V. Paolucci, A.C. Serio, P.Sartorelli

Sezione di Medicina del Lavoro e Tossicologia Occupazionale

Università degli Studi di Siena

ATTUALITA’ IN TEMA DI PNEUMOCONIOSI

INDICATORI BIOLOGICI DI PREGRESSA ESPOSIZIONE AD AMIANTO NELLA

SORVEGLIANZA SANITARIA DEGLI EX-ESPOSTI

Miniera di Balangero-Torino Miniera Canadese 1958

le informazioni che si rilevano non sono specifiche delle patologie asbesto-correlate

perché queste non differiscono dalla patologia comune

la diagnosi eziologica deve essere posta considerando prima di tutto l’esposizione

professionale

Le indagini radiologiche forniscono risultati importanti ma non decisivi per

la diagnosi

I dati storici esistenti risalgono prevalentemente agli anni ’80 quando le esposizioni si erano già notevolmente ridotte mentre i pochi dati precedenti sono spesso di difficile interpretazione per le tecniche di campionamento utilizzate

Mancanza di dati relativi alle esposizioni professionali a fibre di

amianto in molti settori

Donne al lavoro in una industria tessile di fibre di amianto 1960

Esposizione ad asbesto

intermittente per molti

lavoratori

(saldatori, manutentori)

Esposizioni occulte o inusuali non rare

Si rendono necessari indicatori biologici di esposizione pregressa

• Corpuscoli dell’asbesto (CA)

Fibre di asbesto

ATTRIBUZIONE DEL CANCRO POLMONARE ALL’ESPOSIZIONE AD ASBESTO

Il numero di casi di cancro del polmone professionale attualmente del tutto

sottostimato

L’asbestosi costituisce il marker più consistente del cancro del polmonare asbesto-correlato

Al momento attuale non esiste dimostrazione che le placche pleuriche possano essere associate ad

un eccesso di rischio di cancro polmonare

Ameille J, Brochard P, Letourneux M, Paris C, Pairon JC.Rev Mal Respir. 2009 Apr

Asbestos-related cancer risk in the presence of asbestosis or pleural plaques

E’ possibile porre diagnosi dicancro polmonare asbesto-correlato

anche in assenza di altre patologie da amianto quando l’esposizione è provata dalla

presenza di alte concentrazioni di corpuscoli e fibre di asbesto

nel tessuto polmonare

ATTRIBUZIONE DEI TUMORI POLMONARI ALL’ESPOSIZIONE OCCUPAZIONALE AD

ASBESTO

• 87 casi di cancro polmonare (67 maschi e 20 femmine, età media 68,4 ± 8,4 anni)

• determinazione in M.O. della concentrazione di CA nel tessuto polmonare

Sartorelli e coll. G Ital Med Lav Erg 2006

Viene considerato come indicativo di esposizione professionale

un valore maggiore di 1000 corpuscoli dell’asbesto (CA) per

grammo di tessuto secco polmonare (Helsinki Criteria 1997).

Suddivisione per esposizione anamnestica

59

22

6

Esposizione professionale

assente

dubbia

certa

• In 5 casi su 6 esposizione professionale certa confermata da elevate concentrazioni di CA nel polmone (range955-2698 CA/gr di tessuto secco)

• 1 caso con 1791 CA/gr di tessuto secco ed esposizione dubbia

3 appartenevano al settore dell’edilizia2 all’industria manifatturiera

La determinazione dei corpuscoli d’asbesto in MO e delle fibre nude in ME nel BALF e nel tessuto polmonare

permette di valutarne i depositi

0.1-1 milione di fibre di anfiboli per g di tessuto polmonare secco corrisponderebbero a 1000 CA/g

La metodica in ME non è sufficientemente

standardizzata per cui ogni laboratorio dovrebbe analizzare un campione sufficientemente ampio di controlli

Helsinki Criteria 1997

Asbestos exposure assessment by mineralogical analysis of BALF

Esame mineralogico del BALF in TEM con sonda di microanalisi su

108 lavoratori professionalmente esposti

57 soggetti di controllo sottoposti a

broncoscopia per vari motivi presso reparti

pneumologici

Sartorelli e coll. JOEM 2001

Differenza significativa tra concentrazione di fibre nel BALF nei lavoratori esposti e nei controlli con valori superiori nel caso di esposizioni di vecchia

data rispetto a quelle più recenti

la concentrazione delle fibre nel BALF permette di distinguere popolazioni professionalmente

esposte dalle non professionalmente esposte

tutti gli esposti sono risultati positivi per fibre

il 17,8% degli esposti presentava unaconcentrazione di CA < limite di rivelabilità

nel 65,5 % dei controlli si evidenziava unaconcentrazione di fibre > limite di rivelabilità

Significativa differenza tra esposti e controlli

limite più basso dell’intervallo di confidenzadegli esposti = 1055 fibre/ml di BALF

limite superiore dell’intervallo di confidenza deicontrolli = 186 fibre/ml di BALF

valore massimo riscontrato nei controlli = 600fibre/ml di BALF

solo il 17% degli esposti con valori < 600fibre/ml di BALF (mai < 200 fibre/ml)

CORPUSCOLI DELL’ASBESTO NEL BALF

non riflettono il contenuto polmonare di crisotilo

utilizzabili per valutare l’esposizione ad anfiboli

la clearance polmonare dei CA diversa da quella delle fibre nude con maggior riduzione del contenuto alveolare in tempi lunghi

Una concentrazione di corpuscoli > 1/ml di BALF viene considerata come indicativa di pregressa

esposizione

FREQUENZA PERCENTUALE DELLE CLASSI DI CONCENTRAZIONI DI CORPUSCOLI DI ASBESTO IN SOGGETTI PROFESSIONALMENTE

ESPOSTI E NEI CONTROLLI

0

20

40

60

80

100

NR 1-4 5-10 11-100 101-202

Classi di concentrazioni di corpuscoli di asbesto (CA/ml)

% d

i o

sserv

azi

on

i

esposti

non esposti

Sartorelli, Romeo e coll.Asbestos Exposure Characterization by Mineralogical

Analysis of Bronchoalveolar Lavage Fluid29°Congresso ICOH, Capetown 22-27 Marzo 2009

Differenze significative di concentrazione di fibre nel BALF tra

• esposti e non professionalmente esposti

• portatori di patologia asbesto-correlata e non

• differenti settori produttivi

0

1000

2000

3000

4000

5000

6000

valore medio f ibre totali 5095 991 2205 1019 1274 599,8

cantieri

navaliedilizia

energia

elettrica

cemento

amianto

metalmec

canica

zuccherif i

cio

Concentrazione media delle fibre totali per settore lavorativo

0

1000

2000

3000

4000

5000

6000

fibre totali per diagnosi 2628 5586 1265 1027

asbestosiasbestosi e

placche

placche

pleuriche

assenza di

patologia

Concentrazione media delle fibre totali nei gruppi di lavoratori suddivisi per diagnosi

anfibolicrisotilo

corpuscoli

1267

4053

23,08554,9493,5

10,570

1000

2000

3000

4000

5000

assenza di patologia

asbesto correlata

asbestosi e placche

pleuriche

Concentrazioni delle diverse qualità di asbesto nei soggetti con asbestosi e placche pleuriche e nei soggetti

senza patologie asbesto correlate

anfibolicrisotilo

corpuscoli

1267

4053

23,08712,4

552,1

25,180

1000

2000

3000

4000

5000

placche pleuriche

asbestosi e placche

pleuriche

Concentrazioni delle diverse qualità di asbesto nei soggetti con asbestosi e placche pleuriche e nei soggetti con sole placche pleuriche

MEASUREMENT OF ASBESTOS FIBRE CONCENTRATIONS IN FLUID OF REPEATED BRONCHOALVEOLAR

LAVAGES OF EXPOSED WORKERS

Sartorelli e coll. Ann Occup Hyg 2007

Scopo dello studio

Stimare l'affidabilità della concentrazione delle fibre di asbesto nel BALF come indicatore di

esposizione passata ad asbesto nei singoli casi

eseguendo in 22 pazienti l'analisi mineralogica a distanza di tempo e confrontando i risultati

l'assenza di una differenza significativa tra la prima e la seconda misurazione avrebbe dimostrato una

buona riproducibilità dell’esame

• Nel 63,4% dei casi riduzione delle fibre dicrisotilo nel secondo BAL

• Nel 61,5% dei casi riduzione delle fibre dianfiboli nel secondo BAL

Tali differenze NON risultavano significative

3 classi di esposizione in base a tutte le concentrazioni delle fibre di amianto in BALF

1) > 650 ff/ml totali: esposizione professionale

all'amianto certa

2) < 650 ff/ml e > 182 ff/ml totali: esposizione

professionale all'amianto incerta

3) < 182 ff/ml totali: soggetti non professionalmente

esposti

• Riduzione delle concentrazioni di fibre totali nel 72,7% dei casi con una differenza fra i due BALF statisticamente non significativa

• Solo in 2 casi (9,1%) la classe di esposizione diversa nel secondo BAL (da 991 a 546 e da 607 a 765 rispettivamente)

• In nessun caso sono state individuate concentrazioni inferiori a 182 ff/ml

la clearance polmonare sembra non influenzare le concentrazioni delle fibre nel BALF mentre

potrebbe essere responsabile della riduzione significativa delle concentrazioni dei CA nel

secondo BAL

Le differenze osservate non possono essere spiegate sulla base della clearance del polmone perché non sono in rapporto al tempo intercorso fra il

primo ed il secondo BAL

INCERTEZZE LEGATE ALL’ESAME MINERALOGICO DEL BALF

• Alto CV per concentrazione di fibre basse

• Clearance del polmone

• Diversa impregnazione del polmone in sedi differenti (anche limitrofe)

• Osservazione di una parte ridotta del campione che si presuppone essere rappresentativa di tutto il campione (al 95% di probabilità secondo la distribuzione di Poisson per risultati di prove che prevedono il conteggio)

L’analisi mineralogica del BALF sembra più appropriata a un approccio di tipo qualitativo (esposizione SI/NO) nell' accertamento della pregressa esposizione piuttosto che per una

stima quantitativa dell’esposizione stessa

↓

indispensabile il confronto con l’anamnesi lavorativa

REGIONE TOSCANADirezione Generale Diritto alla Salute e

Politiche di Solidarieta’Settore Prevenzione e Sicurezza

Indagine sugli indicatori biologici di pregressa esposizione professionale ad amianto

In collaborazione con il Laboratorio di Sanità Pubblica AUSL 7 Siena

SCOPI DELL’INDAGINE

• Caratterizzazione dell'esposizione ad amiantodi lavoratori ex esposti in vari settori occupazionali

• Definizione dei profili di rischio in vari settori lavorativi per l’individuazione di protocolli di sorveglianza sanitaria ottimizzati in termini di rischio/beneficio

• Messa a punto e validazione di markersoncologici specifici

• In 13 casi su 15 concentrazioni fibre totaliSEM < TEM

• Test t per dati appaiati

crisotilo SEM vs TEM p = 0,018anfiboli SEM vs TEM p = 0,013fibre totali SEM vs TEM p = 0,004

• regressioni significative SEM/TEM anche se con coefficienti di correlazione non molto elevati

fibre totali (p = 0,0001)crisotilo (p = 0,0018)anfiboli (p < 0,0001)

400

600

800

1000

1200

1400

1600

1800

2000

2200

2400

TO

TA

LI sem

400 800 1200 1600 2000 2400

TOTALI tem

Y = 147.721 + .657 * X; R^2 = .683

Regression Plot

Regressione lineare tra concentrazioni di fibre totali di asbesto

rilevate con SEM e TEM

rapporto ff totali TEM/SEM = 1,3 ± 0,4

• Significatività della regressione lineare

• I due metodi forniscono risultati non coincidenti (r2 < 0,7 per fibre totali)

• Introduzione di un fattore correttivo TEM/SEM

↓

Variabilità non trascurabile nel rapporto tra le concentrazioni in SEM e TEM

↓

analisi in SEM di un nuovo set di campioni di BALF provenienti da soggetti non

professionalmente esposti ad amianto

(popolazione di riferimento)

Grazie per l’attenzione