Examen de Medicina de Urgencia Examen de Medicina de Urgencia

y y

DermatologíaDermatología

Coordinadores: Dr. Roberto Reussi y Coordinadores: Dr. Roberto Reussi y

Dra. Rosana Lago. Dra. Rosana Lago.

Martes 2 de septiembre 2014Martes 2 de septiembre 2014

Tema 1Tema 1

2

1.1. ¿A qué paciente con dolor de pecho en ¿A qué paciente con dolor de pecho en la guardia, le haría Ud un la guardia, le haría Ud un electrocardiograma como parte del electrocardiograma como parte del diagnóstico?diagnóstico?

a) b) c) d)

33%

14%

33%

19%

a)a) A todo paciente A todo paciente masculino > de 40 años y masculino > de 40 años y femenino > a 50 añosfemenino > a 50 años

b)b) A pacientes que no A pacientes que no presenten diagnósticos presenten diagnósticos alternativos como alternativos como sindrome de Tietze, sindrome de Tietze, esofagitis, etcesofagitis, etc

c)c) A todosA todos

d)d) Sólo a pacientes con Sólo a pacientes con antecedentes antecedentes cardiovascularescardiovasculares

Dolor de pechoDolor de pecho

El dolor de pecho es un diagnóstico tan El dolor de pecho es un diagnóstico tan riesgoso (uno de los diagnósticos riesgoso (uno de los diagnósticos principales de juicios de mala praxis en principales de juicios de mala praxis en la urgencia) como banal que es la urgencia) como banal que es obligación del médico al menos realizar obligación del médico al menos realizar un EKG para descartar un fenómeno un EKG para descartar un fenómeno isquémico agudo. La unidades de dolor isquémico agudo. La unidades de dolor son útiles para minimizar el error en son útiles para minimizar el error en los casos dudosos.los casos dudosos.

3

Demandas en Emergencias

Falla Diagnóstica % de las demandas % de los costos

Fracturas 27% 13%

Cuerpos extraños en heridas 13% 4%

Daño a tendones o nervios en heridas13% 5%

IAM (diagnostico o tratamiento) 10% 31%

Apendicitis 4% 4%

Meningitis 2% 15%

Embarazo Ectópico 2% 8%

John T Rogers MD, FACS; FACOGRisk Management in Emergency MedicineACEP, 1985

5

2)2) Señale de las siguientes opciones, ¿cuál no Señale de las siguientes opciones, ¿cuál no es una urgencia absoluta de origen tóxico es una urgencia absoluta de origen tóxico medicamentosa?medicamentosa?

a) b) c) d)

20%

30%

20%

30%a)a) AnafilaxiaAnafilaxia

b)b) Sindrome de Stevens-JohnsonSindrome de Stevens-Johnson

c)c) Necrosis epidérmica tóxica (S de Necrosis epidérmica tóxica (S de LyellLyell))

d)d) Sindrome de shock tóxicoSindrome de shock tóxico

Etiología

Infecciosas

●Zoo parasitarias

Toxico medicamentosas

●Enfermedades inflamatorias e inmunológicas

Clasificación

Urgencias Absolutas: suponen un riesgo vital inmediato

Urgencias relativas: no suponen riesgo de vida pero causan gran ansiedad en el enfermo

Urgencias absolutas de origen toxico-medicamentoso

Anafilaxia

Sind. de Stevens-johnson

Necrosis epidérmica toxica

Síndrome del shock toxico

Enf. Multicéntrica aguda febril

Erupción morbiliforme

Afección multiorgánica

Toxina de Streptococo aureus

10

3) 3) ¿Cuál de las siguientes drogas puede ¿Cuál de las siguientes drogas puede producir farmacodermias vasculíticas?producir farmacodermias vasculíticas?

a) b) c) d) e) f)

5% 5% 5%

85%

0%0%

a)a) AINEsAINEs

b)b) Penicilina. CefalosporinasPenicilina. Cefalosporinas

c)c) Fluoroquinolonas. SulfasFluoroquinolonas. Sulfas

d)d) HidantoinaHidantoina

e)e) Todas son correctasTodas son correctas

f)f) Ninguna de las anteriores Ninguna de las anteriores produce lesiones vasculíticasproduce lesiones vasculíticas

Erupciones vasculíticas• Alopurinol• AINEs• Cimetidina• Penicilina• Cefalosporina• Fluoroquinolonas• Sulfas• Hidantoina• Propiltiouracilo

12

4)4)Asiste a un paciente luego de un parto vaginal con Asiste a un paciente luego de un parto vaginal con

profuso sangrado. Inicia tratamiento con reposición profuso sangrado. Inicia tratamiento con reposición

de volumen incluyendo 3 unidades de sangre. La de volumen incluyendo 3 unidades de sangre. La

paciente sigue sangrando, sospechando un paciente sigue sangrando, sospechando un

desgarro uterino es histerectomizada a las 8 hs de desgarro uterino es histerectomizada a las 8 hs de

iniciado el cuadro. Los análisis muestran activación iniciado el cuadro. Los análisis muestran activación

de la coagulación con disminución de factores y de la coagulación con disminución de factores y

plaquetas. Mientras tanto la enferma persiste con plaquetas. Mientras tanto la enferma persiste con

signos de hipovolemia real aguda. ¿Qué repondríasignos de hipovolemia real aguda. ¿Qué repondría??

a) b) c) d)

32%

18%

27%

23%

a)a) Soluciones electrolíticas Soluciones electrolíticas balanceadas (solución balanceadas (solución fisiológica)fisiológica)

b)b) DextranosDextranos

c)c) Dextrosa al 5%Dextrosa al 5%

d)d) Concentrados de factoresConcentrados de factores

Mensaje: La Hipovolemia no

reconocida o inadecuadamente

tratada es la principal causa de

morbimortalidad en los pacientes

graves

Qué?

•Cristaloides

•Coloides

•Sangre

Cristaloides ColoidesExpansión + ++Hipovolemia Grave + ++Hipovolemia Leve ++ +Hemostasia - +Oncosis - +

Costo $ + ++

Cristaloides ColoidesExpansión + ++Hipovolemia Grave + ++Hipovolemia Leve ++ +Hemostasia - +Oncosis - +

Costo $ + ++

16

5)5) El Electrocardiograma es muy útil para El Electrocardiograma es muy útil para catalogar la gravedad de los trastornos de catalogar la gravedad de los trastornos de la concentración plasmática del K+. ¿Cuál la concentración plasmática del K+. ¿Cuál de estas características se corresponde con de estas características se corresponde con una hipokalemia grave?una hipokalemia grave?

a) b) c) d)

15%

65%

10%10%

a)a) QRS ancho, onda T picudaQRS ancho, onda T picuda

b)b) TKV y FVTKV y FV

c)c) Ritmo nodalRitmo nodal

d)d) Depresión del ST y onda U Depresión del ST y onda U prominenteprominente

Fundación Carlos Reussi

HIPOKALEMIAHIPOKALEMIACASO CLINICO CASO CLINICO Mujer 45a, 60 kg.Mujer 45a, 60 kg.Trastorno psiquiátrico, abuso de furosemida y laxantesTrastorno psiquiátrico, abuso de furosemida y laxantes3 crisis sincopales, debilidad, TK, vómitos, diarrea3 crisis sincopales, debilidad, TK, vómitos, diarreaTA 88/60 FC 100 FR 20 ECG: RS, descenso ST, onda UTA 88/60 FC 100 FR 20 ECG: RS, descenso ST, onda U

ingresoingreso Na+ 119Na+ 119 K+ 1,6K+ 1,6 Cl 77Cl 77 Mg++ 1,2 Mg++ 1,26 hs6 hs 126 126 1,8 1,8 8484 1,4 1,412 hs12 hs 128 128 1,9 1,9 9393 2,7 2,724 hs24 hs 128 128 2,1 2,1 9494

1/2

18

6)6) ¿Cuál de los siguientes es un criterio mayor ¿Cuál de los siguientes es un criterio mayor

para el diagnóstico de la insuficiencia para el diagnóstico de la insuficiencia

cardíaca?cardíaca?

a) b) c) d)

5%

90%

0%5%

a)a) Ingurgitación yugularIngurgitación yugular

b)b) CardiomegaliaCardiomegalia

c)c) Galope por 3er ruidoGalope por 3er ruido

d)d) Todas son correctasTodas son correctas

Criterios Boston

No IC 0-4

IC probable 5-7

IC definida 8-12

Criterios Framingham

2 Criterios mayores o 1 criterio mayor y 2 menores

20

7)7) Recibe a un paciente con trauma cerebral Recibe a un paciente con trauma cerebral agudo. Tiene una respuesta ocular al agudo. Tiene una respuesta ocular al dolor, una respuesta verbal con palabras dolor, una respuesta verbal con palabras sueltas y una respuesta motora en sueltas y una respuesta motora en flexión. ¿Qué score de Glasgow tiene?flexión. ¿Qué score de Glasgow tiene?

a) b) c) d)

10%14%

10%

67%a)a) 10/1510/15

b)b) 8/158/15

c)c) 6/156/15

d)d) 4/154/15

EVALUACIONEVALUACIONEscala de GlasgowEscala de Glasgow

RespuestaRespuestaOcularOcular

RespuestaRespuestaVerbalVerbal

RespuestaRespuestaMotoraMotora

4- Espontánea4- Espontánea5- Orientada5- Orientada6- Obedece6- Obedece

3- A la voz3- A la voz 4- Frases4- Frases 5- Localiza5- Localiza

2- Al dolor2- Al dolor 3- Palabras3- Palabras 4- Retira4- Retira

1- Cerrados1- Cerrados2- Sonido2- Sonido 3- Flexión3- Flexión

1- Ninguna1- Ninguna 2- Extensión2- Extensión

1- Ninguna1- Ninguna

22

8)8) ¿Cuál de las afirmaciones acerca de la ¿Cuál de las afirmaciones acerca de la TAC como medida de control de las TAC como medida de control de las urgencias neurológicas es Incorrecta?urgencias neurológicas es Incorrecta?

a) b) c) d)

5% 5%

86%

5%

a)a) Se repite a las 48hs del evento Se repite a las 48hs del evento agudo o frente al deterioro agudo o frente al deterioro neurológico clíniconeurológico clínico

b)b) No debe interrumpirse el No debe interrumpirse el tratamiento ni el monitoreo tratamiento ni el monitoreo durante el traslado a la sala de durante el traslado a la sala de TomografíaTomografía

c)c) Con un monitoreo neurológico Con un monitoreo neurológico clínico adecuado en general, no clínico adecuado en general, no aporta demasiado en el control de aporta demasiado en el control de los pacienteslos pacientes

d)d) Lo ideal es contar con un Servicio Lo ideal es contar con un Servicio de TAC en el Hospital durante las de TAC en el Hospital durante las 24hs24hs

Monitoreo neurológicoMonitoreo neurológico

TACTAC Disponibilidad las 24 Hs.Disponibilidad las 24 Hs. Dentro del Hospital.Dentro del Hospital. Sin interrumpir el tratamiento, ni el Sin interrumpir el tratamiento, ni el

monitoreo durante el traslado y el estudio.monitoreo durante el traslado y el estudio. La TAC debe repetirse a las 48 hs. del La TAC debe repetirse a las 48 hs. del

evento agudo o frente a deterioro evento agudo o frente a deterioro neurológico clínico y/o de los datos del neurológico clínico y/o de los datos del monitoreo.monitoreo.

Monitoreo neurológicoMonitoreo neurológico

TACTAC

La técnica que más ha colaborado con la La técnica que más ha colaborado con la evolución del Neurointensivismo.evolución del Neurointensivismo.

Sin ella el manejo de las técnicas de Sin ella el manejo de las técnicas de neuromonitoreo sería difícil y llevaría neuromonitoreo sería difícil y llevaría frecuentemenete a conclusiones erróneas.frecuentemenete a conclusiones erróneas.

Dominguez Roldán JM, Díaz Gozalo RM, Terapia Intensiva SATI, 2000: 195-213

25

9) Dentro de las contraindicaciones para el 9) Dentro de las contraindicaciones para el tratamiento con fibrinolíticos, todas las opciones tratamiento con fibrinolíticos, todas las opciones son correctas a excepción de:son correctas a excepción de:

a) b) c) d)

5% 5%

14%

76%

a)a) Evidencia de hemorragia Evidencia de hemorragia intracerebral en la TAC inicialintracerebral en la TAC inicial

b)b) Tiempo de comienzo de los Tiempo de comienzo de los síntomas (desde la última vez síntomas (desde la última vez que el paciente fue evaluado que el paciente fue evaluado como normal)entre 2 a 3 hscomo normal)entre 2 a 3 hs

c)c) Evidencia clínica de Evidencia clínica de Hemorragia subaracnoideaHemorragia subaracnoidea

d)d) Diátesis hemorrágicaDiátesis hemorrágica

Lerman D, Fustinoni O. Guías para la evaluación y tratamiento del ataque cerebrovascular isquémico .

En Previgliano I (ed) Neurointensivismo Basado en la Evidencia. Ed. Corpus, Rosario 2007. Pag 233-243

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10)10)¿Cuál de los siguientes exámenes ¿Cuál de los siguientes exámenes complementarios NO es útil para el complementarios NO es útil para el diagnóstico de muerte cerebral?diagnóstico de muerte cerebral?

a) b) c) d) e)

0% 0% 0%

95%

5%

a)a) EEGEEG

b)b) Potenciales evocados Potenciales evocados multimodalesmultimodales

c)c) Arteriografía de 4 Arteriografía de 4 vasosvasos

d)d) TAC de encéfaloTAC de encéfalo

e)e) Dopper transcraneanoDopper transcraneano

Estudios complementarios

EEG Potenciales evocados multimodales Arteriografía de los 4 vasos Doppler transcraneano Angiografía cerebral radioisotópica