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Corso di formazione"I modelli di progettazione e la Evidence Based Prevention:
strumenti per la realizzazione di interventi efficaci“Firenze, 14/15 Ottobre 2015 – Pisa 28/29 Ottobre 2015 – Siena 12/13 Novembre 2015
EVIDENCEBASED
PREVENTION
La prevenzione basata sulle prove:principi e metodi della Evidence Based Prevention
Alberto Baldasseroni, Claudia Dellisanti, Barbara Porchia
Giorgio Giorgio FerigoFerigo ((ComegliansComeglians 19491949--2007)2007)Medico di San. Pub. Medico di San. Pub. –– Musicista Musicista –– Antropologo Antropologo
Eva Eva BuiattiBuiatti (Firenze (Firenze 19441944--2009)2009)Scienziata Scienziata --EpidemiologaEpidemiologa
Alessandro Liberati (Genova 1954-2012)Scienziato, epidemiologo, fondatore della CochraneCollaboration Italiana
EBP – Una breve introduzione
L' iniziativa Evidence Based
Prevention (EBP)
è un movimento di operatori sanitari che cooperano per cambiare la pratica della
prevenzione, sforzandosi di migliorarla, al fine di renderla
sempre più efficace per la salute della popolazione.
…A
BO
UT …
La torta dell’Efficacia in Prevenzione
ArchieCochrane
Giorgio Cosmacini
Carlo M. Cipolla (1922-2000)
Giulio Maccacaro
(1924-1977)
Giovanni Berlinguer
1990 2004
Paolo Vineis
2000
Per questo, l'iniziativa EBP
intende arricchire la prevenzione di tutti gli
interventi per cui (in studi basati su metodologie
scientifiche) è stata dimostrata l’utilità e l’efficacia, e al
contempo intende eliminare, progressivamente, tutte quelle pratiche di prevenzione per cui è stata dimostrata l’inutilità o
l’inefficacia.
UTILE
_ I
NU
TILE
_ E
FFIC
AC
E _
1998
2003
2011(2a ed.)
20052008
2002 20092007
2010 2010
2010(2° ed.)
Poiché alcune di tali pratiche (fetta nera e fetta grigia) sottostanno a leggi dello Stato,
l'iniziativa EBP intende proporre modifiche della attuale normativa in punti specifici
del campo della prevenzione.
LA
LE
GG
E
ARS ���� Supporto logistico e coordinamento
ISS – EpiCentro � patrocinio e web
SNOP � Società Nazionale Operatori della Prevenzione � partecipazione, patrocinio e “braccia”
Istituto Igiene Università Cattolica Sacro Cuore Roma
Dip.Med.Clinica e sperimenatale Università del Piemonte Orientale
DoRS –Centro Regionale di Documentazione per la Promozione della Salute, Regione Piemonte,Torino
Age.Na.S. –Agenzia Nazionale per i Servizi Sanitari Regionali
EB
P:
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1999
Settembre:Bologna, riunione del primo gruppopromotore.
Autunno: presentazionedella iniziativa EBP al seminario del gruppoitaliano Cochrane e al convegno nazionale SNOP(Società NazionaleOperatori dellaPrevenzione)
2000
Aprile: a Firenze il 1°seminario “La prevenzionebasata sulleprove”. 150 partecipanti.
Durante l’anno:interventi a variconvegni, seminarie master sulmetodo EBP.
Inverno: appelloformale a nome del gruppo EBP al MinistroVeronesi per appoggiarela discussione dellaLegge per l’abolizionedelle attività sanitarieinutili
Gennaio:Milano, AUSL Città di Milano: 1a edizione del Corso EBP “La prevenzionebasata sulleprove”. 15 partecipanti
Giugno:Imola (BO), AUSL BO nord, BO sude Città di Bologna: 2a edizione del Corso EBP “La prevenzionebasata sulleprove”. 25 partecipanti
Novembre: Firenze, 2°seminario “La prevenzionebasata sulleprove”. 250 iscritti. Gli attidel convegnosonodisponibili sulsito SNOP: www.snop.it
Durante l’anno:interventi a variconvegni, seminarie master sulmetodo EBP.
2001
Giugno: nasce la mailing list. Dopo 2 anni conta 150 iscritti.
Il “filo” di Sarah: la storia dell’iniziativa per la EBP in Italia
2002
Mandato regionaleper l’effettuazionedel coso EBP “La prevenzione basatasulle prove” pressotutti i dipartimentidi prevenzionetoscani, raggruppatiper aree vaste. Marzo, Massa Carrara; Aprile, Firenze; Ottobre, Empoli. Circa 100 partecipanti.
Durante l’anno:interventi a variconvegni, seminarie master sulmetodo EBP.
2003
Novembre: corso EBP “La prevenzione basatasulle prove” indirizzatoa formatori ed organizzato in collaborazione con ISS. 25 partecipanti da tuttaItalia
Collaborazione del gruppo EBP con ilLaboratorio di Epidemiologia dell’ISS. La EBP appare sul web ospitata dalla pagina di Epicentrowww.epicentro.iss.it
Autunno: pubblicazionedei risultati del progettoSALeM (Salute Apprendisti avviati al Lavoro e Minori), prima valutazione di efficaciadi un programma di sanità pubblica Italiano. Scaricabile dal sito di Epicentro.
Aprile: Verona, 3° seminario “La prevenzionebasata sulleprove”. Attidisponibili sulsito di Epicentro
Autunno: pubblicazionein collaborazione con Zadig, Epidemiologia & Prevenzione e Lab. di Epidemiologia dell’ISSdella traduzione Italianadi “The Community Guide”, prodotta in originale dal gruppo di lavoro affiliato ai CDC di Atlanta “The Community Guide” [scaricabile dalsito di Epicentro].
Con delibera del 20 novembre 2002 la regione toscana forniscefondi per il progetto EBP
Durante l’anno:interventi a variconvegni, seminarie master sulmetodo EBP.
Maggio:Rubrica fissasulla rivistaE&P.
Autunno: dossier LISA
2004
Dossier sulle visite mediche per l’avviamento all’attività sportiva agonistica. On-going
Dossier sull’efficacia degli interventi per la prevenzione delle tossinfezionialimentari. On-going
Progetto “Verifica implementazione e valutazione di modelli di prevenzione basata sull’evidenza scientifica”
13-16 OttobreModena ICOHEfficacia nei Servizi di Prevenzione OH Nascita del CochraneField OH
27 OttobreFirenze SeminarioSulle visite di avviamento all’attività sportiva agonistica
23 Nov 2004 avvio dei lavori della Commissione Ministeriale per l’abolizione delle pratiche inutili presso il Ministero della Salute
2005
Maggio – Relazione finale al Ministro con la proposta di 53 abolizioni di pratiche inutili
Luglio: Approvazione di un Piano di ricerca biennale sulla EBP
Settembre: Dossier Fidippide sulle visite mediche per l’avviamento all’attività sportiva agonistica. Concluso
Ottobre: Dossier Apicius sull’efficacia degli interventi per la prevenzione delle tossinfezionialimentari. Concluso
2006
Ottobre – Il CdM approva il DDL per la “Semplificazione amministrativa”
Ottobre – Il CCM da il via al progetto per la valutazione dell’efficacia degli interventi contro gli infortuni sul lavoro
Novembre – Dossier di valutazione economica dell’introduzione della vaccinazione anti-varicella. Concluso
Dicembre – Dossier di valutazione dell’efficacia del vaccino contro lo pneumococco. Concluso
2007
9 Febbraio 2006 - La Conferenza delle Regioni fa proprio il documento conclusivo dei lavori del GdLdel Ministero Salute
Novembre-Avvio del Progetto CCM “Efficacia Prevenzione Infortuni sul Lavoro”
Avvio dei lavori della Sottocommissione EBPdel CCM
Dossier ObesitàOn-Going
2008
04/2008 Avvio del 2°progetto CCMsulla EBP
Sito Internethttp://www.ccm-network.it/ebp_e_lavoro
18/06/2008 dl e ddl ?
XV Legislatura
XVI Legislatura
2009
Sito Internethttp://www.ccm-network.it/ebp_e_obesita/
2010
2011
2012
2014
Dal Piano Nazionale della Prevenzione 2014-2018
II ruolo della valutazione. Il Piano riafferma l'importanza e la necessità di poter disporre di
(oltre che di produrre) "evidenze" in tre momenti principali dell'azione: prove di efficacia teorica (efficacy); monitoraggio e valutazione degli interventi; misura di impatto sugli outcome(effectiveness). A tal fine il Piano ha promosso da una parte lo sviluppo, a livello intra-regionale, di una pianificazione di qualità, mettendo a punto diversi strumenti e attività a supporto di tale obiettivo, dall'altra ha ugualmente sostenuto la cultura e l'utilizzo della valutazione, sia attraverso il supporto alla implementazione e all'uso dei sistemi di sorveglianza, sia attraverso il monitoraggio dello stato di avanzamento degli interventi programmati, sia promuovendo la costruzione di un sistema integrato di valutazione di impattodella prevenzione.
Le realizzazioni
www.epicentro.iss.it
http://www.ccm-network.it/ebp_e_lavoro/
http://www.ccm-network.it/ebp_e_obesita/
Nuovi siti in costruzione
I “Dossier”
Progetto CCM- 2008-2011 EBP- Creazione di un network per la EBP
http://www.snlg-iss.it/lgp_manuale_metodologico
http://www.snlg-iss.it/lgp_sedentarieta_2011http://www.snlg-iss.it/lgp_fumo_2013
Manuali per un repertorio di strumenti
• Linee-Guida-Raccomandazioni• Revisioni Sistematiche-Metanalisi• Rapid Review• Quick Summary Review• Quick Reference Guide• Dossier pars destruens
• Revisioni sistematiche-Metanalisi– Sintetizzare la letteratura scientifica sulle prove di efficacia
• Linee-Guida di Sanità Pubblica– Offrire standard di comportamento, costruiti secondo le migliori
regole dell’evidenza scientifica• Rapid Review
– Come sincronizzarsi sulle esigenze decisionali dei “policy makers”
• Quick summary review– Offrire l’up-to-date dei lavori di letteratura scientifica pesato per
la sua qualità informativa• Quick reference guide
– Offrire l’up-to-date di Linee-Guida internazionali e nazionali di Sanità Pubblica in pillole.
• Dossier pars destruens– Fare “Manutenzione riparativa” della prevenzione inefficace
presente nella legislazione e nella pianificazione dell’offerta di interventi di sanità pubblica.
I “Prodotti”
Due piani di lavoro
L’Azione Istituzionale sui Policy Makers
EBP – Il metodo di lavoro
SCOMPOSIZIONE
DELLE PRATICHE
E DEI PROGRAMMI
NELL’AMBITO
DELLA SANITA’ PUBBLICA
Definire in termini chiari il problema da affrontare
Fare una stima quantitativa dell’entità del problema di salute
Cercare la letteratura scientifica ed organizzare l’informazione disponibile
Ridefinire il problema alla luce di quanto trovato
Sviluppare e dare un ordine di priorità alle diverse opzioni di programmi
Predisporre un piano d’azione e metterlo in atto
Valutare il programma o la policy
Diffonderne i risultati o interromperlo
Uno schema operativo della EBP(adattato da Browson et al. 2003)
Definire in termini chiari il problema da affrontare
Fare una stima quantitativa dell’entità del problema di salute
Cercare la letteratura scientifica ed organizzare l’informazione disponibile
Ridefinire il problema alla luce di quanto trovato
Sviluppare e dare un ordine di priorità alle diverse opzioni di programmi
Predisporre un piano d’azione e metterlo in atto
Valutare il programma o la policy
Diffonderne i risultati o interromperlo
Uno schema operativo della EBP(adattato da Browson et al. 2003)
Aprire la “scatola nera” del PSP (Programma di Sanità Pubblica), scomponendolo nelle sue parti e chiarendo su quale di esse si voglia programmare l’intervento di EBP
Determi-nanti del
PSP
Istanzedella
societàcivile
Leggi
FASE Adel PSP
Attività di prevenzione o
interventi (fase A)
Outcomeintermedio delle azioni della fase A
FASE Bdel PSP
Azione di fase
Bi
Azione di fase
Bii
OUTCOME FINALE DI
SALUTE
Outcome intermedio azioni della fase Bi
Outcome intermedio azioni della fase Bii
Logic framework depicting conceptual approach used in this chapter
POPULATION
Attendancein public, private or
Joint Healthcare
Systems
VACCINATION COVERAGE
Vaccine preventable
disease
Morbidity&
Mortality
IncreasingCommunity demandfor Vaccinations
EnhacingAccess to
vaccinations
Provider based Interventions
Treatment of vaccine
preventablediseases
Environment
Exposure tovaccine preventabledisease
Reducingexposure
Tipi di intervento
Determinanti
Outcome intermedi
Outcome di sanità Pubb
Rivisto
NON Rivisto
Programma di Sanità Pubblica
“Promozione e Tutela dell’Attivita’ Fisica della
Popolazione”
Logical framework per l’analisi del PSP “Promozione e Tutela dell’Attivita’ Fisica della Popolazione”
Anamnesi/EO
Casi Particolari(infortuni)
DM 18.02.82
Ministero Istruzione(limitatamente giochi gioventù)
L.1099 del 26.10.71
L.1055 del 28.12.50
FederazioniSportiveNazionali
AssicurazioniCodice di
Deontologiamedica
LEA
Formazione/informazione
ProgrammiEducazioneSanitaria
↑↑↑↑ Stimolo a fare Sport
Esami specialistici
Previsti(ECG,
spirometria
“AccertamentiSanitari” PP e
periodici
Altriesami
AccertamentiSanitari c/o
Commissioneregionale di appello
Tutela diritti sportiviinidonei
Promozione e Tutela salute
Sportivi Agonisti
Tutela della salute=Evitare sport insalubri
Analisi della fase: “Tutela sanitaria dello sport agonistico”
Anamnesi/EO
Casi Particolari(infortuni)
Esami specialistici
Previsti(ECG,
spirometria
“AccertamentiSanitari” PP e
periodici
Altriesami
Tutela della salute=Evitare sport insalubri
Definire in termini chiari il problema da affrontare
Fare una stima quantitativa dell’entità del problema di salute
Cercare la letteratura scientifica ed organizzare l’informazione disponibile
Ridefinire il problema alla luce di quanto trovato
Sviluppare e dare un ordine di priorità alle diverse opzioni di programmi
Predisporre un piano d’azione e metterlo in atto
Valutare il programma o la policy
Diffonderne i risultati o interromperlo
Uno schema operativo della EBP(adattato da Browson et al. 2003)
Si possono usare dati provenienti da sistemi di sorveglianza sanitaria, da letteratura scientifica pertinente, ecc.
1.Qual è la distribuzione delle cause di morte improvvisa (cardiaca) (SCD) tra atleti e non atleti ed esiste un rischio legato all’attività sportiva ?
Le stime fornite dal registro Veneto indicano in 1 caso/anno per 100 000 abitanti nella fascia d’età 12-35 anni, il peso delle SD, l’86,3% delle quali dovute a cause cardiache. Per dimensionare il problema da un punto di vista quantitativo si tenga conto che nella fascia d’età simile (ma non perfettamente coincidente) fornita dai dati ISTAT di mortalità per la regione Veneto (10-34 anni) la mortalità per tutte le cause andava da un valore di 74,5 casi per 100 000 nel 1980 ad uno di 55,8 nel 1998 e i traumatismi da soli erano responsabili complessivamente di 22 e 16,3 di quei decessi rispettivamente nel 1980 e nel 1998. La dimensione del fenomeno è quindi apparentemente modesta, anche limitando l’attenzione al sottogruppo d’età specifico. Tuttavia si deve considerare che un evento di morte improvvisa in un atleta agonista tocca in modo particolare la sensibilità dell’opinione pubblica, se non altro per l’idea che chi fa sport agonistico rappresenti in qualche modo l’elite fisica di una popolazione. Tra gli atleti gli autori stimavano un’incidenza del fenomeno di 2,3 casi per 100 000 atleti/anno, suggerendo così l’esistenza di un incremento di rischio più che doppio per questa categoria.
Da: Dossier
A questo punto siamo in grado di formulare
correttamente il quesito al quale rispondere
formulazione dei quesiti:
PopulationInterventionComparisonsOutcomesTypes of study
Esempio di un quesito mal formulato
E’ in grado il PPE* di salvaguardare la salute degli atleti ?
* Pre-Partecipation Examination
Esempio di un quesito ben formulato
E’ in grado la visita cardiol. di prevenire la SCD nei giovani atleti agonisti ?
Intervention Outcome Populationsetting
• Anamnesi• EO• ECG standard
• HCM• AOCA• W-P-W• ARVD• Marfan Syndrome• Others
Atleti tra i 10/12 e i 35 anni,
Esempio di un quesito mal formulato
E’ in grado il PPE di salvaguardare la salute degli atleti ?
Conditionof interest
che si avviano allo sport agonistico per la prima volta o si controllano periodicamente
Esempio di un quesito mal formulato
E’ in grado l’ispezione igienica …
Intervention Outcome Population setting
• Sopralluogo• Check list• Raccolta di campioni
di monitoraggio• Colloquio con prepostie addetti• Eventuali sanzioni
• Gastroenteriti da:
• Salmonelle• Stafilococco• Clostridium• Escherichia coli• Epatite A• …
-Europa- Nord-America- Australia e N.Zelanda- …
Condition of interest
• Proprietari• Preposti• Addetti alla preparazione degli alimenti
… di prevenire gli episodi di tossinfezione …
…in paesi a medio-elevato standard igienico …
…agendo su chi manipola gli alimenti ?
Gli interventi dei servizi pubblici di prevenzione delle ASL sono in grado di garantire la sicurezza alimentare ?
Esempio di un quesito ben formulato
Esempio di un quesito mal formulato Gli interventi dei servizi pubblici di prevenzione delle ASL sono in grado di garantire la sicurezza alimentare ?
Sono in grado l’informazione e la formazione …
Intervention Outcome Population setting
• Corsi per l’adozione di buone pratiche igieniche• Training periodico• Materiale informativo sui corretti comportamenti
• Gastroenteriti da:
• Salmonelle• Stafilococco• Clostridium• Escherichia coli• Epatite A• …
-Europa- Nord-America- Australia e N.Zelanda- …
Condition of interest
• Proprietari• Preposti• Addetti alla preparazione degli alimenti• Consumatori• Chi cucina a casa
… di prevenire gli episodi di tossinfezione …
…in paesi a medio-elevato standard igienico …
…agendo su chi manipola gli alimenti ?
Esempio di un quesito ben formulato
Esempio di un quesito mal formulato
E’ in grado la “promozione” del consumo di verdura e frutta…
Intervention Outcome Population setting
• Counseling dei genitori• Counseling degli insegnanti• Controllo delle commissioni mense• Campagne sui mass-media locali
• Obesità• Sovrappeso• Malattie MSK
-Europa- Nord-America- Australia e N.Zelanda- …
Condition of interest
• Bambini delle scuole elementari
… di diminuire il n° di nuovi casi di …
…in popolazioni di paesi che presentano una % di sovrappeso e obesi > di …
…agendo su una fascia d’età fra i 6 e gli 11 anni ?
Quali sono gli interventi efficaci per prevenire l’obesità ?
Esempio di un quesito ben formulato
Esempio di un quesito mal formulato
E’ in grado la “promozione” del riordino dei pasti giornalieri…
Intervention Outcome Population setting
• Counseling dei genitori• Counseling degli insegnanti•Campagne sui mass-media locali
• Obesità• Sovrappeso• Malattie MSK
-Europa- Nord-America- Australia e N.Zelanda- …
Condition of interest
• Bambini delle scuole elementari
… di diminuire il n° di nuovi casi di …
…in popolazioni di paesi che presentano una % di sovrappeso e obesi > di …
…agendo su una fascia d’età fra i 6 e gli 11 anni ?
Quali sono gli interventi efficaci per prevenire l’obesità ?
Esempio di un quesito ben formulato
Esempio di un quesito mal formulato
E’ in grado la “promozione” dell’attività fisica…
Intervention Outcome Population setting
• Counseling dei genitori• Counseling degli insegnanti•Campagne sui mass-media locali• Miglioramento dell’offerta sportiva
• Obesità• Sovrappeso• Malattie MSK
-Europa- Nord-America- Australia e N.Zelanda- …
Condition of interest
• Bambini delle scuole elementari
… di diminuire il n° di nuovi casi di …
…in popolazioni di paesi che presentano una % di sovrappeso e obesi > di …
…agendo su una fascia d’età fra i 6 e gli 11 anni ?
Quali sono gli interventi efficaci per prevenire l’obesità ?
Esempio di un quesito ben formulato
…cambiamo scenario …
(ma il metodo non cambia !)
Definire in termini chiari il problema da affrontare
Fare una stima quantitativa dell’entità del problema di salute
Cercare la letteratura scientifica ed organizzare l’informazione disponibile
Ridefinire il problema alla luce di quanto trovato
Sviluppare e dare un ordine di priorità alle diverse opzioni di programmi
Predisporre un piano d’azione e metterlo in atto
Valutare il programma o la policy
Diffonderne i risultati o interromperlo
Uno schema operativo della EBP(adattato da Browson et al. 2003)
Revisioni sistematiche di letteratura scientifica, meta-analisi, letteratura grigia, risk assessment, analisi costi-benefici, ecc.
Clin J Sport Med 2004;14(3):109-122
Definire in termini chiari il problema da affrontare
Fare una stima quantitativa dell’entità del problema di salute
Cercare la letteratura scientifica ed organizzare l’informazione disponibile
Ridefinire il problema alla luce di quanto trovato
Sviluppare e dare un ordine di priorità alle diverse opzioni di programmi
Predisporre un piano d’azione e metterlo in atto
Valutare il programma o la policy
Diffonderne i risultati o interromperlo
Uno schema operativo della EBP(adattato da Browson et al. 2003)
Scegliere quali azioni intraprendere per arrivare a decidere circa
l’opportunità/necessità di adottare/mantenere una certa
attività all’interno del PSP analizzato
Definire in termini chiari il problema da affrontare
Fare una stima quantitativa dell’entità del problema di salute
Cercare la letteratura scientifica ed organizzare l’informazione disponibile
Ridefinire il problema alla luce di quanto trovato
Sviluppare e dare un ordine di priorità alle diverse opzioni di programmi
Predisporre un piano d’azione e metterlo in atto
Valutare il programma o la policy
Diffonderne i risultati o interromperlo
Uno schema operativo della EBP(adattato da Browson et al. 2003)
Scegliere gli Indicatori di output/outcome più adatti per valutare l’efficacia dell’azione intrapresa
L 283/62
DL 155/97
L 327/80
↑ del sapere, del saper faree del saper
essere
Ispezione ai sensi
D.L. 123/93
Rispondenzarequisiti diLegge e GMP
Migliore qualitàHACCP
RilascioLISA
↑ Percezionepericoli
Cono-scenzapericoli
↓↓↓↓casi
tossinfe-zione
Compor-tamenti
Sorve-glianza
?
Training alle GMP
Formazione c/o:scuole, addetti,associazioni, LdL
Informazioneconsumatori
Documenti EU;istanze
consumatori
Sorve-glianza requisiti igienici
Verifica
↓contamina-zioni e crescita micro-biologicasopra soglia
PSP per la Salubrità e la Sicurezza degli Alimenti
Ispezione ai sensi
D.L. 123/93
Rispondenzarequisiti diLegge e GMP
Migliore qualitàHACCP
Compor-tamenti
Controllo corrispondenza planimetrica e caratteristiche dei locali
Presenza LISA
Risultati tamponi e/o campioni
INDICATORI DI OUTPUT
STUDIO
VESPA
Presenza in sede del piano di autocontrollo
Monitoraggio dei CCP individuati
Controllo dei GMP individuati
Verifiche periodiche del piano
Formazione di tutti gli addetti
Effective PH Practice ProjectThe effectiveness of food safety
interventionsHamilton, Ontario, Canada. Sept 2001
Definire in termini chiari il problema da affrontare
Fare una stima quantitativa dell’entità del problema di salute
Cercare la letteratura scientifica ed organizzare l’informazione disponibile
Ridefinire il problema alla luce di quanto trovato
Sviluppare e dare un ordine di priorità alle diverse opzioni di programmi
Predisporre un piano d’azione e metterlo in atto
Valutare il programma o la policy
Diffonderne i risultati o interromperlo
Uno schema operativo della EBP(adattato da Browson et al. 2003)Predisporre una
politica di publicizzazione dei
risultati ottenuti che consenta di far tesoro
dell’esperienza offrendola a chiunque
altro si trovi ad operare scelte analoghe in
circostanze simili.
… quattro indirizzi fondamentali …
Evaluation Plan
http://www.thecommunityguide.org
http://www.epicentro.iss.it/ebp/ebp.asp
http://osh.cochrane.org/
http://www.ph.cochrane.org/en/index.html
Ultimo accesso 27/01/2014