Facoltà di Medicina Università di Pisa Mario Giusiani Dip. Neuroscienze sez. Medicina Legale LA TOSSICOLOGIA OCCUPAZIONALE: IL RUOLO DELLA TOSSICOLOGIA

Facoltà di MedicinaUniversità di Pisa

Mario GiusianiDip. Neuroscienze sez. Medicina Legale

LA TOSSICOLOGIA OCCUPAZIONALE:LA TOSSICOLOGIA OCCUPAZIONALE:IL RUOLO DELLA TOSSICOLOGIA FORENSE IL RUOLO DELLA TOSSICOLOGIA FORENSE

NELL’APPLICAZIONE DI NORME RELATIVE ALLE NELL’APPLICAZIONE DI NORME RELATIVE ALLE PROCEDURE DI ACCERTAMENTO DI ASSENZA DI PROCEDURE DI ACCERTAMENTO DI ASSENZA DI

TOSSICODIPENDENZA IN LAVORATORI ADDETTI A TOSSICODIPENDENZA IN LAVORATORI ADDETTI A MANZIONI A RISCHIOMANZIONI A RISCHIO

“Tossico o Tossicologico. Dall’uso all’abuso”Clinica e Diagnostica di Laboratorio

Pisa 21 Aprile 2009

• Decreto del Presidente della Repubblica 09/10/1990, n. Decreto del Presidente della Repubblica 09/10/1990, n. 309 recante: “Testo Unico delle leggi in materia di 309 recante: “Testo Unico delle leggi in materia di disciplina degli stupefacenti e sostanze psicotrope, disciplina degli stupefacenti e sostanze psicotrope, prevenzione, cura e riabilitazione dei relativi stati di prevenzione, cura e riabilitazione dei relativi stati di tossicodipendenza” nel testo aggiornato a seguito delle tossicodipendenza” nel testo aggiornato a seguito delle modifiche intervenute con la Legge 21 febbraio 2006, n. modifiche intervenute con la Legge 21 febbraio 2006, n. 49 del 27/02/2006 (G.U. n. 48 del 27/02/2006 Suppl. Ord. 49 del 27/02/2006 (G.U. n. 48 del 27/02/2006 Suppl. Ord. n. 45/L), n. 45/L), dispone all’art. 125 “Accertamenti di assenza di dispone all’art. 125 “Accertamenti di assenza di tossicodipendenza” che i lavoratori destinati a mansioni tossicodipendenza” che i lavoratori destinati a mansioni che comportano rischi per la sicurezza, la incolumità e la che comportano rischi per la sicurezza, la incolumità e la salute dei terzi, individuate con Decreto del Ministro del salute dei terzi, individuate con Decreto del Ministro del lavoro e della previdenza sociale, di concerto con il lavoro e della previdenza sociale, di concerto con il Ministro della Sanità, siano sottoposti, a cura di strutture Ministro della Sanità, siano sottoposti, a cura di strutture pubbliche nell'ambito del Servizio Sanitario Nazionale e a pubbliche nell'ambito del Servizio Sanitario Nazionale e a spese del datore di lavoro, ad accertamento di assenza di spese del datore di lavoro, ad accertamento di assenza di tossicodipendenza prima dell'assunzione in servizio e, tossicodipendenza prima dell'assunzione in servizio e, successivamente, ad accertamenti periodici.successivamente, ad accertamenti periodici.

ITER NORMATIVO CHE HA CONDOTTO ALLA ITER NORMATIVO CHE HA CONDOTTO ALLA LEGGE ATTUALE RELATIVA AL CONTROLLO DEI LEGGE ATTUALE RELATIVA AL CONTROLLO DEI LAVORATORI ADDETTI A MANSIONI A RISCHIOLAVORATORI ADDETTI A MANSIONI A RISCHIO

• Conferenza Unificata Stato-Regioni, Città e autonomie Conferenza Unificata Stato-Regioni, Città e autonomie locali, con Provvedimento 30/10/2007 (G.U. n. 266 del locali, con Provvedimento 30/10/2007 (G.U. n. 266 del 15/11/2007) adottato ai sensi dell'art. 8, comma 6, della 15/11/2007) adottato ai sensi dell'art. 8, comma 6, della Legge n. 131 del 05/06/2003: "Disposizioni per Legge n. 131 del 05/06/2003: "Disposizioni per l'adeguamento dell'ordinamento della Repubblica alla l'adeguamento dell'ordinamento della Repubblica alla Legge Costituzionale 18/10/2001, n. 3", ha sancito Legge Costituzionale 18/10/2001, n. 3", ha sancito l’intesa per gli accertamenti di cui all’art 125 del DPR l’intesa per gli accertamenti di cui all’art 125 del DPR 309/90, 309/90, individuando le mansioni che comportano rischi individuando le mansioni che comportano rischi per la sicurezza, la incolumità e la salute dei terzi,per la sicurezza, la incolumità e la salute dei terzi, e e demandando (art. 8, comma 2) ad un successivo demandando (art. 8, comma 2) ad un successivo Accordo tra Stato, Regioni e Province autonome Accordo tra Stato, Regioni e Province autonome l’individuazione delle procedure diagnostiche e medico-l’individuazione delle procedure diagnostiche e medico-legali, ivi comprese le modalità di prelievo, la legali, ivi comprese le modalità di prelievo, la conservazione e catena di custodia dei campioni e le conservazione e catena di custodia dei campioni e le tecniche analitiche più specifiche con le quali effettuare tecniche analitiche più specifiche con le quali effettuare la ripetizione delle analisi.la ripetizione delle analisi.

ITER NORMATIVO CHE HA CONDOTTO ALLA LEGGE ITER NORMATIVO CHE HA CONDOTTO ALLA LEGGE ATTUALE RELATIVA AL CONTROLLO DEI ATTUALE RELATIVA AL CONTROLLO DEI

LAVORATORI ADDETTI A MANSIONI A RISCHIOLAVORATORI ADDETTI A MANSIONI A RISCHIO

• L’Accordo di cui art. 8, comma 2 del Provvedimento L’Accordo di cui art. 8, comma 2 del Provvedimento 30/10/2007 della Conferenza Unificata è stato sancito 30/10/2007 della Conferenza Unificata è stato sancito dalla Conferenza Permanente tra Stato, Regioni e dalla Conferenza Permanente tra Stato, Regioni e Province Autonome di Trento e Bolzano, in data Province Autonome di Trento e Bolzano, in data 18/09/2008 e che il medesimo Accordo ha dato a Regioni 18/09/2008 e che il medesimo Accordo ha dato a Regioni e Province autonome e Province autonome “indicazioni metodologiche “indicazioni metodologiche orientative” in merito agli accertamenti di competenza orientative” in merito agli accertamenti di competenza dei Servizi per le Tossicodipendenze (di seguito SERT) su dei Servizi per le Tossicodipendenze (di seguito SERT) su lavoratori positivi alle analisi di screening o per presenza lavoratori positivi alle analisi di screening o per presenza di segni e sintomi di sospetta dipendenza rilevati nel di segni e sintomi di sospetta dipendenza rilevati nel corso delle visite dal medico competente.corso delle visite dal medico competente.


• Decreto Legislativo n. 81 del 09/04/2008 “Testo Unico Decreto Legislativo n. 81 del 09/04/2008 “Testo Unico sulla salute e sicurezza sul lavoro” (G.U. n. 101 del sulla salute e sicurezza sul lavoro” (G.U. n. 101 del 30/04/2008 - Suppl. Ord. n. 108) e, in particolare, l’art. 41 30/04/2008 - Suppl. Ord. n. 108) e, in particolare, l’art. 41 “Sorveglianza sanitaria” “Sorveglianza sanitaria” ha confermato che, nei casi ed ha confermato che, nei casi ed alle condizioni previste dall’ordinamento, le visite alle condizioni previste dall’ordinamento, le visite mediche effettuate dai medici competenti (preventive, mediche effettuate dai medici competenti (preventive, periodiche o in occasione del cambio della mansione), periodiche o in occasione del cambio della mansione), debbano essere finalizzate, tra l’altro, alla verifica di debbano essere finalizzate, tra l’altro, alla verifica di assenza di condizioni di assunzione di sostanze assenza di condizioni di assunzione di sostanze psicotrope e stupefacenti. psicotrope e stupefacenti.


• La Giunta Regionale Toscana ha recepito, con La Giunta Regionale Toscana ha recepito, con Deliberazione n. 868 del 27/10/2008, sia la sopra citata Deliberazione n. 868 del 27/10/2008, sia la sopra citata Intesa sancita dalla Conferenza Unificata il 30/10/2007 sia il Intesa sancita dalla Conferenza Unificata il 30/10/2007 sia il richiamato Accordo sancito il 18/09/2008 dalla Conferenza richiamato Accordo sancito il 18/09/2008 dalla Conferenza Permanente, ed ha emanato le relative “Linee di indirizzo Permanente, ed ha emanato le relative “Linee di indirizzo regionali per le procedure relative agli accertamenti regionali per le procedure relative agli accertamenti sanitari di assenza di tossicodipendenza o di assunzione di sanitari di assenza di tossicodipendenza o di assunzione di sostanze stupefacenti o psicotrope in lavoratori addetti a sostanze stupefacenti o psicotrope in lavoratori addetti a mansioni che comportano particolari rischi per la sicurezza, mansioni che comportano particolari rischi per la sicurezza, l’incolumità e la salute di terzi”.l’incolumità e la salute di terzi”.

Tali “Linee di indirizzo regionali” di cui alla sopra citata Tali “Linee di indirizzo regionali” di cui alla sopra citata Deliberazione GRT n. 868 del 27/10/2008, demandano Deliberazione GRT n. 868 del 27/10/2008, demandano esclusivamente alle strutture Ospedaliero-Universitarie di esclusivamente alle strutture Ospedaliero-Universitarie di Tossicologia Forense (nei rispettivi Istituti o Dipartimenti di Tossicologia Forense (nei rispettivi Istituti o Dipartimenti di Medicina Legale) presenti a Pisa, Siena e Firenze (ciascuna Medicina Legale) presenti a Pisa, Siena e Firenze (ciascuna competente per la rispettiva Area Vasta) gli esami di competente per la rispettiva Area Vasta) gli esami di laboratorio relativi agli accertamenti clinici e tossicologici laboratorio relativi agli accertamenti clinici e tossicologici di competenza dei SERT (secondo livello accertativo).di competenza dei SERT (secondo livello accertativo).


LAVORAZIONI CHE COMPORTANO

PARTICOLARI RISCHI PER LA SICUREZZA,

L’INCOLUMITÀ E LA SALUTE DI TERZI

Allegato I (Allegato I (PROVVEDIMENTO 30 Ottobre 2007)MANSIONI CHE COMPORTANO PARTICOLARI RISCHI PERMANSIONI CHE COMPORTANO PARTICOLARI RISCHI PERLA SICUREZZA, L'INCOLUMITA' E LA SALUTE DEI TERZILA SICUREZZA, L'INCOLUMITA' E LA SALUTE DEI TERZI

1) Attività per le quali e' richiesto un certificato di1) Attività per le quali e' richiesto un certificato diabilitazione per l'espletamento dei seguenti lavori pericolosi:abilitazione per l'espletamento dei seguenti lavori pericolosi:

a) impiego di gas tossici (art. 8 del regio decreto 1927, ea) impiego di gas tossici (art. 8 del regio decreto 1927, esuccessive modificazioni);successive modificazioni);b) fabbricazione e uso di fuochi di artificio (di cui al regiob) fabbricazione e uso di fuochi di artificio (di cui al regiodecreto 6 maggio 1940, n. 635) e posizionamento e brillamento minedecreto 6 maggio 1940, n. 635) e posizionamento e brillamento mine(di cui al decreto del Presidente della Repubblica 19 marzo 1956, n.(di cui al decreto del Presidente della Repubblica 19 marzo 1956, n.302);302);c) direzione tecnica e conduzione di impianti nucleari (di cuic) direzione tecnica e conduzione di impianti nucleari (di cuial decreto del Presidente della Repubblica 30 dicembre 1970, n. 1450,e al decreto del Presidente della Repubblica 30 dicembre 1970, n. 1450,e s.m.).s.m.).

2) Mansioni inerenti le attività di trasporto:2) Mansioni inerenti le attività di trasporto:

a) conducenti di veicoli stradali per i quali e' richiesto il possesso della a) conducenti di veicoli stradali per i quali e' richiesto il possesso della patente di guida categoria C, D, E, e quelli per i quali e' richiesto il patente di guida categoria C, D, E, e quelli per i quali e' richiesto il certificato di abilitazione professionale per la guida di taxi o di veicoli in certificato di abilitazione professionale per la guida di taxi o di veicoli in servizio di noleggio con conducente,servizio di noleggio con conducente,ovvero il certificato di formazione professionale per guida di veicoli che ovvero il certificato di formazione professionale per guida di veicoli che trasportano merci pericolose su strada;trasportano merci pericolose su strada;

b) personale addetto direttamente alla circolazione dei treni eb) personale addetto direttamente alla circolazione dei treni ealla sicurezza dell'esercizio ferroviario che esplichi attività dialla sicurezza dell'esercizio ferroviario che esplichi attività dicondotta, verifica materiale rotabile, manovra apparati di sicurezza,condotta, verifica materiale rotabile, manovra apparati di sicurezza,formazione treni, accompagnamento treni, gestione della circolazione, formazione treni, accompagnamento treni, gestione della circolazione, manutenzione infrastruttura e coordinamento e vigilanza di una o piùmanutenzione infrastruttura e coordinamento e vigilanza di una o più attività di sicurezza;attività di sicurezza;c) personale ferroviario navigante sulle navi del gestorec) personale ferroviario navigante sulle navi del gestoredell'infrastruttura ferroviaria con esclusione del personale didell'infrastruttura ferroviaria con esclusione del personale dicamera e di mensa;camera e di mensa;d) personale navigante delle acque interne con qualifica did) personale navigante delle acque interne con qualifica diconduttore per le imbarcazioni da diporto adibite a noleggio;conduttore per le imbarcazioni da diporto adibite a noleggio;e) personale addetto alla circolazione e a sicurezza dellee) personale addetto alla circolazione e a sicurezza delleferrovie in concessione e in gestione governativa, metropolitane,ferrovie in concessione e in gestione governativa, metropolitane,tranvie e impianti assimilati, filovie, autolinee e impiantitranvie e impianti assimilati, filovie, autolinee e impiantifunicolari, aerei e terrestri;funicolari, aerei e terrestri;f) conducenti, conduttori, manovratori e addetti agli scambi dif) conducenti, conduttori, manovratori e addetti agli scambi dialtri veicoli con binario, rotaie o di apparecchi di sollevamento,altri veicoli con binario, rotaie o di apparecchi di sollevamento,esclusi i manovratori di carri ponte con pulsantiera a terra e diesclusi i manovratori di carri ponte con pulsantiera a terra e dimonorotaie;monorotaie;

g) personale marittimo di prima categoria delle sezioni dig) personale marittimo di prima categoria delle sezioni dicoperta e macchina, limitatamente allo Stato maggiore e sottufficialicoperta e macchina, limitatamente allo Stato maggiore e sottufficialicomponenti l'equipaggio di navi mercantili e passeggeri, nonché ilcomponenti l'equipaggio di navi mercantili e passeggeri, nonché ilpersonale marittimo e tecnico delle piattaforme in mare, dei pontonipersonale marittimo e tecnico delle piattaforme in mare, dei pontonigalleggianti, adibito ad attività off-shore e delle navi posatubi;galleggianti, adibito ad attività off-shore e delle navi posatubi;h) controllori di volo ed esperti di assistenza al volo;h) controllori di volo ed esperti di assistenza al volo;i) personale certificato dal registro aeronautico italiano;i) personale certificato dal registro aeronautico italiano;l) collaudatori di mezzi di navigazione marittima, terrestre edl) collaudatori di mezzi di navigazione marittima, terrestre edaerea;aerea;m) addetti ai pannelli di controllo del movimento nel settorem) addetti ai pannelli di controllo del movimento nel settoredei trasporti;dei trasporti;n) addetti alla guida di macchine di movimentazione terra en) addetti alla guida di macchine di movimentazione terra emerci.merci.

3) Funzioni operative proprie degli addetti e dei responsabili3) Funzioni operative proprie degli addetti e dei responsabilidella produzione, del confezionamento, della detenzione, deldella produzione, del confezionamento, della detenzione, deltrasporto e della vendita di esplosivi.trasporto e della vendita di esplosivi.

I LAVORATORI DA SOTTOPORRE AD I LAVORATORI DA SOTTOPORRE AD ACCERTAMENTI NELLA AREA VASTA NORD-ACCERTAMENTI NELLA AREA VASTA NORD-OVEST SAREBBERO CIRCA 25000 -30000OVEST SAREBBERO CIRCA 25000 -30000

•Uso occasionaleUso occasionale•Uso regolare o continuativoUso regolare o continuativo•Situazione di dipendenzaSituazione di dipendenza

Tutte le condotte sono da considerarsiTutte le condotte sono da considerarsiugualmente idonee a porre a rischio, per certeugualmente idonee a porre a rischio, per certemansioni, la sicurezza, l’incolumità e la salutemansioni, la sicurezza, l’incolumità e la salutedel lavoratore e della collettività e quindi una del lavoratore e della collettività e quindi una volta accertate tali condotte il lavoratore deve volta accertate tali condotte il lavoratore deve essere allontanato da tali mansioni e essere allontanato da tali mansioni e reintegrato solo quando venga assicurata la reintegrato solo quando venga assicurata la completa remissione.completa remissione.

ACCERTAMENTI FINALIZZATI A ACCERTAMENTI FINALIZZATI A IDENTIFICARE ASSUNZIONE E/OIDENTIFICARE ASSUNZIONE E/O

TOSSICODIPENDENZATOSSICODIPENDENZA

I LIVELLOI LIVELLO(A cura del medico competente)(A cura del medico competente)

-Accertamenti di natura post--Accertamenti di natura post-assuntiva su lavoratori prima di assuntiva su lavoratori prima di essere adibiti alla mansione“a essere adibiti alla mansione“a rischio”rischio”

-Accertamenti periodici (di -Accertamenti periodici (di norma con frequenza annuale)norma con frequenza annuale)

-Accertamenti per ragionevole-Accertamenti per ragionevoledubbiodubbio

-Accertamenti dopo incidente-Accertamenti dopo incidente

-Accertamenti di follow up-Accertamenti di follow up(monitoraggio cautelativo (monitoraggio cautelativo almeno mensile)almeno mensile)

-Accertamenti al rientro al -Accertamenti al rientro al lavoro nella mansione a rischiolavoro nella mansione a rischio

II LIVELLOII LIVELLO(A cura dei SERT o (A cura dei SERT o Dipartimenti per le Dipartimenti per le DipendenzeDipendenze

- Lavoratori risultati positivi - Lavoratori risultati positivi all’iter accertativo di primo all’iter accertativo di primo livellolivello per approfondimentoper approfondimentodiagnostico - accertativo diagnostico - accertativo finalizzato alla completa finalizzato alla completa remissioneremissione

- Lavoratori la cui presenza - Lavoratori la cui presenza di certificazioni, segni e di certificazioni, segni e sintomi di sospetta sintomi di sospetta dipendenza rilevati in corso dipendenza rilevati in corso di visita medica da parte del di visita medica da parte del Medico Competente fa Medico Competente fa ritenere necessario un ritenere necessario un approfondimento approfondimento diagnostico – accertativo.diagnostico – accertativo.

ITER ITER ACCERTATIVOACCERTATIVO

Tutti gli esami effettuati sulle urine sia perTutti gli esami effettuati sulle urine sia per

-ACCERTAMENTI DI I° LIVELLO ACCERTAMENTI DI I° LIVELLO (Medico competente)(Medico competente)

-ACCERTAMENTI DI II° LIVELLOACCERTAMENTI DI II° LIVELLO (Dipartimenti per le Dipendenze o SERT)(Dipartimenti per le Dipendenze o SERT)

DEVONO AVERE VALENZA MEDICO LEGALEDEVONO AVERE VALENZA MEDICO LEGALE

Cioè i risultati “positivi” ai metodi di screeningCioè i risultati “positivi” ai metodi di screening(comunque sempre di tipo immunochimico e(comunque sempre di tipo immunochimico eforniti di traccia documentale) devonoforniti di traccia documentale) devonoobbligatoriamente obbligatoriamente essere sottoposti a confermaessere sottoposti a confermastrumentale con tecnica cromatografica abbinata alla strumentale con tecnica cromatografica abbinata alla spettrometria di massa.spettrometria di massa.

In ognuno dei due livelli, è prevista laIn ognuno dei due livelli, è prevista lapossibilità per il lavoratore di richiedere - a propriopossibilità per il lavoratore di richiedere - a proprioonere economico - l’analisi di revisione (o onere economico - l’analisi di revisione (o controanalisi)controanalisi)per la quale ha facoltà di farsi assistere da unper la quale ha facoltà di farsi assistere da unproprio consulenteproprio consulente

In entrambi i livelli, la procedura richiedeIn entrambi i livelli, la procedura richiedeche il prelievo urinario avvenga sotto controllo del che il prelievo urinario avvenga sotto controllo del medico o di un operatore sanitario qualificato, nel medico o di un operatore sanitario qualificato, nel rispetto della dignità della persona, ma rispetto della dignità della persona, ma contemporaneamente introducendo misure atte ad contemporaneamente introducendo misure atte ad evitare la possibilità dievitare la possibilità dimanomissione del campione (controllo a vista, manomissione del campione (controllo a vista, telecamera ecc).telecamera ecc). E’ prevista inoltre l’osservanza di una E’ prevista inoltre l’osservanza di una correttacorrettacatena di custodia catena di custodia e dei relativi e dei relativi verbali diverbali diaccompagnamento accompagnamento dei campioni qualora l’iterdei campioni qualora l’iteranalitico-tossicologico si collochi in luoghi diversianalitico-tossicologico si collochi in luoghi diversida quello del prelievo, secondo i canoni delle lineeda quello del prelievo, secondo i canoni delle lineeguida tossicologico forensi.guida tossicologico forensi.

ACCERTAMENTI DI I° LIVELLOACCERTAMENTI DI I° LIVELLO

TALI ACCERTAMENTI SONO TALI ACCERTAMENTI SONO DI COMPETENZA DEL DI COMPETENZA DEL MEDICO COMPETENTE IL MEDICO COMPETENTE IL QUALE PUO’ OPERARE QUALE PUO’ OPERARE MEDIANTE TRE OPZIONIMEDIANTE TRE OPZIONI

1° opzione “Raccolta del campione ed esecuzione del test da parte 1° opzione “Raccolta del campione ed esecuzione del test da parte del Medico Competente.del Medico Competente.Effettuata la visita medica, il medico competente provvederà alla Effettuata la visita medica, il medico competente provvederà alla raccolta del campione di urina ed all'esecuzione diretta del test raccolta del campione di urina ed all'esecuzione diretta del test rapido di screening (kit immunochimico di diagnostica rapida). Ove il rapido di screening (kit immunochimico di diagnostica rapida). Ove il test rapido di screening risulti positivo per una o più classi di test rapido di screening risulti positivo per una o più classi di sostanze, il sanitario provvederà a travasare l’urina, in presenza del sostanze, il sanitario provvederà a travasare l’urina, in presenza del soggetto, in 2 (due) contenitori che contrassegnerà con le lettere B) soggetto, in 2 (due) contenitori che contrassegnerà con le lettere B) e C)e C) per l'invio al laboratorio per la conferma. per l'invio al laboratorio per la conferma. 2° opzione “Raccolta del campione a cura del medico competente ed 2° opzione “Raccolta del campione a cura del medico competente ed esecuzione in laboratorio del test immunochimicoesecuzione in laboratorio del test immunochimicoEffettuata la visita, il medico competente provvederà alla raccolta Effettuata la visita, il medico competente provvederà alla raccolta del campione che suddividerà in tre distinti contenitori, da del campione che suddividerà in tre distinti contenitori, da denominare con lettere A), B) e C). Provvederà altresì alla denominare con lettere A), B) e C). Provvederà altresì alla trasmissione dei tre contenitori al laboratorio che utilizzerà trasmissione dei tre contenitori al laboratorio che utilizzerà l’aliquota A) per il test immunochimico. Le altre due aliquote (B e C) l’aliquota A) per il test immunochimico. Le altre due aliquote (B e C) saranno utilizzate per l’analisi di conferma, obbligatoria in caso di saranno utilizzate per l’analisi di conferma, obbligatoria in caso di positività del test immunochimico, e per l’analisi di revisione positività del test immunochimico, e per l’analisi di revisione (controanalisi) qualora richiesta dal lavoratore.(controanalisi) qualora richiesta dal lavoratore.3° 3° opzione “Raccolta del campione ed esecuzione del test da parte di opzione “Raccolta del campione ed esecuzione del test da parte di struttura pubblica (SERT o laboratorio ) o da struttura struttura pubblica (SERT o laboratorio ) o da struttura laboratoristica privata accreditatalaboratoristica privata accreditataEffettuata la visita medica, il medico competente indirizzerà i Effettuata la visita medica, il medico competente indirizzerà i lavoratori alla struttura pubblica o alla struttura laboratoristica lavoratori alla struttura pubblica o alla struttura laboratoristica privata accreditata , individuata dall'Azienda USL territorialmente privata accreditata , individuata dall'Azienda USL territorialmente competente in base alle modalità organizzative e procedurali dalla competente in base alle modalità organizzative e procedurali dalla stessa formalmente adottate.stessa formalmente adottate.

ACCERTAMENTI DI II° LIVELLOACCERTAMENTI DI II° LIVELLO

TALI ACCERTAMENTI SONO DI TALI ACCERTAMENTI SONO DI COMPETENZA DEI DIPARTIMENTI COMPETENZA DEI DIPARTIMENTI PER LE DIPENDENZE O DEI SERT I PER LE DIPENDENZE O DEI SERT I QUALI POSSONO OPERARE QUALI POSSONO OPERARE MEDIANTE LA SCELTA DI 2 OPZIONIMEDIANTE LA SCELTA DI 2 OPZIONI

Procedure accertative di secondo livello da parte del SERTProcedure accertative di secondo livello da parte del SERTGli accertamenti clinici e tossicologici di secondo livello devono Gli accertamenti clinici e tossicologici di secondo livello devono svolgersi possibilmente non oltre 30 giorni dal momento della prima svolgersi possibilmente non oltre 30 giorni dal momento della prima visita del SERT.visita del SERT.Esami di laboratorioEsami di laboratorioPer gli esami di laboratorio del secondo livello di accertamento i Per gli esami di laboratorio del secondo livello di accertamento i SERT possono scegliere tra le seguenti due opzioni:SERT possono scegliere tra le seguenti due opzioni:Opzione a)Opzione a)N. 1 esame su urine da analizzare in metodica immunochimica per le N. 1 esame su urine da analizzare in metodica immunochimica per le sei classi di sostanze con contestuale determinazione della sei classi di sostanze con contestuale determinazione della creatinina urinaria, più N. 1 esame su matrice pilifera, prelevata in creatinina urinaria, più N. 1 esame su matrice pilifera, prelevata in duplice campione (per eventuale controanalisi richiesta dal duplice campione (per eventuale controanalisi richiesta dal lavoratore) sempre per le medesime classi di sostanze, da eseguirsi lavoratore) sempre per le medesime classi di sostanze, da eseguirsi direttamente con metodica di estrazione e successiva analisi direttamente con metodica di estrazione e successiva analisi strumentale GC/MS o LC/MS raccomandate da società scientifiche strumentale GC/MS o LC/MS raccomandate da società scientifiche riconosciute a livello Nazionale o Internazionale.riconosciute a livello Nazionale o Internazionale.Opzione b)Opzione b)N. 3 esami su urine da analizzare in metodica immunochimica per le N. 3 esami su urine da analizzare in metodica immunochimica per le medesime classi di sostanze con contestuale determinazione della medesime classi di sostanze con contestuale determinazione della creatinina urinaria. I campioni risultati positivi all’esame creatinina urinaria. I campioni risultati positivi all’esame immunochimico su urina dovranno essere sottoposti a metodica di immunochimico su urina dovranno essere sottoposti a metodica di conferma (GC/MS o LC/MS).conferma (GC/MS o LC/MS).

Per gli accertamenti di II° livelloPer gli accertamenti di II° livelloLa duplice matrice biologica:La duplice matrice biologica:

-3 PRELIEVI URINARI A SORPRESA IN GIORNI DIVERSI3 PRELIEVI URINARI A SORPRESA IN GIORNI DIVERSI- 1 PRELIEVO DI URINE E DI CAPELLI 1 PRELIEVO DI URINE E DI CAPELLI

è stata prevista al fine di fornire alle strutture sanitarie è stata prevista al fine di fornire alle strutture sanitarie competenti (SERT o Dipartimento per le Dipendenze) un competenti (SERT o Dipartimento per le Dipendenze) un supporto di accertamenti analitici più diversificati che, se supporto di accertamenti analitici più diversificati che, se bene attuati e correttamente interpretati nei loro risultati, bene attuati e correttamente interpretati nei loro risultati, possono essere fondamentali per una compiuta diagnosi di possono essere fondamentali per una compiuta diagnosi di tossicodipendenza o di assunzione occasionale o tossicodipendenza o di assunzione occasionale o continuativa.continuativa. Infatti, l’integrazione del criterio clinico con l’interpretazione del dato tossicologico-analitico specie se diversificato negli accertamenti a breve termine (urine) ed a lungo termine (capelli) permette di giungere con ragionevole certezza ad una significativa diagnosi sulle modalità di uso o abuso della sostanza in questione.

TEST DI SCREENING ON SIDETEST DI SCREENING ON SIDE

Basati principalmente su metodi immunocromatograficiBasati principalmente su metodi immunocromatografici

TEST DI SCREENING ON SIDETEST DI SCREENING ON SIDE

• FACILITA’ D’USO ANCHE DA FACILITA’ D’USO ANCHE DA PARTE DI PERSONALE NON PARTE DI PERSONALE NON ESPERTO (MEDICO ESPERTO (MEDICO COMPETENTE)COMPETENTE)

• RAPIDITA’ DI RISPOSTA PER RAPIDITA’ DI RISPOSTA PER POCHI CAMPIONIPOCHI CAMPIONI

• COSTI CONTENUTICOSTI CONTENUTI

• SENSIBILITA’ ADEGUATA AI SENSIBILITA’ ADEGUATA AI CUT-OFF DI LEGGECUT-OFF DI LEGGE

• ASSENZA DI ASSENZA DI STRUMENTAZIONE STRUMENTAZIONE

• INGOMBRO MINIMOINGOMBRO MINIMO

• MANCANZA ALLO STATO MANCANZA ALLO STATO ATTUALE DI PROVA ATTUALE DI PROVA DOCUMENTALEDOCUMENTALE

• DIFFICOLTA’ A PERCEPIRE TRA DIFFICOLTA’ A PERCEPIRE TRA POSITIVO E NEGATIVO AI POSITIVO E NEGATIVO AI LIMITI DI CUT-OFFLIMITI DI CUT-OFF

• MAGGIORE FREQUENZA DI MAGGIORE FREQUENZA DI FALSI POITIVI RISPETTO ALLE FALSI POITIVI RISPETTO ALLE TECNICHE STRUMENTALITECNICHE STRUMENTALI

VANTAGGIVANTAGGI SVANTAGGISVANTAGGI

TEST DI SCREENING CON STRUMENTAZIONETEST DI SCREENING CON STRUMENTAZIONE

Basati su reazioni antigene anticorpo: tra i più diffusi abbiamoBasati su reazioni antigene anticorpo: tra i più diffusi abbiamoRIA, FPIA, EMIT, CEDIARIA, FPIA, EMIT, CEDIA

TEST DI SCREENING CON STRUMENTAZIONETEST DI SCREENING CON STRUMENTAZIONE

• RISPOSTA MOLTO RAPIDA SPECIE RISPOSTA MOLTO RAPIDA SPECIE SU UN ELEVATO NUMERO DI SU UN ELEVATO NUMERO DI CAMPIONI (>400 ANALISI/ORA)CAMPIONI (>400 ANALISI/ORA)

• COSTI MOLTO CONTENUTI SU COSTI MOLTO CONTENUTI SU CAMPIONI NUMEROSICAMPIONI NUMEROSI

• SENSIBILITA’ ADEGUATA AI CUT-SENSIBILITA’ ADEGUATA AI CUT-OFF DI LEGGEOFF DI LEGGE

• IDONEA PROVA DOCUMENTALE IDONEA PROVA DOCUMENTALE

• OTTIMA POSSIBILITA’ DI OTTIMA POSSIBILITA’ DI INTERPRETAZIONE TRA POSITIVI INTERPRETAZIONE TRA POSITIVI E NEGATIVI IN BASE AI CUT-OFFE NEGATIVI IN BASE AI CUT-OFF

• FALSI POSITIVI CONTENUTIFALSI POSITIVI CONTENUTI

• NECESSITA’ DI ESECUZIONE IN NECESSITA’ DI ESECUZIONE IN LABORATORI ATTREZZATILABORATORI ATTREZZATI

• APPARECCHIATURE APPARECCHIATURE INGOMBRANTIINGOMBRANTI

VANTAGGIVANTAGGI SVANTAGGISVANTAGGI

CLASSI DI SOSTANZECLASSI DI SOSTANZE CUT-OFF (ng(ml)CUT-OFF (ng(ml)

Oppiacei metabolitiOppiacei metaboliti 300300

Cocaina metabolitiCocaina metaboliti 300300

Cannabinoidi (THC)Cannabinoidi (THC) 5050

Amfetamina – MetamfetaminaAmfetamina – Metamfetamina 500500

MDMAMDMA 500500

MetadoneMetadone 300300

ESAMI DI SCREENING SU URINE E VALORI SOGLIAESAMI DI SCREENING SU URINE E VALORI SOGLIADELIBERAZIONE REGIONE TOSCANA 27 ottobre 2008, n. 868DELIBERAZIONE REGIONE TOSCANA 27 ottobre 2008, n. 868

TEST DI CONFERMA MEDIANTE GAS-MASSA O HPLC-MASSATEST DI CONFERMA MEDIANTE GAS-MASSA O HPLC-MASSA

GAS-GAS-MASSAMASSA

• Necessità di personale specializzato Necessità di personale specializzato dedicatodedicato

• Costi elevatiCosti elevati

• Difficoltà di automatizzazioneDifficoltà di automatizzazione

• Elevati costi di manutenzioneElevati costi di manutenzione

• Preparazione manuale degli estratti e Preparazione manuale degli estratti e derivatiderivati

• Necessità di disporre di tutti gli standard di Necessità di disporre di tutti gli standard di riferimento dei metaboliti da ricercareriferimento dei metaboliti da ricercare

• Necessità di eseguire operazioni estrattive Necessità di eseguire operazioni estrattive e di derivatizzazione per l’evidenziazione e di derivatizzazione per l’evidenziazione dei metaboliti in questionedei metaboliti in questione

• Necessità di ottenere sensilbilità elvate per Necessità di ottenere sensilbilità elvate per il dosaggio dei metaboliti delle droghe il dosaggio dei metaboliti delle droghe d’abuso, specie se si deve effettuare d’abuso, specie se si deve effettuare l’analisi delle matrici piliferel’analisi delle matrici pilifere

• Necessità di esaminare più di un metabolita Necessità di esaminare più di un metabolita per eseguire una corretta diagnosi di per eseguire una corretta diagnosi di assunzione di sostanze stupefacentiassunzione di sostanze stupefacenti

• Difficoltà interpretativeDifficoltà interpretative

HPLC-MASSAHPLC-MASSA

I test di conferma devono, per legge, essere eseguiti mediante I test di conferma devono, per legge, essere eseguiti mediante tecniche di spettrometria di massa (GC/MS o HPLC/MS). Tali tecniche di spettrometria di massa (GC/MS o HPLC/MS). Tali tecniche sono particolarmente complesse e non rientrano tra tecniche sono particolarmente complesse e non rientrano tra quelle considerate di routine normalmente impiegate in quelle considerate di routine normalmente impiegate in Laboratori Ospedalieri.Laboratori Ospedalieri.

SOSTANZESOSTANZE CUT-OFF CUT-OFF (ng(ml)(ng(ml)

Oppiacei metaboliti (morfina, codeina, 6-acetilmorfina)Oppiacei metaboliti (morfina, codeina, 6-acetilmorfina) 100100

Cocaina e metabolitiCocaina e metaboliti 100100

Cannabinoidi metabolitiCannabinoidi metaboliti 1010

Amfetamina ed analoghi (metamfetamina, MDMA, Amfetamina ed analoghi (metamfetamina, MDMA, MDA, MDEAMDA, MDEA

250250

MetadoneMetadone 100100

BuprenorfinaBuprenorfina 55

ESAMI DI CONFERMA SU URINE E VALORI ESAMI DI CONFERMA SU URINE E VALORI SOGLIASOGLIADELIBERAZIONE REGIONE TOSCANA 27 ottobre 2008, n. 868DELIBERAZIONE REGIONE TOSCANA 27 ottobre 2008, n. 868

SOSTANZESOSTANZE CUT-OFF CUT-OFF (ng/mg)(ng/mg)

Oppiacei metaboliti (morfina, codeina, 6-acetilmorfina)Oppiacei metaboliti (morfina, codeina, 6-acetilmorfina) 0,20,2

Cocaina e metabolitiCocaina e metaboliti

BenzoilecgoninaBenzoilecgonina0,20,2

0,050,05

Cannabinoidi metabolitiCannabinoidi metaboliti 0,10,1

Amfetamina ed analoghi (metamfetamina, MDMA, Amfetamina ed analoghi (metamfetamina, MDMA, MDA, MDEAMDA, MDEA

0,20,2

MetadoneMetadone 0,20,2

BuprenorfinaBuprenorfina 0,050,05

ESAMI DI CONFERMA SU MATRICI PILIFERE E VALORI ESAMI DI CONFERMA SU MATRICI PILIFERE E VALORI SOGLIASOGLIA

DELIBERAZIONE REGIONE TOSCANA 27 ottobre 2008, n. 868DELIBERAZIONE REGIONE TOSCANA 27 ottobre 2008, n. 868

I^ LIVELLO

A sorpresa con

preavviso max di 24

ore

Screening immunochimico

Conferma in GC/MS o HPLC/MS

I LIVELLOI LIVELLO

II LIVELLOII LIVELLO

Laboratorio Pubblico oppure Privato

Accreditato dotati di GC/MS o HPLC/MS

Gli accertamenti tossicologici su

urine e/o su capello possono essere eseguiti

solo dai Laboratori di Tossicologia

delle Strutture di Medicina Legale di

Firense , Pisa e Siena.

CONCLUSIONICONCLUSIONI

Le linee di indirizzo regionali per le procedure relative agli Le linee di indirizzo regionali per le procedure relative agli accertamenti sanitari di assenza di tossicodipendenza o di accertamenti sanitari di assenza di tossicodipendenza o di assunzione di sostanze stupefacenti o psicotrope in lavoratori assunzione di sostanze stupefacenti o psicotrope in lavoratori addetti a mansioni che comportano particolari rischi per la addetti a mansioni che comportano particolari rischi per la sicurezza, l’incolumità e la salute di terzi (deliberazione n. 868 del sicurezza, l’incolumità e la salute di terzi (deliberazione n. 868 del 27/10/2008) hanno portato dei significativi elementi di novità 27/10/2008) hanno portato dei significativi elementi di novità specie su alcuni punti che ci preme sottolineare:specie su alcuni punti che ci preme sottolineare:

- Tutti gli esami per la ricerca di droghe d’abuso devono avere Tutti gli esami per la ricerca di droghe d’abuso devono avere finalità Medico Legale e cioè uno screening positivo non ha finalità Medico Legale e cioè uno screening positivo non ha nessuna validità se non opportunamente confermato con metodi di nessuna validità se non opportunamente confermato con metodi di certezza quali le tecniche cromatografiche abbinate alla certezza quali le tecniche cromatografiche abbinate alla spettrometria di massa (GC-MS, HPLC-MS).spettrometria di massa (GC-MS, HPLC-MS).

- E stato sancito per legge che le positività sono tali solo se E stato sancito per legge che le positività sono tali solo se vengano superati opportuni valori soglia scelti a seconda della vengano superati opportuni valori soglia scelti a seconda della matrice , della sostanza e della tecnica impiegata e tali valori (cut-matrice , della sostanza e della tecnica impiegata e tali valori (cut-off) sono riportati in opportune tabelle e fanno parte integrante del off) sono riportati in opportune tabelle e fanno parte integrante del testo di legge.testo di legge. Ci si auspica, quindi, che questa normativa sia la premessa per Ci si auspica, quindi, che questa normativa sia la premessa per rendere omogeneo ogni accertamento di “droghe d’abuso” sia che rendere omogeneo ogni accertamento di “droghe d’abuso” sia che si debbano esaminare soggetti lavoratori, infortunati della strada, si debbano esaminare soggetti lavoratori, infortunati della strada, contravventori al codice della strada o sospetti assuntori di droghe.contravventori al codice della strada o sospetti assuntori di droghe.

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Facoltà di Medicina Università di Pisa Mario Giusiani Dip. Neuroscienze sez. Medicina Legale LA TOSSICOLOGIA OCCUPAZIONALE: IL RUOLO DELLA TOSSICOLOGIA