Equipo 1 6CM13

Exploración de Abdomen

Anatomía clínica

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Técnicas de exploración-Inspección, auscultación, percusión y palpación.-Posición del paciente-Posición del medico

INSPECCION (estática)

FORMA

Normal

Globoso

Batracio

Excavado

Tabla

Asimétrico

Cicatrices

Estrías

Circulación colateral

Lesiones

PIEL

Otros aspectos…

Ombligo:- Invertido- Hernias - Tumores - Manchas

hemorrágicas(Halsted Cullen)

Pulsaciones:

-Aorta abdomina

l

Perístasis

Respiración

Pilificacion

INSPECCION (dinámica)

Solicitar al paciente:

• Realizar una inspiración profunda o que “meta la panza”

• Aumente la presión intraabdominal elevando cabeza o piernas

Auscultación

Apoyando la membrana del estetoscopio sobre la pared con el paciente respirando lentamente o en apnea

También llamados borborigmos son:o Suaves o Continuoso Con una intermitencia de 5-30 por minuto

Ruidos hidroaéreo

s

RHA intensos y frecuentes en casos de:

Aumento del contenido gaseoso por ingesta de gas o alimentos fermentativos

Gastroenteritis: máx intensidad en momentos de dolor (cólico intestinal)

Distensión abdominal (íleo)

Mecánico

• RHA de lucha (intensos, prolongados, dolor)

Paralitico

• Ausencia de ruidos (silencio abdominal)

Debe durar mas de 5 min e incluir todos los cuadrantes abdominales

La auscultación de soplos abdominales reconoce diferentes orígenes:

Sobre la aorta abdominal • Por aneurisma

Sobre las arterias renales • Por estenosis de la hipertensión

renovascular Sobre la arteria mesentérica • Por la angina abdominal

Hipertensión portal

Ausculta un murmullo venoso (nivel umbilical)

Es tono suave

Indica la repermeabilización de la vena umbilical

Percusión

Debe hacerse con suavidad Se percute de arriba-abajo de forma

radiada

Comienza de la apéndice xifoides hasta el hipogastrio posteriormente hacia las ambas fosas ilíacas.

Utilidad:Determinar

órganos macizos (hígado y bazo)

Tumoraciones (sonido mate)

Su sonoridad no es homogénea

El timbre varia en los distintos

segmentos del intestino y según su contenido gaseoso

Delimita el espacio semilunar de Traube

Causas de matidez:ɷEsplenomegaliaɷDerrame pleural izquierdoɷAgrandamiento del lóbulo izq del hígadoɷTumores voluminosos del techo gastrico

Normalmente es

timpánico

Adquiere especial valor en presencia de

distención abdominal

Timpanismo • (aumento)• Por incremento

del contenido gaseoso

Matidez • Presencia de

liquido (ascitis) • Tumoraciones• Viceromegalias

• Ascitis libre: el limite superior de la matidez es cóncavo hacia arriba

• Globo vesical,

grandes quistes de ovarios o miomas uterinos y el embarazo: la matidez tiene convexidad hacia arriba

El diagnostico de ascitis se completa con otras dos maniobras:

PALPACION

• Digital• Monomanual/

Bimanual

- Maniobra de

Galambos- Maniobra

de Obrastzo

w

PALPACION SUPERFICIAL• Sensibilidad y temperatura cutánea

• Maniobra de la mano de escultor de merlo

• Maniobra de esfuerzo

• Exploración de tensión abdominal

• Puntos dolorosos

Sensibilidad y temperatura cutánea

Sensibilidad• Se estima rosando la

piel con algún artefacto especifico.

Temperatura • Se toma con el dorso

de los dedos dispuestos en forma de gancho.

Maniobra de la “mano de escultor”

• Permite la relajación de la pared

• Detecta abovedamientos

• Útil para

sensibilidad, temperatura y trofismo

Maniobra de esfuerzo

• Diastasis de los rectos

• Eventraciones o hernias

Exploración de tensión abdominal

• ≠ Búsqueda de chapoteo gástrico

• Tensión : irritación peritoneal, inflamación de la serosa, etc…

• Tensión : multíparas, ascitis evacuadas, caquexia, etc …

Puntos dolorosos

• La presión digital ocasiona dolor

• Considerar el psiquismo del paciente

PALPACION PROFUNDA• Reconocer vísceras huecas y solidas

• Puede emplearse el decúbito lateral

• Se debe tomar en cuenta la respiración

• Monomanual / bimanual

Dedos índices en contacto

Manos superpuest

as

anteroposterior

deslizamiento

COLON

• Ciego: maniobra de deslizamiento en FID / maniobra de Galambos y Obratzow

• Colon ascendente y transverso

• Colon descendente y sigmoide: maniobra de deslizamiento FII

HALLAZGOS:

• Apendicitis (FID)• Dispepsia fermentativa

(FII+ ciego)• Sigmoiditis c/s diverticulitis• Sx intestino irritable• Bolo fecal

AORTA

• En epigastrio a la izq de la línea media

• En obesos se utiliza palpación bimanual

HALLAZGOS:Aneurisma

aórtico

RIÑON

• Palpación bimanual anteroposterior

• Tecnica de Guyón • Tercio inferior del

riñón derecho y polo inferior de riñón izq

HALLAZGOS:-Irritación de la capsula renal -Inflamación

Manifiesto RHA

Exploración de estómago

Maniobra del bazuqueo

• Después de 6 horas indican retención gástrica (síndrome pilórico)

• CA gástrico avanzado: puede palparse una tumoración en el epigastrio

Exploración de hígado

1) Mano derecha algo oblicua, se palpa suavemente con los pulpejos

2) Hundiendo suavemente la mano desde la FID hacia arriba, por fuera de los músculos rectos sobre la línea hemiclavicular

Si no se encuentra el borde

3) Al llegar al reborde costal se le pide al paciente que inspire profundamente

4) Es necesario continuar palpando hacia el epigastrio y el hipocondrio izquierdo

• PALPACIÓN MONOMANUAL O SIMPLE

PALPACIÓN MONOMANUAL O SIMPLE

Percibe un aumento de tensiónNo se encuentra el borde

Se siente pasar algo de mayor consistencia en los dedosNo puede retenerse en la inspiración

Hígado bascula

do

En todos los casos: o El borde es romo o

agudo

o Si es doloroso

o Características de la superficie hepática

PALPACIÓN MONOMANUAL O SIMPLE

Mano en cuchara

Mano derecha en forma transversal al borde hepático

Dedos flexionados en forma de cuchara

Presiona suavemente debajo del reborde costal

Los pulpejos de los dedos perciben así el borde hepático

PALPACIÓN BIMANUAL Maniobra de

Chauffard

o Dedos índice y medio en el ángulo costomuscular derecho

o En esta zona depresible, la mano posterior efectúa una serie de pequeños impulsos hacia arriba

o Permiten a la mano derecha colocada como en la palpación monomanual, percibir el borde hepático

PALPACIÓN BIMANUAL Maniobra de Gilbert

Coloca las manos unidas por los pulpejos de los dedos índice y medio y los talones hacia afuera

La mano derecha se ubica paralela y la izq perpendicular al reborde costal

Se asciende desde la FID en busca del borde hepático con flexión metacarpofalángicasÚtil en los hígados

blandos (hígado graso)

PALPACIÓN BIMANUAL

Maniobra del enganche de Mathieu

se colocan las manos con los dedos unidos por los medios y levemente curvos, con los índices superpuestos

Los pulpejos de los tres ultimos dedos de ambas manos formen una recta paralela al reborde costal

El medico mirando hacia los pies comienza la palpación desde FID con movimientos de “enganche” en dirección hacia el hombro

Al llegar cerca del reborde costal solicita una inspiración profunda

PERCUSIÓN • Determinar el limite superior hepático,

imprescindible para establecer el tamaño del hígado.

• Se efectúa sobre la línea medio clavicular,

desde arriba hacia abajo. • El limite superior se encuentra por delante a la

altura del borde inferior de la quinta costilla: corresponde al inicio de la matidez hepática.

Normalmente la distancia entre: • Limite superior percutorio• Borde inferior palpatorio

La matidez hepática desaparece por la interposición de aire, en la perforación de una víscera hueca (signo de Jobert)

Interposición del colon transverso por delante (signo de Chilaiditti)

9 a 12 cm

Distancia es > de 12 cm es indicativa de

HEPATOMEGALIA

INTERPRETACIÓN DE LOS HALLAZGOS

• No es signo indicativo de hepatomegalia

• Normalmente se palpa en inspiración profunda, hasta 3 cm por debajo del reborde costal

Frente al hallazgo de un hígado palpable:

• Palpa un agrandamiento localizado debido a un tumor, quiste o absceso

• Busca un agrandamiento del lóbulo izquierdo

Forma

• Pueden palparse múltiples módulos causados por una metástasis o una cirrosis macronodular

Superficie

• Todo aumento del contenido hepático, sea por congestión sanguínea, bilis, infiltración amiloidea, etc. a la par de aumentar el tamaño del hígado transforma su borde en romo y aumenta su consistencia.

Borde

• Aumenta en la cirrosis, con la fibrosis y retracción del hígado

• En la infiltración rumoral difusa, aumenta (petrea)

• Hígado graso (disminuida)

Consistencia

• Capsula de Glisson se distiende en forma aguda… dolor es espontaneo, también a la palpación

• Ocurre de manera difusa en algunas ICA o hepatitis agudas

• Despierta dolor en un solo punto: absceso o tumor que invade la cápsula

Dolor

Insuficienci

a cardiaca

derecha

• Hepatomegalia difusa de superficie lisa• Borde romo• Doloroso• (Hígado congestivo)

Insuficienci

a tricuspídea grave

• Pulso venoso positivo• Latido hepático palpable

Exploración de vesícula biliar

Debe mirar con luz oblicua tratando de observar una formación ovoide que desciende en la inspiración.

EN CASO DE PALPARSE: Movilidad

Es amplia en sentido lateral

Apreciar su grado de sensibilidad

Debe buscar el dolor vesicular (maniobra de Murphy)

INTERPRETACIÓN DE LOS HALLAZGOS

Colecistitis y pericolecistitis

• Palpa una masa inflamatoria

• Con enpastamiento difuso

• Sin limites preciso (plastrón)

• dolorosa

Obstrucción coledociana

• Producir enclavamiento de un calculo

• Dolor e ictericia obstructiva

• De forma lenta progresiva e indolora por (tumor de la cabeza del páncreas)

Ley de Courvoisier Terrier: Todo paciente con ictericia progresiva y vesícula palpable no dolorosa (signo de

Bard y Pick) Tiene un tumor de la cabeza del

páncreas o de la vía biliar

Exploración de bazoPALPACIÓN EN DECÚBITO

DORSAL Examinador palpa desde

la FID hacia arriba e izq, con la mano casi plana

Hundiendo suavemente la pared

Mientras que le pide al paciente que realice inspiración profunda

Es útil llevar la mano izq en la región lateroinferior izq del tórax, levantando y llevando un poco hacia adentro y arriba la parrilla costal

MANIOBRA DEL ENGANCHE CON TÉCNICA BIMANUAL O MONOMANUAL

La mano izq o der e posición de cuchara engancha el reborde costal izq

En la forma bimanual, con la otra mano se puede realizar presión sobre la parrilla costal intentando rechazar el bazo hacia abajo

Colocar el antebrazo del paciente flexionado por detrás de la esplada, ejerciendo presion sobre las costillas 10 y 12 izqs (variante de Middleton)

PALPACIÓN DEL DECÚBITO INTERMEDIO LATERAL

Maniobra de Naegueli

Utiliza cuando no se palpa el bazo o existen dudas

a) El paciente se ubica en decúbito intermedio lateral derecho, es decir, a 45°

b) El miembro superior se ubica flexionado sobre el tórax y el derecho, extendido

c) El miembro inferior izq flexionado y el derecho extendido

d) La mano derecha del explorados se apoya y desplaza la parrilla costal hacia abajo

e) Mientras que la mano izquierda, colocada en forma de cuchara por debajo del reborde costal, busca el reborde en inspiración profunda

PALPACIÓN DEL DECÚBITO INTERMEDIO LATERAL

Maniobra de Merlo

Con la mano izq se presiona y levanta la pared del abdomen desde la FID

Mientras que la mano derecha, colocada en forma de cuchara por debajo del reborde costal

Busca el borde en inspiración profunda

PERCUSIÓN:

Percusión del espacio de Traube:

• En la misma posición de Naegueli, pero con el brazo izq sobre la cabeza (posición de Schuster)

• Se percute suavemente desde arriba hacia abajo siguiendo las líneas axilar media y anterior

La matidez esplénica casi

nunca sobrepasa la línea media

axilar

Su límite superior está a la altura de la

9° costilla

Puede identificarse un aumento del bazo no palpable

Matidez en la línea axilar

media izq abarca una zona mayor

que la comprendida

entre la 9° y 11° costilla (mas de 6

cm)

Percusión con el método de Castell:

Paciente en decúbito dorsal

Se percute en el ultimo espacio intercostal sobre la línea axilar ant (punto de Castell)

En un examen normal de encontrara sonoridad, y el hallazgo de matidez en este punto indica

esplenomegalia.

INTERPRETACIÓN DE LOS HALLAZGOS Bazo normal NO se palpa excepto:

Ptosis esplénica (mujeres jovenes y delgadas ó en posparto)

Para que se palpe, el bazo debe estar agrandado en 2 o 3 veces su volumen

Es bazo se reconoce por su movilidad respiratoria y por tener borde

Diagnóstico de esplenomegalia

Se plantea la diferenciación entre la palpación del bazo y un tumor renal:

o Esplenomegalia: difícilmente se pueden introducir los dedos debajo del reborde costal por delante; la movilidad respiratoria es mayor que en las tumoraciones renales

o Puede llegar a palparse un borde y a veces sus escotaduras

o Los tumores son mas redondeados y sin borde

PANCREAS

• Zonas • Puntos

pancreáticos• Método de Groot• Método de Mallet-

Guy

Exploración de Columna vertebral

Las curvaturas normales de la columna vertebral pueden alterarse como resultado de lesiones de las vertebras, de los discos intervertebrales o de los músculos espinales.

Curvaturas

Cifosis: aumento de la curvatura de la columna dorsal

Lordosis: aumento de la curvatura de la columna lumbar

Escoliosis: exageración de las curvaturas laterales de la columna vertebral

Cifoescoliosis: combinación de cifosis y escoliosis

ALTERACIONES DE LAS CURVATURAS ANTEROPOSTERIORES

Cifosis

De adolescencia o

juvenil

De causa

muscular

Cifosis dorsal

De causa ósea

Formación de una

giba

De causa discal

Cifosis torácica acentuada con

hombros caídos y tórax raquítico.

Cifosis senil

Senil verdadera

Desintegración de los discos

intervetebrales por

degeneración de la porción anterior del

annulus fibrosus

Por osteoporosis

senil o posmenopáusic

a

Paciente con limitación de movimientos,

ataque de dolor lumbar,

disminución de la estatura y

encorvamiento hacia adelante

Tuberculosis vertebral

“Mal de Pott”La infección

tiende a localizarse en dos cuerpos vertebrales adyacentes

ALTERACIONES DE LAS CURVATURAS ANTEROPOSTERIORES

Lordosis

Primaria

*embarazo avanzado*distensión abdominal*Pseudociesis*Espondilolitesis

Secundaria

*cifosis dorsal*Luxación congénita de la cadera*coxa Vara*acortamiento bilateral de los tendones de Aquiles.

ALTERACIONES DE LAS CURVATURAS ANTEROPOSTERIORES

ESCOLIOSIS

POSTURAL ESTRUCTURAL

*IDIOPATICA*OSTEOPATICA*NEUROPATICA*MIOPATICA

ALTERACIONES DE LAS CURVATURAS LATERALES

Espondilitis anquilosanteEnfermedad inflamatoria de la columna vertebral

y las articulaciones sacro iliacasMas frecuente en hombresSe manifiesta clínicamente de los 20-40 añosLa espalda adquiere una forma de curvaAumento de la curvatura dorsal

ESPONDILOPATIAS

1. El paciente debe ser examinado en posición de pie y acostado

2. Los procedimientos de exploración utilizados son la inspección y la palpación

3. Se requiere de la exposición adecuada, con buena iluminación de la totalidad de las regiones posteriores.

4. Los pacientes deberán desnudarse totalmente (bata), se quitaran los zapatos y dejaran que sus brazos queden colgando libremente.

Técnica de exploración de las curvaturas

5. Observar los puntos de referencia clásicos: vertebra prominente, apófisis espinosas, ángulos de los omoplatos y las espinas iliacas.

6. Ordenar al paciente que se incline su tronco hacia adelante y que cruce los brazos entre el pecho

7. Examinar también al paciente en decúbito prono y supino. (se miden extremidades)

Movilidad Se observa la limitación de la movilidad de la columna vertebral en los siguientes padecimientos:

•Traumatismos•Padecimientos degenerativos•Padecimientos inflamatorios•Prolapsos de discos intervertebrales•Cifosis•Padecimientos neoplásicos

a) Flexión: se le pide al paciente que, sin doblar sus rodillas, intente tocar la punta de los pies con las manos.

b) Extensión: se le pide al paciente que incline su tronco hacia atrás, tanto como le sea posible, y se observa si el movimiento le produce dolor.

Técnica de exploración de la Movilidad de la Columna

c) Flexión lateral: hágase que el paciente deslice verticalmente una y otra mano a los lados de sus muslos.

d) Rotación lateral: el paciente deberá estar sentado en un banquillo, en seguida se toma los hombros del paciente y se rota su tronco hacia la derecha e izquierda.