tandläkartidningen årg 95 nr 9 200350

john danin

godkänt för publicering 1 maj 2003

Faktorer associerade med läkningav periradikulära lesioner

� Den 14 februari 2003 försvarade tandläkare John Danin sin avhandling”Factors associated with healing of periradicular lesions” vid avdelningarnaför klinisk bakteriologi samt för kariologi och endodonti, Karolinska Institutet,Huddinge universitetssjukhus. Fakultetsopponent var docent Leif Lysell,Kristianstad. Handledare har varit docent Lars Linder och professor BengtWretlind, Huddinge.

Syftet med avhandlingen var att studera och utvärdera faktorer associerademed läkning av periapikala lesioner. De kliniska studierna avsåg att jämföra olikametoder för behandling av kvarstående infektion efter tidigare rotbehandling.Ett ytterligare syfte var att öka förståelsen för immunförsvarets roll i läknings-processen, genom att undersöka den cytokina aktiviteten i inflammatoriskaperiapikala förändringar och effekten av antibakteriell behandling på immun-försvaret i inflammerad periapikal vävnad.

autoreferat

john danin, med dr, specialisttandläkare i endodonti, avdelningen för kariologi och endodonti, KarolinskaInstitutet, Stockholm.

vetenskap & klinik ● john danin

51tandläkartidningen årg 95 nr 9 2003

Läkning av periradikulära lesioner

Närvaron av viabla bakterier i rotkanalenstyr såväl uppkomst som utebliven läk-ning av periradikulära lesioner. I den in-

fekterade nekrotiska pulpan är mikrofloran tillcirka 90 procent anaerob. Den är också polymik-robiell, eftersom det förekommer i genomsnitt sexolika bakteriearter i en och samma rotkanal. Devanligaste hör till genera;Actinomyces, Campylobacter, Eubacterium,Fusobacterium, Lactobacillus, Peptostreptococcus,Porphyromonas, Prevotella, Proprionibacterium,Streptococcus och Veillonella.

Mikrofloran i rotkanalen på en tidigare rotbe-handlad tand med kvarstående periapikal lesionbestår däremot oftast av bara en eller två arter,huvudsakligen fakultativt anaeroba gram positivabakterier. Icke orala bakterier förekommer också.I cirka 40 procent av fallen finns de fakultativtanaeroba gram positiva bakterierna Enterococcusfaecalis och Enterococcus faecium.

Bakterier frisätter toxiska komponenter som i sintur leder till reaktioner i vävnadsceller och hos till-skyndande försvarsceller utanför rotspetsen. Dettamedför en produktion av signalsubstanser, cytoki-ner. I samverkan med andra molekyler i immun-försvaret reglerar cytokinerna förstörelsen och åter-skapandet av mjuk- och hårdvävnad. Cytokinernafungerar i ett komplext nätverk med eller mot var-andra och styr således utveckling, fortlevnad ochläkning av de periapikala lesionerna.

En grupp cytokiner som ofta förekommer i högkoncentration vid infektioner och inflammatoriskareaktioner är de proinflammatoriska cytokinerna.De spelar en viktig roll vid benresorption och indi-rekt vid kollagen destruktion. Till dessa räknas in-terleukin-1alfa och beta (il-1α, il-1ß), interleukin-6 (il-6) och tumor necrosis factor-alfa och beta(tnf-α, tnf-ß). tnf-α kan påverka andra proin-flammatoriska cytokiner som il-1, il-6 och il-8.

Under senare år har det visat sig att immunsys-temet har förmåga att modulera cytokineffektergenom att producera specifika cytokinhämmare.il-1ra är en cytokin antagonist som produceras avmonocyter/makrofager, neutrofiler och fibroblas-ter. I såväl laboratorieförsök som kliniska studierhar det visats att il-1ra kan användas som enmarkör för sjukdom.

Transforming growth factor beta1 (tgf-ß

1) till-

hör de antiinflammatoriska cytokinerna och spelaren avgörande roll vid oral sårläkning genom attstimulera osteoblaster, fibroblast proliferation, syn-tes av kollagen vävnad och lokal angiogenes. tgf-ß

1

hämmar även produktionen av il-1 och il-6.

SyfteBehandling av infekterade rotkanaler inriktas påatt eliminera mikroorganismer från rotkanalen.

När det gäller misslyckade rotbehandlingar däringen läkning har uppnåtts kan detta ske antingenmed revision av rotfyllningen eller med ett kirur-giskt ingrepp. Konventionell rotbehandling lyckasenligt litteraturen mellan 54 och 96 procent. Pro-gnosen är sämre vid endodontisk revision av tändermed kvarvarande apikala destruktioner; lyckande-frekvens cirka 60 procent. Apikalkirurgi lyckas en-ligt tidigare studier mellan cirka 50 och 90 pro-cent. Tidigare studier inom detta område har varitretrospektiva med varierande inklusionskriterier,utvärderingskriterier och observationstider. Vårastudier var prospektiva och innebar att patienter-na randomiserades till två behandlingsgrupper.

Syftet med avhandlingen var att utvärdera:● Kirurgisk behandling av tidigare misslyckade

rotbehandlade tänder kontra endodontiskrevision.

● Resultatet av apikal kirurgi på tidigareendodontiskt obehandlade tänder.

● Förekomst av cytokiner i periapikalinflammatorisk vävnad.

● Effekten av antibiotikabehandling påproinflammatoriska och antiinflammatoriskacytokiner i inflammerad apikal vävnad.

MetoderStudie i omfattade 37 patienter med kvarståendeperiapikal lesion på tidigare rotfyllda tänder.Patienterna randomiserades prospektivt till endo-dontisk revision eller apikalkirurgi. Den kliniskaoch röntgenologiska utvärderingen gjordes ett årefter behandling.

I delarbete ii utfördes apikektomi, periapikaltkurretage och retrograd rotfyllning på tio endo-dontiskt obehandlade tänder med apikal peri-odontit. Ett år senare utvärderades resultatet kli-niskt, röntgenologiskt och mikrobiologiskt.

I studie iii och iv utfördes kirurgisk behandlingav 47 tidigare rotbehandlade tänder med kvarstå-ende periapikal lesion. Den apikala vävnadenexstirperades och delades. Den ena delen analysera-des histopatologiskt och den andra undersöktes förcytokin mängd med en enzyme-linked immuno-sorbent assay teknik (elisa). Cytokinerna tnf-αoch tgf-ß

1 analyserades och kvantifierades i studie

iii och il-1ra, il-6 och tgf-ß1 i arbete iv.

I delarbete iv tog hälften av patienterna antibio-tikum (linezolid) fem dagar före det kirurgiskaingreppet. De återstående patienterna fungerade idetta avseende som kontroller.

ResultatResultaten visade inga signifikanta skillnader i läk-ning mellan endodontisk revision och kirurgiskbehandling efter ett år. Apikalkirurgisk behand-

tandläkartidningen årg 95 nr 9 200352

john danin

ling av tidigare obehandlade infekterade rotkana-ler gav en röntgenologisk utläkning i hälften avfallen trots förekomst att viabla mikroorganismeri rotkanalen.

Mätbara mängder av tgf-ß1 förekom i samtliga

lesioner med granulom eller cysta, men inte i delesioner, som diagnostiserats som ärrvävnad. Sys-temisk antibakteriell behandling med antibioti-kum (linezolid) reducerade mängden il-1ra iperiradikulära lesioner. Skillnaderna var statistisktsignifikanta. Linezolid hade ingen effekt på nivå-erna av il-6 och tgf-ß

1.

Konklusioner● Val av kirurgi eller endodontisk revision av

tidigare misslyckade rotfyllningar ska baseraspå individuella faktorer till exempel närhet avnerver, kvaliteten på den existerande rotfyll-ningen, rotkanalens anatomi och förekomstav protetisk konstruktion (stift).

● Apikalkirurgi på obehandlade infekteradetänder kan leda till läkning men är ingenbra metod för att erhålla rotkanaler fria frånviabla bakterier.

● En kompletterande endodontisk behandlingger en bakteriefri rotkanal och förbättrardärmed prognosen.

● Det antiinflammatoriska cytokinet tgf-ß1

kan upptäckas i periapikala lesioner och vara

en markör på inflammationsgraden. Cytokinetil-1ra kan användas som en känslig markörför att mäta tidig effekt av antibakteriell be-handling i periapikal vävnad.

PublikationerAvhandlingen baseras på följande delarbeten:1. Danin J, Strömberg T, Forsgren H, Linder LE,

Ramsköld LO. Clinical management of nonhealingperiradicular pathosis-Surgery versus endodonticretreatment. Oral Surg Oral Med Oral Pathol OralRadiol Endod 1996; 82: 213–7.

2. Danin J, Linder LE, Lundqvist G, Ohlsson L, RamsköldLO, Strömberg T. Outcomes of periradicular surgeryin cases with apical pathosis and untreated canals.Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod1999; 87: 227–32.

3. Danin J, Linder LE, Lundqvist G, Andersson L.Tumor necrosis factor-alpha and transforminggrowth factor-beta1 in chronic periapical lesions.Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod2000; 90: 514–7.

4. Danin J, Linder LE, Lundqvist G, Wretlind B.Cytokines in periradicular lesions-Effect of linezolidtreatment. Oral Surg Oral Med Oral Pathol OralRadiol Endod (In Press).

Adress:John Danin Avdelningen för Cariologi och Endodonti,Karolinska Institutet, Box 4064, 141 04 HuddingeE-post: john.danin@ofa.ki.se

Vetenskap på tandlakartidningen.comPå Tandläkartidningens hemsida www.tandlakartidningen. comhittar du samtliga vetenskapliga artiklar som varit publiceradei Tandläkartidningen från och med år 1998.

Artiklarna i arkivet är sökbara via fritextvilket betyder att man kan söka på valfritt sökord,på författarnamn eller på årtal.

Det finns även artiklar som är författade på norska,danska eller engelska. Prova därför även med sök-begrepp på dessa språk.

Artiklarna är sparade i pdf-format. Du kan välja attläsa dem direkt på skärmen eller att skriva ut dem.