exam case

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA

UNIT PENYAKIT ANAK NO. RM

ANAMNESISNama: An. A

Umur: 14 tahun

Ruang : Anggrek

Kelas : 3

Nama lengkap : An. A

Tempat dan tanggal lahir : Sukoharjo, 27 Desember 2000

Nama Ayah : Tn. A

Pekerjaan Ayah : Buruh Bangunan

Nama Ibu : Ny. R

Pekerjaan Ibu : Ibu Rumah Tangga

Alamat : Polokarto, Sukoharjo

Masuk RS : 30 Agustus 2015

Jenis Kelamin : Perempuan

Umur : 14 tahun

Umur : 39 tahun

Pendidikan Ayah : SMP

Umur : 34 tahun

Pendidikan Ibu : SMA

Diagnosis Masuk :

1. Observasi Tyfoid Fever

Dokter yang merawat : dr.Eva Muzdalifah,Sp.A, M.KesKo. Asisten : Anggita Rizki Kusuma,

S.ked

xxx409



Tanggal Pemeriksaan : 1 September 2015 ( Alloanamnesis dan Autoanamnesis dari

Ibu Pasien dan Pasien)

KELUHAN UTAMA : demam hari ke 4, demam meningkat pada malam hari.

KELUHAN TAMBAHAN : mual dan muntah, nyeri perut.

1. Riwayat penyakit sekarang

4 HSMRS :

Dari Alloanamnesis, ibu pasien mengak pasien demam sejak rabu malam. Demam

langsung tinggi. Batuk (-), pilek (-), mual (-), muntah (-), BAB (-), diare (-), BAK (+)

biasa banyak, warna kuning jernih, darah (-), nyeri saat BAK (-), anyang-anyangan (-),

pusing (-), nyeri perut (-), makan dan minum baik (+).

3HSMRS:

Pagi hari demam mulai turun, ibu pasien membawa pasien ke dokter terdekat. Dari

dokter diberikan 5 macam obat, salah satunya obat penurun panas. Setelah diminumkan

obat penurun panas, demam turun. Menjelang malam hari demam naik kembali. Ibu

pasien meminumkan obat penurun panas, demam turun namun tidak lama demam naik

lagi. Pusing (-), nyeri perut (-), mual (-), muntah (-), BAB (-), BAK (+), warna kuning

jernih, darah (-), nyeri saat BAK (-), diare (-), anyang-anyangan (-), batuk (-), pilek (-).

2HSMRS:

Pagi hari demam turun, menjelang siang hingga malam demam naik lagi. Pasien

masih meminum obat dari dokter. Saat minum obat demam turun, tidak lama demam naik

lagi. BAB (-), diare (-), BAK (+) Normal, warna kuning jernih, darah (-), nyeri saat BAK

(-), anyang-anyangan (-), mual (-), muntah (-), batuk (-), pilek (-), nyeri perut (-), batuk

(-), pilek (-), pusing (-).

xxx409



1HSMRS :

Demam pagi hari turun, namun menjelang malam demam naik lagi. Pasien sudah

tidak meminum obat dari dokter. Nyeri perut (+), nyeri perut bagian kanan serta bagian

perut bawah/ nyeri suprapubik. Mual (-), muntah (-), BAB (-), diare (-), BAK (+) banyak,

nyeri saat BAK (-), anyang-anyangan (-), pusing (-), makan dan minum mulai berkurang

(+), batuk (-), pilek (-).

HMRS :

Demam (+), demam naik turun (+), bila diminumkan obat penurun panas demam

turun, namun tidak lama naik lagi (+), demam cenderung meningkat pada malam hari,

mimisan (-), gusi berdarah (-), pusing (-), nyeri perut kanan (+) nyeri jika ditekan (+),

nyeri suprapubik (+), BAB (-), BAK (+) normal, anyang – anyangan (-), nyeri saat BAK

(-), batuk (-), pilek (-), mual (+), muntah (+) ±5x, setiap muntah ±1/4-1/3 gelas belimbing,

muntah bila makan dan minum. Makan mulai menurun, namun minum masih mau. Lalu

pasien dibawa ke IGD RSUD Sukoharjo, dan disarankan untuk mondok.

Kesan :

• Demam hari ke-4, demam tinggi saat menjelang malam hari

• Nyeri perut sebelah kanan

• Nyeri suprapubik

• Belum BAB 4 hari

• Mual dan muntah ± 5x (1/3-1/4 gelas belimbing)

• Riwayat berobat ke dokter

xxx409



2. Riwayat Penyakit Dahulu dan kehidupan Pribadi

- Riwayat sakit serupa : disangkal

- Seing menahan BAK : disangkal

- Riwayat ganti celana dalam : 2 kali sehari ganti Celana dalam

- Riwayat kebersihan saat BAK : setelah BAK hanya dibersihkan

dengan air, tanpa dikeringkan.

- Riwayat Jajan : diakui (disekolah)

- Riwayat alergi makanan : disangkal

- Riwayat alergi obat : disangkal

- Riwayat kejang demam : disangkal

- Riwayat asma : disangkal

Kesan : Riwayat sering menahan disangkal, kebersihan yang kurang pada alat kelamin

diakui.

3. Riwayat penyakit pada keluarga yang diturunkan atau ditularkan

- Riwayat kejang dengan demam : disangkal

- Riwayat kejang tanpa disertai demam : disangkal

- Riwayat alergi makanan dan obat : disangkal

- Riwayat penyakit darah tinggi : disangkal

- Riwayat penyakit asma : disangkal

- Riwayat TB/batuk lama : diakui (ayah pasien)

- Riwayat penyakit ginjal : diakui (kakek pasien)

Kesan: Tidak terdapat riwayat pada keluarga yang diturunkan dan ditularkan yang

berhubungan dengan penyakit pasien

xxx409



Genogram

Keterangan :

Meninggal karena CKD

Riwayat pengobatan TB

Pasien

xxx409



RIWAYAT PRIBADI

1. Riwayat kehamilan dan persalinan :

a. Riwayat kehamilan ibu pasien

Ibu P2A0 hamil saat usia 20 tahun. Ibu mulai memeriksakan kehamilan ketika usia

kehamilan 2 bulan dan selanjutnya rutin kontrol ke bidan sebulan sekali. Saat kontrol

ibu mendapat vitamin yang selalu dihabiskan. Selama hamil ibu terdapat mual-mual

namun tidak menggangu aktivitas sehari-hari, tidak ada riwayat trauma, perdarahan

maupun infeksi selama hamil. Tekanan darah ibu selama kontrol masih dalam kisaran

normal sekitar 110/80 mmHg.

b. Riwayat persalinan ibu pasien

Ibu melahirkan anaknya secara normal oleh bidan desa. Umur kehamilan 39 dan lahir

cukup bulan, dengan berat 2700 gram. Pada saat lahir bayi langsung menangis, tidak

ditemukan cacat bawaan saat lahir.

c. Riwayat paska lahir pasien

Bayi langsung menangis, mendapat tidak mendapat ASI pada hari pertama, warna

kulit merah, tidak biru dan tidak kuning. Berak dan kencing kurang dari 24 jam.

Kesan: Riwayat ANC baik, persalinan baik dan PNC baik.

xxx409



2. Riwayat makanan :

- Umur 0-6 bulan : Susu formula semau bayi

- Umur 7-9 bulan : Susu Formula + nasi bubur, buah seperti pepaya dan pisang (1

mangkuk kecil habis, 3 x sehari)

- Umur 10-12 bulan : Susu Formula+ nasi lembek 3x sehari ½ mangkuk kecil dengan

lauk dan sayur.

- Umur 1-5 tahun : makanan dewasa ½-1 piring 3x sehari dengan lauk ayam, telur,

dan sayur.

- Umur 5-10 tahun : makanan keluarga dewasa 3x 1piring dengan lauk pauk sayur,

daging ayam, tahu dan tempe.

- Umur 10-14 tahun : makanan keluarga dewasa 3x 1 piring dengan lauk tahu dan

tempe, daging ayam.

Kesan: ASI tidak ekslusif , kuantitas makanan cukup dan kualitas cukup, makanan tidak sesuai usia.

xxx409



3. Perkembangan dan kepandaian

Motorik Halus Motorik kasar Bahasa Personal Sosial

Memegang benda (3 bulan)

Melihat sekitar (1 bulan)

Bersuara (1bulan) Mengenal orang (4 buln)

Merangkak (9.5 bulan) Tengkurap (3 bulan)

Menoleh ke sumber suara (4 bulan)

Mengoceh (5 bulan)

Berjalan tak jatuh (17 bulan)

Memengang benda

(3 bulan)

Berteriak (5 bulan) Takut pada orang asing (6 bulan)

Menggambar lingkaran

( 1.5 tahun)

Gambar lingkaran (1.5 tahun)

Ucapkan 1 kata (9 bulan)

Minum dengan gelas ( 11 bulan)

Gambar silang (2 tahun) Berdiri 1 kaki (2

tahun)

Bicara jelas (2 tahun)

Memakai sepatu sendiri (2.5 tahun)

- Sekarang kelas 1 SMK

- Masuk SMP 11 tahun

- Masuk SD 5,5 tahun

Kesan : motorik kasar, motorik halus, bahasa dan personal sosial sesuai usia.

xxx409



4. Vaksinasi

Jenis Jumlah Umur Tempat

Hepatitis B 4 kali Pada umur : 0, 2, 4, 6 bulan Bidan

BCG 1 kali Pada umur : 1 bulan Bidan

DPT 3 kali Pada umur : 2, 4, 6 bulan Bidan

Polio 4 kali Pada umur : 0, 2, 4, 6 bulan Bidan

Campak 1 kali Pada umur : 9 bulan Bidan

Imunisasi ulangan: pasien ingat terakhir kelas 4 SD.

Kesan : Imunisasi dasar lengkap sesuai usia menurut PPI.

5. Sosial, ekonomi, dan lingkungan:

a. Sosial ekonomi

Penghasilan dari ayah sebagai buruh bangunan ±1.000.000. penghasilan tersebut

dirasa cukup untuk memenuhi kebutuhan sehari-hari.

b. Lingkungan

Pasien tinggal bersama ayah, ibu dan seorang adik. Dirumah terdapat 4 kamar

tidur, 1 dapur, 1 kamar mandi dan toilet. Sampah yang digunakan dibuang

disamping rumah, setelah beberapa hari sampah dibakar. Air yang digunakan untuk

sehari-hari adalah air sumur. Ventilasi dan cahaya yang masuk ke rumah cukup.

Mencuci pakaian 2 hari sekali, rumah seminggu sekali dibersihkan.

Di sekolah, tidak ada teman sekelas pasien menderita penyakit serupa. Pasien

sering jajan di kantin sekolah dan jajan di pinggir jalan tiap pulang sekolah.

Kesan: Sosial ekonomi baik, lingkungan baik, hygenitas kurang baik.

FAKULTAS KEDOKTERAN

xxx409

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA


6. Anamnesis sistem :

- Serebrospinal : Kejang (-), demam (+) menjelang malam hari, penurunan

kesadaran (-), nyeri kepala (-)

- Kardiopulmoner : Kulit kebiruan (-), kuku-kuku jari berwarna biru (-)

- Respiratorius : Batuk (-), pilek (-), sesak (-), mimisan (-), gusi dan bibir

berdarah(-)

- Gastrointestinal : Mual (+), muntah (+), kembung (-), BAB (-) .

- Urogenital : nyeri suprapubik (+), BAK warna kuning jernih, lendir (-), darah

(-), sinekia Vulvula (-)

- Integumentum : pucat (-), bintik merah (-) , kuning (-)

- Muskuloskeletal : Nyeri otot (-), nyeri saat berjalan/bergerak (-), lemas (-)

Kesan : Didapatkan gangguan serebrospinal, Gastrointestinal, Urogenital

KESAN UMUM

Keadaan umum : Lemah.

Kesadaran : Compos mentis

Suhu badan : 37.70C

Nadi : 96 x/menit,

Pernapasan : 24 x/menit,

Tekanan : 100/70mmHg

Kesan: keadaan umum lemah dan demam subfebris

Status Gizi

- Bb : 36 kg - Tb : 150cm

Index quetelet : BB (kg) /TB (cm) x 100 = 36/150 x 100 = 24

BMI = BB (kg)/ TB (m)2 = 16 kg/m2

BMI // U : diantara -1 SD sd -2 sd (Berat Cukup)

TB // U : diantara median sd - 2SD (Tinggi Seusai usia)

Kesimpulan status gizi : pasien memiliki gizi yang baik

FAKULTAS KEDOKTERAN

xxx409



PB//U

FAKULTAS KEDOKTERAN

xxx409



BMI//U

FAKULTAS KEDOKTERAN

xxx409



PEMERIKSAAN FISIK

Kulit : Warna coklat, pucat (-), ikterik (-), sianosis (-).

Kelenjar limfe : Tidak didapatkan pembesaran limfonodi

Otot : Tidak didapatkan kelemahan, atrofi, nyeri otot (-).

Tulang :Tidak didapatkan deformitas tulang

Sendi : Gerakan bebas

Kesan: pemeriksaan fisik dalam batas normal

PEMERIKSAAN KHUSUS:

Leher : Tidak ada pembesaran limfonodi leher, tidak teraba massa abnormal, dan tidak

ada peningkatan vena jugularis

Thoraks : Simetris, retraksi (-), ketinggalan gerak (-)

Jantung :

- Inspeksi : Iktus kordis tak tampak

- Palpasi : Tidak kuat angkat

- Perkusi :

Kanan atas : SIC II LPS dekstra

Kanan bawah : SIC IV LPS dekstra

Kiri atas : SIC II LPS sinistra

Kiri bawah : SIC V LMC sinistra

- Auskultasi : Suara jantung I-II interval reguler, bising jantung (-).

Kesan: leher dan jantung dalam batas normal

xxx409


UNIT PENYAKIT ANAKNO. RM

Paru :

Kanan DEPAN Kiri

Simetris (+), retraksi (-) Inspeksi Simetris (+), retraksi (-)

Ketinggalan gerak (-),

fremitus kanan kiri sama (+)

Palpasi Ketinggalan gerak (-),


Sonor Perkusi Sonor

SDV (+/+), Ronkhi (-),

wheezing (-)

Auskultasi SDV (+/+), Ronkhi (-),

wheezing (-)

Kanan BELAKANG Kiri

Simetris (+) Inspeksi Simetris (+)

Ketinggalan gerak (-),


Palpasi Ketinggalan gerak (-),


Sonor Perkusi Sonor

SDV (+/+), Ronkhi halus (-),

wheezing (-)

Auskultasi SDV (+/+), Ronkhi halus (-),

wheezing (-)

Kesan : Paru-paru dalam batas normal

Abdomen : - Inspeksi : Distensi (-),sikatrik (-), purpura (-)

- Auskultasi : Peristaltik (+) dalam batas normal

- Perkusi : timpani (+), pekak beralih (-), asites (-)

- Palpasi : Supel, Massa abnormal (-), turgor kulit langsung kembali

kesemula, tes undulasi (-) NT (+) supra pubis, NT (+) perut sebelah kanan,

nyeri ketok sudut kostovertebral (-).

Hati : hepatomegali (-)

Limpa : splenomegali (-)

Anogenital : Warna kulit coklat, rambut pubis (+), labia mayor (+), labia minor (+), OUE

(+), vagina (+), odema (-), hiperemis (-), Nyeri tekan (-), sinikea vulva (-).

Kesan :

xxx409

1. Pemeriksaan abdomen ditemukan nyeri tekan pada supra pubis dan nyeri tekan

perut kanan

2. Pemeriksaan anogenital dalam batas normal.

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTAUNIT PENYAKIT ANAK

NO. RM

Ekstremitas dan status neurologis

Edema (-/-), Sianosis (-/-), akral lembab (-/-), petekie (-/-), a. Dorsalis pedis teraba kuat,

capillary refill time < 2 detik.

Kesan : status neurologis dalam batas normal

Kepala : Normochephal 50cm, rambut hitam, tidak mudah dicabut

Mata : CA (-/-), SI (-/-),reflek cahaya (+/+) isokor (+/+) 2mm/2mm,

Hidung : Sekret (-), epistaksis (-), nafas cuping hidung (-/-)

Telinga : Sekret (-), hiperemis (-)

Mulut : Mukosa bibir kering (-), perdarahan gusi (-), sianosis (-), lidah kotor (+),

tremor lidah (-)

Gigi : Caries (-), calculus (-)

54321 12345

54321 12345

Kesan : Kepala, mata, hidung dalam batas normal, lidah tampak kotor.

xxx409

Lengan Tungkai

Kanan Kiri Kanan Kiri

Gerakan Bebas Bebas Bebas Bebas

Tonus Normal Normal Normal Normal

Trofi Eutrofi Eutrofi Eutrofi Eutrofi

Clonus - -

Reflek

fisiologis

Biseps(+), triceps (+) Patella (+), achilles (+)

Reflek

patologis

Hoffman (-), tronmer (-) Babinski (-), chaddock (-), gordon

(-)

Meningeal sign Kaku kuduk (-),brudzinski I (-), brudzinski II (-), kernig (-)

Sensibilitas Normal



Hasil Lab tanggal 30 Agustus 2015 jam 20.45

No Parameter Jumlah Satuan Nilai Rujukan

1. Leukosit 5.9 10^3/Ul 4,5-13,0 /uL

2. Eritrosit 4.81 10^6/Ul 3,80-5,20 / uL

3. Hemoglobin 13.1 gr/dl 12,8-16.8 g/dl

4. Hematokrit 38.2 % 35-47%

5. MCV 79.4 Femtoliter 80-100 fl

6. MCH 27.2 Pikograms 26-34 pg

7. MCHC 34.3 g/dl 32-36 g/dl

8. Trombosit 174 10^3Ul 154-442/uL

9. Neutrofil 57.9 % 53-75

10 Limfosit 34.0 % 25-40

11 Monosit 7.60 % 2-8

12 Eosinofil 0.20 % 2.00-4.00

13 Basofil 0.30 % 0-1

14 S typhi O Positif 1/80 Negatif

15 S typhi AO Positif 1/320 Negatif

16 S Typhi BO Positif 1/320 Negatif

17 S typhi H Positif 1/320 Negatif

18 S typhi AH Positif 1/80 Negatif

19 S Typhi BH Positif 1/320 Negatif

Kesan : terdapat widal positif

xxx409



Anamnesis Pemeriksaan fisik Pemeriksaan lab

Demam hari ke 4, demam

tinggi saat malam hari

Nyeri perut bagian

suprapubik dan perut kanan

Mual dan muntah ±5x (1/3-1/4

gelas belimbing)

Belum BAB 4 hari

Riwayat berobat ke dokter

Riwayat dahulu dan pribadi:

Riwayat sakit serupa disangkal,

Sering menahan BAK diakui,

, riwayat ganti celana dalam

: 2 kali sehari ganti Celana dalam

Tidak terdapat riwayat pada

keluarga yang diturunkan dan

ditularkan yang berhubungan

dengan penyakit pasien

Riwayat ANC, persalinan, dan

PNC baik.

Riwayat makanan ASI tidak

ekslusif, kualitas dan

kuantitas makanan baik,

makanan tidak sesuai umur.

Imunisasis dasar lengkap

menurut usia sesuai PPI dan

Imunisasi ulangan kelas 4 SD

Pasien status gizi baik

Keadaan umum : Lemah.

Kesadaran : Compos mentis

Suhu badan : 37,80C

Nadi : 96 x/menit,

Pernapasan : 24 x/menit,

Tekanan : 100/70mmHg

Kepala :

Mata : CA (-/-), SI (-/-),

edema palpebra (-/-),reflek

cahaya (+/+) isokor ukuran

2mm/2mm.

Mukosa bibir kering (-),

perdarahan gusi (-), perdarahan

bibir (-), lidah kotor (+)

Hidung : Sekret (-), epistaksis

(-), nafas cuping hidung (-/-)

Faring:tonsil T2-T2, hiperemis

(-/-)

Thoraks pulmo dan cor dalam

batas normal

Abdomen :BU(+), NT(+) supra

pubis, NT (+) perut kanan,

turgor baik.

Urogenitalia: NT (+),

hiperemis (-), odema (-),

sinekia vulva (-).

Pemeriksaan laboratorium

Darah Rutin menunjukkan,

Tes Widal Positif

xxx409

Eksmeritas: Edema (-/-),

Sianosis (-/-), akral lembab

(-/-), lengan kanan, A. Dorsalis

pedis teraba kuat, capillary

refill time < 2 detik

Status Neurologis Normal


UNIT PENYAKIT ANAKxxx409

NO. RM Daftar masalah (aktif dan inaktif)

Aktif:

1. Anamnesis

- Demam hari ke 4, demam tinggi saat malam hari

- Nyeri perut suprapubik

- Nyeri perut kanan bawah

- Mual dan muntah

- Tidak terdapat tanda-tanda dehidrasi

- Belum BAB 4 hari

- Pasien sering menahan BAK

- Pasien mengganti pakaian dalam 2x sehari

- Pasien sering jajan di kantin sekolah dan di pinggir jalan

2. Pemeriksaan Fisik

o Mulut : Lidah kotor (+)

o Abdomen : NT (+) supra pubis, NT (+) perut kanan bawah.

3. Pemeriksaan Laboratorium

o Pemeriksaan laboratorium Darah Rutin menunjukkan Tes widal Positif.

Inaktif :

- Keadaan sosial ekonomi baik dan lingkungan baik

Kemungkinan penyebab masalah (bisa berupa diagnosis banding dari masalah yang

ada):

- Febris Hari ke- 4 ec Tyfoid Fever

- Susp. Infeksi Saluran Kemih

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTAUNIT PENYAKIT ANAK

NO. RM

Rencana pengelolaan

a. Rencana Tindakan

- Observasi KU dan vital sign

- Perhatikan urin (warna, darah, bau)

- Berikan minuman cairan rumah tangga agar menghindari dehidrasi

- Beri buah-buahan tinggi serat seperti pepaya.

b. Rencana penegakan diagnosis

- Pemeriksaan urin rutin

c. Rencana Terapi

- Terapi cairan maintenance : inf. RL 36x100/4 = 35 tpm makro

- Ondancetron (0,1 mg/kgBB) : 0,1x36kg = 4mg / 12 jam

- Cefotaxim 25x36 = 900mg/12 jam

- Paracetamol tab 350mg/4 jam k/p demam

d. Rencana Edukasi

- Saat di rumah sakit, orang tua diminta ikut mengawasi kondisi pasien.

- Menjelaskan kepada orangtua tentang penyakit pasien.

- Berikan makanan dan minuman sedikit-sedikit tapi sering untuk menghindari dehidrasi,

ditambah buah-buahan tinggi serat.

- Bila di rumah, orangtua di minta untuk mengajarkan anak cara cebok yang benar (dari

depan ke belakang)

- Memberitahu Orang tua agar menasehati anak nya untuk tidak membeli makanan di

sembarang tempat.

- Memberitahu orangtua agar menasehati anaknya agar tidak menahan BAK.

xxx409



Hasil Lab Tanggal 31 Agustus 2015 jam 08.11

No Parameter Jumlah Satuan Nilai Rujukan1. Leukosit 6.5 10^3/Ul 4,5-13.0 /uL2. Eritrosit 4.40 10^6/Ul 3,80-5,20 / uL3. Hemoglobin 11.8 gr/dl 12,8-16.8 g/dl4. Hematokrit 35.2 % 35-47%5. MCV 80.0 Femtoliter 80-100 fl6. MCH 26.8 Pikograms 26-34 pg7. MCHC 33.5 g/dl 32-36 g/dl8. Trombosit 161 10^3Ul 154-442/uL

Hasil Lab Urin Rutin Tanggal 31 Agustus 2015 jam 11.40

Hasil RujukanMakroskopis

Warna Kuning KuningKejernihan Jernih JernihBerat jenis 1.015 1.003-1.030

pH 7.0 4.8- 7. 4KIMIA

Protein Positif (1+) NegatifGlukosa Negatif NegatifKeton Negatif Negatif

Bilirubin Negatif NegatifSEDIMEN

Eritrosit 2-3/lpb 0-1Leukosit 20-25/lpb 0-6Silinder Hyalin Halus +Kristal Urat AmorfEpitel Negatif /lpb Negatif

Lain-lain Bakteri ++

xxx409

Hasil Lab Tanggal 1 september 2015 jam 7.53

No Parameter Jumlah Satuan Nilai Rujukan1. Leukosit 6.6 10^3/Ul 4,5-13.0 /uL2. Eritrosit 4.44 10^6/Ul 3,80-5,20 / uL3. Hemoglobin 11.7 gr/dl 12,8-16.8 g/dl4. Hematokrit 35.3 % 35-47%5. MCV 79.5 Femtoliter 80-100 fl6. MCH 26.4 Pikograms 26-34 pg7. MCHC 33.1 g/dl 32-36 g/dl8. Trombosit 174 10^3Ul 154-442/uL



30 Agustus 2015BB 36kg

S/ demam sejak Rabu

Malam (+), demam turun

bila diberi obat penurun

panas namun naik lagi.

Mimisan (-), gusi berdarah

(-), pusing (), badan pegal

(+), lemas (+), mual (+),

muntah (+) 5x, 1/3-1/4 gelas

belimbing, muntah bila

makan dan minum, batuk

jarang (-), pilek (-), BAB (-)

4 hari, Bak (+) normal,

nyeri perut (+), makan

minum menurun (+), nyeri

perut (+)

O/ KU: CM, sedang

Vital Sign:

TD: 100/60 HR: 96x/mnt,

S: 37.7°C, RR: 24x/mnt

K/L : CA (-/-), SI (-/-), PKG

(-), lidah kotor (+)

Thorax :

Inspeksi : ketinggalan gerak

(-/-)

Perkusi: sonor (+/+)

Palpasi : Fremitus (-/-),

retraksi (-/-)

Aus: Bj I.II reguler bising

(-), SDV ( +/+), Ronkhi

(-/-),Whezzing (-/-)

Terapi :

RL 35 tpm makro

Ondancetron 4mg/12jam

Cefotaxim 900mg/12 jam

Paracetamol 350/4 jam k/p

demam

xxx409

Abdomen :

Auskultasi: peristaltik(+),

nyeri tekan (+)

Palpasi : hepatomegali (-)

Perkusi : timpani (+)

Urogenitalia :

Nyeri tekan (+), odema (-),

sinekia vulva (-)

Ekst : akral Hangat (+),

sianosis (-),

A/ Tyfoid Fever (febris hari ke-4)ISK

31 september 2015BB 36 Kg

S/ demam (-), mual (-),

muntah (-), BAB (+) 1x,

BAK (+) banyak, nyeri

perut berkurang (+),

anyang-anyangan (-), nyeri

tekan suprapubik (+), batuk

(-), pilek (-), makan dan

minum menurun (+)

O/ KU: CM, sedang

Vital Sign:

TD: 90/60 HR: 88x/mnt,

S: 37.2°C, RR: 24x/mnt

K/L : CA (-/-), SI (-/-), PKG


Thorax :


(-/-)



retraksi (-/-)


Terapi :

RL 35 tpm makro



Paracetamol 350/4 jam k/p

demam

(-), SDV ( +/+), Ronkhi


Abdomen :


nyeri tekan (+)



Urogenitalia :


sinekia vulva (-)


sianosis (-),


01 september 2015BB 36kg

S/ nyeri perut perut kanan

bawah menjalar kebelakang,

nyeri ulu hati, nyeri

suprapubik, demam (-),

mual (-), muntah (-), BAB

(-), BAK (+) banyak, nyeri

suprapubik (+), anyang-

anyangan (-), nyeri saat

BAK (-), pusing (-), batuk

(-), pilek (-), makan dan

minum baik (+)

O/ KU: CM, sedang

Vital Sign:

TD: 100/70 HR: 92x/mnt,

S: 36.4°C, RR: 22x/mnt

K/L : CA (-/-), SI (-/-), PKG


Thorax :


Terapi :

RL 35 tpm makro



Paracetamol 350/4 jam k/p demam

(-/-)



retraksi (-/-)


(-), SDV ( +/+), Ronkhi


Abdomen :


nyeri tekan (+)



Urogenitalia :


sinekia vulva (-)


sianosis (-),


Documents

exam case