Evidence-based Guidelines from ESPGHAN and NASPGHAN for ... · 5. มีหลักฐานไม่เพียงพอที่บ ่งชี้ว่า การติดเชื

Evidence-based Guidelines from ESPGHAN and NASPGHAN

for Helicobacter pylori infection in children

Koletzko S, Jones NL, Goodman KT, et. On the behalf of H.pylori Working Group of ESPGHAN

and NASPGHAN (J Pediatr Gastro Nutr 2011;53: 230-43)

การตดเชอ H.pylori ในเดกจะแตกตางจากผใหญในหลายเรอง เชน อบตการณการตดเชอ อตราการเกดภาวะแทรกซอน การเกดมะเรงกระเพาะอาหาร ซงในเดกแทบจะไมพบ วธการวนจฉยและยาทใชซงแตกตางกนตามอายเดก รวมทงอตราการดอยาทสงกวา เมอเทยบกบผใหญ การเกดแผลในกระเพาะอาหารและล าไสเลกตอนตน (แผลเปปตก, peptic ulcer disease) ทเกดการตดเชอ H. pylori ในเดกจะพบนอยกวาผใหญ การศกษาแบบ multicenter study ในยโรปในเดกทตดเชอ H. pylori จ านวน1,233 คน พบวาเดกอายนอยกวา 12 ปมแผลเปปตก นอยกวารอยละ 5 และในเดกวยรนพบแผลรอยละ 10 สวนมะเรงกระเพาะอาหารทเกดจากการตดเชอ H. pylori มกจะเกดในผใหญ มรายงานในผปวยเดกจ านวนเลกนอยทเปน lymphoma

ขอสรปส าคญของแนวเวชปฏบตการดแลรกษา H. pylori ในเดก มดงน

1. จดประสงคหลกการตรวจวนจฉย คอ เพอหาสาเหตของอาการระบบทางเดนอาหารไมไดท าเพอหาการตดเชอ H. pylori

2. ไมแนะน าใหท าทดสอบหาเชอ H. pylori ในผปวยเดกทมปญหา functional abdominal pain

3. เดกทม 1st degree relative เปน gastric cancer อาจพจารณาทดสอบหาการตดเชอ H. pylori

4. อาจพจารณาทดสอบหาการตดเชอ H. pylori ในเดกทม refractory iron-deficiency ทไมพบสาเหตอน

Pthaiga

stro.o

rg

5. มหลกฐานไมเพยงพอทบงชวา การตดเชอ H. pylori นนสมพนธกบ otitis media, upper respiratory tract infection, periodontal disease, แพอาหาร, sudden infant death syndrome (SIDS), idiopathic thrombocytopenic purpura และภาวะตวเตย

6. การวนจฉยการตดเชอ H. pylori จากการสองกลองทางเดนอาหารสวนบน ควรทจะตดชนเนอบรเวณ antrum และ corpus สงตรวจพยาธวทยา

7. การวนจฉยการตดเชอ H. pylori คอ การตรวจทางพยาธวทยาใหผลบวกรวมกบ urease test ไดผลบวกหรอท าการเพาะเชอไดผลเปนบวก

8. 13C-Urea breath test (UBT) ถอวาเปนวธการตรวจท noninvasive test ทนาเชอถอในการตดตามผลของการก าจดเชอ H. pylori

9. การตรวจ H. pylori antigen ในอจจาระโดยวธ ELISA เปนวธแบบ noninvasive ทนาเชอถอในการตดตามผลของการก าจดเชอ H. pylori

10. การตรวจพบ antibodies (IgG, IgA) ตอเชอ H. pylori ไมวาจะเปนในเลอด ซรม ปสสาวะหรอน าลาย ยงไมมความนาเชอถอเพยงพอส าหรบการวนจฉยการตดเชอ H. pylori ในทางคลนก

11. แนะน าใหหยด proton pump inhibitor (PPI) อยางนอย 2 สปดาห และยาปฏชวนะ อยางนอย 4 สปดาหกอนท าการตรวจหาเชอ H. pylori ไมวาจะเปนการตรวจโดยการตดชนเนอ หรอวธ noninvasive (ตรวจอจจาระ หรอ UBT)

12. แนะน าใหรกษาก าจดเชอในผปวยการตดเชอ H. pylori ทมแผลในกระเพาะอาหารและล าไสเลกสวนตน

13. ในผปวยทตรวจพบเชอ H. pylori โดยตรวจพยาธวทยา โดยทไมมแผลในกระเพาะอาหารและล าไสเลกสวนตน อาจพจารณาใหการรกษาก าจดเชอ

14. ไมแนะน าใหใช “test and treat” strategy ในการรกษาผปวยเดก

15. ในผปวยเดกตดเชอ H. pylori ทม first-degree relative เปนมะเรงกระเพาะอาหารอาจพจารณาใหการรกษา

16. แนะน าใหมการส ารวจดอยาปฏชวนะของเชอ H. pylori ในเดกและวยรนในประเทศตาง ๆ

17. การรกษาทแนะน าอนดบแรก คอ triple therapy โดยใชยา PPI amoxicillin imidazole หรอ PPI amoxicillin clarithromycin หรอ bismuth salts amoxicillin imidazole หรอ sequential therapy

Pthaiga

stro.o

rg

18. แนะน าใหท าการตรวจความไวของเชอตอ clarithromycin กอนใหการรกษาดวยสตรยาทม clarithromycin ในกรณพนททมอตราการดอยา clarithromycin สงกวารอยละ 20

19. แนะน าใหท าการรกษาดวย triple therapy เปนเวลา 7-14 วน โดยพจารณาจากคาใชจาย ความสม าเสมอในการกนยาและผลขางเคยงจากการรกษา

20. แนะน าใหตรวจผลการก าจดเชอ H. pylori ดวย noninvasive test ทเชอถอไดหลงจากใหการรกษาครบอยางนอย 4-8 สปดาห

21. เมอการรกษาลมเหลวแนะน าใหท าได 3 แนวทางดงตอไปน

1.) สองกลองทางเดนอาหารเพอเพาะเชอและตรวจความไวของเชอ H. pylori ตอยาปฏชวนะ 2.) ตรวจ fluorescence in situ hybridization (FISH) โดยใช paraffin-embedded biopsies ทมอยเดม ถายงไมเคยไดรบการตรวจหาความไวตอยา clarithromycin 3.) ปรบสตรยาในการรกษาโดยเพมยาปฏชวนะตวใหมหรอเพม bismuth และ/หรอเพมขนาดยา และ/หรอเพมระยะเวลาการรกษา

การลงคะแนน

ในแตละขอสรปของ guideline นจะตองมการลงความเหนของกรรมการทจดท า guideline ตาม quality of evidence ดงน

1. Agree strongly (A+) 2. Agree moderately (A)

3. Just agree (A-) 4. Just disagree (D-)

5. Disagree moderately (D) 6. Disagree strongly (D+)

โดยทผลรวมของคะแนน vote ทมากกวา 3ใน4 จงถอเปนขอสรปของ guideline และไดแบง Grades of evidence

1. High: งานวจยตอไปไมมผลตอการเปลยนแปลงระดบความเชอมนของหลกฐาน

2. Moderated: งานวจยตอไปนาจะมผลตอการเปลยนแปลงระดบความเชอมนของหลกฐาน

3. Low: งานวจยตอไปมผลคอนขางมากตอการเปลยนแปลงระดบความเชอมนของหลกฐาน

4. Very low: ระดบความเชอมนของหลกฐานมความไมแนนอนสง

Pthaiga

stro.o

rg

แผนภมท 1: แนวทางการรกษาผปวยเดกตดเชอ H. pylori

AMO = amoxicillin; CLA= clarithromycin; EGD= esophagogastroduodenoscopy; FISH= fluorescence in situ

hybridization; HP= H.pylori; MET= metronidazole; PPI= proton pump inhibitor; PUD= peptic ulcer disease.

*ในประชากรทมการดอยา clarithromycin แบบปฐมภมมากกวารอยละ 20 หรอไมทราบอตราการดอยา ควรตรวจ

ความไวของเชอตอยาปฏชวนะและเลอกยาปฏชวนะใหเหมาะสม ≠กรณไมไดตรวจความไวของเชอตอยา

ปฏชวนะพจารณาเลอกยาตามความเหมาะสม

Pthaiga

stro.o

rg

ใครควรทจะท าทดสอบหาการตดเชอ H. pylori

ค าแนะน าขอ 1. จดประสงคหลกการตรวจวนจฉย คอ เพอหาสาเหตของอาการระบบทางเดนอาหาร ไมไดท าเพอหาการตดเชอ H. pylori.

Agree 100%. Grade of evidence: not applicable.

ค าแนะน าขอ 2. ไมแนะน าใหท าทดสอบหาเชอ H. pylori ในผปวยเดกทมปญหา functional abdominal pain.

Agree 92%. Grade of evidence: high.

ความคดเหนตอค าแนะน าขอ 1 และ 2

อาการปวดทอง คลนไส หรออาการ dyspeptic symptoms นนเปนอาการทไมจ าเพาะเจาะจง ยงไมมหลกฐานทชดเจนวา H. pylori gastritis เปนสาเหตท าใหปวดทองในผปวยทไมมแผลเปปตก และจาก meta – analysis จากการศกษาทงสน 45 รายงาน สรปไดวาการตดเชอ H. pylori ไมสมพนธกบอาการปวดทองเรอรงในเดก จากการวเคราะหแบบ multivariable พบวาปจจยทางสงคมและครอบครว เชน ครอบครวทพอแมหยาราง ประวตครอบครวเปน peptic ulcer disease หรอ functional pain มความสมพนธอยางมนยส าคญ กบอาการปวดทองแตไมสมพนธกบการตดเชอ H. pylori

โดยปกตแลว Functional abdominal pain ผปวยจะมอาการดขนเองรอยละ 30 -70 ภายใน 2 - 8 สปดาหหลงจากวนจฉย และไดรบการ reassurance

H. pylori gastritis และอาการปวดทองในกรณทไมมแผลในกระเพาะ ดงนนจงไมควรท าการทดสอบหาการตดเชอ H. pylori ในผปวยทเปน functional abdominal pain ยกเวนท าการตรวจหาเชอในขณะสองกลองทางเดนอาหารสวนบนเพอหาสาเหตอาการปวดทองทสงสย organic cause

ค าแนะน าขอ 3. เดกทม 1st degree relative เปน gastric cancer อาจพจารณาทดสอบหาการตดเชอ H. pylori

Agree 93%. Grade of evidence: high.

ความคดเหนตอค าแนะน าขอ 3

Pthaiga

stro.o

rg

มหลายการศกษาในสตวทดลอง การศกษาทางระบาดวทยาและทางคลนก พบความสมพนธเชงสาเหตระหวางการตดเชอ H. pylori และความเสยงมะเรงกระเพาะอาหารรวมทง B - cell lymphoma (MALT) ซงมะเรงทงสองชนดพบนอยมากในชวงอายกอน 20 ป ถงแมวาจะไมพบรายงานการเกดโรคมะเรงกระเพาะอาหารในเดก แตมรายงานการเกด MALT lymphoma ในเดกได ในป 1994 WHO ไดระบวา H. pylori เปนสารกอมะเรง (carcinogen) จาก meta- analysis พบวาความเสยงของการเกดโรคมะเรงกระเพาะอาหารจะเพมเปน 2 - 3 เทาในบคคลทตดเชอ H pylori โดยเฉพาะอยางยงส าหรบมะเรงทต าแหนง noncardia แมวาความเสยงของการเกดมะเรงกระเพาะอาหารไมไดขนอยกบการตดเชอ H pylori เทานน ยงมปจจยดาน bacterial virulence และปจจยอน ๆ เชน host genetic และอทธพลของสงแวดลอมรวมทงอาหาร การก าจด H pylori อาจชวยลดความเสยงของโรคมะเรงกระเพาะอาหาร บคคลทมประวตในครอบครวเปนโรคมะเรงกระเพาะอาหารถอวาเปนกลมทมความเสยงสง โดยเฉพาะอยางยงเดกทตดเชอ H. pylori ทมบดาหรอมารดาเปนโรคมะเรงกระเพาะอาหารจะมความเสยงสงขน จงแนะน าใหท าการตรวจหาเชอไมวาจะเปนวธ noninvasive หรอตรวจจากชนเนอในเดกเหลานและควรใหการรกษาพรอมทงตรวจประเมนหลงการรกษาเพอใหแนใจวาประสบความส าเรจในการก าจดเชอ H. pylori

ประมาณรอยละ 70 ของ gastric MALT lymphoma สามารถหายไดถาก าจดเชอ H. pylori ดงนนการก าจดเชอจงมความจ าเปนไมวาจะอยระยะใดของโรค lymphoma ในผปวย MALT lymphoma ทม translocation t(11;18)(q21;q21) ซงเปน marker บงชถง H. pylori independence ควรไดรบการรกษาแบบ conventional chemotherapy รวมกบการก าจดเชอ H. pylori

ไมแนะน าใหคดกรองการตดเชอ H. pylori infection ในประชากรทวไปยกเวนในกลมประชากรทมความชกของ H. pylori สงอาจไดประโยชนในการคดกรองเพอหาปจจยเสยงของมะเรงกระเพาะทเกดจาก H. pylori และในกลมประชากรทมความชกของมะเรงกระเพาะอาหารสง หากมโปรแกรมการตรวจคดกรองมะเรงกระเพาะอาหาร ควรแนะน าใหเดกเขารวมในการคดกรองหาการตดเชอ H. pylori ดวย และถาพบวาม gastric atrophy หรอ intestinal metaplasia ควรเฝาระวงการเกดมะเรงอยางใกลชด

ค าแนะน าขอ 4. อาจพจารณาทดสอบหาการตดเชอ H. pylori ในเดกทม refractory iron-deficiency ทไมพบสาเหตอน

Agree: 100% Grade of evidence: low.


Iron-deficiency anemia ในเดกและวยรนอาจเปนจากหลายสาเหต ถาเดกยงมอาการซด แมวาไดรบการรกษาดวยการกนธาตเหลกแลว และการตรวจไมพบสาเหตทแนชด ควรพจารณาท า upper endoscopy และตดชนเนอสงตรวจสาเหตอนๆ เชน celiac disease รวมทงการตรวจหาการตดเชอ H. pylori เพราะการตดเชอ H. pylori

Pthaiga

stro.o

rg

อาจเปนสาเหตของการเกด iron-deficiency anemia ถงแมวาจะไมพบ erosions หรอ ulceration หรออาการทางระบบทางเดนอาหารอน ๆ

หลายการศกษาพบความสมพนธระหวางภาวะธาตเหลกทต า กบ การตดเชอ H. pylori แตทงภาวะ ธาตเหลกต าและการตดเชอ H. pylori สมพนธกบการมเศรษฐานะต าและสขอนามยไมด จากการศกษาภาคตดขวางไมสามารถระบไดวาอะไรเปนเหตอะไรเปนผล จากการศกษาแบบ randomized placebo-controlled ไดแบงผปวยเดกทตดเชอ H. pylori จ านวน 22 คน เปน 3 กลม คอ ใหเหลกเสรมอยางเดยว ก าจดเชอ H. pylori อยางเดยว หรอทงสองอยาง พบวาการก าจดเชอ H. pylori เพมระดบของฮโมโกลบนโดยทไมไดใหเหลกเสรม ในขณะทการใหเหลกเสรมไมไดเพมระดบของฮโมโกลบน การศกษาในประเทศตรกในเดกอาย 6-16 ป จ านวน 140 คน พบวาการก าจดเชอ H. pylori อยางเดยวโดยไมใหธาตเหลกเสรมกสามารถท าใหภาวะซดจากขาดธาตเหลกดขน อยางไรกตามการศกษาเรว ๆ นในประเทศบงคลาเทศและในอลาสกา พบวาการรกษาการตดเชอ H. pylori ผลไมยนยนวามประโยชน คงจะตองรอการศกษาเพมเตมวาการตดเชอ H. pylori สามารถท าใหเกด iron-deficiency anemia ไดหรอไมในกรณทไมมแผล

ค าแนะน าขอ 5. มหลกฐานไมเพยงพอทบงชวา การตดเชอ H. pylori นน สมพนธกบ otitis media, upper respiratory tract infection, periodontal disease, แพอาหาร, sudden infant death syndrome (SIDS), idiopathic thrombocytopenic purpura และภาวะตวเตย



ปจจบนยงไมมหลกฐานวามความสมพนธเชงสาเหตระหวางอาการนอกระบบทางเดนอาหารกบการตดเชอ H. pylori

ควรเลอกการทดสอบหาการตดเชอ H. pylori แบบใด และในสถานการณใด

เนองจากมการทดสอบหาการตดเชอ H. pylori ไดหลายวธ แบงเปน invasive test ไดแก การตดชนเนอเยอบกระเพาะในระหวางสองกลองทางเดนอาหารเพอสงตรวจพยาธวทยา การเพาะเชอ การทดสอบดวยวธ rapid urease test, polymerase chain reaction และ FISH สวน noninvasive tests ไดแก การตรวจหา H. pylori antigens ในอจจาระ การตรวจเลอดหา antibodies ตอ H. pylori การท า urea breath test (13C-UBT) การท า UBT ตองการความรวมมอในการตรวจ ดงนนจะท ายากในเดกทารก เดกเลก หรอผพการทางรางกาย การศกษาเกยวกบความแมนย าของการทดสอบมกมเดกทารกหรอเดกเลกเขารวมจ านวนนอย ดงนนจงมขอมลนอยเกยวกบความไวของการทดสอบในเดกวยน

Pthaiga

stro.o

rg

การตรวจหาการตดเชอ H. pylori ตองท าเทยบกบการตรวจมาตรฐาน อยางไรกตามยงไมมการทดสอบเดยวทจะเปนการทดสอบมาตรฐานทนาเชอถอ ยกเวนการสงชนเนอเพาะเชอซงมความจ าเพาะรอยละ100 แตมความไวต า ดงนนจงแนะน าใหวนจฉยการตดเชอ H. pylori อยางนอย 2 วธ ค านยามของการทตรวจไมพบเชอ H. pylori คอ การตรวจแบบ invasive 2-3 วธไดผลลบ การตรวจทกวธสามารถใชทดสอบหลงการก าจดเชอไปแลว แตการสงตรวจทาง serology อาจยงใหผลเปนบวกถงแมวาจะก าจดเชอ H. pylori ไปแลว

ควรหยดยาปฏชวนะ เชน penicillin และ cephalosporines อยางนอย 4 สปดาหและยาลดกรด PPI อยางนอย 2 สปดาห กอนท าการทดสอบหาเชอ H. pylori เพราะจะท าใหเกด false-negative ได

ค าแนะน าขอ 6. การวนจฉยการตดเชอ H. pylori ในระหวางการสองกลองทางเดนอาหารสวนบน ควรตดชนเนอเยอบกระเพาะอาหารบรเวณ antrum และ corpus เพอสงตรวจทางพยาธวทยา

Agree: 93% Grade of evidence: moderate.

ค าแนะน าขอ 7. การวนจฉยเบองตนวาตดเชอ H. pylori คอ มการตรวจทางพยาธวทยารวมกบ rapid urease test ใหผลบวกหรอการเพาะเชอไดผลเปนบวก


ความคดเหนตอค าแนะน าขอ 6 และ 7

ในการตรวจพยาธวทยา ควรตดชนเนอเยอบกระเพาะอาหาร 2 ชนจาก antrum และ corpus เนองจากความไวของการตรวจพบเชอขนกบจ านวนชนเนอ เชอ H. pylori สวนใหญพบมากบรเวณ antrum แตในสภาวะ ทกระเพาะมความเปนกรดลดลง เชออาจพบเฉพาะบรเวณ corpus เทานน

การรายงานผลพยาธวทยาใหใชตาม updated Sydney Classification การยอมดวย Giemsa หรอ silver stain และ immunohistochemistry อาจจะชวยเพมความไวในการตรวจหาเชอ แตกควรยอม hematoxylin and eosin ดวยเพราะจะท าใหเหน atrophy และ intestinal metaplasia ไดดกวา ในเดกทสงสยวาตดเชอ H. pylori แนะน าวาควรจะสงตรวจชนเนอรวมกบการทดสอบดวยวธ rapid urease test และถาท าไดควรสงเพาะเชอ ถาสองกลองพบวามลกษณะ antral nodularity และ/หรอ gastric หรอ duodenal erosions หรอ ulcerations ควรทจะสงสยการตดเชอ H. pylori

การสงตรวจทางพยาธวทยามความไวประมาณรอยละ 66-100 สวน rapid urease test มความไวประมาณรอยละ 75-100 อยางไรกตามความไวของการตรวจตาง ๆ ขนกบความชก (prevalence) ของการตดเชอดวย หากความชกต า positive predictive value จะลดลง ดงนนจงเปนเหตผลในการแนะน าใหตรวจ invasive test มากกวา 1 การทดสอบในเดก และถาการตรวจทางพยาธวทยาและวธ rapid urease test ไดผลแตกตางกนแนะน าใหท า

Pthaiga

stro.o

rg

noninvasive test (UBT หรอ stool test) และใหถอวามการตดเชอเมอไดผลบวกตงแต 2 การทดสอบขนไป มขอยกเวนคอ ถาผลเพาะเชอไดผลบวกถอวาวนจฉยไดเลย เนองจากความจ าเพาะเทากบรอยละ100 และยกเวนในกรณทม bleeding peptic ulcer และมผลการตรวจพยาธวทยาพบเชอ H. pylori ใหพจารณารกษาการตดเชอไดเลย การศกษาในผใหญทม bleeding peptic ulcer พบวาผลการตรวจแบบ invasive diagnostic tests มความไวลดลง แตมความจ าเพาะสงอย

ค าแนะน าขอ 8. 13C-UBT ถอวาเปนวธการตรวจท noninvasive test ทนาเชอถอในการตดตามผลของการก าจด

เชอ H. pylori

Agree: 94% Grade of evidence: high.


การท า UBT ผปวยควรมกระเพาะวางกอนทจะทจะไดรบเครองดมทเปนกรด (เชน น าสม หรอ น าแอปเปล หรอ citric acid solution) เพราะ urease activity ของแบคทเรยจะลดลงอยางรวดเรวเมอคา pH เพมขนหลงจากกน tracer ควรใหดมเครองดมอน ๆ ตามเขาไปเพอปองกนการ degradation ของ tracer โดย oral flora ซงเปนปญหาทส าคญในทารกและเดกเลก ทท าใหความจ าเพาะต าในเดกทอายนอยกวา 6 ปเมอเทยบกบเดกโตมากกวา การเกด false-positive อาจเกดในเดกเลกไดเนองจากม distribution volume ต ากวา และมความแตกตางในการสราง CO2

ค าแนะน าขอ 9. การตรวจ H. pylori antigen ในอจจาระดวยวธ ELISA ท validate แลว เปนวธแบบ noninvasive ทนาเชอถอในการตดตามผลการก าจดเชอ



การตรวจหาเชอ H. pylori antigen ในอจจาระเปนการตรวจแบบ noninvasive ทนาสนใจ เพราะเหมาะส าหรบน ามาใชทางดานคลนกและการศกษาทางระบาดวทยา การตรวจหา H. pylori antigen ในอจจาระมหลายวธ เชน enzyme immunoassay (EIA) based on polyclonal หรอ monoclonal antibodies และ immunochromatographic tests (หรอทเรยกวา rapid or quick tests) การตรวจอจจาระสะดวกในการใชกบผปวยเดกมากกวาการท า UBT ซงไมตองอาศยความรวมมอจากเดกและงายในการน าสงตรวจ โดยสามารถเกบอจจาระทอณหภมหองได 5 วนหรอแชชองแขงนานเปนเดอนหรอเปนป นอกจากนยงมราคาถกกวา UBT และการแปลผลไมมผลกระทบจากอายเขามาเกยวของ

Pthaiga

stro.o

rg

ในปจจบนมเพยง EIA ทใช monoclonal antibodies ทมความแมนย าเทยบเทากบ UBT ซงถอวาเปน reference standard ของ noninvasive tests ส าหรบ monoclonal EIA มความไวในการตรวจดกวา polyclonal ทงกอนและหลงการรกษาและความแมนย าในการตรวจไมแตกตางกนในเดกกลมอายตาง ๆ กน การทดสอบดวยวธ immunochromatography มความแมนย าต ากวาวธ EIA

ปจจบน ELISA test เพอตรวจ H. pylori antigen ในอจจาระก าลงพฒนาอย ดงนนค าแนะน าขอนจะใชไดเมอมการประเมนแลววา ELISA มความแมนย าพอ ๆ กบ UBT

ค าแนะน าขอ 10. การตรวจพบ antibodies (IgG, IgA) ตอเชอ H. pylori ในเลอด ซรม ปสสาวะหรอน าลาย ยงไม

มความนาเชอถอเพยงพอส าหรบการวนจฉยการตดเชอ H.pylori ในทางคลนก



การตดเชอ H.pylori จะท าใหมการเพมขนของ specific IgM ในระยะแรกและ IgG และ IgA antibodies ในระยะตอมา โดยตรวจพบไดทงในเลอด ซรม ปสสาวะและน าลาย โดยทวไปแลวการตรวจทาง serology ไมสามารถใชในการวนจฉยหรอการตดตามการรกษาไดเนองจากความไวและความจ าเพาะของการตรวจดงกลาวในเดกมความแตกตางกนคอนขางมาก อกทงยงสามารถตรวจพบ IgG ไดนานหลายเดอนหรออาจจะเปนป แมวาจะหายจากการตดเชอแลวกตาม ดงนนการตรวจดงกลาวจงไมสามารถใชในการตดตามผลการรกษา

แมวาการตรวจ serology มความสะดวกไมยงยาก ราคาไมแพง แตปญหาใหญ คอ ความไวของการตรวจเมอน ามาใชในเดกเลกและมความแตกตางมากในแตละชดทดสอบ การตรวจ IgA มความไวเพยงรอยละ 20-50 เทานน จงไมเหมาะในการใชวนจฉย สวน IgG มความไวมากกวาการตรวจ IgA แตคา out-off ทใชในผใหญมความไวต าเมอน าไปใชในเดก โดยเฉพาะเดกต ากวา 6-8 ป สวนการตรวจ office-based นนยงมความแมนย าต ากวา จงไมควรน ามาใช การตรวจ Immunoblotting มความแมนย ากวาการตรวจ serology วธอน มรายงานวา third-generation EIA มความแมนย าไมแพ UBT แตยงอยในระหวางการวจย

ค าแนะน าขอ 11. แนะน าใหหยด proton pump inhibitor (PPI) อยางนอย 2 สปดาห และยาปฎชวนะอยางนอย

4 สปดาหกอนท าการตรวจหาเชอ H. pylori ไมวาจเปนการตรวจโดยการตดชนเนอหรอวธ noninvasive (ตรวจอจจาระหรอ UBT)


ความคดเหนตอค าแนะน าขอ 11.

Pthaiga

stro.o

rg

การศกษาในผใหญพบวาการไดรบยาปฏชวนะหรอ PPI จะท าใหมผลลบลวงในการตรวจหาเชอ H. pylori ไดเนองจากปรมาณของเชอลดลง จงแนะน าใหหยดยาปฏชวนะอยางนอย 4 สปดาห และหยด PPI อยางนอย 2 สปดาหกอนการท าการตรวจ

ควรใหการรกษาในผปวยกลมใดบาง

ค าแนะน าขอ 12. ผปวยทมแผลในกระเพาะอาหารและล าไสเลกสวนตนซงตรวจพบการตดเชอ H. pylori รวมดวยควรใหการรกษาก าจดเชอ



การศกษาแบบ meta-analysis ในผใหญพบวาการรกษาภาวะตดเชอ H. pylori ในผปวยทมแผลในกระเพาะอาหารและล าไสเลกสวนตน มประโยชนอยางชดเจนในการลดการเกดแผลซ าและการเกดเลอดออกซ า แมวาการศกษาในเดกยงมนอย ผลการศกษาในผใหญนาจะน ามาปรบใชในเดกได ดงนน จงแนะน าใหท าการรกษาในผปวยเดกทกรายทมแผลในกระเพาะอาหารและล าไสเลกสวนตนซงตรวจพบการตดเชอ H. pylori รวมดวยรวมไปถงแผลทหายแลว หรอผมประวตแผลในกระเพาะอาหารและล าไสเลกสวนตนมากอน

ค าแนะน าขอ 13. ในผปวยทตรวจพบเชอ H. pylori จากการตดชนเนอสงตรวจทางพยาธ วทยา โดยทไมมแผลในกระเพาะอาหารและล าไสเลกสวนตน อาจพจารณาใหการรกษาก าจดเชอ



ยงไมมหลกฐานเพยงพอถงความสมพนธระหวางการตดเชอ H. pylori กบอาการปวดทองโดยไมมแผลในกระเพาะอาหารและล าไสเลกสวนตน การรกษาก าจดเชออาจไมไดท าใหอาการปวดทองดขน การศกษาในผใหญพบวาการก าจดเชออาจลดโอกาสเกดแผลในกระเพาะอาหารในผปวยทมอาการ dyspepsia แมวาการศกษาในผใหญในบางประเทศทมความเสยงสงตอการเกดมะเรงกระเพาะอาหาร พบวาการก าจดเชออาจชวยลดการเกดมะเรงกระเพาะอาหารในประชากรทยงไมม precancerous lesion แตขอมลนอาจจะไมสามารถน ามาใชไดกบประชากรประเทศอน ๆ ดงนนการรกษาเดกตดเชอ H. pyloriโดยไมมแผลในกระเพาะอาหารและล าไสเลกสวนตนนนควรพจารณาเปนราย ๆ ไป โดยการตดสนในรวมกนระหวางแพทยและบดามารดา และครอบครว โดยค านงถงประโยชนทจะไดและผลขางเคยงทอาจเกดขนจากการรกษา

Pthaiga

stro.o

rg

ค าแนะน าขอ 14. ไมแนะน าใหใช “test and treat” strategy ในการรกษาผปวยเดก


ความคดเหนตอค าแนะน าขอ14

ดงทไดกลาวแลววาวตถประสงคหลกของการตรวจ คอ การหาสาเหตของอาการทางระบบทางเดนอาหาร ไมใชเพยงแคตรวจหาการตดเชอ H. pylori ดงนนไมแนะน าใหท าการตรวจการตดเชอ H. pylori ดวยวธ noninvasive tests แลวใหการรกษาในผปวยเดกโดยอาศยหลกฐานการตดเชอจากวธตรวจดงกลาว ซงแตกตางจาก guideline ในผใหญ เนองจากในเดกยงไมมขอมลเพยงพอทจะสนบสนนแนวทางดงกลาว

ควรใหการรกษาอยางไร

ค าแนะน าขอ 15. ควรพจารณาใหการรกษาในผปวยเดกทมการตดเชอ H. pylori และม first-degree relative เปนมะเรงกระเพาะอาหาร


ความคดเหนตอขอแนะน าขอ 15

เชนเดยวกบค าแนะน าขอ 3

ค าแนะน าขอ 16. แนะน าใหส ารวจการดอยาปฎชวนะของเชอ H. pylori ในเดกและวยรนในประเทศตาง ๆ

Agree: 100% Grade of evidence: not applicable.


การดอยา clarithromycin และ metronidazole พบมากขนในหลายประเทศไมวาจะเปนยโรปหรอสหรฐอเมรกา ซงการดอยาดงกลาวสงผลตอประสทธภาพในการรกษา เนองจากขอมลการดอยาในประเทศตาง ๆ ยงมนอยมาก ดงนนจงแนะน าใหส ารวจการดอยาปฏชวนะเปนระยะ ๆ

ค าแนะน าขอ 17. การรกษาทแนะน าคอ triple therapy โดยใชยาในกลม PPI amoxicillin imidazole หรอ PPI amoxicillin clarithromycin หรอbismuth salts amoxicillin imidazole หรอ sequential therapy


Pthaiga

stro.o

rg

ค าแนะน าขอ 18. แนะน าใหท าการตรวจความไวของเชอตอ clarithromycin กอนใหการรกษาดวยสตรยาทม clarithromycin ในกรณทมอตราการดอยา clarithromycin ในประชากรสงกวารอยละ 20


ค าแนะน าขอ 19. แนะน าใหท าการรกษาดวย triple therapy เปนเวลา 7-14 วน โดยพจารณาจากคาใชจาย ความสม าเสมอในการกนยาและผลขางเคยงจากการรกษา


ความคดเหนตอค าแนะน าขอ 17-19

จดมงหมายของการรกษา คอใช regimen ทมอตราการก าจดเชอ (eradication rate) อยางนอยรอยละ 90 ซงจะชวยปองกนการดอยารวมไปถงการแพรกระจายของเชอสายพนธดอยาในประชากร นอกจากนยงลดการใหรกษาซ า ลดการสองกลองทางเดนอาหารอกดวย ในการรกษาการตดเชอ H. pylori การให PPI รวมกบยาปฏชวนะ 2 ชนดถอเปนการรกษาหลกในผปวยเดกซงมการศกษายนยนประสทธภาพการรกษาแลววาดกวาการใชยาเพยง 2 ชนด

ในระยะหลงพบวา eradication rate ลดลง โดยการศกษาในปรเทศกลมยโรปพบวาการก าจดเชอโดยรวมลดลงเหลอเพยงรอยละ 65 และ 79 ในผปวยเดกทมแผลในกระเพาะอาหารซงคาดวานาจะเกดจากการดอยาปฏชวนะทเพมสงขน การดอยา clarithromycin เปนสวนส าคญทท าให eradication rate ลดลง การศกษาในเดกพบวาการเลอกใชยาปฏชวนะโดยการน าเอาความไวของเชอตอ clarithromycin และ metronidazole มาใชประกอบการพจารณาท าใหเพมอตราการก าจดเชอเปนรอยละ 90 ดงนนแนะน าใหเลอกใช clarithromycin-based regimen เฉพาะในกรณทสามารถตรวจการตรวจความไวของเชอตอ clarithromycin ไดหรอใชในประเทศทมอตราการดอยา clarithromycin ต า

จากการทมอตราการก าจดเชอต าลงเมอใหการรกษาดวยสตรยามาตรฐาน ท าใหมการพฒนาทางเลอกอนในการรกษาการตดเชอ H. pylori ในปจจบนมการรกษาแบบ sequential therapy ซงให PPI และ amoxicillin เปนเวลา 5 วนตามดวย triple therapy (PPI + clarithromycin + metronidazole/tinidazole) อก 5 วน จากการศกษาในผปวยเดกพบวาสามารถเพมอตราการก าจดเชอจากรอยละ 75 เปนรอยละ 97 เมอใช sequential therapy พบวาการให amoxicillin ในชวงแรกจะชวยลดปรมาณเชอลง สงผลใหการดอยา clarithromycin ลดลง จงมประสทธภาพในการรกษาสงขนและสามารถใชเปน first-line treatment ไดเชนเดยวกบสตรยามาตรฐาน

Bismuth-based therapy เปนยาอกสตรทสามารถใชเปน first-line treatment ได โดยมการศกษาในยโรปพบวาประสทธภาพในการรกษาดกวา PPI นอกจากนราคายงถกกวา PPI อกดวย อยางไรกตามการใช bismuth อาจตองค านงถงความสม าเสมอในการรบประทานยาเนองจากรสชาตไมคอยดนก

Pthaiga

stro.o

rg

ส าหรบระยะเวลาในการรกษายงมผลการศกษาทขดแยงกนทงในผใหญและเดก อยางไรกตามระยะหลงพบวาการใหการรกษานานขนจะท าใหอตราการก าจดเชอสงขน ดงนนจงแนะน าใหรกษานาน 7-14 วนโดยค านงถงคาใชจาย ความสม าเสมอในการรบประทานยาและผลขางเคยงจากการรกษา

ส าหรบยาทแนะน าเปน first-line treatment การตดเชอ H. pylori ในเดกตามตารางท 1

ตารางท 1 : ยาทแนะน าใหใชเปน first-line treatment ส าหรบ H. pylori ในเดก

PPI (1-2 mg/kg/day) + amoxicillin (50 mg/kg/day) + metronidazole (20 mg/kg/day)

PPI (1-2 mg/kg/day) + amoxicillin (50 mg/kg/day) + clarithromycin (20 mg/kg/day)

Bismuth salts (bismuth subsalicylate or subcitrate 8 mg/kg/day) + amoxicillin (50 mg/kg/day) + metronidazole (20 mg/kg/day)

PPI (1-2 mg/kg/day) + amoxicillin (50 mg/kg/day) เปนเวลา 5 วนตามดวย PPI (1-2 mg/kg/day) + clarithromycin (20 mg/kg/day) + metronidazole (20 mg/kg/day) เปนเวลา 5 วน

(หมายเหต . ขนาดยาสงสดส าหรบ amoxicillin 1000 mg/วน, metronidazole 1000 mg/วน, clarithromycin 1000 mg/วน . ใหยาวนละ 2 ครง

ค าแนะน าขอ 20. แนะน าใหตรวจผลการก าจดเชอ H. pylori ดวย noninvasive test ทเชอถอไดหลงจากใหการรกษาครบอยางนอย 4-8 สปดาห



หลงจากใหการรกษาครบควรไดรบการตรวจยนยนการก าจดเชอ H. pylori เนองจากอาการทดขนไมไดบงบอกถงการหายของเชอเสมอไป การตรวจทแนะน าไดแก 13C-UBT และการตรวจ H. pylori antigen ในอจจาระ โดยวธทาง monoclonal ELISA สวนการตรวจดวยการสองกลองไมไดแนะน าใหท าหลงการรกษาในผปวยทกราย ยกเวนสงสยแผลจากสาเหตอนหรอตองการเพาะเชอเพอตรวจความไวตอยาปฏชวนะ

ค าแนะน าขอ 21. เมอการรกษาลมเหลวแนะน าใหท าได 3แนวทางดงตอไปน

1. สองกลองทางเดนอาหารเพอเพาะเชอและตรวจความไวของเชอ H. pylori ตอยาปฏชวนะ

Pthaiga

stro.o

rg

2. ตรวจ fluorescence in situ hybridization (FISH) โดยใช paraffin-embedded biopsies ทมอยเดม ถายงไมเคยไดรบการตรวจหาความไวตอยา clarithromycin

3. ปรบสตรยาในการรกษาโดยเพมยาปฏชวนะตวใหมหรอเพม bismuth และ/หรอเพมขนาดยา และ/หรอระยะเวลาการรกษา

Agree: 100% Grade of evidence: not applicable.

ความคดเหนตอขอแนะน าขอ 21

การดอยาไมวาจะเปนแบบปฐมภมหรอทกตยภมจะสงผลใหประสทธภาพในการรกษาลดลง การศกษาชใหเหนวาการดอยาแบบทตยภมอาจจะพบไดบอยในเดก จงแนะน าวาควรท าการเพาะเชอและตรวจความไวตอยาปฏชวนะในผปวยทไมตอบสนองตอรกษา

ในกรณทไมมผลการเพาะเชอ และความไวตอยาปฏชวนะกอนการรกษา การให second-line treatment ควรพจารณาเลอกยาปฏชวนะทไมไดรบกอนในการรกษาครงแรก ซงควรเปลยนกลมยา หรอตรวจ FISH จากชนเนอครงแรกทมอยกอนการรกษาเพอหาการดอยา clarithromycin แบบปฐมภม นอกจากนการใช clarithromycin ใน second-line therapy ควรเลอกใชเฉพาะในรายทตรวจแลวพบวาเชอมความไวตอ clarithromycin เทานน สวนในผปวยทไมสามารถเพาะเชอและตรวจความไวของเชอไดแนะน าใหใช second-line therapy หรอ salvage therapy ไดแก quadruple therapy (PPI + metronidazole + amoxicillin + bismuth) หรอ triple therapy (PPI + levofloxacin moxifloxacin + amoxicillin) เปนเวลา 14 วน

บทสรป

แนวเวชปฏบตฉบบน จดท าขนโดยอาศย evidence-based ทมอยและขอมลททนสมย โดยเปนความรวมมอระหวาง ESPGHAN (European Society of Pediatric Gastroentrology, Hepatology and Nutrition) และ NASPGHAN (North American Society of Pediatric Gastroentrology, Hepatology and Nutrition) ซงอาจจะเหมาะสมกบสถานการณในประเทศทางยโรปและสหรฐอเมรการ แตอาจจะตองปรบใหเหมาะสมกบประเทศ อน ๆ นอกภมภาค

ผเรยบเรยง พญ อมรพรรณ แกนสาร

รศ พญ สพร ตรพงษกรณา

Pthaiga

stro.o

rg

Pthaiga

stro.o

rg

Documents

Evidence-based Guidelines from ESPGHAN and NASPGHAN for ... · 5. มีหลักฐานไม่เพียงพอที่บ ่งชี้ว่า การติดเชื