Marcadores de Cromosomopatíasen el I Trimestre

Dr. Luis E Moscoso Ortiz

R2 MFyC

CRIBADO O SCREENING: Es la aplicación sistemática de métodos que permiten

seleccionar los individuos aparentemente sanos con

mayor riesgo de padecer una cromosomopatía.

ANEUPLOIDIAS:

Es toda célula que tiene un numero desigual de sets de cromosomas

GoldStandard para Detección de Aneuploidias

AMNIOCENTESIS

BIOPSIA DE VELLOSIDAD CORIAL

SE REALIZA ENTRE LAS 16 – 20 SEMANAS

SE REALIZA ENTRE LAS 11 – 16 SEMANAS

ALTA TASA DE ABORTOS ESPONTANEOS

Screening de Aneuploidias

Edad Materna

Bioquímica Sérica

Marcadores Ecográficos

Marcadores Aneuploidias Detección de Riesgo Riesgo de Falsos PositivosEDAD MATERNA 30%TRANSLUCENCIA NUCAL 80% 5%TN + HUESO NASAL 85% 5%EM+TN + HUESO NASAL 88% 5%TN+EM+B-HCG + PAPP-A 90% 5%TN+HN+EM+B-HCG + PAPP-A 93% 2,4%TN+ANGULO FACIAL+EM+B-HCG + PAPP-A 91% 3,2%

TN+DUCTUS ARTERIOSO+EM+B-HCG + PAPP-A 96% 2,4%

TN+REGURGITACIÓN TRICUSPIDEA+EM+B-HCG + PAPP-A

96% 2,4%

EM+TN + HUESO NASAL+ ANGULO FACIAL + DUCTUS ARTERIOSO O REGURGITACION TRICUSPIDEA

97% 2,5%

cfDNA 99% 0,8%

Edad Materna

• Factor de Riesgo por encima de los 35 años.

• Contiene al 5% de la población.

• Contiene al 30% de los Afectados.

• A los 30 años el riesgo de tener Trisomía 21 es 1:600,

Bioquímica

SéricaB-HCG

libre

PPA-P (Proteína

Plasmática A propia

de la Gestación)

cfDNA(DNA

células libres

fetales en sangre

materna)

B- HCG libre

Molécula B-HCG

• Es una glicoproteína termolábil.

• Regula el crecimiento trofoblastico decidual .

• Su concentración disminuye hasta la semana 20, y estable hasta el termino.

PPA-P Proteína Plasmática A de la

Gestación• La PAPP-A es una metaloproteinasa

adherida a una molécula de Zinc.• Inhibe la Elastasa y ha demostrado

una actividad inmuno-reguladora mediante la degradación de las IGFBPs ( inhibiendo y regulando la actividad de los IGF 1 y 2 )

• La concentración aumenta con el embarazo.

cfDNA (DNA libres de células fetales)

• EN LA GESTANTE SE PUEDE ENCONTRAR CELULAS FETALES, PERO EN PEQUEÑAS CANTIDADES Y PUEDEN DURAR EN SANGRE MATERNA HASTA 27 AÑOS DESPUES DEL PARTO (THE NATIONAL INTITUTE OF CHILD HEALTH AND HUMAN DEVELOPMENT FETAL CELL ISOLATION STUDY (2002)).

• EN 1997 ::::::::> DENISS LO ENCONTRO QUE ENTRE EL 5-10% DEL DNA LIBRE EN SANGRE MATERNA ES DE ORIGEN FETAL.

• ESTE DNAf SE ORIGINAMAYOR PARTE DE LA LISIS DE LAS CELULAS DEL TROFOBLASTO A PARTIR DE LA 5ta. SEMANA Y DESAPARECE 30 MINUTOS DESPUES DEL POST PARTO.

Ultrasound Obstet Gynecol 2015; 45: 42–47

• MEDIANTE DIFERENTES METODOS DE SECUENCIACION CROMOSOMICA SE REALIZA LA EXTRACCION Y MULTIPLICACIONES DE SECUENCIAS CROMOSOMICAS CON EL QUE SE HACE LA REVISION DEL CARIOTIPO DEL FETO ( DETECTANDO ANEUPLOIDIAS).

• PARA REALIZARSE ESTE EXAMEN SE DEBE TENER UN 4% DE DNA LIBRE EN SANGRA FETAL (ESTO SE OBTIENE A PARTIR DE LAS 10 SEMANAS).

• EL % DE DNA FETAL DEPENDE DEL PESO MATERNA Y MASA PLACENTARIA.

• NO ES DIAGNOSTICO ES SOLO UN MAGNIFICO METODO DE TAMIZAJE.

• EL COSTO BENEFICIO ES MUY ALTO ENTRE 500 – 2200 DOLARES / PERSONA.

• EN LA PRIMERA MUESTRA UN 4% NO PUEDO OBTENER UN RESULTADO Y EN LA SEGUNDA MUESTRA UN 2% NO PUEDO OBTENER RESULTADOS

• SI EL EXAMEN ES POSITIVO LA PROBABILIDAD SE DEBE MULTIPLICAR POR 2198 Y SI ES NEGATIVO LA PROBABILIDAD SE DISMUNUYE EN 100.

Ultrasound Obstet Gynecol 2015; 45: 55–60.

Marcadores Ecográficos

Aumento de la

Translucencia Nucal

Ausencia de hueso nasal

Otros Marcadore

s

Alteración del ángulo fronto

maxilar

Alteración del Ductus

venoso

Regurgitación de la válvula

tricúspide

Alteración de la

Frecuencia cardiaca

fetal

Translucencia interna

Triángulo retro nasal

Ausencia de gap

mandibular

Longitud cefalo-caudal, longitud del maxilar, longitud de la oreja, longitud del fémur y el húmero, arteria umbilical única, megavejiga, onfalocele, quistes de plexo coroideo, pielectasia y foco hiperecogénico

cardiaco, volumen placentario.

Acumulación de líquido detrás del cuello en el primer trimestre, usualmente se resuelve, algunos terminan en edema Nucal o higroma quístico.

Translucencia Nucal

Fisiopatología del Aumento de la

Translucencia Nucal1. La gran variedad de anomalías asociadas al aumento de la TN sugiere un mecanismo multifactorial.

2. Los posibles mecanismos incluyen:• Fallo cardiaco• Congestión venosa en el cuello y la cabeza• Alteración en la composición de la matriz extracelular• Interrupción del drenaje linfático (debido a un defecto en la

conexión con el sistema venoso o a una dilatación primaria anormal de los vasos linfáticos que interfiere con el flujo normal entre los sistemas linfático y venoso)

• Infecciones congénitas• Anemia • Hipoproteinemia Fetal.

Translucencia Nucal1. El período de gestación debe ser de 11 a 13 semanas y seis días.2. La longitud cráneo-caudal del feto debe estar entre 45 y 84 mm.3. La ampliación de la imagen debe ser tal que la cabeza del feto y el

tórax ocupan toda la pantalla4. Una vista sagital media de la cara se debe obtener. Esto se define

por la presencia de la punta ecogénica de la nariz y la forma rectangular del paladar en sentido anterior, el diencéfalo translúcido en el centro. 

1. El feto debe estar en una posición neutral, con la cabeza en línea con la columna vertebral. Cuando el cuello se extiende fetal la medición se puede aumentar falsamente y cuando se flexiona el cuello, la medición puede ser falsamente disminuido. Cuello Hiperextendido: TN 0.6mm. Cuello Flexionado: TN 0.4mm.

2. La parte más ancha de la Translucencia siempre debe medirse.3. Las mediciones se efectuarán con el borde interior de la línea

horizontal de las pinzas coloca en la línea que define el grosor de la Translucencia Nucal.

4. El cordón umbilical puede ser alrededor del cuello fetal en aproximadamente 5% de los casos y este hallazgo puede producir un aumento de la falsamente  NT.  En tales casos, las mediciones de NT encima y debajo del cable son diferentes y, en el cálculo del riesgo, es más apropiado utilizar el promedio de las dos mediciones. 0,8 mm.

Translucencia NucalHueso

Occipital

Hueso Maxilar Superior

Hueso Mandibular

Diencefalo Hueso Nasal

Corte Medio Sagital

HUESO NASAL

• En la imagen de la nariz deben aparecer 3 líneas distintas (la línea superior representa la piel, y la inferior que es gruesa y mas eco génica representa al hueso nasal; una tercera línea casi en continuidad con la piel, pero en un nivel mas alto, representa la punta de la nariz.

• Entre las semanas 11-13, el perfil fetal, puede ser examinado con éxito en el 95% de los casos.

• Se considera ausencia de Hueso Nasal: La no visualización o una perdida clara de ecogenicidad de la línea 2, correspondiente al Hueso Nasal.

ALTERACIÓN DEL ÁNGULO FRONTO MAXILAR

• Se realiza en el Plano Coronal• Conformación geométrica generada por:

1. Paladar Primario2. Proceso Frontal del Maxilar3. Huesos Nasales

ACUEDUCTO DE SILVIO

CISTERNA MAGNA

• LA CISTERNA MAGNA ES EL MARCADOR MAS SOLIDO DE DEFECTOS ABIERTOS DEL TUBO NEURAL.

RIESGO INDIVIDUAL=

RIESGO BASAL (A priori)

LRs x cada marcador

X

Debemos corregir la inter-correlación entre Marcadores

EDAD MATERNA, TRANSLUCENCIA NUCAL FETAL Y B-HCG Y PAPP-A EN SANGRE MATERNA

Alto Riesgo (>= 1/10)

0,5% de la Población85% de Aneuploidias

Intermedio Riesgo (1/11 – 2500)

25% de la Población24% de Aneuploidias

Bajo Riesgo (< 1/2500)

75% de la Población1% de Aneuploidias

DNA fetal

Tamizaje (+) Tamizaje (-)

Biopsia de Vellosidad Corial

Ecografía en semana 22

Sin Resultados

EDAD MATERNA, TRANSLUCENCIA NUCAL FETAL Y B-HCG Y PAPP-A EN SANGRE MATERNA

Alto Riesgo (>= 1/50)

1,5% de la Población85% de Aneuploidias

Intermedio Riesgo (1/50 – 1000)

15% de la Población14% de Aneuploidias

Bajo Riesgo (< 1/1000)

83,5% de la Población1% de Aneuploidias

Evaluación de:Hueso Nasal

Ductus VenosoFlujo Tricuspideo

Flujo en la Arteria Hepática

Riesgo >=1/100

Riesgo >=1/100

Biopsia de Vellosidad Corial

Ecografía en semana 22

EDAD MATERNA, TRANSLUCENCIA NUCAL FETAL, HUESO NASAL Y DUCTUS VENOSO O FLUJO TRICUSPIDEO

Alto Riesgo (>= 1/50)

1,4% de la Población82% de Aneuploidias

Intermedio Riesgo (1/50 – 1000)

20% de la Población15% de Aneuploidias

Bajo Riesgo (< 1/1000)

77,7% de la Población3% de Aneuploidias

Evaluación de:B-HCG Y PAPP-A EN SANGRE

MATERNA

Riesgo >=1/100

Riesgo >=1/100

Biopsia de Vellosidad Corial

Ecografía en semana 22

ANTES AHORA

III TRIMESTRE

II TRIMESTRE

I TRIMESTRE

I TRIMESTRE

II TRIMESTRE

III TRIMESTRE

Nuestra responsabilidad es proveer a los padres de una valoración precisa del riesgo, mas que crear definiciones arbitrarias de alto o bajo riesgo.

La percepción del riesgo de aborto de un embarazo deseado, o del nacimiento de un niño cromosómicamente anormal depende de las expectativas de los padres.

Debemos dejarles a ellos decidir a favor o en contra del test invasivo