3/25/13 e-Registration Cetak Dokumen
ereg.pajak.go.id/ereg/FormulirPendaftaran.do?dokumenId=20788351 1/2
DEPARTEMEN KEUANGAN R.I.DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
Formulir Registrasi Wajib Pajak Orang Pribadi
Identitas Umum
Nomor Aplikasi : I - 6454394 II - 2304963
Tgl Registrasi : 25 Maret 2013 Tgl Persetujuan :
KPP Terdaftar : PRATAMA PARE-PARE Kode KPP : 802
Status sebagai PKP (PengusahaKena Pajak)
: Bukan PKP
1. Titel/Gelar :
2. Nama Wajib Pajak (lengkap) : MUH FADHIL ALBAB
3. Nama Wajib Pajak (sesuai KTP) : MUH FADHIL ALBAB
4. Alamat Tempat Kedudukan/Tinggal
Jalan: POROS ENREKANG TATOR, ENREKANG, SULAWESISELATAN
RT / RW : 000 / 000 Kode Pos : 91754
Kode Wilayah : 7316050014
Kelurahan/Kecamatan : BUNTU SUGI/ALLA
Kota/Kabupaten : ENREKANG
Propinsi : SULAWESI SELATAN
5. Usaha/Pekerjaan Bebas
Status Usaha : Tunggal
NPWP Pusat/Domisili/Pasangan :
Jenis Usaha/Pekerjaan Bebas : DODOL SALAK MASSENREMPULU
Kode Jenis Usaha : (diisi oleh petugas)
Alamat tempat usaha kegiatan
Jalan : MIRIAM BUDIARDJO, ASRAMA UI
RT / RW : 000 / 000 Kode Pos : 16424
Kode Wilayah : 3278001005
Kelurahan/Kecamatan : KUKUSAN/BEJI
Kota/Kabupaten : DEPOK
Propinsi : JAWA BARAT
6.Kewajiban Pajak (diisi olehpetugas) : PPh Pasal 25 PPh Pasal 29 PPh Pasal 23
PPh Pasal 4(2) PPh Pasal 21 PPh Pasal 26
PPh Pasal 15 PPh Pasal 22
Korespondensi
7. Alamat Korespondensi
Jalan : ASRAMA MAHASISWA UI, DEPOK JAWA BARAT
RT / RW : 000 / 000 Kode Pos : 16424
Kode Wilayah : 3278001005
Kelurahan/Kecamatan : KUKUSAN/BEJI
Kota/Kabupaten : DEPOK
Propinsi : JAWA BARAT
8. Telepon/Faksimile dan E-mail
No. Telepon : +628-5242707 No. Faksimile : -
No. Handphone : - PO BOX :
E-mail : [email protected]
3/25/13 e-Registration Cetak Dokumen
ereg.pajak.go.id/ereg/FormulirPendaftaran.do?dokumenId=20788351 2/2
Wajib Pajak Orang Pribadi
9. Tempat/Tanggal lahir : MAKASSAR - 02/05/1994 (HH/BB/TTTT)
10. Kartu Pengenal : 7316050205940002 - KTP
11. Kebangsaan : INDONESIA
12. Merk Dagang/Usaha :
Permohonan :
1. Mengajukan Permohonan untuk dikukuhkan sebagai Pengusaha Kena Pajak(PKP)
Ya Tidak
2. Mengajukan Permohonan Penghapusan NPWP Ya Tidak
3.Mengajukan Permohonan Pencabutan Pengukuhan PKP (Pengusaha KenaPajak)
Ya Tidak
Pernyataan :
Dengan menyadari sepenuhnya akan segala akibatnya termasuk sanksi-sanksi sesuai denganketentuan perundang-undangan yang berlaku, saya menyatakan bahwa apa yang telah sayaberitahukan di atas beserta lampiran-lampirannya adalah benar dan lengkap.
_____________________, tanggal________________
Pengusul Pemohon
_______________________________ _______________________________
Nama Jelas Nama Jelas
Recommended
