sur la place des TDR Paludisme, plus particulièrement le

SD Bioline et l’Alere High sensitivities Malaria dans leur performance diagnostiqueau

niveau de six districts endémiques du paludisme. L’objectif de cette étude est d’évaluer

la valeur intrinsèque et extrinsèque des TDR dans le diagnostic du paludisme et de

mesurer la cohérence de ceux-ci.

Notre travail se divisera en trois parties. Dans la Partie I, rappel théorique sur le

paludisme et le TDR paludisme ;puis dans la Partie II : Méthode et résultats ; et dans la

Partie III : Discussion et suggestions. Enfin, nous terminerons par la conclusion.

PREMIERE PARTIE : RAPPELS

2

PREMIERE PARTIE : RAPPELS

I. RAPPEL SUR LE PALUDISME

I.1. Définition et agents pathogènes

Le paludisme est une maladie parasitaire due à des parasites qui sont des

protozoaires sporozoaires du genre Plasmodium. Plusieurs espèces plasmodiales sont

capables d’infecter les mammifères ou les oiseaux mais seuls cinq d’entre elles peuvent

évoluer chez l’homme : Plasmodium falciparum (Pf), Plasmodium vivax (Pv),

Plasmodium ovale (Po),Plasmodium Knowlesi (Pk) etPlasmodium malariae (Pm)[1].

Plusieurs espèces plasmodiales sont responsables du paludisme.

Plasmodium falciparum : hantise des espèces plasmodiales, il est largement

répandu dans les régions chaudes. Il est l’apanage du paludisme grave. Son cycle exo-

érythrocytaire dure de 7 à 15 jours, sans réviviscence schizogonique. La longévité de ce

parasite ne dépasse habituellement pas 2 mois, mais elle peut atteindre 6 mois ou même

1 an. Le Pf parasite toutes les jeunes hématies (réticulocytes). La parasitémie est

couramment de plus de 10 pour cent voire 20 pour cent. La forte densité de la

parasitémie facilite la transmission [1-3].

Plasmodium vivax : largement répandu après le Pf. Son cycle exo-érythrocytaire

est de 15 jours à 9 mois mais les parasites peuvent subsister plus de 2 ans dans le foie,

d’où les accès de reviviscence schizogonique. Cette espèce parasite les hématies jeunes

(réticulocytes). La parasitémie est de l’ordre de 2 pour cent. La schizogonie

érythrocytaire dure 48 heures expliquantles accès tierces intermittents [1-3].

Plasmodium ovale : une espèce relativement rare qui n’existe pas en Afrique

noire, sa longévité est importante. La schizogonie érythrocytaire dure 48 heures. C’est

l’agent de la fièvre tierce bénigne. LePo parasite les jeunes hématies [1-3].

Plasmodium malariae : il s’agit d’une espèce courante dont l’incubation est

d’environ trois semaines. La forme érythrocytaire est latente et des rechutes peuvent

revenir pendant au moins trois ans, parfois vingt ans, voire trente ans. La schizogonie

érythrocytaire dure 72 heures. C’est l’agent de la fièvre quarte bénigne.LePmparasite les

vieilles hématies. La parasitémie est de l’ordre de 1 à 2 pour cent [1-3].

3

Figure 1 :Les différentes espèces plasmodiales

Source : Romero, R. (2007).Microbiologia y ParasitologiaHumana. (3 eraed).Editorial

MédicaPanamericana. Mexico [4].

I.2. Cycle de transmission plasmodiale

Il comprend essentiellement deux phases : chez l’homme et chez l’anophèle.

Cycle chez l’homme

Il s’effectue en deux phases : la phase exo-érythrocytaire ou schizogonie exo-

érythrocytaire et la phase endo-érythrocytaire ou schizogonie érythrocytaire

La phase exo-érythrocytaire (schizogonie exo-érythrocytaire), asymptomatique :

Lors d’un repas sanguin, l’anophèle femelle inocule les sporozoïtes contenus

dans ses glandes salivaires. Les sporozoïtes sont véhiculés par le torrent circulatoire et

pénètrent dans le foie. Chacun de ces sporozoïtes se transforme en schizonte exo-

érythrocytaire, lequel augmente de taille, subit des mitoses et se transforme en corps

bleu contenant plusieurs dizaines de mérozoïtes. La cellule infectée éclate et libère les

mérozoïtes qui sont capable d’infecter les érythrocytes. Certains mérozoïtes ont la

possibilité de réinfecter de nouvelles cellules hépatiques inférant un véritable cycle

extra-érythrocytaire et expliquant les accès de réviviscence de la maladie plusieurs

années après l’infection. Certains parasites peuvent rester quiescentes dans les cellules

4

hépatiques sous forme d’hypnozoïtes (forme de dormance). La reprise de leur

évolutivité conditionnerait les rechutes tardives pour P.vivax et P.ovale. Pour

P.falciparum, il n’y a ni cycle extra-érythrocytaire ni hypnozoïtes, ce qui explique

l’absence d’accès de reviviscence [3-5].

La schizogonie érythrocytaire

Les mérozoïtes pénètrent dans l’hématie, se transforment en trophozoïtes et s’y

multiplient. Le schizonte ainsi formé (ou rosace) éclate et libère des mérozoïtes qui vont

parasiter de nouvelles hématies. Selon l’espèce plasmodiale, cette phase dure de 48 à

72 heures. Après plusieurs cycles des gamétocytes mâles et femelles se différencient

dont la potentialité sexuelle est bloquée jusqu’à l’absorption par le moustique [6].

Cycle chez le moustique

Lors de son repas,l’anophèle femelle aspire les gamétocytes, lesquelles se

transforment en gamètes.Une fécondation s’effectue ensuite dans le tube digestif du

moustique. Après la fécondation se forme un ookinète puis un oocyste dont l’éclatement

libère des sporozoïtes qui gagnent les glandes salivaires de l’anophèle. Selon la

température extérieure et selon l’espèce d’anophèle,ce cycle dure de 10 à 40 jours[6-7].

5

Figure 2 : Cycle de transmission du paludisme

Source:CDC. Malaria 2016 [updated May 3, 2016. Available from:

https://www.cdc.gov/dpdx/malaria/index.html [6].

I.3. Profils épidémiologiques du paludisme à Madagascar

Côtes Est

Le paludisme y sévit à l’état endémique. La transmission est permanente avec

seulement une variation saisonnière au niveau de l’intensité. Ainsi, le paludisme,

première cause de consultation externe, représente environ 23% des consultations des

formations sanitaires de base. En réponse aux constants ré infestations, selon la situation

épidémiologique, tous les sujets sont parasités et développent plus ou moins rapidement,

une forte prémunition. Les jeunes écoliers de 5 à 9 ans sont déjà prémunis. Les enfants

de 0 à 5 ans et les femmes enceintes paient le plus lourd tribut à l’endémie. Le niveau

d’endémie varie de l’hyperendémie à l’holoendémie.

6

Côtes Ouest

Le paludisme est endémique avec une longue transmission saisonnière durant la

saison des pluies et une interruption pendant la saison sèche soit 4 mois environ.

L’endémie est de type stable mais la prémunition est atteinte vers l’âge de 10 ans,

notamment, plus tardivement que sur la côte Est. Les anophèles responsables sont

l’Anophelesgambiaeset l’Anophelesfunestus.

Les hautes terres centrales :

La transmission du paludisme y est assurée par Anophelesarabiensis avec la

participation d’Anophelesfunestus. Elle est en tout cas limitée à la saison chaude, la

température jouant le rôle de facteur limitant. Ceci confère à l’endémie un caractère très

instable, avec un risque d’épidémies meurtrières du fait de l’absence de prémunition de

la population. Ainsi, suivant les saisons et selon les localités, parfois très proches les

unes les autres, le paludisme peut n’intervenir que très peu dans les pathologies fébriles

comme il peut constituer la cause importantedes fièvres vues en consultations

ambulatoires.

Le Sud :

Le paludisme y connaît une transmission annuelle épisodique courte (2 à 3 mois)

coïncidant avec les saisons de pluies. Les habitants sont sensibles aux accès cliniques

durant toute leur vie. L’arrêt de la transmission durant 10 mois s’accompagne d’une

chute des anticorps antipalustrespouvant être très importante, de sorte que la

prolifération anophélienne occasionnée par l’arrivée des pluies peut être à l’origine

d’une transmission intense du paludisme, intéressant des organismes peu immuns. Le

paludisme clinique peut alors connaitre une variation saisonnière et concerner toutes les

classes d’âge.

Les zones écologiques avec saison chaude et pluvieuse sont à risque d’épidémie

réunissant les conditions favorables au développement de l’épidémie alors que les zones

à hautes altitudes ne présentent le plus souvent que de cas importés

d’infectionsplasmodiales[7, 8].

7

Figure 3 : Les 4 faciès épidémiologiques du paludisme à Madagascar

Source:Ministère de la santé publique et du planning familial. National strategic plan

for malaria control in Madagascar 2013–2017: consolidating the gains with a view to

elimination of malaria from Madagascar, 2015–2017 revision.

Repoblikan’iMadagasikara. 2015[9]

I.4. Présentation clinique du paludisme

Le paludisme est une infection parasitaire dont le diagnostic est évoqué devant

une fièvre en retour d’une zone d’endémie palustre. Le tableau initial de l’accès palustre

est fait de fièvre continue, d’apparition progressive, souvent associée à un syndrome

algique (céphalée, myalgies, arthralgies, douleurs abdominales) et à des troubles

digestifs (nausées, vomissements, diarrhées). En l’absence de diagnostic et de prise en

charge, cette forme évolue vers des accès périodiques ou vers une aggravation de

survenue rapide si lePlasmodium falciparum en est responsable. La forme rémittente

doit son nom à l’allure de la courbe thermique faite d’une fièvre élevée avec plusieurs

clochers journaliers sans retour de la température à la normalité. Non traitée, la fièvre

évolue dans le cas de Plasmodium .falciparum vers l’aggravation [10-13].

8

I.4.1. Type de description : Accès palustre simple

Les accès de fièvre périodiques ou intermittents correspondent aux reviviscences

schizogoniques. Classiquement, chaque accès se déroule en 3 stades, soit après une

phase prodromique, soit de manière brutale.

Ces stades réalisent la succession de sensation de froid avec frissons et malaise,

fièvre élevée avec pouls rapide ou lent, sueurs profuses inaugurant la défervescence

thermique, un état d’asthénie et de courbatures.

Si leP.falciparum est l’espèce infectante en cause, ils peuvent évoluer à tout

instant vers l’aggravation. Le paludisme à P.vivax induit classiquement un paroxysme

avec récurrence de 48 heures coïncidant avec l’éclatement des schizontes.

La durée des accès palustres est habituellement inférieure à 8 heures, avec une fièvre

brutale, pouvant aller jusqu’à 41°C, laquelle va diminuer progressivement passer des

étapes de frissons, sueurs.

Ces symptômes peuvent être accompagnés de maux de tête, de nausées, de

vomissements, de douleurs musculairesmais ceux-ci ne sont pas spécifiques de

l’infection par P.vivax. Après une crise de paludisme à P.vivax,le patient est dans un état

d’épuisement intense.

Longtemps auparavant, le paludisme causé par P.vivaxétait considéré comme

bénin mais les symptômes pouvaient parfois être graves et lourds de conséquences.

Classiquement, une fièvre importante, des frissons, des nausées et des vomissements

sont décrits chez les patients. Les pics de fièvre sont accompagnés de taux élevés de

TNF (tumornecrosis factor) dont la sécrétion par les macrophages est induite par le

relargage lors de l’éclatement des schizontes parasitaires de

glycosylphosphatidylinositol. L’anémie, fréquente et surtout sévère, constitue un facteur

de morbidité important dans les infections à P.vivax. Des cas de thrombopénie ont été

rapportés avec parfois des thrombopénies sévères avec 8.109 plaquettes par microlitre et

5.10 9 en l’absence de saignements. Les mécanismes conduisant à ces thrombopénies ne

sont pas clairement définis mais le M- CSF (macrophage stimulating factor)

interviendrait en stimulant l’activité des macrophages, médiant dans certains cas une

destruction des plaquettes. Le stress oxydatif ainsi que la formation des complexes

immunspourraient aussi intervenir [10-13].

9

I.4.2. Formes cliniques :

I.4.2.1. Paludisme viscéral évolutif (PVE) et splénomégalie

tropicalehyper immune

Le PVEest une infection subaiguë ou chronique. Sa survenue est rare et

s’observe lors d’infections parasitaires répétées chez des sujets souvent expatriés en

zone endémique, se soumettant sans observance à des traitements antipaludiques non

appropriés au faciès de chimiorésistance local. Le tableau clinique associe une altération

progressive et profonde de l’état général faite d’asthénie, anorexie et amaigrissement,

une fébricule irrégulière, une splénomégalie, parfois un subictère, une anémie volontiers

profonde. Le PVE est à différencier d’une entité clinique voisine, la splénomégalie

tropicale hyperimmune. Ce syndrome d’origine dysimmunitaire est caractérisé par un

taux élevé (ou même très élevé) d’anticorps antipaludiques circulants. La parasitémie

est généralement indétectable. Il existe cependant un taux remarquablement élevé

d’IgM sériques exprimé sous la forme d’une gammapathiepolyclonale de l’isotype, et

un support anatomoclinique d’infiltrats lymphocytaires hépatiques et spléniques [10-

13].

I.4.2.2.La fièvre bilieuse hémoglobinurique

Il s’agit d’une complication exceptionnelle rendant compte d’un accident

hémolytique de nature immuno-allergique. Dans le passé, elle s’observait chez le sujet

vivant en zone d’endémie et se soumettant à une prophylaxie chimique mal respectée ou

à des traitements itératifs et incomplets par la quinine. Elle était tributaire d’une

exposition à la quinine et associée à une hémolyse massive avec fièvre, ictère, choc et

anurie. Des cas comparables ont été rapportés avec les traitements curatifs par

l’halofantrine ou la méfloquine[11-13].

I.4.2.3. Paludisme grave

Il s’agit de l’apanage deP.falciparumsurvenant surtout chez le sujet non immun,

soit brutalement, soit après des manifestations non repérés comme signes d’un

paludisme ou dont le traitement était inapproprié ou tardif. En 1990, l’Organisation

Mondiale de la Santé (OMS) a proposé des critères permettant de définir le paludisme

grave parP.falciparum. Ces critères ont étérévisés en 2000 et permettent l’évaluation

rapide et l’orientation d’un patient atteint de paludisme à P.falciparum. Ceux-ci sont

aussi essentiels à la réalisation d’essais cliniques d’envergure. Le paludisme grave est

10

défini par la présence d’une parasitémie (formes asexuées) à P.falciparum et par une ou

critères de gravité sont souvent présents dès l’examen initial. Toutefois, ils peuvent

survenir dans les 72 premières heures, soit secondairement et sontégalement

considéréscomme imputables au paludisme. L’atteinte encephalitique aiguë entraîne une

altération de la conscience d’intensité variable. Elle peut s’accompagner de convulsions,

en particulier chez l’enfant. Les troubles hémodynamiques, l’œdème pulmonaire et

l’acidose métabolique sont des facteurs de mauvais pronostic [11-13].

I.5. Diagnostique Biologique du paludisme

I.5.1. Diagnostique présomptif

I.5.1.1. Numération de formule sanguine

Le paludisme provoque une anémie régénérative avecune thrombopénie quasi constate

ou une leucopénie modérée.

I.5.1.2. CRP

En cas de paludisme le CRP est élevé

I.5.2. Diagnostique de certitude

I.5.2.1. Tests immunochromatographiques : Tests de Diagnostics

Rapides(TDR)

Les TDR paludisme sont utilisés pour établir un diagnostic rapide de cette

maladie. Ce sont des tests d’immunochromatographie basés sur la détection des

antigènes parasitaires du sang périphérique en utilisant des Anticorps mono ou

polyclonaux dirigés contre les cibles antigéniques du parasite. Les trousses de détection

prêtes à l’emploi permettent de mettre en évidence en quelques minutes la présence de

plasmodium, sans nécessitéde laboratoire, ni d’électricité, ni d’équipement spécial. Les

tests disponibles détectent des enzymes différentes : soit la glycoprotéine HRP2

(HistidinRichProtein 2), spécifique de P. falciparum ; soit une enzyme isomère du

lactate déshydrogénase (LDH) commune à toutes les espèces plasmodiales; soit une

enzyme isomère du lactate déshydrogénase (LDH) spécifique de P.vivax; soit une

enzyme isomère du lactate déshydrogénase (LDH) spécifique de P.falciparum. En cas

de co-infection (P.falciparum+ autres espèces), tous les tests disponibles détecteront

uniquement une infection à P.falciparum. Ces tests discerneront aussi une réaction

croisée entre espèces plasmodiales.

11

Actuellement, les TDRutilisés pour diagnostiquer précocement la Malaria sont le RDT

SD Bioline Malaria et la RDT Malaria High sensitivity qui s’avère être plus sensible

[14-18].

Le choix d’utilisation des TDR paludisme dépend des espèces plasmodiales

présentes dans une zone :

Zone 1. P. falciparum seul, ou P. falciparum presque toujours en co-

infectionavec d’autres espèces plasmodiales (la plupart des zones d’Afrique

Subsaharienne et des basses terres de Papouasie-Nouvelle-Guinée). La Zone 1

considère surtout le TDR pour P. falciparumseul.

Zone 2. TDR combiné : il est trouvé une infection par P. falciparum ou par

d’autres espèces plasmodiales, survenant surtout en mono infection (la plupart

des zones d’endémie en Asie et en Amérique, et certaines zones isolées

d’Afrique, en particulier les hautes terres d’Ethiopie).

Zone 3. Zones à paludisme différent de falciparum (essentiellement les zones à

P. vivax en Asie orientale et centrale, et certaines zones de hautes terres ailleurs).

Les TDR utilisés sont pan-spécifiques ou spécifiques pour vivax. En l'absence de

falciparum, les TDR identifiant les infections monospécifiques par d’autres

espèces que falciparum sont appropriés (P. vivax-spécifique ou pan-spécifique)

[14-15]

Madagascar se trouve dans la zone 2 pour l’utilisation du TDR.

Le test SD BIOLINE Malaria Ag P.f/Pan est un test rapide, qualitatif et

différentiel, permettant la détection de l’antigène HPRII (protéine riche en histidine II)

de Plasmodium falciparum et de la lacticodéshydrogénase du Plasmodium (pLDH)

commune aux espèces de Plasmodium dans le sang total humain.

Détection de l’Ag HRP2 spécifique à P. falciparumet de la pLDH spécifique aux

espèces de Plasmodium

Distinction entre les infections causées par P. falciparum et les autres

Convient aux régions de prévalence de P. falciparumet autres espèces de

Plasmodium [16, 19].

a. Le mode d'action du TDR paludisme est le suivant :

(a) L'anticorps marqué au colorant (Ab), spécifique à l'antigène cible est présent à

l'extrémité inférieure de la bande de nitrocellulose ou dans un puits muni de la

12

bande. L'anticorps, également spécifique pour l'antigène cible, est lié à la bande dans

une mince (test). Soit l'anticorps spécifique de l'anticorps marqué, soit l'antigène, est

lié à la ligne de contrôle.

(b) Le sang et le tampon placés sur la bande ou dans le puits sont mélangés avec

l'anticorps marqué et sont extraits de la bande par rapport aux anticorps liés.

(c) Si l'antigène est présent, certains anticorps marqués seront piégés sur la ligne de test.

D'autres anticorps marqués seront piégés sur la ligne de contrôle.

Figure 4: le principe du TDR paludisme, directives de base

Source : TDR Paludisme adapté de Bell D. et al. 2006

a. Interprétation des résultats [16, 19]

13

Figure 5 : Manuel d’utilisation des tests immunochromatographiques

Source:World Health Organization. Malaria rapid diagnostic tests: making rapid

diagnosis work. WHO, 2006: 20

World Health Organization.Malaria Rapid Diagnostic Test Performance.Results

of a WHO product testing of malaria RDT.WHO, 2008; 1: 110

Le TDR alere HS Malaria fonctionne sur le même principe que le TDR SD

Bioline mais de sensibilité plus élevée, permettant de dépister l’infection plasmodiales

avec des charges parasitaires faibles ou inframicroscopiques.

Pour l’analyse des valeurs intrinsèques et extrinsèques, des TDR, la démarche

suivante a été adoptée :

Tableau I : Tableau de contingence des tests diagnostiques

Test Maladie positive Maladie négative

Test positif Vrai positive Faux positive

Test négatif Faux négative Vrai négative

Les valeurs intrinsèques :

La sensibilité qui est la capacité d’un test à dépister les cas d’une maladie ou

probabilité d’avoir un test positif parmi les malades

Sensibilité = 𝑣𝑟𝑎𝑖 𝑝𝑜𝑠𝑖𝑡𝑖𝑓

𝑣𝑟𝑎𝑖𝑝𝑜𝑠𝑖𝑡𝑖𝑓 +𝑓𝑎𝑢𝑥𝑛 é𝑔𝑎𝑡𝑖𝑓

La spécificité qui est la capacité d’un test à identifier les non malades ou la

probabilité d’avoir un test négatif parmi les non malades [33,34].

Spécificité = 𝑣𝑟𝑎𝑖 𝑛é𝑔𝑎𝑡𝑖𝑓

𝑣𝑟𝑎𝑖𝑛 é𝑔𝑎𝑡𝑖𝑓 +𝑓𝑎𝑢𝑥𝑝𝑜𝑠𝑖𝑡𝑖𝑓

14

Les valeurs extrinsèques :

La valeur prédictive positive qui est la probabilité d’être malade lorsque les

résultats du test est positive.

Valeur prédictive positive = 𝑣𝑟𝑎𝑖 𝑝𝑜𝑠𝑖𝑡𝑖𝑣𝑒

𝑣𝑟𝑎𝑖𝑝𝑜𝑠𝑖𝑡𝑖𝑣𝑒 +𝑓𝑎𝑢𝑥𝑝𝑜𝑠𝑖𝑡𝑖𝑣𝑒

La valeur prédictive négative est la probabilité d’être non malade lorsque les

résultats du test est négatif [33-34].

Valeur prédictive négative = 𝑣𝑟𝑎𝑖𝑛 é𝑔𝑎𝑡𝑖𝑓

𝑣𝑟𝑎𝑖𝑛 é𝑔𝑎𝑡𝑖𝑓 +𝑓𝑎𝑢𝑥𝑛 é𝑔𝑎𝑡𝑖𝑓

I.5.2.2. Goutte épaisse et frottis mince

La méthode a recours à l’examen microscopique d’une goutte de sang après

coloration GIEMSA.

La goutte épaisse permet d’obtenir un grand nombre de globules rouges

déshémoglobinisés, pour faciliter la détection des parasites et la quantification de leur

densité.

Le frottis sanguin permet le diagnostic de l’espèce du plasmodium, l’étude de la

morphologie du parasite et celle de l’hématie parasitée. Il peut être négatif dans les

formes pauci parasitaires. [11, 20]

I.5.2.3. Quantification des parasites

a. Méthode 1

Nombre de parasites par microlitre de sang : C’est une méthode pratique et

précise, nécessitant l’utilisation de deux compteurs en parallèle, l’un pour compter les

parasites, l’autre les globules blancs. Le nombre de parasites pour 200 globules blancs

est compté. Si inférieurs à 10, les parasites seront comptés jusqu’à ce que 500 globules

blancs soient chiffrés afin de pouvoir calculer la densité parasitaire selon la formule

suivante :

Nombre d’hématies parasités par microlitre de sang = nombre de parasite*8000 /

nombre de globules blancs.

On utilise le plus souvent 8000 globules blancs.

15

b. Méthode 2

Le système des plus : C’est la méthode la plus utilisée en routine dans les

hôpitaux. Ce système est plus simple mais moins précis, utilisant un code de 1 à 4+

selon la densité par champ (High Power Field = HPF)

+ 1 à 10 parasites pour 100 HPF

++ 11 à 100 parasites pour 100 HPF

+++ 1 à 10 parasites pour un seul HPF

++++ > 10 parasites pour un seul HPF [10-11].

I.5.4. Autresméthodes biologiques

I.5.4.1. Polymérase Chain Réaction (PCR)

Il s’agit d’une technique utilisée en recherche, mettant en évidence le génome du

parasite par amplification génique. Elle permet de faire la différence entre la réinfection

et la recrudescence, par l’identification de la souche plasmodiale en cause. Elle est

également utilisée pour la détection des résistances, par la mise en évidence des gènes

de mutation responsables du transport et du métabolisme du médicament [7, 10-11,21].

I.5.4.2. Quantitative Buffer Coat (QBC)

La QBC se fonde sur la détection des parasites dont l’ADN a réagi avec

l’Acridine Orange utilisé pour pré-coater, les tubes capillaires dans lesquels le sang doit

précipiter. Les globules parasités occupent la partie la plus haute de la colonne de

cellules rouges et sont collées contre le mur du tube par un appareil de flottation

spécialement conçu à cet effet. Les cellules parasitées peuvent être vues par la

microscopie ultraviolette. La sensibilité de cette méthode est censée être très haute pour

des utilisateurs expérimentés. L’inconvénient réside dans la nécessité de disposer d’un

équipement spécial et d’un stock de tubes capillaires [10-11].

I.6. Les moyens de contrôles du paludisme à Madagascar

En 1998, Madagascar a réintroduit le programme national de lutte contre le

paludisme et a élaboré une politique nationale de lutte contre cette maladie.

L’introduction du test immunochromatographiques du paludisme a débuté en

2005.Cela a contribué fortement à la facilitation du diagnostic de paludisme tant au

niveau communautaire qu’au niveau des centres de santé de base ne disposant pas de

technique de laboratoire.

16

Des mesures préventives ont été réalisées à Madagascar telle la distribution des

Moustiquaires Impregnées de Longue Durée d’Action (MILDA) réalisés depuis 2007,

les Campagne d’Aspersion Intra-Domiciliaire (CAID) réalisées dans les hautes terres en

2009 et ainsi des CAID qui ont été aussi effectuées à partir de 2014 dans les zones

endémiques prédisposées des districts de la côte Est.

Avant l’année 2005, tous les cas présumés et confirmés ont bénéficié d’un

traitement par la chloroquine mais à partir de cette année un nouveau médicament

antipaludique a été introduit à Madagascar. Ce médicament est une combinaison

thérapeutique à base d’artémisinine (ACT). Tous ces efforts sont représentés dans la

figure 6.

Figure 6 :La Chronologie des étapes importantes dans la politique contre le paludisme,

le financement, la planification et la mise en œuvre à Madagascar 2000-2014

Source :Howes RE, Mioramalala SA, Ramiranirina B, Franchard T, Rakotorahalahy

AJ, Bisanzio D, et al. Contemporary epidemiological overview of malaria in

Madagascar: operational utility of reported routine case data for malaria control

planning. Malar J. 2016 ;15(1) :502

17

Le contrôle du paludisme à Madagascar tient compte des différents faciès

épidémiologiques de Madagascar comme décrit la figure ci-dessous.

Figure 7 : Activités du Programme national de lutte contre le paludisme à Madagascar

dans chaque faciès épidémiologique

Source :Ministère de la santé publique et du planning familial. Plan stratégique de lutte

contre le paludisme à Madagascar.2013-2017.

1ère

édition.Repoblikan’iMadagasikara.2013 [7].

DEUXIEME PARTIE METHODES ET RESULTATS

18

DEUXIEME PARTIE : METHODES ET RESULTATS

II. METHODES ET RESULTATS

II.1. METHODES

II.1.1. Cadre De l’étude

II.1.1.1.Caractéristiques des sites d’étude

Cette étude a été réalisée par la direction de lutte contre les maladies négligées

(DLMN) au niveau de six districts endémiques du paludisme à Madagascar.

II.1.1.2.Sites de l’étude

Une étudetransversale a été effectuée de Novembre à Décembre2017. La

détection dans les écoles et dans les villages ont été menés dans six districtssélectionnés

pour couvrir la gamme d’intensité de transmission du paludisme à Madagascar (Figure

8) : Maintirano et Maevatanana (tropical stratum, transmission modérée, climat

pluvieuse entre janvier et mars), Antalaha etIkongo (équatorial stratum, transmission

faible et modérée entre octobre et mars), et Tsiroanomandidy et Andilamena (Highlands

stratum, modérée et faible transmission, le climat y est subtropical, climat pluvieuse

entre novembre et mars.

19

Figure 8 : Les Sites d’études

20

II.1.2. Type d’étude

Il s’agissait d’une étude transversale qui va évaluer deuxtests de diagnostics

rapides pour le paludisme.

II.1.3. Période d’étude

La période d’étude s’est étendue du mois de Novembre 2017 au mois de

décembre2017.

II.1.4. Durée d’étude

La durée de l’étude a été de 4 mois allant du mois de novembre 2017 à février

2018.

II.1.5. Population d’étude

II.1.5.1. Critères d’inclusion

Ont été inclus des sujets âgés de 6 mois et plus qui ont acceptée volontairement

et ont répondu atoutes les questions préétablies et accepté les tests diagnostic rapide du

paludisme.

II.1.5.2. Critères de non-inclusion

Tous les individus dont des informations manquaient après nettoyage des

données ou que les prélèvements n’étaient pasadéquats pour l’analyse

immunochromatographique, microscopique et PCR.

Tous les enfants moins de 6 mois et les individus éligibles n’ayant pas accepté

de participer à l’étude.

II.1.6. Mode d’échantillonnage

La population est recrutée de façon exhaustive par présentation spontané aux

niveaux des écoles publiques et des villages pour suspicion de paludisme ou

présentation de fièvre.

II.1.7. Variables étudiées

- Paramètres sociodémographiques : Age, genre

- Paramètre clinique : présence de fièvre

- Paramètres épidémiologiques :

Prévalence du paludisme selon les méthodes diagnostiques utilisées:

TDRSD Bioline

TDRAlere HS

Microscopie

21

PCR

Sensibilité, spécificité, valeur prédictive positive et négative des tests par

rapport à la PCR et à la microscopie.

II.1.8. Mode de collecte et analyse des données

Actuellement, pour le paludisme, l'OMS recommande la confirmation d'un cas

suspect de paludisme avant le début du traitement, soit par TDR, soit par examen

microscopique. Le choix de l'outil de diagnostic dépend des circonstances rencontrées

dans chaque paramètre.Il s'agit principalement de compétences techniques et de faits

épidémiologiques. La présence d'une prévalence élevée ou faible de la maladie est liée à

la valeur prédictive positive (VPP) de l'outil de diagnostic, alors qu'il est déjà mentionné

comment le manque d'expertise est directement lié à l'efficacité de la microscopie

optique conventionnelle. En outre, lorsque la microscopie optique hautement qualifiée

n'est pas disponible, les TDR (SD Bioline Malaria Ag Pf / Pan and Alere TM Malaria

Ag Pf Ultra-Sensitive), certifiés par la qualité sont considérés comme acceptable pour le

diagnostic du paludisme. Un échantillon de sang a été prélevé au bout de doigt puis

étalé sur la bandelette réactive de paludisme durant la journée sur la même population

d’étude. Une goutte épaisse et frottis mince ont été étalés sur une lame pour un examen

microscopique. Deux puits ont été recueillis sur un papier buvard pour une analyse

PCR.

Microsoft Excel (Microsoft Inc., Redmond, Washington, USA) a été utilisé pour

l’entrée des données. L’analyse de ces dernières, issues des enquêtes quantitatives a été

faite avec le logiciel STATA 13.1 StataCorp; 4905 Lakeway Drive; College Station,

Texas 77845 USA. Les variables quantitatives seront affectées de leur moyenne

arithmétique ou leur écart-type avec leur médiane et/ou leur valeur extrême. Les

variables qualitatives seront présentées sous forme de proportion exprimée en

pourcentage. Le seuil de signification pour toutes les analyses statistiques a été fixé à

5% (p-valeur≤0,05). XLS et “OpenEpi” online software

(http://openepi.com/DiagnosticTest/DiagnosticTest.htm) ont été utilisés pour calculer

les valeurs intrinsèques et extrinsèques des testsdiagnostiques. Kappa values a été

calculé sur la base de la formule : k = P0‐ Pe/1‐ Peoù P0 était la concordance observé

et Peétait la concordance attendue. Kappa value a été déterminée pourconnaitre la

concordancedes résultats des outils diagnostiques.La comparaison des résultats a été

http://openepi.com/Diagnostic

22

faite parEpicalc v.1.02 (http://www.brixtonhealth.com/epicalc.html). Laprobabilité

value (p) < 0.05 était considérée comme statistiquement significative.

II.1.9. Limites de l’étude

Les résultats de l’étude ne pourront pas être généralisés pour tout Madagascar.

Toutefois, comme l'étude a été menée au niveau des districts endémiques, les résultats

constitueront une base de suggestions permettant d’améliorer les approches actuelles et

futures, en matière de lutte contre le paludisme à Madagascar.

II.1.10. Considération éthique

Cette étude a été conçue conformément au protocole et aux recommandations

internationales en termes d'études cliniques (Déclaration d'Helsinki, adoptée par

l'Assemblée Mondiale en 1964, Recommandations des Bonnes Pratiques Cliniques).

Le protocole de cette étude a été soumis pour avis au Comité National d'Éthique

auprès du Ministère de la Santé Publique de Madagascar (MSANP). Cette étude entre

dans le suivi-programmatique du Ministère de la Sante Publique.

Les données saisies sont restées anonymes et la confidentialité, les secrets médicaux et

professionnels ont été respectés.

http://www.brixtonhealth.com/epicalc.html

23

II.2. RESULTATS

II.2.1. Résultats du recrutement

Le nombre d’individus éligibles pour les analyses statistiques est de 2851 pour

les six districts, selon les critères de non-inclusion.

Figure 9 : Résultats du recrutement

II.2.2. Paramètres sociodémographiques

III.2.2.1. Répartition de la population selon l’âge

La distribution de la population d’étude (Tableau III) selon l’âge a montré que

l’âge médian a été de 11 ans, l’âge minimum 3 semaines et l’âge maximum 72 ans.

24

Tableau II : Répartition selon le district en effectif et en proportion (%)

Groupe d’âges 6 mois - 5 ans

n (%)

6 - 12 ans

n (%)

> 13 ans

n (%)

Total

n (%)

Andilamena 5(1,14) 428 (97,94) 4 (0,92) 437(100)

Antalaha 79 (22,13) 278 (7,87) 0 (0) 327 (100)

Ikongo 49(9,78) 452 (90,22) 0 (0) 501(100)

Maevatanana 31(24,03) 20(15,50) 78(60,7) 129(100)

Maintirano 63 (12,83) 426 (86,76) 2(0,41) 491(100)

Tsiroanomandidy 277 (29,59) 391(41,77) 268(28,63) 936(100)

Total 504(17,67) 1995(69,97) 352(12,34) 2851(100)

Le district de Tsiroanomandidy représente le grand nombre de population d’étude suivi par le

district d’Ikongo, de Maintirano, d’Andilamena, d’Antalaha et de Maintirano.

24

25

III.2.2.2.Répartition de la population selon le genre

Le genre féminin constituait 55,34% de la population d’études tandis que le

genre masculin 44,66% avec un sex ratio de 0,81. Cette répartition est représentée dans

la figure 10 ci- dessous.

Figure 10 : répartition selon le genre de la population d’étude

55%

45%feminin

masculin

26

II.2.3. Aspect clinique

Le mode de présentation du paludisme et le signe d’appel le plus fréquent du

paludisme ont été constitués par la fièvre. Lors de cette étude, nous avons trouvé que

91% des personnes ne présentaient aucun signe. Cette répartition est représentée dans la

figure 11.

Figure 11: répartition de la population selon l’aspect clinique avec les effectifs

91%

8%

symptomatique

asymptomatique

27

II.2.4. Prévalence

II.2.4.1. Selon le TDR SD Bioline

Tableau III : Prévalence selon TDR Paludisme

District

Prévalence

n = 276 %= 9,66 Total

N = 2857

ANDILAMENA 3 0,68 439

ANTALAHA 11 3,08 357

IKONGO 34 6,79 501

MAEVATANANA 61 46,56 131

MAINTIRANO 32 6,52 491

TSIROANOMANDIDY 135 14,39 938

Pour le TDR SD Bioline, la prévalence la plus élevée a été trouvé dans le district

de Maevatanana.

II.2.4.2. Selon le TDRAlere HS Malaria

Tableau IV : Prévalence du paludisme selon le TDR Alere HS Malaria

District

Prévalence

n = 342 % = 11,97 Total

N = 2857



IKONGO 49 9,78 501




Pour le TDR Alere HS Malaria, la prévalence la plus élevée a été notée dans le

District de Maevatananasoit plus élevé que celle constatée par le TDR SD Bioline.

28

II.2.4.3. Selon lamicroscopie

Tableau V : Prévalence du paludisme selon microscopie

District

Prévalence

n = 166 %=5,81 Total

N = 2857


ANTALAHA 4 1,12 357

IKONGO 9 1,80 501




La microscopie confirme aussi que la prévalence la plus élevé a été constatée

dans leDistrict de Maevatanana suivi de celle du District de Tsiroanomandidyce qui

confirme les résultats des autres méthodes diagnostiques.

II.2.4.4. Selon PCR

Tableau VI : Prévalence du paludisme selon PCR

District

Prévalence

n = 261 %= 9,14 Total

N = 2857



IKONGO 31 6,19 501




La PCR a trouvé la prévalence la plus prévalence élevée pour le District de

Maevatanana.

29

II.2.5.Valeurs intrinsèques et extrinsèques globales des TDR

II.2.5.1. TDR SD Bioline Malaria

a. TDR SD Bioline Malaria versus PCR

Tableau VII : Valeurs intrinsèques et extrinsèques du TDR SD Bioline Malaria versus

PCR

TDR SD Bioline

Malaria

PCR

PCR positive PCR négative

Positif 228 48

Négatif 33 2549

Les valeurs intrinsèques et extrinsèques des tests (IC à 95%)ont été

respectivement (Tableau VII) :

La sensibilité Se : 87,36(82,70-91,13) qui est la capacité du TDR SD Bioline de

dépister un cas de paludisme dépisté par PCR

La spécificité Sp : 98,15(97,56-98,63) qui est la capacité du TDR SD Bioline

d’identifier les non maladesà la PCR,

La valeur prédictive positive Vpp=82,61(78,14-86,32) qui est la probabilité

d’être malade au résultat de PCR quand le TDR SD Bioline est positif,

La valeur prédictive négative Vpn=98,72(98,25-99,07) qui est la probabilité de

ne pas être malade au résultat PCR lorsque le résultat du TDR SD Bioline est négatif.

30

b. TDRSD Biolinevsmicroscopie

Tableau VIII : Valeurs intrinsèques et extrinsèques du TDR SD Bioline Malaria versus

microscopie

TDR SD Bioline

Malaria

Microscopie

Positive Négative

positif 150 126

négatif 16 2565

Dans le Tableau IX, les valeurs intrinsèques et extrinsèques des tests (IC à

95%)ont été respectivement :

La sensibilité Se : 90,36(84,82-94,39) qui est la capacité du TDR SD Bioline de

dépister un cas de paludisme diagnostiqué par microscopie.

La spécificité Sp : 95,32(94,45-96,08) qui est la capacité du TDR SD Bioline

d’identifier les non malades à la microscopie.

La valeur prédictive positive Vpp=54,35(49,92-58,71)qui est la probabilité

d’être malade au résultat de microscopie quand le TDR SD Bioline est positif.


ne pas être malade au résultat de la microscopie lorsque le résultat du TDR SD Bioline

est négatif.

31

II.2.5.2.TDRAlere Malaria HS

a. TDRAlereHS Malariavs PCR

Tableau IX : Valeurs intrinsèques et extrinsèques TDR Alere HS Malaria vs PCR

TDRAlere Malaria HS

PCR

Positive Négative

Positif 255 85

Négatif 6 2511

Les valeurs intrinsèques et extrinsèques du TDRAlere Malaria HSont été

respectivement :

La sensibilité Se = 97,70(95,06-99,15) qui est la capacité du TDR Alere HS de

dépister un cas de paludisme diagnostiqué par PCR.

La spécificité Sp=96,73(95,97-97,38) qui est la capacité du TDRAlere HS

d’identifier les non malades à la PCR.

La valeur prédictive positiveVpp=75,00(70,86-78,73) qui est la probabilité

d’être malade au résultat de PCR quand le TDRAlere HS est positif.


ne pas être malade au résultat de la PCR lorsque le résultat du TDR Alere HS est

négatif.

32

b. TDRHS Malaria Alerevs Microscopie

Tableau X :Valeurs intrinsèques et extrinsèques TDR HS Malaria Alere vs

Microscopie

TDR HS Malaria

Alere

Microscopie

Microscopie positive Microscopie négative

Positif 163 173

Négatif 3 2514

Les valeurs intrinsèques et extrinsèques des tests (IC à 95%)ont été

respectivement :

La sensibilité Se=98,19(94,81-99,63) qui est la capacité du TDRAlere HS de

dépister un cas de paludisme diagnostiqué par microscopie

La spécificité Sp=93,56(92,57-94,46) qui est la capacité du TDRAlere HS

d’identifier les non malades à la microscopie.

La valeur prédictive positive Vpp=48,51(44,89-52,15) qui est la probabilité

d’être malade au résultat de la microscopie quand le TDRAlere HS est positif


ne pas être malade au résultat de la microscopie lorsque le résultat du TDR Alere HS est

négatif.

II.2.6. Valeurs intrinsèques et extrinsèques des TDR selon les sites d’études

et leurs cohérences

33

Tableau XI : Valeurs intrinsèques et extrinsèques des TDR selon les sites d’études et leurs cohérences

TDR Référence Sensibilité Spécificité VPP VPN Kappa values

SD Bioline

(Tropical stratum) PCR

94,44

(74,24-99,01)

98,32

(94,08- 99,54)

89,47

(68,6- 97,06)

99,15

(95,36- 99,85)

0,91

(0,74 - 1,07)

SD Bioline

(Equatorial stratum) PCR

66,67

(35,42- 87,94)

100

(97,49- 100)

100

(60,9- 100)

98,03

(94,36- 99,33)

0,79

(0,64 - 0,94)

SD Bioline

(Highlands stratum) PCR

74,29

(57,93- 85,84)

97,5

(94,65- 98,85)

81,25

(64,69-91,11)

96,3

(93,11- 98,04)

0,75

(0,63 - 0,86)

Alere HS

(Tropical stratum) PCR

94,44

(74,24- 99,01)

95,8

(90,54- 98,19)

77,27

(56,56- 89,88)

99,13

(95,24- 99,85)

0,82

(0,67 - 1)

Alere HS

(Equatorial stratum) PCR

88,89

(56,5- 98,01)

99,33

(96,32- 99,88)

88,89

(56,5- 98,01)

99,33

(96,32-99,88)

0,90

(0,73 - 1,03)

Alere HS

(Highlands stratum) PCR

82,86

(67,32- 91,9)

95,83

(92,5- 97,72)

74,36

(58,92-85,43)

97,46

(94,57- 98,83)

0,75

(0,63 - 0,87)

Alere HS

(Tous les participants)

SD BIOLINE

(tous les

participants)

81,43

(70,77 - 88,81)

100

(99,24 - 100)

100

(93,69- 100)

97,47

(95,71- 98,51)

0,89

(0,80 - 0,97)

Intervalle de confiance à 95%

33

34

Le degré d’accord entre les valeurs intrinsèques et extrinsèques du TDR Malaria

SD Bioline et la méthode PCR est un Kappa values de 0,91 (IC à 95% : 0,74 - 1,07) qui

est donc un degré d’accord presque parfait entre le TDR SD Bioline et la PCR dans la

Strate tropical (tropical stratum).


SD Bioline et la méthode PCR est un Kappa values de 0,79 (0,64 - 0,94) qui est donc un

degré d’accord fort entre le TDR SD Bioline et la PCR dans la Strate équatorial

(équatorial stratum).


SD Bioline et la méthode PCR est un Kappa values de 0,75 (0,63 - 0,86) qui est donc un

degré d’accord fort entre le TDR SD Bioline et la PCR dans la Strate de la haute terre

(highlands stratum).

Le degré d’accord entre les valeurs intrinsèques et extrinsèques du TDRAlere

HS et la méthode PCR est un Kappa values de 0,82 (IC à 95% : 0,67 - 1) qui est donc un

degré d’accord presque parfait entre le TDR Alere HS et la PCR dans la Strate tropical

(tropical stratum).


HSet la méthode PCR est un Kappa values de 0,90 (0,73 - 1,03) qui est donc un degré

d’accord presque parfait entre le TDRAlere HS et la PCR dans la Strate équatorial

(équatorial stratum).


HS et la méthode PCR est un Kappa values de 0,75 (0,63 - 0,87)qui est donc un degré

d’accord fort entre le TDR Alere HS et la PCR dans la Strate de la haute terre

(highlands stratum).

Le testTDRAlere HS (tous les participants) a une concordance forte avec les

résultats du TDR SD Bioline (tous les participants) avec un K values de 0,89 (0,80 -

0,97).

DISCUSSION

35

TROISIEME PARTIE

III. DISCUSSION

III.1. Tranche d’âge

Aucune classe d’âge n’est épargnée par le paludisme dans notre étude. Mais la

prévalence de cette maladie est surtout liée au niveau d’endémicité au niveau des faciès

épidémiologiques.

Certaines études ont montré que les personnes biologiquement les plus exposées sont

les nourrissons et les jeunes enfants de 6 mois à 5 ans, les femmes enceintes, les personnes non

prémunies telles que voyageurs, travailleurs et populations se déplaçant de zones de faible

transmission vers des zones de forte transmission, ainsi que les personnes vivant avec le VIH/

SIDA [22].

L’immunité des enfants de moins de 5 ans est immature, ce qui les rend vulnérables aux

infections [23]. Bien que l’on ait constaté une diminution de la mortalité juvénile dans le monde

dès les années 1980, plus de dix millions d’enfants de moins de cinq ans meurent encore chaque

année [24].

Selon Roll Back Malaria en 2008, la probabilité qu’une fièvre chez l’enfant soit due au

paludisme est élevée dans les zones de transmission élevée [23].

Snow R W a trouvé que plus de 75 % des victimes du paludisme sont des enfants

africains de moins de 5 ans [25].

Selon Saissy en 2001, les populations à risque correspondent aux sujets avec une

immunité anti palustre faible ou nulle : enfants de moins de 5 ans en zone d’endémie, femmes

enceintes, autochtones ayant quitté les zones d’endémie depuis plus de deux ans, voyageurs et

travailleurs expatriés (non immuns) [26].

Les enfants constituent un groupe à risque élevé du paludisme grave en raison de

l'absence d'immunité et de la rapidité d'évolution. En France, environ 1500 cas pédiatriques

surviennent chaque année, dont 1 % de formes graves [27]. Compte tenu de ses moyens de

défenses immunitaires encore insuffisamment développés, l’enfant est plus sensible à la

maladie. Cette sensibilité est plus grande entre 6 mois et 5 ans. La raison en est que, pendant les

premiers mois de vie, l’enfant est relativement protégé par les anticorps qu’il a reçus de sa mère

à travers le placenta pendant la grossesse. Ces anticorps disparaissent du sang de l’enfant vers

l’âge de 6 mois.

Il perd ainsi sa protection et commence à faire le paludisme. Entre 6 mois et 5 ans, les

accès palustres sont très fréquents. En même temps, ils permettent à l’enfant de développer sa

propre immunité.

36

Cette dernière devient de plus en plus forte au fur et à mesure des accès palustres et de

l’avancement en âge de l’enfant. Ainsi, après 5 ans, il a une immunité antipalustre déjà bien

développée. Il se défend mieux contre la maladie et fait moins de crises.

Tous les auteurs s’accordent à dire que, en zone d’endémie stable, la mortalité baisse

progressivement avec l’âge et que la majorité de décès par cause du paludisme surviennent

avant l’âge de cinq ans. Les résultats dans différentes études font état de 10 à 50 décès pour

1000 enfants âgés de 1 à 5 ans [28].

Une autre étude effectuée en Côte d’Ivoire rapporte que la population infanto-juvénile

était la plus touchée ; elle concerne surtout la tranche d'âge de 1 à 4 ans [29].

L’utilisation du TDR dans l’élimination du paludisme est un grande avancé dans la lutte

contre cette maladie du fait de la possibilité de diagnostic précoce de la maladie surtout dans le

groupe de population vulnérable ou la maladie évolue vers la complication si elle n’est pas prise

en charge à temps. Nous suggérons donc dans le cadre de l’élimination du paludisme de cibler

ces groupes de population vulnérable dans les interventions menées contre cette maladie comme

dans les campagnes de distributions de moustiquaire imprégner d’insecticide longue durée,

l’utilisation des TDR SD Bioline et Alere HS Malaria pour le dépistage du paludisme.

III.2. Sexe

On a une prédominance féminine dans la population d’étude

Les autres études faites à Tsiroanomandidy et à Ampasipotsy [30,31] est similaire à

notre étude mais cette différence n’est pas significative.

Une étude en Côte d’Ivoire où Kone B et al ont montré une légère prédominance

féminine (52,11 %) au cours de leur étude rétrospective de la morbidité palustre de

1998à 2000 dans un hôpital général à Adiaké[32]. Toutefois, Quatresous et all ont

trouvé à Mayotte au cours de leur étude sur la situation épidémiologique du paludisme

que la plupart des cas étaient des hommes [33]. De nombreuses études rapportent que le

genre masculin est le plus touché, car il est plus exposé, du fait de leurs activités

professionnelles. Ce qui est le cas confirmé par une étude

Effectuée en Inde de Praveen K et al., dans le cadre physiopathologique de la

transmission du paludisme, le sexe ne constitue pas de lien direct avec le fait de

contracter la Malaria. Le rôle joué par le sexe dans certain étude antérieur dans le fait de

contracter le paludisme serait probablement lié au faite qu’un genre est plus exposé au

piqure de moustique par rapport à un autre du fait de la non protection par les

moustiquaire ou dans les situation ou l’immunité est diminué comme dans le cas où la

37

femme est enceinte. Mais il n’existe pas de lien causalité entre le genre et l’infection

plasmodiale.Nous suggérons donc un renforcement des moyens de lutte contre le

paludisme au niveau de la population les plus vulnérables comme les femmes enceintes

dans la lutte contre le paludisme donc on peut citer le renforcement des mises à

disposition des traitement présomptif intermittent pour les femmes enceintes dans les

centre de santé ou la distribution de moustiquaire d’imprégnation durable[34].

III.3. Symptômes

Le mode de présentation et signe d’appel le plus fréquent du paludisme a été

constitué par la fièvre. Lors de cette étude, nous avons trouvé que 91% des personnes ne

présentaient aucun signe. Ceci s’explique par le fait que l’étude a été effectuée sur les

différents faciès épidémiologiques de Madagascar pour comparer l’efficacité des tests

diagnostiques rapides du paludisme dans le dépistage du paludisme

Une fièvre intermittente peut être le précurseur du paludisme et, dans beaucoup

de zones d’endémiques, la fièvre est souvent considérée comme synonyme de

paludisme. Toute une série d’études ont montré que l’existence d’une fièvre

intermittente, en l’absence d’otite, d’amygdalite ou d’infection respiratoire, pouvait être

considérée comme un indicateur valable de paludisme et, dans les zones où il n’y a

aucun laboratoire [35]. Mais la fièvre n’est pas synonyme de paludisme[35]. Les causes

de la fièvre sont potentiellement très nombreuses. En général, elle a toujours une cause

évidente qui est souvent, mais pas toujours, une infection (comme une grippe, une

pneumopathie ou une infection urinaire par exemple). Pour déterminer la cause exacte

de la fièvre, le médecin, en plus de l’interrogatoire et de l’examen clinique normalement

pratiqués, s’attache à savoir si le patient a voyagé récemment, s’il a été exposé à des

infections ou s’il est atteint d’une autre maladie. Bref, il dresse un inventaire de toutes

les causes éventuelles pouvant expliquer la fièvre.

Au Burkina Faso, les accès palustres ne représentent que la troisième cause de la

pathologie fébrile [36].

En France, le paludisme est la première cause de la fièvre au retour des pays

tropicaux [37].

Une étude effectuée par Rakotoarivelo et al ont montré que les principaux signes

cliniques retrouvés étaient : fièvre, asthénie et frissons, soit respectivement 93,8%,

38

93,8% et 85,4% [38]. Toutefois, l’association des signes cliniques ne permettent pas à

eux seuls de porter le diagnostic de paludisme [39].

Les Malagasy ont cru connaître les symptômes du paludisme.

Devant toute fièvre associée à différents symptômes, la prise souvent en

automédication des antipaludiques et des antipyrétiques est très fréquente. Entre les

années 2000 et 2004, le nombre de cas de paludisme présumé a varié entre 1 400 000 et

2 100 000 cas par an à Madagascar. Le diagnostic de ces cas de paludisme présumé a

été basé sur la clinique seulement. Des mauvaises habitudes restent encore constatées,

en considérant que le syndrome algo-fébrile signifie paludisme et le traite avec des

antipaludiques [40].

Nous suggérons donc de proposer un algorithme simple en définissant des

approches syndromiques des cas de paludisme pour faciliter le dépistage du paludisme

et rendre plus précoce le traitement de cette maladie. Proposer de tester un arbre

décisionnel par rapport à un test de référence comme la microscopie dans la

performance dans le diagnostic et dépistage du paludisme pour permettre l’accès à un

moyen de diagnostique plus abordable même en absence des test diagnostique dans les

régions éloignés. L’utilisation des tests diagnostic rapides de bonne efficacité comme le

TDR SD Bioline peut être proposer afin de parvenir à l’élimination du paludisme dans

les régions endémiques ou l’utilisation des tests de diagnostiques rapides de très hautes

sensibilités comme le TDR Alere HS pour finaliser l’étape d’élimination du Malaria

dans les districts en pré-élimination.

39

III.4. Prévalence

III.4.1. TDR SD Bioline Malaria

Dans notre étude la prévalence la plus élevée a été trouvé dans le District de

Maevatanana 46, 56% pour le test TDR SD Bioline Malaria qui est assez proche du

résultat trouvé dans le même District pour la méthode microscopique.

Dans une étude menée au République Démocratique du Congo, une étude a été

menée sur des enfants de moins de 5 ans vue pour suspicion de paludisme dans un

centre de soins et en consultation préscolaire.Au microscope optique, il a été

respectivement retrouvé une prévalence d’infection à Malaria de 53,8% et 10,8%. Les

résultats obtenus pour l’utilisation du TDR SD Bioline Malaria Ag Pf/Pan sont

respectivement de 47,1% pour le centre de soins et 18,3% pour la consultation

préscolaire (avec p>0,05 vs microscopie)[41].

Cette étude confirme les résultats obtenus dans notre étude qui montre une

prévalence assez proche pour la méthode microscopique et le TDR SD Bioline.

Dans une étude menée en Indonésie sur des femmes enceintes la prévalence

trouvée était entre 3,0 à 3,4% pour les 3 tests diagnostics rapides du paludisme

effectué : Carestarttm

,Parascreen, SD Bioline comparé au microscopie et PCR comme

référence diagnostic. Et cette étude a aussi a montré que l’association des 3 TDR

paludisme combiné était une alternative à l’utilisation du microscope pour le diagnostic

du paludisme [42].

Dans une étude menée au Yémen mené au sein d’un hôpital pour les patients

entré pour suspicion de paludisme ils ont trouvé une prévalence de 19,3% et qui a été

confirmé par la méthode microscopique[43].

Cela démontre donc que le TDR SD Bioline Malaria se trouve dans l’éventail

des tests diagnostics qui montrent un bon rapport cout efficacité pour le diagnostic du

paludisme et dans le programme d’élimination de cette maladie. Mais elle a une limite

dans la détection des cas de paludisme si la charge parasitaire est trop basse.

Le TDR SD Biolinerestequand même une méthode diagnostique de bonne

sensibilité pour dépister le paludisme dans la population n’ayant pas accès à des moyens

de diagnostic de laboratoire et ou le paludisme est encore endémique.

Nous suggérons donc la mise à disposition de TDRSD Bioline paludisme dans

les centres de santé de base et même au niveau communautaire pour faciliter le

40

dépistage et le traitement précoce des cas de paludisme. Le TDR SD Bioline aussi peut

être proposé comme moyen de diagnostic du paludisme dans les laboratoires pour éviter

les surcharges de travail au niveau des laboratoires et pour faire face à la situation

d’urgence nécessitant une mise en route rapide du traitement antipaludiques.

III.4.2.TDR Alere HS Malaria

La littérature n’a pas encore décrit les prévalences pour le test Alere HS Malaria

mais celles-ci sont surtout accès sur les valeurs intrinsèques et extrinsèquesdes TDR.

Notre étude a montré une prévalence plus élevé diagnostiquée pour le TDR

Alere HS Malaria malgré une faible prévalence dans les régions de pré élimination

démontrant ainsi sa forte sensibilité.

Le TDR Alere HS semble être un excellent moyen de diagnostic du paludisme

même dans les régions ou les prévalences du paludisme sont faibles et est efficace peu

importe le faciès épidémiologique.

Nous suggérons donc l’utilisation du test de diagnostic rapide Alere HS pour

l’élimination du paludisme dans les différents districts ou le paludisme est au stade de

pré élimination du fait de son cout élevé.

III.4.3. Microscopie

Dans notre étude la prévalence du paludisme au microscope et au TDRSdBioline

est assez proche permettant de les utiliser comme outil de diagnostic dans les régions

endémiques.

Une étude menée en Afrique à Thyolo montre une prévalence de 20% de

paludismeasymptomatique mais de parasitémie positive à la microscopie qui est

nettement plus élevé que dans les autres districts d’études [44].

Dans une autre étude mené en Afrique au sein de région frontalière on assiste à

une parasitémie à microscopie élevé au niveau de ces zones car les mouvements de la

population se fait à partir des régions ou l’endémicité est très forte [45].

Une étude menée au Kenya a montré une prévalence élevée d’environ 30% dans

les formes asymptomatiques un paludisme [46].

Une étude mené en Asie en Tanzanie, ont rapporté une prévalence nulle au

microscope. Ces résultats sont attribués dans les deux études à la couverture et aux taux

d’utilisation des MILD, très élevés dans les deux études à la couverture et aux

41

d’utilisation des MILD, très élevés, dans un contexte de préelimination du paludisme

[47, 48].

La microscopie est un outil de diagnostic très utile dans le diagnostic du

paludisme et permet de classifier le paludisme selon que la région est en pré élimination

ou en forte endémicité. Mais sa limite réside dans le fait qu’elle peut passer à côté des

formes inframicroscopique ou les parasites plasmodiales sont indétectables. Nous

suggérons donc l’utilisation de microscopie pour l’évaluation de la charge d’infection

plasmodiale dans les régions disposant de technicien ou de laboratoire adapter pour la

lecture au microscope des lames pour la détection d’infection plasmodial pour

déterminer les régions qui nécessite un renforcement dans le domaine de lutte contre le

paludisme comme l’utilisation du Moustiquaire d’imprégnation durable et les

campagnes d’aspersion intra domiciliaire d’insecticide et aussi finaliser l’étape de

l’élimination pour les régions en pré élimination.

III.4.4. PCR

Dans notre étude, on constate la très haute sensibilité du PCR dans le diagnostic

du paludisme par rapport au TDR et microscopie.

Une étude à Maharashtra a trouvé le même résultat que nous dans la très haute

sensibilité et prévalence élevé trouvé au PCR par rapport aux autres moyens

diagnostique du paludisme [49].

Dans une autre étude menée en Inde on assiste aussi à une prévalence élevée de

l’infection plasmodiale surtout l’espèce falciparum du fait de l’apparition de la

chloroquino résistance [50].

Le PCR est une méthode de diagnostic du plasmodium très performant

permettant d’obtenir le diagnostic par amplification génique du parasite. L’utilisation du

PCR comparer aux autres moyens de diagnostic montre une supériorité du PCR dans le

diagnostic. Cela ne tient pas compte du faciès épidémiologique gardant ainsi sa

performance et extrême sensibilité peu importe le niveau d’endémicité. Nous suggérons

donc l’utilisation du PCR dans le dépistage du paludisme dans les régions en pré

élimination pour parvenir à l’élimination totale de cette maladie.

42

III.5. Comparaison des valeurs intrinsèques et extrinsèques des TDR

paludisme

III.5.1. TDR SD Bioline Malaria

III.5.1.1. TDR SD Bioline Malaria versus PCR

Dans notre étude,les valeurs intrinsèques et extrinsèques du TDR SD Bioline ont

été évaluées selon 3 strates par rapport à la PCR.

Pour la Strate tropical, la sensibilité a été de 94,44 (IC à 95% :74,24-99,01), la

spécificité de 98,32 (IC à 95% : 94,08 - 99,54), la valeur prédictive positive de 89,47

(IC à 95% : 68,6- 97,06) et la valeur prédictive négative de 0,91% (IC à 95% : 0,74 -

1,07).

Pour la Strate équatorial, la sensibilité a été de 66,67 (IC à 95 % :35,42- 87,94), la

spécificité de 100 (IC à 95 % :97,49- 100), la valeur prédictive positive de100 (IC à

95% :60,9- 100) et la valeur prédictive négativede 98,03% (IC à 95 % :94,36- 99,33).

Pour la Strate des hautes terres, la sensibilité a été de 74,29% (IC à 95 % :57,93-

85,84),la spécificité de 97,5 (IC à 95% :94,65- 98,85) la valeur prédictive positivede

81,25% (IC à 95 % :64,69-91,11) et la valeur prédictive négativede 96,3% (IC à

95% :93,11- 98,04).

Dans une étude menée par Das S et al, sur la performance d’un TDR de

paludisme dans deux sites à haute et à faible transmission du paludisme, le TDR SD

Biolinepar rapport à la PCR a montré une sensibilité de0% (IC à 95% :0–37), spécificité

de 100% (IC à 95% :99 – 100), et une valeur prédictive négative de98% (IC à 95% :96–

99) dans le site à faible transmission et une sensibilité de62% (IC à 95% :56–68), une

spécificité de 95% (IC à 95% :92–97), une valeur prédictive positivede 91% (IC à

95% :86–95)et une valeur prédictive négatif de 77 (IC à 95 % :73–80) dans le site à

haute transmission[41]. Une autre étude montre la sensibilité diagnostic du Test de

diagnostic rapide paludisme alere HS qui est très élevé de l’ordre de dix fois plus précis

que le SD Bioline[51].

Dans une étude menée en Grèce comparant la performance du TDR SD Bioline

Malaria par rapport à la technique PCR était, pour la sensibilité du TDR : 95,6% (IC à

95% : 84,8-99,3), spécificité 100%(IC à 95% : 99,6- 100,0), et une valeur prédictive

positive de 100%(IC à 95% : 91,7-100,0) [51]. Le TDR SD Bioline est parmi l’un des

méthodes diagnostics rapides du paludisme le plus communément utilisé et décrit dans

43

la littérature et elle tient encore une place importante dans le programme d’élimination

du paludisme.

Ugah UI et al, a trouvé dans une étude menée pour évaluer des TDR paludisme

au niveau de site endémique du paludisme comparé à laPCR, avec un intervalle de

confiance de 95%. Pour le SD Bioline PF, la sensibilité était de 25,00%

(IC à 95% : 7,27–52,38), la spécificité de 94,12% (IC à 95% : 80,32–99,28) la valeur

prédictive positive de 66,67% (IC à 95% : 22,28 – 95,67) et la valeur prédictive

négative de 72,73% (IC à 95% : 57,21 – 85,04). Pour leSD Bioline PF/PV, la sensibilité

est de 68,75% (IC à 95% : 41,34 – 88,98), la spécificité de 52,94% (IC à 95% : 35,13 –

70,22), la valeur prédictive positive de 40,74%(IC à 95% :22,39 – 61,20) et la valeur

prédictive négative de 78,26 (IC à 95% : 56,30 – 92,54)[52].

Notre étude s’accorde à dire avec la littérature que le TDR SD Bioline a une

assez bonne sensibilité pour dépister le paludisme dans le programme de contrôle et

d’élimination du paludisme avec comme référence la PCR [53-54]. Mais sa sensibilité

dépend de la prévalence locale du paludisme. Plus la prévalence augmente plus le test

est sensible mais la spécificité augmente dans le cas où la prévalence diminue.

Noussuggérons donc l’utilisation du TDR SD Bioline pour avoir un diagnostic rapide

du paludisme si le TDR de haute sensibilité n’est pas disponible. Et du fait que la

sensibilité du TDR Alere HS est très élevée.Nous suggérons son utilisation dans les cas

d’épidémie pour abaisser le seuil épidémiologique en cas d’épidémies afin de pouvoir

contrôler rapidement cette situation.

44

III.5.1.2.TDRMalaria SD Bioline versus microscopie

Dans notre étude, la sensibilité du TDR SD Bioline Malaria par rapport au

résultat microscopique est : sensibilité Se : 90,36%(IC à 95% :84,82-94,39), la

spécificité Sp : 98,15%, (IC à 95% : 97,56-98,63), la Valeur prédictive

positive=54,35%(IC à 95% : 49,92-58,71), la valeur prédictive négative est de 98,72%

(IC à 95% : 98,25-99,07).

Dans une étude menée au Congo dans deux centres de santé sur la performance

de TDR SD Bioline pour le paludisme, la sensibilité du TDR était de

82,1%(IC à 95% : 76,1-86,9%), sa spécificité de 92,0%(IC à 95% : 88,1-94,8%), sa

valeur prédictive positive étaitde 92,0%, sa valeur prédictive négative de 87,4%.La

sensibilité du TDR dépend de la parasitémie, diminuant dans le cas où la densité

parasitaire est faible [51].

Dans une autre étude menée chez des enfants au Nigeria qui a évalué le TDR du

paludisme fait par les agents communautaires par le TDR (SD Bioline) par rapport au

microscope chez des enfants oùla Malaria a été suspectée, la sensibilité et spécificité du

TDR SD Bioline obtenu par la lecture effectuée par les agents communautaire

sontrespectivement, pour une IC à 95% de 94,3%(92,6–95,8) et 41,6% (38,0–45,3),la

vpn est de 86,1%(82,1–89,6) et la vpp est de 65,6%(62,8–68,2,) [52].

Dans une étude menée dans le République du Central Afrique qui a comparé des

TDR du paludisme avec comme référencela microscopie,pour le SD BiolineAgPf pour

un intervalle de confiance à 95%, la sensibilité est de 92,3% (88,1-95,4), la spécificité

de 82,2% (76,2-87,2), la valeur prédictive positive était de 85,7 (80,8-89,8)et la valeur

prédictive négativede 90,2% (85,0-94,1). Pour le SD BiolineAgPf/Pan, par rapport à la

microscopie, la sensibilité est de 92,3%(88,1-95,4), la spécificité de 81,2 (81,1-91,0), la

valeur prédictive positivede 85,0%(80,0-89,2) et la valeur prédictive négative était de

90,1% (84,8-94,0) [53].

Dans une étude mené à l’Ouest du Kenya sur la comparaison par rapport à la

microscopie des test diagnostics rapides du paludisme en zone endémique concernant 4

tests diagnostics rapides comprenant le TDR SD Biolinepour détecterles parasites

plasmodiales étaient pour la sensibilité de 90.3-94.8 %, la spécificité de 73.3-79.3 %, la

valeur prédictive positive de 62.2-68.8 %, et la valeur prédictive négative de 94.3-

96.8 %. [54].

45

Dans une étude menée en Grèce comparant la performance du TDR SD Bioline

Malaria par rapport à la technique de microscopie, la sensibilité était de 97,4% (95%

CI : 86,1-99,6), la spécificité de 99,4% (95% CI 98,6-99,8) et 86,1% (95% CI 72,1-

94,7) [43].

La littérature concorde avec notre étude montrant une bonne sensibilité du TDR

SD Bioline par rapport à la référence méthode microscopique et permet de dépister le

paludisme précocement pour la plupart des cas sauf dans le cas où la densité parasitaire

est faible [51].Mais il faut tenir compte des conditions de conservations des tests

diagnostics du paludisme car l’erreur de conservation peut être source de faux négatives

[55].Et il faut aussi tenir compte des espèces plasmodiales présent dans une région

avant de choisir le test diagnostic rapide le plus approprié. De ce fait,il convient de

suggérer l’utilisation du TDR SD Bioline dans les régions où la densité parasitaire est

forte ou modéré ou dans les régions à forte prévalence plasmodiales car elle constitue un

moyenalternatif pour le diagnostic du paludisme en l’absence des moyens de

diagnostics de laboratoire.[56] et permet d’éviter l’usage inapproprié des

anti malariques. Et d’utiliser le test dans sites comme Madagascar ou l’espèce

Plasmodium falciparum est prédominante.

46

III.5.2.TDRAlere HS Malaria

III.5.2.1.TDR Alere HS Malaria versus PCR

Dans notre étude, on a constaté une plus haute sensibilité de la méthode TDR

Alere HS Malaria en prenant comme référence la PCR par rapport au TDR SD Bioline

Malaria car elle trouve une prévalence élevée par sa haute sensibilité.

Une étude a été menée par Das S et al, sur la performance d’un TDR dans deux

sites à haute et à faible transmission du paludisme. Le TDR à haute sensibilité (Alere

HS malaria)a montré pour une intervalle de confiance à 95%,la sensibilité est de 44 (15-

77),la spécificité de 98% (99–100), la valeur prédictive positive de 80 %(30–99) et la

valeur prédictive négativede 99%(97–100) dans la région à faible transmission

paludique. Dans les sites à haute transmission paludique, la sensibilité est de 84 (79–

88), la spécificité de 92 (88–94), la valeur prédictive positive de 88 (83–92), et la valeur

prédictive négative de88 (84–91) [41].

Selon la littérature, le nouveau TDR Alere HS Malaria a le même flux de travail

que les TDR disponibles actuellement mais possède une plus grande performance dans

l’identification d’infection à plasmodium asymptomatique [13].L’avantage de ce test

diagnostic rapide est qu’elle conserve sa haute sensibilité dans les régions ou la

prévalence est au stade de pré élimination (faible). Nous suggérons donc l’utilisation du

TDR Alere HS Malaria dans les cas d’épidémie de paludisme pour asseoir le plus

rapidement le diagnostic de paludisme et mettre en route les traitements afin de

diminuer la mortalité due à cette maladie. Nous suggérons aussi l’utilisation du TDR

Alere HS Malaria pour la détection du paludisme dans les régions ayant une densité

parasitaire faible.

47

III.5.2.2. TDR Alere HS Malaria versus microscopie

Dans notre étude, nous avons constaté une prévalence plus élevée du paludisme

dépisté par le TDR Alere HS Malaria par rapport à la prévalencepar microscope,

témoignant de la haute sensibilité du TDRAlere HS Malaria.

Dans la littérature, aucune étude n’a encore été menée car le TDR Alere HS est

surtout comparé avec la PCR qui possède une haute sensibilité comme elle, permettant

de repérer les infections plasmodiales infra microscopiques [56-57]. De ce fait, avec sa

haute sensibilité le TDR Alere Malaria HS a été comparé avec la PCR.

Le TDRAlere HS Malaria est donc un test diagnostique très performant pour

diagnostiquer rapidement et précocement le paludisme en abaissant le seuil

épidémiologique par sa haute sensibilité et diminuant ainsi les faux négatifs. Nous

suggérons donc l’utilisation du TDR Alere HS Malaria dans les cas d’épidémies

palustres ou dans les régions ou l’infection plasmodiales est inframicroscopiques. Et

elle peut aussi êtresuggérée comme une alternative au moyen de diagnostic de

laboratoire comme la goutte épaisse et frottis mince dans les situations urgentes.

III.5.2.3.TDRAlere HSversus SD Bioline Malaria

Dans notre étude, le TDR Alere HS présentait une plus haute sensibilité Se :

81,43% (70,77 - 88,81) par rapport au TDR SD Bioline Se :79,03% (67,36- 87,32) avec

un p values de 0,0001.

Dans une étude menée pour déterminer la performance du TDR de haute

sensibilité pour le paludisme(URDT) par rapport au SD Bioline, dans une région

endémique avec haute et faible transmission du paludisme, on a trouvé une sensibilité

élevée pour le TDR Malaria HS par rapport au TDR SD Bioline dans les deux sites

d’études [41].

Dans une autre étude, il a été constaté que la sensibilité du TDR paludisme Alere

HS a été de l’ordre de dix fois plus par rapport aux TDR SD Bioline [42].

Notre étude s’accorde avec la littérature en trouvant une prévalence plus élevée

pour l’utilisation du TDRAlere HS Malaria qui démontre ainsi sa forte sensibilité. Nous

suggérons donc l’utilisation du TDR Alere HS Malaria pour renforcer le programme

national de lutte contre le paludisme en tenant compte des facies épidémiologiques pour

atteindre la vision de Madagascar sans paludisme définis dans le plan stratégique de

lutte contre le paludisme et permettre ainsi l’élimination complète de la maladie dans les

48

districts au stade de pré élimination. Nous suggérons aussi l’utilisation du test

diagnostic rapides du paludisme à haute sensibilité pour le diagnostic précoce des

formes de paludisme avant l’atteinte du seuil de pyrogénemie c'est-à-dire les formes

asymptomatiques afin de diminuer la charge de morbidité du paludisme.

III.6. Cohérence des méthodes

Dans notre étude, on a un accord presque parfait entre le TDR Alere HS et PCR

avec un K values de 0,89 (0,80 - 0,97). Entre SD Bioline et la PCR, on a aussi un degré

d’accord fort 0,80 (0,72 - 0,88).Même si on stratifie en strate tropical, strate équatorial

et strate des hautes terres, le degré d’accord est conservé avec un plus grand accord des

résultats dans la strate tropicale ou la prévalence est la plus élevée.

Dans une étude menée en Colombie sur l’évaluation de la précision du TDR du

paludisme SD Bioline Malaria Antigen Pf/Pv par rapport au microscope corrigé par

PCR, sur le total des 383 échantillons, le Cohen’s Kappa coefficient (ou coefficient de

cohérence ou concordance) était de 0,90(0,80-1,00) qui est un accord presque parfait du

TDR SD Bioline et la microscopie corrigée par PCR.Le Cohen’s Kappa coefficient était

de 0,80 (95% CI : 0,70-0,90), correspondant à un accord fort entre l’observation duTDR

SD Bioline PF et la microscopie corrigée par PCR [57].

Dans une étude menée par Uga UL et al, dans une zone endémique du paludisme

au Nigeria, au niveau d’un centre hospitalier, ils ont trouvé une congruence entre le

TDR SD Bioline PF et la PCR, un kappa values de 0,226 soit une faible concordance, et

avec le TDR SD Bioline PF/PV et la PCR un Kappa values de 0,172, notamment, une

très faible concordance [58]. Ceci est probablement due au fait que les charges

parasitaires plasmodialesdans la région sont faibles.

Dans une étude menée à l’ouest du Kenya dans une région endémique ils ont

trouvé une cohérence entre le TDR SD Bioline par rapport aux références microscopie

et PCR une cohérence modérée des observations [41]. La prévalence trouvée était

modérée dans la région d’étude ce qui explique les observations qui sont cohérente en

prenant les références microscopie et le PCR. Ce qui conforte notre étude que le PCR et

le TDR Alere HS sont très utiles pour dépister les cas de paludisme dans les régions à

faible charges parasitaires car la sensibilité de ces deux dernières est proche et permet

ainsi de trouver une cohérence forte avec les deux observations comme il en est de

même pour la microscopie et le TDR SD Bioline.

49

Dans une étude menée au niveau du République Dominique de Congo mené

chez des femmes enceintes, ilsont trouvé une faible concordance entre le test de

diagnostic rapide du paludisme et la référence microscopie et PCR. Ceci peut être dû

par le fait que les participantes à l’étude ont reçus un traitement présomptif intermittent

contre le paludisme [59]. La charge parasitaire est ainsi considérablementréduitemême

si la maladie est endémique dans la région.

Notre étude s’accorde avec la littérature pour dire que les résultats des TDR

Alere HS et SD Bioline Malaria sont cohérents en prenant comme référence la PCR

avec une plus haute sensibilité pour le TDRAlere HS Malaria. Avec une plus grande

cohérence des tests diagnostics rapides avec le PCR dans les régions ou la charge

parasitaire est élevé.Cette cohérence des tests diagnostics rapides avec le PCR démontre

donc que les tests diagnostics rapides malgré leurs valeurs extrinsèques variables selon

la prévalence du paludisme montrent une grande utilité comme alternatives diagnostic

du paludisme car cette maladie sévit le plus souvent dans les régions ou la possibilité du

recours à la technique de laboratoire reste difficile. Alors que la mise en route rapide du

traitement antipaludique est vitale pour éviter l’évolution des cas vers la complication.

Nous suggérons donc de considérer l’utilisation du TDRAlere HS Malaria pour

remplacer le TDR SD Bioline car elle présente une grandeefficacité pour le contrôle du

paludisme ou de combiner les deux tests diagnostics rapides dans les régions ne

disposant pas de plateau technique de laboratoire dans le diagnostic du paludisme pour

éliminer cette maladie.

CONCLUSION

50

CONCLUSION

Le paludisme constitue encore un problème de santé publique majeur à

Madagascar malgré les efforts nationauxdéployés pour lutter contre cette maladie.

Avec son climat pluvieux et tropical favorisant le développement des

vecteurs,Madagascar reste encore un pays à forte endémicité de paludisme.

La lutte contre le paludisme devrait prendre en compte la particularité des strates

qui détermine les faciès épidémiologiques Madagascar concernant le paludisme.

Le contrôle du paludisme est en voie de bonne évolution.Dans notre étude,

l’utilisation du TDR Alere HS Malaria a montré, une haute sensibilité par rapport au

TDRSDBioline Malaria dans le diagnostic du paludisme.Le TDR Alere HS est un bon

moyen de renforcer le chemin parcouru dans cette lutte.

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First and last name : NESTOR Jean Margiano

Title of the thesis: EVALUATION OF MALARIA RAPID DIAGNOSTIC TEST AT

MADAGASCAR

Heading: Public Health

Number of pages: 50 Number of table:12

Number of figures: 11 Number of bibliographical references: 59

SUMMARY

Introduction: Malaria is a common problem of a public health in Madagascar, and an

endemic area of Malaria, Rapid diagnostic test is one of the efficacy mean in controlling

Malaria in Madagascar

Methods: A cross sectional studies was conducted to evaluate the performance of the

RDT SD Bioline Malaria and RDT Alere HS taking PCR as a reference, and also

evaluate the coherence of the result of the two rapid diagnostic test with the PCR by the

Cohen’s Kappa values

Results: The study find a high sensitivity of the RDT HS Alere Malaria87,1(IC à 95

% :76,55- 93,31) against the RDT SD Bioline79,03 (IC à 95% :67,36- 87,32) ( p

values=0,0001 and the result of the two RDT had an good agreement with PCR: kappa

values : : 0,80 (IC à 95% :0,71 - 0,88) and 0,80 (IC à 95 %0,72 - 0,88), respectively for

RDT HS Alere Malaria and the RDT SD Bioline

Conclusions: The RDT Alere HS showed high sensitivity against the RDT SD Bioline

in the three strates and a good agreement with PCR,It shows that this test is an

important means in controlling Malaria in endemic area like Madagascar,

Keywords : Cohen’s kappa values, Malaria, RDT, Sensitivity, Spécificity

Director of thesis : Professor RANDRIA Mamy Jean de Dieu

Reporter of thesis : Doctor MIORAMALALA SederaAurélien

Author'sAddress : lot 15 D parcelle 11/32 CitéHarasTamatave 501

VELIRANO

Eto anatrehan’ Andriamanitra Andriananahary, eto anoloan’ireo mpampianatra ahy, sy

ireo mpiara-mianatra tamiko eto amin’ity toeram-pianarana ity, ary eto anoloan’ny

sarin’i HIPPOCRATE.

Dia manome toky sy mianiana aho, fa hanaja lalandava ny fitsipika hitandrovana ny

voninahitra sy ny fahamarinana eo am-panatontosana ny raharaham-pitsaboana.

Ho tsaboiko maimaimpoana ireo ory ary tsy hitaky saran’asa mihoatra noho ny rariny

aho, tsy hiray tetika maizina na oviana na oviana ary na amin’izana amin’iza aho mba

hahazoana mizara ny karama mety ho azo.

Raha tafiditra an-tranon’olona aho dia tsy hahita izay zava-miseho ao ny masoko, ka

tanako ho ahy samy irery ny tsiambaratelo haboraka amiko ary ny asako tsy avelako

hatao fitaovana hanatontosana zavatra mamoafady na hanamorana famitankeloka.

Tsy ekeko ho efitra hanelanelana ny adidiko amin’ny olona tsaboiko ny anton-javatra

ara-pinoana, ara-pirenena, ara-pirazanana, ara-pirehana ary ara-tsaranga.

Hajaiko tanteraka ny ain’olombelonana dia vao notorontoronina aza, ary tsy hahazo

mampiasa ny fahalalako ho enti-manohitra ny lalàn’ny maha olona aho na dia vozonana

aza.

Manaja sy mankasitraka ireo mpampianatra ahy aho, ka hampita amin’ny taranany ny

fahaizana noraisiko tamin’izy ireo.

Ho toavin’ny mpiara-belona amiko anie aho raha mahatanteraka ny velirano nataoko.

Ho rakotry ny henatra sy horabirabian’ireo mpitsabo namako kosa aho raha mivadika

amin’izany

PERMIS D’IMPRIMER

LU ET APPROUVE

Le Directeur de Thèse

Professeur RANDRIA Mamy Jean de Dieu

Signé :

VU ET PERMIS D’IMPRIMER

Le Doyen de la Faculté de Médecine d’Antananarivo

ProfesseurSAMISON Luc Hervé

Nom et Prénoms : NESTOR Jean Margiano

Titre de la thèse : EVALUATION DES TESTS DIAGNOSTIQUES RAPIDES DU

PALUDISME À MADAGASCAR

Rubrique : Santé Publique

Nombre de pages : 50 Nombre de tableaux : 12

Nombre de figures : 11 Nombre de référence bibliographiques : 59

RESUME

Introduction : Le paludisme est un problème de santé publique à Madagascar où elle

est actuellement en situation d’endémicité, Le test de diagnostic rapide (TDR) offre un

moyen efficace dans le contrôlede cette maladie.

Méthodes : Une étude transversale a été menée dans six districts du profil

épidémiologiques de Madagascar pour évaluer la performance des TDR Alere HS

Malaria et SD Bioline Malaria en prenant comme référence diagnostique la microscopie

et la PCR. La cohérence des tests Diagnostiques a été ensuite évaluée selon leurs Kappa

values.

Résultats : L’étude a mise en évidence la très haute sensibilité du TDR Alere HS

87,1(IC à 95 % :76,55- 93,31) dans le diagnostic précoce du paludisme par rapport au

TDR SD Bioline Malaria79, 03 (IC à 95% :67,36- 87,32) (p values=0,0001). Une

cohérence entre les résultats du TDR Alere HS avec la PCR est forte avec un kappa

value a0,80 (IC à 95% :0,71 - 0,88) et une cohérence entre le TDR SD Bioline et les

résultats de la PCR est forte avec un kappa value de 0,80 (IC à 95 %0,72 - 0,88).

Conclusion : Le TDR Alere HS a démontré une plus grande sensibilité par rapport au

diagnostic du paludisme dans les six districtsavec des résultats cohérents avec ceux de

la PCR. Notre étude montre ainsi que ce TDR peut tenir une place importante dans le

contrôle du paludisme à Madagascar.

Mots clés : Kappa values, Paludisme, Sensibilité, Spécificité, TDR

Directeur de thèse : Professeur RANDRIA Mamy Jean de Dieu

Rapporteur de thèse : Docteur MIORAMALALA Sedera Aurélien

Adresse de l’auteur : lot 15 D parcelle 11/32 Cité Haras Tamatave 501

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EVALUATION DES TESTS DIAGNOSTIQUES RAPIDES DU …