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Cardiopatía isquémica

Stacy C. Smith y Anne C. Goldberg

La cardiopatía isquémica (Cl) continúa siendo la principal causa de morbimortalidad en América del Norte. Las manifestaciones de EC son angina estable, síndromes coronarios agudos (SCA), IC, muerte súbita e isquemia silenciosa. Los SCA abarcan un espectro de manifestaciones clínicas de isquemia miocárdica aguda, conocidas como angina inestable (Al), IAM sin elevación del ST e IAM con elevación del ST. Antes de la era de la reperfusión, el IAM sin elevación del ST se conocía como "IAM sin onda Q" y el IAM con elevación del ST como "IAM con onda Q". No obstante, ahora se sabe que las ondas Q no aparecen en todos los pacientes con elevación del ST en el ECG inicial, y sí en algunos sin elevación del ST en el ECG inicial. La causa más frecuente de SCA es la placa aterosclerótica ulcerada, que lleva a la agregación plaquetaria y la formación de trombos. Sin embargo, cualquier desequilibrio agudo entre el gasto y la demanda miocárdica de oxígeno puede provocar isquemia aguda. En la AI y el IAM sin elevación del ST, el trombo tiene alto contenido de plaquetas y, por lo general, es no oclusivo. En el IAM con elevación del ST, el trombo está compuesto por plaquetas, fibrina y glóbulos rojos y, por lo general, es oclusivo. El ECG es esencial en la clasificación inicial de pacientes en quienes se sospecha dolor torácico isquémico. En el diagnóstico diferencial, siempre se deben considerar otras causas posibles de dolor torácico (véase tabla 5-3).

Prevención primaria

I. Consideraciones generales. Aproximadamente el 24% de los varones y el 42% de las mujeres que han tenido un IAM, fallecen dentro del año. De ahí la importancia de reconocer a tiempo a la EC en las mujeres. Sólo 1 de cada 27 mujeres muere de cáncer de mama, pero una de cada dos fallece por EC y AVC. Por lo tanto, la prevención primaria de la EC mediante la identificación y modificación de los factores de riesgo sigue siendo crucial para disminuir la morbimortalidad.II. Los factores de riesgo para EC son tabaquismo, diabetes mellitus, dislipidemia e hipertensión. Otros factores de riesgo son antecedentes familiares de EC prematura, edad, sexo masculino, estado posmenopáusico e hiperhomocisteinemia. El riesgo de sufrir EC aumenta cuando hay múltiples factores de riesgo. III. Identificación y modificación de los factores de riesgo

A. El tabaquismo aumenta el riesgo de EC y potencia la acción de otros factores de riesgo. Dentro de los 3 años de

dejar de fumar, el riesgo de EC vuelve al nivel de un no

fumador (J Clin Epidemial 1991;44:1247; véase capítulo 10). B. La diabetes mellitus está fuertemente asociada con

EC prematura, particularmente en mujeres (véase capítulo 22).

C. La hiperlipidemia aumenta sustancialmente el riesgo de EC en personas con dos o más factores de riesgo y colesterol total mayor que 200 mg/dl, coleste-rol de lipoproteínas de baja densidad (LDL) mayor que 130 mg/dl o colesterol HDL menor que 35 mg/dl. El tratamiento de la hiperlipidemia puede reducir la incidencia de EC en un 25-60% y el riesgo de muerte por EC en hasta el 30% (N Engí J Med 1999;341:489; véase "Hiperlipidemia en pacientes con cardiopatía isquémica").

D. La hipertensión debe ser identificada y tratada para reducir el riesgo de EC y AVC (véase capítulo 4).

Angina estable 97

E. La obesidad aumenta el riesgo de EC, y se asocia con hipertensión, diabetes (resistencia a la insulina) e hiperlipidemia.F. La aspirina (75-325 mg VO, 1 vez/día) reduce la incidencia de episodios cardíacos en un 23% (N Engí J Med 1988;318:262) y se la debe considerar para la prevención primaria, especialmente en pacientes con múltiples factores de riesgo.G. La terapia de reemplazo hormonal (TRH) está indicada para mujeres con menopausia natural o quirúrgica. No se recomienda iniciar TRH en mujeres posmenopáusicas después de un IAM, porque el riesgo de episodios cardíacos aumenta después de iniciado el tratamiento (JAMA 1998;280:605). No obstante, las mujeres que están recibiendo TRH y sufren un IAM pueden continuar con su tratamiento habitual, aunque se necesitan más estudios al respecto (véase "Prevención secundaria", secc. II.E).

Angina estable

Diagnóstico

A. Antecedentes clínicos. Típicamente, la angina se describe como dolor, molestia, pesadez u opresión retrosternal que se irradia al cuello, las mandíbulas, los hombros o los brazos. Por lo general, lo precipita el esfuerzo o estrés y lo alivia el reposo. Con frecuencia, las mujeres describen sus síntomas de angina de manera diferente que los hombres, y refieren molestias epigástri-cas o lumbares. Los síntomas asociados son disnea, sudoración, náuseas, vómitos y, en ocasiones, palpitaciones o mareos. Los diabéticos pueden no tener los síntomas clásicos de la angina, y experimentan los síntomas asociados como su "equivalente anginoso". Es importante investigar en el interrogatorio y mediante los estudios complementarios apropiados otras en-fermedades médicas que aumentan la demanda miocárdica de oxígeno o disminuyen su suministro, porque pueden precipitar o agravar la angina. Los antecedentes de angina típica sugieren un 90% de probabilidades de EC para los ancianos de ambos sexos, especialmente los que tienen otros factores de riesgo cardíaco. Los estudios cardíacos invasivos y no invasivos de estos pacientes sirven para evaluar la gravedad de la EC, orientar el tratamiento y estimar el riesgo de IAM. La prevalencia de la CI es baja (<25%) en individuos con dolor torácico que difícilmente sea de origen cardíaco y sin factores de riesgo cardíaco

importantes, quienes pueden requerir otros estudios cardíacos para determinar si hay EC. De todos modos, los estudios no invasivos muchas veces son falsamente positivos en pacientes de estas características, pero son particularmente útiles para individuos con riesgo intermedio.

B. Estudios no invasivos

1. El ECG en reposo puede mostrar: (1) ondas Q significativas (>40 milise-gundos) compatibles con IAM previo, (2) depresión o elevación del segmento ST en reposo, o (3) inversión de la onda T que sugiere isquemia miocárdica. Con frecuencia, es normal, incluso en individuos con EC significativa. No obstante, comprobar alteraciones del segmento ST o de las ondas T durante un episodio de molestia torácica puede ser útil para confirmar el diagnóstico de EC y limitar la necesidad de otros estudios no in-vasivos.

2. El ECG de esfuerzo es útil para establecer el diagnóstico de EC, y permite estratificar el riesgo de pacientes con angina. Para que la sensibilidad sea óptima (75%), se necesita ejercicio suficiente para aumentar la frecuencia cardíaca (FC) a un 85% del máximo teórico para la edad. La incapacidad para hacer ejercicio, las anomalías en el ECG en reposo y los medicamentos (p.ej., digoxina, antagonistas p-adrenérgicos) disminuyen la sensibilidad diagnóstica del ECG de esfuerzo. Los hallazgos que indican claramente EC grave son: (1) nueva depresión del segmento ST mayor que 1 mm poco después de iniciado el ejercicio; (2) nueva depresión

98 C 5. Cardiopatía isquémica

del segmento ST mayor que 2 mm en múltiples derivaciones; (3) imposibilidad de hacer ejercicio por más de 2 minutos; (4) disminución de la PA , sistólica con el ejercicio; (5) desarrollo de IC o arritmias ventriculares persistentes con el ejercicio; y (6) retraso (>5 minutos) en la vuelta al nivel basal de los cambios isquémicos del segmento ST después del ejercicio. Los pacientes con pruebas francamente positivas deben ser sometidos a cateterismo cardíaco para evaluar la necesidad de revascularización coronaria. La capacidad de pacientes con EC conocida de hacer ejercicios durante 7 minutos con un protocolo de Bruce estándar, sin que aparezca una depresión significativa del segmento ST, indica pronóstico excelente con tratamiento médico solo.

3. Se ha comprobado que los estudios por imágenes de la perfusión miocár-dica de esfuerzo con talio 201 y tecnecio 99m aumentan la sensibilidad para la detección de EC significativa del 70% al 80%, y la especificidad del 80% al 90% (Circulation 1991;83:363). También permiten diagnosticar enfermedad de múltiples vasos, localizar la isquemia y determinar la viabilidad miocárdica. No obstante, como estas técnicas son más costo- ^ sas que los estudios de esfuerzo, deben quedar reservadas para pacientes con anomalías ECG en reposo (BRI, HVI o depresión basal del ST). Los estudios por imágenes de la perfusión con estrés farmacológico con ade-nosina, dipiridamol o dobutamina IV pueden ser útiles para pacientes que no pueden hacer ejercicio. Cuando son francamente positivos, pue- , den mostrar múltiples zonas de isquemia, dilatación ventricular izquierda (VI) o captación del marcador en tejido pulmonar. Los pacientes con cualquiera de estos hallazgos deben ser evaluados por arteriografía coronaria. Los estudios pueden ser falsamente negativos cuando hay isquemia en múltiples territorios coronarios ("isquemia equilibrada"), como en algunos pacientes con EC de tres vasos.

4. La ecocardiografía de esfuerzo y con estrés farmacológico, efectuada en centros experimentados, es útil para diagnosticar EC. Su sensibilidad y especificidad son similares a las de las técnicas de perfusión nuclear. La dobutamina, con atropina o sin ella, puede ser usada para inducir estrés farmacológico en pacientes que no pueden hacer ejercicio. Los pacientes con múltiples regiones de isquemia inducible deben ser derivados para un estudio invasivo.

5. La TC con emisión de electrones y la RM son técnicas no invasivas actualmente en desarrollo para la

detección preclínica de EC.C. La arteriografía coronaria con ventriculografía izquierda es el estudio definitivo para el diagnóstico de EC. La obstrucción coronaria se considera significativa cuando el estrechamiento del diámetro luminal es superior al 70%. La arteriografía coronaria se puede combinar con otras pruebas de esfuerzo o estrés farmacológico para evaluar la significación fisiológica de las

estenosis coronarias observadas. Además, aporta información pronostica sobre la cantidad de arterias coronarias significativamente obstruidas y el grado de disfunción VI. Está indicada para pacientes de alto riesgo, como los que tienen AI refractaria, isquemia espontánea o inducida por el ejercicio después de un IAM o con pruebas de esfuerzo francamente anormales. '• II. TratamientoA. Principios generales. El tratamiento de la angina presupone identificar y tratar los factores de riesgo cardíaco. Es particularmente importante que el paciente deje de fumar, realice actividad física y reciba la educación apropiada. El tratamiento específico de la angina procura mejorar el suministro mió- », cárdico de oxígeno y disminuir su demanda, y se tratan los factores desencadenantes y patologías asociadas (p.ej., hipertensión, anemia) que pueden exacerbar la isquemia {Circulation 1999:99:2829).

B. Tratamiento farmacológico. La selección de un esquema eficaz depende de la

agudeza y la gravedad de los síntomas, la presencia de enfermedades asocia- ^ das (p.ej., pulmonar o renal), la edad y el grado de actividad del paciente y el L mecanismo fisiopatológico de base presuntamente responsable de la isquemia (p.ej., espasmo arterial, estenosis fija). Como la isquemia miocárdica, a

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menudo, tiene una etiología multifactorial, una combinación de fármacos con distintos mecanismos de acción suele ser más eficaz que la monoterapia. Los pacientes con síntomas persistentes a pesar de un tratamiento médico óptimo deben ser derivados para arteriografía coronaria y revascularización.1. Aspirina. Todos los pacientes con EC deben ser

tratados con aspirina (81-325 mg VO, 1 vez/día). Los que son alérgicos a la aspirina pueden recibir clopidogrel, un antagonista de los receptores de bifosfato de adenosina (75 mg VO, 1 vez/día) o ticlopidina (250 mg VO, 2 veces/día). La ticlopi-dina puede tener efectos secundarios serios, como neutropenia en un 2,4% de los tratados; además se han informado varios casos de púrpura trombocitopénica trombótica (PTT), sobre todo con el tratamiento prolongado. No se ha informado neutropenia con clopidogrel que, en cambio, ha sido asociado con contados casos de PTT.

2. Los betabloqueadores reducen la demanda miocárdica de oxígeno disminuyendo la FC, la PA y la contractilidad, y reducen la mortalidad en pacientes con angina estable y antecedentes de IAM. Todos los pacientes con episodios recurrentes de angina de esfuerzo deben recibir betabloqueadores como tratamiento de primera línea, a menos que haya contraindicaciones.a. La selección de un fármaco apropiado empieza por

saber cómo están clasificados según su selectividad por los receptores |3^ cardíacos, en comparación con los receptores (^ (véase capítulo 4, tabla 4-3). No se han encontrado diferencias claras entre los diversos betabloqueadores con respecto a su eficacia antianginosa. No obstante, es menos proba-ble que los fármacos P^-selectivos (metoprolol y atenolol) en dosis más bajas causen broncospasmo o exacerben una vasculopatía periférica. En dosis más elevadas, se pierde la selectividad |3^. Los fármacos con ASI pueden producir vasodilatación periférica y reducir el efecto sobre la FC en reposo.

b. La dosis se debe ajusfar cuidadosamente para lograr una FC en reposo de 50-60 latidos/minuto (Ipm) y una FC en ejercicio no mayor que 90-100 Ipm. La bradicardia asintomática en reposo no requiere disminuir la dosis. El tratamiento con fármacos con ASI no se puede evaluar en función de la FC en reposo. Los pacientes que reciben betabloqueadores deben ser controlados cuando se

inicia el tratamiento y cuando se ajusta la dosis, para detectar signos de broncospasmo o IC.

c. Las contraindicaciones para el uso de betabloqueadores son signos clínicos de IC, antecedentes de broncospasmo, bloqueo del nodo auriculo-ventricular (AV), vasculopatía periférica grave y bradicardia marcada en reposo (síndrome del nodo sinusal enfermo). En pacientes con disfunción VI, se puede intentar el tratamiento con un betabloqueador, pero iniciándolo a dosis bajas (véase capítulo 6).

d. Los efectos secundarios son broncospasmo, hipotensión postural, claudicación intermitente, depresión, deterioro de la capacidad intelectual, retención de sodio y posible enmascaramiento de una hipoglu-cemia. En raras ocasiones, la interrupción súbita de estos fármacos puede precipitar AI, arritmias, IAM e incluso muerte súbita. Por lo tanto, cuando es necesario suspenderlos bruscamente, se debe controlar a los pacientes en alto riesgo de estos episodios para detectar síntomas de isquemia recurrente.

3. Los nitratos siguen siendo valiosos para tratar la angina estable (tabla 5-1). Además, siempre se debe prescribir nitroglicerina sublingual o en aerosol para abortar episodios de angina. El efecto antianginoso primario es el aumento de la capacidad venosa, con reducción del volumen y la presión ventricular, y mejoría de la perfusión subendocárdica. La vasodila-tación coronaria, el aumento del flujo colateral y la disminución de la poscarga potencian este efecto.a. La nitroglicerina sublingual se presenta como

comprimidos de 0,3; 0,4, y 0,6 mg, o como aerosol de liberación controlada (0,4 mg). Por lo general, se prescriben los comprimidos de 0,4 mg pero, en ocasiones, bastan dosis menores. La acción farmacológica llega al máximo en 2 minutos

100 C 5. Cardiopatía isquémica Tabla 5-

1. Dosis y acción de los nitratos de uso

frecuente

Preparado Dosisa Comienzo Duración (min)

Nitroglicerina sublingual 0,3-0,6 mg, 2-5 10-30 min según necesidad

Nitroglicerina en aerosol 0,4 mg 2-5 10-30 min según necesidad

Dinitrato de isosorbida oral 5-40 mg, 30-60 4-6 h 3 veces/día

Mononitrato de isosorbida oral 10-20 mg, 30-60 6-8 h 2 veces/día

Mononitrato de isosorbida SR oral 30-120 mg, 30-60 12-18 h 1 vez/día

Ungüento de nitroglicerina al 2% 2,5-5 cm, 20-60 3-8 h 3 veces/día

Parches transdérmicos de nitroglicerina 5-15 mg, >60 12 hb 1 vez/díaSR {sustained reléase} = preparado de liberación prolongada.•'El tratamiento crónico debe prever una dosificación asimétrica con un período de 12 horas sin nitratos.''Duración máxima de aplicación recomendada.

y se prolonga por aproximadamente 30 minutos. Si los síntomas persisten, se puede repetir la dosis cada 5 minutos. Se debe informar a los pacientes sobre los posibles efectos secundarios del medicamento (p.ej., cefalea, rubefacción, hipotensión), y que es importante que esté sentado cuando lo tome, que lo conserve en su frasco original color ámbar herméticamente cerrado y que lo reemplace cada 6 meses. Asimismo, se debe insistir en que tomen la nitroglicerina al primer indicio de angina y, profilácticamente, antes de cualquier actividad que pueda precipitarla. Se debe solicitar atención médica inmediata cuando la angina se produce en reposo o se hace más frecuente, o cuando un episodio no responde a la tercera dosis.

b. Los nitratos de acción prolongada están indicados para el tratamiento a largo plazo de la angina refractaria a los betabloqueadores. El 5-mo-nonitrato de isosorbida tiene una alta biodisponibilidad, porque no está sujeto al primer

pasaje hepático. Si se prescribe 2 veces por día, el esquema de administración debe ser asimétrico, porque la administración cada 12 horas genera tolerancia. Un preparado de liberación prolongada de 5-mononitrato de isosorbida permite una sola dosis diaria. El dinitrato de isosorbida se debe administrar 3 veces al día, con un intervalo libre de 12 horas para evitar el desarrollo de tolerancia.

c. El ungüento de nitroglicerina al 2% se aplica sobre la piel con un vendaje oclusivo, en dosis medidas de 2,5-5 cm, cada 4-6 h. Empieza a actuar aproximadamente a los 30 minutos. Es un nitrato de acción prolongada aceptable para pacientes que no pueden tomar medicamentos por boca. Su absorción es variable. Los preparados transdérmicos de nitroglicerina de liberación prolongada adolecen de limitaciones, porque los parches de dosis bajas (2,5-5,0 mg/24 h) no alcanzan concentraciones terapéuticas, y los de dosis mayores generan tolerancia a los nitratos. Se debe indicar a los pacientes que retiren el parche durante 12 horas diarias, para disminuir el desarrollo de la tolerancia.

Angina estable 101

d. La tolerancia a los nitratos, que lleva a una menor respuesta terapéutica, puede producirse con todos los preparados. El tratamiento puede ser más eficaz, si se interrumpe la exposición a estos fármacos por un mínimo de 10-12 horas. Cuando no es posible interrumpirlos, aunque sólo sea brevemente, se pueden requerir dosis más altas para compensar la tolerancia.

4. Los antagonistas de los canales de calcio ejercen su efecto antianginoso por vasodilatación coronaria directa y reducción de la resistencia vascular periférica. Todos pueden tener efectos inotrópicos negativos, pero en ausencia de IC significativa, la disminución de la poscarga suele preservar el rendimiento cardíaco. Los antagonistas de los canales de calcio son los fármacos de elección para los individuos que no toleran los betablo-queadores o los nitratos, y están indicados para tratar la angina estable y la AI (véase capítulo 4, tabla 4-3). Como estos fármacos son potentes vasodilatadores coronarios, son particularmente eficaces en pacientes con vasospasmo coronario (angina de Prinzmetal) (véase "Vasospasmo coronario y angina variante").

a. La nifedipina es una dihidropiridina de primera generación con propiedades vasodilatadoras arteriolares más pronunciadas que el vera-pamilo o el diltiazem. Tiene efectos inotrópicos in vitro, pero la disminución de la resistencia vascular periférica suele llevar a un ligero aumento del gasto cardíaco y la FC. La bradicardia y el bloqueo AV no son frecuentes. Se puede exacerbar la IC de pacientes con disfunción VI. No se deben administrar preparados de liberación inmediata a pacientes con EC, Al o IAM previo, porque pueden aumentar la morbi-mortalidad cardiovascular. La nifedipina de liberación prolongada no se debe prescribir a pacientes con AI, a menos que se la combine con un betabloqueador para disminuir el aumento reflejo de la FC.

b. El diltiazem es un vasodilatador arteriolar que también prolonga la conducción del nodo AV y reduce la velocidad del nodo sinusal. Tiene menos efectos inotrópicos negativos que el verapamilo.

c. El verapamilo produce vasodilatación arteriolar y disminuye la conducción del nodo AV. Tiene mayor efecto inotrópico negativo que la nifedipina o el diltiazem, lo cual limita la posibilidad de administrarlo a pacientes con disfunción VI significativa. Está contraindicado para pacientes con

síndrome del nodo sinusal enfermo, enfermedad nodal AV e IC y su administración junto con betabloqueadores requiere cautela, porque aumenta la posibilidad de bradicardia o bloqueo AV. El verapamilo aumenta los niveles séricos de digoxina. El efecto secundario más frecuente es el estreñimiento.

d. Los antagonistas de los canales de calcio dihidropiridínicos de segunda generación son amiodipina, felodipina, isradipina y nicardipi-na (véase capítulo 4, tabla 4-3). Al igual que la nifedipina, son potentes vasodilatadores coronarios y periféricos, y sus efectos secundarios son similares a los de la nifedipina. No se ha informado bradicardia ni bloqueo AV. La amiodipina no aumenta la mortalidad en pacientes con EC y disfunción ventricular, siempre que la IC se trate de manera óptima (N Engí J Mea 1996;335:1107).

5. Reducción de lípidos. El tratamiento de la hiperlipidemia, especialmente con inhibidores de la 3-hidroxi-3-metilglutaril coenzima A reductasa (HMG-CoA) (estatinas), puede reducir la incidencia de E C en un 25-60%, y el riesgo de muerte por EC en hasta un 30% (N Engí J Mea 1999;341:489;

véase "Hiperlipidemia en pacientes con cardiopatía isquémica"). C. Revascularización. La angioplastia

coronaria endoluminal percutánea(ACEP) y la revascularización quirúrgica (RQ) son

procedimientos invasivosdestinados a mejorar la perfusión miocárdica regional

mediante la dilatacióno derivación de los vasos coronarios estenóticos.1. Selección de pacientes. Los pacientes con angina

refractaria al tratamiento farmacológico o con pruebas de esfuerzo marcadamente positivas deben ser derivados para arteriografía coronaria y evaluación de la función VI. Los indicadores de alto riesgo son enfermedad del tronco de la


coronaria izquierda, lesión de múltiples vasos con compromiso proximal de la arteria coronaria descendente anterior izquierda y disfunción VI ^ (fracción de eyección <40%). Otros indicadores clínicos de alto riesgo son edad avanzada, angina grave, diabetes mellitus, hipertensión, IAM previo, depresión del segmento ST en el ECG en reposo y una prueba de esfuerzo marcadamente positiva. Los pacientes en alto riesgo de morta-lidad de origen cardíaco deben ser derivados para RQ. Los de menor riesgo pueden recibir tratamiento médico o ser derivados para ACEP. ^

2. ACEP. Las técnicas actuales incluyen angioplastia con balón, prótesis en-dovasculares (stents) y dispositivos de aterectomía. Se logra el éxito clínico en más del 95% de los pacientes, si han sido apropiadamente seleccionados. Con los procedimientos programados, la mortalidad es inferior al 1%; la incidencia de IAM no fatal, del 2-5%; y la necesidad de RQ por fracaso de la ACEP, de menos del 1%. Alrededor del 30-50% de los vasos tratados con angioplastia con balón sola se restenosan dentro de los 3-6 meses. Las prótesis endovasculares han disminuido la incidencia de restenosis clínica a menos del 10-20% en las lesiones aisladas. Para minimizar el riesgo de trombosis coronaria, se debe administrar aspirina r antes de la ACEP y heparina durante su transcurso. Los pacientes con antecedentes de trombocitopenia por heparina pueden recibir lepirudi-na, un inhibidor directo de la trombina que no causa trombocitopenia (véase "Angina inestable e infarto de miocardio sin elevación del ST", secc. III.A). Los antagonistas de los receptores de la glucoproteína (GP) ! plaquetaria IIb/IIIa disminuyen la incidencia de oclusión coronaria súbita e IAM no fatal después de la ACEP (Circulation, 1999;100:2045). Todos los pacientes a quienes se ha colocado una prótesis endovascular deben recibir aspirina de por vida, más tratamiento antiplaquetario (clopido-grel, 75 mg, 1 vez/día o ticlopidina, 250 mg, 2 veces/día) durante 30 días. Esto disminuye la incidencia de trombosis subaguda asociada con estas prótesis a menos del 2% (N Engí J Med 1996;334:1084).

3. RQ. Este procedimiento mejora inicialmente la isquemia de hasta el 95% de los pacientes con angina estable. La RQ se asocia con una mortalidad quirúrgica de 1-3%, una incidencia de IAM perioperatorio del 5-10%, un pequeño riesgo de AVC o disfunción cognoscitiva perioperatoria y un 10-20% de riesgo de oclusión del puente venoso en el primer año. Alrededor del 75% de los pacientes no sufren nuevos episodios de angina o cardíacos a los 5 años de seguimiento. La permeabilidad a los 10 años es del 90% para los injertos arteriales mamarios y de sólo el 40-50% para los de ' la safena. A los 10 años, el 50% de los pacientes presenta nuevos

episodios anginosos o cardíacos relacionados con el fracaso tardío del injerto venoso o la progresión de la EC en los vasos nativos.

4. ACEP versus RQ. Los ensayos aleatorizados sugieren que la ACEP y las técnicas relacionadas son eficaces para tratar la angina refractaria al tratamiento médico de pacientes con enfermedad de uno o dos vasos y función VI normal, con la salvedad de que muchos de ellos requerirán más de un procedimiento {Lancet 1995;346:1184; N Engí J Med 1996;335:217). Los pacientes con diabetes mellitus y enfermedad de múltiples vasos deben ser derivados para RQ (Ann Intern Med 1998;128:216). ^

5. RQ versus tratamiento médico. Si bien el tratamiento médico puede ser eficaz para pacientes de bajo riesgo y se asocia con baja mortalidad, la RQ proporciona un alivio más efectivo de los síntomas anginosos. Un me-tanálisis de los datos a los 10 años de pacientes asignados aleatoriamente a RQ o tratamiento farmacológico para la angina de pecho confirmó ^ una mejor supervivencia en los pacientes del grupo RQ con (1) lesión del tronco de la coronaria izquierda; (2) lesión de tres vasos; (3) lesión de dos vasos, uno de los cuales era la coronaria descendente anterior izquierda proximal; y (4) enfermedad de múltiples vasos y disfunción VI (Lancet 1994:344:563). i

Angina inestable e infarto de miocardio sin elevación del ST 103

Angina inestable e infarto de miocardio sin elevación del ST

La Al es un síndrome clínico caracterizado por angina de comienzo reciente, angina en reposo o con esfuerzo mínimo, o un patrón progresivo con episodios de frecuencia, gravedad o duración crecientes. La AI puede afectar a pacientes con antecedentes de angina estable por esfuerzo, o sobrevenir después de un infarto. Conocer mejor los mecanismos fisiopatológicos de los SCA ha permitido mejorar los tratamientos (N Engí J Med 2000;342:101). En ocasiones, la anemia grave, la tirotoxicosis, las arritmias, la hipertensión o la IC precipitan la AI.

I. Riesgo de IAM en pacientes con Al. La AI no tratada puede evolucionar a IAM en el 10-20% de los individuos; el tratamiento disminuye este riesgo al 5-7%. Los pacientes en alto riesgo de progresión a IAM son aquellos con angina en reposo de comienzo reciente, cambios repentinos del patrón anginoso (en particular cuando se asocia con cambios lábiles de la onda ST-T en el ECG) o dolor recurrente o persistente después de iniciado el tratamiento. La disfunción VI clí-nicamente manifiesta, el edema pulmonar, la insuficiencia mitral transitoria o la hipotensión durante los episodios de isquemia permiten identificar a individuos con riesgo en zonas extensas del miocardio o con insuficiencia mitral isquémica. Una nueva depresión del segmento ST, la elevación transitoria del ST o profundas inversiones de la onda T en las derivaciones precordiales anteriores sin IAM también sugieren EC grave de base.II. Diagnóstico. Ni los síntomas clínicos, ni los signos ECG o angiográficos permiten discriminar entre AI e IAM sin elevación del ST. Aproximadamente el 75% de los pacientes con AI, con IAM sin elevación del ST, o con ambos tienen un ECG anormal con depresión lábil del ST, inversiones lábiles de la onda T o, con menor frecuencia, elevación transitoria del ST. Alrededor del 40% de los pacientes con isquemia inestable presentan IAM sin elevación del ST, definido por aumentos de la isoenzima creatincinasa (CK-MB) o de troponina específica del músculo cardíaco, sin elevaciones persistentes del ST (JAMA 1999;281:707). La depresión persistente del segmento ST puede indicar un IAM sin elevación del ST (véase "Infarto de miocardio con elevación del ST", secc. 1).III. Tratamiento inmediato. El tratamiento médico inicial

incluye hospitalización, colocación de una vía IV, monitorización ECG continua, sedación según necesidad y

corrección de factores precipitantes, como hipertensión, arritmias, anemia e hipoxemia. El tratamiento está dirigido a aliviar prontamente los síntomas isquémicos con medicamentos antianginosos e inhibir la trombosis.

A. Aspirina y heparina. En ausencia de contraindicaciones, todos los pacientes deben recibir aspirina y un fármaco antitrombótico. La aspirina y la heparina reducen el riesgo de futuros IAM y muerte de origen cardíaco en pacientes con AI. Aunque se ha administrado aspirina a dosis de apenas 75 mg/día, actualmente se recomiendan 160-325 mg VO, 1 vez/día. La heparina sin fraccionar se puede administrar en un bolo IV de 60-80 unidades/kg, seguido de una infusión de 14 unidades/kg/hora. Se debe medir cada 6 h el tiempo de tromboplastina parcial activada (TTPa), hasta lograr un nivel terapéutico de una vez y media a dos veces el del control (el rango terapéutico puede variar según los reactivos utilizados). La heparina de bajo peso molecular (enoxa-parina, 1 mg/kg SC, 2 veces/día) es, al menos, tan eficaz como la heparina IV sin fraccionar (N Engí J Med 1997;337:447). Por lo general, se continúa con heparina por 48 horas o hasta que se realice una arteriografía coronaria. La trombocitopenia por heparina (recuentos plaquetarios de 30.000-50.000) aparece a los 5-7 días de tratamiento y tiene una incidencia de aproximadamente 1-3% (JAm Coll Cardiol 1998;31:1449). Puede tratarse con lepirudina, que se administra en un bolo IV de 0,4 mg/kg (máximo, 44 mg), seguido de infusión continua de 0,15 mg/kg/hora; se debe reducir la dosis, si existe insuficiencia renal (véase capítulo 19, tabla 19-4). El TTPa se controla y se ajusta del mismo modo que con la heparina. El clopidogrel y la ticlopidina son derivados de la tienopiridina que inhiben la agregación plaquetaria, afectando la activación dependiente del bifosfato de adenosina del complejo de las GP IIb/IIIa. El clopidogrel 75 mg/día es una alternativa aceptable pa-

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Angina inestable e' infarto de miocardio sin elevación del ST

La Al es un síndrome clínico caracterizado por angina de comienzo reciente, angina en

\ reposo o con esfuerzo mínimo, o un patrón progresivo con episodios de frecuencia, gravedad o duración crecientes. La AI puede afectar a pacientes con antecedentes de angina estable por esfuerzo, o sobrevenir después de un infarto. Conocer mejor los mecanismos fisiopatológicos de los SCA ha permitido mejorar los tratamientos (N Engí J Med 2000;342:101). En ocasiones, la anemia grave, la tirotoxicosis, las arritmias, la hiperten-

» sión o la IC precipitan la AI.I. Riesgo de IAM en pacientes con Al. La AI no tratada

puede evolucionar a IAM ¡ en el 10-20% de los individuos; el tratamiento disminuye este riesgo al 5-7%. : Los pacientes en alto riesgo de progresión a IAM son aquellos con angina en i reposo de comienzo reciente, cambios repentinos del patrón anginoso (en parti-, cular cuando se asocia con cambios lábiles de la onda ST-T en el ECG) o dolor 1 recurrente o persistente después de iniciado el tratamiento. La disfunción VI clínicamente manifiesta, el edema pulmonar, la insuficiencia mitral transitoria o la ! hipotensión durante los episodios de isquemia permiten identificar a individuos con riesgo en zonas extensas del miocardio o con insuficiencia mitral isquémica. Una nueva depresión del segmento ST, la elevación transitoria del ST o ^ profundas inversiones de la onda T en las derivaciones precordiales anteriores i sin IAM también sugieren EC grave de base.

II. Diagnóstico. Ni los síntomas clínicos, ni los signos ECG o angiográficos permiten discriminar entre AI e IAM sin elevación del ST. Aproximadamente el 75% de los pacientes con AI, con IAM sin elevación del ST, o con ambos tienen un ECG anormal con depresión lábil del ST, inversiones lábiles de la onda T o, con menor frecuencia, elevación transitoria del ST. Alrededor del 40% de los pacientes con isquemia inestable presentan IAM sin elevación del ST, definido por au-mentos de la isoenzima creatincinasa (CK-MB) o de troponina específica del músculo cardíaco, sin elevaciones persistentes del ST (JAMA 1999;281:707). La depresión persistente del segmento ST puede indicar un IAM sin elevación del ST (véase "Infarto de miocardio con elevación del ST", secc. 1).III. Tratamiento inmediato. El tratamiento médico inicial incluye hospitalización, colocación de una vía IV, monitorización ECG continua, sedación según necesidad y corrección de factores precipitantes, como hipertensión, arritmias, anemia e hipoxemia. El tratamiento está dirigido a aliviar prontamente los síntomas is-' quémicos con medicamentos antianginosos e inhibir la trombosis.A. Aspirina y heparina. En ausencia de contraindicaciones, todos los pacientes deben recibir aspirina y un fármaco antitrombótico. La aspirina

y la heparina reducen el riesgo de futuros IAM y muerte de origen cardíaco en pacientes con AI. Aunque se ha administrado aspirina a dosis de apenas 75 mg/día, ^ actualmente se recomiendan 160-325 mg VO, 1 vez/día. La heparina sin fraccionar se puede administrar en un bolo IV de 60-80 unidades/kg, seguido de una infusión de 14 unidades/kg/hora. Se debe medir cada 6 h el tiempo de tromboplastina parcial activada (TTPa), hasta lograr un nivel terapéutico de una vez y media a dos veces el del control (el rango terapéutico puede variar según los reactivos utilizados). La heparina de bajo peso molecular (enoxa-parina, 1 mg/kg SC, 2 veces/día) es, al menos, tan eficaz como la heparina IV sin fraccionar (N Engí J Med 1997;337:447). Por lo general, se continúa con heparina por 48 horas o hasta que se realice una arteriografía coronaria. La trombocitopenia por heparina (recuentos plaquetarios de 30.000-50.000) ^ aparece a los 5-7 días de tratamiento y tiene una incidencia de aproximadamente 1-3% (JAm Coll Cardiol 1998;31:1449). Puede tratarse con lepirudina, que se administra en un bolo IV de 0,4 mg/kg (máximo, 44 mg), seguido de infusión continua de 0,15 mg/kg/hora; se debe reducir la dosis, si existe insuficiencia renal (véase capítulo 19, tabla 19-4). El TTPa se controla y se ajusta del mismo modo que con la heparina. El clopidogrel y la ticlopidina ', son derivados de la tienopiridina que inhiben la agregación plaquetaria, afectando la activación dependiente del bifosfato de adenosina del complejo de las GP IIb/IIIa. El clopidogrel 75 mg/día es una alternativa aceptable pa-


Tabla 5-2. Inhibidores del receptor de la glucoproteína IIb/IIIa plaquetaria en síndromes coronarios agudos

Abciximab Eptifibatida Tirofibán

Tipo de fármaco

Anticuerpo

monoclonal

Heptapéptido cíclico

Pequeña molécula no peptídica

DosisBolo IV 0,25 mg/kg, después 10 ug/min x 12 h (para AI y ACEP programada)

Catabolismo celularMetabolismo/ excreción

Recuperación de inhibición plaquetaria

ReversibilidadTransfusión de plaquetas Ninguna

0,4 ug/kg/min en 30 min,

4-6 h

Ninguna

Bolo 180 ug/kg, después 2 ug/kg/min x 24-48 hExcreción renal* Excreción renal*

48-96 h 4-6 h

ACEP = angioplastia coronaria endoluminal percutánea; AI = angina inestable.Notas: Los inhibidores del receptor de la glucoproteína IIb/IIIa (GP IIb/IIIa) están contraindicados paraindividuos con antecedentes de diátesis hemorrágica o hemorragia activa en los últimos 30 días (2 añospara abciximab), cirugía mayor en las últimas 6 semanas, antecedentes de AVC en los últimos 30 días(2 años para abciximab), cualquier antecedente de AVC hemorrágico, hipertensión grave, recuento deplaquetas menor que 100.000 o relación internacional normalizada mayor que 1,2.Todos los pacientes tratados con un inhibidor de la GP IIb/IIIa deben ser controlados cada 6-8 horasdurante el tratamiento para detectar trombocitopenia.Todos los pacientes deben recibir aspirina y heparina a una dosis ajustada para el peso, para lograr untiempo de tromboplastina parcial activada de una vez y media a dos veces el normal.*Se debe ajusfar la dosis para pacientes con creatininemia mayor que 2,0.

ra pacientes alérgicos a la aspirina. Se lo prefiere a la ticlopidina, porque causa menos efectos secundarios (granulocitopenia, intolerancia GI, PTT).

B. Antagonistas del receptor de la GP IIb/IIIa. La activación de los receptores de la GP IIb/IIIa plaquetaria, que fijan el fibrinógeno, es la vía final común a la agregación plaquetaria y la trombosis mediada por las plaquetas. Los antagonistas del receptor de la GP IIb/IIIa disminuyen significativamente el ries-go combinado de muerte, IAM e isquemia recurrente en pacientes con AI o IAM sin elevación del ST (Circulation 1999;100:2045). El beneficio es máximo para todos los pacientes con IAM sin elevación del ST, indicado por un aumento temprano de las enzimas cardíacas, y para aquellos con AI y depresión del segmento ST mayor que 1 mm en dos derivaciones contiguas del ECG. Actualmente, se comercializan tres fármacos de esta clase (tabla 5-2). El eptifibatida y el tirofibán están aprobados para tratar a pacientes con AI e IAM sin elevación del ST. El abciximab está aprobado para pacientes con AI, IAM sin elevación del ST y para las ACEP programadas. Todos los fármacos se administran con aspirina y heparina IV sin fraccionar ajustada por el peso. Como inhiben la función plaquetaria, es importante controlar atentamente a los pacientes para detectar trombocitopenia y complicaciones he-morrágicas. La trombocitopenia significativa tiene una incidencia global de 0,4-1,0%, y es más frecuente con abciximab. Se debe investigar seudotrom-bocitopenia por agregación plaquetaria, mediante el recuento plaquetario de una misma muestra en ácido etilenediaminetetra acético y en anticoagulantes con citrato. Los antagonistas del receptor de la GP IIb/IIIa, por el momento, no están indicados para tratar el IAM con elevación del ST, pero con-

Infarto de miocardio con elevación del ST 105

tinúan los estudios para determinar si son eficaces para este uso. Las contraindicaciones de estos fármacos son trastornos hemorrágicos, hemorragia activa en los últimos 30 días, hipertensión grave, cirugía mayor en las últimas 6 semanas, AVC en los últimos 30 días, hemorragia intracraneal previa o recuento de plaquetas menor de 100.000. El abciximab es el fármaco preferido para pacientes con insuficiencia renal.C. Tratamiento antianginoso. En general, la nitroglicerina IV se prefiere a los preparados sublinguales, orales o cutáneos, porque permite lograr rápidamente niveles sanguíneos previsibles (véase apéndice D). A las 24 horas de la desaparición de los síntomas, se la debe reemplazar por un preparado de acción prolongada (véase tabla 5-1). Se debe añadir un betabloqueador, a menos que esté contraindicado, porque esta combinación reduce el riesgo de IAM posterior. Un antagonista de los canales de calcio, preferentemente ve-rapamilo o diltiazem, es eficaz para controlar los síntomas isquémicos pero, como no reduce el riesgo de IAM, se lo debe considerar un fármaco de segunda línea. En general, no se debe administrar nifedipina a pacientes con AI, a menos que se la combine con un betabloqueador. Se deben evitar las dihidro-piridinas más nuevas hasta que se cuente con más información sobre sus efectos en pacientes con síndromes isquémicos inestables. Los analgésicos narcóticos, como el sulfato de morfina, se reservan para tratar el dolor refractario al tratamiento médico intensivo.D. Los fármacos fibrinolíticos no se deben administrar a pacientes con AI o IAM sin elevación del ST. Están reservados para individuos con dolor precordial y elevación persistente del ST o nuevo BRI. Aumentan la incidencia de IAM en pacientes con AI, y no disminuyen la mortalidad en aquellos con IAM sin elevación del ST (Circulation 1994;89:1545).E. El balón de contrapulsación intraórtica está indicado para pacientes con síntomas isquémicos refractarios al tratamiento médico. Como se asocia con un riesgo del 10-15% de complicaciones vasculares significativas, se lo debe usar sólo para estabilizar el estado del paciente antes de la RQ o la ACEP.F. La terapia hipolipemiante disminuye la incidencia de infarto posterior y muerte de origen cardíaco en pacientes con síndromes isquémicos inestables (véase "Hiperlipidemia en pacientes con cardiopatía isquémica"),

IV. Estratificación del riesgo y revascularización. Aproximadamente el 80% de los pacientes con síndromes isquémicos inestables responden a tratamientos farma-cológicos intensivos. Dentro de las primeras 6 semanas, el riesgo de muerte de origen cardíaco es del 1% para la AI y del 5% para el IAM sin elevación del ST (véase

"Tratamiento posterior del infarto de miocardio", secc. V). El riesgo de IAM posterior o IAM recurrente es de alrededor del 5% para pacientes con AI o IAM sin elevación del ST, respectivamente. El riesgo de mortalidad es mayor para los pacientes que, a pesar del tratamiento, presentan isquemia refractaria, síntomas recurrentes o aumentos de la troponina o la CK-MB por encima de los niveles básales, quienes deben ser derivados para arteriografía coronaria. Los que están asintomáticos a las 48 horas del tratamiento farmacológico pueden efectuar una prueba de esfuerzo con el protocolo de Bruce modificado. Los pacientes con una prueba marcadamente positiva deben ser derivados para arteriografía coronaria. Un enfoque alternativo para los pacientes asintomáticos es la arteriografía coronaria y la revascularización precoz. Esta estrategia invasiva precoz ofrece la ventaja de estratificar el riesgo sobre la base de la anatomía coronaria, y de requerir menos rehospitalización y medicamentos antianginosos. Sin embargo, no se encontró diferencia en la tasa combinada de muerte, IAM recurrente y prueba de esfuerzo positiva, con respecto al tratamiento conservador (Circulation 1994;89:1545).

Infarto de miocardio con elevación del ST

El IAM con elevación del ST (a menudo, llamado "infarto agudo de miocardio" o "IAM") es una emergencia médica generalmente secundaria a un trombo coronario oclusivo. Alrededor del 33% de los pacientes que sufren un IAM con elevación del ST fallecen, la mitad de ellos dentro de la primera hora de la aparición de los síntomas. La


Tabla 5-3. Diagnóstico diferencial de infarto agudo de miocardio (IAM)

Diagnóstico Hallazgos ECG que semejan IAM

Evaluación diagnóstica

Pericarditis Miocarditis

Elevación del STElevación

Ecocardiografía cTn!, ecocardiografía

Aneurisma

disecante agudo

Neumotorax

Embolia

pulmonar

Colecistitis aguda

Elevación o depresión del ST, cambios inespecíficos de ondas STyT

Nueva onda R de escasa progresión en derivaciones V^-Vg, desplazamiento súbito del eje QRS

Elevación inferior del ST, desplazamiento del ST en derivaciones V^-Vg

Elevación inferior deIST

Ecocardiografía transesofágica, TC de tórax, aortografía oRM

Radiografía de

tórax

Ecografía o centellograma radioisotópico de la vesícula biliar

Centellograma ventilación-perfusión

cTn! = troponina I específica del músculo cardíaco.

mortalidad puede reducirse significativamente mediante una rápida hospitalización, revascularización farmacológica o invasiva precoz, tratamiento de las arritmias ventricu-lares, reconocimiento y tratamiento de las complicaciones hemodinámicas.

I. El diagnóstico de IAM requiere que se cumplan, al menos, dos de los siguientes

criterios: (1) antecedentes de molestias torácicas prolongadas o su equivalenteanginoso; (2) cambios ECG compatibles con isquemia o necrosis; o (3) aumentode las enzimas cardíacas.A. Antecedentes. El dolor torácico asociado con IAM se asemeja al de la angina de pecho, pero típicamente es más intenso, más prolongado y no cede con reposo o nitroglicerina. Los síntomas acompañantes pueden ser disnea, náuseas, vómitos, fatiga, sudoración y palpitaciones. El IAM puede no acompañarse de dolor precordial, especialmente en pacientes posoperatorios, ancianos y con diabetes mellitus o hipertensión. Los síntomas en estos casos pueden ser sólo disnea, exacerbación de la IC o confusión aguda. También se deben considerar otras causas de dolor torácico (tabla 5-3).B. Examen físico. El examen físico debe orientarse a identificar inestabilidad hemodinámica y congestión pulmonar. Los nuevos soplos sistólicos son par-ticularmente importantes, pues sugieren insuficiencia mitral isquémica o comunicación interventricular por IAM.C. Estratificación clínica en el examen inicial. Los pacientes con IAM se clasifican como de alto o bajo riesgo, sobre la base del examen físico inicial. Aquellos sin signos de congestión pulmonar o choque (Killip clase I) tienen un pronóstico excelente (mortalidad <5%). Con sólo congestión pulmonar leve o ruido Sg con cadencia de galope aislado (Killip clase II), el pronóstico también es razonablemente bueno. Los pacientes con edema pulmonar (Killip clase III) suelen tener disfunción VI importante o insuficiencia mitral aguda, y requieren tratamiento intensivo. Los pacientes con hipotensión y signos de choque (Killip clase IV) tienen una mortalidad cercana al 80%, a menos que la causa del choque sea tratable. El choque cardiógeno por infarto ventricu-lar derecho suele producirse en pacientes con necrosis de la pared inferior y, muchas

veces, se lo reconoce clínicamente por el aumento de la presión yugular sin signos de congestión pulmonar.


D. ECG. Se deben efectuar ECG al ingreso y diariamente durante la permanencia en la unidad coronaria; asimismo, se los repetirá para evaluar la recurrencia de dolor torácico o arritmias. El ECG inicial de algunos pacientes con IAM puede ser normal, pero la mayoría de los siguientes muestra alteraciones. En pacientes con IAM inferior, se debe registrar primero las derivaciones toráci-cas del lado derecho para detectar IAM ventricular derecho (IAMVD). Lo sugiere la elevación del ST de 1 mm o más en la derivación V^R.1. Cambios en la onda ST-T. La elevación convexa del

segmento ST, con ondas T en pico hacia arriba o invertidas, suele indicar una lesión mio-cárdica aguda, el primer estadio de un IAM transparietal con elevación del ST.

2. Ondas Q. La aparición de nuevas ondas Q (>40 milisegundos), en general, se considera diagnóstica de IAM, pero puede ocurrir en pacientes con isquemia prolongada y, ocasionalmente, con miocarditis.

3. Cambios ECG que remedan el IAM (véase tabla 5-3). En raras ocasiones, la elevación del segmento ST y la evolución de las ondas Q (transitoria o permanente) se pueden deber a síndromes de preexcitación, pericarditis, miocarditis, miocardiopatía, enfermedad pulmonar obstructiva crónica y embolia pulmonar.

E. Enzimas cardíacas. Los niveles séricos de diversas enzimas cardíacas aumentan progresivamente, a medida

que evoluciona la necrosis miocárdica.1. Troponinas específicas del músculo cardíaco. Las

pruebas para la tro-ponina I (cTn!) y la troponina T (cTnT) específicas del músculo cardíaco son incluso más sensibles y específicas que las de CK-MB para la lesión miocárdica. En pacientes con síndromes isquémicos agudos, el riesgo de muerte de origen cardíaco posterior es directamente proporcional al aumento en la troponina específica del músculo cardíaco, incluso cuando la CK-MB no ha aumentado {N Engí J Med 1996;335:1333; N Engí J Med 1996;335:1342). Los niveles séricos de cTn! y cTnT aumentan a las 3-12 horas del inicio del IAM, llegan al máximo a las 24-48 horas y vuelven a los niveles básales a lo largo de 5-14 días. La mayor especificidad de la cTn! y la cTnT para la necrosis miocárdica permite el diagnóstico preciso de IAM en el contexto posoperatorio, cuando las elevaciones de CK-MB pueden estar relacionadas con el traumatismo del músculo esquelético. Además, la depuración lenta

de las troponinas cardíacas resulta útil para diagnosticar IAM en pacientes que llegan a la consulta días después de un episodio de dolor precordial prolongado.

2. Creatincinasa. El aumento de la actividad plasmática de la CK-MB tiene una sensibilidad y especificidad superior al 95% para la lesión miocárdica, cuando se la mide dentro de las 24-36 horas de la aparición del dolor torácico. Con un IAM, los niveles séricos de CK-MB aumentan dentro de las 3-12 horas del dolor precordial, alcanzan un máximo en 24 horas y vuelven a los niveles básales en 48-72 horas. En raras ocasiones, la CK-MB puede aumentar no por IAM, sino por su liberación de fuentes extracardíacas, por un retraso en su depuración o por reactividad cruzada de algunas pruebas para CK-MB con CK-BB. Es importante tener esto en cuenta cuando los valores continúan elevados en las muestras sucesivas, a diferencia de los típicos aumentos y descensos que se producen con un IAM (tabla 5-4).

3. La mioglobina no es específica del músculo cardíaco, pero el miocardio infartado la libera rápidamente y se la puede detectar apenas 2 horas después de iniciado el IAM. Suele ser un marcador útil para diagnosticar el IAM cuando el paciente se presenta 2-3 horas después de la aparición del dolor precordial isquémico.

4. Determinación de las enzimas cardíacas. Cuando se sospecha un IAM, la CK y la CK-MB se deben determinar al ingreso, a las 8-12 horas y a las 16-24 horas. La troponina específica del músculo cardíaco también se puede medir al ingreso y a las 12-24 horas, para aumentar la sensibilidad diagnóstica de IAM. Alternativamente, se puede determinar la troponina específica del músculo cardíaco sólo al ingreso y a las 12 horas; si están elevadas, entonces se puede medir la CK-MB para confirmar que el IAM se produjo en las 48 horas anteriores. Un aumento de mioglobina o iso-formas de CK dentro de las 4-6 horas de la aparición de los síntomas sugiere el diagnóstico de IAM.


Tabla 5-4. Otras causas de aumento de la creatincinasa (CK) MB distintas del IAM

Aumento de CK-MB y de troponina específica del músculo cardíaco

MiocarditisPericarditisContusión cardíacaCirugía cardíacaMúltiples desfibrilaciones cardíacasAumento de CK-MB y niveles normales de troponina específica del músculo cardíaco

Baja proporción de CK-MB con respecto a la CK totalTraumatismo extenso del músculo esqueléticoRabdomiólisis Alta proporción de CK-MB con respecto a

la CK totalPolimiositisDistrofia muscularMiopatíasInsuficiencia renal crónica (posiblemente secundaria a

miopatía)Entrenamiento atlético intensivo (p.ej., maratonistas)

Fuentes no musculares de CK-MB o CK-BBHemorragia o infarto intracraneal (CK-BB)Carcinomas de próstata y broncogénicos (CK-BB, CK-MB en

raras ocasiones)Infarto intestinal (CK-BB) Depuración retardada

de CK-MB y CK totalHipotiroidismo (también posiblemente secundario a miopatía)

F. Estudios cardíacos no invasivos por imágenes. Gracias al perfeccionamiento de las pruebas de enzimas cardíacas disponibles en la actualidad, no está indicado efectuar de rutina estudios cardíacos no invasivos por imágenes para el diagnóstico inicial de IAM. No obstante, se puede realizar una evaluación eco-cardiográfica de emergencia para investigar anomalías del movimiento parietal regional en pacientes con dolor precordial isquémico refractario y un ECG no diagnóstico. Esto permite derivarlos para cateterismo cardíaco para inves-tigar oclusión coronaria. Además, las técnicas Doppler pueden identificar insuficiencia mitral y perforación del tabique interventricular en pacientes con soplos sistólicos nuevos o cambiantes.G. Arteriografía coronaria y ventriculografía izquierda. Están indicadas para evaluar oclusiones coronarias y establecer si existen anomalías del movimiento parietal regional en pacientes con dolor precordial refractario y ECG no diagnóstico.

II. Tratamiento inmediato. Los objetivos del tratamiento inmediato de pacientes con IAM con elevación del ST son identificar a los candidatos para reperfusión, pues la mayoría de ellos tienen trombos oclusivos, calmar el dolor, administrar oxígeno, y reconocer y tratar las complicaciones potencialmente fatales del IAM, como hipotensión, edema pulmonar y arritmias (J Am Coll Cardiol 1999;34:890). Una rápida selección para reperfusión presupone un breve interrogatorio y revisión del ECG de 12 derivaciones dentro de los 10 minutos del ingreso en el departamento de urgencias. Los pacientes con elevación del ST (>1 mm en, al menos, dos derivaciones contiguas) o nuevo BRI que se presentan dentro de las 12 horas del último episodio de dolor precordial prolongado (>30 minutos) deben ser evaluados para tratamiento fibrinolítico o ACEP primaria. El objetivo debe ser iniciar el tratamiento fibrinolítico dentro de los 30 minutos del ingreso o efectuar una arteriografía coronaria con ACEP primaria dentro de los 60 mi-


ñutos. Independientemente de que los pacientes sean o no seleccionados para reperfusión, todos los que se presenten con dolor torácico y sospecha de IAM deben recibir inicialmente anticoagulantes, antiagregantes plaquetarios, betablo-queadores, analgésicos, nitroglicerina y oxígeno.A. Las medidas generales comprenden colocar una vía IV

y extraer muestras iniciales de sangre para enzimas cardíacas, biometría hemática, electrólitos (incluido magnesio) y perfil de lípidos. Se debe controlar continuamente el ritmo cardíaco por ECG, y determinar los signos vitales con frecuencia. Si el ECG inicial no muestra elevación del ST y la molestia torácica persiste, se deben efectuar otros, que podrían mostrar la elevación del ST. Se debe medir la saturación de oxígeno por oximetría de pulso, y tratar de inmediato la hipoxemia. La hipotensión se previene con expansión adecuada del volumen;

puede sobrevenir en pacientes con disminución del volumen o IAMVD, y debe ser tratada con solución fisiológica IV y levantando las extremidades inferiores. Los efectos vagotónicos de la morfina pueden ser tratados con atropina 0,5 mg IV.B. El tratamiento antiplaquetario con aspirina reduce la

mortalidad de pacientes con IAM. Se debe prescribir de inmediato aspirina sin protector gástrico, 160-325 mg VO, preferentemente masticada para mejorar la absorción, a todos los que no la estén recibiendo diariamente.

C. Se debe iniciar anticoagulación con heparina en todos los pacientes con IAM, administrando un bolo IV de 60-80 unidades/kg, seguido de infusión de 14 unidades/kg/hora para mantener un TTPa de una vez y media a dos veces el de control (el rango terapéutico puede variar según los reactivos utilizados), a menos que el paciente esté recibiendo estreptocinasa. Los individuos tratados con otros fibrinolíticos deben recibir, como máximo, un bolo de 5000 unidades IV y una infusión inicial de 1000 unidades/hora. La anticoagulación de pacientes que están recibiendo estreptocinasa aumenta el riesgo de hemorragia y no se ha comprobado de forma clara que sea benéfica clínicamente. Por lo tanto, la recomendación actual deja la decisión a criterio del médico tratante. Según las recomendaciones generales para el uso de anticoagulantes con estreptocinasa, no se deben administrar anticoagulantes hasta 6 horas de finalizada la infusión, y evitar la administración en bolos. Se debe controlar el TTPa y ajusfar la dosis de heparina

para mantenerlo de una vez y media a dos veces el de control.

D. Los betabloqueadores reducen la isquemia miocárdica y pueden limitar el tamaño del infarto. No se debe administrar a pacientes con: (1) estertores en más de un tercio de los campos pulmonares; (2) FC menor que 60 Ipm; (3) PA sistólica menor que 90 mmHg; (4) intervalo PR superior a 250 milisegundos;

(5) bloqueo AV grave; (6) broncospasmo pulmonar significativo; o (7) vascu-lopatía periférica grave. El tratamiento se puede iniciar con un bolo IV de metoprolol 5 mg, que se puede repetir cada 5 minutos hasta un total de 15 mg, con control de los signos vitales. Los pacientes que toleran la sobrecarga de metoprolol IV pueden empezar a recibir metoprolol oral, 50 mg cada 6-12 h, y después cambiar a 100 mg VO, 2 veces/día (o atenolol, 100 mg VO, 1 vez/día). Aunque no se ha observado que el clorhidrato de esmolol reduzca el tamaño del infarto o disminuya la mortalidad, por su vida media extrema-damente breve (10 minutos), es particularmente útil para pacientes en alto riesgo de complicaciones por los betabloqueadores (véase apéndice D).E. Nitroglicerina. Se debe administrar nitroglicerina

sublingual (0,4 mg) a la mayoría de los pacientes con dolor precordial, salvo aquellos con hipotensión (PA sistólica <90 mmHg), taquicardia sinusal marcada (FC >110 Ipm), bradi-cardia excesiva (FC <50 Ipm) o infarto inferior con compromiso ventricular derecho. Se la puede administrar cada 5 minutos en ausencia de hipotensión. Si persisten los síntomas después de tres dosis, se debe administrar morfina. Los pacientes con disminución del volumen o IAMVD pueden presentar hipotensión, que será tratada con solución fisiológica IV y levantando las extremidades inferiores. Los pacientes que responden a la nitroglicerina sublingual pueden empezar a recibir nitroglicerina IV a 10 ug/minuto para calmar el dolor isquémico (véase apéndice D); la dosis se debe ajusfar según un control minucioso de la FC y la PA. Los pacientes normotensos pueden recibir dosis crecientes de nitroglicerina IV cada 5 minutos hasta calmar el dolor. La FC no debe aumentar, y la PA no debe disminuir en más de un 10%


de los valores básales. En raras ocasiones, se produce una respuesta vagotó-nica a los nitratos, particularmente con nitroglicerina IV; se la puede tratar con 0,5-1,0 mg de atropina IV.

F. Morfina. La analgesia adecuada disminuye los niveles de catecolaminas circulantes y el consumo miocárdico de oxígeno. El sulfato de morfina es el analgésico de elección para tratar el dolor del IAM. Induce una modesta dilatación venosa, lo cual disminuye la precarga, tiene un efecto vasodilatador arterial leve y una acción vagotónica que puede disminuir la FC. Se administra en dosis IV de 2-4 mg, que pueden repetirse cada 5-10 minutos hasta que se controle el dolor o surjan efectos secundarios. Las náuseas y los vómitos se pueden tratar con un antiemético.G. La oxigenoterapia, 2-4 1/min por una cánula nasal, está indicada para la mayoría de los pacientes con IAM, porque la hipoxemia leve es frecuente. Se puede interrumpir al cabo de 6 horas en pacientes estables sin hipoxemia. Se deben determinar al ingreso GSA sólo si el paciente presenta dificultad respiratoria y no es candidato a tratamiento fibrinolítico. No está indicado aumentar la tensión parcial de oxígeno por encima de la normal, porque puede elevar la PA y la resistencia vascular general. La pronta asistencia respiratoria mecánica, si es necesaria, reduce el trabajo respiratorio y la demanda miocárdica de oxígeno.

H. Glucosa-insulina-potasio (GIK). Se ha evaluado la modulación metabólica en el IAM con GIK en dosis elevadas (25% de glucosa, 50 ÜI/1 de insulina, 80 mmol/1 de KC1 a 1,5 ml/kg/hora, durante 24 horas) o en dosis bajas (10% de glucosa, 20 UI/1 de insulina, 50 mmol/1 KC1 a 1,0 ml/kg/hora, durante 24 horas). Según datos preliminares, los criterios de valoración combinados de muerte, IC grave y fibrilación ventricular disminuyen significativamente en pacientes tratados con GIK (Circulation 1998;98:2227). Esta económica estrategia terapéutica puede ser importante para el tratamiento del IAM en todo el mundo. Se requiere un ensayo clínico a gran escala para evaluar completamente sus beneficios.

III. Reperfusión coronaria inmediata. Aproximadamente el 90% de los pacientes

con IAM y elevación del segmento ST tienen oclusión trombótica completa de lacoronaria relacionada con el infarto. El restablecimiento precoz de la perfusiónreduce el tamaño del infarto, preserva la función VI y reduce la mortalidad {Lan-

cet 1994;343:311).

A. Elección de la modalidad de reperfusión. El tratamiento fibrinolítico y la ACEP primaria reducen la mortalidad en grado similar en pacientes con IAM (JAMA 1997;278:2093). Las recomendaciones revisadas del American Colle-ge of Cardiology/American Heart Association para el tratamiento del IAM abogan por la ACEP primaria como alternativa del tratamiento fibrinolítico, siempre que se efectúe dentro de los 90 minutos de la presentación, en un centro adecuadamente equipado y por personal idóneo (J Am Coll Cardiol 1999;34:890). Es crucial que se considere la reperfusión coronaria inmediata para todos los pacientes que se presentan dentro de las 12 horas de un episodio isquémico prolongado (>30 minutos), asociado con una nueva elevación del segmento ST de, al menos, 0,1 mV (>1 mm) en dos derivaciones contiguas como mínimo. La reperfusión también está indicada para pacientes con depresión pronunciada del segmento ST (>2 mm) en las derivaciones anteriores, lo cual indica infarto parietal posterior, y para aquellos con dolor precordial prolongado y sospecha de BRI nuevo. Asimismo, se debe considerar arteriogra-fía coronaria de emergencia y una posible ACEP para pacientes con (1) dolor precordial y elevación persistente del ST que se presentan más de 12 horas después del comienzo del IAM; (2) depresión persistente del ST; (3) síntomas de angina refractaria y cambios inespecíficos en el ECG; y (4) choque cardiógeno. En los pacientes menores de 75 años, la revascularización precoz de los que presentan choque reduce la mortalidad a los 6 meses; en cambio, es posible que la estabilización médica inicial sea más benéfica que la revascularización precoz para los mayores de 75 años (N Engí J Med 1999;341:625).B. Terapia fibrinolítica. Ofrece las ventajas de la disponibilidad y la rápida administración. Sus desventajas son el riesgo de hemorragia intracraneal (0,7-0,9%) y la incertidumbre acerca de si se ha restablecido el flujo coronario normal en la arteria responsable del infarto (ARI). Los fármacos fibrinolíti-cos inducen la lisis del coágulo en el 60-90% de los pacientes, pero normali-

con elevación del ST 111

Tabla 5-5. Contraindicaciones para el tratamiento trombolítico

Contraindicaciones absolutasHemorragia activa Trastornos

de la coagulación Traumatismo

mayor reciente Procedimiento

quirúrgico <10 días

Procedimiento invasivo <10

días Procedimiento

neuroquirúrgico <2 meses

Hemorragia GI/GU <6 meses

RCP prolongada >10 min

AVC/CIT <12 meses

Antecedentes de tumor del SNC,

aneurisma o MAV Pericarditis aguda

Sospecha de aneurisma

disecante Ulcera péptica

activa

Enfermedad intestinal inflamatoria

activa Enfermedad cavitaria

pulmonar activa Embarazo

Contraindicaciones relativas

PA sistólica >180 mmHg PA

diastólica >110 mmHg

Endocarditis bacteriana

Retinopatía diabética

hemorrágica Antecedentes de

hemorragia infraocular AVC o

CIT >12 meses atrás RCP

breve <10 min

Tratamiento crónico con

warfarina Enfermedad

renal o hepática grave

Hemorragia menstrual

profusa

MAV = malformación arterio venosa; GU = genitourinaria; CIT = crisis isquémica transitoria.

zan la perfusión coronaria sólo en el 30-60% de las ARI a los 90 minutos, según el fármaco que se utilice. El flujo coronario normal en la ARI se relaciona directamente con una mejor función VI (N Engí J Med 1997;336:1621).1. Las contraindicaciones para el

tratamiento fibrinolítico pueden ser relati-

vas o absolutas (tabla 5-5). La edad del

paciente no debe ser una contraindicación

absoluta, porque los ancianos tienen peor

pronóstico después de un IAM. El riesgo

global de hemorragia intracraneal con

tratamiento fibrinolítico es

aproximadamente del 0,7%, y aumenta dos

veces o más en los ancianos, las personas

que pesan menos de 70 kg y aquellas con

hipertensión grave (PA >180/110 mmHg).

Se debe decidir individualmente si

administrar o no tratamiento fibrinolítico a

los pacientes con contraindicaciones

relativas, comparando el riesgo de

hemorragia grave con el de las

complicaciones del IAM. Se considerará la

ACEP primaria para los pacientes con

contraindicaciones para la fibrinólisis112

C 5. Cardiopatía isquémica Tabla 5-6.

Dosis de fármacos fibrinolíticos para el

IAM

Fármacos con especificidad para la fibrina

Alteplasa (rt-PA): bolo IV 15 mg, seguido de 0,75 mg/kg (hasta 50 mg) por infusión IV en

30 min, después 0,5 mg/kg (hasta 35 mg) por infusión IV en 60 min. Dosis máxima:

100 mg IV en 90 min. Reteplasa (r-PA): bolo IV 10 unidades

en 2 min, seguido a los 30 min de otro bolo IV

10 unidades. Tenecteplasa (TNK-tPA): bolo IV 0,5 mg/kg;

<60 kg = 30 mg; 61-70 kg = 35 mg; 71-80 kg

= 40 mg; 81-90 kg = 45 mg; >90 kg = 50 mg.

Fármacos sin especificidad para la fibrina

Estreptocinasa (SK): infusión IV 1,5 millones de

unidades en 60 min.

2. Fármacos fibrinolíticos específicos (tabla 5-6)

a. El activador del plasminógeno tisular recombinante (alteplasa, rt-PA) es más selectivo para el coágulo que la estreptocinasa, y no causa reacciones alérgicas o hipotensión. Se administra en bolo IV de 15 mg, seguido por una infusión IV, primeramente de 0,75 mg/kg (hasta 50 mg) a lo largo de 30 minutos, y después de 0,5 mg/kg (hasta 35 mg) a lo largo de 60 minutos. Por lo tanto, los pacientes con un peso corporal de 70 kg o más reciben una dosis máxima de 100 mg a lo largo de 90 minutos. La heparina IV administrada simultáneamente reduce el riesgo de oclusión coronaria posterior (véase secc. III.B.4).

b. La reteplasa (r-PA) es menos específica que el rt-PA para la fibrina, pero tiene una vida media más larga que permite su administración en bolo. Ensayos aleatorizados mostraron que disminuye la mortalidad en igual grado que la estreptocinasa y el rt-PA. La dosis inicial es de 10 unidades por bolo IV seguido, 30 minutos después, de un segundo bolo de 10 unidades. Las recomendaciones para administrar heparina son las mismas que con el rt-PA (véase secc. III.B.4).

c. La tenecteplasa (TNK-tPA) es una variante de la alteplasa obtenida por ingeniería genética, con una depuración plasmática más lenta, mayor especificidad para la fibrina y mayor resistencia al inhibidor del activador del plasminógeno-1, lo cual permite administrarla en un solo bolo. En ensayos aleatorizados, se asoció con una disminución de la mortalidad similar a la obtenida con alteplasa

(Lancet 1999;354:716)y menor incidencia de hemorragia de leve a moderada. Las recomenda-ciones para administrar heparina son las mismas que con el rt-PA (véase secc. III.B.4).

d. La estreptocinasa es un fármaco no selectivo que induce un estado fi-brinolítico generalizado, caracterizado por extensa degradación del fibrinógeno. Se administra en infusión IV de 1,5 millones de unidades a lo largo de 60 minutos. Puede causar reacciones alérgicas (exantemas cutáneos y fiebre) en el 1-2% de los pacientes, e hipotensión que suele responder a la expansión de volumen en el 10%. Las reacciones alérgicas y la hipotensión grave se tratan como reacciones anafilácticas, con antihistamínicos y corticoides IV. Los pacientes que ya han sido tratados con estreptocinasa deben recibir rt-PA, TNK-tPA o r-PA, porque desarrollan anticuerpos.

3. La elección de un fármaco fibrinolítico se debe basar en el costo, la eficacia y la facilidad de administración. La alteplasa,

la reteplasa y la tenecteplasa son más caras que la estreptocinasa. La alteplasa se asocia con un riesgo ligeramente

mayor de hemorragia intracraneal que la estreptocinasa, pero ofrece el beneficio clínico neto de 10 vidas más salvadas por

cada 1000 pacientes tratados (N Engí J Med 1993;329:673). .Infarto de miocardio con elevación del ST

113

4. Los coadyuvantes de los fibnnolíticos son aspirina, heparina IV y beta-bloqueadores (véase secc. II.B-D). La heparina IV (bolo de 60 unida-des/kg, máximo, 4000 unidades; infusión de 12 unidades/kg/hora, máximo, 1000 unidades/hora; objetivo: un TTPa de una vez y media a dos veces el del control; rango terapéutico variable según los reactivos utilizados) reduce el riesgo de oclusión coronaria posterior en pacientes que reciben alteplasa, reteplasa y tenecteplasa. Se la debe continuar por, al menos, 48 horas. Los valores de TTPa superiores a 90 segundos se asocian con mayor riesgo de hemorragia. No se ha demostrado el valor de la heparina IV administrada antes que la estreptocinasa. Se debe considerar la profilaxis de la TVP para pacientes no ambulatorios que no reciben fármaco anticoagulante.

5. La eficacia del tratamiento fibrinolítico se puede controlar en función de marcadores clínicos, como la mejoría en la elevación del segmento ST y el alivio del dolor precordial. Los pacientes con una disminución de, al menos, 50% en la elevación del segmento ST y alivio del dolor, tienen una probabilidad del 80-90% de que la ARI tenga un flujo TIMI 2. Lamentablemente, menos de la mitad de los pacientes muestran

signos clínicos convincentes de reperfusión exitosa. Las arritmias por reperfusión no son un indicador confiable de la recanalización coronaria. Se debe considerar arteriografía coronaria de urgencia y ACEP de rescate para los pacientes con dolor precordial persistente y elevación del ST a los 60-90 minutos de iniciado el tratamiento fibrinolítico.

6. Las complicaciones hemorrágicas son el efecto adverso más frecuente del tratamiento fibrinolítico. Se debe controlar minuciosamente el TTPa (véase secc. II.C) y determinar diariamente el hematócrito y el recuento plaquetario. No es necesario controlar de rutina el fibrinógeno y los productos de su degradación. Se debe limitar la punción venosa y no punzar las arterias de los pacientes que reciben tratamiento fibrinolítico. Aproximadamente el 10% de los pacientes sufren hemorragias que requieren transfusiones de sangre. La hemorragia intracraneal es la complicación más temida y, por lo general, causa la muerte o incapacidad permanente. Si un paciente presenta un cambio repentino de su estado neurológico, es necesario revertir los tratamientos anticoagulante y fibrinolítico, y evaluarlo con una TC cerebral de urgencia. Si sufre hemorragia, puede recibir plasma fresco congelado para revertir el estado de lisis. También se puede recurrir a un crioprecipitado para reponer fibrinógeno y factor VIII. Como la disfunción plaquetaria suele acompañar el estado de lisis, las transfusiones de plaquetas pueden ser útiles para pacientes con tiempo de sangrado marcadamente prolongado.C. La ACEP primaria permite la reperfusión mecánica de una

oclusión coronaria trombótica con flujo arterial normal (TIMI 3) en más del 95% de los pacientes con elevación del ST e IAM. También permite evaluar inmediatamente la función VI e identificar otros vasos enfermos. No expone a hemorragia intracraneal como lo hacen los fármacos fibrinolíticos, pero realizarla requiere más tiempo y no está tan ampliamente disponible.

Indicaciones. La ACEP primaria está indicada para pacientes con IAM con elevación del ST o nuevo BRI, que han sentido dolor precordial durante más de 30 minutos y se presentan 12 horas o menos después del comienzo de los síntomas. También está indicada para pacientes que se presentan más de 12 horas después del comienzo del dolor precordial con síntomas y cambios ECG persistentes. La ACEP es el tratamiento de elección para pacientes con contraindicaciones para la terapia fibrinolí-tica, y para aquellos con choque cardiógeno. También se la puede preferir para pacientes con mayor riesgo de hemorragia intracraneal y para los que han sido sometidos a RQ previa. En ausencia de infraestructura adecuada para realizar la ACEP

primaria, un pronto tratamiento fibrinolítico puede ser beneficioso para los pacientes hemodinámicamente inestables. La ACEP no se realiza de rutina durante las primeras 48 horas siguientes a un tratamiento fibrinolítico exitoso, pero la ACEP de rescate (coadyuvante) está indicada para pacientes en quienes la reperfusión parece haber fracasado, como lo indicaría la persistencia del dolor precordial y la elevación del segmento ST


2. Coadyuvantes para la ACEP. Los tratamientos coadyuvantes son fármacos antiplaquetarios, anticoagulantes, prótesis intracoronarias y balón de contrapulsación intraórtica.a. La aspirina reduce la reoclusión coronaria después

de la ACEP. Los pacientes que no toman aspirina en forma crónica deben recibir inicialmente 325 mg del

preparado sin protector gástrico (véase secc. II.B). b. La heparina se administra durante la ACEP y se puede continuar después por 24-48 horas. Si se la

administra en forma simultánea con un inhibidor de la GP IIb/IIIa, se debe disminuir la dosis para mantener

el TTPa de 1 vez y media a dos veces el de control (el espectro terapéutico puede variar según los reactivos

utilizados).c. El balón de contrapulsación intraórtica puede combinarse con ACEP en pacientes con IAM para

proporcionar apoyo hemodinámico, y disminuir la isquemia recurrente y la incidencia de reoclusión coronaria. d. Se

pueden colocar prótesis endovasculares durante la ACEP. En tal caso, los pacientes deben tomar aspirina sin protector

gástrico (325 mg VO, 1 vez/día) y ticlopidina (250 mg VO, 2 veces/día) o clopidogrel (75 mg VO, 1 vez/día), durante un

mes. Se debe controlar a los que reciben ticlopidina para detectar neutropenia. Después del primer mes, el manteni-

miento se realiza con 160-325 mg/día de aspirina con protector gástrico. D. RQ de urgencia. La RQ no es una alternativa aceptable de la fibrinólisis o la ACEP, por las

demoras que impone la preparación para una cirugía de urgencia. La RQ de urgencia está indicada para pacientes con

isquemia refractaria o choque cardiógeno, con arterias anatómicamente inadecuadas para una ACEP, para aquellos

en quienes ha fracasado la ACEP y para pacientes con complicaciones mecánicas de un IAM (véase

"Complicaciones del infarto de miocardio", secc. V). Un balón de contrapulsación intraórtica suele estar indicado para

estabilizar a estos pacientes antes del procedimiento quirúrgico.

Tratamiento posterior del infarto de miocardio

Los pacientes con IAM deben ser hospitalizados en la unidad coronaria para la monito-rización de la arritmia. Los que no presentan isquemia recurrente, hipotensión, arritmias e IC pueden ser transferidos después de 24-36 horas a una unidad de cuidados intermedios con equipo de monitorización a distancia. Muchas de las medidas cardíacas habituales no están indicadas para pacientes revascularizados precozmente.

I. Nivel de actividad. Los pacientes estables, sin dolor precordial recurrente, pueden movilizarse hasta el cuarto de baño anexo inmediatamente y sentarse en un sillón después de 12 horas. Durante el primer día, se les debe permitir un bajo nivel de actividad, como trasladarse al cuarto de baño para evacuar, bañarse con ayuda y caminar por la habitación. Se les debe advertir que no realicen la maniobra de Valsalva, que puede predisponer a arritmias ventriculares. Después de 24-48 horas, los pacientes estables deben aumentar progresivamente su nivel de actividad.

II. Dieta y cuidado intestinal. Los pacientes no deben recibir alimentos o bebidas por boca hasta que el dolor desaparezca; entonces pueden tomar líquidos. Después pueden pasar a una dieta de 1200-1800 calorías con bajo colesterol y sin sal añadida. Las recomendaciones actuales no prohiben las bebidas calientes, frías o con cafeína. Como muchos pacientes con IAM sufren estreñimiento, se les debe prescribir de rutina un preparado emoliente o un laxante suave.

III. Sedación. No se han encontrado pruebas que respalden la administración rutinaria de ansiolíticos. Educar al paciente y tranquilizarlo puede ser más eficaz para controlar su ansiedad. También puede ser útil no limitar las visitas de familiares. Los pacientes que experimentan síndromes de abstinencia de la nicotina pueden necesitar tratamiento con una 'benzodiazepina a dosis 'Da']as. "Se pueáe administrar haloperidol IV a los pacientes con estados de excitación en la unidad coronaria, siempre que se mantenga la monitorización del intervalo QT (véase capítulo 1).

IV. Tratamiento farmacológico adicional. El tratamiento posterior del IAM se orienta a reducir las complicaciones trombóticas y tromboembólicas, limitar el tama-

1.2. Tratamiento posterior del infarto de miocardio 115

ño del infarto y la isquemia recurrente, reducir el remodelamiento ventricular y la mortalidad a corto y a largo plazo.A. Tratamiento antiplaquetario. La dosis diaria mínima

de aspirina es de 160 mg. Si bien el clopidogrel no está aprobado por la Federación de Alimentos y Fármacos (Food and Drug Administration, FDA) de los EUA, es una alternativa para pacientes que no pueden tomar aspirina (véase "Angina inestable e infarto de miocardio sin elevación del ST", secc. III.A).B. Tratamiento anticoagulante. Se debe administrar heparina IV a todos los pacientes con IAM tratados con fibrinolíticos o con ACEP, o que se encuentran en alto riesgo de tromboembolismo generalizado o venoso. En cambio, no se ha probado que administrar después heparina IV beneficie a los pacientes que están recibiendo estreptocinasa (véase "Infarto de miocardio con elevación del ST", secc. II.C). Los pacientes con alto riesgo de embolia generalizada (p.ej., IAM grande o anterior, fibrilación auricular [FA], embolia previa, trombo VI documentado) deben recibir heparina IV hasta que se logre la anticoagulación terapéutica con warfarina (relación internacional normalizada igual a dos o tres veces la del control). Los pacientes con FA o disfunción VI grave y antecedentes de embolia deber recibir warfarina indefinidamente, y durante 3-6 meses aquellos con trombos parietales en el VI. Los pacientes en bajo riesgo de embolia generalizada que no son candidatos para reperfusión coronaria pueden ser tratados con heparina 5000 unidades SC, 2 veces/día, hasta que puedan movilizarse normalmente.C. Los inhibidores de la ECA reducen la mortalidad a corto plazo si se empieza a administrarlos dentro de las 24 horas del IAM. Los más beneficiados son los pacientes de alto riesgo, como los que padecieron IAM anteriores, IC o un IAM previo. No obstante, se ha demostrado que incluso los pacientes de alto riesgo sin signos de disfunción VI o IC tienen una incidencia significativamente menor de muerte, IAM y AVC cuando se los trata con ramipril (N Engí J Med 2000;342:

145). Los inhibidores de la ECA están contraindicados para pacientes con hipotensión, y deben ser administrados con

cautela a individuos con insuficiencia renal. El tratamiento se puede iniciar con captopril, ramipril, trandolapril o

enalapril (véase capítulo 4). Se debe evitar el enalapril IV como tratamiento inicial, debido a un posible aumento de la

mortalidad si se disminuye excesivamente la PA. Los pacientes con IC o disfunción VI, pero asintomáticos

(fracción de eyección <40%), deben recibir inhibidores de la ECA indefinidamente. D. Se debe continuar con los

betabloqueadores para la prevención secundaria(véase "Prevención secundaria", secc. II.B).E. Nitratos. La mayoría de los expertos recomienda continuar administrando nitratos tópicos u orales a pacientes con grandes infartos transparietales y a aquellos con IAM complicado por IC o isquemia recurrente, pese a que no se ha demostrado que disminuyan la mortalidad.

F. No se ha probado que los antagonistas de los canales de calcio reduzcan la mortalidad de los pacientes con IAM. Por el contrario, la nifedipina de acción rápida se ha asociado con un exceso de mortalidad y mayor incidencia de reinfarto. Los estudios con verapamilo de liberación inmediata en el IAM con elevación del ST y con diltiazem en el IAM sin elevación del ST sugieren que estos fármacos pueden reducir la incidencia de reinfarto en pacientes sin disfunción VI que no toleran los betabloqueadores. Se ha observado que el diltiazem aumenta la mortalidad de pacientes con disfunción VI. G. La lidocaína profiláctica no está indicada para pacientes con IAM. V. Estratificación del riesgo y revascularización después de un IAM. Los pacientes con IAM (con elevación del ST o sin ella) pueden ser clasificados como de bajo y alto riesgo sobre la base de la evolución clínica inicial, la evaluación no invasiva de la función VI y las pruebas de esfuerzo. La función ventricular se puede evaluar mediante ecocardiografía durante las primeras 24-48 horas. A. Los pacientes de alto riesgo tienen una o más de las siguientes características y, por lo tanto, mayor incidencia de episodios adversos después de un IAM: (1) antecedentes de IAM; (2) hipotensión sostenida o choque cardióge-no; (3) arritmias ventriculares precoces con compromiso hemodinámico;

(4) IC; (5) bloqueo AV grave; (6) angina recurrente pos-IAM; y (7) fracción de eyección VI <40%. Los pacientes de alto riesgo deben permanecer hospitalizados durante varios días después de haberse estabilizado, y se les debe efectuar una arteriografía coronaria.

Complicaciones del infarto de miocardio 117

to inicial es similar al descrito para la isquemia recurrente. Se debe considerar una inmediata ACEP de rescate para los individuos con elevación recu-

\ rrente del ST después de la terapia fibrinolítica, pero si no se cuenta con la infraestructura apropiada para una intervención inmediata, a las 24 horas de

\ la dosis inicial, los pacientes pueden recibir una nueva terapia fibrinolítica

"'• con rt-PA o r-PA. Como el reinfarto aumenta la probabilidad de muerte, IC, arritmias y ruptura cardíaca, estos pacientes requieren monitorización pro-

1 longada en el hospital y se les debe evaluar para revascularización.

; C. Pericarditis aguda. Aproximadamente el 15-25% de los pacientes con un gran IAM transparietal presentan pericarditis posinfarto. El dolor causado por pericarditis es típicamente retrosternal con irradiación a la espalda, no responde a los nitratos, se exacerba con la respiración profunda o los movi-

^ mientos y se calma en posición sentada. Es posible que se note un frote peri-cárdico, pero con frecuencia es fugaz. Los derrames pericárdicos evidentes en el ecocardiograma son comunes después de un IAM transparietal y, por sí mismos, no son diagnósticos de pericarditis en pacientes asintomáticos. Los hallazgos ECG clásicamente asociados con pericarditis, que pueden quedar

\ enmascarados por el infarto, son depresión del PR, elevación del punto J, elevación cóncava ascendente del ST y cambios inicialmente verticales de la onda T. El tratamiento preferido es aspirina 650 mg VO, cada 6 h. Los gluco-corticoides o los AINE sin aspirina, si bien son eficaces, suelen estar contraindicados, porque retardan la cicatrización miocárdica y pueden pre-

. disponer a una ruptura cardíaca. La pericarditis activa puede aumentar el riesgo de taponamiento cardíaco hemorrágico en pacientes tratados con heparina IV. En tal caso, este riesgo se debe cotejar con la necesidad de anticoagulación continua. Se debe suspender la anticoagulación de pacientes cuyos ecocardiogramas muestren derrames progresivos o signos precoces de taponamiento cardíaco.D. El síndrome pos-IAM (de Dressier), considerado un fenómeno autoinmunita-rio, es muy raro en la era de la reperfusión. Se caracteriza por pericarditis, pleuritis, derrames pericárdicos o pleurales, fiebre, leucocitosis, velocidad de sedimentación globular acelerada y altos

niveles de anticuerpos antimiocárdi-cos. Típicamente los pacientes tienen malestar general, fiebre y dolor precor-dial, pero el síndrome puede ser confundido con angina de pecho o IAM, y el ECG puede mostrar una elevación difusa y marcada del segmento ST. Los síntomas suelen aparecer entre la segunda y la décima semana después del IAM, y la evolución puede ser prolongada, con remisiones y exacerbaciones frecuentes. El tratamiento disminuye los síntomas y consiste en AINE, como aspirina

\ (650 mg VO, cada 6-8 h) o indometacina (25-50 mg VO, cada 6-8 h). Los síntomas graves pueden requerir glucocorticoides, como prednisona (1 mg/kg VO, 1 vez/día); cuando se los administra, se debe disminuir gradualmente la dosis para minimizar la exacerbación de los síntomas. Se deben interrumpir los anticoagulantes, si es posible, pues puede producirse una pericarditis hemorrágica con taponamiento. Una complicación del síndrome pos-IAM, aunque infrecuente, es la pericarditis constrictiva.

II. Las arritmias son frecuentes en pacientes con IAM. Las potencialmente fatales, como la taquicardia ventricular (TV) y la fibrilación ventricular (FV), son las

; más temibles, pero cualquier arritmia que genere un compromiso hemodinámi-co debe ser tratada enérgicamente. Se deben interrumpir con cardioversión eléc-

\ trica las arritmias persistentes que causen hipotensión, angina de pecho o IC. Se deben tener en cuenta y corregir los factores que puedan exacerbar las arrit-

| mias, como efectos adversos de medicamentos, hipoxemia, acidosis o desequili-

; bríos electrolíticos (en especial alteraciones del potasio y el magnesio). También se deben tratar de inmediato la IC, la isquemia recurrente o la hipotensión, por-

< que pueden predisponer a arritmias.A. Arritmias ventriculares (véanse capítulos 7 y 8)1. Las despolarizaciones ventriculares prematuras son frecuentes durante el

\ IAM. Ya no se recomienda su supresión profiláctica en pacientes con IAM, que deben ser controlados mientras se corrige el desequilibrio electrolítico

\ y se inicia el tratamiento con betabloqueadores para la isquemia.

I 2. El ritmo idioventricular acelerado sobreviene en los 2 días siguientes a un

i IAM en hasta el 20% de los pacientes, especialmente aquellos en quienes se ha logrado la reperfusión coronaria. Por lo general, es benigno, dura


menos de 48 horas y no requiere tratamiento específico. Cuando se asocia con inestabilidad clínica, la atropina o un marcapasos auricular con sobrestimulación son un tratamiento eficaz (véanse capítulos 7 y 8).

3. La TV monomorfa o polimorfa no sostenida suele producirse en las 48 horas siguientes a un IAM. No requiere tratamiento, a menos que se prolongue (>30 segundos) o cause compromiso hemodinámico. La TV sostenida en las 48 horas siguientes a un IAM se asocia con mayor mortalidad intrahospitalaria, mientras que la tardía aumenta la mortalidad intra-hospitalaria y a largo plazo. El tratamiento farmacológico suele prolongarse por, al menos, 24 horas. Los pacientes con TV sostenida recurrente o tardía necesitan estudios adicionales (véase capítulo 7).

4. La FV primaria es menos frecuente en la era de la reperfusión, pero todavía se produce en hasta el 5% de los pacientes hospitalizados, por lo general en las 4 horas siguientes al comienzo del IAM. Se trata con desfi-brilación desincronizada inmediata (véase capítulo 8). Los pacientes con FV tardía (>48 horas después del IAM) requieren estudios adicionales (véase capítulo 7). B. Taquicardias supraventriculares (véase capítulo 7)

1. La taquicardia sinusal es frecuente en pacientes con IAM y, muchas veces, se asocia con IC, hipoxemia, dolor, ansiedad, fiebre, hipovolemia o reacciones adversas a los medicamentos. Una taquicardia sinusal persistente indica mal pronóstico y, con frecuencia, es una indicación para evaluación hemodinámica invasiva. El tratamiento se orienta a corregir las causas de base. En ausencia de IC y cuando se han corregido los factores contribuyentes, está indicado administrar a criterio un betabloqueador, sobre todo cuando la taquicardia sinusal se acompaña de hipertensión.

2. La taquicardia supraventricular paroxística es infrecuente en pacientes con IAM, pero debe ser tratada para prevenir la exacerbación de la isquemia miocárdica (véase capítulo 7).

3. La FA es muy perjudicial para el miocardio isquémico, porque la respuesta ventricular suele ser rápida y se pierde la contribución auricular al llenado ventricular. Durante el IAM, la FA suele ser transitoria y no requiere tratamiento anticoagulante o antiarrítmico por más de 6 semanas si se mantiene el ritmo sinusal.

4. Los ritmos de la unión son muy frecuentes en pacientes con IAM inferior, y pueden presentarse como un

ritmo de la unión AV lento (frecuencia, 30-60 Ipm) o un ritmo de la unión acelerado (frecuencia, 70-130 Ipm). El ritmo de la unión AV generalmente es un ritmo de escape benigno en pacientes con bradicardia sinusal y, sólo en raras ocasiones, los pacientes con hipotensión requieren un marcapasos transitorio. El ritmo de la unión acelerado (taquicardia de la unión no paroxística) es menos frecuente, y puede estar relacionado con un mayor automatismo o con intoxicación digitálica (véase capítulo 7). C. Bradicardias y bloqueos cardíacos

1. La bradicardia sinusal es frecuente en pacientes con IAM, sobre todo en aquellos con infarto inferior y tras la reperfusión de la coronaria derecha. El tratamiento está indicado sólo para pacientes con hipotensión, disminución del gasto cardíaco o ectopia ventricular relacionadas con la bradicardia (véase capítulo 7).

2. Las alteraciones de conducción AV, incluidos los bloqueos AV de primero,

segundo o tercer grado (completo), son frecuentes en pacientes con IAM.

a. El bloqueo AV de primer grado, a menudo, se debe al tratamiento con digoxina u otros fármacos que aminoran la conducción del nodo AV.

b. El bloqueo AV de segundo grado se clasifica como Mobitz tipo I (Wenc-kebach), en general asociado con un IAM inferior, o Mobitz tipo II, ubicado bajo el haz de His y habitualmente asociado con un gran IAM anterior. El bloqueo AV Mobitz tipo I raras veces necesita marcapasos transitorio, pero se puede administrar atropina si se observa bradicardia sintomática. El bloqueo Mobitz tipo II puede progresar a bloqueo AV completo y requiere un marcapasos, independientemente de la presencia o ausencia de síntomas (véase secc. II.F).

c. En el bloqueo cardíaco de tercer grado, hay disociación AV, muchas veces con ritmo de escape ventricular lento. Los pacientes con IAM an-


terior pueden presentar súbitamente un bloqueo AV completo, muchas veces precedido sólo por un bloqueo AV de primer grado o alguna forma de bloqueo intraventricular. Se asocia con necrosis miocárdica extensa y alta mortalidad. En pacientes con IAM inferior, el bloqueo cardíaco puede estar precedido por bloqueo AV de primero o segundo grado y, muchas veces, el ritmo de la unión o de escape ventricular no da síntomas. De todos modos, el bloqueo AV de tercer grado en un paciente con IAM requiere un marcapasos transitorio de urgencia, debido al riesgo de asistolia (véase capítulo 7).

D. Hasta el 10% de los pacientes con IAM puede presentar alteraciones de conducción intraventricuiar, que pueden comprometer a uno o más de los tres fascículos del sistema de His-Purkinje. Los pacientes pueden presentar en forma reciente o desde tiempo indeterminado (1) bloqueo unifascicular de las ramas derechas del haz de His (BRD), del fascículo anterior izquierdo (BFAI) o del fascículo posterior izquierdo (BFPI); (2) bloqueo bifascicular que comprende ambos fascículos de las ramas izquierdas del haz de His, BRD con BFAI, o BFPI; o (3) bloqueo trifascicular, definido como bloqueo bifascicular asociado a bloqueo AV de primer grado. Los bloqueos bifasciculares o trifas-ciculares recientemente adquiridos son más frecuentes en los grandes infartos anteriores y exponen a alto riesgo de asistolia. Las alteraciones de la conducción importantes se tratan con marcapasos transitorio (véase secc. II.F y G). E. La asistolia puede presentarse súbitamente en pacientes con IAM y bloqueo AV grave o bloqueos fasciculares complejos. La asistolia es el episodio terminal en hasta el 15% de los pacientes con IAM. El tratamiento, con frecuen-cia, incluye estimulación transcutánea y marcapasos transitorios (véase capítulo 8).F. Las indicaciones del marcapasos transitorio para

pacientes con IAM son (1) asistolia; (2) bloqueo AV de tercer grado; (3) bloqueo AV Mobitz tipo II de segundo grado; (4) bradicardia sinusal o bloqueo AV Mobitz tipo I de segundo grado, asociado con hipotensión y refractario a la atropina; (5) bloqueo trifascicular nuevo o de tiempo indeterminado; (6) bloqueo de rama alternante (BRD que alterna con BRI; BRD que alterna con BFAI o BFPI); (7) bloqueo AV de tercer grado en un paciente con IAM inferior con compromiso ventricular derecho (marcapasos secuencial AV); y (8) TV persistente (marcapasos con sobrestimulación).

G. Los marcapasos transcutáneos se pueden usar en modo activo como apoyo durante la colocación de urgencia de un marcapasos temporario IV, o a demanda en pacientes de menor riesgo. Los pacientes con menos riesgo de asistolia son aquellos (1) con bloqueo bifascicular nuevo o de tiempo indeterminado con intervalo PR normal; (2) con BRD nuevo o de tiempo indeterminado; (3) hemodinámicamente estables con nuevo bloqueo AV Mobitz tipo I de segundo grado; y (4) con bloqueo AV de primer grado, nuevo o de tiempo indeterminado, con bloqueo unifascicular o sin él (p.ej., BRD, BFAI o BFPI). III. La hipertensión aumenta la poscarga y, en consecuencia, la demanda miocárdica de oxígeno, lo cual puede aumentar el tamaño del infarto o hacer que el infarto se extienda. En general, los pacientes hipertensos con un IAM deben ser tratados inicialmente con fármacos IV de corta acción y dosis ajustables. Otras medidas son: reposo en cama, analgesia y sedación, lo cual suele ser suficiente para controlar los aumentos de leves a moderados de la PA sistólica.

A. Los betabloqueadores son un excelente tratamiento inicial, sobre todo para pacientes con un estado

hiperdinámico manifestado por taquicardia sinusal. El tratamiento debe comenzar con pequeñas dosis parenterales

(véase "Infarto de miocardio con elevación del ST", secc. II.D; y capítulo 4). B. Los inhibidores de la ECA, en

combinación con un betabloqueador, deben ser la estrategia preferida para la hipertensión moderada (véase

"Tratamiento posterior del infarto de miocardio", secc. IV.C; y capítulo 4). C. Los antagonistas de los canales de calcio pueden ser apropiados si los inhibidores de la ECA o

los betabloqueadores son ineficaces o están contraindi-cados. Considerando los problemas que las

dihidropiridinas, como la nifedi-pina de liberación rápida, pueden causar a pacientes con IAM, pueden ser preferibles

el verapamilo o el diltiazem. No se ha establecido la seguridad de las dihidropiridinas más nuevas en pacientes

con IAM (véase "Tratamiento posterior del infarto de miocardio", secc. IV.F; y capítulo 4).


D. El nitroprusiato está indicado para tratar la hipertensión moderada o grave

(véase apéndice D y capítulo 4).E. La nitroglicerina en dosis suficiente para reducir la hipertensión moderada puede ser apropiada para pacientes con altas presiones de llenado VI, pero sus efectos hipotensores pueden ser insuficientes cuando estas presiones son normales. La nitroglicerina suele ser eficaz para tratar la hipertensión aso-ciada con IC, o con síntomas isquémicos persistentes (véase apéndice D).

IV. La insuficiencia VI, como disfunción VI sistólica y diastólica (p.ej., rigidez ven-tricular), se asocia con IAM. El deterioro de la función de bomba es proporcional a la extensión del infarto. Las complicaciones mecánicas del IAM, como insuficiencia mitral, comunicación interventricular o exacerbación de la valvulopatía crónica de base, también pueden causar edema pulmonar o choque. El tratamiento y la evaluación deben ser acordes con la gravedad de la disfunción ventricular (véase capítulo 6).

A. Tratamiento de la IC leve. La monitorización invasiva no es necesaria para los pacientes con congestión pulmonar leve o un ruido Sg de galope sin hipotensión. La función ventricular y valvular se debe evaluar por ecocardiografía.

1. Los diuréticos suelen ser apropiados, pero deben ser usados con cautela, porque la mayoría de los pacientes con IAM no tienen sobrecarga de volumen (véase capítulo 6).

2. Los nitratos reducen la congestión pulmonar. El tratamiento debe empezar con nitroglicerina IV, ajusfando la dosis de modo de disminuir la PA sistólica un 10-15%, pero no por debajo de 90 mmHg, y evitar la taquicardia refleja. Después de 24-48 horas, se puede pasar a los nitratos por VO (véase tabla 5-1).

3. Los inhibidores de la ECA mejoran los síntomas de la IC de leve a moderada, y disminuyen la mortalidad a corto plazo después de un IAM (véase "Tratamiento posterior del infarto de miocardio", secc. IV.C).

4. La digoxina no disminuye la mortalidad global, y aún no se ha desestimado que aumente la mortalidad por arritmias. Por lo tanto, no debe ser administrada para el tratamiento inmediato de la IC en pacientes con IAM, salvo los que presentan súbitamente una FA.

B. Se debe considerar el cateterismo de la arteria pulmonar en las siguientes situaciones: (1) IC grave o progresiva; (2) choque cardiógeno o hipotensión refractarios a la administración de líquidos; (3) signos clínicos de insuficiencia mitral grave, comunicación interventricular o derrame pericárdico con repercusión hemodinámica; (4) cianosis inexplicable o grave,

hipoxemia, oli-guria o acidosis; (5) taquicardia sinusal u otras taquiarritmias inexplicables o graves; o (6) necesidad de vasopresores o de vasodilatadores parenterales a dosis altas que deben ser controlados atentamente para evitar cambios muy perjudiciales en la FC o la PA (véase capítulo 9). Se debe considerar un mar-capasos temporal para pacientes con BRI, porque introducir un catéter en la arteria pulmonar puede inducir un bloqueo cardíaco completo. Muchas veces, los pacientes para quienes está indicado el cateterismo de la arteria pulmonar también requieren un catéter en la arteria radial o femoral para tener un registro constante y preciso de la PA. También se debe controlar atentamente la diuresis.

C. Subgrupos hemodinámicos en el IAM. La clasificación de los pacientes con IAM que requieren cateterismo de la arteria pulmonar según su estado hemo-dinámico es útil para definir estrategias de tratamiento (J Am Coll Cardiol 1990:16:249). Establecer tendencias es más importante que identificar valores absolutos únicos, y el tratamiento se debe basar en la respuesta de cada paciente a la terapéutica inicial. Todos los datos hemodinámicos deben ser evaluados en función de la respuesta clínica, y analizados en forma crítica, si no se correlacionan con otros parámetros fisiológicos (como la diuresis). El catéter debe permanecer colocado el menor tiempo posible (véase capítulo 9). 1. Hipotensión hipovolémica. La disminución de la presión de llenado VI (presión capilar pulmonar [PCPl < 15-18 mmHg), cuando se acompaña de hipotensión, reducción del índice cardíaco (<2,5 1/min/m2), oliguria o taquicardia sinusal persistente, se debe tratar con una infusión rápida de solución fisiológica. Como los pacientes con IAM anterior tienen menor distensibilidad VI, una PCP de 15-18 mmHg es, en general, un tope apropiado para la reposición de volumen.


2. Congestión pulmonar. Una presión de llenado VI elevada (PCP >18 mmHg) con un índice cardíaco normal (>2,5 1/min/m2) es una indicación de sobrecarga de volumen o de menor distensibilidad VI. Se debe iniciar la nitroglicerina IV para reducir las presiones de llenado, y después pasar a nitratos tópicos u orales. Es preferible que los pacientes con signos clínicos de sobrecarga de volumen tengan una diuresis modesta.

3. Hipoperfusión periférica. La combinación de presión de llenado VI elevada (PCP >18 mmHg), disminución del índice cardíaco (<2,5 1/min/m2) y PA sistólica >100 mmHg indica disfunción sistólica VI significativa. Si la PA se mantiene, el tratamiento de elección es la reducción de la poscarga con nitroglicerina o nitroprusiato IV (véase apéndice D). Se prefiere administrar nitroglicerina lo antes posible después de iniciado el IAM, porque también puede inducir vasodilatación coronaria y aumentar la perfusión miocárdica en las zonas isquémicas. El objetivo hemodinámico es reducir la resistencia vascular general a menos de 1000 dinas/seg/cm'5. Los pacientes que responden a la nitroglicerina IV deben empezar con un inhibidor de la ECA oral para facilitar la suspensión del tratamiento vasodilatador parenteral. El nitroprusiato es menos eficaz que la nitroglicerina para mejorar la perfusión coronaria. Debe quedar reservado para los pacientes con hipertensión marcada refractaria a la nitroglicerina. Si la PA cae o si el índice cardíaco no mejora con el tratamiento vasodilatador, se debe añadir un fármaco inotrópico, como la dobutamina.

4. Choque cardiógeno. Una presión de llenado VI elevada (PCP >18 mmHg) con disminución del índice cardíaco (<2,5 1/min/m2) y PA sistólica <100 mmHg indican disfunción VI grave. El choque cardiógeno se define por una PA sistólica <90 mmHg con hipoperfusión de órganos (manifestada por oli-guria o confusión). Los pacientes con choque cardiógeno tienen una mortalidad mayor que el 50% y deben recibir apoyo inotrópico inicial. Para los menores de 75 años, una estrategia de revascularización precoz reduce la mortalidad a los 6 meses; por el contrario, para los mayores de 75 años, la estabilización médica inicial es más benéfica que la revascularización precoz (N Engí J Mea 1999;341:625). La dopamina es el fármaco preferido

para pacientes con una PA sistólica de 70-90 mmHg, pero los marcadamente hipotensos (PA sistólica <70 mmHg) pueden requerir norepinefrina. Para pacientes con una PA sistólica cercana a 90 mmHg, el apoyo inotrópico con dobutamina suele ser suficiente y no afecta desfavorablemente la poscarga ventricular (véase apéndice D). Los pacientes que no responden a la dobutamina o que presentan una taquicardia excesiva inducida por la dobutamina (véase capítulo 6) deben recibir además un inhibidor de la fosfodiesterasa, como amrinona o milrinona. Estos fármacos reducen la precarga cuando las presiones de llenado continúan elevadas. Como todos los inotrópicos y vasopresores aumentan la demanda miocárdica de oxígeno, se debe considerar colocar a estos pacientes un balón de contrapulsación intraórtica, si no hay contraindicaciones. Todos los pacientes deben ser evaluados para detectar las complicaciones mecánicas del IAM que se resuelven con tratamiento quirúrgico, como insuficiencia mitral grave o ruptura del tabique interven-tricular (véase secc. V).

5. IAMVD. El IAMVD es un IAM inferior con reducción del índice cardíaco (<2,5 1/min/m2), presiones de llenado VI normales o disminuidas y aumento de la presión auricular derecha (>10 mmHg). En algunos casos, el aumento de la presión auricular derecha no se hace evidente hasta que se administran líquidos IV. Los signos clínicos pueden ser hipotensión, aumento del pulso venoso yugular, signo de Kussmaul positivo (aumento de las presiones venosas yugulares con la inspiración) y tercero y cuarto ruidos cardíacos en la región precordial derecha con campos pulmonares normales. Se deben registrar y analizar las derivaciones ECG precordiales derechas para detectar elevación del ST en la derivación V^R, que es específica de IAMVD. La disminución de la función sistólica ventricular derecha documentada por ecocardiografía suele ser útil para confirmar el diagnóstico de IAMVD. Las respuestas hemodinámicas al IAMVD varían desde un aumento asintomático de las presiones cardíacas derechas hasta el choque grave. Los pacientes con PA sistólica de 90-100 mmHg y


reducción del índice cardíaco suelen responder a los líquidos IV, que se administrarán hasta lograr una PCP de 15-18 mmHg; se debe evitar la terapia hídrica excesiva. Los pacientes con índice cardíaco persistentemente bajo pese a la reposición de volumen o con PA sistólica <90 mmHg deben- recibir dobutamina. Aquellos con hipotensión grave refractaria a la dobutamina y a la reposición de volumen deben ser tratados con balón de contrapulsación intraórtica. Un marcapasos secuencial puede tener efectos hemodinámicos muy benéficos para los pacientes con bloqueo cardíaco que causa asincronismo VI.

V. Las complicaciones mecánicas del IAM aparecen generalmente dentro de la primera semana siguiente al infarto, y se acompañan de deterioro hemodinámico súbito o progresivo. El diagnóstico rápido y la cirugía de urgencia son esenciales, pero la mortalidad sigue siendo alta.

A. Extensión del infarto. A diferencia de otros defectos mecánicos, el adelgazamiento y la expansión de la pared miocárdica infartada (remodelamiento ventricular) se desarrollan gradualmente después del infarto y pueden alterar en forma adversa la anatomía y la función ventricular. Los fármacos que reducen la poscarga, en particular los inhibidores de la ECA, pueden limitar la extensión del infarto y la dilatación ventricular después de un IAM. Estos pacientes no deben recibir glucocorticoides o AINE, porque parecen aumentar el adelgazamiento miocárdico.

B. La insuficiencia mitral aguda suele acompañar a un IAM posteroinferior y tiene mal pronóstico.

1. Diagnóstico. La mayoría de los pacientes con insuficiencia mitral hemo-dinámicamente significativa tienen un típico soplo sistólico. Con insuficiencia mitral de moderada a grave, suele haber edema pulmonar. La ruptura del músculo papilar o la disfunción muscular papilar grave, si bien son infrecuentes, se suelen asociar con insuficiencia mitral grave y choque cardiógeno. La ecocardiografía bidimensional con estudio Doppler es el método diagnóstico inicial de elección. La ecocardiografía transesofágica es un método diagnóstico alternativo.

2. Tratamiento. Los pacientes con insuficiencia mitral requieren monitori-zación invasiva y reducción farmacológica de la poscarga con nitroglicerina IV o nitroprusiato. La dobutamina puede ser benéfica para pacientes con hipotensión límite. Una insuficiencia mitral grave muchas veces requiere un balón de contrapulsación intraórtica para estabilizar los parámetros hemodinámicos.

La ruptura de un músculo papilar exige reparación quirúrgica urgente, porque con tratamiento médico, la mortalidad se aproxima al 75% en las primeras 24 horas.

C. Perforación del tabique interventricular. Se presenta en el 1-3% de los IAM, sobre todo los anteriores.

1. Diagnóstico. La perforación del tabique interventricular se manifiesta por un soplo holosistólico, edema pulmonar y, casi siempre, choque cardiógeno. El soplo se escucha mejor a lo largo del borde paraestemal inferior izquierdo y, por lo general, se asocia con un frote sistólico. La ecocardiografía bidimensional con estudio Doppler debe ser parte de la evaluación inicial de pacientes con un soplo nuevo o choque cardiógeno después de un IAM. La perforación del tabique interventricular se evidencia por un aumento superior al 5% en la saturación de oxígeno de la hemoglobina entre la aurícula derecha y el ventrículo derecho durante el cateterismo de estas cavidades.

2. Tratamiento. Con tratamiento médico solo, la mortalidad se aproxima al 90%. El tratamiento inicial es similar al descrito para pacientes en choque cardiógeno, y debe incluir monitorización hemodinámica invasiva. Los vasodilatadores, como la nitroglicerina o el nitroprusiato están indicados para reducir la poscarga y el cortocircuito de izquierda a derecha, pero la mayoría de los pacientes requiere balón de contrapulsación intraórtica y apoyo inotrópico antes de que pueda intentarse la reparación quirúrgica. Los pacientes en choque y con edema pulmonar requieren reparación quirúrgica de urgencia. La mortalidad quirúrgica disminuye en pacientes hemodinámicamente estables, cuando la cirugía se posterga, al menos, 1 semana.

D. Ruptura de la pared libre del VI. Es una complicación catastrófica responsable del 10% de las muertes asociadas con IAM. Es igualmente frecuente con

Isquemia asintomática 123

IAM anteriores e inferiores, pero es más común en mujeres y en pacientes con un primer gran IAM transparietal, hipertensos, que recibieron tratamiento fibrinolítico tardío o tratados con glucocorticoides o AINE. Se produce típicamente durante la primera semana siguiente al IAM y se manifiesta por un colapso hemodinámico súbito. La muerte súbita por taponamiento cardíaco agudo es lo habitual, pero en algunos casos, la ruptura del VI está precedida por dolor pericárdico recurrente, debido a la acumulación de sangre en el espacio pericárdico, con signos de derrame en esta cavidad, taponamiento e hipotensión, o sin ellos. La ecocardiografía puede ser útil para identificar a pacientes con paredes ventriculares delgadas y en riesgo de ruptura, o a aquellos que ya han sufrido una ruptura parcial. El diagnóstico rápido en este estadio puede permitir una reparación quirúrgica exitosa. La pericar-diocentesis en el caso de taponamiento y la rápida colocación de un balón de contrapulsación intraórtica pueden contribuir a mantener al paciente con vida hasta que se pueda efectuar la corrección quirúrgica. Pese a ello, la mortalidad sigue superando el 90%.E. Seudoaneurisma ventricular. La ruptura incompleta de la pared libre puede generar la formación de un seudoaneurisma ventricular, en el cual el pericardio visceral contiene localmente la extravasación de sangre pericárdica. La ecocardiografía bidimensional es útil para diferenciar los seudoaneurismas de los verdaderos aneurismas VI. Los primeros se deben reparar rápidamente, debido a la alta incidencia de ruptura.F. Aneurisma ventricular. La formación de un verdadero aneurisma VI está precedida por la extensión del infarto, adelgazamiento de la pared infartada, movimiento discinético de la pared y formación de trombos parietales. El aneurisma ventricular se puede diagnosticar por angiografía o ecocardiografía y, muchas veces, se asocia con elevación persistente del segmento ST en el ECG. Los pacientes con aneurismas ventriculares requieren anticoagulación, en especial si se detecta un trombo parietal asociado. Los aneurismas ventriculares pueden obligar a posponer la reparación quirúrgica si causan IC intratable, arritmias ventriculares refractarias o embolización generalizada recurrente.

Isquemia asintomática

I. Definición. La isquemia asintomática se define por signos objetivos de isquemia de miocardio sin angina ni

equivalentes anginosos, y puede indicar mayor riesgo de episodios cardíacos posteriores. Sobreviene en el 2,5% de los varones de edad mediana sin signos ni síntomas de EC, y en aproximadamente el 50% de los pacientes con episodios de angina de pecho sintomática (J Am Coll Cardiol 1994;24:1). Se la puede documentar mediante un ECG ambulatorio que muestre depresión asintomática del ST o pruebas de esfuerzo. Las pruebas de esfuerzo se prefieren al ECG ambulatorio para detectar isquemia asintomática en pacientes con EC.

II. Tratamiento. En pacientes con angina estable e isquemia asintomática, la revascularización puede ser más eficaz que el tratamiento médico para suprimir la isquemia asintomática, pero habrá que aguardar nuevos ensayos para enunciar recomendaciones definitivas (Circulation 1997;95:2037). Se debe considerar la revascularización para los pacientes con pruebas de esfuerzo marcadamente positivas y para aquellos con isquemia asintomática en menos de 4 MET durante la ergometría. La RQ puede ser preferible para pacientes con enfermedad de múltiples vasos y disfunción VI significativa. Se debe considerar la ACEP para pacientes con enfermedad de uno o dos vasos y función VI conservada. Controlar el aumento de la FC de los pacientes que recibieron tratamiento médico parece fundamental para reducir los episodios de isquemia asintomática; por lo tanto, el tratamiento farmacológico debe incluir nitratos y un betabloqueador o un antagonista de los canales de calcio con efectos crono-trópicos negativos. No se ha esclarecido si la evolución es más favorable con el tratamiento farmacológico destinado a suprimir la isquemia asintomática documentada por el ECG ambulatorio o con el que se orienta a controlar la an-gina sintomática solamente.


Vasospasmo coronario y angina variante

I. Definiciones. La angina variante de Prinzmetal se caracteriza por episodios de dolor precordial que sobrevienen en reposo y se asocian con elevaciones transitorias del segmento ST en el ECG, producidas por vasospasmo coronario. Típicamente, el vasospasmo coronario sintomático se asocia con una lesión ateros-clerótica fija pero, en ocasiones, se produce en arterias normales, en cuyo caso tiene mejor pronóstico. Los episodios de vasospasmo pueden acompañarse de arritmia y progresar a IAM o muerte súbita, aunque esto es infrecuente. Se cree que el vasospasmo coronario sostenido está involucrado en el IAM asociado con abuso de cocaína o anfetaminas.II. Diagnóstico. La elevación transitoria del segmento ST durante el dolor precordial es característica del vasospasmo coronario. El ECG ambulatorio suele ser útil para detectar estos episodios. La arteriografía coronaria permite detectar la EC de base, y el diagnóstico se puede confirmar demostrando estrechamiento coronario durante un episodio espontáneo o provocado de dolor precordial. El vasospasmo inducido (ergonovina IV o acetilcolina intracoronaria) se asocia con un pequeño riesgo de espasmo refractario e IAM.III. El tratamiento de los episodios agudos de vasospasmo

coronario incluye nitroglicerina sublingual. La nifedipina (10 mg), masticada y luego deglutida para acelerar el comienzo de acción, puede ser útil para el espasmo refractario en ausencia de hipotensión. Los nitratos de acción prolongada o los antagonistas de los canales de calcio reducen la frecuencia del dolor precordial cuando se los administra para el tratamiento a largo plazo de la angina de Prinzmetal. Es necesario dejar de fumar. La RQ o la ACEP son beneficiosas sólo si hay obstrucciones fijas importantes.

Prevención secundaria

La prevención secundaria se caracteriza por una drástica modificación de los factores de riesgo que contribuyen a la progresión de la aterosclerosis en pacientes con EC conocida. Esto es válido para individuos con angina estable crónica y para aquellos cuyo estado se ha estabilizado después de un SCA. La prevención secundaria es altamente eficaz para reducir la mortalidad por progresión de la EC. Por ejemplo, el tratamiento de la hiperlipidemia en pacientes con EC redujo la incidencia de muerte en un 30% (N EnglJ Med 1998;339:1349).

1. Modificación de los factores de riesgo cardíaco. El control de los factores de riesgo cardíaco mejora el bienestar del paciente y reduce la probabilidad de futuros episodios cardíacos.

A. Tratamiento dietético. Se debe informar a los pacientes acerca de la dieta paso 2 de la American Heart Association para reducir el colesterol y lograr el peso corporal óptimo.B. Dejar de fumar. Continuar fumando después de un IAM aumenta significativamente las probabilidades de sufrir episodios isquémicos recurrentes. Es necesario recomendar con firmeza a los pacientes que dejen de fumar, y proporcionarles información sobre programas que ayudan a lograrlo. Se ha de-mostrado que el bupropión mejora la tasa de abstinencia sostenida del tabaquismo. Se requiere un mínimo de 7 semanas de tratamiento, aunque muchos pacientes necesitan hasta un año. En todos los casos, es necesario disminuir gradualmente la dosis para suspender el tratamiento, a fin de disminuir la probabilidad de recaídas y el riesgo de convulsiones. El bupropión está contraindicado para pacientes con trastornos convulsivos conocidos o para los que están tomando IMAO. Los parches y las gomas de mascar que contienen nicotina no son recomendables durante la hospitalización inicial, pero pueden ser útiles después, en un programa supervisado para calmar el anhelo de nicotina (véase capítulo 10).C. Programa de ejercicios. El ejercicio aeróbico regular, preferentemente en un contexto estructurado, se recomienda después de finalizar con éxito una prueba de esfuerzo submáximo precoz o una prueba diferida limitada por los síntomas.

Prevención secundaria 125

D. Enfermedades asociadas. Es esencial tratar las enfermedades preexistentes o recién diagnosticadas de los pacientes que han sufrido un IAM. Los hiper-tensos deben recibir fármacos que sean apropiados después de un IAM, como betabloqueadores e inhibidores de la ECA. Los médicos deben tener presente que cuadros depresivos importantes son comunes después del IAM; el apoyo emocional y la psicoterapia pueden disminuir la tasa de rehospitalización por isquemia o IAM recurrente.Tratamiento médico. El tratamiento farmacológico para la prevención secundaria debe poner el acento en fármacos cuya eficacia para reducir la incidencia dereinfarto y muerte de origen cardiovascular después de un IAM ha sido probadapor ensayos aleatorizados.A. El tratamiento antiplaquetario y anticoagulante está recomendado después de un IAM. La aspirina (75-325 mg/día) es el fármaco antiplaquetario preferido después de un IAM, y su administración debe continuar indefinidamente para reducir las probabilidades de infarto recurrente, AVC y muerte por causa cardíaca. La combinación de aspirina y warfarina a dosis bajas no es superior a la aspirina sola para disminuir la mortalidad y el infarto recurrente. Sin embargo, los pacientes con FA o disfunción VI grave deben recibir warfarina además de aspirina a dosis bajas. Los pacientes con gran IAM anterior, aneurisma VI o trombos parietales deben ser tratados con aspirina y warfarina a dosis bajas durante 3-6 meses, y luego continuar con aspirina sola. Se ha comprobado que la warfarina a dosis apropiadas para una relación internacional normalizada de 2,0-3,0 también mejora la evolución posinfarto de pacientes que no toleran la aspirina. Los pacientes que no pueden tomar aspirina y no necesitan anticoagulación con warfarina pueden recibir otros fármacos antiplaquetarios, como ticlopidina o clopidogrel.

B. Los betabloqueadores reducen la mortalidad y las tasas de reinfarto y muerte súbita después de un IAM. Son igualmente aceptables los fármacos orales cardioselectivos y los no selectivos (como metoprolol 100 mg, 2 veces/día;atenolol 100 mg, 1 vez/día; timolol 10 mg, 2 veces/día; o propranolol 80 mg, 3 veces/día). Los betabloqueadores con ASI no parecen ser eficaces en la prevención secundaria (véase capítulo 4, tabla 4-3). Las recomendaciones actuales favorecen el tratamiento por

tiempo indefinido para todos los pacientes, excepto los de riesgo más bajo.C. Los inhibidores de la ECA disminuyen la mortalidad y la incidencia de IC e infarto recurrente después de un IAM en pacientes asintomáticos con frac-ciones de eyección VI <40%, y en los de alto riesgo sin disfunción VI. También disminuyen la mortalidad a corto plazo. Considerando los datos recientes que muestran una reducción de la mortalidad, el IAM y el AVC en pacientes de alto riesgo sin disfunción VI, es razonable que estos pacientes continúen recibiendo indefinidamente inhibidores de la ECA {N Engí J Med 2000;342:145).D. Se deben administrar fármacos hipolipemiantes a pacientes con hipercoles-terolemia (véase "Hiperlipidemia en pacientes con cardiopatía isquémica").E. No hay acuerdo sobre la TRH para mujeres posmenopáusicas que sufren un IAM. No se debe imciar TRH para la prevención secundaria de estas pacientes, porque se observó una mayor tasa de episodios cardíacos en el primer año siguiente al comienzo de este tratamiento {JAMA 1998;280:605). Actualmente, se considera que las mujeres posmenopáusicas que ya están recibiendo TRH pueden continuar haciéndolo sin que aumente el riesgo de episodios cardíacos; no obstante, se requiere más investigación al respecto.F. Los antagonistas de los canales de calcio son una alternativa para pacientes que no pueden recibir betabloqueadores. Estos individuos, si tienen función VI preservada, pueden comenzar la prevención secundaria con alguno de los antagonistas de los canales de calcio que reducen la FC, como verapami-lo o diltiazem.G. Los nitratos administrados como tratamiento a largo plazo no disminuyen la mortalidad después de un IAM, y deben ser reservados para pacientes con angina de pecho o IC sintomáticas.H. No hay ensayos aleatorizados que muestren de manera convincente los beneficios del tratamiento con vitaminas antioxidantes después de un IAM.


Hiperlipidemia en pacientes con cardiopatía isquémica

Fundamentos para administrar tratamiento. Se ha comprobado que reducir el colesterol disminuye el riesgo de episodios coronarios recurrentes y de intervenciones terapéuticas en pacientes con EC, así como el riesgo de EC en personas con hipercolesterolemia. Varios ensayos aleatorizados y controlados con placebo han mostrado una menor tasa de mortalidad y episodios cardiovasculares en pacientes con EC y un amplio espectro de niveles de colesterol LDL (C-LDL) al ingresar en los estudios (Lancet 1994;344:1383; N Engí J Med 1996;335:1001). Datos del Ensayo de Intervención del HDL de la Administración de Veteranos (Veterans Administration HDL Intervention Trial) (N Engí J Med 1999;341:410) sugieren que disminuir los triglicéridos y aumentar el colesterol HDL (C-HDL) puede ser beneficioso para pacientes con EC e hipocolesterolemia HDL. Investigación y diagnóstico

A. Se deben efectuar perfiles lipidíeos a todos los pacientes con signos de EC. El Programa Nacional de Educación sobre el Colesterol (National Choleste-rol Education Program) ha publicado recomendaciones para el diagnóstico, la evaluación y el tratamiento de la hipercolesterolemia en adultos (JAMA 1993; 269:3015). Una característica sobresaliente de estas recomendaciones es su énfasis en la prevención secundaria.

1. El análisis de lipoproteínas se debe efectuar en suero de una muestra extraída tras 12 horas de ayuno. Se miden el colesterol total, los triglicéridos y el C-HDL. El C-LDL se calcula con la fórmula siguiente:

C-LDL = colesterol total - C-HDL - (triglicéridos/5)

donde triglicéridos/5 representa el colesterol de las lipoproteínas de muy baja densidad (VLDL). Esta fórmula no es válida para niveles de triglicéridos superiores a 400 mg/dl. La manera más segura de determinar el C-LDL con niveles altos de triglicéridos consiste en medirlo directamente mediante ultracentrifugación. Para conocer aproximadamente el perfil de lípidos habitual de pacientes que han sufrido un IAM, es preciso determinarlo dentro de las primeras 24 horas; de otro modo, los niveles tardarán no menos de 6 semanas en estabilizarse.

2. El nivel deseable de C-LDL en pacientes con enfermedad cardiovascular aterosclerótica es menor que 100 mg/dl. Los pacientes con manifestaciones de enfermedad vascular aterosclerótica deben ser tratados enérgicamente. B. Varios trastornos primarios del metabolismo de las lipoproteínas, p.ej., hi-

percolesterolemia familiar (HF), hiperlipidemia familiar combinada (HLFC), disbetalipoproteinemia e hipercolesterolemia polígena, pueden aumentar el riesgo de aterosclerosis.

1. La HF es un trastorno autosómico dominante que compromete al receptor de LDL.

a. Los heterocigotos para la HF tienen el 50% de la cantidad normal de receptores de LDL, niveles elevados de C-LDL y colesterol total de 350-550 mg/dl. La incidencia es de aproximadamente 1 en 500 personas. Los afectados suelen sufrir vasculopatía prematura y pueden tener xantomas tendinosos. El tratamiento en general requiere fármacos, a veces con dos o más fármacos, y dieta. Los pacientes que no responden suficientemente a los hipolipemiantes a dosis aceptables pueden ser candidatos a aféresis de LDL.

b. Los homocigotos para la HF tienen pocos o ningún receptor de LDL y, por lo tanto, tienen niveles muy elevados de C-LDL y colesterol total de 650-1000 mg/dl. La incidencia es de 1 en un millón. La car-diopatía, a menudo, empieza en la infancia, y lleva a la muerte de muchos pacientes entre los 20 y los 40 años. Los niños afectados pueden sufrir xantomas planos y tuberosos, así como xantomas tendinosos. No responden bien al tratamiento dietético y farmacológico, pero pueden mostrar cierto grado de respuesta a dosis más elevadas de potentes inhibidores de la HMG-CoA reductasa. La aféresis de LDL es el tratamiento preferido. Unos pocos pacientes han sido sometidos a trasplante hepático.

Hiperlipidemia en pacientes con cardiopatía isquémica 127

c. La deficiencia familiar de la apolipoproteína B-100 es un trastorno au-tosómico dominante causado por una anomalía de la apoproteína B-100 (la principal proteína en la superficie de las partículas de LDL), en la región fijadora de los receptores de LDL. Parece tener una frecuencia, características clínicas y niveles de lipoproteínas similares a la forma heterocigota de la HF.

2. La HLFC se asocia con mayor riesgo de enfermedad vascular. Los pacientes pueden tener aumento del colesterol, de los triglicéridos o de ambos. No se conoce la base molecular de este trastorno; se ha observado producción excesiva de VLDL en muchos pacientes. La incidencia es de 1-2%. Se diagnostica por la presencia de múltiples fenotipos de lipoproteínas dentro de una familia. Los familiares afectados pueden tener aumento de las VLDL, del C-LDL o de ambos. Muchos pacientes necesitan tratamiento farmacológico para corregir anomalías específicas de las lipoproteínas, además de tratamiento dietético, adelgazamiento y ejercicio.

3. La hipercolesterolemia polígona grave se observa en adultos con C-LDL mayor que 220 mg/dl y sin evidencia clara de transmisión monógena de hipercolesterolemia. Estos pacientes suelen tener mayor riesgo de EC prematura.

4. La hipertrigliceridemia puede ser secundaria a dieta, obesidad, consumo excesivo de alcohol, diabetes mellitus, hipotiroidismo, uremia, disprotei-nemias y tratamiento con betabloqueadores, estrógenos, anticonceptivos orales y retinoides. Los niveles de triglicéridos superiores a 400 mg/dl, en general, se asocian con un trastorno primario de base. La hipertrigliceridemia primaria se puede deber a HLFC o hipertrigliceridemia familiar.

5. La disbetalipoproteinemia (hiperlipoproteinemia tipo III) es un trastorno infrecuente (aproximadamente, 1 en 5000) causado por una anomalía de la apoproteína E, una proteína de la superficie de las VLDL y de otras lipoproteínas, que es importante para la captación de las partículas remanentes por los receptores de la superficie celular. Se acumulan VLDL ricas en colesterol ((3-VLDL), partículas aterógenas. El colesterol y los triglicéridos están aumentados. El diagnóstico se efectúa combinando la ultracentrifugación con la electroforesis, que muestra un patrón anormal de apoproteína E. Los pacientes pueden tener xantomas palmares o tu-beroeruptivos, y mayor riesgo de enfermedad vascular. Pueden responder bien a la dieta y la pérdida de peso.

6. La hiperquilomicronemia se puede observar en pacientes con trastornos lipidíeos primarios, como HLFC y trastornos secundarios, como diabetes. Los quilomicrones no son aterógenos, pero puede serlo el trastorno de base.

7. La hipocolesterolemia HDL, con C-HDL menor que 35 mg/dl, se puede deber a un trastorno genético o a causas secundarias.

a. Los trastornos primarios son hipoalfalipoproteinemia familiar, hiper-trigliceridemias primarias y trastornos infrecuentes, como enfermedad de ojo de pescado, enfermedad de Tangier y deficiencia de lecitina-colesterol-aciltransferasa.

b. Las causas secundarias son tabaquismo, obesidad, sedentarismo, tratamiento con andrógenos, algunos progestágenos, corticoides anabólicos o betabloqueadores e hipertrigliceridemia.

C. Las causas secundarias de hiperlipidemia son dieta, hipotiroidismo, diabetes mellitus, síndrome nefrótico, insuficiencia renal crónica y disproteinemia. Ciertos medicamentos pueden afectar los lípidos. Los diuréticos tiazídicos, betabloqueadores (sobre todo los menos selectivos), glucocorticoides, estrógenos, progestágenos, retinoides, corticoides anabólicos y el alcohol tienen efectos variables sobre el colesterol, los triglicéridos y el C-HDL. El tratamiento de la diabetes mellitus con buen control de la glucemia es especialmente importante para una corrección adecuada de la hipertrigliceridemia. III. TratamientoA. El C-LDL de los pacientes que ya sufren EC debe

descender a 100 mg/dl o menos. Si el tratamiento no ha empezado ya, debe comenzar durante la hospitalización por un episodio coronario agudo. Se debe instituir una dieta paso 2 del Programa Nacional de Educación sobre el Colesterol, que limita las grasas saturadas al 7% de las calorías totales y el aporte diario de colesterol a menos de 200 mg. Los pacientes deben consultar a un nutricionista que los


ayude a modificar su dieta. Los que tengan hipertrigliceridemia también necesitan limitar los azúcares simples y el alcohol.

3. Se debe considerar el tratamiento farmacológico en el momento de la hospitalización por un episodio agudo, o en cualquier momento en que se diagnostique enfermedad vascular aterosclerótica.

1. El C-LDL se puede reducir con inhibidores de la HMG-CoA reductasa (es-tatinas), como lovastatina, pravastatina, simvastatina, fluvastatina, atorvastatina y cerivastatina, con resinas secuestradoras de ácidos biliares, como colestiramina y colestipol, o con ácido nicotínico (también llamado niacina).a. Los inhibidores de la HMG-CoA reductasa

disminuyen eficazmente el C-LDL en la mayoría de los pacientes. Son los hipocolesterolemiantes de elección en la prevención secundaria. El C-LDL puede descender un 20-60%, según el fármaco y la dosis. Todas las estatinas tienen mecanismo de acción y efectos secundarios similares. La atorvastatina tiene una vida media más prolongada (aproximadamente de 13 horas) que las otras estatinas, cuyas vidas medias son de alrededor de 2-3 horas, y puede ser administrada a cualquier hora del día. Idealmente, la lovastatina se administra con las comidas, en general la de la noche. La pravastatina, la simvastatina, la fluvastatina y la cerivastatina se administran preferentemente por la noche, pero no es necesario que sea con las comidas. Los efectos secundarios son infrecuentes (aproximadamente en el 5% de los pacientes); los más comunes son distensión abdominal, gases, náuseas e indigestión.(1) Se debe controlar la función hepática mediante

pruebas de función hepática cada 6 semanas durante los primeros 3 meses, y después cada 6 meses. Alrededor del 1% de los pacientes tienen aumento de las transaminasas hasta más de tres veces el límite superior normal. Esto obliga a suspender la medicación.

(2) La miopatía es un efecto secundario poco común, pero ha sido observado con más frecuencia cuando las estatinas se combinan con ciclosporina, gemfibrozil, niacina o eritromicina.b. Las resinas secuestradoras de ácidos biliares

reducen el C-LDL un 15-30%. Como pueden aumentar los triglicéridos, no se deben administrar como monoterapia a pacientes con trigliceridemia

mayor que 250 mg/dl. Las dosis habituales de colestiramina y colestipol son de 4-20 g/día. Se pueden administrar hasta 24 g de colestiramina o 30 g de colestipol. Ambos fármacos se presentan como polvo, suelto o en sobres de una dosis. El colestipol también se presenta en comprimidos de 1 g. La dosificación una o dos veces diarias cerca de las comidas resulta conveniente. Una dosis única de hasta 8-12 g/día puede ser útil para incluir la resina en un esquema farmacológico. Los pacientes con hipercolesterolemia importante, que requieren una mayor reducción del C-LDL, pueden recibir resinas combinadas con ácido nicotínico o estatinas. Los efectos secundarios más frecuentes de las resinas son distensión abdominal, heces duras y estreñimiento. El cumplimiento puede mejorar si se inicia el tratamiento a dosis bajas, se educa al paciente y se le prescriben compuestos emolientes o psyllium. En general, los pacientes muy estreñidos y con esquemas farmacológicos muy complicados no son buenos candidatos para recibir resinas. Los otros medicamentos se deben tomar 1 hora antes o 4 horas después de las resinas. El colesevelam es un fármaco que se une a los ácidos biliares. Se presenta como comprimidos de 625 mg. La dosis recomendada es de 6 comprimidos/día, hasta un máximo de 7 comprimidos/día. Disminuyen el C-LDL en un 15-18%. Su estructura hace que tenga menos interacciones con otros medicamentos.c. El ácido nicotínico a dosis más altas puede disminuir los triglicéridos y el C-LDL, y aumentar el C-HDL. Es particularmente útil en la hi-perlipidemia mixta y para pacientes con hipocolesterolemia HDL. Requiere informar detenidamente a los pacientes, porque puede causar rubefacción y otros efectos secundarios.

(1) El tratamiento con ácido nicotínico se inicia con dosis de 100 mg/ día el primer día, después 100 mg, 3 veces/día, durante 1 semana,

Hiperlipidemia en pacientes con cardiopatía isquémica 129

seguidos de 200 mg, 3 veces/día, la segunda semana y 300 mg, 3 veces/día, la tercera; transcurridas otras 3 semanas, mientras los pa-cientes siguen tomando 300 mg, 3 veces/día, se deben repetir el perfil de lípidos y los exámenes bioquímicos. La dosis se puede aumentar gradualmente hasta el máximo que tolere el paciente y que produzca los resultados deseados, sin exceder los 3000 mg/día. Es importante que los pacientes informen si experimentan náuseas o mayor fatiga, que pueden ser signos de toxicidad. Se debe efectuar una prueba de función hepática y disminuir la dosis si las enzimas hepáticas están aumentadas. Un preparado de liberación prolon-gada, que se expende sólo por prescripción, se puede tomar una vez al día al acostarse. Los ensayos clínicos no informaron hepato-toxicidad significativa a dosis de hasta 2000 mg/día. Por lo tanto, la dosis máxima recomendada es de 2000 mg/día.

(2) Efectos adversos. Algunos preparados de liberación prolongada de venta libre han sido asociados con hepatotoxicidad grave; se deben usar preparados cristalinos o de liberación rápida. La rubefacción puede disminuir empezando con dosis bajas, tomando aspirina antes de las primeras dosis y tomando el ácido nicotínico con las comidas. Se deben controlar el ácido úrico, la glucemia y las transaminasas séricas cada 6-8 semanas, mientras se ajusta la dosis. No se debe administrar ácido nicotínico a pacientes con antecedentes de gota, úlcera péptica activa, enfermedad hepática o diabetes.

2. La hipertrigliceridemia se puede tratar con ácido nicotínico o un derivado del ácido fíbrico. Las estatinas pueden ser eficaces para pacientes con hipertrigliceridemia de leve a moderada e hipercolesterolemia LDL.a. El gemfibrozil y el fenofibrato son los derivados

del ácido fíbrico que se comercializan en los EUA. El gemfibrozil se administra habitualmente a una dosis de 600 mg, 2 veces/día, antes de las comidas. Disminuye los triglicéridos en un 30-50%. No deben recibirlo los pacientes con depuración de creatinina muy lenta. Los efectos secundarios más frecuentes son dolor abdominal y náuseas. La

incidencia de cálculos biliares aumenta en pacientes que reciben los derivados del ácido fíbrico, debido al mayor contenido de colesterol en la bilis. Se debe controlar atentamente el tiempo de protrombina de los pacientes tratados con warfarina que empiezan a tomar gemfibrozil. El uso de fenofibrato es similar al del gemfibrozil. El fenofibrato se presenta como cápsulas de 67, 134 y 200 mg. La dosis inicial habitual es de 67 mg/día. Muchos pacientes requieren la dosis completa de 200 mg/día, pero se debe administrar una dosis más baja a los que presentan insuficiencia renal. Se puede tomar una vez al día con una de las comidas. Los efectos secundarios, que afectan a aproximadamente el 5-10% de los tratados, son fundamentalmente malestar GI leve y, con menos frecuencia, exantema y prurito. Las transaminasas aumentan en alrededor del 5% de los pacientes y se normalizan al suspender el medicamento. En raras ocasiones, se han informado mialgias y aumento de las CK. El fe-nofibrato, además de reducir los triglicéridos, puede ser útil para algunos pacientes con hiperlipidemia combinada, con aumentos moderados del C-LDL, además de la hipertrigliceridemia.

b. Estrategias no farmacológicas se deben combinar con el tratamiento farmacológico de la hipertrigliceridemia para lograr los mejores resul-tados. En particular, los pacientes deben consumir menos alcohol y azúcares simples, y practicar ejercicios regularmente. Una modesta pérdida de peso puede ser extremadamente útil. Además, un buen control glucémico es esencial para los pacientes con diabetes, sobre todo los que tienen niveles muy altos de triglicéridos. Fármacos como el estrógeno, los retinoides y las tiazidas pueden contribuir a la hipertrigliceridemia. Los triglicéridos pueden descender significativamente cuando las mujeres posmenopáusicas que están recibiendo TRH pasan de los estrógenos orales a los transdérmicos. Las mujeres con niveles de triglicéridos superiores a 500 mg/dl no deben recibir estrógenos orales.


c. Los pacientes con una trigliceridemia de 400 mg/dl o menos e hiper-colesterolemia LDL pueden responder bien a una estatina sumada a medidas no farmacológicas. Si los triglicéridos se mantienen por encima de los 400 mg/dl, a pesar de las modificaciones dietéticas adecuadas y el ejercicio, las opciones terapéuticas incluyen una estatina a dosis más elevadas, gemfibrozil, fenofibrato o niacina. Para pacientes con triglicéridos mayores que 1000 mg/dl, los fíbratos y la niacina son los fármacos de elección. Si la hipercolesterolemia LDL persiste después de disminuir los triglicéridos, se debe considerar un tratamiento combinado.

3. La hipocolesterolemia HDL se asocia con mayor riesgo de enfermedad cardiovascular. Se debe prestar atención a los factores que reducen el C-HDL, como el tabaquismo y ciertos medicamentos, entre ellos los betabloqueadores, los andrógenos y los progestágenos. Es importante resaltar la necesidad de tratamiento no farmacológico: hacer ejercicio, bajar de peso y dejar de fumar. La niacina es el fármaco más eficaz para aumentar el C-HDL. Con los fíbratos se logra algún aumento (aproximadamente 10-20%).

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