Εμβολιασμοί στους ασθενείς με HIV

Βάνα ΣπούλουΕπικ. Καθ. Παιδιατρικής Λοιμωξιολογίας

Α’ Παιδιατρική Κλινική Παν. Αθηνών

Γιατί υπάρχουν «ειδικές» οδηγίεςγια οροθετικούς ασθενείς?

Οι ασθενείς με HIV σε «αυξημένο κίνδυνο» για λοιμώξεις από

– S. pneumoniae (pneumococcus)

– H. influenzae type b (Hib)

– Ιλαρά Aνάγκη για «ενισχυμένη» προστασία

– Hπατίτιδα B

– Γρίπη

– Ανεμευλογιά/έρπητας ζωστήρας

Prevalence of vaccine-preventable infections among HIV-infected children in the UK and Ireland

over 13 years, 1996-2008

Incidence rate hospitalisation/ 1000 PYs

Incidence rate hospitalisation/ 1000 PYs

Incidence rate hospitalisation/ 1000 PYs

Chicken pox CHIPS UK1992-2008

11.2

Zoster CHIPS UK1992-2008

8.5

IPDCHIPS UK1992-2008

2

Chicken pox E&W healthy 5-14y1991-2000

0.05 Zoster E&W healthy 5-14y1991-2000

0.01 IPDE&W healthy 5-14y1991-2000

0.05

~220 foldincrease

~850 foldincrease

~40 fold increase

H Payne1, K Donegan2, I Okike1, D Gibb2, K Doerholt1, PT Heath1.1. St George’s Hospital NHS Trust, London; 2. Clinical Trials Unit, Medical Research Council, London

ESPID Conference poster presentation 2010

Εμβόλια και ΗIV

Aσφάλεια

Κλινική αποτελεσματικότητα

Διάρκεια προστασίας

Εμβολιαστικά σχήματα ειδικά διαμορφωμένα για Οροθετικούς ασθενείς

Η δομή της ομιλίας μου

� Ανοσιακή απάντηση στα εμβόλια

� Μελέτες αποτελεσματικότητας και διάρκειας προστασίας

� Συστάσεις για εμβολιασμό οροθετικών παιδιών -ενηλίκων

� Τι συμβαίνει στην κλινική πράξη?

Aνοσιακή Απάντηση σε Εμβολιασμό

Τύπος Εμβολίου Παθογόνο Β

κύτταρα

Τ

CD4

Τ

CD8

Ζωντανοί

ιοί/βακτήρια

Measles, mumps, rubella, polio (Sabin vaccine), yellow fever

+

+

+

+

+

+

Αδρανοποιημένα

παθογόνα/ τοξίνες/

ανασυνδιασμένα

αντιγόνα

Cholera, flu, hepatitis A, Japanese encephalitis, plague, polio (Salk vaccine), rabies

+ +

Συζευγμένα εμβόλια

Haemophilus Influenza type B, pneumonia caused by Streptococcus pneumoniae

+ +

ΠολυσακχαριδικάΕμβόλια

Streptococcus pneumoniae , ΝeiseriaMeningitis, Hib

+

Aνοσιακή Απάντηση σε Εμβολιασμό

Τύπος Εμβολίου Παθογόνο Β

κύτταρα

Τ

CD4

Τ

CD8

Ζωντανοί

ιοί/βακτήρια

Measles, mumps, rubella, polio (Sabin vaccine), yellow fever

+

+

+

+

+

+

Αδρανοποιημένα

παθογόνα/ τοξίνες/

ανασυνδιασμένα

αντιγόνα

Cholera, flu, hepatitis A, Japanese encephalitis, plague, polio (Salk vaccine), rabies

+ +

Συζευγμένα εμβόλια

Haemophilus Influenza type B, pneumonia caused by Streptococcus pneumoniae

+ +

ΠολυσακχαριδικάΕμβόλια

Streptococcus pneumoniae , ΝeiseriaMeningitis, Hib

+

Επί υποψίας HIV λοίμωξης....

ΌΧΙ ζώντα εμβόλια !!!

� B.C.G.

� OPV : ο ιός αποβάλλεται από τα κόπρανα για μεγάλο χρονικό διάστημα

� MMR Υπό προυποθέσεις

� VZV/HZ

� Rota

Ανοσοκαταστολή στην HIV λοίμωξη

Εμβόλια MMR και VZV:

ΜΜR� Ασφαλές σε ασθενείς με HIV λοίμωξη

και CD4 > 15%(Krasinski K, Pediatrics 1988)

� Λίγες περιπτώσεις σοβαρής ασθένειας μετά τον εμβολιασμό οφειλόμενες σε στέλεχος του εμβολίου

(MMWR 1996; 45: 603; Goon P, Vaccine 2001; Permar SR, JID 2001)

VZV� Ασφαλές σε παιδιά με HIV λοίμωξη

και CD4 > 25% (Levin MJ, J Pediatr 2001; Armenian SH PIDJ 2006)

CD4 και κλινική αποτελεσματικότητα

� Χαμηλότερη αντιγονικότητα που σχετίζεται κυρίως με τον αριθμό CD4 και το ιικό φορτίο

Εμβόλιο γρίπης

� Φυσιολογική αποτελεσματικότητα εμβολίου αν CD4 >400/mm3

� CD4>200 κύτταρα/μl αποτελεσματικότητα 69-100%

Αντισώματα 1 μήνα μετά τον εμβολιασμό με PCV13

0

1

2

3

4

5

6

7

PS19A PS18 PS9V PS14 PS3

Ps

Ps

Ps

Ps-- --specific

specific

specific

specific

IgG

IgG

IgG

IgG

antibodie

s (

antibodie

s (

antibodie

s (

antibodie

s (µµ µµg/m

l)g/m

l)g/m

l)g/m

l)

CD4 >400

cells/µl

CD4 200-400

cells/µl

Pro

port

ion >

120 m

IU/m

l

Time point/weeks

0 8 32 80

B κύτταρα μνήμης πριν και μετά τον εμβολιασμό με PCV13

CD4 200-400cells/μl CD4 >400 cells/μl

0

0,1

0,2

0,3

0,4

0,5

0,6

0,7

0,8

PS3 PS14

% Ι

gM

MB

C

pre post

0

0,1

0,2

0,3

0,4

0,5

0,6

0,7

0,8

PS3 PS14

% I

gG

MB

C

pre post

0

0,1

0,2

0,3

0,4

0,5

0,6

0,7

0,8

PS3 PS14

% I

gM

MB

C

pre post

0

0,1

0,2

0,3

0,4

0,5

0,6

0,7

0,8

PS3 PS14

% I

gG

MB

C

pre post

Εμβολιασμός ασθενών με HIV

Εμβoλιασμός κατά του ιού των ανθρώπινων θηλωμάτων (HPV)

HPV εμβόλιαΔιδύναμο

(Cervarix)

Τετραδύναμο

(Gardasil)

Τρόπος παρασκευής Baculovirus Μύκητες

Ανοσοενισχυτικό ASO4 Aluminium salt

Ορότυποι 16, 18 16, 18, 6, 11

Ενδείξεις Πρόληψη

• καρκίνος τραχήλου μήτρας

• προκαρκινικές βλάβες τραχήλου,

αιδοίου, κόλπου

Πρόληψη

• καρκίνος τραχήλου μήτρας αιδοίου,

κόλπου, πρωκτού

• προκαρκινικές βλάβες τραχήλου,

αιδοίου, κόλπου, πρωκτού

• κονδυλώματα

Εμβολιαστικό σχήμα 3 δόσεις, 0, 1, 6 μήνες

έγκριση 2 δόσεων (0,6μ) σε ηλικίες 9-14χρ

3 δόσεις, 0, 2, 6 μήνες

έγκριση 2 δόσεων (0,6μ) σε ηλικίες 9-13 χρ

Συστάσεις ΕΠΕ για τον HPV εμβολιασμό

� 3 δόσεις, σε κορίτσια 12-15χρ

� νεαρές γυναίκες έως 26χρ που δεν εμβολιάστηκαν κατά την συνιστώμενη ηλικία

------------------------------------------------------------------------------------------------

� Μπορεί να συνχορηγηθεί με Tdap, Td, MCV4

� Αντενδείκνυται στη κύηση-Εάν χορηγηθεί και στην συνέχεια προκύψει εγκυμοσύνη: υπόλοιπες δόσεις μετά τον τοκετό

� Δεν αποτελούν αντένδειξη: ιστορικό κονδυλωμάτων, θετικό Pap test ή HPV DNA test , ανοσοκαταστολή

� τεστ Παπανικολάου: διενεργείται κανονικά (δευτερογενής πρόληψη), δεν αντικαθίσταται από εμβόλιο

ΤετραδύναμοHPV: σε άρρενες 9-26 χρ που επιθυμούν να προστατευτούν από κονδυλώματα και καρκίνο του πρωκτού

Εμβολιασμός έναντι της γρίπης 2014-15

Ίδια αντιγονική σύνθεση εμβολίου με την περίοδο 2013-14,

(Απόφαση ΠΟΥ, 19-2-14)

A/California/7/2009 (H1N1)pdm09-like virus

A/Texas/50/2012 (H3N2)-like virus

B/Massachusetts/2/2012-like virus (Yamagata lineage)

http://www.who.int/influenza/vaccines/virus/recommendations/2014_15_north/en/index.html

To 2015-16 αναμένεται να κυκλοφορήσει τετραδύναμο αντιγριππικό εμβόλιο LAIV με την προσθήκη ενός δεύτερου στελέχους γρίπης Β

Εμβολιασμός έναντι του πνευμονιοκόκκου

PCV13 (συζευγμένο)1, 3, 4, 5, 6A, 6B, 7F, 9V, 14, 18C, 19A, 19F, 23F

PPV23 (πολυσακχαριδικό)1, 2, 3, 4, 5, 6B, 7F, 8, 9N, 9V, 10A, 11A, 12F, 14, 15B, 17F, 18C, 19A, 19F, 20, 22F, 23F, 33F

The role of PPV23 in protection of the elderly from CAP in Greece

Adult’s serotype epidemiology in IPD in Greece

COVERAGE %, PCV13 61.8% PPV23 65,7%

Clinical effectiveness of PPV23 in prevention of CAPHuss A, et al. CMAJ, 2009

PPV23 depletes specific B memory cell pool

0

0,1

0,2

0,3

0,4

0,5

0,6

0,7

0,8

PS3 PS14

% I

gM

MB

C

IgM MBC

πριν μετα

0

0,1

0,2

0,3

0,4

0,5

0,6

0,7

0,8

PS3 PS14

% I

gG

MB

C

IgG MBC

πριν μετα

CID 2013

Ενηλικες>70 ετών εχουν εμβολιαστει με PPV23Ενηλικες>70 ετών εχουν εμβολιαστει με PPV23

ID ψ2013

Συστάσεις εμβολιασμού (ACIP 2014)

Ενήλικες 19-64χρ υψηλού κινδύνου

� 1 δόση PCV13 και τουλάχιστον 2μ μετά 1 δόση PPV23

Επανεμβολιασμός με PPV23

� ΜΟΝΟ 1 επαναληπτική δόση

Ενήλικες >65χρ

� 1 δόση PCV13 και τουλάχιστον 6-12μ μετά 1 δόση PPV23

Επανεμβολιασμός με PPV23

� ΌXI, εκτός εάν η προηγούμενη έγινε σε ηλικία <65χρ και εφόσον έχουν περάσει 5 χρ

Εάν έχουν ήδη λάβει PPV23

• 1 δόση PCV13, τουλάχιστον 1 χρόνο μετά το PPV23

Πνευμονιοκοκκικός Εμβολιασμός σε παιδιά με HIV

� Παιδιά με HIV λοίμωξη αντιμετωπίζουν 21 φορές μεγαλύτερο κίνδυνο για Διεισδυτική Πνευμονιοκοκκική Νόσο συγκριτικά με υγιή παιδιά (Jordano et al ,CID 2004)

ωστόσο

το θέμα του πνευμονιοκοκκικού εμβολιασμού είναι αμφιλεγόμενο

� IDSA GUIDELINES� PCV13 + PPV23 (8 εβδομάδες αργότερα)

� αναμνηστική : PPSV23 5 χρόνια μετά την πρώτη δόσηRubin, L.G., et al., 2013 IDSA clinical practice guideline for vaccination of the immunocompromised host. Clin

Infect Dis, 2014. 58(3): p. 309-18.

� PENTA GUIDELINES

� PCVs για όλες τις δόσεις

� Όχι PPV23

Menson, E.N., et al., Guidance on vaccination of HIV-infected children in Europe. HIV Med, 2012. 13(6): p. 333-6; e1-14.

Έρπητας ζωστήρας

Herpes zoster vaccine (Zostavax)

� live attenuated varicells OKA strain

� Licenced for for immuno-competent individuals> 50 years

� Prevention ΗZ and PHN

� Vaccine Efficacy in adults> 60th

� ΗZ frequency: 50-55%

� Frequency of hospitalizations: 65%

� Frequency postherpetic netralgias:> 60%

� duration of protection : at least 7 years

Νέα προσθήκη στην ΠΧΠ του εμβολίου Zostavax

� Η ασφάλεια και αποτελεσματικότητα του ZOSTAVAX δεν έχει τεκμηριωθεί σε ενήλικες που είναι γνωστό ότι έχουν προσβληθεί από HIV με ή χωρίς ενδείξεις ανοσοκαταστολής

� Ωστόσο, ολοκληρώθηκε μια μελέτη ασφάλειας και ανοσογονικότητας φάσης ΙΙ σε ενήλικες μολυσμένους με HIV με συντηρημένη λειτουργία ανοσοποιητικού (CD4+T μέτρηση κυττάρων ≥≥≥≥ 200 κύτταρα/μL). 286 άτομα έλαβαν δύο δόσεις με μεσοδιάστημα 6 εβδομάδων και 9 άτομα έλαβαν μόνο μια δόση.

� Οι ανεπιθύμητες ενέργειες παρακολουθήθηκαν μέχρι την Ημέρα 42 μετά τον εμβολιασμό και οι σοβαρές ανεπιθύμητες ενέργειες καθ’ όλη τη διάρκεια της μελέτης (δηλ. μέχρι την Ημέρα 180). Αναφέρθηκε μια περίπτωση σοβαρού κηλιδοβλατιδώδους εξανθήματος που σχετιζόταν με το εμβόλιο την Ημέρα 4 μετά από τη Δόση 1 του ZOSTAVAX.

� Το προφίλ ασφάλειας ήταν γενικώς παρόμοιο με την Υπομελέτη Παρακολούθησης Ανεπιθύμητων ενεργειών της SPS

� Οι αντισωματικές απαντήσεις μετά τις Δόσεις 1 και 2 ήταν παρόμοιες (GMT της τάξεως 534,4 και 530,3gpELISA μονάδες/ml, αντιστοίχως). Η γεωμετρική μέση αύξηση των VZV αντισωμάτων, που μετρήθηκαν με gpELISA μονάδες/ml, από την αρχή μέχρι τις Εβδομάδες 6 και 12 ήταν 1,78 (95% CI: 1,64 to 1,92]) και 1,80 (95% CI: [1,66 to 1,95]), αντιστοίχως, σε λήπτες εμβολίου

Zostavax ΠΧΠ 2015

Zostavax ΠΧΠ, Μάιος 2015

Για πόσο διάστημα είναι οι ασθενείς μας προστατευμένοι;

� Very limited

� Inconsistency in studies

� Many studies do not measure efficacy

� Many prior to HAART era

� Many in other geographical regions

� Recent review….

Βασικές αρχές επανεμβολιασμού

Αν δεν υπάρχουν επίσημα στοιχεία για το ιστορικό των εμβολιασμών, τα άτομα θα πρέπει να θεωρούνται

ανεμβολίαστα και επομένως ένα πλήρες εμβολιαστικό πρόγραμμα θα πρέπει να οργανωθεί.

Τα αποτελέσματα των ορολογικών εξετάσεων μπορούν να λαμβάνονται υπόψη αν και πρέπει να σημειωθεί ότι o

τίτλος προστατευτικών αντισωμάτων να είναι διαφορετικός (υψηλότερος) στους οροθετικούς ασθενείς

Μπορούμε να βελτιώσουμε την αποτελεσματικότητα των εμβολίων σε ασθενείς με HIV λοίμωξη;

� Εμβολιασμός στη σωστή στιγμή

� Πλήρης καταστολή του ιού/ανασύσταση του ανοσοποιητικού � Αν η έναρξη της HAART είναι απαραίτητη, το εμβολιαστικό πρόγραμμα μπορεί να

καθυστερήσει μέχρι VL<50 and CD4>15%

� Επιπλέον δόσεις π.χ. η αποτελεσματικότητα του εμβολίου για την

Ηπατίτιδα Β (25-60%) μπορεί να αυξηθεί από επιπλέον δόσεις

� Έλεγχος ειδικών αντισωμάτων έναντι

� των αντιγόνων των εμβολίων

� και χορήγηση αναμνηστικών δόσεων

Για να συνοψίσουμε

Όμως.....Τι αποδεικνύει η μέχρι τώρα πρακτική;

Vaccinations recommended by PENTA centres from HIV

infected children in addition to national routine

immunization guidance

89%82%

76%

65% 61%

33%28%

11%18%

24%

35% 39%

67%

72%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

Seasonal Influenza 13 ValentPneumococcal

Human PapillomaVirus

Hepatitis A Varicella Pneumococcalpolysaccharide

Rotavirus

% o

f unit

s per

form

ing o

r sk

ippin

g v

acci

nat

ions

YES NO

Αντίστοιχη αναμένεται να είναι η κατάσταση σε ενήλικες !

ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ

� Ο εμβολιασμός είναι γενικά ασφαλής και σχετικά αποτελεσματικός σε ασθενείς με HIV λοίμωξη υπό ART

� Τακτικός έλεγχος των ανοσολογικών απαντήσεων μετρώντας ειδικά αντισώματα έναντι των αντιγόνων των εμβολίων όποτε είναι εφικτό

� Επανεμβολιασμοί για ενίσχυση της ανοσίας

� Περισσότερες προσπάθειες απαιτούνται για τους εμβολιασμούς οροθετικών ασθενών

� Οι εμβολιασμοί θα πρέπει να γίνονται από τους εξειδικευμένους λοιμωξιολόγους που παρακολουθούν τους οροθετικούς ασθενείς

Εξατομικευμένες στρατηγικές εμβολιασμού!

Μην ξεχνάμε να εμβολιάζουμε και τα υπόλοιπα μέλη της οικογένειας του οροθετικού!

Η γνώση βασικών αρχών εμβολιασμού σε ασθενείς με ΗΙV λοίμωξη θα τους προστατέψει από ασθένειες που μπορούν να προληφθούν με

εμβόλια

Clinical effectiveness of PPV23 in prevention of CAPHuss A, et al. CMAJ, 2009