Eye E-Learning

E-LEARNING

คมอแพทยประจาบาน ปการศกษา 2549

สารบญ

หนา

คาตอนรบ 3

คานา 4

ตอนท 1 : ขอมลทวไปและแนวทางกจกรรมแพทยประจาบานป 1หมายเลขโทรศพทรพ.ธรรมศาสตรเฉลมพระเกยรต 5

อาจารยประจาภาควชาจกษวทยา 7

แพทยประจาบานจกษวทยา 9

Activity อาจารย 12

หนาท Resident 1 14

ตารางสอนแพทยประจาบานปท 1 32

ตอนท 2 : ความรพนฐานทางจกษวทยา

Basic Ophthalmology and Examination 39

คายอทควรทราบใน Ophthalmology 67

ยาหยอดตาทมใชในโรงพยาบาลธรรมศาสตรเฉลมพระเกยรต 73

Cycloplegics & Mydriatics 77

วธผสมยาทางตาทใชบอย 77

Intraocular Drugs Preparation 78

IOL & A-Constance 80

เงอนไขการเรยกเกบเงนผปวยสทธตางๆ 81

หนา

ICD 10 84

ICD 9-CM 92

ตอนท 3 : หตถการทางจกษวทยาทควรทราบ

Ophthalmic Anesthesia 98

Facial block 98

Retrobulbar block 99

Corneal Foreign Body Removal 100

Chalazion incision and drainage 100

Pterygium excision 101

Evisceration 102

ECCE + IOL 103

E file:///C:/Users/admin/Desktop/New folder (5)/E.htm

1 จาก 56 23/2/2558 9:47

Reference 105

คาตอนรบ

ยนดตอนรบแพทยประจาบานจกษวทยาทกคน

วนพฤหสบดท 1 มถนายน 2549 เปนวนทถอเปนจดเรมตนแหงเสนทางการเปนจกษแพทยของนองๆทกคน ในนามของอาจารยในภาควชาจกษวทยาทกทานขอตอนรบแพทยประจาบานใหมเขาสการเปนสมาชกในภาควชาจกษวทยา มหาวทยาลยธรรมศาสตร เพอรวมใช เวลา 3 ปนอยางคมคา เปนสมาชกทมคณคาของสงคมแหงน และรวมสรางความภาคภมใจในฐานะเปนแพทยประจาบานจกษวทยารนแรกของมหาวทยาลยธรรมศาสตร

หนงสอคมอเลมนจดทาขนดวยมงหวงวาจะสามารถชวยลดความสบสนในการเรมตนชวตการเปนแพทยประจาบาน และกอใหเกดความเขาใจในการอยรวมกน หากแมนวาจะสามารถเปนเพยงจดเรมตนของพวกเราในการเปนแพทยทดของผปวย ผรวมงานทดของพเจาหนาท ลกศษยทดของอาจารย และจกษแพทยทดในอนาคตกนบไดวาเปนความสาเรจทยงใหญของตวเราเองและเปนความภาคภมใจของอาจารยทกคนตลอดไป

ดวยรกและปรารถนาด

อ.นพ.ศกดชย วงศกตตรกษ

หวหนาภาควชาจกษวทยา

คณะแพทยศาสตร มหาวทยาลยธรรมศาสตร

1 มถนายน 2549

คานา

คมอแพทยประจาบานใหม ภาควชาจกษวทยาฉบบน จดทาขนเปนฉบบปฐมฤกษ สาหรบแพทยประจาบานจกษวทยารนท 1 ของคณะแพทยศาสตร มหาวทยาลยธรรมศาสตร ดวยเลงเหนวาการเรมตนการศกษาตอเปนแพทยเฉพาะทางซงตองการความพรอมทงทางดานวชาการ ทกษะและเจตคตทดในการปฏบตงาน อาจทาใหแพทยประจาบานใหมตองใชเวลาและความพยายามในการปรบตวคอนขางมาก โดยเฉพาะอยางยงการเรยนทางดานจกษวทยาเกอบถอไดวาเปนการเรมตนเรยนรในสงใหมของผทเขามาเปนแพทยประจาบานใหม ซงการเรมตนเรยนรในสงทถกตองตงแตแรก จะเปนการกาวทมนคงถกตองจนประสบความสาเรจในการเรยนตอไป โดยเนอหาในคมอนจะแบงออกเปน 3 ตอนคอตอนท 1 ขอมลทวไปและแนวทางกจกรรมแพทยประจาบานปท 1 ตอนท 2 ความรพนฐานทางจกษวทยา และตอนท 3หตถการทางจกษวทยาทควรทราบ หวงเปนอยางยงวานองๆคงจะไดใชประโยชนจากคมอนอยางคมคาเพอประโยชนตอผปวยและตวนองเองในอนาคต


2 จาก 56 23/2/2558 9:47

ในการดาเนนการจดทาคมอน ผจดทาขอขอบพระคณ อ.นพ.ศกดชย วงศกตตรกษ หวหนาภาควชาจกษวทยา ทกรณาใหคาแนะนาในการจดทา อ.พญ.ทศนย ศรกล อาจารยผดแลแพทยประจาบาน พญ.สนทร ธตวเชยรเลศ ทชวยรวบรวมขอมล และคณาจารยทกทานทมสวนสาคญในการเตรยมหลกสตรแพทยประจาบานจกษวทยาใหสาเรจลลวงไปดวยด

ทายทสดนหากผอานหรอผรพบวาคมอนมสงใดผดพลาดหรอมขอเสนอแนะเพมเตมใหถกตองสมบรณยงขน โปรดแจงใหผจดทาหรอหวหนาแพทยประจาบานทราบเพอปรบปรงในปตอไปจะเปนพระคณยง

บรรณาธการพมพครงท 1

อ.นพ.ณฐพล วงษคาชาง

ตอนท 1

ขอมลทวไปและแนวทางกจกรรมแพทยประจาบานปท 1

ภาควชาจกษวทยา คณะแพทยศาสตร มหาวทยาลยธรรมศาสตร

หมายเลขโทรศพทโรงพยาบาลธรรมศาสตรเฉลมพระเกยรตทควรทราบ

โทรศพทกลาง 02-926-9999

โทรตรงเบอรภายใน 02-926-xxxx

ธรการจกษวทยา (คณจม) 9957

OPD ตา 9936–9938(ไรสาย 9937)

ศกษาศาสตร (คณกาญจนา) 9679

ธรการคณะแพทยศาสตร (คณแมว) 9793-5

หองทางานอาจารย 9947

Ward จกษสามญ 9545-6

Ward ธท.2 9822-3

Ward จกษหญงพเศษ 9602-3

Ward จกษชายพเศษ 9600-1

Ward NICU 9199, 9200

OR รวม 9218

OR 16 หองตา 9251

ER 9042-5

เวชภณฑ 9569

บรหารทรพยากรมนษย 9368-9

หองสมดกลมแพทยศาสตร 7502

ตอโทรศพทกลาง 09

หองรองผอ.ฝายบรการสขภาพ 9329

เลขาฯอ.ศกดชย (คณนาฝน) 9358

สถาบนสขภาพเดกแหงชาตมหาราชน 02-354-8333-8 OPD 2302

ศนยการแพทยคคต 02-5323726


3 จาก 56 23/2/2558 9:47

ราชวทยาลยจกษแพทยฯ 02-7180715

PB ขายหนงสอ 02-9779600-4

วชยยทธ Xerox 02-2162585, 02-6116652

ธเนศ Xerox 02-8808564

Chester ’s grill 02-2310479-80

Domino’s pizza 02-3081000

KFC, Pizza Hut 1150

McDonald (>300 บ) 02-2376968-9

Pizzeria 02-2674999

S&P 02-2346546

Swensens 02-7127878

MK 02-2485555

Pizza Company, Chicken Treat 1112

Website

ภาควชาจกษวทยา ธรรมศาสตร www.tec.in.th

คณะแพทยศาสตร ธรรมศาสตร www.med.tu.ac.th

โรงพยาบาลธรรมศาสตรเฉลมพระเกยรต www.tuhospital.com

หองสมดกลมแพทย www.library.tu.ac.th/newlib2/index.asp

มหาวทยาลยธรรมศาสตร www.tu.ac.th

คน paper (Pub Med) www.ncbi.nlm.nih.gov

รานหนงสอ PB www.pbforbook.com

ราชวทยาลยจกษแพทยแหงประเทศไทย www.rcopt.org

อาจารยประจาภาควชา

อ.นพ.ศกดชย วงศกตตรกษ หนวย Pediatric Ophthalmology (01-8332043)

ผศ.นพ.วชย ลละวงศเทวญ หนวยสายตาและเลนสสมผส

(06-7045318)

รศ.นพ.โกศล คาพทกษ หนวยกระจกตา

(06-1252779)

อ.พญ.วราภรณ บรณะตรเวทย หนวยจกษตกแตงและเสรมสราง

(09-1406782)

อ.นพ.ไพบลย บวรวฒนะดลก หนวยจอประสาทตา

(01-4246657)

อ.พญ.มญชมา มะกรวฒนะ หนวยตอหน และ ประสาทจกษวทยา


4 จาก 56 23/2/2558 9:47

(01-3767027)

อ.นพ.ณวพล กาญจนารณย หนวยจอประสาทตา

(01-8453676)

อ.พญ.วมลวรรณ จวฒนสาราญ หนวยกระจกตา

(04-1475072)

อ.พญ.ทศนย ศรกล หนวยกระจกตา

(06-5653505)

อ.นพ.ณฐพล วงษคาชาง หนวยสายตาเลอนราง

(09-4773369)

อ.พญ.วรทพร จนทรลลต หนวยตอหน และ จกษตกแตงเสรมสราง(09-9443240)

อ.นพ.วรนาถ ทตตยกล หนวยกระจกตา

(09-6994478)

อาจารยพเศษ

อ.พญ.โสฬส วฒพนธ หนวยกลามเนอตา

(01-3611344)

อ.นพ.กตตชย อครพพฒนกล หนวยจอประสาทตา

(01-7828132)

อ.พญ.นภาภรณ มณรตน หนวยกระจกตา

(09-1257772)

อ.นพ.กรต พงพาพงษ หนวยจกษตกแตงและเสรมสราง

(01-8244555)

แพทยประจาบานตอยอด

สาขา Pediatric Ophthalmology and Strabismus

1.นพ.ศภชย กจศรไพบลย 06-6270096

ตารางหมนเวยนการปฏบตงาน Resident

สาย A

(สเหลอง :วนจนทร)

สาย B

(สชมพ :วนองคาร)

สาย C

(สเขยว : วนพฤหสบด)

สาย D

(สสม : วนศกร)

มย. R 1.3 R 1.4 R 1.1 R 1.2

กค. R 1.4 R 1.1 R 1.2 R 1.3

สค. R 1.1 R 1.2 R 1.3 R 1.4


5 จาก 56 23/2/2558 9:47

กย. R 1.2 R 1.3 R 1.4 R 1.1

ตค. –พย.

R 1.3 R 1.4 R 1.1 R 1.2

ธค. –มค.

R 1.4 R 1.1 R 1.2 R 1.3

กพ. – มค.

R 1.1 R 1.2 R 1.3 R 1.4

เมย. –พค.

R 1.2 R 1.3 R 1.4 R 1.1

แพทยประจาบาน ภาควชาจกษวทยา มหาวทยาลยธรรมศาสตร

แพทยประจาบานปท 1(รน 1)

1. พญ.สนทร ธตวเชยรเลศ 09-0872034 รหส R 1.1

2.นพ.วรวทย องภรเสถยร 01-5995240 รหส R 1.2

3.พญ.ปยะดา พลสวสด 01-6940237 รหส R 1.3

4.พญ.รชดาภรณ ตนตมาลา 01-6137102 รหส R 1.4


6 จาก 56 23/2/2558 9:47

Activity อาจารย

OR มถนายน 2549

เชา บาย

จนทร อ.ณฐพล วงษคาชาง อ.วรทพร, อ.พญ.วราภรณ

องคาร อ.มญชมา มะกรวฒนะ อ.วมลวรรณ จวฒนสาราญ

พธ อ.วชย, อ.ไพบลย อ.ณวพล กาญจนารณย

อ.โสฬส wk3, อ.กรต wk4

พฤหสบด อ.โกศล คาพทกษ อ.ทศนย ศรกล

ศกร อ.ศกดชย วงศกตตรกษ อ.กตตชย wk 1, 3, 5

OR ตงแต กรกฎาคม 2549

เชา บาย

จนทร อ.วรนาถ ทตตยกล อ.วรทพร, อ.พญ.วราภรณ

องคาร อ.มญชมา มะกรวฒนะ อ.วมลวรรณ จวฒนสาราญ

พธ อ.วชย ลละวงศเทวญ อ.ไพบลย บวรวฒนดลก

อ.โสฬส wk3, อ.กรต wk4

พฤหสบด อ.โกศล คาพทกษ อ.ทศนย ศรกล


7 จาก 56 23/2/2558 9:47

ศกร อ.ศกดชย วงศกตตรกษ อ.กตตชย wk 1, 3, 5

คลนกพเศษ

จนทร : เชา Þ Retina clinic อ.ไพบลย

บาย Þ Refraction clinic อ.วชย

องคาร : บาย Þ DR clinic อ.ณวพล (หลงกค.49 เปนอ.ไพบลย)

Low vision clinic อ.ณฐพล (หลงกค.49 เปนอ.วรนาถ)

พธ : เชา Þ Neuro-Oph clinic(wk 1,2,4) อ.มญชมา

Muscle clinic (wk 3) อ.โสฬส

บาย Þ Glaucoma clinic (wk 1,2,4) อ.มญชมา, อ.วรทพร

OPRC (wk4) อ.กรต

พฤหส : เชา Þ Pediatric Oph clinic อ.ศกดชย

บาย Þ LASER อ.ไพบลย

ศกร : เชา Þ Retina clinic (wk 1,3,5) อ.กตตชย

Cornea clinic อ.โกศล, อ.วมลวรรณ, อ.ทศนย,

อ.นภาภรณ (wk 2,4)

คลนกนอกเวลาราชการ (16.30 – 19.30 น.)

สปดาหท 1, 3, 5 สปดาหท 2, 4

จนทร อ.ทศนย ศรกล อ.วรนาถ ทตตยกล

องคาร อ.วมลวรรณ จวฒนสาราญ อ.วรทพร จนทรลลต

พธ อ.โกศล คาพทกษ อ.มญชมา มะกรวฒนะ

พฤหส อ.ศกดชย วงศกตตรกษ อ.ศกดชย วงศกตตรกษ

ศกร อ.ไพบลย บวรวฒนดลก อ.ไพบลย บวรวฒนดลก

§หนาท Resident 1§

©OPD หลก

- Resident ใหขน OPD ตงแตเวลา 9.00น.(หลง morning activities) และรบผดชอบตรวจคนไขทเหลอในชวงบาย

- ในเดอนแรกใหนงตรวจคกบอาจารยทชออยคกนในตารางตรวจผปวยนอก

- ในเดอนท 2 ใหเรมตรวจคนไขชวงเชา 5-10 รายและใหปรกษาอาจารย ทนงดวยทก case

- หลงจากเดอนท 2 ใหตรวจคนไขชวงเชา 15-20 ราย กรณ case มปญหาหรอจะนดเขา


8 จาก 56 23/2/2558 9:47

clinic พเศษใหปรกษาอาจารยทนงดวยกอน

- การจะadmit หรอ set ผาตด (นอกจากเจาะตากงยง ลอกตอเนอธรรมดา ไมทาgraft หรอวดแวน), การสง CTVF, ultrasound, CT ตองใหอาจารยทานใดทานหนงเซนตชอในเวชระเบยนดวย

- การออกตรวจ clinic พเศษ เชา 9.00น.,บาย 13.00น.โดยใหออกตรวจคกบอาจารย

©OPD วจย & Refraction

- OPD วจย หลงเสรจ morning activities (ไมเกน 9.00 น.) ใหออกตรวจกบอาจารยทออกOPD วจย ประมาณ 10.30 น.ใหตามอาจารยไปวดแวน โดยใน 4 เดอนแรกใหฝกดการวดแวนกบอาจารยไปกอน

- หลง 4 เดอนวด Refraction และเขยนใบสงแวน, อธบายผปวยเกยวกบการใชแวนสายตา,ควรนดผปวยหลงไดแวนภายใน 1 เดอนในกรณผปวยใสแวนแลวมปญหาใหมาพบแพทยเพอแกไข

- ใหพยายามวดแวนใหผทมาตรวจ OPD ในวนนนเลย และแนะนาคนไขตดแวนทโครงการแวนตาศนยตาธรรมศาสตร ของภาควชาฯ (ไมบงคบ) เพอควบคมคณภาพของแวนตาใหผปวย

- กรณเดกอายนอยกวา 12 ขวบควรวด Cyclogyl (หรอ Atropinized) Refraction ในวนพฤหสบด เพอปรกษาอาจารยศกดชย หรอกรณผใหญทเปน case ยากไมมนใจ ใหปรกษาอาจารยทเปน OPD วจย เพอนดเขา Refraction clinic วนจนทรบาย

- ชวงบายชวยกบ OPD หลก รบผดชอบคนไข OPD ทเหลอดวย

©โรงพยาบาลเดก

- ใหแพทยประจาบาน R1C ไปออกตรวจ OPD ตาทโรงพยาบาลเดก เรม 9.00 น.โดยคนทไปกอนในเดอนกอน ใหสงงาน แนะนาการปฏบตงานใหคนทจะเรมไปดวย ชวงบายจะตามด ROPผปวยใน และเขา case OR

©Treatment

- ใหรบผดชอบดแลรบผดชอบหตถการทกชนดทหอง treatment, หองวด IOL และ specialinvestigation ในแผนกทกชนด (กรณมเจาหนาททา ตองไปรวมด และฝกทาใหเปน รวมทงอานความรทฤษฎทเกยวของใหเขาใจ) ในวนทไมมแพทยประจาบาน OPD วจย ใหรบผดชอบเรองวดแวนดวย

- ชวงบายชวยกบ OPD หลก รบผดชอบคนไข OPD ทเหลอดวย

©Ward

- ใหแพทยประจาบานทออก OPD เขยน order เบองตนในการ admit ตรวจสอบโรคประจาตวและ Lab (ถาม) สง admit หรอสง consult กรณมปญหา (โดยใหแจงอาจารยเจาของไขดวย)ชวงบายหรอเยนใหแพทยประจาบานทจะเขา OR วนถดไป รบผปวยและลงขอมลใน chart ให complete ในสวนกอนผาตด (และไป complete สวนหลงผาตดตอ) , รบผดชอบใบ set ORรวมกบคณจม และแจกคนไขใหนศพ.ป 5 รบชวงบาย


9 จาก 56 23/2/2558 9:47

- การนด Follow Up ผปวย discharge : ปกตจะนดประมาณ 1 สปดาห(หรอแลวแต Order)ใหนดพบแพทยทผาตดในวนทออก OPD ใกล 1 สปดาหทสด (ทงอาจารยและ Resident)

- การสงยาผปวยกลบบาน : ใหสงตาม Order ทงชนด, วธใช และจานวน(โดยประมาณ)

- การเขยนใบ Consult ขามภาควชา ใหเขยนประวตเรองทจะปรกษาพอสงเขป และประวต ทางตาคราวๆ (เชน diagnosis, plan surgery อะไร, LA or GA เมอไหร), อยาใชคายอ ,เขยนปญหาของผปวยเรยงเปน 1,2,3,… และเขยนสาเหตทปรกษา เพอ propermanagement เกยวกบปญหาขอใดบาง

©การ Round ward

- Round รวม 7.30 - 8.15 น.จะ Round รวม R1 โดยจะมการ discuss สนๆเกยวกบผปวย,Resident 1 ทกคนตองรวม Round ward ทกเชา

- Round ตามอาจารยประจาสาย (ถาม) หรอแพทยประจาบานทอย OPD ด post – op กบอาจารยท OPD

©OR

- ใหเขา OR หลงเสรจ morning activities (ไมเกน 9.00 น.) มหนาทประสานกบพยาบาลหองผาตดและ จดลาดบควผาตด (จดควตามใบ set)

- ดแลการหยอดยา Dilate pupil (ยกเวนทา Trabeculectomy, PK, Lid or Muscle surgeryไมตอง dilate pupil)

- Re-check ชนดและ power ของ IOL

- สรปขอมลผปวยผาตด, ตรวจสอบความเรยบรอยของ post-op order

- เขาชวย Case (เมอวางงานอน)

- ฉด Retrobulbar & Facial block (ยกเวนผาตด under GA., Lid surgery, Musclesurgery, DCR.) กรณทา phaco แลวแตอาจารยบางทานใหถามอาจารยกอน

©OR Minor

- Case Pterygium excision ถาวาง Beta radiation ธรรมดา ให set ทาทหอง treatmentชวงบายวนทไมม Specialty clinic) ถาจะทา Pterygium with graft หรอ AMT ใหนดวนทเขา OR อยแลวในชวงวนทมอาจารยหนวยกระจกตาเขาดวย และแจงอาจารยหนวยกระจกตาทานนนทราบดวย

©การอยเวร

- เวลาเวรรบผดชอบ วนหยด 8.00น.ถง 8.00น.วนรงขน,วนธรรมดา 8.00 น.ถง8.00 น.วนรงขน, การอยเวร ทก case ทไดรบ Notify ตองไปตรวจและ Take note ใน OPD.card ทกรายท ER, ระยะ 2 เดอนแรกใหรายงานอาจารยเจาของเวรดวยทกราย

- เวรวนหยดให round คนไขทงหมด (ทงทใชและไมใชคนไขในสาย)ตอนเชา

- การ Admit case ชวงเวลาเวร ตอง check เตยงวางกบ ward เมอจะ Admit หากจาเปนตองสง lab หรอฉด TT, TAT ใหทามาจาก ER เลย, หามสง Order ทสาคญทางโทรศพท


10 จาก 56 23/2/2558 9:47

- วนทอยเวรม Case Admit ทกราย (หรอไม admit แตนาสนใจ)ให R1 เตรยมประวต & หนาปายมาทา Case report ในชวงเชาตามทกาหนดไว(วนองคาร)

- การอยเวรในแผนก หามอยเวรซอนกบเวรนอกโรงพยาบาล,เวร ER และชวงเวลาทอยเวรไมใหออกนอกบรเวณโรงพยาบาลหรอหอพก ตอง Stand by อยตลอดเวลาเวร (ยกเวนมเหตจาเปนใหแจงอาจารยทอยเวรดวยทราบกอน) ถาถกตามตองไปด case เสมอ

- เวรอนๆ คอ เวร ER อยตามตาราง ER pool รวมกบแพทยประจาบานป1 แผนกอนๆ ประมาณเดอนละ 2 เวร

- ใหหวหนาแพทยประจาบานจดตารางเวรใหหวหนาภาคฯเซนกอนวนตนเดอนอยางนอย 2สปดาห

©การรบคนไข

- ตองรบคนไขทมา admit ใหมทกราย,ใหซกประวต & ตรวจตา & วด IOP & ด Fundus(case retina, cataract ทม DM or HT, cataract ทไมไดตรวจ fundus เกน 1 เดอน) &ตรวจผล Lab & ด order ใน OPD.card & เขยน Preop. order ทกราย กรณมปญหาใหแจงอาจารยเจาของ case ทราบเยนนนหรอเรวทสด และเขยนลงใน order ดวย

- กรณเตรยมผา GA ถาเปน DM หรอ Uncontrolled HT หรอโรคประจาตวอนทอาจเปนปญหาในการผาตด, หรอผา LA เปน Uncontrolled DM (last FBS>200 mg/dl) ให consultmed.ดวย

- การตรวจ Lab ในราย GA.

n อาย < 40 ป ตรวจ CBC, FBS, UA, CXR, HIV(เฉพาะกรณผปวยยนยอม)

n อาย > 40 ป เพม EKG, BUN, Cr, FBS,E’lyte ดวย

n ถามผล Labปกตไมเกน 1 เดอนไมตองทาใหม, ผล Lab จากรพ.อนทชดเจนไมตองทาใหม,ผลเดมเกน 1 เดอนหรอผลผดปกตหรออาการทางคลนกผดปกตใหสงตรวจใหม

- การตรวจ Lab ในราย LA.(Cataract)

n ตรวจเฉพาะตาม Underlying Dz

n ถาเปน Poor control DM ใหพจารณาสง FBS.ดวย

- กรณ DM ม Last FBS นานกวา 1 เดอนหรอ > 200 mg/dl ใหสงเจาะ FBS.เชาวนรงขนดวย, Lab อนๆเกน 6 เดอนใหทาใหม

: Preop & Postop order ตางๆมดงนคอ

Pre-op order for Cataract surgery

continuous : Regular diet (คนไขเปน DM สงเปน Diabetic diet คานวน calories 30Cal/Kg/Day ,ถาคนไขเปน HT สงเปน Low salt diet)

: Record vital signs as usual

: Medication

n ยาประจาตวของผปวยทใชอยทกตว ระบชอยาและ dose ดวย กรณยาเบาหวานถาเปนยากนใหงด dose เชาวนผาตด , กรณเปนยาฉดใหลด dose เหลอ 1/2 ของ dose ปกตในdose เชาวนผาตด

n กรณผปวยกน ASA (หรอ Ticlid, Persantin) ควรหยดยากอนอยางนอย 14 วน, กรณ on


11 จาก 56 23/2/2558 9:47

Coumadin ควรหยดยากอนอยางนอย 5 วน (ถาหยดยามาไมครบ ให notify อาจารยเจาของไข และเขยนไวในใบ order ดวย)

n กรณไดยา Pilocarpine ed อยตองหยดยากอน 2 wks.หรออยางนอยสงหยดยาใน orderและเขยนไวในใน order ดวย

One Day : ตดขนตา RE or LE (อ.ศกดชย, อ.มญชมา ไมตองตดขนตา)

: สระผมใหสะอาดคนกอนผาตด

: หยอดยา เรมเวลา (กอน or ประมาณ 2 ชวโมง) ดวย 1% Mydriacyl & 10 %Phenylephrine ed & Poly – oph & Voltaren ed to RE or LE สลบกนทก 5 นาท อยางละ 4ครง

: D2 1 tab. + Paracet (500) 2 tab. กอนไป OR

: เตรยม IOL (กาหนดรนและ power)

อ.วชย เปลยนยาหยอดเปน

Continue : Poly - oph qid ตงแตวน admit

one day

- 1% Mydriacyl & 10% Phenylephrine & Voltaren ED q 15 min x 6 ครง หยอดแตละครงหางกน 5 นาท

อ.โกศล เปลยนยาหยอดเปน

Continue : Tobrex qid ตงแตวน admit

one day

- 1% Mydriacyl & 10% Phenylephrine & Voltaren ED q 10 min x 6 ครง หยอดแตละครงหางกน 2 นาท

อ.ไพบลย เปลยนยาหยอดเปน

- Poly - oph q 5 min 6 ครง กอนนอน และเชาวนผาตด

- 1% Mydriacyl สลบกบ 10% Phenylephrine & Voltaren ED q 5 min x 6 ครง

อ.วมลวรรณ เปลยนยาหยอดเปน เรมหยอดยาตากอนเวลาผาตดราว 2 ชม.

- 1% Mydriacyl q 10 min x 8 ครง

- Phenylephrine q 10 min x 8 ครง (กรณทไมม HT ,Heart Dz ท uncontrolled)

- Okacin /Ciloxan qid กอนผาตด 1 วน

- Diamox (250) 1 tab กอนไป OR (เฉพาะ case ECCE)

ซกประวตแพยา sulpha กอนใหทกครง***

- กอนเขาหองผาตด...เตมยา dilate ใหออก ณ ท OR

อ.ทศนย เปลยนยาหยอดเปน

- Poly-oph q 5 min x 4 ครง เรมกอนผาตด 3 hour

- Mydriacyl q 5 min x 6 ครง เรมกอนผาตด 1½ hour

- Phenylephrine q 5 min x 2 ครง

อ.วรทพร เปลยนยาหยอดเปน

- poly-oph q 5 min x 4 ครง


12 จาก 56 23/2/2558 9:47

- mydriacil q 5 min x 6 ครง

- Diamox (250) 2 tab กอนไป OR (เฉพาะ case ECCE)

Pre-op order for Trabeculectomy

Continuous : เหมอน Cataract surgery แตไมตองสง dilate ตา ยกเวนถาเปนCombined Trabeculectomy + Cataract surgery ใหสง dilate ตาและใหสงหยดยาPilocarpine ed ตาขางนนกอน 2 wks.หรออยางนอยสงหยดยาใน order

: อ.มญชมาใหสง 50% Glycerine 1 cc/kg.+ นามะนาว ไป OR ดวย

: ยา Antiglaucoma ใหสงเหมอนปกตไปกอน หลงผาตดจงพจารณา off ยาหรอไมอกท

One Day : เหมอน cataract surgery แตไมตองสง dilate pupil ยาหยอดเปลยนเปน Poly –oph & 2% Pilocarpine to RE or LE สลบกนทก 5 นาท อยางละ 4 ครง (อ.มญชมาเพมVoltaren ed ดวย) ยกเวนทา Combined Trabeculectomy + Cataract surgery ใหสง dilateเหมอน cataract surgery

Pre-op order for DCR. หรอการผาตดทางจกษตกแตงและเสรมสราง

Continuous : เหมอน Cataract surgery

One Day : เหมอน cataract surgery แตไมตอง dilate pupil

Pre-op order for Pterygium excision c graft

Continuous : เหมอน Cataract surgery แตไมตองสง dilate ตา

Pre-op order for Retinal surgery


One Day : อ.ไพบลย Dilate ตา เหมอน cataract surgery

: อ.กตตชย Dilate ตา เหมอน cataract surgery แตไมตดขนตา

Pre-op order for Muscle surgery หรอ Lids surgery

Continuous : เหมอน Cataract surgery กรณผปวยกน ASA (หรอ Ticlid, Persantin)หยดยากอนอยางนอย 14 วน

One Day : LA ให Paracet (500) 2 tab กอนไป OR

GA Muscle ให NPO 6.00 น.

Post-op order for Cataract surgery or Trabeculectomy or Combined trabeculectomy

Continuous : Regular diet (หรออาหารเหมอน pre-op)

: Record vital signs as usual (หรอเหมอน pre-op)

: Medication


13 จาก 56 23/2/2558 9:47

n ยาประจาตวโรคเดม เหมอน pre op,ยาของอกตาเหมอน pre op

n กรณ Trabeculectomy or Combined ยงไมตองสงหยอด Timolol or Pilocarpineตาขางผา (รอ evaluate วนรงขน)

n Paracet (500) 2 tab prn / 10 tab, D(2) 1 tab hs / 5 tab

อ.ศกดชย

n Spersadexoline ed to OD or OS q 4 hr / 1 ขวด

n Amoxycillin (500) 1x4 po ac.& hs /16 cap

อ.วชย

n 1% Pred forte qid

n Poly-oph qid

n Solcoseryl eye gel hs

n Amoxycillin (500) 1x3 pc

อ.โกศล

n 1% Pred forte qid

n Ciloxan qid

อ.ไพบลย, อ.ณวพล, อ.ณฐพล

n Spersadexoline ed to OD or OS q 2 hr / 1 ขวด (อ.ณฐพล เปน qid และเพม Maxitroleo hs)

อ.มญชมา

n 1% Pred forte q 2 hr

n Tobrex qid

อ.วมลวรรณ, อ.ทศนย, อ.วรทพร

n 1% Pred forte q 2 hr until hs

n Poly-oph qid (อ.วมลวรรณ Okacin / Ciloxan ยาเดม ท pre op)

n อ.ทศนย เพม Cephalexin (500) 1x4 ac & hs, อ.วรทพร เพม Omnicef 1x3 pc

One Day : ไมตองสง, ตรวจพรอมอาจารยและ discharge วนรงขน, นด follow up วน OPDอาจารยครงถดไป

กรณ Cataract surgery เปนผปวย Day surgery ใหสรปขอมลลงในแบบ Form,ยาทให ใหเขยนใบสงยา และเขยนสรปลงใน OPD card รวมทงวนนด follow up ดวย

การนด Follow up ผปวย Day surgery

Resident : นด OPD วนถดไปทผผาตดออกตรวจ

อาจารย : ใหถามอาจารยททาผาตดวาจะนดวนไหน

วนศกร : อ.ศกดชย นดพฤหสเชา

Post-op order for Muscle surgery


14 จาก 56 23/2/2558 9:47

n Dex-oph qid, Paracet, ปดตาอยางนอย 2 ชวโมง

n ตรวจและ discharge วนรงขน แลวนด Follow up Muscle clinic ครงถดไป

Post-op order for Retinal surgery

Continuous : Spersadexoline ed to OD or OS q 2 hr / 1 ขวด :Medication เพม 1%Atropine ed to OD or OS bid

: อ.กตตชย ใหตรวจและ discharge วนรงขนแลวนด Follow up Retina clinic วนศกรอ.กตตชยครงตอไป

Post-op order for Enucleation or Evisceration


One Day : ปดตาแนน 3 วน เปดวนท ….

Post-op order for Pterygium excision c graft

อ.โกศล


n Maxitrol eo hs

อ.วมลวรรณ


n Poly-oph qid

อ.ทศนย

n Spersadexoline ed q 2 hr until hs 3 วน then qid

n Maxitrol eo hs

Pre-op order for Lids surgery

อ.วราภรณ

n Dex-oph qid

n Paracet, Brufen 1x3

n Terramycin eo ปายแผลเปลอกตา bid

อ.กรต

n Paracet, Dicloxa (250 หรอ 500) 1x4 ac & hs / 20

n Terramycin eo ปายแผลเปลอกตา bid

n ตรวจและ discharge วนรงขน ใหเปดตา 1 ขาง, cold compress บอยๆ & นอนศรษะสง 3วน, นดตดไหม resident 1 สปดาห แลวนด OPRC clinic เดอนถดไป

Pre-op order for DCR


15 จาก 56 23/2/2558 9:47

อ.วราภรณ

n Dex-oph qid

n Maxitrol eo hs

©Activity การเรยน

- เชา Morning activities 8.30 – 10.00 น.(โดยอาจารย OPD หลกควบคม) ประกอบดวย

o จนทร Grand Round ใหนาเสนอ case admit ทไมใช cataract ธรรมดาในสปดาหทผานมา (เนนนอกเวลา > ในเวลา)

o องคาร Interesting Topic ใหนาเสนอ case ทนาสนใจเปน slide ถาไมมให เอา case จาก internet และแจง case ใหอ.ทศนยภายในเชาวนจนทร

o พธ Morning Topic ให resident ทาตารางเรองทนาสนใจสนๆ ผลดกนอานมานาเสนอใหเพอนฟง

o พฤหสบด Photo club ใหนารปโรคทนาสนใจมานาเสนอ

o ศกร Morning Topic ให resident ทาตารางเรองทนาสนใจสนๆ ผลดกนอานมานาเสนอใหเพอนฟง

o ใหหวหนาแพทยประจาบาน จดตารางกจกรรมวชาการเชารวมกบเพอนๆ ลวงหนาอยางนอย 3 เดอน

- Lecture ตามตารางสอน ใหหวหนาแพทยประจาบานเตรยมหองเรยนและอปกรณใหพรอมพยายามเขาเรยนใหตรงเวลา

- บายวนศกรม วชาการภาควชา 13.00 – 15.00 น.ประกอบดวย

o ศกรแรกของเดอน ประชมภาควชา staff

o ศกรท 3 และ 5 Major review ให resident หมนกนทาเรองทนาสนใจโดยมอาจารยหนวยนนเปนทปรกษา และทาเอกสารแจกดวย สลบกบ Journal club ครงละ 1 เรอง / คน ทกคน โดยให notified และ Xerox paper ใหอาจารยในหนวยทเกยวของดวย

o ศกรท 2 และ 4 Interesting topic ใหอ.มญชมาจดเรองทนาสนใจโดย staffนาเสนอ

o ใหหวหนาแพทยประจาบานจดตารางผรบผดชอบกจกรรม Major review แจงอ.มญชมาลวงหนาทงปการศกษา

©การยมหนงสอหองสมดภาควชาจกษวทยา หรออปกรณทใชในการเรยนการสอน(เชน Notebook และ LCD)

- ใหตดตอขอยมกบธรการ (คณจม) และรบผดชอบมาคนดวย


16 จาก 56 23/2/2558 9:47

©การสอนนกศกษาแพทย

- ให Restident 1 นดสอนนองตามทเหนสมควร

© การลา

- มสทธลาพกรอนปละ 10 วนโดยหามลาในชวงเดอน มย.-กค.และเมย.-พค. ใหแบงลาในชวงสค.-พย. 5 วนและ ธค.-มค.อก 5 วน, ลาปวยและลากจรวมกนไมเกนปละ 5 วน การลาตองสงใบลาและแจงพยาบาล OPD ลวงหนาอยางนอย 1 สปดาหและเขยนใบตดตอคนทางานแทนหนบกบ Xerox ใบลาตดไวท board แพทยดวย

©การประเมนผล

- สอบ formative evaluation ประมาณตนเดอนกนยายน

- สอบ Basic Science Course ของราชวทยาลยจกษแพทยแหงประเทศไทย ประมาณปลายเดอนมกราคม

- สอบปลายปประมาณปลายเดอนเมษายน (MCQ, slide)

©การปฐมนเทศ

- ใหมาปฐมนเทศการปฏบตงานในวนพธท 31 พฤษภาคม 2549 เวลา 13.30 น.ทหองประชมหนวยตรวจตา

มปญหาใดๆ ปรกษาอาจารยทกทานไดเสมอ

ตารางสอนแพทยประจาบานปท 1

ประเภทของหวขอการบรรยาย

A : Basic science : เพอเปนพนฐานความรในการรบความรทางคลนกของจกษวทยาตอไป

B : Clinical science : เพอใชเปนความรทางคลนก ในการดแลรกษาผปวยไดอยางถกตองและมประสทธภาพ

C : Competency : เพอเพมศกยภาพในการเปนจกษแพทยทประสบความสาเรจในอนาคต นอกจากความรในตารา

หมายเหต : หวขอการบรรยายของแพทยประจาบานทง 3 ชนป จะประกอบดวยหวขอทง 3 ประเภท โดยชนปท 1 เนนประเภท Basic science ,ชนปท 2 เนนประเภท Clinical science และชนปท 3 เนนการ


17 จาก 56 23/2/2558 9:47

พฒนา Competency และเตรยมการสอบวฒบตร

เวลาบรรยาย : 13.30 – 15.30 น.

หวขอการบรรยาย (ดรายละเอยดชวโมงการสอนในคมอการบรรยายวชาการ)

หมายเหต : กรณวนบรรยายตรงวนหยด หรอมเหตใหไมมการบรรยาย ใหแพทยประจาบานตดตออาจารยผสอนเพอนดวนสอนใหครบ

History taking and eyeexamination

พฤหสบด 1 มถนายน 2549

อ.พญ.วมลวรรณ จวฒนสาราญ

Ophthalmic instruments ศกร 2 มถนายน 2549 ( 9.00 – 12.00น.)

อ.พญ.ทศนย ศรกล

Orientation to ophthalmicprocedures

ศกร 2 มถนายน 2549

ผศ.นพ.วชย ลละวงศเทวญ

Cornea & External disease :anatomy, testing, commonexternal disease

จนทร 5 มถนายน 2549

รศ.นพ.โกศล คาพทกษ

Cornea & External disease :common disease

องคาร 6 มถนายน 2549


Diseases of lenses : anatomy,cataract, lensdislocate


อ.นพ.ณวพล กาญจนารณย

Retina: anatomy, blood ocularbarrier


อ.นพ.ณวพล กาญจนารณย

Retina : Diabetic retinopathy,Hypertensiveretinopathy


อ.นพ.ไพบลย บวรวฒนดลก

Common eyelidtumor


อ.พญ.วราภรณ บรณตรเวทย

Uveitis : intermediate uveitis,posterior uveitis



Low vision : terminology,instrument, concept oftreatment



Ocular trauma : anterior segmenttrauma

พฤหสบด 22 มถนายน 254929 มถนายน 2549


Ocular trauma : posterior segmenttrauma



Glaucoma : terminology, anatomy,aqueous humor dynamic,testing

องคาร 27 มถนายน 2549 อ.พญ.มญชมา มะกรวฒนะ

Glaucoma : POAG, CACG, NTG,OHT Burnt out glaucoma

พฤหสบด 29 มถนายน 2549 อ.พญ.มญชมา มะกรวฒนะ

Common drugs use inOphthalmology

จนทร 3 กรกฎาคม 2549

อ.พญ.วราภรณ บรณะตรเวทย

Optic & Refraction : basic principleof optic &refraction

องคาร 4 กรกฎาคม 2549

ผศ.นพ.วชย ลละวงษเทวญ

Glaucoma : antiglaucomadrugs

พฤหสบด 6 กรกฎาคม 2549

อ.พญ.มญชมา มะกรวฒนะ

Ethics & Laws in Ophthalmology

พฤหสบด 13 กรกฎาคม 2549


Pediatric : normal eyedevelopment



Pediatric : visual acuity (VA) องคาร 18 กรกฎาคม อ.พญ.ไอรน ศภางคเสน


18 จาก 56 23/2/2558 9:47

testing in children 2549 Neuro-oph : visual pathway &Visual fielddefect


อ.นพ.วรนาถ ทตตยะกล

Uveitis : basic immunology,anterior uveitis



Retina : Retinaldetachment

จนทร 7 สงหาคม 2549


Strabismus : assessment of eyemovement,testing

พธ 16 สงหาคม 2549

อ.พญ.โสฬส วฒพนธ

Cornea : allergicconjunctivitis



Coding in ophthalmology (DRG &ICD 10)


อ.พญ.ขวญใจ วงศกตตรกษ

Basic Ophthalmic Laser andUltrasound (A scan, Bscan)

จนทร 4 กนยายน 2549

อ.นพ.กตตชย อครพพฒนกล

Neuro-oph : Anterior IschemicOptic Neuropathy (AION)



Power point PresentationSkill


อ.พญ.วรทพร จนทรลลต

Pediatric & Strabismus : Esotropia,Exotropia

พธ 20 กนยายน 2549


Research methodology partI

ศกร 6 ตลาคม 2549

อ.พญ.รงทพย สขวรรณ

Research methodology partII

ศกร 13 ตลาคม 2549

อ.พญ.รงทพย สขวรรณ

Retina : retinal vascular disease จนทร 16 ตลาคม 2549


Glaucoma : Visual fieldinterpretation

จนทร 30 ตลาคม 2549


Glass & Frame จนทร 6 พฤศจกายน 2549


Cornea : corneal ulcer, techniquein cornealscraping

จนทร 13 พฤศจกายน 2549

อ.พญ.นภาภรณ มณรตน

Orbit : orbital fracture


อ.นพ.กรต พงพาพงษ

Glassmanufacturing


Staff ทกทาน

Neuro-oph : opticneuritis

จนทร 4 ธนวาคม 2549


Pediatric & Strabismus : Retinopathy ofPrematurity (ROP)

จนทร 11 ธนวาคม 2549 อ.นพ.ศกดชย วงศกตตรกษ

Public EyeHealth



OcularPathology



Retina :retinoblastoma

จนทร 8 มกราคม 2550


Ophthalmic Drugs and InstrumentSupplier



Glaucoma : NeovascularGlaucoma




19 จาก 56 23/2/2558 9:47

Cornea : specularmicroscope



Pearl & Pitfall inECCE

จนทร 5 กมภาพนธ 2550


Orbit : orbitaltumor


อ.นพ.กรต พงพาพงษ

Neuro-oph : traumatic opticneuropathy



Wet lab : Extracapsular CataractExtraction(ECCE)



Intra-ocular Lens (IOL) : type,power calculation

จนทร 5 มนาคม 2550


Pediatric & Strabismus :prescribing glasses inchildren



Retina : choroidal mass (MM,hemangioma, matastatictumor)


อ.นพ.กตตชย อครพพฒนกล

CPG guideline จนทร 26 มนาคม 2550


Glaucoma : congenitalglaucoma

จนทร 2 เมษายน 2550


Cornea : eyebanking


อ.พญ.นภาภรณ มณรตน

Orbit & Eyelid :blepharoplasty



Neuro-oph : third nervepalsy



Pediatric & Strabismus : fourthnerve palsy

พธ 9 พฤษภาคม 2550


Contactlenses

จนทร 14 พฤษภาคม 2550


Electrophysiologictests


อ.พญ.เบญจวรรณ วฒวรวงศ

Basic knowledge of ophthalmicinstruments



NOTE


20 จาก 56 23/2/2558 9:47

ตอนท 2

ความรพนฐานทางจกษวทยา

BASIC OPHTHALMOLOGY AND EXAMINATION

@ PTOSIS : เกดจาก 1.Neurogenic 2.Aponeurosis 3.Mechanical 4.Myogenic

การตรวจ :

1.Marginal Reflex Distance(MRD) วดระยะระหวาง Upper lid margin ถง Corneallight reflex ปกต~4-4.5 mm.

Grading : Mild > 4 mm. Moderate = 3 mm. Severe = 2 mm.

2.Vertical Fissure Height วดระยะระหวาง Upper & Lower lid margins คาปกต ชาย7-10 mm. หญง 8-12 mm.,Upper lid ตากวา Upper limbus 2 mm.,Lower lid สงกวาLower limbus 1 mm.

3.Upper Lid Excursion(ULE) ด Levator function วางนวโปงบนควผปวยหาม actionของ Frontalis muscle,ใหมองลงตาสดแลวมองขนสงสด วดความตางของ Upper lid margin

Grading : Good > 12 mm. Fair = 6-11 mm. Poor < 5 mm.

4.Upper lid crease : วด Vertical distance จาก Lid crease ถง Upper lid margin ในDown gaze คาปกตผหญง 10 mm.,ผชาย 8 mm.,High crease พบใน Aponeurotic defect ,Absence of crease ใน Congenital ptosis แสดงถง Poor levator function

@ EYELID DISEASE

1.Benign tumors : Molluscum contagiosum เปน pale, waxy, umbilicated nodule แทรกทแนวขนตา เกดจาก Pox virus, Cyst of Moll (modified sweat gland) เปน Fluid-filledlesion ใสๆ ท Anterior lids margin สวน Cyst of Zeis (modified sebaceous gland) เปนOily contents เหมอน Sebaceous cyst แต Sebaceous cyst ม Central punctum

: Squamous cell papilloma เปน most common benign ตงสเดยวกบผวหนง,สวน Basal cell papilloma (Seborrhoeic keratosis) เปน greasy brown, Actinic keratosisเปน dry scaly lesion on red base (pre-squamous cell CA) และ Xanthelasma : yellowsubcut.plaques of cholesterol มกพบท medial aspects eyelids คนแก

: Naevi แบงเปน Intradermal ท lid margin (มหรอไมมสกได) พบบอยสด สวนJunctional (ระหวาง epidermis & dermis) จะเปนสนาตาลแบนกวา มโอกาสเปนมะเรงเลกนอยและ Compound naevus เปนลกษณะรวมทง 2 ชนด

2.Malignant tumors : ทพบบอยทสดคอ Basal cell carcinoma 90% (3 type:nodular เปน


21 จาก 56 23/2/2558 9:47

shiny indulated nodule,ulcerative เปน rodent ulcer,sclerosing เปน flat indulatedplaque) พบบอยสดท Lower eyelid>Medial canthus (Local invade orbit มากสด)>Upper>Lateral สวน Squamous cell carcinoma พบ 5-10% พบบอยท Lower lidsเหมอนกน เปน scaly crusting erosions และ Sebaceous gland carcinoma (nodular &spreading type) พบนอย แตมกเปลอกตาบนเพราะมาจาก Meibomian glands แรกๆดเหมอนrecurrent chalazion สวน Kaposi’s sarcoma เปน Vascular tumor in AIDS

: เรยงลาดบการพบบอย Basal cell (local invade)>Squamous cell (regionalLN.)>Sebaceous (LN, liver, lung)>Malignant melanoma (potential lethal) ถาเรยงตามความรนแรงเรยงยอนกลบ

@ PROPTOSIS : ใช Hertel exophthalmometer หรอไมบนทดพลาสตก วดทงทาErect & Supine position ดระยะระหวาง Apex cornea ถง Lateral orbital rim คาปกต < 20mm., Abnormal เมอ > 21 mm., ถา 2 ตาตางกน > 2 mm.ÞSuspicious

Radiography : Caldwell ใหจมก & หนาผากตด film Þ Detection orbital lesion

Waters’view คาง slightly elevated Þ Detection orbital floor fracture

@ GRAVES’ DISEASE : Werner’s classification (NO SPECS)

Class 0 : No signs or symptoms

Class 1 : Only signs (upper lid retraction, lid lag), no symptoms

Class 2 : Soft tissue involvement with symptom&signs (tearing, lid swelling, FBsensation, enlarged lacrimal gland, chemosis)

Class 3 : Proptosis(พบ 2/3) > 21 mm

Class 4 : Extraocular muscle involvement(พบ 1/3) Inferior rectus first affected

Class 5 : Corneal involvement , secondary infection & perforation

Class 6 : Sight loss, secondary to compromise of optic nerve blood supply

@ EPIPHORA :

1.Fluorescein Disappearance Test หยด Fluorescein ปกต No dye stain after 2minutes, ถา Prolonged retention Þ Inadequate lacrimal drainage grade 1-4

2.Jones Dye Test ใชทดสอบผปวยทสงสย Partial obstruction drainage system

# Primary test : แยก Partial obstruction & Primary hypersecretion of tearโดยหยด Fluorescein ใน conjunctival sac หลงจากนน 5 นาท ใชสาลพนปลายไมชบ4%Cocaine สอดใต Inferior turbinate at nasolacrimal duct opening แปลผล : Positive Þพบสแสดงวาเปน Primary hypersecretion , ถา Negative Þ ไมพบส แสดงวาม Partialobstruction or Failure of lacrimal pump mechanism ใหทา Secondary dye test ตอ

# Secondary test : ใหหยอดยาชาใน conjunctival sac, ลาง fluorescein ทเหลอ,Irrigate sac ดวย saline แปลผล : Positive Þ พบสทจมกแสดงวาม Partial obstruction ofnasolacrimal duct, ถา Negative Þ ไมพบสทจมกแสดงวาม Partial obstruction of upperdrainage system (punctum, canaliculi) or Defective lacrimal pump mechanism


22 จาก 56 23/2/2558 9:47

@ KERATOCONJUNCTIVITIS SICCA

1.Tear Film Break-up Time(BUT) ด Precorneal Tear film stability โดยหยดfluorescein ท lower fornix ใหกระพรบตาหลายๆครง,ดดวย Cobalt blue slit lamp นบเวลาจาก Last blink ถง First dry spot หลายๆครง (ตองไมซาทเพราะอาจเปนจาก cornealsurface abnormal) ถา < 10 sec Þ Abnormal

2.Schirmer’s Test ใช Whatman filter paper ขนาด 5x35 mm. (ถาหยอดยาชา = ดเฉพาะ basic secretion,ถาไมหยอดยาชา = ด basic+reflex tear) พบปลาย filter paper 5mm.ใสทรอยตอ Middle & Outer third lower lid ใหคนไขลมตา ดท 5 นาท การแปลผล :

Normal > 15 mm.(ถาหยอดยาชาจะนอยกวานเลกนอย)

5-10 mm. = Borderline < 5 mm. = Impaired secretion

3.Fluorescein Clearance Test (FCT) ดทง Basic & Reflex tearing ทาโดยซบนาตา 2ตาÞ หยอดยาชาÞ (5นาท) ซบใหแหงÞ1%Fluoresceine + ยาชาหยด inferior fornix 2 ตาÞ(10นาท) Schirmer test strip1 (1นาท)+recordÞ (10นาท) strip2 (1นาท)+recordÞ(10นาท) strip3 (1นาท)+cotton bud กระตนโพรงจมก 2 ขาง+บนทกผล

@ CORNEA

1. Pachymetry : วด Corneal thickness เปน Indirect indication of Integrity of cornealendothelium คาปกตความหนาท Limbus = 0.7-0.9 mm, ความหนา Central cornea =0.49-0.56 mm., ถา > 0.6 mm.Þ Suggest endothelial disease

2. Specular microscopy ถายภาพ Corneal endothelium ด Size, Density, Distribution

3. Keratoscopy ด Abnormal corneal shape เชน Hand-Held Placido’s disc,Photokeratoscopes,C omputer-assisted photokeratoscopes (Corneo-scope)

4. Culture media

# Blood agar for aerobic organism

# Thyoglycolate broth for facultative anaerobic organisms

# Chocolate agar for Neisseria and Haemophilus spp.

# Sabouraud’s agar for fungus

# Brain-Heart infusion broth for fungi that fail to grow on Sabouraud

# Non-nutrient agar with E.coli for acanthamoebae

# Lowenstein-Jensen medium for Mycobacterium tuberculosis

5.Chemical burn : Grading(Hughes’s classification)

Grade 1 : no corneal opacity, no limbal ischemia, good prognosis, minimal scar

Grade 2 : corneal haze but iris details visible, limbal ischemia < 1/3, goodprognosis , vision loss 2-7 lines

Grade 3 : corneal haze obscures iris details, limbal ischemia 1/3-1/2 ,guarded prognosis, vision < 20/200

Grade 4 : corneal opaque, limbal ischemia > 1/2, poor prognosis, high riskperforation or phthisis

6. การเขยนภาพ Cornea


23 จาก 56 23/2/2558 9:47

สดา = Corneal scar

สเขยว = Corneal epithelial defect, SPK, FK

สเหลอง = Corneal infiltration, Hypopyon

สแดง = Neovascularization, Hyphema

สนาตาล = ขอบ Iris, Pigmented KP, PAS

สฟา = Corneal edema

@ Traumatic hyphema : grading

Grade 1 : < 1/3 of A/C

Grade 2 : 1/3 – 1/2 of A/C

Grade 3 : 1/2 to near total A/C

Grade 4 : Total A/C (eight ball)

@ UVEITIS

1.Aqueous cell เปน sign active inflammation ใช Maximal intensity & magnificationoblique slit beam 3 mm.long,1 mm.wide การแปลผล

5-10 cells = +1 11-20 cells = +2

21-50 cells = +3 >50 cells = +4

2.Aqueous flare เปน Leakage of protein from damaged blood vessel ไมใช sign ofactive inflammation ดวธเดยวกบ aqueous cell แบง degree ตาม Obscuration of irisdetails

Faint-Just detectable = +1 Moderate-Iris detail clear = +2

Marked-Iris detail hazy = +3

Intense-With severe fibrinous exudate =+4

@ SYPHILIS : diagnostic test

1.Flurescent Treponemal Antibody Absorption(FTA-Abs) เปน specific test toanti-triponemal antibodies, จะ positive ตลอดชวตแมรกษาแลว, การแปลผลเปน Reactive,Weakly reactive, Non-reactive

2.Venereal Disease Research Laboratory(VDRL) เปน Screening จะ positive ในPrimary chancre และ negative เมอรกษาหาย

3.MHA-TP and TPHA (Haemagglutination tests for treponema pallidum เปน specifictest for treponemal antibody แตอาจ negative ใน Early primary syphilis และอาจpositive ใน Yaws

4.Dark-ground microscopic examination : ด Spirochaete จาก chancre ormucocutaneous lesion

@ GLAUCOMA : Aqueous outflow ผานทาง Trabecular route~90%, ทาง Uveoscleralroute~10%, Normal IOL = 10-21 mmHg.(mean = 16 , SD=3 mmHg.)

1.Tonometry # Goldmann tonometer เปน Double prism ม diameter = 3.06 mm.

# Schiotz เปน Indentation tonometry


24 จาก 56 23/2/2558 9:47

# Others เชน Perkins, Air-puff (มขอเสยคอเสยงดงและ accurate เฉพาะlow to middle pressure), Pulsair, Tono-Pen (จะ slightly overestimate at low & slightlyunderestimate at high IOP.)

2.Gonioscopy : Indirect Goniolenses เปน mirrow image view of opposite angleเชน

# Goldmann goniolens ม contact surface Æ12mm.ตองใช coupling substance,ใชทา Argon laser trabeculoplasty ได

# Zeiss goniolens ม contact surface Æ9mm.ไมตองใช coupling substance, ม 4mirrors, ใชทา Indentation แยก Appositional & Synechial angle closure ได

: Direct goniolenses เปน direct view เชน

# Diagnostic goniolenses เชน Koppe รป dome มหลายขนาด, ให panoramicviews

# Surgical goniolenses เชน Barkan, Medical Workshop, Thorpe, Swan-Jacob

Angle structure ทสาคญจาก anterior to posterior

n Schwalbe’s line เปน Termination of Descemet’s membrane เหนเปน Opaque line

n Corneal wedge เปน two linear reflections,one from external surface of cornea &its junction with sclera,other from internal surface of cornea

n Trabeculum จาก Schwalbe’s line to scleral spur เปน Ground-glass appearanceประกอบดวย 2 สวนคอ Anterior (ตด Schwalbe) เปน non-functional, whitish color และPosterior (ตด Scleral spur) เหนเปน grayish blue translucent, การยง Argon lasertrabeculoplasty จะยงทรอยตอของ 2 สวนน

n Schlemm’s canal เปน slightly darker line deep to trabeculum อาจมองเหนเลอดในcanal ไดใน Carotid-cavernous fistula, Sturge-Weber syndrome, Obstruction SVC.

n Scleral spur เปน narrow dense, often shiny, whitish band เปน landmark ในการยงALT.

n Ciliary body อย just behind scleral spur as dull-brown or slate grey band

n Iris process เปน small extension of anterior surface of iris inserts at level of scleralspur, พบ~1/3ของ normal eye

3.Grading of angle width : Shaffer system โดยดจาก Schwalbe’s line,Trabeculum, Scleral spur, Ciliary body

grade 4 (35-45°) : Widest angle เหนถง Ciliary body

grade 3 (20-35°) : Open angle เหนถง Scleral spur

grade 2 (20°) : Moderately narrow angle เหนถง Trabeculum

grade 1 (10°) : Very narrow angle เหนแต Schwalbe’s line

grade 0 (0°) : Closed angle จาก Iridocorneal contact ไมเหน apex of corneal wedge

4.Visual fields ปกตเหน 60°nasally, 90°temporally, 50°superiorly, 70°inferiorly, Blindspot at temporally 10°to20°, An Isopter = area which given size target is visible,Scotoma = absolute or relative defect in fisual field, Luminance = intensity of lightstimulus, Visible threshold = luminance of stimulus at perceived 50%of time whenpresented statically


25 จาก 56 23/2/2558 9:47

Perimetry เปนวธ evaluate VF.แบงเปน Qualitative perimetry (screeningVF.defect), Quantitative perimetry (ด severity of VF.loss), Kinetic perimetry (movingstimulus from non-seeing to seeing area เชน simple confrontation, tangent screen,Lister, Goldmann), Static perimetry (stimuli of varying luminance in same position ดใน quantitative testing)

# Manual perimetry เชน

n Lister perimetry :เปน Semicircular flame ใชด entire VF.ใหสงเกตtarget จากperipheral จนมองเหน

n The tangent screen :ใชด Central 30°VF.โดยใหนงหางจากจอ 1-2 ม.ด target firstseen&disappearsใชดในการตรวจ glaucoma

n The goldmann perimetry :เปน hemisphere domeรศม 33cm.มกใชเปน Kinetic mode(ใชเปน static กได) ม 5 spot sizes(I-V), Luminance 1-4

# Automated perimetry เปน accurate static method ใช Threshold perimetry ดquantitative และ Suprathreshold ด qualitative เชนเครอง Octopus perimetry เปนHemispherical bowl ตรวจไดทง 2 อยาง ใช spot size0.43°, 0.1sec.locations 25,72,132ตรวจไดทง full field, central 30°, small part of VF.แสดงผลเปนตวเลข, สญลกษณ หรอgraphic สยงดาแสดงวา absolute defect

5.Steroid responsive : แบง IOP.response หลงได topical betamethalone (ถายาpotency แรงกวานจะขนเทากน และยา potency ออนกวานกมกไมขน, สวน systemic steroidจะ less likely, คนไข POAG DM High myopia จะเสยงเปน responsive มากขน)ใน normalpopulation เปน - High responders IOP>30mmHg., Moderate responders IOP 22-30mmHg, Non-responders no chang IOP

กลมเสยงตอ POAG : High myopia, CRVO,RRD, Fuchs’endothelial dystrophy, RP

6.Grading severity of damage

grade 1 : mild, early VF.defect, minimal cupping

grade 2 : moderate, definite arcuate scotoma, thinning of neuroretinal rim

grade 3 : severe, extensive VF.loss, marked cupping

grade 4 : end-stage, small residual VF.& neuroretinal rim

7.Bleb typing

Type 1 : Thin & Polycystic Þ Good filtration

Type 2 : Flat, Thin, Diffuse, Relative avascular (เทยบกบ surroundingconjunctiva) Þ Good filtration

Type 3 : Flat,Engorged vessels on its surface (& subconjunc. Fibrosis ÞNon-filtering

Encapsulated bleb (Tenon’s cyst) : Localized,Highly elevated, Dome-shaped,Cyst-like cavity of hypertrophied Tenon with engorged surface vessels Þ Preventsfiltration

การบรรยายลกษณะ Bleb

PI : Patent or Not Patent

Height : Low , Moderated , High


26 จาก 56 23/2/2558 9:47

Grading : ด Extension of bleb โดย 45o = 1 Grade

Vascularity : 0 = No vascular at bleb

1 = Hypovascular than surrounding conjunctiva

2 = Vascularity เทา surrounding conjunctiva

3 = Hypervascular than surrounding conjunctiva

@ CATARACT :classification

1.Capsular cataract : อาจเปน Congenital or Acquired (เชน Pseudoexfoliation, Gold,Chlorpromazine, Vossius ring, Posterior synechiae)

2.Subcapsular cataract : อาจเปน

# Posteior : Age-related, Myotonic dystrophy, steroid admin, irradiation

# Anterior : AACG (glaukoflecken), Wilson ’s Dz, Miotic therapy, Amiodarone

ใน True diabetic cataract เปน snowflake posterior or anterior opacities

3.Nuclear cataract : age-related or congenital (rubella, galactosaemia, cataractacentralis pulverulenta)

4.Cortical cataract : อาจเปน age-related or congenital(very common, usually notinterfere vision)

5.Lamellar cataract : congenital เปน radial spoke-like opacities

6.Sutural cataract : very common congenital มก familial เปน Y-shape opaque, noclinical sig.

@ Retinal detachment :

1.definition # Retinal break = full-thickness defect of neurosensory แบงเปน

n Flap tear : strip of retina pulled anteriorly by vitreoretinal traction จาก posteriorvitreous detachment

n Operculated hole : traction sufficient to teat piece retina completely free fromretinal surface

n Giant tear : extends > 90°

n Dialysis : break along ora serrata มกจาก blunt trauma

2.Colour code : การเขยนภาพจอตา

ประกอบดวยเสนวงกลม 3 วงซอนกน วงในแทน Equator,วงกลางแทน Ora serrataและขอบทางดานนอกหมายถงขอบทางดานหนาของ Pars plana สตางๆทใชเปนสญลกษณมาตราฐานสากลไดแก

สแดง = เขยนเสนเลอดแดง, Microaneurysm, Subretinal

intraretinal or preretinal hemorrhage และ Retinal tear

สนาเงน = เขยนเสนเลอดดา, Detached retina, Retinal fold

และ Lattice degeneration


27 จาก 56 23/2/2558 9:47

สเขยว = เขยน Vitreous hemorrhage

สดา = เขยน Hyperpigmentation ของ RPE.&

Choroid, Fibrous proliferation, Cotton-wool

patch, Ora serrata และ Exudate

สนาตาล = เขยน Pigment ใตจอตาทลอกหลด

สขาว = จอตาทปกต

สเหลอง = เขยนตาแหนงทไดรบการรกษาดวย Diathermy,

Photocoagulation, Active chorioretinitis และ Retinal edema

สมวง = เขยน Flat neovascularization

สสม = เขยน Elevated neovascularization

3.Goldmann triple-mirror ม 4 สวน

# Central part ด 30° posterior pole

# Equatorial mirror (largest, oblong in shape) ดจาก 30°ถง equator

# Peripheral mirror (intermediate size, square shape) ดระหวาง equator & ora serrata

# Gonioscopic mirror (smallest, dome shape) ด extreme retinal periphery & parsplana

4.Proliferative Vitreoretinopathy (PVR) 1983 grading

grade A : diffuse vitreous haze, Tobacco dust (pigmented macrophages)

grade B : wrinkling inner retinal surface, tortuosity blood vessels,rolled&irregular edges of retinal break

grade C : full thickness rigid retinal folds, vitreous heavy condensed แบงเปนC1 = 1 quadrant, C2 = 2 quadrants, C3 = 3 quadrants

grade D : fixed retinal folds in four quadrants แบงเปน D1 = wide funnel shape,D2 = narrow funnel shape, D3 = closed funnel

1991 grading

grade A : diffuse vitreous haze, Tobacco dust

grade B : wrinkling inner retinal surface, tortuosity blood vessels,rolled&irregular edges of retinal break

grade C P 1-12 : posterior to equator full thickness folds,subretinal strands

grade C A 1-12 : anterior to equator full thickness folds, subretinal strands

@ RETINAL VASCULAR DISORDERS

1.Diabetic retinopathy :

# Background DR : Microaneurysms (in INL., มก temporal to macular),Hemorrhage (dot,blot =in compact middle layer, Flame-shaped=NFL), Hard exudates(ระหวางIPL.&INL), Retinal edema (=retinal thickening ระหวาง OPL&INL®IPL&NFL)

# Clinically Significant Macular Edema : one or more


28 จาก 56 23/2/2558 9:47

n Retinal edema within 500mm of central fovea

n Hard exudate within 500mm of fovea & adjacent retinal edema

n Retinal edema >1 disc area(1500mm), any part within I disc diameter of center offovea

# Preproliferative DR. : จาก retinal ischemia เชน Vascular change(venousbeading), Dark blot haemorrhage, Multiple cotton-wool spots(nerve fiber ischemia),Intraretinal microvascular abnormality(คลาย focal area flat NV.แตไม leak FFA)

# Proliferative DR. : Neovascular (NVD, NVE.endothelium prolife จาก vein ผานdefect ILM), Vitreous detachment (จาก plasma leak จาก fibrovascular เขา vitreousgel), Hemorrhage (Preretina, Intravitreous)

2.Hypertensive retinopathy : เรมจาก retinal arteriole narrowing®Vasoconstriction,Leakage, Arteriosclerosis แบง Grading

grade 1 : mild generalized arteriolar attenuation

grade 2 : more severe, generalized&focal arteriolar constriction, deflection of veins atAV.crossing (Salus’sign)

grade 3 : copper-wiring arterioles, banking veins distal to AV.crossing (Bonnet’s sign),Flame shaped hemorrhage, cotton-wool spots, hard exudate

grade 4 : grade 3 + silver-wiring arterioles, disc swelling

3.Retinopathy of Prematurity

Location Þ Zone 1 : circle รศม 2 distance จาก disc to macula

Zone 2 : จาก Zone 1 ถงรศมของ nasal ora serrata

Zone 3 : residual temporal cresent

Staging Þ Stage 1 (demarcation line) : thin, tortous, gray-white line ขนาน ora (เดนทาง temporal) แบง Avascular immature peripheral retina & Vascularized posteriorretina

Stage 2 (ridge) : line กลายเปน ridge นน, ม vessel เขามาเปน artery & veinshunt

Stage 3 (ridge & Fibrovas.prolife.) : NV., ridge pink, dilated vessel posterior toequator, Retinal hemorrhage, อาจม vit.hemorrhage

Stage 4 (subtotal RD) : tractional RD.เรมจาก periphery เขา central, มกเกดเมออาย 10 wk.(A=macular on, B=macular off)

Stage 5 (total RD)

‘Plus’Disease คอ บวกม dilated veins & tortuosity arterioles in posterior fundus

@ MACULAR DISEASE :

Macula = oval area 5 mm.Æม xanthophyll pigment, >1 layer ganglion cells

Fovea = depress in inner retinal surface at center macula ขนาด 1 DDเหนเปน lightreflex

Foveolar = central floor fovea 0.35mmÆ, เปนสวนทบางสด ไมม ganglion cells มแต


29 จาก 56 23/2/2558 9:47

cone & their nuclei, ม umbo เปน depression เลกๆตรงกลาง

Foveal avascular zone(FAZ) = ใน fovea แตนอก foveolar

RPE : ท fovea cells จะสง บาง ม melanosome ใหญและมาก

Bruch’s membrane : ม 5 ชน1) basal lamina of RPE 2) inner collagenous layer 3)thicker band elastic fiber 4) outer collagenous layer 5) basal lamina choriocappilaris

# การแยก Macular Dz.&Optic n.Dz.

Macular Dz.Obstruct central vision Optic n.Dz. Center Hole

RAPD usually negative positive

Color vision normal impaired

Examination Þ Amsler grid ด 10°VF., screen macular Dz.&subtle optic n.lesion,เปน chart 10cm2แบงเปนชองละ 5 mm.(=1°) ดท 1/3 ม.ด distortion & blur ทละตา

Photostress test ใชแยก Macula Dz.จาก Optic n.Dz. โดยให best correctVA.ดไฟจาก indirect ophthalmoscope หางตา 3 cm.นาน 10 วนาท จบเวลา Photostressrecovery time (PSRT) คอจนอานได 3 ตวจาก pre-test acuity line ทาทง 2 ตา ถามMacular Dz. PSRT.>50 sec.

@ MACULAR HOLE : staging (Gass classification)

Stage 1 : (Impending macular hole) foveal detachment,small rounds yellow spot atthe fovea(1-A) or ring in center of fovea(1-B)

Stage 2 : Macular hole < 400 mm in size

Stage 3 : Macular hole > 400 mm, no posterior vitreous detachment

Stage 4 : Macular hole > 400 mm, and definite posterior vitreous detachment

@ FUNDUS FLUORESCEIN ANGIOGRAPHY

Phase 1 : Pre-arterial phase คอ choroidal circulation filling but no dye reach retinalarteries

Phase 2 : Arterial phase หลง phase 1 ~1sec.ตงแต dye first appear in arteries จน fillเตม arterial circulation

Phase 3 : Arteriovenous (capillary) phase complete filling arteries&capillaries & earlylamellar flow in veins

Phase 4 : Venous phase แบงตาม extend venous filling & arterial empty เปนearly,mid,late stages

Hyperfluorescein :

n RPE ‘window’ defect (atrophy overlying RPE.cells)

n Pooling of dye จาก breakdown outer blood-retinal barrier เชนRPE.detach.&Subretinal space

n Leakage of dye จาก breakdown inner blood-retinal barrier เชน choroidal & retinalnew vessel, Papilledema


30 จาก 56 23/2/2558 9:47

n Staining of tissues จาก prolonged retention of fluorescein

Hypofluorescein :

n Blockage of fluorescein จาก increase pigment,hard exudate,blood

n Obstruction of retinal or choroidal circulation

n Loss of vascular tissue เชนใน severe myopic degeneration or chorioderemia

@ ELECTROPHYSIOLOGICAL TEST

1.Electroretinography(ERG) กระตนโดยแสง ม electrode ท contact lens หรอ eyelidและทหนาผาก แสดงเปน ‘a’ wave = initial negative deflection จาก photoreceptor,‘b’wave = positive defraction จาก Bipolar cell & Muller cells แบงเปนsubcomponentb1(represent rod&cone activity), b2(cone activity) อาจแยกด Rod responses โดยตรวจในหองมดหรอ blue light และ Cone responses โดยตรวจในหองสวางหรอ red light

2.Electro-oculography(EOG) ตด electrode ทผวใกล medial & lateral canthi ใหผปวยกรอกตา side to side ทาทง light & dark-adapted states คานวนโดยเอา maximal heightin light หารดวย minimal height in dark แลวคณดวย 100 คาปกต > 185% คา EOG บอกถง activity ของ RPE & Photoreceptors

@ CHOROIDAL NEOVASCULAR MEMBRANE : classified ตาม relation to center ofFAZ.

1.Extrafoveal = > 200mm from center of FAZ.

2.Subfoveal = involving center of FAZ., very poor prognosis

3.Juxtafoveal = closer than 200mm from center of FAZ.but not involving center itself

@ POSTERIOR SEGMENT EXAMINATION INSTRUMENT

Instrument ขยาย viewo ImageIndirect+14D 4x 40 Invert&Reverse

(real) +20D

3x 45 Invert&Reverse(real)

+30D

2x 50 Invert&Reverse(real)

Direct Oph. 15x 5 Erect (virtual)Hruby(high-)

12x 10 Erect (virtual)

Goldmann 10x 20 Erect (virtual)FundusCamera

2.5x 30 Erect (virtual)

@ STRABISMUS

1.Versions = binocular movement


31 จาก 56 23/2/2558 9:47

# Six cardinal positions of gaze : dextroversion,laevoversion,dextroelevation,laevoelevation,dextrodepression,laevodepression

# Yoke muscles คอกลามเนอของสองตาททาหนาทกลอกตาไปทศเดยวกน เชน RLR & LMR, RSR & LIO

# Hering’s law : equal & simultaneous innervation flows to yoke muscles

AC/C ratio ; amount of convergence (prism diopters) per unit (D) change inaccommodation คาปกต 4-5 prism diopters

2.Examination

# Hirschberg’s test : ปกต just nasal to center both eye ถา light reflex อยทtemporal border pupil = 15°, ถาท limbus = 45°

# Krimsky’s test วาง prism หนา deviated eye จน light reflex ตรง

# Cover - uncover test : monocular test ควรตรวจทง near & distance ,ตรวจตาท lightreflex ไม displace กอน, จะม movement เมอม Tropia

# Alternate cover test : ตรวจ Phoria, ทาเฉพาะเมอ Cover-uncover ปกต ปดตา ~ 2วนาท

# Prism and Alternate cover test : ดรวม total deviation ถอ prism หนาตา ให baseชไปทางตรงขามกบท deviated แลวทา Alternate cover test ปรบกาลง prism จนตาไมmove, angle of deviation = strength of prism

# Maddox wing tests : วด amount of heterophoria ท near fixation(1/3 m.), อปกรณตาขวาจะมองเหนแต white vertical arrow & red horizontal arrow ,สวนตาซายจะมองเหนhorizontal & vertical row of numbers ทดสอบ Horizontal deviation โดยถามตวเลขทลกศรขาวช และทดสอบ Vertical deviation โดยถามตวเลขทลกศรแดงช สวน Cyclodeviation ให คนไขหมนลกศรแดงจนขนานกบตวเลขแนวนอน

# Maddox rod tests : เปน series cylindrical red glass rods ทาใหเหน light spot เปนred streak วางหนาตาขวา โดย base prism ชทศตรงขามกบ deviation

การแปลผล ถาเสนแดงอยซาย = Exophoria, ถาเสนแดงอยขวา = Esophoria

# Hess test : ใชทดสอบ Paretic deviations โดยใหผปวยใสแวน red-green filter โดยสแดงอยตาขวา และถอไฟฉายสเขยว สวนผทาการทดสอบถอไฟฉายสแดง ฉายไฟใหผปวยฉายไฟทบ(ถาตาปกตจะฉายทบไดทง 9 position of gaze) แลวสลบขางสแวนผปวยทาซา

# Less screen เหมอน Hess test แตไมตองใสแวน ใช 2 glass screen วางตงฉากกน มกระจก 2 ดานกนกลาง ใหด ขนาด chart ทง 2 อนทเหนเลกแสดงวาตานนม paretic m.สวนอนทเหนใหญแสดงวาตาม overacting m.

# Base-out prism test :ใช base-out prism ด corrective eye movement เปนsensitive method ในการ detect BSV.

# Worth’s four dot test : ใหใส red lens หนาตาขวา(เหนแตสแดง)และ green lens หนาตาซาย (เหนแตสเขยว) ใหมองกลองแสงมวงกลมสแดงบน,สเขยว 2 วงและสขาว 1 วงลางสดการแปลผล

ถามองเหนทง 4 จด = Normal fusion

เหน 4 จด + ม manifest squint = ARC.

เหนเฉพาะ 2 จดแดง = Left suppression


32 จาก 56 23/2/2558 9:47

เหน 3 จดเขยว = Right suppression

เหน 2 จดแดง + 3 จดเขยว = Diplopia

บอก green and red lights alternate = Alternating suppression

# After-image test : กระตน right fovea ดวย vertical bright flash และกระตน leftfovea ดวย horizontal flash แลวใหวาดภาพถาเสนตดกน = Normal retinalcorrespondence, ถาเสนไมตดกน = ARC, ถาม Esotropia & ARC.เสนตง (จากตาขวา) จะอยดานซายตอเสนนอน (จากตาซาย), ถา Exotropia จะสลบกน

# Bagolini striated glasses : ใช series cylindrical glass rods วางใน trial frame มม45° & 135°ถาตาปกตและARC.จะเหนเสนทง 2 แนวตดกนตรงกลาง

# Synoptophore : 2 cylindrical tubes + กระจกตงฉากและเลนส +6.50D.ท eacheyepiece ตรวจแบบ

1) Simultaneous perception (first grade) เชนดรปนกและรปกรง บอกถง Amblyopia

2) Fusion (second grade) ใหดรป 2 ตาประกอบกนเชนกระตายถอดอกไม เปนการบอกไดถงรายละเอยดของภาพ

3) Stereopsis (third grade) สามารถบอกถงความลกของรปเดยวกนจากมมทตางกนเลกนอยได

การตรวจ Stereopsis ดวย Titmus test เปน three-dimension polaroid vectograph โดยใหดผาน Polaroid glasses และการทดสอบอนๆเชน TNO random dot test (รปรปทรงตางๆ),Lang test (รปดาว), Frisby test (ด hidden circle)

# Three-step test(Parks) : ใช diag. Paretic muscle with Vertical misalignment เชนSO.palsies โดยเขยนแกน muscle จากซายไปขวาแถวบน RSR, RIO LIO, LSR และแถวลางRIR, RSO LSO, LIR

Step 1 : ดวาตาใดเปน Hypertropia โดยใช Cover-uncover test วงกลามเนอทสงสยweakness เชน Right hypertropia วงRIR, RSO และ LIO, LSR (แถวนอนตรงขามกบ cornea)

Step 2 : ดวา Vertical deviation มากขนใน right gaze or left gaze วงกลามเนอทสงสยออนแรง เชน deviate มากขนใน left gaze วง RIO, RSO และ LSR, LIR (แถวตงดานตรงขาม)

Step 3 : ใช Bielschowky head-tilting test โดย Head tilt to right then to left ด Verticaldeviated มากเมอ tilt ไปดานใด เชนดานขวา วง RSR, RSO และ LIO, LIR (ปลายบนชไปดานตรงขาม= ซาย)

Muscle ท Weakness คอ muscle ทถกวงทง 3 steps

@ PHOTOSCREENER : เครองมอคลายกลองถายรปสามารถบอก Strabismus และRefractive error ไดโดยด Light reflex รปบนและรปลาง

Light reflex : อยดานบนและดานขวาผปวย = Myopia

อยดานลางและดานซายผปวย = Hyperopia

อยสลบ Pattern กน = Astigmatism

(ขนาด Light reflex กวาง = Power refractive error มาก)

คายอทควรทราบใน Ophthalmology

Ocular Examination

CC = with correction


33 จาก 56 23/2/2558 9:47

CF = counting finger

HM = hand motion

IOP = intraocular pressure

OD = oculus dexter = RE = right eye

OS = oculus sinester = LE = left eye

OU = oculus uterqe = BE = both eyes

PD = pupillary distance

PH = pinhole

PJ = light projection

PL = light perception

RAPD = relative afferent pupillary defect

SC = without correction

VA = visual acuity

VF = visual field

External Eye Segment

RUL = right upper lid

RLL = right lower lid

LUL = left upper lid

LLL = left lower lid

ET = esotropia

XT = exotropia

Alt. = alternate

DD = prism diopter

E = esophoria

X = exophoria

HT = hypertropia

AC/A = accommodative convergence to accommodation ratio

NPA = near point of accommodative

NPC = near point of convergence

DVD = dissociated vertical deviation

Anterior Eye Segment

AACG = acute angle closure glaucoma

A/C = anterior chamber


34 จาก 56 23/2/2558 9:47

ASC = anterior subcapsular cataract

CACG = chronic angle closure glaucoma

C/F = cells and flare

HMC = hypermature cataract

IK = interstitial keratitis

IOL = intra-ocular lens

KP = keratic precipitate

NS = nuclear sclerosis

PAS = peripheral anterior synechia

PCO = posterior capsule opacity

PEE = punctate epithelial erosion

POAG = primary open angle glaucoma

PSC = posterior subcapsular cataract

TM = trabecular meshwork

SIC = senile immature cataract

SMC = senile mature cataract

SPK = superior punctate keratitis

Investigation

DCG = dacryo-cystogram

EOG = electro-oculogram

ERG = electroretinogram

FCT = fluorescein clearance test

FFA = fundus fluorescein angiography

UBM = ultrasonic Bio-Microscope

U/S = ultrasound

VEP = visual evoked potential

VER = visual evoked response

Posterior Eye Segment

AION = anterior ischemic optic neuropathy

AMD = age-related macular degeneration

APMPPE = acute posterior multifocal placoid pigment epitheliopathy

BDR = background diabetic retinopathy

BRAO = branch retinal artery occlusion

BRVO = branch retinal vein occlusion

CME = cystoid macula edema


35 จาก 56 23/2/2558 9:47

CRAO = central retinal artery occlusion

CRVO = central retinal vein occlusion

CSME = clinically significant macular edema

CSR = central serous retinochoroidopathy

DR = diabetic retinopathy

ERM = epiretinal membrane

ICE = irido-corneal endothelial syndrome

ICSC = idiopathic central serous chorioretinopathy

IOFB = intra-ocular foreign body

MH = macular hole

NV = neovascularization

PDR = proliferative diabetic retinopathy

PHPV = persistent hyperplasia primary vitreous

PPDR = pre-proliferative diabetic retinopathy

PVD = posterior vitreous detachment

PVR = proliferative vitreo-retinopathy

RD = retinal detachment

ROP = retinopathy of prematurity

RP = retinitis pigmentosa

RPE = retinal pigment epithelium

RRD = rhegmatogenous retinal detachment

Total RD = total retinal detachment

TRD = trational retinal detachment

VH = vitreous hemorrhage

Ophthalmic surgery

ALT = argon laser trabeculoplasty

AMT = amniotic membrane transplant

Combined = trabeculoplasty + cataract surgery

DCR = dacryocystorhinostomy

DTSCP = diode transcleral cyclophotocoagulation

ECCE = extracapsular cataract extraction

EDL = endolaser

FGX = fluid-gas exchange

HHA = human hydroxy apatite


36 จาก 56 23/2/2558 9:47

ICCE = intracapsular cataract extraction

IOL = intraocular lens

LASER = light amplification by stimulated emission of radiation

LASIK = laser in situ keratomileusis

LK = lamellar keratoplasty

LPI = laser peripheral iridotomy

LTP = laser trabeculoplasty

MPC = membrane peeling and cutting

Nd-YAG = neodinium yithium aluminium granet

PHACO = phacoemulsification

PI = peripheral iridectomy

PK(P) = penetrating keratoplasty (procedure)

PPL = pars plana lensectomy

PPV = pars plana vitrectomy

PRK = phetorefractive keratectomy

PRP = panretinal photocoagulation

RK = radial keratotomy

SBP = scleral buckling procedure

SMT = segmentation

Triple = PK + cataract surgery + IOL

ยาหยอดตาทมใชในโรงพยาบาลธรรมศาสตรเฉลมพระเกยรต

Trade name Medication บญช ราคาAntibiotics

Chloramphenicol Chlor Oph ed0.5% chloramphenical

ed 1-ก20- /10ml

Chlor Oph eo chloramphenical eo 1-ก20- /5g

AminoglycosideTobrex ed 0.3% tobamycin ed 2-ง

95- /5ml

Cephalosporin Cefazolin ed 5 % cephazolin ed 380- /5ml

Quinolone Ciloxan ed 0.3% ciprofloxacin ed 2-ง183-/5ml

Okacin ed lomefloxacin ed

OtherPolyoph ed

polymyxinB +neomycin + gramicidin 1-ก

25-/5ml

Terramycin eooxytetracyclineHCL +polymyxinB sulfate 1

26-/3.5g

Fucithalmic fusidic acid eye gel 1-ค 90- /5g


37 จาก 56 23/2/2558 9:47

Antifungus AmphotericinBed 1% amphotericinB ed 2-ง

600-/5ml

Antiviral Zovirax eo 3% acyclovir eo 1-ค600-/4.5g

Corticosteroid + antibiotic

Spersadexolineed

0.1% Dexamethazone + 0.5%chloramphenicol + 0.025%

tetrahydozoline 1-ค130-/5ml

Dex oph ed0.1% dexamethazone + 0.5%

neomycin 1-ค22-/5ml

Maxitrol eo0.1% dexamethasone + neomycin +

polymyxin B

Corticosteroid

Pred forte ed 1% prednisolone acetate 1-ค80-/5ml

Flarax ed 0.1% fluorometholone acetate 1-ค76-/5ml

Efemoline ed Fluorometholone + tetryzoline HCl

NSAIDS

Naclof ed 0.1% diclofenac Na 1-ค240-/5ml

Antiglaucoma agents

CA inhibitor Diamox tab Acetazolamide 250mg 1-ก3.50-/tab

Acetazolamide

tab Acetazolamide 250mg

B-blocker Timolol ed 0.5% timolol maleate 1-ก80-/5ml

Nyolol gel 0.1% timolol maleate

α2-agonist Alphagan-Ped

0.15% brimonidinetartrate

Betoptic-s ed 0.5% betaxolol HCl 1-ค205-/5ml

mioticIsoptocarpine

ed 2% Pilocarpine HCl 1-ก89-/5ml

PG analog Xalatan ed 0.005% latanoprost 2-ง880-/2.5ml

hyperosmotic agent 50% glycerol solution 1-ก20-/60ml

Mydriatic & cycloplegic

Atropine ed 1% atropine sulfate 1-ค105-/5ml

Cyclogyl ed1% cyclopentolate

HCl 1-ค200-/15ml

Mydriacyl ed 1% tropicamide 1-ค255-/15ml

Phenylephrine ed10% phenylephrine

HCl 1-ค115-/5ml

Antihistamine

Histaoph ed 0.05% antazoline HCl +0.04% tetrahydrozoline 1-ก

40-/10ml

Oculosan ed Zn sulfate + Nephazoline 3110-/10ml

AntiallergyZaditen ed Ketotifen fumarate

Artificial tears + lubricant

Lac Oph ed 0.5%hydroxypropylmethylcellulose 1-ก

30-/10ml

Tear natural II HPMC + dextran 3158-/15ml

hypotears plus SDU Artificial tear, preservativefree 2-ง

220-/20pc

Vislube SDU0.18% Na

hyaluronate ***

Genteal ed HPMC + disappearingpreservative

Solcoseryl eye gel Dried protein-freedialysate of calf blood 2-ง

118-/5g


38 จาก 56 23/2/2558 9:47

Anesthetic agentTetracaine ed 0.5% tetracaine HCl 1-ก

Other ophthalmic preparation

3% NaCl ed เภสชตาหรบ รพธ. 340-/5ml

2% methycellulose เภสชตาหรบ รพธ. 3

Viscoat injNa hyaluronate +chondroitin sulfate 1-ค

Amvisc plus0.8 ml inj Na hyaluronate

10% Fluorescein Na inj 540-/5ml

Vitalux Plus TR

B-carotene, vit.C,vit.E, Zinc, Copper,Riboflavin, Lutein,

Selenium

Miostat inj Carbacol inj 1-ค291-/1.5ml

หมายเหต

1. *** อยในบญชเวชภณฑ ใชใบสงยาสเขยว

2. บญช 1 คอบญชยา ก,ข,ค ตามบญชยาหลกแหงชาตและยาทมชอสามญเดยวกบยาตนแบบในบญช ก,ข,ค หรอยาอนทอยในบญชยา รพ. นอกเหนอจากยาบญชยาหลกแหงชาตทคณะกรรมการเภสชกรรมและการบาบดเหนชอบวามความจาเปนตองใช

บญช 2 คอบญชยา ง,จ ตามบญชยาหลกแหงชาต หรอยาทมชอสามญเดยวกบยาตนแบบในบญช ง,จ

บญช 3 ยานอกบญชยาหลกแหงชาต

บญช 1-ร คอยาตนแบบในบญชยาหลกแหงชาตทมชอสามญตามบญช 1&2 หรอ ยาในบญชยาหลกแหงชาตมลคาสงทมทางเลอกการใชอน

Cycloplegics & Mydriatics

Trade name Generic name Max.effect(min)

Duration(hr)

10%Neosynephrine Phenylephrine 15-20 3-41%Mydriacyl Tropicamide 20-30 4-61%Cyclogyl Cyclopentolate 30-60 242-5%Homatropine Homatropine 1-2hr. 24-720.25%Scopolamine Scopolamine 1-2hr. 5-7วน1%Atropine Atropine หลาย

ชม.12-14วน

วธผสมยาทางตาทใชบอย

ยา วธการผสมCefazolineed.

Cefazoline(1000mg) + Sterilewater 20 cc = 50 mg/cc =5%Cefazoline

Amikin ed. Amikin(500mg/2cc) + Sterilewater 10 cc = 50 mg/cc =5%Amikin

PGS. Ed. PGS.1000000 U + Sterile water


39 จาก 56 23/2/2558 9:47

10 cc = PGS.100000 U/cc.Vancocin ed. Vancocin(500mg) + Sterile water

10 cc = 50 mg/cc = 5%VancocinGentamycinforte

Garamycin ed.1 ขวด +Gentamycin inj. 80 mg.

AmphotericinB. ed.

Amphotericin B. 50 mg.+Sterilewater 5 cc. Draw 1 cc(=10mg) +Sterile water เปน 10cc = 1 mg/cc= 0.1%Amphotericin B.

MethylPrednisoloneed.

Methyl Prednisolone 500mg.+NSS.10 cc = 50 mg/cc draw 2 cc= 100mg.+NSS. 8cc =10mg/cc.= 1%MethylPrednisolone

Gancyclovirinj.

Gancyclovir(500mg) + Sterilewater 10 cc draw 0.4 cc ผสมตอจนเปน 5 cc.ใชครงละ 0.05 cc.

BotulinumToxin typeA(Botox)

Botox 100U/1 vial + NSS 2 cc =50U/cc ใช 2.5 U for muscleinjection

Intraocular Drugs Preparation

ยา วธเตรยมยาVancomycin ยา500mg.+BSS10cc draw

2cc+BSS8cc

ใช 0.1cc = 1mg. หรอ ยา500mg+water 10cc draw1cc+water4cc

Ceftazidime

(Fortum)

ยา1g+water10cc draw0.1cc ผสมเปน 5cc

ใช 0.1cc = 0.2 mg.Gentamicin ยา 40mg/cc draw 0.1cc+water

0.9cc

ใช 0.1cc = 0.1mg.Cefazolin ยา 1000mg+water 10cc draw

0.1cc+water 3.9cc ใช 0.1cc =0.25mg.

Amikacin ยา 250mg/2cc draw0.1cc+water0.2cc

ใช 0.1cc = 0.41mg.Ampicillin ยา 1g+NSS 200cc. ใช 0.1cc =

0.5mg.Ceftriaxone

(Rocephin)

ยา 1g+water 10cc draw1cc+water 4cc


40 จาก 56 23/2/2558 9:47

ใช 0.1cc = 2 mg.Amphotericin

(Fungizone)

ยา 50mg/vial + water 10cc draw0.1 cc.+water 10cc ใช 0.1cc =0.005 mg.(5mg/0.1cc)

หรอ ยา 50mg/vial+water 17cc.Draw 1cc+water 29cc ใช 0.1 cc= 0.010 mg.(10mg/0.1cc)

Syringe Insulin 0.1 cc. = 8 u.

Periocular (Subconjunctival) Drug

Amikacin 0.2 cc. = 25 mg.Cefazolin 100 mg.Ceftazidime 100 mg.Dexamethasone 18 mg.Vancomycin 25 mg.

IOL.& A-Constance

IOL A-Cons Æ F,NALCONSA60AT

118.4 6 F

ALCONMA60BM

118.7 6 F

ALCONMC50BD

118.7 6.5 N

ALCONMZ30BD

118.7 5.5 N

ALCONCZ70BD

118.8 7 N

EZE55 118.1 5.5 NEZE65 118.1 6.5 NAKREOSADAPT

118.0 6 F

AKREOS FIT 118.0 5.7 F

F = foldable , N = non - foldable

Power IOL.(D) = A - (2.5 x AL ) - (0.9 x Mean K)

AL = axial length (mm.)


41 จาก 56 23/2/2558 9:47

เงอนไขการเรยกเกบเงนผปวยสทธตางๆตงแต 1 เมษายน 2549 - 30 กนยายน 2549

ประเภท กรณ เงอนไข แนวทางดาเนนงานบตรทอง

ผปวยในสงกดรพ ธ รกษาแบบOPD ใน รพธ

รพธ.รบเหมาจายแลว หวละ 585.11(351) บาทตอป

ควมคมคาใชจายในการรกษาพยาบาลตามความจาเปน

รกษาแบบIPD ใน รพธ

เบก DRG ตาม RWอตราของสสจ.ปทมธาน


เจบปวยฉกเฉนทรพ.อน

72 ชม.แรกหรอกอนรบแจง รพ.นนเบกจาก สปสช ได

รพธ ไมตองรบผดชอบคาใชจาย

IPD หลงจาก 72 ชมหรอหลงรบแจง ถาเปน รพ.ในโครงการรพ.นนเบกตาม DRGจาก สสจ.ปทม

กรณเตยงเตม ไมตองรบกลบ รพธ กได

IPD หลงจาก 72 ชมหรอหลงรบแจง ถาเปน รพ.นอกโครงการ สสจ.ตามจายตามจรง

ควรรบกลบ หลงจากรบแจง โดยไมตองรบผดชอบคารกษาทเกดขนกอนรบแจง

เจบปวยไมฉกเฉนท รพ.อน(ไปเอง โดยไมไดสงตวไป)

รพ.ธ ไมตองรบผดชอบคาใชจายทเกดขน

ไมรบกลบ และไมรบผดชอบคาใชจาย

หากผปวยตองการกลบมารกษาโดยใช สทธบตรทองท รพ.ธ

ผปวยตองเดนทางมาเอง ใหแพทยตรวจประเมนใหม

สงตวไปรกษาOPD

รพธ ตามจายตามจรง สงตวเฉพาะกรณทเกนขดความสามารถของ รพธ

สงตวไปรกษาIPD นอกจงหวด

สสจ.ปทม ตามจายตาม RW 10300

สงตามทแพทยเหนสมควร

สงตวไปรกษาIPD ในจงหวด

สสจ.ปทม ตามจายตาม RW จงหวด

สงตามทแพทยเหนสมควร

ผปวยบตรทองนอกสงกด รกษาแบบOPD ท รพธ มใบสงตว

เรยกเกบ รพ.ตนสงกดตามคาใชจายจรง

รกษาพยาบาลตามทแพทยเหนสมควร

รกษาแบบ IPD ทรพธ มใบสงตวจากรพ นอกปทม

เบก DRG รพ.ตนสงกด RW 10300


รกษาแบบ IPD ทรพธ มใบสงตวจากในจงหวดปทม

เบก DRG ตาม RWอตรา สสจ


รกษาแบบOPD หรอ IPDไมฉกเฉน ไมมใบสงตว

เรยกเกบเงนสด ไมสามารถใชสทธได

ประเมนคาใชจายใหผปวยทราบ กรณคาใชจายสงแนะนากลบไปรกษา โรงพยาบาลตนสงกด

เจบปวยฉกเฉนท รพธ

(สงกดรพ.นอกปทมธาน)72 ชม. แรก รพ.ธ. เบกจาก สปสช. หลงจากนนเบกตาม DRG (กรณสงกดรพ.ในปทม) ถาเปน OPDเบกไดไมเกน 700บาท

ใหการรกษาฉกเฉนหากตอง Admit ให ตดตอ รพ.ตนสงกดเพอรบกลบ หรอแจงใหรบผดชอบคาใชจาย

ประกน ผปวยในสงกด รพธ


42 จาก 56 23/2/2558 9:47

สงคมรกษาแบบOPD และ IPDใน รพธ

รบเงนเหมาจายแลว หวละ 1200 บาทตอป


เจบปวยฉกเฉนท รพ.อน

72 ชม. แรกหรอกอนรบแจง รพ.นนเบกจากสปส. ได

รพธ ไมตองรบผดชอบคาใชจาย

หลงไดรบแจง รพธตองรบผดชอบคารกษาตามจรง

ควรไปรบผปวยกลบมารกษาท รพธ

เจบปวยไมฉกเฉนท รพ.อน(ไปเองไมได สงตวไป)

รพ.ธ ไมตองรบผดชอบคาใชจายทเกดขน

ไมรบกลบ และไมรบผดชอบคาใช จาย

หากผปวยตองการกลบมารกษาโดยใชสทธ ปกส ท รพ.ธ

ผปวยตองเดนทางมาเอง ใหแพทยตรวจประเมนใหม

สงตวไปรกษาOPD และ IPDท รพ.อน

รพ.ธ ตามจายตามคารกษาทเกดจรง

สงตวเฉพาะกรณทเกนขดความสามารถของ รพธ

ผปวยนอกสงกด รพธ รกษาแบบOPD และ IPDใน รพธ มใบสงตว

เรยกเกบตามคาใชจายจรงจาก รพ.ตนสงกด


รกษาแบบOPD หรอ IPDไมฉกเฉน ไมมใบสงตว

เรยกเกบเงนสด ไมสามารถใชสทธได

ประเมนคาใชจายให ผปวยทราบ กรณคาใชจายสงแนะนากลบไปรกษา โรงพยาบาลตนสงกด

เจบปวยฉกเฉนท รพธ

72 ชม. แรก รพ.ธ. เบกจาก สปส. หลงจากนนเบกตามคาใชจายทเกดจรง

ใหการรกษาฉกเฉนหากตอง Admit ให ตดตอ รพ.ตนสงกดเพอใหรบผดชอบคาใชจาย และรกษาพยาบาลตามทแพทยเหนสมควร

ขาราชการ

กรณรกษาแบบ OPD ทวไป ยาในบญช ผปวยสารองจายเบก

จากกรมบญชกลางตามจรง


ยานอกบญช ออกใบรบรองเบกจากกรมบญชกลางได


OPD โรคตอเนอง

รพ.ธ เบกจากกรมบญชกลางตามจรง ผปวยไมตองสารองจาย ใชไดกบการเจบปวยทกโรค


กรณรกษาแบบIPD

รพ.ธ. เบกจากกรมบญชกลางตามจรง ภายใน 30วน


สวนเกนสทธ เรยกเกบจากผปวยนกศกษามธ.

กรณเจบปวยทวไปทง IPDและ OPD

มสทธนกศกษา และบตรทอง ซง รพธ. ไดรบคาหวเหมาจายแลวจากสปสช และ มธ หวละ 351 + 200 บาทตอป กรณผปวยในสามารถเบกคารกษาเพมเตมจากสสจ.ปทมธาน ตาม RWจงหวดได

ควบคมคาใชจายในการรกษาพยาบาลตามความจาเปน

กรณอบตเหต ควรใชสทธประกนอบตเหตกอนทกครง

หมายเหต : ฉกเฉน หมายถง หากคนไขไมเขารบการรกษาอาจจะเปนอนตรายถงแกชวต หรอเกดอาการรนแรงอาจเกดภาวะทพพลภาพ ทงนตองใชสญญาณชพเปนตวตดสน (เชน คนไขชอค หรอโคมา)

: โรคตอเนองของสทธราชการ หมายถง โรคทขาราชการมาใชสทธเปนผปวยนอก โดยไมตองชาระเงน และไดลง


43 จาก 56 23/2/2558 9:47

ทะเบยนจากโรงพยาบาลแลว และรวมถงผปวยประเภทขาราชการบานาณดวย (โรคตอเนอง 25 โรค)

ICD 10

EYELID

H00.0 Hordeolum

H00.1 Chalazion

H01.0 Blephalitis

H01.1 Dermatitis of eyelid

H02.0 Entropion , Trichiasis

H02.1 Ectropion

H02.2 Lagophthalmos

H02.3 Blephalochalasia

H02.4 Ptosis

H02.8 Other disorders of eyelid

LACRIMAL SYSTEM

H04.0 Dracryoadenitis

H04.1 Dry eye

H04.2 Epiphora

H04.3 Acute dacryocystitis

H04.4 Chronic dacryocystitis

H04.5 Stenosis of lacrimal passage

H04.8 Other disorders of lacrimal passage

ORBIT

H05.0 Acute inflammation of orbit

H05.1 Chronic inflammation of orbit

H05.2 Exophthalmos

H05.3 Deformity of orbit

H05.4 Enophthalmos

H05.8 Other disorders of orbit

CONJUNCTIVA

H10.1 Allergic conjunctivitis

H10.2 Acute conjunctivitis

H10.4 Chronic conjunctivitis

H10.5 Blephaloconjunctivitis

H10.8 Other conjunctivitis

H11.0 Pterygium , Pinguecula

H11.2 Symblepharon


44 จาก 56 23/2/2558 9:47

H11.3 Subconjunctival hemorrhage

H11.8 Other disorder of conjunctiva

SCLERA

H15.0 Scleritis

H15.1 Episcleritis

H15.8 Staphyloma & Other disorders of sclera

CORNEA

H16.0 Corneal ulcer

H16.1 Superficial keratitis

H16.2 Keratoconjunctivitis

H16.3 Interstitial and deep keratitis

H16.4 Corneal neovascularization

H16.8 Other keratitis

H17 Corneal scar / opacity

H18.0 Corneal pigmentatio / deposit

H18.1 Bullous keratopathy

H18.2 Corneal edema

H18.3 Fold / rupture in Descemet’s

H18.4 Arcus senilis , Band keratopathy

H18.5 Corneal dystrophy

H18.6 Keratoconus

H19.1 Herpesviral keratitis

H18.8 Other disorders of cornea

Z94.7 Corneal transplant status

IRIS & CILIARY BODY

H20.0 Acute iridocyclitis

H20.1 Chronic iridocyclitis

H20.2 Lens-induced iridocyclitis

H21.0 Hyphema

H21.1 Rubeosis of iris

H21.2 Iris atrophy

H21.3 Cyst of iris , ciliary body , anterior chamber

H21.4 Pupillary membranes

H21.8 Other disorders of iris & ciliary body

LENS

H25 Senile cataract

H26.0 Infantile / juvenile cataract


45 จาก 56 23/2/2558 9:47

H26.1 Traumatic cataract

H26.2 Complicated cataract

H26.3 Drug-induced cataract

H26.4 After cataract

H27.0 Aphakia

H27.1 Dislocation of lens

H27.8 Other disorder of lens

Z96.1 Pseudophakia

CHOROID

H30.0 Chorioretinitis

H30.2 Pars planitis

H30.8 Harada’s disease

H31.0 Chorioretinal scar

H31.1 Choroidal degeneration

H31.2 Choroidal dystrophy

H31.3 Choroidal hemorrhage / rupture

H31.4 Choroidal detachment

H31.8 Other disorders of choroid

H32.0 Infectious & Parasitic chorioretinitis

RETINA

H33.0 Retinal detachment with break

H33.1 Retinochisis

H33.2 Serous retinal detachment

H33.3 Retinal break

H33.4 PVR with retinal detachment , TRD

H33.5 Other retinal detachments

H34.0 Transient retinal art. occlusion

H34.1 Central retinal art. occlusion

H34.2 Branched retinal art. Occlusion

H34.8 Retinal vein occlusion

H34.9 Other retinal vasc. occlusion

H35.0 Hypertensive retinopathy & Background retinopathy

H35.1 ROP

H35.2 PVR without RD

H35.3 Macular degeneration / hole / pucker

H35.4 Peripheral retinal degeneration

H35.5 RP , Stargardt’s disease


46 จาก 56 23/2/2558 9:47

H35.6 Retinal hemorrhage

H35.7 Central serous chorioretinapathy , RPED

H36.0 Diabetic retinopathy

H35.8 Other retinal disorders

GLAUCOMA

H40.0 Glaucoma suspect Ocular hypertension

H40.1 POAG

H40.2 PACG

H40.3 Sec. Glaucoma from eye trauma

H40.4 Sec. Glaucoma from eye inflamm.

H40.5 Sec. Glaucoma from other eye dis

H40.6 Sec. Glaucoma from drugs

H40.8 Other glaucoma

VITREOUS

H43.0 Vitreous prolapse

H43.1 Vitreous hemorrhage

H43.3 Crystalline deposits

H43.8 PVD & Other disorders of vitreous

GLOBE

H44.0 Endophthalmitis

H44.4 Hypotony

H44.5 Absolute glaucoma

Phthisis bulbi

H44.6 IOFB , magnetic

H44.7 IOFB , nonmagnetic

H44.8 Other disorders of globe

OPTIC NERVE & VISUAL PATHWAY

H46 Optic neuritis

H47.0 ION , Compression of optic n.

H47.1 Papilledema

H47.2 Optic atrophy

H47.3 Drusen of optic n.

H47.4 Disorders of optic chiasm

H47.5 Disorders of other visual pathways

H47.6 Disorders of visual cortex

STRABISMUS

H49 Paralytic strabismus


47 จาก 56 23/2/2558 9:47

H50.0 Esotropia

H50.1 Exotropia

H50.2 Vertical strabismus

H50.4 Other heterotropia

H50.5 Heterophoria

H50.6 Brown’s syndrome

H50.8 Duane’s syndrome

H51.1 Convergence insuff./ excess

H51.2 Internuclear ophthalmoplegia

H51.8 Other disorders of binoc. Movement

REFRACTIVE ERRORS

H52.0 Hyperopia

H52.1 Myopia

H52.2 Astigmatism

H52.4 Presbyopia

H52.5 Disorders of accommodation

H52.6 Other disorders of refraction

VISUAL DISTURBANCES

H53.0 Amblyopia

H53.1 Asthenopia

H53.2 Diplopia

H53.4 Visual field defects

H53.5 Color vision deficiency

H53.8 Other visual disturbances

BLINDNESS & LOW VISION

H54.0 Blindness , both eyes

H54.1 Blindness , one eye , low vision other eye

H54.2 Low vision , both eye

H54.4 Blindness , one eye

H54.5 Low vision , one eye

OTHERS

H55 Nystagmus

H57.0 Anomaly of pupillary function

H57.1 Ocular pain

C69 Malignant neoplasm of eye & adnexa

D31 Benign neoplasm of eye & adnexa

Z01.0 Eyes examination


48 จาก 56 23/2/2558 9:47

Z03 Observation & evaluation for suspected disease

Z09.0 Follow-up examination after surgery

CONGENITAL MALFORMATIONS

Q01 Encephalocele

Q10.0 Congenital ptosis

Q11 Anophthalmos , Microphthalmos,Macrophthalmos

Q12.0 Congenital cataract

Q15.0 Congenital glaucoma

Q15.8 Other congenital malformations of eye

INJURY

S02.8 Fracture of orbit

S04 Injury of optic nerve and pathways

S04.1 Injury of oculomotor nerve

S05.1 Traumatic hyphema

S05.9 Other injuries of eye and orbit

note **.8 = Other disorders

รหสหตถการทางตา ICD-9CM

Operation on eyelids/eyebrow

O801 Severing of blepharorrhaphy

O802 Severing of blepharorrhaphy,split of tarsorrhaphy

O811 Biopsy of eyelid

O822 Excision of other minor lesion of eyelid O824 Excision of major lesion of eyelid O842 Repair entropion or ectropion by suture technique O843 Repair entropion or ectropion by wedge resection O844 Repair entropion or ectropion with lid reconstruction

O852 Blepharorrhaphy ,temporary,permanent O871 Reconstruction of eyelid involving lid margin,partial thickness O873 Reconstruction of eyelid involving lid margin ,full thickness O882 Repair laceration lid margin ,partial thickness O884 Repair laceration lid margin ,full thickness

O831 Frontalis sling with suture

O833 Levator resection

O859 Other adjust lid position,repair of epicanthal fold,canthoplasty

O886 Lower blepharoplasty

O887 Upper blepharoplasty

Operation on lacrimal system

O941 Probing of lacrimal punctum,dilatation of punctum O942 Probing canaliculi ,remove FB,dacryolith


49 จาก 56 23/2/2558 9:47

O943 Probing nasolacrimal duct

O944 Intubing of nasolacrimal duct

O973 Repair canaliculi

O981 DCR

O982 CDCR

O999 Other operation on lacrimal system

Operation on conjunctiva

102 Diagnostic procedure on conjunctiva,biopsy1041 Repair of symblepharon with free graft1042 Reconstruction of conjnctival cul-de-sac with free graft106 Repair of laceration of conjunctiva1091 Subconjunctival injection/sub tenon’scapsule1043 Removal of superficial foreign body from eye without incision

Operation on cornea9821 Diagnostic procedures on cornea,scrape ,smear,culture112 Pterygium excision1122 Biopsy of cornea1139 Excion of pterygium with conjunctival graft1151 Suture of cornea laceration9822 Repair of cornea laceration or wound with conjunctival flap or glue1159 Other repair cornea ,AMT1162 LK1163 PK1191 Tattooing of cornea

Operation on iris,ciliary body,sclera,anterior chamber

120 Remove IOFB from anterior segment1214 Other iridectomy,PI1221 Diagnostic aspiration of anterior chamber1231 Lysis of goniosynechiae1232 Lysis of other anterior synechiae1233 Lysis of posterior synechiae1253 Goniotomy with goniopuncture1254 Trabeculoty1255 Cyclodialysis1264 Trabeculectomy,re-op1265 Revision of filtering bleb1269 Fistulizing procedure,Moltino,Shunt1281 Repair of sclera1282 Resuture of operative wound dehiscence

Operation on lens

131 ICCE132 ECCE133 Lens aspiration1341 Phacoemulsification1342 Lensectomy1370 Reposition IOL1371 Iol implantation1372 Secondary IOL implantation ,Exchange of IOL


50 จาก 56 23/2/2558 9:47

Opetration on retina viteous posterior segment

1401 Remove FB with magnet1402 Remove FB without magnet1431 Repair of retinal tear by diathermy,no RD1432 Repair of retinal tear by cryotherapy,no RD1433 Repair of retinal tear by laser photocoagulation,no RD144 SBP1451 Repair RD with diathermy,subretinal fluid drainage1452 Repair RD with cryptherapy,subretinal fluid drainage9823 Repair RD with laser photocoagulation, subretinal drainage1459 Other repair RD146 Removeal of scleral buckle1471 Open sky anterior vitrectomy1472 Vitreous tapping1473 Anterior vitrectomy with machine1474 PPV1475 Fluid –gas exchange1479 Other operation on vitreous149 Other operation on retina,choroids ,posterior chamber

Operation on extraocular muscle

151 Recession or Resection on one muscle MR/LR/SO/IO153 Two or more muscles,R-R procedure155 Transposition of extraocular muscles156 Revision of extraocular muscle surgery157 Repair injury of extraocular muscle159 Other operations on extraocular muscle and tendon

Operation on orbits and eyeball

1609 Orbitotomy ,Optic nerve sheath decompression ,drainage retrobulbarabscess

1631 Evisceration1641 Enucleation9824 Exenteration of orbit with removal of adjacent structure9825 Exenteration of orbit with therapeutic removal of orbital bone1659 Exenteration of orbit with temporalis muscle transplant1660 Secondary insertion of ocular implant167 Removal of ocular or orbital implant1691 Retrobulbar injection of therapeutic agent

NOTE


51 จาก 56 23/2/2558 9:47

ตอนท 3

หตถการทางจกษวทยาทควรทราบ

Ophthalmic Anesthesia

คณสมบต Lidocaine2% Bupivacaine0.5%Tradename

Xylocaine Marcaine

Onset 5-10 min. 15-20 min.Duration 1-2 hr. 5-10 hr.

Facial block

การเตรยมยา : ผสม Wydase 1 vial in Lidocaine 2% 20 cc. และ Wydase 1 vial inBupivacaine 0.5% Þ Draw Lidocaine 2.5 cc.+Bupivacaine 2.5 cc. In syringe 5 cc.+Disposable needle No.25 1 1/2 inchs

วธท 1 : Classic Van Lint Technique

แทงเขม 1 cm.หลง Lateral margin of orbit ทระดบ Inferior orbital rim Þ ฉด smallwheal at entry site Þ แทงเขมลกถง bone แลวฉดยาชา ~ 0.5cc.Þ แทงเขมทาง Horizontalและฉดยาชา 1-2 cc subcut along inferotemporal orbital rim while withdrawing needleÞ แทงเขมทาง superonasal และฉดยาชาตาม superotemporal orbital rim

วธท 2 : Modified Van Lint Technique

แทงเขม 1 cm.จาก lateral canthus ทางหางตา Þ ฉด small whealÞ แทงเขมในsubcut space ทาง superiorly และทาง slightly anteriorly และฉดยาชา 1-2 cc.พรอมถอยเขมออก Þ อาจเพมแทงเขมท 1 cm.inferonasal จากตาแหนงเดม แทงเขมตาม inferiororbital rim พรอมฉดยาชา 1-2 cc.ขณะถอยเขมออก

วธท 3 : O’Brien Technique

ใหคนไขอา-หบปาก คลาตาแหนง Condyloid process of mandible ท 1 cm,หนาตอ


52 จาก 56 23/2/2558 9:47

Tragus และ inferior to zygomatic process Þ แทงเขมจนเกอบถง Periosteum ฉดยาชาขณะถอนเขมออก

วธท 4 : Atkinson Technique

แทงเขมเขา Subcut.ท Inferior edge zygomatic bone directly below lateralorbital rim Þ แทงเขมตาม Zygomatic arch โดยชขน 30 องศาไปทาง top of ear Þ ฉดยาชา3-4 cc.ขณะถอนเขมออก

Complication : Temporomandibular joint arthritis,Excessive lid swelling

Retrobulbar block (เขม No.25 ยาว 1 1/2 นว, ยาชา 2 cc)

ใหคนไขมองขนและดานตรงขามกบตาทจะฉดยา Þ แทงเขมตงฉากบผวหนงทตาแหนง1/3 จาก Lateral to Medial canthus just superior to inferior orbital rim Þ อาจฉดยาชาsubcut.0.5 cc.Þ แทงเขมลงไปประมาณ 1 cm.ผาน septum & Equator globe แลวแทงเขมตอทาง Superonasal ทามม~ 30 องศาเขา muscle cone Þ Gentry move needle วา globeไมขยบตามแลวให draw syringe วาไมเขา blood vessel Þ ฉดยาชาๆประมาณ 2 cc.Þ ถอนเขมและ apply pressure กน hemorrhage และชวยการกระจายยา (ควรคลายทก 30 วนาทเพอหลกเลยง Retinal vascular compromise)

Complication : Retrobulbar hemorrhage, CRAO,

Intravascular anesthetic injection, Perforation of eye, Intraocular anesthetic injection,optic nerve injury, Respiratory & Cardiovascular depression

Corneal Foreign Body Removal

หยอดยาชา ใหคนไขนอนหรอนงหนา Slit lamp Þ เตรยมเขม No.25 หรอ 26 ยาว 1/2นวตอกบ syringe Þ ดดโคน Needle ใหโคงพอเหมาะมอ Þ เขย FB.จากดานหลง รวมทง rustring ดวย Þ หยด 1%Cyclogyl ตามดวย Terramycin eo.& Pressure patch 24 ชม. Þ นดFU.ท 24 ชม.,ให Topical antibiotic(เชน Poly - oph ed.) วนละ 4 ครงนาน 5 วน

Chalazion Incision and Drainage

หยอดยาชา & ฉด 1-2CC.Lidocaine with adrenaline subcut & subconjunctiva ใกล บรเวณ planned incision(ไมเขาใน chalazion) Þ Prep & Drape Þ ใส Chalazion clamp Þ ใช มด No.11 กรด Conjunctiva vertically into tarsus ยาว ~ 3 mm(ไมควรใกล lid margin เกน2 mm.เพอหลกเลยง postop lid notch) Þ Curettage lipogranulomatous material ÞRemove chalazion clamp Þ ปาย Antibiotic ointment & Patch 6-24 ชม. Þ ให Topicalantibiotic & Warm compresses วนละ 4 ครงนาน 7 วน

Pterygium Excision

วธทา : paint ทาความสะอาด & ใส lids speculum & หยอดยาชา Þ ใชกรรไกรตด head ออกจาก body pterygium ท limbus Þ clear บรเวณ body ออกจาก sclera Þ ใช forcep จบ headpterygium ทาง limbus ยกขน & ใช blade ตงฉากกบ cornea ขดจากทาง limbus ไป centerจน head หลด Þ ตดสวน body ไมใหม exposed tenon(อาจพจารณาเยบ conjunctiva บน &ลาง หรอกบ sclera) Þ ถาจะวาง b ray dose ~2000 rad(~45sec)

ขอสงเกต - การ stop bleed ใหใช cotton bud กด ไมควรใชจเพราะจะทาให recurrent


53 จาก 56 23/2/2558 9:47

งาย

- ไมควรเหลอ bare sclera เกน 3 mm.เพราะอาจเกด granulation tissue และมrecurrent งาย,ถาเปน case recurrent บอยอาจใหกน Vit.E & Vit.C ดวย

- ทดลองใหคนไขกลอกตาไปดาน pterygium ถา conjunctiva แตะ cornea ใหเยบ fixconjunctiva(กน early recurrent) ระวงปลาย conjunctiva มวนเขา(เกด cyst) หรอมวนออกดวย

วธทา Pterygium excision with graft

หลงจากลอก pterygium วธปกตแลว Þ เลอก Donor site(มก superotemporalbulbar conjunctiva) Þ Dissect thin conjunctiva flap เบาๆ(ไมตองเยบ donor site) Þ เยบตด recipient site กบ scleral bed ดวย interrupted 7-0 Vicryl (ระวง Graft สลบดานบน &ลาง) Þ ปดตาเหมอนปกต

Evisceration

General or Retrobulbar anesthesia + Lid block Þ Prep & Drape Þ ใส Lidspeculum Þ ใช Westcott เปด Limbal peritomy 360 องศา Þ ใชมดเจาะเขา A/C ท limbus& ใชกรรไกร remove cornea at limbus Þ ใช spoon disinsert uvea จาก scleral spur & ตกIntraocular content ออก Þ Pack gauze ชบ NSS 10 นาท(stop bleed) Þ Remove residualtissue,ใช gauze ชบ alcohol เชดใน scleral cavity แลวใช balanced salt solution irrigate ÞExcise small triangle sclera at 3 & 9 o’clock Þ ใส Silicone ball(14 or 16 mm) intoscleral shell Þ Close sclera(interrupted 5-0 chromic gut) Þ Close tenon(interrupted orrunning 5-0 chromic gut) Þ Close conjunctiva(running or interrupt 6-0 plain gut orvicryl) Þ ใส Conformer ,Antibiotic ointment & Firm pressure dressing Þ Replacedressing after 48 hr.+ Antibiotic ointment วนละ 3 ครงนาน 3 สปดาห Þ May fitprosthesis in 6 weeks.

การผาตดตอกระจก (ECCE + IOL)

n ปรบกลอง (ขนาด Pupillary distance, Power eyepieces)

n Scrub มอ (อยางนอย 1 แปรง) , ใสเสอ Sterile & ถงมอ & ออมเสอ Þ ลางแปงถงมอ

n ใช povidine ทาความสะอาดหนาคนไขทงหนา(อาจยกเวนใตปากลงไป)

n ปผาใตหวคนไขโดยพบทบกลบประมาณ1/5 Þ ใหคนไขยกหววางสอดใตหวคนไข Þ ผาผนลางใหผชวยดงไปปดไหลผปวย Þ ผาผนบนตลบปดมาทางหวคนไขทางตาขางไมผาผดขามจมกคนไข Þ ตลบทางตาขางผาถงหางหางตาประมาณ 2 นวฟต Þ ตลบปลายผาทางดานหวคนไขไปเหนบขางหวคนไขดานตาขางจะผาตด Þ วางสายออกซเจนใหคนตด tape fix ไว Þคลมผาผนยาวทางดานใตตาคนไขลงไป Þ ฉก OpSite สเขยวหนงดานแลวฉกครงตดเปลอกตาบน & ลางของคนไข(อาจตดขนตาไปดวย)เปดตาใหกวางๆยดตดกบผาปเขยว Þ ปผาเจาะกลางโดยใหรเจาะกลางอยตรงตาขางจะผาตด Þ ตด OpSite โดยจบ 2 มอ ดานทยงมแถบสเขยวอยขางตาขางผาตด ตดจากดาน Temporal กอนใหแนบกบผวหนงไปจนถงใกล จมก(หยอนลงหนอย)ตดจนหมดแผน Þ ใชกรรไกรตด OpSite บรเวณลกตาจากทางTemporal โดยเวนใหหางขอบตาลางประมาณ 1/3 ระยะจากขอบตาบนไปขอบตาลางโดยกระดกปลายกรรไกรขนจนถงบรเวณจมก Þ ใส Lids Retractor โดยมวนปลาย OpSite ให เกบขอบ Eyelids ใหเรยบรอย

n สวมทจบกลอง Microscope sterile Þ เลอนกลองมาตาแหนงทถนด Þ ผชวยถอขวดหยอดNSS คอยหยอดนาท Cornea ทก 2-3 นาท(หรอเมอสงเกตวา Cornea แหงทาใหเหน field


54 จาก 56 23/2/2558 9:47

ไมชดเจน)

ขนตอนการผาตด ECCE+IOL

n เยบ Bridle suture ดวย Silk 6-0 (Fixed SR)

n เปด Peritomy ท Superior limbus เพอ Expose bare sclera และ Coaggulation stopbleeding ดวย Bipolar coag.

n Groove incision ใช blade no.11 ยาวประมาณ 6.5 mm.(ลงในบรเวณ Surgical limbus)

n ดดปลายเขม no.26 พยายามดดเฉพาะปลายเขม~1/4 ของ bevel

n เขา Anterior chamber พยายาม form chamber ไวตลอด อาจใส air ในกรณเปน Matureor Hypermature

n ใชเขมทดดไวทา Capsulorhexis or Capsulotomy

n Corneoscleral incision โดย Right & Left angle scissors

n เยบ Preplaced suture ท 2 รมของแผล ดวย Nylon 8-0

n Lens delivery โดย Apply pressure ใชเขมขวดนา cornea ทปากแผลกอน แลวจงเปลยนใช Forcep 0.12 ท 12 น. กอนใชเขมขวดนา cornea กดท 6 น.(Apply pressure อยามากเพราะจะทาให tear zonule ได)

n ผก Preplaced suture เพอ Closed chamber

n ใช Simco irrigation ดด cortex ทเหลอ ตองระวง Posterior capsule ใหมาก พยายามอยาให flat chamber

n Open bag โดยฉด Viscoelastic agent แลวใส IOL in the bag

n Close wound ดวย Nylon 10-0 โดยอาจ Continuous sutured or Interrupted suture(เยบประมาณ 90%ความหนา cornea&sclera

n พยายาม irrigate viscoelastic ใหหมด(เพอไมใหpostop.IOP)

n ในกรณตองการ Constricted pupil อาจฉด Myochol or Mycostat intracamera

n Subconjunc. Antibiotic & Steroid บรเวณ Conjunc ทแผล,อาจ Coag.conjunc.ปดแผล

Reference

1.Clinical Ophthalmology ; Kanski Fourth edition

2.Ophthalmic Surgical Procedures ; Peter S.Hersh ,M.D.

3.Basic and Clinical Science Course ; AAO vol.1-14

NOTE


55 จาก 56 23/2/2558 9:47


56 จาก 56 23/2/2558 9:47

Documents

Eye E-Learning