FACTEURS HUMAINS ET RISQUES DE TRANSFUSION Ministère des Affaires Sociales, du Travail et de la Solidarité Ministère de la Santé, de la Famille et des

FACTEURS HUMAINS ET RISQUES DE TRANSFUSION

Ministère des Affaires Sociales,

du Travail et de la SolidaritéMinistère de la Santé, de la Famille

et des Personnes Handicapées

Préfecture de la Région de Franche-Comté

Direction Régionale des Affaires Sanitaires et Sociales

Docteur Arlette DELBOSC - Coordonnateur Régional d ’Hémovigilance

Facteurs Humains et Risques de la Transfusion

Risques résiduels en transfusion en 2004

Infectieux:

Virologique:

VIH: 1/3 150 000: 1 cas attendu tous les 17ans

VHC: 1/ 10M: 1 cas attendu tous les 20 ans

VHB: 1/640 000 (?)

= RISQUE MAITRISE

Bactérien: 1/144 000

= RISQUE « BIENTÔT » MAITRISE


ERREUR ABO

Transfusion à un patient d ’un produit

sanguin labile de groupe sanguin

incompatible dans le système des

antigènes/anticorps ABO

Gravité variable -souvent décès

Dans chaque cas, le patient reçoit un PSL qui ne lui est pas destiné!


Accidents ABO

En France:

Risque d ’IT de type ABO - 1995-2002

1/107 600 PSL

Risque global d ’erreur d ’attribution:

1/30 000 transfusions

avec potentialité de décès pour chaque cas

= CAUSE ACTUELLE MAJEURE DE MORBIDITE ET MORTALITE TRANSFUSIONNELLE


Accidents ABO Données d ’Hémovigilance

Nombre ABO - imputabilité > 2

94 95 96 97 98 99 00 01 02

Nbre 16 19 27 33 30 36 29 19 21

Dt auto 1 2 3 3 1 1

IT GRADE 0 année 2003 - Données d ’Hémovigilance

= transfusion d ’un produit sanguin inapproprié sans signe clinique chez le patient

erreur d ’attribution dans la majorité des cas

0.5 pour 10 000 PSL cédés imputabilité certaine pour la quasi totalité

dysfonctionnement avéré pour 95% des cas

origine ES dans 73.7% des cas

origine ES+ETS dans 19.5% des cas

origine ETS dans 5.9 % des cas


Accidents ABO

En Franche-Comté en 2003:

-samedi 15h30: patiente 87A en salle de réveil suite à une intervention en urgence pour occlusion intestinale aiguë

#antécédents: cardiaques, athérome, Plavix à long terme

-16h00:

saignements sur plaie opératoire+++Tsf: 5 CGR en alternance avec 3 PFC

pas d ’amélioration de l ’hémorragie-19h00:

reprise du pansement chirurgical, Tsf de plaquettes

amélioration lente-21h:

Infirmière doute...

Accidents ABO

En Franche-Comté en 2003:

25/12/03 à 11h30:

patient 75 A, hospitalisé en périphérie dans un service de médecine interne.

Hémorragie digestive aigue

reçoit, en UVA, 1 CGR O neg transféré par hélicoptère au CHU

prise en charge sp par SAMU, puis chirurgie digestive

transfusé par 1 CGR isogroupe AB

15 janvier 2004:

contrôle de traçabilité par EFS:

a reçu 1 CGR O neg avec hémolysines

Accidents ABO

2 INCIDENTS ABO

1 grade 1:

Insuffisance rénale aigue traitée préventivement par hémodialyse

1 grade 0:

pas d ’effet clinique recensé chez le patient

2 incidents « potentiellement graves »

analyse des processus

PREVENTION!

ACTE THERAPEUTIQUE TRANSFUSIONNEL =

ensemble de processus élémentaires - succession d ’actes avec

plusieurs opérateurs

temps différents

lieux différents

circonstances différentes

les articulations des différents processus entrent dans une séquence potentiellement dangereuse

situation à risque: si non contrôlée ACCIDENT!



SEGMENTATION DU PROCESSUS TRANSFUSIONNEL:

Prescription médicale des examens IH

Prélèvements sanguins pour examens IH

Documents IH valides: groupe ABO, Rhésus

Prescription médicale des PSL

Transport des PSL

Réception et entrepôt des PSL dans le service

Contrôle ultime pré-transfusionnel:

- contrôle ultime de la concordance identité patient/PSL

- contrôle ultime de la compatibilité en présence du patient


ETUDE CRH 1998-2000(F. FERRER LE CŒUR, G. DAURAT et COLL)

POUR 1 erreur ABO

2.6 dysfonctionnements


Demande d ’ examens IH erreur humaine:

identification patient

identification prescripteur

double détermination ABO, phénotype- Rhésus-Kell

Mesures de prévention

circ DGS/DHOS/AFSSAPS n°582 du 15/12/03

= prescription médicale


Prélèvements sanguins pour examens IH erreur humaine:

procédure d ’identification du patient

deux prélèvements réellement différents

Vox Sang. 2003 Jul 85(1):40-47

690 000 échantillons-71 établissements-10 pays

- « mislabelled samples »: 1/165 (6.1 pour 1000)

- « miscollected samples »: 1/1986 (0.5 pour 1000)


Prélèvements sanguins pour examens IH


- circ DGS/DHOS/AFSSAPS n°582 du 15/12/03

procédure d ’identification du patient

deux prélèvements réellement différents

fiche de prélèvement

- information et formation du personnel


Documents IH valides: groupe ABO, Rhésus

Erreur humaine possible:

-organisation et techniques dans les laboratoires

-patients « nomades »


Arrêté du 26 avril 2002« La carte de groupe sanguin est éditée par un système informatique validé. Toute transcription manuelle…est interdite.Les deux déterminations portées sur la carte sont effectuées par le même laboratoire »

Arrêté de septembre 2003:bonnes pratiques de distribution


Facteurs humains et risques de la transfusion

Prescription médicale des PSL erreur humaine possible:

A.Damais et coll TCB avril 200149% des prescriptions NC par rapport à obligation

réglementaire ou protocole en vigueur dans l ’établissement !

J. Reboul-Marty TCB avril 19994.2% prescriptions injustifiées

SB Moore; ML Foss Mayo Clin Proc novembre 2003Stop identité patient manuscrite: x 6! des erreurs de prescription




Transport des PSL

erreur humaine possible:…!!!


Arrêté du 24 avril 2002 relatif aux bonnes pratiques de transport des PSL Circulaire n°582 du 15 décembre 2003

DNO inspection des transports des échantillons et produits sanguins


Réception et entrepôt des PSL dans le service

erreur humaine possible:……


Circulaire n°582 du 15 décembre 2003

- Le contrôle de conformité à réception de la livraison est organisé dans l ’établissement (protocole validé CSTH)

- Délai des 6 heures: pas de stock dans le service

Contrôle Prétransfusionnel Ultime

Contrôle Prétransfusionnel Ultime

• Pour augmenter la sécurité transfusionnelle en évitant les incompatibilités de groupe sanguin :– Ayez le bon

réflexe avec la carte PTU et le Safety Pack.

• Contrôle impératif au lit du malade.


Contrôle Ultime Pré-transfusionnel

erreur humaine possible:

Étude régionale de validité du CPTUTCB, 9 (2002) 258-264

G. Daurat et col

Sensibilité du test: 93.9% +/- 3% Nbre de tests détectant l ’incompatibilité avec

certitude/nombre total d ’incompatibilités dans le test »

Facteurs de risque- ancienneté dans le service supérieure à 4

ans

- absence de formation continue à ce test


Contrôle ultime pré-transfusionnel:


Circulaire n°582 du 15 décembre 2003

- contrôle ultime de la concordance identité patient/PSL

première étape obligatoire

- contrôle ultime de la compatibilité en présence du patient

« acte infirmier sous responsabilité médicale »


Une erreur humaine au moins et à l ’origine de la totalité des erreurs d ’attribution des produits

sanguins

PREVENTION:

Réglementation

Formation continue des acteurs

Informatisation de la chaîne transfusionnelle