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Faculté de Médecine de PoitiersSeptembre 2009Dr Laura Serrano
http://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/ald_5_guide_tr_final_web_juillet_2007.pdf
CAS N°1
Mr T. jeune homme de 26 ans Pas d’ATCD notable, fumeur Un samedi soir après une soirée un peu arrosée Se présente spontanément aux urgences, sur ses pieds
pour des palpitations évoluant depuis une heure
Examens
Clinique: TA=12/8, SAT=98% en AA, RAS
Biologie: alcool=1.9g/l, TSH=1.5, D-dimères=230
Radio de thorax: RAS
ECG: ->
ETT: pas de cardiopathie
Diagnostic
Premier épisode de FA isolée, bien tolérée, favorisée par une alcoolisation aigue, chez un jeune homme sans cardiopathie sous-jascente
justification
Terrain: homme jeune, Contexte: alcoolisation aigue, almcoolémie= 1,9g/l
Premier épisode (pas d’ATCD) ECG: tachyarythmie à QRS fins, trémulations de la ligne
isolélectrique, réalisant des ondes p’ ou f’ de FA, cadence ventriculaire moyenne 120bpm
Bonne hémodynamique, pas de SC IVG, TA normale à 120/80 mmHg
Pas de cardiopathie à l’ETT
Conduite à tenir Hospitalisation aux lits porte des urgences Mise en condition:
VVP pour réhydratation IVL par du polyionique
« Laisser cuver dans un coin » Traitement spécifique de la FA
Pas de réduction immédiate, si la FA ne se réduit pas spontanément: réduction médicamenteuse
(Cordarone 3cp, Flécaïne 2cp)
Anti-coagulation efficace par HNF, 5000UI IVDL puis 500UI/KG/jour IVSE
Surveillance de l’efficacité et de la tolérance du traitement
Facteurs favorisants la FA Cardiaques:
HTA, Valvulopathies mitrales, VVLP Ao, Tc… Cardiopathie: dilatée, ischémique Post-chirurgie cardiaque, myocardite, CPA, CPC, Cardiopathie congénitales, maladie rythmique de l’oreillette
Extracardiaques Hyperthyroidie Phéochromocytome Bronchopathie, IR, EP Dyskaliémie Déhydratation, anémie, hypovolémie Alcoolisation aigue ou chronique
Dans le cas de notre patient: alcoolisation aigue
Traitement de sortie
Diminuer les excitants: OH, café, thé, tabac… Pas de ttt anticoagulant ou anti-agrégant au long court
mais poursuite uniquement d’un TAC 1 mois
1. Préviscan® 20mg: 1cp par jour (le soir) QSP INR entre 2 et 3
2. Lovenox®: 0,8ml deux fois par jour en injection sous-cutanée jusqu’à ce que le préviscan soit efficace, c’est-à-dire, que deux INR successifs soient entre 2 et 3
Signature et cachet du médecin
M.T…DDNPoids =80Kg
Dr SERRANOCHU POITIERSNuméro ADELI
Faire faire par une IDE au domicile l’injection sous-cutanée de lovenox® 0,8ml deux fois par jours, jusqu’à ce que le préviscan soit efficace, c’est-à-dire, que l’INR soit entre 2 et 3.
Faire faire par une IDE à domicile, un dosage de l’INR toutes les 48h, jusqu’à ce que l’INR soit entre 2 et 3, puis une fois par semaine pendant un mois.
Résultats à adresser au médecin traitant. Signature et cachet du médecin
M. T…DDNPoids=80kg
Dr SERRANONuméro ADELI
Définitions
La FA est caractérisée par l’ECG
La FA récidivante, ou paroxystique: se termine spontanément en moins de 7 jours, généralement en moins de 48h, avec des récidives entrecoupés d’épisodes en RS
La FA persistante nécessitant un CEE ou un ttt pharmacologique pour être réduite, avec des récurrences (>7 jours) entrecoupées d’épisodes en RS
La FA permanente, la cardioversion est inefficace ou non envisagée
Classification du risque embolique
FA Valvulaire: RM, Prothèse Valvulaire
FA non valvulaire: Critères cliniques et ETT: CHADS 2
CliniquesCardiaques: atcd d’OAP ou FeVG < ou = 35% 1ptHTA 1ptAge> ou = 75ans 1ptDiabète 1ptStroke: AVC ou AIT ou Embolie 2pts
ETT: fevg < ou = 35% 1pt ETO: thrombus auriculaire ou contraste spontané 1pt
Conduite à tenir thérapeutique
Toujours se poser les mêmes questions: 1. quel ttt anti thrombotique choisir avant et après réduction (Succès
ou échec) ? Rien/AAPq/ AVK? 2. quel Anti arythmique choisir? Ralentir ou réduire?
a. Ralentir: quel bradycardisant? b. Réduire:
Comment? Quel ttt de fond pour prévenir de la récidive?
Traitement anticoagulant
Toute FA découverte de façon récente doit être anticoagulée Après une éventuelle réduction on doit ANTICOAGULER le patient
pdt 1 mois Au terme de ce mois la poursuite du ttt anti thrombotique doit être
calculée selon les critères de risque embolique
1. FA valvulaire TAC au long court INR entre 2.5 et 3.5
2. FA non valvulaire CHADS > ou = 2 TAC INR 2 à 3 CHADS = 1 TAC INR 2 à 3 ou Aspirine 75 à 325 mg/j CHADS= 0 Aspirine 75 à 325 mg/j
CAS CLINIQUE N°2
Mme P, 82 ans
ATCD: FA paroxystique, CMH avec fuite mitrale grade 3/4, ttt AVK au long cours
Amenée par le SAMU pour palpitations, et dyspnée brutale depuis ce matin
CLINIQUE
TA=10/6cmHg
FC=110 rythme irrégulier
SAT=92% sous O2 10 l au masque
Crépitants diffus, turgescence jugulaire
Bilan initial
Bilan biologique
INR=2.6
BNP=1800 pg/ml
TROPO=0.1
PO2=86mHg PCO2=47mmHg PH=7.29
ECG
Radio de thorax
Diagnostic
OAP et IVD sur nouvel épisode de FA paroxystique (probablement
anginogène asymptomatique) sur cardiopathie hypertrophique et
valvulaire chez une femme de 82 ans
Justification: Pour la FA:
Terrain: femme de 82 ans, ATCD FA paroxystique, ECG: tachyarythmie à QRS fins, F’ de FA,
Pour l’OAP: clinique: dyspnée brutale, désaturation importante sous O2 au masque, crépitants bilatéraux, biologie: gds: hypoxémie, hypercapnie, acidose respiratoire, BNP:1800pg/ml RP: syndrome alvéolo-interstitiel diffus bilatéral, surcharge vasculaire bilatérale
Pour l’IVD: TJ Pour le caractère anginogène asymptomatique:
pas de douleur thoracique ECG: sous-décalage du segment ST en DII, DIII, aVf, de
V4àV6)
Rapidement la situation se dégrade
TA=7o/5o mmHg
FC=130
SAT=78% sous O2 au masque Haute concentration.
diagnostic
État de choc cardiogénique et OAP massif compliquant une AC/FA paroxystique Hypotension artérielle Tachycardie Désaturation très importante, malgré le masque HC
= OAP
Marbrures, cyanose, oligurie, = EDC Cardio DRA (tirage supraclaviculaire, respi abdominale)
=OAP
EDC Cardiogénique
Conduite à tenir Hospitalisation en urgence en service de réanimation ou USIC Mise en condition: 2VVP de bon calibre, Scope, position semi-
assise, O2 nasal (masque à HC O2 puis VNI) qsp SaO2> 95%
Traitement étiologique de l’EDC et de l’OAP: CEE après sédation brève
Traitement symptomatique de l’EDC: Dobutamine (jamais de remplissage dans un EDC Cardio)
Traitement symptomatique de l’OAP: diurétiques IVD puis IVSE type Diurétiques de l’anse de Henlé
Surveillance de l’efficacité et de la tolérance du ttt
Quelle aurait été votre conduite à tenir si l’INR était à 1.3
Quelle aurait été votre conduite à tenir si l’INR était à 1.3
CEE après sédation brève
car l’EDC = urgence vitale
Classification du risque embolique
FA Valvulaire: RM, Prothèse Valvulaire
FA non valvulaire: Critères cliniques et ETT: CHADS 2
CliniquesCardiaques: atcd d’OAP ou FeVG < ou = 35% 1ptHTA 1ptAge> ou = 75ans 1ptDiabète 1ptStroke: AVC ou AIT ou Embolie 2pts
ETT: fevg < ou = 35% 1pt ETO: thrombus auriculaire ou contraste spontané 1pt
Score de notre patiente
Patiente valvulaire= probable dilatation OG=AVK au long cours
CHADS 2= 2 =AVK au long cours Age= 1 OAP=1
CAS CLINIQUE 3
Mr M, 54 ans
ATCD: HTA, Diabète type II
Depuis une semaine, dyspnée croissante, se présente aux urgences de cardiologie
EXAMEN CLINIQUE
TA=16/9cmHg FC=100 BPM rythme irrégulier SAT=95% AA Crépitants 2 bases, OMI, petit RHJ
Bilan initial Biologie
TSH=0.9 D-dimères=120 Tropo=0 SaO2=91% AA
ETTHVG sur HTA FE=60%, IM grade1
Radio de thorax Sub OAP
ECG
Conduite à tenir immédiate Hospitalisation en cardiologie en urgence Mise en condition Traitement en relation avec la FA:
Anticoagulation par HNF relai AVK Ralentir la FA car IC (digoxine initialement, puis BB, ou ICa quand
l’IC est traitée) Pas de réduction immédiate car FA >72 heures (risque de thrombus dans l’OG, et de migration du tthrombus à la réduction)
3 semaines d’anticoagulation efficace Ou ETO recherche de thrombus
Traitement symptomatique de l’IC: diurétiques, +/- TNT, (puis après le phase aigue d’IC: IEC)
Puis CEE
Surveillance
ETO 1
ETO après 3 semaines anticoagulant
ETO Thrombus dans l’auricule gauche
PEC
Pas de réduction immédiate, risque embolique majeur
1. ralentir la FA pour diminuer le risque d’IC
2. AVK efficaces (INR entre 2 et 3)
3. contrôle ETO dans trois semaines d’AVK (faire doser INR une fois par semaine)
Essayer d’abord le contrôle du rythme pour les patients avec FA persistante si:-Jeunes-Symptomatiques-FA secondaire à une cause favorisante traitée ou corrigée-IC congestive
Essayer d’abord le contrôle de la FC pour les patients avec FA persistante si:-Agés de plus de 65 ans-Coronariens-contre-indication au TAARécusés pour la cardioversion