EXPERIENCIA LATARJET - DePuy Synthes | … DePuy Synthes Mitek Sports Medicine Experiencia LATARJET Técnica quirúrgica Esta guía para la técnica quirúrgica fue creada y escrita

EXPERIENCIA LATARJETSistema de inestabilidad del hombro

Esta publicación no ha sido concebida para su distribución en los EE. UU.

TÉCNICA QUIRÚRGICAPOR LAURENT LAFOSSE

Experiencia LATARJET Técnica quirúrgica DePuy Synthes Mitek Sports Medicine 1

ÍNDICE

Prefacio 2

¿Por qué usar un procedimiento Latarjet? 3

¿Por qué usar un procedimento artroscópico Latarjet? 3

Puntos clave de la artroscopia Latarjet 4

Pasos quirúrgicos clave 5

Resumen del procedimiento 6

Ubicación de los portales 7

Técnica quirúrgica 8

Evaluación de la articulación y decisión quirúrgica final 8

Preparación, exposición y acceso al hombro 9

Preparación de la coracoides 10

Osteotomía de la coracoides 12

Separación subescapular 13

Preparación del túnel glenoide 14

Transferencia y unión de la coracoides 17

Fijación coracoides - glenoides 18

Separadores 20

Características del tornillo Latarjet 21

Información para pedidos 22

DePuy Synthes Mitek Sports Medicine Experiencia LATARJET Técnica quirúrgica2

Esta guía para la técnica quirúrgica fue creada y escrita por el Dr. Laurent Lafosse. El Dr. Lafosse es cirujano ortopédico en la Clinique Générale en Annecy y la Clinique Générale Beaulieu en Ginebra. Cuenta con más de 25 años de experiencia en cirugía de hombro y es miembro de distintas sociedades como la SFA (Société Francophone d’Arthorscopie), la SECEC/ESSSE (Sociedad europea para cirugía de hombro y codo) y la ASES (Sociedad americana de hombro y codo).

Después de su primera artroscopia LATARJET en diciembre de 2003, el Dr. Lafosse continuó desarrollando pasos quirúrgicos y un instrumento específico que permitió el éxito del procedimiento con los años, alcanzando a tratar más de 600 casos.

Ha publicado numerosos artículos, revisados por sus colegas, relacionados con la artroscopia de hombro y los procedimientos artroscópicos LATARJET.

Esta cirugía la han confirmado un grupo de usuarios que la han realizado con éxito y publicaron evidencia clínica de la técnica artroscópica LATARJET.

La meta del sistema EXPERIENCIA LATARJET es mejorar la actual técnica artroscópica y permitir un procedimiento miniabierto como opción inicial o como complemento de la técnica artroscópica.

Tenemos que tener en cuenta que esta técnica sigue siendo un desafío y necesita la preparación adecuada para realizarla de forma precisa.

El Dr. Lafosse y DePuy Synthes Mitek Sports Medicine quieren agradecer a todos los cirujanos colaboradores; Prof. Emilio Calvo, Dr. Jens Agneskirschner, Dr. George Athwal, Dr. Roman Brozska, Dr. Eduard Buess, Dr. Avi Chezar, Dr. Paul J Favorito, Dr. Charles Getz, Dr. Patrick Grüninger, Dr. Vahid Hamidy, Dr. Harri Heliö, Dr. Jean Kany, Dr. Shwan Koschnau, Dr. Pierre Métais, Dr. Rober J Meislin, Dr. Gabriel Moses, Dr. Geoffroy Nourissat, Dr. Matt Ravenscroft, Dr. Claudio Rosso y Dr. David Weinstein, que contribuyeron al éxito de la EXPERIENCIA LATARJET.

Dr. Lafosse

PREFACIO

Dr. Lafosse


En 1954 el Dr. M. Latarjet1 describió su técnica de trasferencia de la parte horizontal de la coracoides al margen anteroinferior de la glenoides desde la posición 2 en punto a la posición 5 en punto del reloj.

El procedimiento original requería la separación de la parte superior del subescapular, pero esto ha sido modificado desde entonces para colocar el injerto a través de la ranura horizontal en el subescapular y fijarla a la glenoide con 2 tornillos.

Patte y sus colaboradores² explicaron el éxito del procedimiento LATARJET abierto en virtud del efecto de triple bloqueo. Interpretamos el efecto de triple bloqueo primero por la reconstrucción ósea de la glenoides anterior, que sirve para aumentar el arco glenoideo articular. Esto evita que una lesión de Hill-Sachs que de otra manera sería comprometida, se apoye sobre el borde anteroinferior de la glenoides, potencialmente deficiente.

En segundo lugar, el tendón subescapular inferior aporta estabilidad dinámica en la abducción y en la rotación externa debido a la tensión creada por su intersección con el tendón conjunto recién ubicado. Como han demostrado estudios biomecánicos, el efecto de cabestrillo del tendón conjunto cruzando el subescapular tiene un efecto importante en la estabilidad del hombro en rotación externa después de 90º de abducción.

Tercero, la reparación de la cápsula aporta el tercer elemento.

¿POR QUÉ USAR UN PROCEDIMIENTO LATARJET?

¿POR QUÉ USAR UN PROCEDIMIENTO ARTROSCÓPICO LATARJET?

La evolución natural de este procedimiento fue para desarrollar una técnica totalmente artroscópica que tuviera todas las ventajas del procedimiento abierto usando una técnica mínimamente invasiva.

Desde diciembre de 2003, el Dr. Lafosse ha realizado más de 600 procedimientos artroscópicos LATARJET. La técnica artroscópica LATARJET es una técnica fiable pero difícil con un arduo proceso de aprendizaje.

DePuy Mitek lanzó los primeros instrumentos tanto para técnicas artroscópicas como para técnicas abiertas en 2010 en colaboración con el Dr. Lafosse.3

Esta técnica ha mostrado excelentes resultados a medio plazo, con complicaciones mínimas y una buena colocación del injerto.4 Recomendamos el procedimiento artroscópico para cirujanos con amplios conocimientos de anatomía, habilidades artroscópicas avanzadas y que estén familiarizados con el instrumental.


PUNTOS CLAVE DE UNA ARTROSCOPIA LATARJET

La técnica artroscópica LATARJET es un procedimiento difícil que requiere un conocimiento avanzado y experiencia en cirugía artroscópica de hombro debido al vulnerable espacio extraarticular del hombro anterior, principalmente por la ubicación del plexo.

A diferencia de la cirugía abierta, la artroscopia da una perspectiva angular de 30º, que provoca una deformidad de la visualización. Esto puede llevar a un mal posicionamiento de la preparación y de la fijación del injerto óseo. Es necesario verificar dos veces los pasos importantes del procedimiento cambiando los portales del artroscopio para tener una mejor perspectiva en tres dimensiones.

El sangrado y la inflamación son las condiciones más molestas en cirugía y es crucial conseguir una colaboración perfecta entre el anestesiólogo y el equipo quirúrgico para obtener una visualización perfecta sin aumentar excesivamente la presión de la bomba. En caso de hemorragia, el procedimiento se torna peligroso y en lugar de aumentar la presión de la bomba, lo que provocaría inflamación, el cirujano debe pedir al anestesiólogo que consiga mejores condiciones quirúrgicas. Por otro lado, como el paciente está en posición de silla de playa, una tensión arterial demasiado baja puede afectar a la vascularización cerebral, por lo que resulta necesario obtener unas condiciones hemodinámicas seguras y un control preciso de la oxigenación cerebral.

En caso de dificultades importantes o si se duda de la seguridad de alguno de los pasos del procedimiento, la artroscopia deberá pasar a ser inmediatamente abierta para finalizar el procedimiento correctamente.


PASOS QUIRÚRGICOS CLAVE

Evalúe la articulación y la decisión quirúrgica final

Separación subescapular

Preparación, exposición y acceso al hombro

Preparación del tunel glenoideo

Preparación de la coracoides

Transferencia y unión de la coracoides

Osteotomía de la coracoides

Fijación final de la coracoides a la glenoides.

Consejos Marque la posición alfa

Consejos Visualización +++Compruebe el nervio axilar2/3 superior, 1/3 inferior

Consejos Coloque correctamente todos los portales

Consejos Aguja de Kirschner paralela a la glenoides

Consejos Oriente y coloque los 2 agujeros correctamente

Consejos Visualización +++Aplanar la glenoides con la fresa

Consejos Elevación del esfuerzo medial y lateral sobre el agujero beta

Consejos Posición niveladaSi es necesario repita la preparación

1 2 3 4

5 6 7 8


Después de evaluar la articulación y de confirmar el uso de la técnica artroscópica LATARJET, se perforan dos orificios en la apófisis coracoides a una distancia definida. Si se desea, los orificios pueden reforzarse con dos Top Hats. La coracoides se separa de la escápula con un osteótomo curvo, dejando el tendón conjunto unido al extremo distal. Después de dividir el subescapular para exponer la glenoides anterior, se taladra un primer orificio alfa de referencia en la glenoides con una guía específica. El injerto de la coracoides se fija a la doble cánula con tornillos acanalados largos específicos, introducidos a través del subescapular y fijados finalmente a la glenoides con dos tornillos acanalados óseos junto con agujas de Kirschner (figura 1). Con la coracoides en esta posición, se completa la deficiencia ósea y el tendón conjunto puede aportar un efecto de cabestrillo, estabilizando el hombro.

RESUMEN DEL PROCEDIMIENTO

Figura 1.


Portal A: Portal posterior. Portal posterior estándar en el punto blando del hombro. Utilizado para visualizar y para comprobar con la vara de intercambio si el injerto de la coracoides está nivelado con la glenoides.

Portal D: Portal anterolateral. Alineado con el borde superior del subescapular. Este portal da acceso a la articulación GH a través del intervalo rotador y de la zona de la coracoides. Utilizado para instrumentos (electrodo-RF VAPR o rasurador) durante la preparación de la coracoides y la osteotomía de la coracoides. Utilizado para visualizar la articulación del hombro para la preparación inicial de la glenoides y para su acceso anterior, exposición, separación de subescapulares y fijación del injerto. También se usa para colocar la vara de intercambio como un elevador para abrir el espacio de la zona de la coracoides.

Portal E: Portal superior anterior que da acceso a la articulación GH a través del intervalo rotador. Aquí se introducen instrumentos como la sonda, VAPR o la rasuradora, y puede usarse para exponer el área coracoides con la vara de intercambio cuando el portal D está ocupado por otros instrumentos.

UBICACIÓN DEL PORTAL

Figura 2. Posiciones del portal, vista lateral del hombro izquierdo..

Portal H: Portal superior anterior - Por encima de la coracoides. Usado para preparar inicialmente la coracoides (guía de la broca para la coracoides, agujas de Kirschner, broca escalonada para la coracoides, terraja y osteótomos) y para su abrasión final antes de la fijación.

Portal I: Usado sobretodo para visualización durante la preparación de la coracoides pero también para la separación subescapular y la fijación final de la coracoides.

Portal J: Portal anteroinferior. Frente al subescapular y alineado con él. Portal alterno usado sobretodo para visualización durante la preparación, osteotomia y transferencia del injerto coracoideo.

Portal M: Portal anterior - Medial respecto del tendón conjunto. Utilizado para la liberación del pectoral menor, la división del subescapular y el uso de la doble cánula. La doble cánula siempre permanece en este portal; durante la osteotomía, la fijación de la coracoides, la división del subescapular y finalmente hasta la fijación de la coracoides a la glenoides.


TÉCNICA QUIRÚRGICA

EVALUACIÓN DE LA ARTICULACIÓN Y DECISIÓN QUIRÚRGICA FINAL

Introduzca el artroscopio desde el portal A para la evaluación; ubique el lavado en el portal E.

Después de la evaluación global de la articulación debe prestarse atención a lo siguiente:

1. Evaluación de la inestabilidad dinámica incluyendo la posición del brazo cuando se involucra la lesión de Hill Sachs. Para este paso puede ser necesario aire a presión antes del lavado.

2. Ubicación e importancia del daño en el cartílago/hueso en la cabeza humeral

3. Ubicación e importancia del cartílago de la glenoides. Para este paso puede que sea necesario la separación de las partes blandas de la glenoides.

4. Estado del tejido blando a través de una sonda (lábrum, ligamento y HAGL). En esta etapa se confirma la indicación de LATARJET.

5. Evaluación y tratamiento de la lesión asociada (SLAP, CUFF).

Figura 3. Evaluación de la articulación

Figura 4. Marcar la posición 5 en punto con VAPR. Figura 5. Libere el pectoral menor de la coracoides.



PREPARACIÓN, EXPOSICIÓN Y ACCESO AL HOMBRO

Ubique y marque con el VAPR la posición 5 en punto para determinar dónde se colocará el injerto óseo (figura 4). Se retira el lábrum desde las 2 hasta las 5 en punto con la rasuradora FMS. Abra con el VAPR la cápsula de la articulación con una abertura en forma de L para exponer totalmente el músculo subescapular al mismo nivel.

Abra el intervalo rotador rasurando la cápsula entre la parte superior del tendón subescapular y el ligamento superior glenohumeral.

Determine el portal D colocando una aguja espinal larga paralela a la parte superior del tendón subescapular. Según vaya quedando expuesta la coracoides, será necesario usar tanto el VAPR como la rasuradora FMS.

Exponga la superficie de la parte de abajo de la coracoides manteniendo el tendón conjunto fijado a la coracoides liberando el ligamento coracoacromial. Libere el borde lateral del tendón conjunto de la fascia pectoral hasta el borde de la inserción del pectoral mayor.

Mueva el artroscopio al portal D. Visualizar desde el portal, por encima del tendón subescapular, podrá ver tanto los lados articular como extraarticular del subescapular.

Los instrumentos están en el portal E. Separe el resto del tejido de la cápsula desde el lugar donde se colocará el

injerto óseo. Retire el Bankart óseo y descarne el cuello glenoideo anterior.

Retire y coagule el extremo de la bursa bajo la coracoides. Determine la ubicación de los portales I, M y J colocando las tres agujas bajo visualización desde el portal D. Debe doblarse axilarmente, en línea con el proceso coracoides. M atraviesa el pectoral mayor, medial respecto del tendón conjunto en el plano de la glenoides, en una línea horizontal entre el doblez axilar y la clavícula. El portal J está entre los portales D e I en una línea que forma parte de un círculo centrado en la coracoides, pasando sobre los portales M e I.

Coloque el artroscopio en el portal I y el VPRA en el portal M. Utilice la vara de intercambio en el portal D para elevar el deltoide y exponer el proceso coracoideo.

Separe el pectoral menor de la coracoides, dejando expuestos tanto el lado inferior como el superior del músculo. El VAPR debe mantenerse cercano a la coracoides, siempre orientado hacia el hueso (figura 5). Para separar el pectoral menor del tendón conjunto es necesario usar una marca variable y debe visualizarse con cuidado para evitar daño en el nervio músculo-cutáneo en este lugar, detrás del pectoral menor. Tanto los portales M como J se usan para limpiar la coracoides en 360º para la futura osteotomía. Toda la bursa y la grasa deben retirarse para dejar totalmente expuesta la unión coracoides entre las partes verticales y horizontales del hueso.



PREPARACIÓN DE LA CORACOIDES

El brazo debe estar girado en rotación interna neutra hacia la flexión para liberar la coracoides de la clavícula durante la etapa de perforación. De no ser así la cabeza del paciente estaría en el camino. Determine la ubicación del portal H utilizando una aguja por encima de la mitad de la coracoides, tan medialmente como sea posible. Coloque el portal H en una ubicación que tenga el espacio necesario para el taladro.

Realice una incisión mínima para introducir la guía de la broca para la coracoides a través del portal H. Coloque la guía en línea de la broca para la coracoides a ras encima de la coracoides, de forma que alfa esté cerca de la punta, de la coracoides marcada con la aguja. El desplazamiento ubica a la guía en línea para la coracoides a una distancia de 7 mm del borde lateral de la coracoides. También debe evaluarse la reserva ósea distal de la coracoides con la clavija guía colocada en la punta del proceso. Eso posicionará el orificio alfa a 7 mm de la punta distal del proceso coracoideo.

Introduzca el alambre de Kirschner en los agujeros alfa y beta. Tenga cuidado de no introducirlo más de 3 cm.

Localice la posición final del orificio beta en relación al eje alfa e introduzca la aguja de Kirschner para la coracoides a través de la guía en línea de la broca para la coracoides en la posición beta.

Compruebe la posición de ambos alambres de Kirschner. Si no están ubicados correctamente, reemplácelos uno por uno.

Retire la guía en línea de la broca para la coracoides con la desviación retraída, dejando las agujas de Kirschner coracoides en los orificios alfa y beta.

Taladre el orificio alfa de manera que atraviese la coracoides en su totalidad, sobre la aguja de Kirschner para la coracoides, usando la broca para la coracoides en caso de que la cirugía sea sin casquillos o con la broca escalonada para la coracoides si la cirugía es con casquillos (figura 7).

Retire el taladro del agujero alfa, que retirará el alambre de Kirschner. Taladre el orificio beta de manera que atraviese la coracoides en su totalidad, sobre la aguja de Kirschner de la misma manera.

Figura 6. Colocación de la guía en línea para la coracoides. Figura 7. Perforar el agujero alfa..


Para una cirugía con casquillos, aplique la terraja del casquillo en el orificio y luego abra el paquete estéril y coloque los casquillos en los orificios alfa y beta con ayuda del destornillador combo. Debe usarse un alambre de Kirschner para guiar y asegurar la inserción del Top hat (figura 8).

Figura 8. Casquillos en los orificios alfa y beta.



OSTEOTOMÍA DE LA CORACOIDES

Limpie perfectamente la coracoides en un ángulo de 360º entre el orificio beta y la inserción del ligamento CC, donde se hará la osteotomía. Asegúrese un margen de seguridad sobre el orificio beta, dejando suficiente materia ósea alrededor del orificio para no comprometerlo.

Con el osteótomo curvado afilado, controle el incremento de la tensión lateral y medial en el córtex de la coracoides al nivel de la osteotomía. Es importante conseguir una decorticación suficiente de la coracoides en el lugar de la osteotomía. Corte la coracoides usando un osteótomo curvado afilado entre las 2 líneas de aumento de tensión (figura 9).

Para guiar la osteotomía puede usarse una línea de referencia en el osteótomo curvado afilado. La línea dará una idea de la inclinación del osteótomo curvado afilado y de su penetración en el hueso.

Una vez que se separa la coracoides, se reclina inferiormente prestando atención al nervio MC, y el subescapular se expone cortando la fascia entre la coracoides y el músculo subescapular.

Figura 9. Corte la coracoides usando un osteótomo curvado afilado.


El artroscopio se coloca en el portal I. Antes de empezar la separación, se introduce una sonda en la articulación GH a través del portal A. La ubicación de la división será en la unión entre los 2/3 superiores y el 1/3 inferior del músculo, al mismo nivel que la futura ubicación del injerto.

Debe visualizarse el nervio axilar para mantenerlo seguro. En lugar de usar una técnica de adentro hacia afuera con la vara de intercambio, lo que puede provocar daño en el plexo, la separación se hará de afuera hacia adentro, como se realiza en una cirugía abierta. El VAPR se introduce a través del portal M y la separación se inicia en el lado medial del subescapular al nivel del músculo. El brazo se coloca ligeramente flexionado hacia adelante y en rotación neutra. Tan pronto como la separación permita visualizar la cápsula, una sonda, previamente introducida a través del portal A, eleva la parte superior del subescapular. Esto permite una separación segura y completa del músculo hacia el tendón. El corte del músculo se extiende posteriormente al tendón. Cuanto más se divida el tendón, más amplia será la ventana de acceso a la articulación. Preste especial atención a no dañar el cartílago humeral.

Amplíe la división y confirme el acceso adecuado a la glenoides (figura 10) utilizando el canalizador subescapular llevando el brazo a rotación externa, con especial cuidado de no dislocar el hombro.


SEPARACIÓN SUBESCAPULAR

Figura 10. Confirme el adecuado acceso a la glenoides.

La abertura de la ventana subescapular puede manejarse con distintas herramientas, las cuales pueden usarse juntas o no. La sonda posterior a través del portal A puede elevar el subescapular superior e incluso bajar el inferior. Se puede obtener el mismo efecto introduciendo una vara de intercambio en el hombro anterior a través de los portales I o J, según el lugar del artroscopio. Una vez que la ventana subescapular está abierta, es importante mirar la glenoides anterior desde el portal I y comprobar el lecho de la coracoides, orientando alternativamente el artroscopio hacia arriba y hacia abajo. La articulación ya debe estar preparada pero en caso de que la preparación no sea lo suficientemente buena, puede completarse este paso por medio de la fresa introducida en el portal J o M.

Disminuya la anteversión glenoidea con la ayuda de un asistente que tire de la escápula hacia atrás, para colocar el hombro en la posición adecuada para alinearlo con la doble cánula. Puede colocarse una vara de intercambio en el portal J además de la posterior, para mantener abierto inferior o superiormente la separación subescapular.

Para manejar los túneles glenoideos cuenta con dos opciones. La primera (opción A) es para usar la guía glenoidea; la segunda (opción B) es para usar directamente la cánula coracoidea con una sonda específica a través del portal A.



PREPARACIÓN DEL TÚNEL DE LA GLENOIDES

Opción A: uso de la guía de la glenoides

La guía de la glenoides se inserta a través del músculo subescapular utilizando el portal M. Los dos obturadores de cánula se insertan para disminuir la pérdida de líquido.

La guía de la glenoides se coloca en el límite anterior de la glenoides con el mango hacia arriba.

La clavija guía de la glenoides se introduce en el lateral (lado del cartílago) de la glenoides y el tornillo de la coracoides de 3.5 mm en el lado medial de la glenoides (lado óseo).

Se elige la desviación adecuada para colocar el injerto óseo correctamente en la glenoides.

“0” colocará el injerto nivelado con la superficie glenoidea.

“A” colocará el injerto medializado 2 mm respecto de la superficie glenoidea.

“B” colocará el injerto medializado 4 mm respecto de la superficie glenoidea.

Empuje la guía de la glenoides medialmente tan paralela a la superficie glenoidea como sea posible para conseguir el ángulo óptimo.

Se desliza suavemente una aguja de Kirschner frente a la superficie del cartílago a través de la clavija guía de la glenoides para determinar la desviación final (figura 11). La clavija se empuja a través de la piel del hombro posterior. El portal de salida del alambre confirmará su posición y su dirección adecuadas ya que estará muy cerca del portal A.

La posición de la cánula guiada por el alambre de Kirschner frente a la superficie glenoidea determinará la orientación del primer agujero en el glenoide.

La segunda aguja de Kirschner se introduce a través del tornillo de la coracoides de 3.5 mm para marcar el orificio alfa en la glenoides, prestando atención a que la primera aguja de Kirschner esté al nivel de la marca alfa hecha al inicio del procedimiento, y que permanece a ras del cartílago de la glenoides. Tenga en cuenta que la tendencia natural es colocar el alambre alfa demasiado alto.

De nuevo, compruebe la posición y la orientación del alambre de Kirschner, que debe estar al mismo nivel

Figura 11. Desplazamiento final de la guía de la glenoides. Figura 12. Tubo de referencia introducido desde la parte posterior.

Broca para la glenoides


horizontal y como máximo a 1 o 2 dedos del portal A. Si no es así, el alambre de Kirschner debe reemplazarse.

El tubo de referencia se introduce desde la parte posterior por encima del alambre de Kirschner (figura 12). Para facilitar la inserción del tubo de referencia se necesita una pequeña incisión en la piel.

Retire el tornillo de la coracoides de 3.5 mm y taladre el orificio alfa con la broca para la glenoides (figura 13). Una vez que se perfora el cortical posterior, el tubo se empuja de atrás hacia adelante mientras se retira la broca y se lee la medida de la longitud de la glenoides en el tubo, en el límite anterior de la glenoides (figura 14). La guía de la glenoides y las dos agujas se retiran, dejando el tubo en el orificio alfa. La cánula de la coracoides conectada con las 2 conexiones largas de plástico azul, pueden introducirse a través del portal M.

Figura 13. Perfore el orificio alfa de la glenoides. Figura 14. Mida la longitud de la glenoides.



PREPARACIÓN DEL TÚNEL DE LA GLENOIDES

Opción B: uso directo de la cánula de la coracoides

La cánula de la coracoides que se inserta en el portal M se coloca directamente hacia el borde anterior de la glenoides a través de la división subescapular mientras se inserta una sonda a través del portal A posterior. Empuje la doble cánula medialmente tan paralela a la superficie como sea posible para conseguir el ángulo óptimo. El tornillo de la coracoides largo se inserta en la cánula plástica de la coracoides en lugar de la conexión plástica larga inferior (figura 16). Le extremidad distal de la sonda que tiene una desviación de 5 mm se coloca al nivel del punto de referencia alfa. Se inserta una aguja de Kirschner a través del tornillo largo de la coracoides y se coloca al nivel del punto de referencia alfa, mientras la sonda mantiene la cánula a la distancia correcta de 5 mm del cartílago. El alambre de Kirschner se inserta a través del glenoide siguiendo las mismas reglas que se describieron anteriormente. Tal como en la opción A, en ese paso, se perfora el túnel A y el tubo posterior se empuja antes de retirar el alambre de Kirschner (figura 17).

Figura 16. Cánula doble con el tornillo largo de la coracoides.

Figura 17. Tubo de referencia introducido desde la parte posterior.

Figura 15.


Mientras el artroscopio se lleva al portal J, la cánula se usa para encontrar y manipular la coracoides para tratar los 2 orificios. Retire los obturadores para la cánula de la doble cánula e inserte los dos tornillos de la coracoides de 3.5 mm.

Enrosque los tornillos canulados de la coracoides de 3.5 mm en los orificios alfa y beta. Continúe hasta que el borde del tornillo se ve a través del otro extremo de la cánula.

Apriete los tornillos de la coracoides de 3.5 mm hasta que penetren completamente a través de los orificios alfa y beta de la coracoides.

El proceso de ajuste final de la coracoides a la cánula debe hacerse con el destornillador combo. Compruebe que la fijación sea segura. Comience el proceso coracoideo y asegúrese de que el tendón conjunto esté totalmente liberado del pectoral menor.

Coloque las conexiones pequeñas de la cánula superior en los tornillos largos para disminuir la pérdida de fluido. Con una aguja de Kirschner en el tornillo alfa de la coracoides conecte la doble cánula y el injerto con el tubo de referencia (figura 18). Una vez que se realiza la conexión, avance suavemente el injerto hacia el subescapular y gírelo enfrentándolo a una fresa insertada en H o E para suavizar


TRANSFERENCIA Y UNIÓN DE LA CORACOIDES

la superficie de la coracoides (figura 19). Desatornille ligeramente el tornillo beta de la coracoides detrás del córtex de la coracoides. Pida al asistente que mantenga la visualización en el portal J, mientras el cirujano sujeta la fresa y la doble cánula en el portal M.

Para pasar el injerto de la coracoides a través de la división subescapular, se hace avanzar la cánula suavemente a lo largo de la aguja mientras el subescapular superior se eleva con la sonda intrarticular introducida previamente en el portal A.

Preste suma atención al nervio axilar. La cánula se gira de forma que coloca la coracoides en posición horizontal y pasa por debajo del subescapular hacia el interior de la glenoides. El injerto se mantiene paralelo y nivelado respecto del hueso cortical glenoideo mientras que el alambre de Kirschner se inserta en el tornillo largo beta del coracoides. Los alambres de Kirschner de la glenoides debe atravesar la piel. Sujete firmemente el alambre de Kirschner en la parte posterior del hombro. Asegúrese de que los dos alambres de Kirschner estén paralelos.

Figura 18. Enganche la coracoides con la cánula. Figura 19. Lime con la fresa la superficie de la coracoides.



FIJACIÓN CORACOIDES - GLENOIDES

El tornillo largo alfa de la coracoides se retira y el tubo de referencia se empuja desde la parte posterior hasta el límite con el hueso. Ahora es visible en la doble cánula para medir la longitud de la fijación final (distancia entre la corteza proximal a la coracoides y la corteza distal de la glenoides) y la longitud necesaria del tornillo Abra el envase estéril y cargue el tornillo cortical LATARJET sobre la aguja de Kirschner de la glenoides, e insértelo en el orificio alfa utilizando el destornillador combo. No apriete demasiado el tornillo (figura 20).

Retire el tornillo de 3.5 mm de la coracoides del orificio beta y taladre a través de la glenoides para hacer el segundo orificio mientras la aguja de Kirschner se mantiene en la parte posterior con un clip. Repita los pasos de medición al lado del tubo e inserte el tornillo con la longitud correcta para el agujero beta.

Confirme que el injerto de la coracoides esté colocado correctamente.

Retire ambas agujas de Kirschner de la glenoides tirando de ellas desde el portal posterior. Apriete ambos tornillos suavemente.

Retire la doble cánula del Portal M (figura 21).

Evalúe la fijación final del injerto. Si sobresale demasiado, utilice una fresa para suavizar el borde articular de la coracoides, cuidando de no dañar el nervio axilar.

Figura 21. Fijación final coracoides - glenoides.Figura 20. Inserción del tornillo.


Figura 22. Evalúa la posición correcta del subescapular.

Evalúe la posición correcta del subescapular sobre el injerto y el efecto cabestrillo del tendón conjunto sobre el subescapular inferior antes del cierre de la piel (figura 22).


SEPARADORES

288214 Palancaparalaglenoides,dospunts

288212 Separador de la cabeza humeral

288215 Separador subescapular

88213 Separadores de HohmannAcceso a la coracoides y a la glenoides.

Amplía el espacio en el abordaje deltopectoral, acceso a la glenoides.

Acceso a la glenoides.

Despliegue del subescapular y del deltopectoral.


CARACTERÍSTICAS DEL TORNILLO LATARJETFUNCIÓN: FIJACIÓN Y COMPRESIÓN DEL INJERTO

Cabeza de tornillo planaAporta una superficie plana en la coracoides para minimizar el aumento de esfuerzo y las fracturas coracoideas.

Aristas de corteAporta un perfil de corte que facilitan la inserción del tornillo y minimiza el torque en el destornillador combo.

Rosca de esponjosa de 4.5 mmAporta compresión interfragmentaria y fuerza de tracción

Aristas de corte retrógradasOfrece una forma de cortar el hueso durante la remoción.

Hace más fácil la revisión del tornillo.

3 mm de área no roscada en 15 mmÁrea no roscada dentro de la coracoides para seguir el principio de tirafondos y aporta compresión.

Los orificios de la coracoides son más pequeños que en la técnica del tirafondos.

Canulación de 1.7 mmGuiado con una Aguja de Kirschner estable de 1.5 mm

Hexagonal de 2.5 mmCompatibilidad con el sistema precedente

Encaje perfecto con el Destornillador combo.

Cabeza de tornillo redondeada y de perfil bajoOfrece una superficie redondeada contra el subescapular para minimizar la fricción y la irritación.


Implantes (estériles)

INFORMACIÓN PARA PEDIDOS

288231 Top hats estéril, dos unidades288222 Tornillo LATARJET estéril, 28 mm, envase unitario288223 Tornillo LATARJET estéril, 30 mm, envase unitario288224 Tornillo LATARJET estéril, 32 mm, envase unitario288225 Tornillo LATARJET estéril, 34 mm, envase unitario288226 Tornillo LATARJET estéril, 36 mm, envase unitario288227 Tornillo LATARJET estéril, 38 mm, envase unitario288228 Tornillo LATARJET estéril, 40 mm, envase unitario288229 Tornillo LATARJET estéril, 42 mm, envase unitario288230 Tornillo LATARJET estéril, 44 mm, envase unitario

Juegos para procedimientos

288238 Juego para procedimientos LATARJET, incluye 3 x 380 mm Agujas de Kirschner para la glenoides

288239 Juego para procedimientos LATARJET, incluye 2 x 380 mm Agujas de Kirschner para glenoides


Instrumentos reutilizables


288101 Vara de intercambio pequeña LATARJET

288240 Vara de intercambio LATARJET

288200 Guía en línea de la broca para la coracoides

288206 Clavija guía de la coracoides (montado con ref. 288200)

288201 Broca para la coracoides

288202 Broca de casquillos para la coracoides

288203 Terraja para casquillo

288204 Osteótomo curvado afilado

288205 Canalizador subescapular

288208 Clavija guía para la glenoides

288209 Tornillo para la coracoides, 3.5 m

288210 Tubo de referencia

288211 Destornillador combo

288212 Separador de la cabeza humeral LATARJET

288213 Separador Hohmann LATARJET

288214 Palanca para la glenoides, dos punts

288215 Separador subescapular

288216 Destornillador de extracción

288221 Guía de la glenoides

288241 Broca para la glenoides LATARJET

288242 Sonda pequeña LATARJET

288207 Aguja de Kirschner para la glenoides (380 mm) Opcional, puede pedirse por separado



Cajas y bandejas

288232 Conjunto de bandeja completa LATARJET

288217 Cubierta para caja LATARJET 288218 Bandeja LATARJET 288219 Caja LATARJET

Referencias

1. Latarjet M. “Treatment of recurrent dislocation of the shoulder.”. Lyon Chir 1954;49:994-7.

2. Patte D, Bernageau J, Bancel P. The anteroinferior vulnerable point of the glenoid rim. Barcelona: Marcel Dekker; 1985.

3. DePuy Mitek To Launch Bristow-Latarjet Instability Shoulder System For Treatment Of Recurrent Joint Instability. Disponible en http://www.investor.jnj.com/releasedetail.cfm?ReleaseID=472533 [Visitado el 29/06/2016].

4. Lafosse L, Lejeune E, Bouchard A, Kakuda C, Gobezie R, Kochhar T. The Arthroscopic Latarjet Procedure for the Treatment of Anterior Shoulder Instability. Arthroscopy: The Journal of Arthroscopic and Related Surgery, Vol 23, No 11 (November), 2007: pp 1242.e1-1242.e5.

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