Embed Size (px)
Citation preview
Faktorer som kan påverka kvinnors
smärtupplevelse vid screeningmammografi
ur röntgensjuksköterskans perspektivLitteraturöversikt
Olga Bittenbinder
Maria B Nilsson
Röntgensjuksköterska
2020
Luleå tekniska universitet
Institutionen för hälsovetenskap
LULEÅ TEKNISKA UNIVERSITET
Institutionen för hälsovetenskap Röntgensjuksköterskeprogrammet, 180hp
Faktorer som kan påverka kvinnors smärtupplevelse vid screeningmammografi ur röntgensjuksköterskans perspektiv – Litteraturöversikt
Factors that can affecting women´s experience of pain in screening mammography from the perspective of the radiographer
– Literature review
Olga Bittenbinder Maria B Nilsson
Examensarbete, 15 hp Höstterminen 2020 Handledare: Katarina Leijon-Sundqvist
2
Abstrakt
Inledning: Mammografi är en vanlig bröstundersökning där kvinnor mellan 40–74 år erbjuds
screening av bröst med regelbundna intervaller. Kvinnor som upplever mammografi-
undersökningen som smärtsam och obehaglig återkommer ibland inte till sina kontroll-
undersökningar. Uteblivna kontroller kan leda till högre mortalitet i bröstcancer. Syfte:
Studiens syfte var att kartlägga kunskap om faktorer som påverkar kvinnors smärtupplevelse i
samband med screeningmammografi. Metod: Studien är en allmän litteraturöversikt som
genomförts via databaserna, Cinahl och PubMed. I huvudsak kvantitativa artiklar har
analyserats och kvalitetsgranskats. Resultatet från de granskade artiklarna har ordnats
systematisk som underlag för analysen. Resultat: Studiens resultat var att den största delen av
smärta och obehag uppkom under bröstkompression. Röntgensjuksköterskans kunskap om
möjliga åtgärder som bemötande, information före och efter undersökningen samt individuell
anpassning av undersökningen har betydelse. Detta kan göra skillnad för kvinnors upplevelse
och bidra till en positiv upplevelse vid mammografiundersökningen. Slutsats: Studiens
resultat visar att orsaker till kvinnors smärta vid screeningmammografi är komplexa.
Tekniken för mammografi har utvecklats över tid, däremot upplever kvinnorna fortfarande
obehag och smärta. Samband kan finnas med tekniken, röntgensjuksköterskans bemötande
och brist på information till kvinnorna men forskningen ger inget säkert stöd för slutsatser
annat än att bemötandet och patientkommunikation spelar stor roll. Det behövs mer forskning
kring olika metoder för de åtgärder en röntgensjuksköterska kan använda för att lindra
kvinnors smärtupplevelse vid screeningmammografi.
Nyckelord: bemötande, bröstcancer, information, kompression, litteraturstudie, mammografi,
röntgensjuksköterska, screening, smärta
3
Abstract
Introduction: Mammography is a common breast examination where women between the
ages of 40–74 are offered breast screening at regular intervals. Women who experience the
mammography examination as painful and uncomfortable sometimes do not return to their
check-ups. Lack of control can lead to higher mortality in breast cancer. Aim: The purpose of
the study was to chart knowledge about factors affecting women´s experience of pain during
screening mammography. Method: The study is a general literature review conducted via the
databases, Cinahl and PubMed. Mainly quantitative articles have been analyzed and quality
reviewed. The results from the reviewed articles have been arranged systematically as a basis
for the analysis. Results: The results of the study were that most of the pain and discomfort
arose during breast compression. Radiographer's knowledge of enabling measures such as
treatment, information before and after the examination and individual adaptation of the
examination is important. This can make a difference to women's experience and contribute to
a positive atmosphere at the mammography examination. Conclusion: The results of the
study show that the causes of women's pain during screening mammography are complex.
The technique of mammography has evolved over time; however, women still experience
discomfort and pain. There may be a connection with the technology, the radiographer's
treatment and lack of information for the women, but the research does not provide definite
support for conclusions other than that the treatment and patient communication play a major
role. More research is needed on different methods for the measures a radiographer's can use
to relieve women's pain experience during the screeningmammography.
Keywords: treatment, breast cancer, information, compression, literature study,
mammography, radiographer, screening, pain
4
Mammografi är en radiologisk bröstundersökning som görs både på kvinnor och män.
Kvinnor i Sverige mellan 40 – 74 år erbjuds med regelbundna intervaller undersökning av
sina bröst, så kallad screening. Mammografiscreening är kostnadsfri för kvinnor i Sverige.
Män mammografiundersöks endast när en misstänkt förändring i bröstet behöver utredas och
omfattas inte av screeningprogrammet. Vid screeningkontroller av kvinnors bröst upptäcks
ungefär hälften av bröstcancerfallen. I Sverige är bröstcancer en vanlig tumörform hos
kvinnor. Meningen med mammografiscreening är att tidigt upptäcka cancer i brösten, så tidigt
att patienterna oftast inte känt förändringen, med det menas att identifiera eventuell bröst-
cancer innan kvinnan fått sjukdomssymtom och behandla den för att minska mortaliteten
(Leifland, 2020).
Hendrick, Baker och Helvie (2019) redovisar att uppskattningsvis en halv miljon amerikanska
kvinnor har överlevt bröstcancer sedan 1989 tack vare screening och förbättrad cancer-
behandling. Mammografiscreening är en förenklad undersökning, inte en så kallad
diagnostisk undersökning, en metod att dela upp de kvinnor som gjort screening på sina bröst
i två grupper, mycket låg och hög trolighet till cancer (Vitak & Svane, 2008 s. 401). Kvinnor
med stor sannolikhet till cancer återkallas för fortsatta kompletterande undersökningar av
brösten. När kvinnan ska göra en mammografiundersökning är det en röntgensjuksköterska
som tar röntgenbilderna som sedan en radiolog bedömer om vidare utredning ska göras
(Leifland, 2020). En radiologs uppdrag när det gäller bröstdiagnostik är att genom mammo-
grafiscreening uppnå en minskad dödlighet i bröstcancer och samtidigt se till att kvinnor med
symtom undersöks och får en riktig diagnos (Perry et al., 2006; Vitak & Svane, 2008 s. 383).
Den teknik som används vid mammografi är numera digital där förstärkningsskärmar och film
är utbytta till mer modern teknik (Figur 1), som patient märks ingen skillnad mot tidigare
eftersom metoden är exakt likadan (Vitak & Svane, 2008 s. 388–389). En till tre olika
projektioner tas och efter fem till tio minuter är bildtagningen klar (Leifland, 2020). Kvinnan
som ska göra en mammografiundersökning är avklädd på överkroppen och står framför
maskinen där röntgensjuksköterskan placerar kvinnans ena bröst på en digital bildplatta,
samtidigt som en genomskinlig platta (paddel) komprimerar ihop bröstvävnaden, så fördelar
röntgensjuksköterskan vävnaden jämt över bildplattan (Poulos & Llewellyn, 2005) (Figur 2).
Poulos och McLean (2004) poängterar att en kvinna som blir mammografiundersökt ska vara
trygg med att undersökningens röntgenbild blir av den kvalité att mikroskopiska cancer-
förändringar kan upptäckas av radiologen. Vidare konstaterar de, för att nå en diagnostiskt bra
5
bildkvalité behöver bröstet positioneras i mitten på bildplattan för att sen komprimeras ihop
med paddeln så bröstvävnaden planas ut, åt sidorna. Det ihopklämda bröstet ska kännas spänt
för att vara tillräckligt komprimerat. Poulos och McLean (2004) konstaterar även att
kompressionskraften varierar med olika bröstvävnad och kvinnans smärtupplevelse.
* Figur 1 Modalitet för Mammografiundersökning ** Figur 2 Komprimering av bröst vid mammografi bildtagning
* Bilden togs av Olga Bittenbinder VFU Mammografi 2019.
** Bilden tagen från presentation "Mammografi" av grupp 3 Termin 3 Röntgensjuksköterskeprogrammet Luleå tekniska universitet 2019.
Med ett korrekt positionerat och komprimerat bröst undviks rörelseoskärpa, jämnas
svärtningen i bilden ut, ökar kontrasterna i bilden samt minskar den spridda strålningen och
stråldosen till kvinnan (Perry et al., 2006; Vitak & Svane, 2008, s. 389). En röntgen-
sjuksköterska arbetar enligt ALARA-principen (As Low As Reasonably Achievable) som
betyder, “så lågt som möjligt”, med andra ord, strålningen ska göra mer nytta än skada
(Strålsäkerhetsmyndigheten, 2017). Elkin et al. (2011) konstaterar att höga stråldoser ger en
förhöjd risk för komplikationer som minskar med reducerad strålning, vilket illustrerar
patientnyttan med ALARA-principen. Enligt Örnberg och Andersson (2012) är strålskydd
en grundläggande del av röntgensjuksköterskans yrkeskunskap. Vid undersökningar med
röntgenstrålning så attenueras strålningen olika beroende på vilken vävnad den stöter på när
den penetrerar en kroppsdel (Vitak & Svane, 2008, s. 389). Bröstens sammansättning
varierar med ålder och individ, när hormonnivåerna i kvinnans kropp ändras så varierar
också fettvävnad, bindväv, acini (körtelceller, likt druvklasar), körtelgångar som är epitel-
beklädda och möjligen också sekret. Bröstet har också lymfkörtlar och lymfdränaget sker
6
mestadels till de axillära lymfkörtlarna men också via parasternala lymfkörtlarna som ligger
vid bröstbenet (Andersson, 2020).
Perry et al. (2006) menar att radiologen bedömer röntgenbilden av bröstet med tre kriterier,
avgränsad mjukdelsförändring, mikroförkalkningar och förändringar i körtelvävnadens
mönster. För att radiologen ska kunna orientera sig i dessa strukturer och göra en korrekt
bedömning är röntgensjuksköterskans undersökning, med att producera en bra bild, en
förutsättning. Bröstets strukturer behöver då komprimeras så de särskiljs så mycket som det
går och att bröstet ligger rätt på bildplattan (Vitak & Svane, 2008, s. 384, 389). Mammo-
grafiundersökningen görs oftast stående, i olika positioner som kan vara krävande för
kvinnan, delvis för att bröstet kläms fast i maskinen och att kvinnan samtidigt ska flytta
undan andra kroppsdelar från röntgenstrålarna. Det är viktigt att vara helt stilla under
bildtagningen så det inte blir rörelseoskärpa i röntgenbilden (Perry et al., 2006; Bontrager &
Lampignano, 2014, s. 751–764). Olikheter i kvinnornas förutsättningar fysiskt och
emotionellt samt röntgensjuksköterskans genomförande av undersökningen påverkar både
hur undersökningen upplevs och hur kvalitén på röntgenbilden blir. Uppfattningen av
arbetsmetoder som information före, under och efter samt omvårdnaden vid mammografi-
undersökningar hos svenska röntgensjuksköterskor varierar vilket förklarar skillnader i hur
undersökningar utförs (Dumky, Leifland & Fridell, 2018). Mammografi är en snabb
undersökning som innebär ett kort möte mellan kvinna och röntgensjuksköterska. Poulos &
Llewellyn (2004) poängterar vikten av en inbjudande miljö och ett respektfull bemötande
gentemot kvinnan är viktiga moment av möjliga åtgärder hos röntgensjuksköterskors
bemötande då eventuell blygsamhet kan finnas när hon är avklädd.
Det finns kvinnor som upplever mammografiundersökningen som smärtsam och obehaglig
både känslomässigt och fysiskt (Leifland, 2020). När kvinnan upplever smärta är den
subjektiv, med det menas att upplevelsen är individuell och inte kan jämföras eller
ifrågasättas av röntgensjuksköterskan (Bergh, 2014, s. 421). Smärta är komplicerat att
beskriva då upplevelsen kan vara knuten till flera faktorer som tidigare erfarenheter, socialt
och kulturellt (Gosein, Pinto Pereira, Narinesingh & Ameeral, 2014; Sand, Sjaastad, Haug
& Bjålie, 2006, s. 152–153). Sand et al. (2004, s. 155) beskriver hur förväntningar och
sinnestillstånd kan både öka och minska smärtupplevelsen. Genom att smärtbanor i flera
synapser kan påverkas via nervfibrer från centrala nervsystemet i de högre nivåerna kan
detta inverka både positivt och negativt på smärtupplevelsen. Krohn (2002) redogör i sin
7
artikel för olika metoder att mäta smärta. Enlig kompetensbeskrivningen för legitimerad
röntgensjuksköterska (Örnberg & Andersson, 2012) är en del av omvårdnaden att notera
patientens smärta och obehag samt mildra dessa genom lämpliga åtgärder. Beskrivningar
från kvinnor om upplevd smärta och obehag vid mammografiundersökningen är
återkommande. Det är därför rimligt att fråga sig hur röntgensjuksköterskan kan påverka
patientupplevelsen (Sjolin & Maerker, 1994).
Genom att mammografiscreening innebär att friska individer utsätts för strålning i syfte att
upptäcka cancer på ett tidigt stadium påverkar detta överväganden om patientnytta och
strålskydd (Strålsäkerhetsmyndigheten, 2017) både för hela patientgruppen som erbjuds
undersökningen och för enskilda kvinnor i en konkret undersökning. Karaktären av
massundersökning med begränsad tid till varje kvinna ger undersökningarnas ramar med
risk för smärtupplevelser och vilka anpassningar som är möjliga att göra. Screening-
mammografi är en undersökning som omfattar många individer vilket gör det relevant att
fråga sig vilka faktorer som kan påverka kvinnornas smärtupplevelser och genom vilka
åtgärder en röntgensjuksköterska kan påverka patientupplevelsen (Perry et al., 2006).
Syfte
Studiens syfte var att kartlägga kunskap om faktorer som påverkar kvinnors
smärtupplevelse i samband med screeningmammografi.
Metod
Denna studie gjordes som en allmän litteraturöversikt (Friberg, 2012, s. 133), det innebär en
avgränsad sammanställning av redan publicerade vetenskapliga artiklar inom området
mammografi och vad som kan påverka kvinnornas smärtupplevelse vid mammografi-
undersökning. De ingående artiklarna har både kvantitativ och kvalitativ studiedesign
(Billhult, 2017, s. 99–100).
Litteratursökning
Litteratursökning började med en pilotsökning via databaserna Cinahl, PubMed och
frisökning på Google. Det visade sig att det fanns vetenskapligt material för att ge svar på
studiens frågeformulering. Akademisk databas Svensk MeSH användes för att hitta
motsvarande ämnesord, dess synonymer och bredare-smalare termer, olika stavningar för att
8
välja passande sökord både på svenska och engelska (Bilaga 1). Majoriteten av databaser
utgår ifrån det engelska språket (Friberg, 2017, s. 67–69) därför valdes engelska sökord,
“mammography”, “pain”, “compression” för den slutgiltiga litteratursökningen i databaserna i
form av Cinahl headings i Cinahl och PubMed (Billhult, 2017, s.104).
Därefter genomfördes sökningar i databasen Cinahl med inklusionskriterie Peer Reviewed.
För att bredda sökningen och kunna jämföra resultatet i nutid med dåtid användes inte
exklusionskriterier i form av årtal, fulltext och land (Friberg, 2017, s. 144–151). Sortering av
artiklar efter kön som inklusionskriterie ansågs vara irrelevant eftersom bara kvinnliga
deltagare nämns i alla sökta artiklar vid pilotsökningen. Söktermer prövades först var för sig
och sedan sattes de ihop med hjälp av “AND”. Booleska operatorerna “OR” och “NOT”
användes inte för att begränsa volymen på sökningen då pilotsökningen visade att det finns
tillräckligt med material som innehöll alla tre söktermerna. Resultatet av sökningen i
databasen Cinahl blev 44 vetenskapliga artiklar (Tabell 1). Nästa sökning tog form via
databasen PubMed med samma sökord som användes vid Cinahl. Där “mammography” och
“pain” användes som MeSH-termer och “compression” som fritext. Peer Reviewed kunde inte
användas som begränsning därför att de flesta artiklar där anses som Peer Reviewed enligt
Des Moines universitetsbibliotek (2020). Sökningen i PubMed resulterade i 39 artiklar (Tabell
2).
Tabell 1 Översikt av litteratursökning i databas Cinahl 20-09-16
Syftet med sökning: Att kartlägga kunskap om faktorer som påverkar kvinnors smärtupplevelse i samband
med screeningmammografi.
Söknr. *) Söktermer Antal träffar Antal valda Begränsningar
1 CH Mammography 12 146 0 Peer Reviewed
2 CH Pain 275 705 0 Peer Reviewed
3 CH Compression 25 422 0 Peer Reviewed
4 CH #1 AND #2 AND #3 44 9 Peer Reviewed *) CH - CINAHL headings
9
Tabell 2 Översikt av litteratursökning i databas PubMed 20-09-16 Syftet med sökning: Att kartlägga kunskap om faktorer som påverkar kvinnors smärtupplevelse i samband
med screeningmammografi.
Söknr. *) Söktermer Antal träffar Antal valda Begränsningar
1 MSH Mammography 30 050 0 0
2 MSH Pain 397 556 0 0
3 FT Compression 174 382 0 0
4
#1 AND #2 AND #3 39 1 0 *) MSH-MeSH termer I database PubMed; FT - Fritext
Det sammanställda sökningsresultatet blev 83 artiklar varav 10 efter läsning, bearbetning
och bedömning inkluderades i studien (Rosén, 2017, s. 382–383). Artiklarnas kvalitet
bedömdes via exkluderingskriterier vilket innebär eventuella avgränsningar vid
litteratursökningen som att använda säkra informationskällor, vetenskaplig information eller
Peer Reviewed, språkval med engelsk text var dessutom inkluderingskriterierna. All
relevant information till studiens syfte och frågeställning skulle befinna sig i artikelns namn
och abstrakt (Östlundh, 2017, s. 59–82). Efter noggrann värdering och sammanställning av
deras resultat gjordes en artikelmatris för de valda artiklarna (Friberg, 2017, s. 144–151). Ett
systematiskt sätt för redovisning har använts i studiens datainformationsinsamling enligt
Willman, Bahtsevani, Nilsson & Sandström (2016, s.91–92, 100–102). En översikt av valda
artiklar som ingår i analysen visas i en artikelmatris, se Tabell 3. Tabellen innehåller
rubriker med information som författare, årtal, land, typ av studie, deltagare, metod,
datainsamling, analys, huvudfynd och kvalitetsgradering.
Tabell 3 Artikelmatris av valda vetenskapliga artiklar från Cinahl och PubMed 20-09-16 (n=10)
Författare Årtal Land
Typ av studie Deltagare Metod/ Datainsamling Analys
Huvudfynd Kvalitet
Balleyguier et al. (2018) Frankrike
Kvantitativ. 100 kvinnor mellan 40–90 år som undersöktes mellan oktober 2016 - mars 2017.
Enkät. Resultatet är att över 70% av kvinnor tyckte att självkompression skulle underlätta för att återkomma på under-sökningar i framtiden,
Medel
10
Forts. tabell 3 Artikelmatris av valda vetenskapliga artiklar från Cinahl och PubMed 20-09-16 (n=10)
Författare Årtal Land
Typ av studie Deltagare Metod/ Datainsamling Analys
Huvudfynd Kvalitet
Cassar& Naylor
(2018) Storbritannien
Kvalitativ. 9 kvinnliga röntgensjuksköterskor i åldern 27–57 år. Arbetserfarenhet av mammografiundersökningar mellan 5 månader och 12 år med ett genomsnitt på 6 år.
Beskrivande fenomenologi. Intervjuer, inspelning samt fält-dagbok användes för ickeverbal kommunikation.
Studien visade att röntgensjuksköterskors undersökningsmetod som bemötande och att praktisk guida patienten genom undersökningen bör vara individuell för den enskilda patienten för en mer positiv och framgångsrik under-sökning. Även att erfarenhet snarare än bara grund-utbildning inom mammo-grafiundersökningar visade sig vara en förutsättning för att kunna vara flexibel i sitt tillvägagångssätt.
Hög
de Groot et al.
(2013)
Nederländerna
Kvantitativ Observations- studie
196 kvinnor mellan 30–88 år.
Enkät, som genomfördes muntligt före och efter undersökning.
Kvinnor med mindre bröst fick högre tryck och upplevde mer smärta vid standardkompression. Studien visade att tryck-reglerade mammografiska komprimeringsprotokoll kan förbättra standardisering och minska obehag med begränsade effekter på bildkvalitet
Låg
de Groot et al.
(2015a)
Nederländerna
Kvantitativ 117 kvinnor mellan 35–88 år.
Enkät. Resultaten tyder på två tänkbara smärt-förebyggande strategier: Att ha samma måltryck för alla bröst i samma långsamma takt och korta ner tiden då bröstet är fastklämt.
Medel
de Groot et al.
(2015b)
Nederländerna
Kvantitativ med en kvalitativ del.
433 kvinnor Enkät. Mammografi-undersökningar dokumenterades under 28 dagar.
Tryckstandardiserad kompression jämfört med kraftsatandardiserad kompression minskar smärt-upplevelsen särskilt svår smärta utan att försämra bildkvalitet, genomsnittlig körteldos och ej fler omtag av bilder.
Hög
Henrot el al.
(2019).
Frankrike
Kvantitativ studie med kvalitativt uppföljnings-formulär.
549 kvinnor, 50–75 år som klarar att utföra själv-komprimering.
Enkät. Senare en telefonkommunikation och sedan ytterligare en enkät fylldes i efter telefonsamtalet.
Att använda sig av själv-kompression för patienterna är inte sämre än standard-kompression. Med själv-komprimering kunde kompressionen av bröstet bli högre än standard-kompressionen utan att smärtan ökade eller att bildkvaliteten försämras. Självkomprimerande mammografi kan vara positivt för kvinnor som vill vara delaktiga i den screening hon deltar i.
Hög
11
Forts. tabell 3 Artikelmatris av valda vetenskapliga artiklar från Cinahl och PubMed 20-09-16 (n=10)
Författare Årtal Land
Typ av studie
Deltagare Metod/ Datainsamling Analys
Huvudfynd Kvalitet
Jeukens et al. (2019) Nederländerna
Kvantitativ. 3188 kvinnliga patienter inkluderades med 3848 par uppföljnings undersökningar.
Enkät. Det är ett komplext samspel mellan flera faktorer som påverkar patientens obehag/ smärta snarare än skillnader mellan kraftstyrd eller tryckstyrd paddel. Stora variationer i kompressions-parametrar noterades.
Hög
Moshina et al.
(2018)
Norge
Kvantitativ. 31 225 kvinnor i åldern 50–69.
Retrospektiv kohortstudie.
Ett samband hittades mellan återbesök och kompressionstryck. Sannolikheten för återbesök ökade med ökande kompressionstryck mellan 6,0 - 16,0 kPa. Kvinnor som fick högst tryck var de med lägre bröstvolym. Observation gjordes att kvinnor som hade låg kompressionskraft och tryck (0–9 kPa och 0–10 kg) vid vanlig screening var förknippade med lägre återbesöksfrekvens än de kvinnor som hade medium kraft och tryck. Medel-hög kompressionskraft och tryck var de kvinnor som var mest benägna till återbesök.
Medel
Moshina et al.
(2019) Norge
Kvantitativ. 4675 screenade kvinnor. Enkät. Medelvärdet för upplevd smärta var låga men något högre för den fasta paddeln. Nack- och axelsmärta innan undersökningen visade samband med högre risk för svår smärta vid undersökningen. Kvinnor med låg bröstvolym visade lägre risk för svår smärta. Ingen skillnad i rapporterad smärta från kvinnor som screenats med den flexibla paddeln jämfört med studiepaddeln (styv) trots högre kompressionskraft och tryck
Hög
Moshina et al.
(2020)
Norge
Kvantitativ. 1155 kvinnor. Enkät. Medelvärdet för upplevd smärta var låga men något högre för den fasta paddeln. Nack- och axel-smärta innan undersökningen visade samband med högre risk för svår smärta vid undersökningen. Kvinnor med låg bröstvolym visade lägre risk för svår smärta. Ingen skillnad i rapporterad smärta från kvinnor som screenats med den flexibla paddeln jämfört med studiepaddeln (styv) trots högre kompressionskraft och tryck.
Hög
Kvalitetsgranskning
Kvalitetsgranskningen hjälpte till att sortera fram rätt information i datainsamlingen så att
artiklarna kunde ge svar på studiens frågeställning och syfte. Rubriken kvalitet i tabell 3 har
tre nivåer - hög, medel och låg. Det finns färdiga protokoll för granskning av kvalitativa och
kvantitativa studier (Friberg, 2017, s.46) och granskningsmallen i denna studie har
inspirerats av Friberg, Dags för uppsats (2017, s.187–188).
12
Granskningsmallen bestod av 13 frågor och färdiga svar som Ja, Nej och Vet inte (Bilaga
2). Uppdelning bestämdes via procent av positiva svar. Hög kvalité har svaret “JA” 80–
100%, medelkvalité 70–79% och låg kvalité 60–69% (Mårtensson, 2017, s.421–438). 60%
av artiklarna var av hög kvalité, 30% med medelkvalité och resterande 10% med så kallad
låg kvalité inkluderades. Att en artikel fick låg värdering berodde på svaret “vet inte” på
vissa frågor i granskningsmallen och då räknades inte de svaren med vid procenträkningen.
Denna artikel bidrar till fler perspektiv i studien på grund av sitt resultat som stämde väl in
på vår frågeställning, att kartlägga kunskap om faktorer som påverkar kvinnors
smärtupplevelse i samband med screeningmammografi (Friberg, 2017, s.47).
Etik
Forskningsetiken bör finnas med redan vid planeringen av examensarbetet. Kjellströms
(2017, s.58) modell för forskningsetik vid vetenskapliga arbeten kan vara till god hjälp för
reflektion av de etiska lagar, riktlinjer och principer under examensarbetets olika delar. I
den här litteraturstudien har valda artiklar redan prövats etiskt och den här studien har
reflekterat över deltagarna i de redan gjorda studierna, att de som grupp inte beskrivs
nedlåtande utan framställs på ett respektfullt sätt (Kjellström, 2017, s.72–73).
Analys
I enlighet med Friberg (2017, s.149) gjordes en första analys av de valda artiklarna för att
identifiera deras likheter och kategorisera dessa. Som ett första steg lästes tio valda artiklar
ett flertal gånger för att försäkra att artiklarna tolkats korrekt. Bearbetningen av infor-
mationen har varit neutral genom den systematiska bearbetningen, så förförståelse och egna
erfarenheter i ämnet ej påverkat val av artiklar vilket ger förutsättningar för en objektiv
analys (Billhult, 2017, s. 99–100). De utvalda artiklarna har grupperats efter deras likheter
baserat på sina huvudfynd som indelades i tre områden, teknik, kvinnors förutsättningar och
undersökningsmetodik som presenteras i Tabell 4.
13
Tabell 4 Gruppering av 10 vetenskapliga artiklar som ingår i studien
Författare Teknik Kvinnornas förutsättningar
Undersöknings- metodik
Balleyguier et al. (2018)
X
Cassar & Naylor (2018)
X
de Groot al. (2013) X X
de Groot et al. (2015a) X
X
de Groot et al. (2015b) X X
Henrot et al. (2019)
X
Jeukens et al (2019) X
Moshina et al. (2018) X X
Moshina et al. (2019) X X X
Moshina et al. (2020) X X X
Resultat
Analysresultat av ingående artiklar ledde till en huvudkategori, vetenskaplig kunskap om
kvinnors smärtupplevelse vid screeningmammografi samt tre underkategorier, teknik,
kvinnors förutsättningar och undersökningsmetodik som schematisk framställs i Figur 3.
Figur 3 Schematisk beskrivning över huvudkategori och underkategorier
14
Teknik
De Groot et al. (2015b) beskriver att bilddiagnostik är en teknisk process med medicinsk
bedömning och att den tekniska utvecklingen fortlöpande kan ge ytterligare möjligheter att nå
ett önskat diagnostiskt underlag. Den kompression som sker vid mammografi kan beskrivas
både som kraft (kg) och som tryck (kPa). Med tryck menas kraft per ytenhet. Om en liten och
en stor yta utsätts för samma kraft blir trycket, kraften per ytenhet, större för den mindre ytan.
Vid en kompression kan den yta som utsätts för kompressionen ändras under kompressions-
tiden (Moshina et al. 2018). Flera studier (de Groot et al., 2015a; de Groot et al., 2015b; de
Groot et al., 2013; Moshina et al., 2018) visade samband mellan kompression, kvinnors
smärtupplevelse och obehag. Jeukens, van Dijk, Berben, Wildberger och Lobbes (2019) har i
sin studie jämfört tryckstyrd och kraftstyrd kompression i förhållande till kvinnors
smärtupplevelse vid mammografiundersökning. Jeukens et al. (2019) visade med sitt resultat
att det är ett komplex samspel mellan olika faktorer som spelar roll för kvinnors faktiska
upplevda smärta och obehag vid undersökningarna. Studien (Jeukens et al., 2019) gjorde en
jämförelse mellan kraftstyrd kompression och tryckstyrd kompression, resultatet visade inte
på några större skillnader mellan kraft- och tryckstyrd metod.
Moshina et al. (2018) undersökning gjordes på kvinnor som kommit på återbesök, den
syftade till att undersöka förhållandet mellan kompression och om kvinnorna kom på
återbesök. De fann att kvinnor som fått låg kompressionskraft (<10,0 kg) och
kompressionstryck (<9,0 kPa) vid screening hade lägre återbesöksfrekvens än kvinnor vars
bröst komprimerats med medelkompressions kraft (10,0–13,9 kg) och tryck (9,0–17,9 kPa).
Genom att använda tryckstandardiserad kompression istället för kraftstandardiserad
kompression så minskar smärtupplevelsen, särskilt svår smärta. Detta med bibehållen
bildkvalité utan att förändra genomsnittlig körteldos eller ge fler omtag av bilder.
Med tryckstyrd metod så blev det begränsade effekter på bildkvaliteten, samtidigt som
smärtupplevelsen och det obehag kvinnorna uttryckte minskade (de Groot et al., 2013). Vid
jämförelse mellan tryckstandardiserad kompression och kraftstandardiserad kompression
minskade smärtupplevelsen, särskilt svår smärta, med tryckstandardiserad kompression
enligt de Groot et al. (2015a); de Groot et al. (2015b). En studie (Moshina et al. 2020)
visade likt Jeukens et al. (2019) att kvinnors smärtupplevelse vid mammografi-
undersökningar är komplex då ökad kompressionskraft minskade risken för svår till måttlig
smärta marginellt, samtidigt som kvinnorna rapporterade låga nivåer av smärta vid
mammografiundersökningen i studien. Två studier, Moshina et al. (2019) samt Moshina et
15
al. (2020) rapporterade ingen skillnad i smärta från kvinnor som screenats med flexibel
paddel jämfört med studiepaddeln (styv) trots högre kompressionskraft och tryck. Smärta
och obehag vid mammografiundersökning har inte ett entydigt samband med yttre
omständigheter ansåg Moshina et al. (2018). Det är inte ett direkt samband mellan ökat
tryck och ökad smärta (Moshina et al., 2020). Att standardisera kompressionstryck istället
för kraft ger en individuell anpassning. De Groot et al. (2015b) studie visade att
tryckstandardiserad kompression minskade kvinnornas smärtupplevelse jämfört med
kraftstandardiserad.
Kvinnors förutsättningar
Moshina et al. (2020) visade i sin studie där en undersökning om sambandet mellan
bröstkompression och smärta gjordes, att det inte fanns något positivt samband mellan
högre kompressionstryck och svårare smärta, utan lågt tryck förknippades med högre risk
för svår smärta. Ökad kompressionskraft minskade risken för svårt till måttlig smärta.
Resultaten visar samband på mer smärta och högre BMI (Body Mass Index) samt stark,
intensiv smärta vid nack- och axelbesvär. Värt att notera är att studien behandlar både
kompressionskraft och kompressionstryck samt vid jämförelse mellan lågt- och
medelkompressionstryck justerade för kontaktyta, ålder, komprimerad brösttjocklek,
volymetrisk bröstdensitet och BMI. Moshina et al. (2018) kom fram till att när kvinnor fick
liknande maximal kompressions-kraft så varierade trycket i bröstet på grund av skillnader i
bröstvolym. Kvinnor med små bröst fick högsta trycket och rapporterade även mest smärta,
samma resultat visar också två andra studier (de Groot et al., 2013; de Groot et al., 2015b)
där en jämförelse mellan kraft och tryck gjorts vid kompression under mammografi-
undersökning.
Genom att kvinnors bröstsammansättning och storlek skiljer sig åt har de Groot et al. (2013)
studerat om tryckstyrd komprimering kan minska smärta och obehag hos kvinnor.
Resultatet blev att vid likartad maximal kompressionskraft oavsett storlek på bröst utsätts
små bröst för ett högre tryck vid användning av kraftstyrd kompression vilket resulterade i
mer smärta och obehag för just de kvinnorna med mindre bröstvolym. Tryckstyrd
kompression innebär att kraften anpassas till ytan, vilket ger samma tryck oavsett
bröstvolym. Detta minskar smärtupplevelsen för kvinnorna generellt sett utan att försämra
bildkvaliteten eller ge stora variationer av smärtpåverkan hos kvinnor med olika bröstvolym
16
fann de Groot et al. (2013). Moshina et al. (2019) fann ett samband mellan nack- och
axelsmärta och högre risk för svår smärta vid mammografiundersökningen.
Undersökningsmetodik
Moshina et al. (2019) menar att genom minskad kompressionskraft och att trycka ihop bröstet
långsammare till målvärdet, visade deras studie att risken för svår smärta minskar hos kvinnor
med liten bröstvolym. Att använda självkompression jämfört med standardkompression vid
mammografiundersökning för att se om detta kan minska brösttjockleken vid kompression är
en studie som har gjorts av Henrot et al (2019) som visade positiva resultat då kvinnorna
komprimerade brösten med mer kraft utan att smärtupplevelsen ökade. Metoden gick till så att
kvinnorna informerades innan undersökning om hur självkompressionen skulle gå till vilket
också skapade en positiv kontakt mellan röntgensjuksköterska och kvinnorna som deltog i
studien. Vid de flesta fallen så uppmuntrade röntgensjuksköterskan att kvinnan skulle öka
kompressionen för att hamna inom referensvärdena. Kvinnan komprimerade själv sina bröst
med en fotpedal eller handkontroll. Att kunna hantera utrustningen var ett av kriterierna för
att få delta i studien. Resultatet blev att självkomprimerande av bröst inte gav sämre
komprimering än att använda sig av standardkompression, samt att när kvinnan själv fick vara
delaktig i sin bröstkompression så kunde kompressionen öka utan att smärtan ökade eller att
bildkvaliteten blev sämre. Balleyguier et al. (2018) finner samma sak som Henrot et al. (2019)
och menar att använda sig av patientassisterad kompression som teknik kan höja
återbesöksfrekvensen. Vilket över 70 % av kvinnorna i Balleyguier et al. (2018) studie hade
återkopplat till personalen som fyllde i formuläret efter undersökningen.
En intressant studie som de Groot et al. (2015a) gjort är att under kompressionen hade
kvinnorna en vridknapp med en ton som steg vid knappvridning mot högre smärta, det vill
säga en ratt som kvinnan både auditivt och visuellt kunde rapportera sin smärtupplevelse med,
under pågående kompression. Deras resultat visade att genom användning av enhetligt
måltryck för alla bröst i samma långsamma kompressionstakt, samt att korta ner tiden då
bröstet är fastklämt, minskade smärtan. Dessa två smärtförebyggande metoder underlättade
för kvinnorna vid mammografiundersökningarna. De Groot et al. (2013) fann stora variationer
av smärtpåverkan hos kvinnor med olika bröstvolym samt genom att öka kvinnornas kontroll
och välbefinnande minskade den upplevda faktiska smärtan och obehaget.
17
Balleyguier et al. (2018) visade i sina resultat att en uppmuntrande kommunikation mellan
kvinnan och röntgensjuksköterskan spelar roll för den höga graden av upplevd nöjdhet för
kvinnorna vid studien, patientassisterad kompression. Röntgensjuksköterskan informerade
först kvinnan om hur självkomprimeringen skulle gå till och visade på kvinnans första bröst
som undersöktes samt om kvinnan själv inte komprimerade sitt bröst tillräcklig så
uppmuntrades hon till att öka kompressionen så trycket hamnade inom det referensvärde som
behövdes för en diagnostisk röntgenbild. En faktor för röntgensjuksköterskans påverkan var
att motivera kvinnan till kontroll över sin undersökning för en positiv upplevelse och att vara
mer villig till återbesök. Information kan förbättra relationen mellan kvinnan och
röntgensjuksköterskan fann Balleyguier et al. (2018) i sin studie.
Röntgensjuksköterskornas undersökningsmetoder skiljer sig åt vid mammografi-
undersökningar, både hur kvinnan blir bemött, information både skriftlig och muntlig samt
hur undersökningen praktiskt görs av röntgensjuksköterskan. Att mammografiundersökning
bör vara individuellt anpassad för den enskilda kvinnan för att den ska bli mer positiv för
kvinnan som undersöks visade Cassar och Naylor (2018) i sin studie. De beskrev också att
röntgensjuksköterskornas yrkeserfarenhet inom området varierade vilket visade sig vara en
faktor för att kunna klara av att vara flexibel i sitt bemötande gentemot kvinnan och att
kunna individanpassa undersökningen mer än röntgensjuksköterskorna med grundutbildning
utan erfarenhet. Det vill säga ett individualiserat bemötande där röntgensjuksköterskan har
god kunskap om och erfarenhet av mammografi ger möjlighet till ett individuellt anpassat
genomförande av undersökningen, vilket påverkar kvinnans upplevelse positivt. Samma sak
bekräftade Balleyguier et al. (2018) genom att peka på vikten av ett gott bemötande och
omtanke från röntgensjuksköterskan för om kvinnorna får en positiv upplevelse.
Kunskap behövs för att veta vad som påverkar kvinnors smärtupplevelse så att
röntgensjuksköterskan kan individanpassa mammografiundersökningen (Moshina et al.,
2020) och flera studier som undersökt skillnader i smärtupplevelser när kompressionen
anpassas har visat att interaktionen mellan kvinnan och röntgensjuksköterskan påverkar hur
undersökningen upplevs (Balleyguier et al., 2018; Cassar och Naylor, 2018; Henrot et al.,
2019).
18
Diskussion
Syftet med denna litteraturstudie var att kartlägga kunskap om faktorer som påverkar
kvinnors smärtupplevelse i samband med screeningmammografi. Studiens
diskussionsavsnitt har delats upp i två delar, resultatdiskussionen inleder för att sen avslutas
med metoddiskussionen.
Ett fynd i studien var att modalitetens teknik har utvecklats men att metoden att komprimera
bröstet vid undersökningen och kvinnors upplevelse av smärta i samband med mammografi
fortfarande var densamma. En teknisk utveckling för modaliteten som att använda anpassad
komprimering så som flexibla kompressionsplattor eller mjuka kuddar på paddlarna skulle
vara genomförbar (Markle et al., 2004). En studie (Broeders et al., 2015) har resultat som
talar emot att använda flexibla paddlar, där det inte visade någon skillnad i kvinnornas
smärtupplevelse mellan stel och flexibel paddel. Det finns för- och nackdelar med både
flexibla och stela paddlar utifrån diagnostisk bildkvalité. Broeders et al. (2015) lämnar en
avvägd rekommendation att använda stela paddlar för bildprojektionerna CC (Cranio-
Caudal) och MLO (mediolateral oblique). Dibble et al. (2005) gjorde en studie där mjuka
kuddar sattes på paddlarna för att utvärdera den eventuella smärtan kvinnorna upplevde
under mammografiundersökningen samt bildkvalitet. Resultatet för den studien blev att
smärtan minskade betydligt för kvinnorna där de mjuka kuddarna använts utan annat än
mindre påverkan på bildkvalitet för en liten andel av kvinnorna.
En faktor som kan förändras var att använda sig av tryckstyrd kompressionsplatta istället för
kraftstyrd då kvinnors bröst är individuella då de varierar såväl i storlek som i samman-
sättning. Tryckstyrd komprimering är en individuell anpassning som leder till att
undersökningen blir mer likställd jämfört mellan olika kvinnor med varierande bröststorlek
och bröstsammansättning och detta bekräftar också de Groot et al. (2013) i sin studie. Syftet
med att komprimera brösten inför bildtagning är att särskilja de olika strukturerna så att
mikroskopiska förändringar kan urskiljas i bröstet samt att minska stråldosen till kvinnan
(Poulos & Llewellyn, 2005; Poulos & McLean, 2004). Att pressa samman hela bröstet
tillsammans med en del av den stora bröstmuskeln kräver en insats såväl kvinnan som
röntgensjuksköterskan. Då det rent anatomiskt har vissa begränsningar och är förknippat
med smärta eller obehag av olika grad för kvinnan. Den smärta och det obehag kvinnan
upplever är inte enbart fysisk utan också av mer känslomässig karaktär detta styrker även
Løken, Steine & Laerum (1998) med resultat att kvinnors underliggande oro och osäkerhet
19
är förknippat med en negativ upplevelse av screeningmammografi. Individuella
förutsättningar som smärta i delar av kroppen vilka belastas vid mammografi-
undersökningen som till exempel nack- och axelbesvär kan påverka kvinnans
smärtupplevelse. Studiens huvudfynd var att den största delen av smärta och obehag
uppkom under bröstkompressioner vid undersökningen. Det visade sig att det fanns faktorer
som minskade smärtupplevelsen hos kvinnorna utan att bildkvaliteten blev diagnostiskt
sämre. Ett resultat visade på att en fördel med tryckstyrd kompression är att
röntgensjuksköterskan då kan ha mer kontroll på hur hårt bröstet komprimeras. Kvinnor
som själva komprimerar sina bröst vid mammografiundersökningen, och på så sätt fick vara
mer delaktig blev också villiga till återbesök. Att göra kvinnan delaktig i sin undersökning
gjorde att upplevelsen av smärta och obehag inte ökade trots mer kompressionskraft. Bröstet
komprimerades inom referensvärdena för en diagnostisk bra bild, kvinnorna blev mer
positiva till återbesök och betydelsen av en positiv interaktion mellan kvinnan och
röntgensjuksköterskan konstaterades. Resultaten visade på att ett patientvänligt bemötande
är det som främst främjar kvinnorna både ur smärtsynpunkt och att komma på återbesök.
Röntgensjuksköterskans attityd, att ge kvinnor möjlighet till kontroll över sin situation, att
få vara delaktig vid mammografiundersökningen, är faktorer som bör lyftas upp till metoder
som används i mammografivården. Åtgärder som röntgensjuksköterskan kan använda sig av
i vården för mammografi bygger på begreppet empowerment som handlar om jämlikhet
mellan kvinnan och röntgensjuksköterskan, det står för kontroll, kompetens och
självförtroende (Fossum, 2013, s. 200).
Att röntgensjuksköterska informerar kvinnan innan om mammografiundersökningen är
positivt från ett perspektiv för smärtlindring samt att det finns kopplingar mellan förväntan
och upplevelse av smärta eller obehag, detta styrker flera studier (Miller, Livingstone &
Herbison, 2008; Poulos & Rickard, 1997; Shrestha & Poulos, 2001; Løken, Steine &
Laerum, 1998) där också Miller et al. (2008) studie visade att när kvinnorna fick
information både skriftligt och muntlig innan mammografiundersökningen kunde de hantera
sin smärtupplevelse så den minskade.
Information till kvinnorna inför undersökningen är en enkel åtgärd att införa som röntgen-
sjuksköterska, anser Miller et al. (2008). Röntgensjuksköterskan har en central roll för
kvinnors upplevelse av smärta och obehag vid mammografiundersökningen. Åtgärder som
skriftlig information tillsammans med kallelsen, information vid ankomst i form av rullande
20
film på tv skärm och informationsfolder är tänkbara insatser en mammografimottagning kan
göra för att förbättra kvinnors upplevelse. En aktiv kommunikation under hela mammo-
grafiundersökningen såväl före, som under och efter ökar chansen till att kvinnan får en
positiv erfarenhet av undersökningen och kvinnans smärta och oro lindras (Peart, 1994).
Individanpassad muntlig information om undersökningens förfarande av den röntgen-
sjuksköterska som ska utföra mammografiundersökningen är en åtgärd för att skapa bra
möjligheter till kontroll och hantera eventuell smärta för kvinnan. En patient som känner
hög grad av meningsfullhet, begriplighet och hanterbarhet, eller känsla av sammanhang
(KASAM), kan ha lättare att hantera sin situation vad gäller smärta vid
mammografiundersökningen både fysiskt och emotionellt (Langius-Eklöf & Sundberg,
2014, s.56–57). Ett bra samarbete vid mammo-grafiundersökning mellan röntgen-
sjuksköterska och patient kan enligt Sjölin & Maerker (1994) påverka patientens upplevelse
av undersökningen i positiv riktning. Muntlig information till kvinnorna om undersökningen
är en framgångsfaktor för smärtlindring och obehag visar även Fernández-Feito, Lana,
Cabello-Gutiérrez, Franco-Correia, Baldonedo-Cernuda och Mosteiro-Diaz (2015) i sin
studie där de undersökt om verbal information och stöd innan mammografiundersökningen
kunde minska kvinnornas smärtupplevelse. Detta blir en av sammanfattningarna för studien,
att med ett högre KASAM kan kvinnorna klara av en påfrestande undersökning. Robinson,
Hogg och Newton-Hughes (2013) har undersökt kvinnors smärtupplevelse kontra
kompression från röntgensjuksköterskans perspektiv, där resultatet blev att kvinnornas
upplevelse inte stämde helt med röntgensjuksköterskans upplevelse. Deras fynd var att
andra faktorer som förväntningar, attityder och miljö betydde mer än kompressionen i sig.
Detta visar att mer forskning om smärtupplevelser hos kvinnor vid screeningmammografi
behövs så att metoder kring bemötande kan implementeras i vården där mammografi utförs.
Metoden för att ta en bra diagnostik mammografisk bild är att komprimera ihop bröstet,
under kompressionsmomentet uttryckte kvinnorna sin största del av upplevd smärta och
obehag (Robinson et al., 2013).
Uppmuntrande kommunikation mellan kvinnan och röntgensjuksköterskan, upplevd
punktlighet som noggrannhet med bokad undersökningstid och den fysiska miljön har
betydelse (Løken et al., 1998). Även muntlig information innan undersökningen (Shrestha
et al., 2001) är resultat som till stor del handlar om röntgensjuksköterskans interaktion med
kvinnan vid en mammografiundersökning. Grundpelare för röntgensjuksköterskans
professionalitet är yrkeskunnande, kompetens och förhållningssätt, där alla tre berör
21
patientbemötandet (Örnberg & Andersson, 2012). Genom att i praktiken använda dessa tre
begrepp samt att vara lyhörd för attityder kan kvinnorna som kommer till mammografi-
undersökningen få en god och säker vård samt individuellt anpassad undersökning där
kvinnan får vara delaktig. Det är röntgensjuksköterskan som inom sin profession ska
urskilja, individualisera, stötta och bekräfta patienten samt ska ha kunskapen om metoder
och åtgärder som kan underlätta undersökningen för patienten (Örnberg & Andersson,
2012). Upplevelser som oro och den emotionella smärtan kvinnan kan ha behöver bemötas
med stödjande vård som uppmuntrar och stärker kvinnan i sin situation. Röntgen-
sjuksköterskans ansvar är att identifiera och ge kvinnan den information och stöttning som
behövs vid mammografiundersökningen på ett medmänskligt och respektfullt sätt (Örnberg
& Andersson, 2012). Vissa resultat i studien var särskilt intressanta då de pekade på
komplexiteten i samband mellan smärta och kompression vid mammografi. En orsak till de
svårtolkade resultaten kan vara att sambanden mellan de studerade företeelserna är
komplexa. Smärta är individuell och subjektiv, samtidigt som smärta kan vara ett objektivt
faktum. Smärta är både fysisk och psykologisk vilket gör den svårt att mäta och studera.
DBT, Digital Breast Tomosynthesis är en teknik som kan ge tredimensionella avbildningar
med låg stråldos och är en relativt ny teknik för bröstundersökning (Xu, Lu, Zhou & Chen,
2015). Med den här tekniken kan kompressionen halveras gentemot vanlig digital
mammografiteknik och kvinnornas smärtupplevelse lindras avsevärt utan att bild-
diagnostiken går förlorad visade Agasthya et al. (2017) i sin studie. Detta bekräftar också
Mall et al. (2018) efter en studie där de jämfört DBT med digital mammografi, där resultatet
visade sig att DBT-bilderna gav bättre diagnostiskt underlag för radiologerna. De menade
att med den här tekniken minskar antalet omtagningar av röntgenbilder samt med radio-
logernas förbättrade möjligheter att ställa diagnos minskade också behovet av biopsier.
Även Lång et al. (2016) förespråkar DBT tekniken jämfört med digital mammografi för att
diagnostisera bröstcancer och tillägger att tekniken inte kräver samma nivå av kompression
på brösten för att producera en diagnostiskt bra röntgenbild med en lägre stråldos.
Forskningen ger inte stöd för att små förändringar av undersökningens teknik kan ge annat
än små förändringar av hur undersökningen upplevs av kvinnorna. Ur ett perspektiv från
kvinnornas fysiska smärtupplevelse är DBT en teknik som kan förespråkas att använda vid
mammografiundersökningar i framtiden.
22
Denna studie är en allmän litteraturöversikt, som är en avgränsad sammanställning av redan
publicerad skrift inom frågeställningen, faktorer som kan påverka kvinnors smärtupplevelse
vid screeningmammografi ur röntgensjuksköterskans perspektiv (Friberg, 2017, s. 144–
151). En utmaning har varit att försöka bearbeta uppgifter om en komplex subjektiv
individuell företeelse, som smärta, neutralt och objektivt. Valda artiklar har beskrivits och
jämförts med varandra. Både kvalitativa och kvantitativa artiklar har inkluderats i studien
vilket gett fler perspektiv. Genom att artiklar valts efter ämne och inte studiedesign har ett
objektivt förhållningssätt bibehållits (Friberg, 2017, s.143). Varken studiedesign eller ålder
utan behandlad frågeställning och kvalité har styrt urvalet av artiklar. Bearbetningen av
informationen har varit så neutral som möjligt för att förförståelse och egna erfarenheter i
ämnet inte ska ha påverkat valet av artiklar (Billhult, 2017, s. 99–100). Kvalitets-
granskningen för studien har gjorts både enskilt och gemensamt för att kvalitén på artiklarna
skulle kunna jämföras likvärdigt med varandra. En svårighet med kvalitetsgranskningen har
varit att granskningsmallen byggt på frågor som var svåra att svara på. Insamlat material
pekade i olika riktningar vilket skapat svårigheter i analys och presentation. Svagheten med
denna studie är att den har begränsat antal artiklar som stöd och det finns risk för vinklade
urval där artiklarna väljs efter hur bra de stämmer mot den egna studiens syfte och
frågeställning (Forsberg & Wengström, 2016, i Friberg, s. 143). Den här litteratur-
översiktens resultat visade vad det finns att forska mer på och vad som forskats tidigare på
inom studiens problemområde (Segesten, 2017, s.108).
De styrkor studien har är att flertalet artiklar, nio av tio inte är äldre än fem år vilket gör att
litteraturöversikten bygger på aktuell forskning. Svagheter i studien är att få sökord använts
vid litteratursökningen, endast tre stycken. Även kategoriseringen av artiklarna har brister
med att två av kategorierna är centrala begrepp i alla artiklarna och svåra att särskilja. Med
fler sökord hade kanske fler artiklar med mer fokus på kvinnors upplevelse vid mammo-
grafiundersökning funnits och resultatet fått en mer distinkt slutsats. Brist på erfarenhet
inom forskningsområdet och att studera vetenskapliga arbeten är andra svagheter i den här
studien. En bredare frågeställning eller ett större material kunde gjort att omfattningen på
studien gått utöver vad som varit möjligt att genomföra inom de givna ramarna.
23
Kliniska implikationer
Flertalet av de funna åtgärder i studien som lindrar smärtupplevelsen hos kvinnorna vid en
mammografiundersökning har mer fokus på metod än på teknik. Vid alla kliniska
implikationer bör nyttan vägas mot kostnaden, vilket ligger utanför ramen för denna studie.
Nedan anges åtgärder som impliceras av studien.
• Kontinuerlig fortbildning för röntgensjuksköterskor i metoder för bemötande gynnar
det patientnära arbetet inom hälso- och sjukvården.
• Information om screeningmammografi som är tillgänglig (språk,
digitalt/skriftligt/muntligt).
Slutsats
Denna litteraturstudies avsikt var att kartlägga kunskap om faktorer som påverkar kvinnors
smärtupplevelse vid screeningmammografi och därmed vilka åtgärder röntgensjuksköterskan
kan använda för att minska lidande och oro innan, under och efter undersökningen för
kvinnor. Kvinnors smärtupplevelse är komplex och svår att bedöma eller kategorisera både
till sitt innehåll som till orsakssamband. Kvinnors upplevelse av smärta och obehag är
individuell och röntgensjuksköterskans attityd har betydelse inför mötet med kvinnor vid
mammografiundersökningen. Tekniken för mammografi har utvecklats över tid, däremot
upplever kvinnorna fortfarande obehag och smärta. Slutsatsen för studien är att
röntgensjuksköterskan ska bemöta kvinnor på ett respektfullt och värdigt sätt, samt göra en
professionell undersökning där alla kriterier för en diagnostisk röntgenbild uppfylls.
Ytterligare forskning behövs kring information och bemötande vid digital
screeningmammografi. Ett informativt och uppskattande bemötande gentemot kvinnorna
lindrar smärta och obehag samt bidrar till att kvinnorna kommer för återbesök. En
sammantagen bild från forskningen är att fler studier om kvinnors upplevelse vid
mammografiundersökningar bör göras för att tydliggöra faktorer kopplade till
röntgensjuksköterskan som underlättar för kvinnors undersökningar inom mammografin.
24
Referenser
Andersson, T., H. (2020). Bröstcancer. Hämtad 10 oktober, 2020, från Cancerfonden,
https://www.cancerfonden.se/om-cancer/cancersjukdomar/brostcancer
Agasthya, GA., D'Orsi, E., Kim, YJ., Handa, P., Ho, CP., Dórsi, CJ. & Sechopoulos, I.
(2017). Can Breast Compression Be Reduced in Digital Mammography and Breast
Tomosynthesis?. American Journal of Roentgenology, 2017;209(5): W322-W332.
doi:10.2214/AJR.16.17615
*Balleyguier, C., Cousin, M., Dunant, A., Attard, M., Delaloge, S., & Arfi-Rouche, J. (2018).
Patient-assisted compression helps for image quality reduction dose and improves patient
experience in mammography. European Journal of Cancer, 103, 137–142. doi:
10.1016/j.ejca.2018.08.009
Bergh, I. (2014). Smärta. I A-K. Edberg & H. Wijk (Red.), Omvårdnadens grunder Hälsa och
ohälsa (s. 421–444). Lund: Studentlitteratur AB.
Billhult, A. (2017). Kvantitativ metod och stickprov. I M. Henricson (Red.). (2017).
Vetenskaplig teori och metod, från idé till examination inom omvårdnad (s. 99–110). Lund:
Studentlitteratur AB.
Bontrager, K. L., & Lampignano, J.P. (2014). Textbook of radiographic positioning and
related anatomy. (9.ed) St. Louis, Mo: Elsevier Mosby.
Broeders, M. J. M., Ten Voorde, M., Veldkamp, W. J. H., van Engen, R. E., van Landsveld-
Verhoeven, C., ’t Jong-Gunneman, M. N. L., ... den Heeten, G. J. (2015). Comparison of a
flexible versus a rigid breast compression paddle: pain experience, projected breast area,
radiation dose and technical image quality. European Radiology, 25(3), 821–829.
doi:10.1007/s00330-014-3422-4
*Cassar Agius, E., & Naylor, S. (2018). Breast compression techniques in screening
mammography - A Maltese evaluation project. Radiografi, 24(4), 309–314.
doi:10.1016/j.radi.2018.03.007
25
*de Groot, J. E., Broeders, M. J. M., Branderhorst, W., den Heeten, G. J., & Grimbergen, C.
A. (2013). A novel approach to mammographic breast compression: Improved standardization
and reduced discomfort by controlling pressure instead of force. Medical Physics, 40(8),
081901. doi:10.1118/1.4812418
de Groot, J. E., Broeders, M. J. M., Branderhorst, W., den Heeten, G. J., & Grimbergen, C. A.
(2014). Mammographic compression after breast conserving therapy: Controlling pressure
instead of force. Medical Physics, 41(2), 023501. doi-org.proxy.lib.ltu.se/10.1118/1.4862512
*de Groot, JE., Broeders, M. J. M., Grimbergen, CA., & den Heeten, G. J. (2015a). Pain-
prevententing strategies in mammography: an observational study of simultaneously recorded
pain and breast mechanics throughout the entire breast compression cycle. BMC Women's
Health, 15(1), 1–9. doi:10.1186/s12905-015-0185-2
*de Groot, J. E., Branderhorst, W., Grimbergen, C. A., den Heeten, G. J., & Broeders, M. J.
M. (2015b). Towards personalized compression in mammography: a comparison study
between pressure- and force-standardization. European Journal of Radiology, 84(3), 384–
391. doi:10.1016/j.ejrad.2014.12.005
Des Moines universitetsbibliotek (2020). Peer Review - PubMed. Hämtad 23 september 2020
från https://lib.dmu.edu/db/pubmed/peerreview
Dibble, S. L., Israel, J., Nussey, B., Sayre, J. W., Brenner, R. J., & Sickles, E. A. (2005).
Mammography with breast cushions. Women´s health issues: official publication of the
Jacobs Institute of Women´s Health, 15(2), 55-63. doi: 10.1016/j.whi.2004.12.001
Dumky, H., Leifland, K., & Fridell, K. (2018). The Art of Mammography With Respect to
Positioning and Compression – A Swedish Perspective. Journal of Radiology Nursing, 37 (1),
41-48. doi-org.proxy.lib.ltu.se/10.1016/j.jradnu.2017.11.006
Elkin, E. B., Klem, M. L., Gonzales, A. M., Ishill, N. M., Hodgson, D., Ng, A. K.,”...”&
Yahalom, J. (2011). Characteristics and Outcomes of Breast Cancer in Women With and
Without a History of Radiation for Hodgkin's Lymphoma: A Multi-Institutional, Matched
Cohort Study. JOURNAL OF CLINICAL ONCOLOGY, 29(18), 2466-2473.
doi:10.1200/JCO.2010.32.4079
26
Fernández-Feito, A., Lana, A., Cabello-Gutiérrez, L., Franco-Correia, S., Baldonedo-Cernuda
& Mosteiro-Diaz, R. (2015). Face-to-face Information and Emotional Support from Trained
Nurses Reduce Pain During Screening Mammography: Results from a Randomized
Controlled Triad. Pain Management Nurses, 16(6), 862–870.
doi.org/10.1016/j.pmn.2015.07.008
Fossum, B. (2013). Framgångsrika kommunikationsmodeller. I B. Fossum (Red.).
Kommunikation Samtal och bemötande i vården (199–221). Lund: Studentlitteratur AB.
Friberg, F. (2017). Att bidra till evidensbaserad omvårdnad med grund i analys av kvalitativ
forskning. I F. Friberg (Red.). Dags för uppsats: Vägledning för litteraturbaserade
examensarbeten (s. 129–139). Lund: Studentlitteratur AB.
Friberg, F. (2017). Att göra en litteraturöversikt. I F. Friberg (Red.). Dags för uppsats:
Vägledning för litteraturbaserade examensarbeten (s. 141–152). Lund: Studentlitteratur AB.
Forsberg, C. & Wengström, Y. (2016). Att göra systematiska litteraturstudier: värdering,
analys och presentation av omvårdnadsforskning. Stockholm: Natur & Kultur.
Gosein, M. A., Pinto Pereira, S. M., Narinesingh, D., & Ameeral, A. (2014). Breast Cancer
and Mammography: Knowledge, Attitudes, Practices and Patient Satisfaction Post-
mammography at the San Fernando General Hospital, Trinidad. Journal Of Health Care For
The Poor & Underserved, 25(1), 142-160.
Hendrick, R. E., Baker, J. A., & Helvie, M. A. (2019). Breast cancer deaths averted over 3
decades. Cancer, 9, 1482. doi:10.1002/cncr.31954
*Henrot, P., Boisserie-Lacroix, M., Boute, V., Troufléau, P., Boyer, B., Lesanne, G., Gillon,
V., Desandes, E., Netter, E., Saadate, M., Tardivon, A., Grentzinger, C., Salleron, J., &
Oldrini, G. (2019). Self-compression Technique vs Standard Compression in
Mammography, a randomizid clinical trial. JAMA Internmedicin, 179 (3), 407–414.
doi:10.1001/jamainternmed.2018.7169
27
*Jeukens, C. R. L. P. N., van Dijk, T., Berben, C., Wildberger, J. E., & Lobbes, M. B. I.
(2019). Evaluation of pressure-controlled mammography compression paddles with respect
to force-controlled compression paddles in clinical practice. European Radiology, 29(5),
2545–2552. doi:10.1007/s00330-018-5953-6
Kjellström, S. (2017). Forskningsetik. I M. Henricson (Red.). (2017). Vetenskaplig teori och
metod, från idé till examination inom omvårdnad (s. 57–80). Lund: Studentlitteratur AB.
Krohn, B. (2002). Using Pain Assessment Tools. The Nurse Practitioner, 27(10), 54-56.
doi:10.1097/00006205-200210000-00020
Langius-Eklöf, A., & Sundberg, K. (2014). Känsla av sammanhang. I A-K. Edberg & H. Wijk
(Red.), Omvårdnadens grunder Hälsa och ohälsa (s. 53–72). Lund: Studentlitteratur AB.
Leifland, K. (2020). Mammografi. Hämtad 10 oktober, 2020, från Cancerfonden,
https://www.cancerfonden.se/om-
cancer/undersokningar/mammografi?gclid=Cj0KCQjwy8f6BRC7ARIsAPIXOjjKM-
pNWKYLLU8dSDd964MZ5pgQr51qwT6xcHKzmXFZpJ04IWKDCGgaAlKxEALw_wcB
Lång, K., Andersson, I., Rosso, A., Tingberg, A., Timberg, P., & Zackrisson, S. (2016).
Performance of one-view breast tomosynthesis as a stand-alone breast cancer screening
modality: results from the Malmö Breast Tomosynthesis Screening Trial, a population-based
study. European Radiology, 26(1), 184-190. doi.org/10.1007/s00330-015-3803-3
Løken, K., Steine, S., & Laerum, E. (1998). Mammography: influence of departmental
practice and women's characteristics on patient satisfaction: comparison of six departments
in Norway. Quality in health care: QHC, 7(3), 136–141. doi:10.1136/qshc.7.3.136
Mall, S., Noakes, J., Kossoff, M., Lee, W., McKessar, M., Goy, A., “...” & Donohue, K.
(2018). Can digital breast tomosynthesis perform better than standard digital mammography
work-up in breast cancer assessment clinic? European Radiology, 28(12), 5182–5194. doi-
org.proxy.lib.ltu.se/10.1007/s00330-018-5473-4
28
Markle L, Roux S, & Sayre JW. (2004). Reduction of discomfort during mammography
utilizing a radiolucent cushioning pad. Breast Journal, 10(4), 345–349. doi:10.1111/j.1075-
122x.2004.21352.x
Miller, D., Livingstone, V., & Herbison, G., P. (2008). Interventions for relieving the pain
and discomfort of screening mammography. Cochrane Database of Systematic Reviews,
Issue 1. Art. No.: CD002942. doi: 10.1002/14651858.CD002942.pub2
*Moshina, N., Sebuødegård, S., Evensen, K. T., Hantho, C., Iden, K. A., & Hofvind, S.
(2019). Breast compression and experienced pain during mammography by use of three
different compression paddles. European Journal of Radiology, 115, 59–65.
doi:10.1016/j.ejrad.2019.04.006
*Moshina, N., Sebuødegård, S., Holen, Å. S., Waade, GG, Tsuruda, K., & Hofvind, S.
(2018). The impact of compression force and pressure at prevalent screening on subsequent
re-attendance in a national screening program. Preventive Medicine, 108, 129–136.
doi:10.1016/j.ypmed.2018.01.008
*Moshina, N., Sagstad, S., Sebuødegård, S., Waade, G. G., Gran, E., Music, J., & Hofvind,
S. (2020). Breast compression and reported pain during mammographic screening.
Radiography, 26(2), 133–139. doi:10.1016/j.radi.2019.10.003
Mårtensson, J., & Fridlund, B. (2017). Vetenskaplig kvalitet i examensarbete. I M. Henricson
(Red.). (2017). Vetenskaplig teori och metod, från idé till examination inom omvårdnad (s.
421–438). Lund: Studentlitteratur AB.
Peart O. (1994). Helping patients overcome their fear of mammography. Radiologic
technology, 66(1), 34–40. PMID: 7997524
Perry, N., Broeders, M., de Wolf, C., Törnberg, S., Holland, R., & von Karsa, L. (2006).
European guidelines for quality assurance in breast cancer screening and diagnosis. (4 ed)
Luxembourg: Office for Official Publications of the European Communities. Från
https://screening.iarc.fr/doc/ND7306954ENC_002.pdf
29
Poulos, A., & Llewellyn, G. (2005). Mammography discomfort: a holistic perspective derived
from women’s experiences. Radiography, 11(1), 17–25. doi-
org.proxy.lib.ltu.se/10.1016/j.radi.2004.07.002
Poulos, A., & McLean, D. (2004). The application of breast compression in mammography: a
new perspective. Radiography, 10(2), 131-137. doi.org/10.1016/j.radi.2004.02.012
Poulos, A., & Rickard, M. (1997). Compression in mammography and the perception of
discomfort. Australasian radiology, 41(3), 247–252. doi:10.1111/j.1440-1673.1997.tb00668.x
Robinson L., Hogg, P., & Newton-Hughes, A. (2013). The power and the pain:
Mammographic compression research from the service-user´ perspective. Radiography,
19(3), 190–195. doi.org/10.1016/j.radi.2013.04.005
Rosén, M. (2017). Systematisk litteraturöversikt. I M. Henricson (Red.). (2017). Vetenskaplig
teori och metod, från idé till examination inom omvårdnad (s. 375–389). Lund:
Studentlitteratur AB.
Sand, O., Sjaastad, Ø., V., Haug, E., & Bjålie, J., G. (2006). Människokroppen Fysiologi och
anatomi. Oslo: Gyldendal Akademisk.
Segesten, K. (2017). Att välja ämne och modell för sitt examensarbete. I F. Friberg (Red.).
(2017). Dags för uppsats: Vägledning för litteraturbaserade examensarbeten (s. 105–108).
Lund: Studentlitteratur AB.
Shrestha S, & Poulos A. (2001). The effect of verbal information on the experience of
discomfort in mammography. Radiography, 7(4), 271–277.
Sjolin M, & Maerker M. (1994). What effect information had on the experience of pain at
mammography. Nordic Journal of Nursing Research & Clinical Studies / Vård i Norden,
14(1), 11–15.
Strålsäkerhetsmyndigheten. (2017). Berättigande och optimering. Hämtad 8 oktober, 2020
från Strålsäkerhetsmyndigheten,
30
https://www.stralsakerhetsmyndigheten.se/omraden/stralning-i-varden/berattigande-och-
optimering/
Vitak, B., & Svane, G. (2008). Radiologisk bröstdiagnostik. I P. Aspelin & H. Pettersson
(Red.), Radiologi (s. 383–407). Lund: Studentlitteratur AB.
Willman, A., Bahtsevani, C., Nilsson, R., & Sandström, B. (2016). Evidensbaserad
omvårdnad: En bro mellan forskning och klinisk verksamhet. Lund: Studentlitteratur AB.
Xu, S., Lu J., Zhou, O., Chen Y. (2015). Statistical iterative reconstruction to improve image
quality for digital breast tomosynthesis. Medical Psysics, 42(9) 5377–5390.
doi.org/10.1118/1.4928603
Östlundh, L., (2017). Informationssökning. I F. Friberg (Red.). (2017). Dags för uppsats:
Vägledning för litteraturbaserade examensarbeten (s. 59–82). Lund: Studentlitteratur AB.
Örnberg, G. & Andersson, B. (2012). Kompetensbeskrivning för legitimerad
röntgensjuksköterska. Stockholm: TMG Sthlm. Hämtad 2020-10-07, från
http://www.swedrad.se/?fid=3212
31
Bilagor Bilaga 1. Mesh-termer, synonymer, svensk/engelsk översättning
svenska mammografi kompression smärta bemötande utbildning upplysning förklaring
patient kvinnor
upplevelse kommunikation erfarenhet
engelska mammography compression pain treatment education explanation
patiens women
experience communication experience synonym
uppfattning opinion
idé perception
understanding bredare termer
radiografi
personal-patient relationer
professional patient relations
health education training support
patients
experience Personal
communication känslor feelings
smalare termer
attityd attitude
stavningar upplevelse/ experience
32
Bilaga 2. Granskningsmall för kvantitativa studier av vetenskapliga artiklar
Kvantitativ studie av vetenskaplig artikel…………………………………………………...
*............. ..........% Ja Nej Vet inte
Är frågeställningarna tydligt beskrivna?
Är designen lämplig utifrån syftet?
Adekvat inkludering/exklusion?
Urvalsförfarandet beskrivet?
Representativt urval?
Bortfall Bortfallsanalysen beskriven?
Bortsfallsstorleken beskriven?
Adekvat statistisk metod?
Etiskt resonemang?
Hur tillförlitlig är resultatet? Är instrumenten valida?
Är instrumenten reliabla?
Är resultatet generaliserbart?
Kan resultatet ha klinisk betydelse?
* Summa av frågor med svar “Ja”
Under 60 % exkluderas/ 60–70 % = Låg/ 71–85 % = Medel/ 85–100 % = Hög
33
Bilaga 3 Granskningsmall för kvalitativa studier av vetenskapliga artiklar
Kvalitativ studie av vetenskaplig artikel…………………………………………………...
*............. ..........% Ja Nej Kanske
Finns det ett tydligt syfte?
Är kontexten presenterad?
Etisk resonemang?
Urval
Relevant?
Strategiskt?
Metod för
Urvalsförande tydligt beskrivet?
Datainsamling tydligt beskriven?
Analys tydligt beskriven?
Giltighet
Är resultatet logiskt, begripligt?
Råder datamättnad?
Råder analysmättnad?
Kommunicerbarhet Redovisas resultatet klart och tydligt?
Redovisas resultatet i förhållande till en teoretisk referensram?
* Summa av frågor med svar “Jag”
Under 60 % exkluderas/ 60–70 % = Låg/ 71–85 % = Medel/ 85–100 % = Hög
