3/25/13 e-Registration Cetak Dokumen

ereg.pajak.go.id/ereg/FormulirPendaftaran.do?dokumenId=20788351 1/2

DEPARTEMEN KEUANGAN R.I.DIREKTORAT JENDERAL PAJAK

Formulir Registrasi Wajib Pajak Orang Pribadi

Identitas Umum

Nomor Aplikasi : I - 6454394 II - 2304963

Tgl Registrasi : 25 Maret 2013 Tgl Persetujuan :

KPP Terdaftar : PRATAMA PARE-PARE Kode KPP : 802

Status sebagai PKP (PengusahaKena Pajak)

: Bukan PKP

1. Titel/Gelar :

2. Nama Wajib Pajak (lengkap) : MUH FADHIL ALBAB

3. Nama Wajib Pajak (sesuai KTP) : MUH FADHIL ALBAB

4. Alamat Tempat Kedudukan/Tinggal

Jalan: POROS ENREKANG TATOR, ENREKANG, SULAWESISELATAN

RT / RW : 000 / 000 Kode Pos : 91754

Kode Wilayah : 7316050014

Kelurahan/Kecamatan : BUNTU SUGI/ALLA

Kota/Kabupaten : ENREKANG

Propinsi : SULAWESI SELATAN

5. Usaha/Pekerjaan Bebas

Status Usaha : Tunggal

NPWP Pusat/Domisili/Pasangan :

Jenis Usaha/Pekerjaan Bebas : DODOL SALAK MASSENREMPULU

Kode Jenis Usaha : (diisi oleh petugas)

Alamat tempat usaha kegiatan

Jalan : MIRIAM BUDIARDJO, ASRAMA UI

RT / RW : 000 / 000 Kode Pos : 16424

Kode Wilayah : 3278001005

Kelurahan/Kecamatan : KUKUSAN/BEJI

Kota/Kabupaten : DEPOK

Propinsi : JAWA BARAT

6.Kewajiban Pajak (diisi olehpetugas) : PPh Pasal 25 PPh Pasal 29 PPh Pasal 23

PPh Pasal 4(2) PPh Pasal 21 PPh Pasal 26

PPh Pasal 15 PPh Pasal 22

Korespondensi

7. Alamat Korespondensi

Jalan : ASRAMA MAHASISWA UI, DEPOK JAWA BARAT

RT / RW : 000 / 000 Kode Pos : 16424

Kode Wilayah : 3278001005

Kelurahan/Kecamatan : KUKUSAN/BEJI

Kota/Kabupaten : DEPOK

Propinsi : JAWA BARAT

8. Telepon/Faksimile dan E-mail

No. Telepon : +628-5242707 No. Faksimile : -

No. Handphone : - PO BOX :

E-mail : FADHIL.ALBAB@GMAIL.COM

3/25/13 e-Registration Cetak Dokumen

ereg.pajak.go.id/ereg/FormulirPendaftaran.do?dokumenId=20788351 2/2

Wajib Pajak Orang Pribadi

9. Tempat/Tanggal lahir : MAKASSAR - 02/05/1994 (HH/BB/TTTT)

10. Kartu Pengenal : 7316050205940002 - KTP

11. Kebangsaan : INDONESIA

12. Merk Dagang/Usaha :

Permohonan :

1. Mengajukan Permohonan untuk dikukuhkan sebagai Pengusaha Kena Pajak(PKP)

Ya Tidak

2. Mengajukan Permohonan Penghapusan NPWP Ya Tidak

3.Mengajukan Permohonan Pencabutan Pengukuhan PKP (Pengusaha KenaPajak)

Ya Tidak

Pernyataan :

Dengan menyadari sepenuhnya akan segala akibatnya termasuk sanksi-sanksi sesuai denganketentuan perundang-undangan yang berlaku, saya menyatakan bahwa apa yang telah sayaberitahukan di atas beserta lampiran-lampirannya adalah benar dan lengkap.

_____________________, tanggal________________

Pengusul Pemohon

_______________________________ _______________________________

Nama Jelas Nama Jelas