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Exploration de l’insight par une échelle multidimensionnelle chez des patients tunisiens suivis pour schizophrénie
S.Mlika, A.Frikha, J.Nakhli, I.Marrag, S.Ben Nasr, B.Ben Hadj Ali
Service de psychiatrie, CHU Farhat Hached, Sousse,Tunisie
Journées Scientifiques de la STPHUSousse les 10-11-12 avril 2008
Introduction
« Regard intérieur », posé sur soi et sur ses rapports au monde
Lewis (1934) « L’attitude correcte par rapport au changement morbide en soi-même et la prise de conscience que la maladie est mentale »
Conrad (1958) La capacité d'un individu d'effectuer le passage d'une situation où il s'observe de l'intérieur puis de l'extérieur, avec les « yeux des autres »
Qu’est-ce que l’insight en psychiatrie ?
L’« attitude correcte » La notion de normalité, par référence au clinicien
« Les yeux des autres » par lesquels un individu s’observe La perception qu’ils ont de lui
La construction de l’insight renferme une dimension socioculturelle
L’insight peut varier en fonction de la culture et de l'information du patient
Goldberg et coll. (2001); McCabe et coll. (2004)
Les minorités ethniques souffrant de schizophrénie, incluses dans les travaux sur l’insight, ont eu des scores plus bas
Rathod et coll. (2005) Les TCC de l’insight peu efficaces chez les patients d’origine africaine ou caribéenne
Variabilité interculturelle
Saravanan et coll. (2005) Les modèles actuels ne sont pas culturellement sensibles pour évaluer l’insight
Un travail d’adaptation reste à faire sur les outils d’évaluation pour pouvoir évaluer l’insight de manière objective
Ces outils devraient Etre multidimensionnels (Lincoln et coll., 2007) Permettre de différencier le défaut d’insight
(comme symptôme) des croyances culturelles concernant la maladie (Linden et coll., 2007)
Inciter le malade à expliquer sa maladie, plutôt que de se conformer au point de vue du clinicien (Beck et coll., 2004)
Objectif de l’étude
Explorer l’insight chez des sujets tunisiens suivis pour schizophrénie (DSM-IV), parmi les consultants du Service de Psychiatrie de l’Hôpital Farhat Hached, à Sousse
Répondre à la question de la pertinence d’un outil standard d’évaluation: la SUMD
Outil d’évaluation
Une version traduite en arabe de l’échelle SUMD (Scale to assess Unawareness of Mental Disorder) de Amador et coll. (1993)
Une échelle d'hétéro-évaluation de l'insight dans la schizophrénie et les autres troubles psychotiques
Concept multidimensionnel, continu de l’insight (admettant un insight partiel)
La SUMD
La SUMD Trois items généraux évalués dans le temps présent et
passé: Conscience globale d'avoir un trouble mental Conscience de l’effet bénéfique de la médication Conscience des conséquences sociales de la maladie
mentale
Deux items complémentaires : La conscience actuelle et rétrospective des symptômes L'attribution (= explication) actuelle et rétrospective des
symptômes
Résultats
Sujets de l’étude
24 patients ont été recrutés
21 hommes et 3 femmes (Sex ratio: 7/1)
Moyenne d’âge: 41,29 ans (DS= 9,12)
Forme: indifférenciée 15; désorganisée 5; paranoïde 3; résiduelle 1
Nombre moyen d’années d’évolution: 18,2 (DS=7,7)
Nombre moyen d’années de suivi: 15,1 (DS=8,18)
Moyenne de la PANSS: 77 (DS=16) (sévérité légère à moyenne, selon Leucht et coll., 2005)
Résultats à la SUMD
Conscience du trouble dans le passé: 83,3 % des sujets
Conscience du trouble actuel: 62,5% Conscience rétrospective du trouble plus élevée
que la conscience du trouble actuel
(Moyennes: 1,75 et 2,71; p= 0,009)
La conscience du trouble
L’effet des médicaments 95,8% ont reconnu un effet des médicaments
dans le passé, et 91,7% ont reconnu un effet actuel
Une forte corrélation positive entre les scores de la conscience de l’effet des médicaments dans le passé et le présent (r= 0,81 ; p< 0,001)
Corrélation positive: Fausse attribution des symptômes actuels / Méconnaissance de la maladie actuelle (r= 0,43; p= 0,03)
82 % des sujets qui ont donné une attribution correcte des symptômes actuels ont reconnu avoir un trouble mental actuellement (scores ≤ 3)
La fausse attribution
Discussion
Pouvoir reconnaître sa maladie comme une maladie mentale est une caractéristique assez courante chez ces patients
Stabilisés, demandeurs de soins
Familiarisation avec le modèle médical d’explication et de traitement de la maladie (Saravanan et coll., 2007)
Un bon niveau d’insight dans le groupe
Ces patients reconnaissent plus facilement leur trouble dans le passé
L’effet de la sévérité des symptômes dans le passé, contrairement à la stabilisation actuelle?
Mintz et coll., 2003 : Les symptômes sévères plus difficiles à dénier
Reconnaissance plus facile de l’effet bénéfique des médicaments que des autres aspects de l’insight
Amador et coll. (1993) L’insight de l’effet des médicaments est l’aspect le plus important de l’insight chez la plupart des patients suivis pour schizophrénie
Insight et médicaments
La forte corrélation positive entre les scores de la conscience de l’effet bénéfique des médicaments dans le passé et actuellement (r=0,81)
Un patient qui a eu une bonne réponse subjective au traitement à un certain moment de l’évolution de son trouble aurait une forte chance de l’avoir plus tard
Insight et médicaments
Des explications assez courantes des symptômes de la schizophrénie par une maladie « des nerfs» ou « de la tête » peuvent- elles être admises comme correctes ?
Une attribution qui maintient un certain rapport avec le domaine psychiatrique est cotée comme partiellement correcte (Amador et coll., 1993)
Attribution et conscience
« Maladie des nerfs » ou « de la tête » ≠ « La cellule du sommeil ne fonctionne plus » ou « Un nerf a sauté dans ma tête »…
Corrélation positive entre la fausse attribution et la méconnaissance du trouble actuel
Améliorer la capacité d’attribuer correctement sa maladie Améliorer l’insight du trouble actuel ?
Ces attributions admises comme culturellement valables ont divisé le groupe des patients entre ceux qui dénient et ceux qui n’excluent pas avoir un trouble mental actuel (dans 82% des cas)
SUMD Un bon insight se base sur l’idée de ne pas exclure une autre explication ou une autre possibilité
Saravanan et coll. (2005) Les critères les plus sûrs d’un bon insight dans une culture non occidentale seraient la reconnaissance d’un changement, et la demande d’un soin, n’importe lequel, ce qui n’exclue pas le soin médical
Conclusion
Le concept de l’insight selon la SUMD paraît applicable dans une culture non occidentale
La SUMD a permis une évaluation assez fine des différents domaines de l’insight, qui ont été associés ou non les uns aux autres
Une exploration des modèles explicatifs de la schizophrénie dans le milieu tunisien serait nécessaire Différencier les particularités culturelles d’explication de la maladie et le défaut d’insight comme symptôme
Les attributions culturelles (≠ pathologiques)
Aspect non exclusif, permettant de laisser une place pour une autre explication de la maladie ?