Upload
others
View
3
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
Evidence Based Medicine Näyttöön perustuvan lääketieteen avaintaidot
Anna Keski-Rahkonen
Apulaisprofessori, Clinicum, Kansanterveystieteen osasto
Mikä tämä on?
Mitä on EBM?
Kliininen päätöksen-
teko
Tutkimus- näyttö
Potilaan arvot ja toiveet
Evidence Based Medicinen
vaihtoehdot...
Eminence Based Medicine
Eloquence Based Medicine
Evidence Based Medicinen
vaihtoehdot...
Confidence Based Medicine
Providence Based Medicine
Onko EBM EBM?
“Several studies have shown that EBM guidelines can improve healthcare processes and patient outcomes. Grimshaw, Eccles, and Tetroe 2004 conducted a systematic review of the effectiveness and costs of various guideline development, dissemination and implementation strategies.
The majority (86.6%) of the 235 studies included in their review reported improvements in health care [6,7]. Two other systematic reviews reported similar results [8,9].”
Siering et al, PLOS One 2013
http://www.plosone.org/article/info:doi/10.1371/journal.pone.0082915http://www.plosone.org/article/info:doi/10.1371/journal.pone.0082915http://www.plosone.org/article/info:doi/10.1371/journal.pone.0082915http://www.plosone.org/article/info:doi/10.1371/journal.pone.0082915http://www.plosone.org/article/info:doi/10.1371/journal.pone.0082915http://www.plosone.org/article/info:doi/10.1371/journal.pone.0082915http://www.plosone.org/article/info:doi/10.1371/journal.pone.0082915http://www.plosone.org/article/info:doi/10.1371/journal.pone.0082915http://www.plosone.org/article/info:doi/10.1371/journal.pone.0082915
Miksi ’kliininen intuitio’ ei riitä?
1 2
Päätöksenteon kaksi
järjestelmää Intuitiivinen systeemi • Automaattinen, helppo, nopea
• Altis tunteiden vaikutukselle
• Hyväksyy epämääräiset yhteydet tarkkojen loogisten suhteiden asemasta
Harkinnallinen systeemi • Hidas, työläämpi käynnistää
• Kykenee loogisiin prosesseihin, mutta se vaatii ponnistusta
• Väsyy helposti
Päätöksentekojärjestelmämme
heikkoudet • Näemme sarjallisuutta ja
systematiikkaa täysin satunnaisissa asioissa
• Teemme helposti hätäisiä johtopäätöksiä (”jumping into conclusions”)
• Vakuutumme helposti vaikka todistusaineisto on heikkoa
• Useimmat meistä eivät intuitiivisesti hahmota todennäköisyyksiä
Miksi ’kliininen intuitio’ ei riitä?
• Kokenut kliinikko kykenee intuitiivisesti yhdistämään käsillä olevan ongelmatilanteen kokemusperäiseen tietoonsa, jos ongelma on tuttu
• Tällaisen intuition hankkiminen vaatii satojen tai tuhansien kertojen toistoa
• -> Voi toimia hyvin tutuissa ja tavanomaisissa tilanteissa, mutta haavoittuvainen vieraissa tilanteissa
Miten lääkäri ajattelee? Strategia 1
Arvaus Strategia 2
Analyyttinen päättely
Strategia 3 Hahmontunnistus
Miten lääkäri ajattelee?
Strategia B Arvaus
Strategia C Analyyttinen päättely
Strategia A Hahmontunnistus
Lääkärin ajattelun kehitys
Nuori lääkäri Kokenut erikoislääkäri
Bordage & Lemieux 1991, dia lainattu Catherine Luceylta
Greenhalgh 2002
Intuition vaihtoehto:
• Systemaattinen, tilastollinen päättely
• Miksi se on vaikeaa?
”Statistics is difficult for many, many people, not because of a lack of ability, but because statistical reasoning is actually incredibly counterintuitive.”
Harvey Motulsky
EBM: soveltamisen esteitä
实践循证医学可以为普通医生非常困难。
EBM: soveltamisen esteitä
• Englantilaiset yleislääkärit:
• 84% käytti EBM-hoitosuosituksia
• 40% tunsi Cochrane-katsaukset
• 35% osasi selittää mitä on NNT
(Number Needed to Treat)
• 20% ymmärsi luottamusvälejä
(McCall et al 1998)
Tutkimusnäytön Rolls Royce?
EBM käytännössä – 4K
PIVO-kysymykset
• P = Potilas / Pulma
• I = Interventio (laajasti: altiste,
diagnostinen toimenpide, hoito,
ennuste)
• V = Vertailu/ Verrokki
• O = Outcome
(Muistisääntö – PIVO = olut kaikilla slaavilaisilla kielillä)
PIVO-kysymykset
• P = Aikuinen masentunut nainen
• I = Mielialalääkitys vai psykoterapia?
• V = Ei tehdä mitään? (Seuraillaan?)
• O = Masennuksen lievittyminen, mittarina Beckin masennuskyselyn kokonaispistemäärän muutos hoidon alun ja lopun välillä
(Muistisääntö – PIVO = olut kaikilla slaavilaisilla kielillä)
Miksi PIVO?
• Auttaa tekemään sellaisia kysymyksiä, joihin löytyy vastauksia tietokannoista
• Muistuttaa vertailuryhmän tärkeydestä
“One of the fundamental skills required for practising EBM is the asking of well-built clinical questions. To benefit patients and clinicians, such questions need to be both directly relevant to patients' problems and phrased in ways that direct your search to relevant and precise answers.“
Oxford, Centre of Evidence-Based Medicine
Potilas
• Merja, 47, tulee vastaanotollesi terveyskeskukseen koska on kärsinyt 10 päivää limaisesta yskästä
• Muuten terve, ei tupakoi
• ”On tainnut mennä keuhkoputkiin”. Pitäisikö nyt aloittaa antibiootti?