äldrevård och äldremedicin i öppen och sluten vård • nr 1 • 2014

Tema

Fall

Undernäring och fallrisk– ett förestående folkhälsoproblem?

Läkemedelsbehandling och fallrisk

– pest eller kolera

En katastrof i det fördolda

Fallolyckor bland äldre

och fallolyckor

3svensk geriatrik nr 1 • 2014

svensk geriatrik • nr 1 • 2014

Sid 22 Förmaksflimmer, warfarin och fallMånga äldre har förmaksflimmer vilket ökar risken för tromboemboliskakomplikationer. Warfarin är idag försthandsvalet när det gäller effektiv prevention. Svensk Geriatriks chefredaktör Åke Rundgren gör en översikt som belyser behandlingen med läkemedlet hos äldre med förmaksflimmer, och eventuell ökad benägenhet för fall.

Sid 16Läkemedelsbehandling och fallrisk – pest eller koleraSpecialistläkare Christina Sjöberg gör en inventering av en rad läkemedels­grupper och redogör för deras betydelse för en ökad fallrisk. Hon ser också över vilka åtgärder som kan vidtas för att minska förekomsten av läke­medelsrelaterade fall.

Sid 10Undernäring och fallrisk – ett förestående folkhälsoproblem bland yngre pensionärer?Malnutrition hos äldre har fått allt större uppmärksamhet, och har visat sig vara ett betydligt större problem än man tidigare insett. Diagnosen ligger till grund för en rad komplikationer och en ökad dödlighet. Albert Westergren, doktor i Medicinsk Vetenskap redogör för dess implikationer för ökad fallrisk, också hos yngre pensionärer.

Sid 28 Fallolyckor bland äldre – en katastrof i det fördoldaRedaktör Magnus Forslin har intervjuat Jan Schyllander, utredare på Myndig­ heten för samhällskydd och beredskap, som presenterar oroväckande stastistik rörande både fallincidens hos äldre och kostnader för samhället. Det är t ex fem gånger fler som dör i olyckor relaterade till fall, än i trafikolyckor. 9 av 10 som omkommer i fallolyckor är äldre personer över 65 år.

SvenSk GeriatrikutGeS av

Svensk Geriatrisk Förening i samarbete med Stodab Media.

Tidskriften är ett forum för vetenskapskommunikation

och kompetensförnyelse för intresserade av äldremedicin och

äldrevård i sluten och öppen vård.

hemSida

www.svenskgeriatrik.se

anSvariG utGivareArne Sjöberg, överläkare

verksamhetschefGeriatriska kliniken

Länssjukhuset, Kalmar

chefredaktörDocent, med. dr.

Åke Rundgren, överläkare Enheten för Geriatrik

Mölndals sjukhus

redaktörMagnus Forslintel 042-70 250

mobil 072-72 72 640magnus@svenskgeriatrik.se

redaktionSvensk Geriatrik

Box 48267 21 BJUV

tel 042-70 250red@svenskgeriatrik.se

prenumerationFyra nummer per år

295 SEK (inklusive moms)pren@svenskgeriatrik.se

annonSbokninGLinda Larsson Levin

Adviser ABtel 08-551 514 80

mobil 0733-22 88 35linda@adviser.se

omSlaGSfoto© Elena Elisseeva

GrafiSk formLena Granell

Colloco Grafisk Formlena@colloco.se

tryckeriLenanders Tryckeri AB, Kalmar

upplaGaTS-kontrollerad upplaga 2013:

5 700 ex

iSSn2001-2047

© 2014 STODAB MEDIAAllt material som publiceras i Svensk Geriatrik är skyddat enligt svensk och internationell upphovsrätt. Det är för-bjudet att utan ansvarig utgivares till-låtelse vidarebefordra texter och bilder i såväl tryckt som digital media.

Innehåll

Redaktören har ordet .................................................................................................................................................................................. 4

Arbetstillfredsställelse, påfrestning och samvetsstress bland vårdpersonal som arbetar på vård­ och omsorgsboenden för äldre personer ......................................................................... 34

Geriatriska kliniken, Vrinnevisjukhuset i Norrköping ..................................................................................... 42

Ordförandespalten SGF .............................................................................................................................................................................. 45

Tema Fall

Fastställd TS-kontrollerad upplaga 2013: 5.700 ex

Sid 8Fall och fallolyckor Eva Ekvall Hansson, docent i sjukgymnastik, har skrivit en introducerande överblicksartikel om temat i denna utgåva av Svensk Geriatrik: Fall och Fallolyckor.

4

Det talas om 2014 som ett supervalår, vilket medför hög aktivitet för våra politiska partier och för arbetet med deras partiprogram. När det gäller äldre frågor är fokus naturligtvis primärt på riks-

dagsvalet. Jag har läst de två största partiernas syn på äldrefrå-gor på respektive partiers hemsidor. Först följer en samman-fattning av socialdemokraternas äldreprogram med titeln ”Ett bra land att åldras i”.

”Det fastslås att äldre själva ska bestämma över sitt liv och sin vardag, oavsett om det rör deltagande i arbetslivet eller om det gäller hjälp från hemtjänsten. Välfärden fungerar inte alltid som förväntat, äldre kan bollas mellan boenden och kva-litetsbrister i äldreomsorgen oroar. Många äldre och deras an-höriga anser att de får för lite hjälp från äldreomsorgen och 80-120 000 personer har minskat sin arbetstid för att vårda anhörig. Socialdemokraterna vill ha ett land där vi utvecklar vår samhällsmodell, där vi ställer krav på varandra, hjälps åt och där anständighet och konkurrenskraft går hand i hand. En åldrande befolkning ökar kraven på äldreomsorgen, sjuk-vården och pensionssystemet. För att klara den ekonomiska utmaningen behöver vi öka sysselsättningen och antalet arbe-tande timmar. Socialdemokraterna anser att kvaliteten i äldre-omsorgen ska höjas. Den grundläggande kvaliteten ska vara så hög att de äldre inte blir beroende av att köpa tilläggstjänster eller av att deras anhöriga be höver gå ned i arbetstid för att hjälpa dem. Äldre ska ha samma rätt som alla andra att på-verka sitt liv och sin vardag. Man vill ta fram en långsiktig kvalitetsplan för den svenska äldreom sorgen, som skall sträcka sig fram till 2025 med etappvisa mål och delmål”.

De nya moderaterna, som de heter, vill också att Sverige ska vara ett bra land att åldras i.

”Här skall erfarenheter och kompetens hos de äldre kunna tas tillvara. Äldre ska ha en rimlig ekonomisk situation, känna trygghet, gemenskap och delaktighet i samhället och ska ses som en självständig individ och inte som del av ett homogent kollektiv. Målet för äldrepolitiken är att äldre ska kunna leva ett aktivt liv, ha inflytande över sin vardag och ha tillgång till god vård och omsorg. Äldreomsorgen ska vara solidariskt finansierad via skatten, vara valfri, ha hög kvalitet och till-gänglig för alla som är i behov av den. Detta ställer krav på omsorgsfulla bedömningar av hjälp- och stödbehov i varje en-skilt fall. Äldreomsorgen är en av de allra viktigaste delarna i en trygg politik för äldre. Kommunen är ytterst ansvarig för

äldreomsorgen och hur väl omsorgen fungerar och utformas kommer att påverka livskvaliteten för såväl äldre som an-höriga. De ska ha tydliga rättigheter som tillämpas lika över hela landet och genom egna val kunna styra över vilket inne-håll de olika välfärdstjänsterna ska ha. Om kvalitet och trygg-het inte håller måttet är kravet att det ska åtgärdas, oavsett vem som driver verksamheten. För att behålla allmän hetens förtroende måste tillsynen vara oberoende, och här spelar Social styrelsen en viktig roll. Den verksamhet som inte har en god kvalitet, bra service och kompetenta medarbetare klarar sig inte länge i en situation där människor kan välja fritt mellan olika alternativ. Även sjuka och äldre människor vill vara med och uttrycka hur den egna vården och omsorgen ska se ut och vem som ska utföra den. Valfrihet handlar inte bara om att stärka kvaliteten utan också om att stärka den äldres möjlig-heter att själv påverka sin situation. Kommunen ska erbjuda ett individuellt anpassat anhörigstöd som följs upp med jämna mellanrum”.

Sammanfattningsvis kan man konstatera att de två partier-nas program kring äldre innehåller många fina värdeord men påtagligt lite konkreta idéer och tankar om äldrevården. Det finns inga konkreta förslag om förbättringar för äldre inom sjukvården eller om fler vårdplatser eller särskilda boenden. Programmen är inte gjutna i sten utan kan säkert påverkas och modifieras om politikernas kunskaper inom t ex äldreomsor-gen kan förbättras. Vad vi säkert vet från partiernas nomine-ringslistor är att det kommer att bli färre ledamöter i den kom-mande riksdagen som är över 65 år än vad vi har i den nu sittande riskdagen.

Man kan lite välvilligt se även Svensk Geriatrik som ett sätt att påverka våra politiker, dock mer indirekt, då det är troligt att våra politiker inte kommer i kontakt med vår tidning. Vi kan alla som träffar olika politiker informera dem om hur en bra äldrevård bör vara utformad. Sådan kunskap kan Svensk Geriatrik bidra med inte minst genom detta nummer som handlar om fall och fallolyckor – en av den geriatriska jättarna.

Nu som tidigare vill jag önska en trevlig läsning av tidningen.

Åke RundgrenDocent och medicine doktor, Enheten för geriatrik, Sahlgrenska akademin, Göteborgs universitetake.rundgren@geriatrik.gu.se

ReDakTöRen haR oRDeT

6

noTeRaT

Faktorer bakom hälsosamt åldrande fokus för ny studie

M ålet är att utforska vad som kännetecknar ett hälsosamt åldrande, bland

annat vilka som med åren drabbas av ålderssvaghet, olika funktionsnedsätt-ningar och kopplingar till kända åldersrelaterade sjukdomar, säger Lena Kilander, docent och överläkare på geriatrik och minnesmottagningen, Akademiska sjukhuset, som leder den nya studien som precis startat och kommer att pågå fram till 2018.

Lena Kilander menar att det är viktigt med ökad kunskap med tanke på att antalet personer över 80 år kommer att fördubblas inom 20 år. Hon betonar att traditionella risk- faktorer för hjärtkärlsjukdom, en hälsosam livsstil och arvsanlag endast delvis förklarar överlevnad och ett friskt åldrande. Flera andra faktorer, som exempelvis förändringar i arvs-

massan som uppstår under livet och mer subtila faktorer som vi ännu inte kan analysera, återstår att upptäcka.

Studien är en uppföljning av ULSAM, Uppsala Longitudinal Study of Adult Men, som inleddes 1970. En nyhet är att även männens partners nu inkluderas. Förutom experter på demenssjukdomar medverkar experter på åldersrelaterat muskel-bortfall, nutrition, genetik, diabetes och inflammation. Det är en så kallad kohort där man följer en avgränsad och noggrant beskriven grupp, närmare bestämt män födda 1920-1924.

– Vi kommer bland annat att studera hur förändringar i arvsanla-gen, så kallade förvärvade genetiska mutationer, påverkar ålderssvaghet och uppkomsten av vanliga åldersre-laterade tillstånd/sjukdomar som

cancer, hjärtkärlsjukdom, förlust av muskelmassa/muskelförtvining, benskörhet, demens och vilken betydelse dessa faktorer har för dödligheten, säger Lena Kilander.

Forskarna kommer dessutom att gå tillbaka till de uppföljningar av hälsostatusen som gjordes när männen var 50, 60, 70, 77, 82 och 88 år, då man bland annat under-sökte förekomst av hjärtkärlsjukdom, cancer och demens. Detta för att se vilken betydelse förekomst av hjärt - kärlsjukdom, kost och fysisk aktivitet har på sikt för ett hälsosamt åldrande.

Vad avgör om man får ett hälsosamt åldrande? Det ska en uppfölj-

ning av den uppmärksammade långtidsstudien på män i Uppsala,

ULSAM, ge svar på. Studien inleddes på 1970-talet och nu ska

forskare vid Akademiska sjukhuset och Uppsala universitet studera

såväl ärftliga variationer som riskfaktorer för hjärtkärlsjukdomar

och livsstil hos 90-åriga män och deras partners.

Sjunde uppföljningen av ULSAM

Före hälsoundersökningen fyller deltagarna i ett frågeformulär där de uppskattar sin hälsa, bland annat förekomst av funktionshinder som minnesstörning, talsvårigheter, ångest och nedsatt fysisk förmåga.

Deltagarna genomgår en hälso­undersök ning med test av kognition och fysisk förmåga (gång, balans och gripstyrka). Undersökningen är samtidigt en hälsokontroll. Om en deltagare har till exempel högt blodtryck eller tecken på demens skickas remiss till husläkare eller Minnesmottagningen för fortsatt utredning.

Källa Uppsala universitet

Antalet personer över 80 år kommer att ha fördubblats om 20 år.

8

TeMa

Fall och fallolyckor

Antalet fallrelaterade skador som orsakar inläggning på sjukhus är tre gånger fler än antalet

skador i samband med trafikolyckor som orsakar inläggning på sjukhus och antalet dödsfall

per år i konsekvenserna av ett fall är dubbelt så många som antalet dödsfall i trafiken.

I Sverige finns en nolltolerans för dödsfall i trafikolycka men någon motsvarande policy

saknas för fallrelaterade dödsfall, trots att tre personer varje dag dör i konsekvenser av ett

fall. Beräkningar visar att kostnaderna för fall är cirka 5 miljarder per år i Sverige, räknat

på sjukhusvård, efterföljande vård och rehabilitering samt insatser från hemtjänst.

9svensk geriatrik nr 1 • 2014

Av Eva Ekvall HanssonDocent i sjukgymnastik, Lunds universitet, Institutionen för hälsa, vård och samhälle/sjukgymnastikeva.ekvall­hansson@med.lu.se

Tidigare fall Mediciner Nedsatt gångförmåga, balans,

rörlighet Nedsatt synskärpa Nedsatt muskelstyrka

Hjärtsjukdom Postural hypotension Fotproblematik och olämpliga

skor Risker i omgivningen (sladdar

på golvet, mattor osv)

Riskfaktorer för fall Källa: JAGS (2011)59:148-157

Vi inom hälso- och sjukvården kan bidra på flera olika sätt till att förhindra fall och påföljande skador hos äldre personer. En översyn av läkemedel är en viktig åtgärd, då man idag är medveten om vilken läkemedelsgrupp och läkemedelstyp som bör undvikas. Att åtgärda synproblem, göra bostadsanpass-ningar, ge hjälpmedel och träna nedsatt funktion är andra vik-tiga bidrag i det fallpreventiva arbetet. Ett ändrat boende kan i vissa fall vara en adekvat åtgärd där effekten av det ändrade boendet kan vara bättre nutrition, att det finns ett socialt sam-manhang och att boendemiljön kan vara mindre riskfylld. Vik-ten av fysisk aktivitet kan inte nog understrykas även i detta sammanhang, då fysisk aktivitet kan ge vinster i form av ökad muskelstyrka, förbättrad balans, ökad rörlighet, bättre sömn, bättre aptit och ökad självskattad hälsa. «

Ä ldre utgör knappt 20 procent av Sveriges be-folkning men trots det är det äldre som drabbas av hälften av alla döds olyckor och hälften av alla sluten-

vårdstillfällen på grund av olyckshändelser. I Sverige faller en tredjedel av alla över 65 år minst en gång per år och hälften av alla över 75 år faller varje år. Varje fall i sig innebär en risk för skada i någon form. Som exempel kan nämnas att 95 procent av alla höftfrakturer orsakas av fall.

Riskfaktorer för fall har kartlagts och identifierats i veten-skapligs studier både nationellt och internationellt (se fakta-ruta). Man har också identifierat riskfaktorer som inte går att påverka, som till exempel kvinnligt kön och hög ålder. Under de omständigheterna är det viktigt att medvetendegöra för per-sonen att han eller hon befinner sig i en riskgrupp. Andra risk-faktorer går att påverka såsom att träna upp muskelstyrka och balans, anpassa bostad och utemiljö eller bedöma behov av hjälpmedel.

Eftersom yrsel är en riskfaktor för fall och yrsel och ostadig-het är vanligt hos äldre personer, har det gjorts ett antal veten-skapliga studier kring detta. Man har visat att äldre personer med fallrelaterade radiusfrakturer och äldre personer med fall-relaterade höftfrakturer har vestibulär asymmetri (som tecken på nedsatt vestibulär funktion), i högre utsträckning än äldre som inte fallit. Man har också visat att förekomsten av vestibu-lär asymmetri predicerar fall hos äldre. Det har också påvisats att inom gruppen äldre personer med åldersrelaterad yrsel (multisensorisk yrsel) finns en mycket förhöjd risk för fallrela-terad fraktur när denna grupp läggs in på sjukhus, oavsett or-sak till inläggning. Vad innebär då detta? Jo, troligen kan head-shake-test (som detekterar vestibulär asymmetri) användas som ett enkelt test för att identifiera personer som riskerar att falla, och när en äldre person med yrsel läggs in på sjukhus ska man starta med fallprevention direkt, oavsett orsak till inlägg-ning.

ReferenserBeckman A, Hansson EE. Fractures in people with dizziness: 5-year follow-up.

J Am Geriatr Soc. 2011 Sep;59(9):1767-9.Ekvall Hansson E, Magnusson M. Vestibular asymmetry predicts falls among elderly

patients with multi- sensory dizziness. BMC Geriatr. 2013 Jul 22;13(1):77.Ekwall A, Lindberg A, Magnusson M. Dizzy ­ why not take a walk? Low level physical

activity improves quality of life among elderly with dizziness. Gerontology. 2009;55(6):652-9.

Fysisk aktivitet i sjukdomsprevention och sjukdomsbehandling. 2008. www.fyss.seJensen J, Nyberg L, Rosendahl E, Gustafson Y, Lundin­Olsson L. Effects of a fall

prevention program including exercise on mobility and falls in frail older people living in residential care facilities. Aging Clin Exp Res. 2004 Aug;16(4):283-92.

Kammerlind A, Håkansson J, Skogsberg M. Effects of balance training in elderly people with nonperipheral vertigo and unsteadiness. Clin Rehabil. 2001;15(5):463-70.

Kristinsdottir EK, Jarnlo G­B, Magnusson M. Asymmetric vestibular function in the elderly might be a significant contribution to hip fractures. Scand J Rehab Med. 2000;32:56-60.

Kristinsdottir EK, Nordell E, Jarnlo GB, Tjäder A, Thorngren KG, Magnusson M. Observation of vestibular asymmetry in a majority of patients over 50 years with fall-related wrist fractures. Acta Otolaryngol. 2001 Jun;121(4):481-5.

Summary of the Updated American Geriatrics Society/British Geriatrics Society clinical practice guideline for prevention of falls in older persons. J Am Geriatr Soc. 2011 Jan;59(1):148-57.

Socialstyrelsen. Injury Database. 2011. www.sos.se 20131023.Sveriges kommuner och landsting. 2012. www.skl.seYrsel – utredning och handläggning. Läkartidningens förlag Stockholm 2011. ISBN:

978-91-978805-2-7

11svensk geriatrik nr 1 • 2014

Undernäring och fallrisk - ett förestående folkhälsoproblem bland yngre pensionärer?

Medförfattare: Peter Hagell, Leg sjuksköterska, Doktor i Medicinsk Vetenskap, Professor i VårdvetenskapCatharina Sjödahl Hammarlund, Leg sjukgymnast, Doktor i Medicinsk Vetenskap

Nutrition och fysisk aktivitet har betydelse

för fallrisk hos äldre. Malnutrition i kombi-

nation med låg grad av fysisk aktivitet

innebär minskad muskelmassa. Detta kan

leda till minskad styrka, försämrad balans,

osäkrare gångförmåga och därmed rädsla

för att falla. Inom akutvården och särskilda

boenden har det visats att fall är vanligare

hos personer med undernäring än hos

välnärda. Mindre är dock känt om det finns

ett liknande samband bland äldre hemma-

boende personer.

å ldrandet är förknippat med minskad energi-förbrukning t ex som en följd av inaktiv livsföring. Till detta ska läggas att även plötsliga händelser i livet

kan påverka näringstillståndet såsom sjukdom med inläggning på sjukhus eller förändrad livssituation till följd av att ens part-ner går bort1. Med åldrandet följer ofta också en förlust av muskelmassa till följd av försämrad proteinomsättning. Till-växten av muskelprotein stimuleras av proteinintag och av fy-sisk aktivitet2, även i hög ålder3.

I en nyligen genomförd svensk studie4 bland hemmaboende äldre personer (73-90 år, n=465) utan kommunala insatser vi-sades att de som var 80 år och yngre, hade större risk för mal-nutrition jämför med de äldre (81-90 år). En möjlig förklaring till detta förhållande var att endast de som var utan kommu-nala insatser ingick i studien. Med andra ord, de som hade fått kommunala insatser, och således inte ingick i studien, hade sämre hälsa och sannolikt i större utsträckning malnutrition.

MalnutritionMed malnutrition menas här ”felnäring” generellt och omfat-tar såväl undernäring, fetma som andra näringsbrister. Före-komsten av undernäring hos äldre hemmaboende har uppskat-tats till drygt 14 procent enligt Mini Nutritional Assessment (MNA)5. I en annan studie6, fann man att mer än hälften av de hemmaboende äldre hade moderat (24 procent) eller hög risk (33 procent) för malnutrition enligt Seniors in the Community: Risk Evaluation for Eating and Nutrition Questionnaire (SCREEN).

Undernäring är bl a relaterat till funktionell försämring, skörhet, nedsatt livskvalitet, ökat behov av vård, ökade kost-nader, sjuklighet och dödlighet. Hos äldre som flyttar till sär-skilt boende har förekomsten av undernäring (enligt MNA) visats vara 35 procent7.

TeMa Fall

Av Albert WestergrenLeg sjuksköterska, Doktor i Medicinsk Vetenskap, Professor i OmvårdnadAlbert.Westergren@hkr.se

Foto

Jak

ob W

este

rgre

n

12

TeMa Fall

En undernärd patient kostar 10 000 kronor mer att vårda per dygn än en välnärd patient (källa Dietisternas riksförbund, drf.nu). Riskfaktorer för undernäring är bl a polyfarmaci, de-pression och ätsvårigheter. Nedsatt fysisk funktion, kan leda till svårigheter att handla och laga mat. Detta kan också ha negativ inverkan på matintaget. Dock är det inte endast under-näring hos äldre som kan utgöra ett problem. Även fetma, vil-ket i sin tur är förknippat med sämre överlevnad, metabolt syndrom, artrit, lungproblem, urininkontinens, katarakt och cancer inverkar negativt på fysisk funktion och livskvalitet8. Fetma bland de som är 70 år förekommer hos ca 20 procent av kvinnorna och 24 procent av männen9.

I den nyligen genomförda svenska studien4 visades förekom-sten av moderat/hög risk för malnutriton vara 65 procent en-ligt SCREEN och malnutrition var associerat med bland annat sämre upplevd hälsa och större grad av trötthet.

Sociala faktorerVad, med vem och hur vi äter påverkas i stor utsträckning av erfarenheter och rutiner som byggts upp tidigare i livet, från barndom, ungdom, vuxenliv till ålderdom (figur 1)1. Vi bär med oss en matkultur och vi skapar rollfördelningar. När vi sedan blir äldre kommer det någon gång till en ”brytpunkt” som innebär en övergång till en ny situation. Denna brytpunkt kan bestå i att man blir ensamstående och/eller drabbas av sjukdom vilket kan komma att kräva insatser från närstående

och ibland även kommunala insatser1. Vidare har det visats att sociala faktorer såsom att om man äter tillsammans med någon eller ensam påverkar kaloriintaget10. Det har också visats att om man lever med andra eller erhåller informell hjälp har en positiv inverkan på nutritionen hos äldre personer11,12. Det är möjligt att insatser som ges tidigt efter att en ”brytpunkt” in-träffat skulle kunna förebygga att undernäring utvecklas, dvs utgör ett kritiskt tidsspann för förebyggande interventioner.

Bland hemmaboende äldre utan kommunala insatser visa-des malnutrition vara associerat med interaktionen mellan kön och civilstånd, med andra ord ensamboende män hade störst risk för malnutrition, följda av ensamboende kvinnor. Däremot hade de som var sammanboende inte någon ökad risk4.

FallriskÖver 1600 personer dör i Sverige per år till följd av fall och 90 procent av dessa är 65 år och äldre. Fallolyckor innebär en omfattande kostnad för samhället, cirka 22 miljarder kronor per år (Myndigheten för samhällsskydd, www.msb.se). Risk-faktorer för att falla är exempelvis muskelsvaghet, gång- och balanssvårigheter, användande av hjälpmedel, nedsatt syn, ned-satt kognitiv förmåga, läkemedel, omgivningsfaktorer, hjärt- och kärlsjukdom. Det är även vanligt att personer med gång-svårigheter upplever rädsla för att falla, vilket medför minskad aktivitet som i sin tur medverkar till nedsatt muskelstyrka, ned-satt balans och därmed ytterligare ökad risk för att falla13.

Förekomsten av fallrisk i den tidigare nämnda svenska stu-dien4 var bland dem utan risk för malnutrition 25 procent medan den var högre bland dem med moderat och hög mal-nutritionsrisk, 37 respektive 38 procent4.

Malnutrition och fallriskSvårigheter att gå och ökad risk för att falla kan begränsa för-mågan att handla mat och därmed öka risken för malnutrition. Behov av hjälp med att handla uppträder som regel före be-hovet av hjälp med att laga mat14 och är ofta relaterat till för-sämrad mobilitet1. På så sätt kan fallrisk indirekt bidra till mal-nutrition genom den nedsatta förmågan att handla mat.

Vidare har ett lågt intag av protein (bl a kött, fisk, ägg, mjölk, ost, ärtor, bönor, linser) tillsammans med inaktivitet15,16 visats bidra till sarkopeni (minskad muskelmassa, -styrka och -funktion)17 vilket i sin tur bidrar till ökad risk för att falla18. Även D-vitamin (fet fisk t ex lax, makrill, sill, mjölk berikad

TIDIGARE LIV

MÅLTIDEN GENOM LIVET¹

Barndom

Matkultur

Rollfördelning

Brytpunkt/transition

Ungdom Vuxen ÅlderdomNUVARANDE LIV

Kritiskt tidspann för att förebygga malnutrition?

Kommunal insats

Närståendes insats

En undernärd patient kostar 10 000 kronor mer att vårda per dygn än en

välnärd patient...

Figur 1.

13svensk geriatrik nr 1 • 2014

med D-vitamin, ägg, kött) har potentiellt en betydelse för fall eftersom D-vitamin har betydelse för muskelstyrka och funk-tion. I en genomgång av Cochrane drogs dock slutsatsen att D-vitaminssupplement troligen inte minskar fall, förutom hos äldre med låga D-vitaminnivåer19.

Proteintillskott i kombination med träning har positiv effekt på muskelmassa och styrka2. Även hos sköra äldre (78 +/-1 år) har träning och proteintillskott positiv effekt för muskelmas-san3. Vid jämförelser mellan de tidigare nordiska näringsrekom-mendationerna (NNR4) och de nya (NNR5) har det rekom-menderade intaget av D-vitamin ökats för både yngre och äldre, men främst för de som är 75 år och äldre, från 10 till 20 mikrogram per dygn. Även den nedre gränsen för rekommen-derat proteinintag har höjts för de som är 65 år och äldre, från 10-20 till 15-20 energiprocent, det vill säga 1.0-1.5 gram pro-tein per kilo kroppsvikt per dygn (www.norden.org/sv/tema/ nordic-nutrition-recommendation).

I den nyligen genomförda svenska studien4 bland hemma-boende äldre utan kommunala insatser visades malnutrition vara associerat med fallrisk. När detta undersöktes närmre sågs att fallrisk i sin tur var associerat med högre ålder, behov av hjälp att handla mat och att man hade alltför litet intag av kött, fisk, ägg och fågel. Dessa resultat ger generellt stöd för ovanstående resonemang.

Hypotetisk modell – Malnutrition och FallriskUtifrån resultaten i de två svenska studierna1,4 har vi byggt en hypotetisk modell (figur 2). Den sammanboende äldre som inte har kommunala insatser drabbas av en händelse, såsom sjuk-dom eller att bli ensamstående. Till följd av denna händelse kan matintaget försämras och aktiviteten minska, vilket bidrar till en ökad risk och sannolikt även en ökad rädsla för att falla. En

Sammanboende utan kommunala

insatser

Ensamstående

Försämrat matintagMinskad aktivitet

Minskat intag av kött, fisk och fågel(protein, ev D-vitamin)

FallriskRädsla för att falla

SARKOPENIMinskad muskelmassa,

-styrka och funktion

Svårigheter atthandla mat

SJUKDOM

TRÖTTHET

Insatser från närstående

och/eller kommun

Figur 2. Hypotetisk modell över äldres situation gällande matintag och fallrisk1,4

14

Referenser 1. Edfors, E., and Westergren, A. (2012). Home-Living

Elderly People's Views on Food and Meals. Journal of aging research 2012, 761291.

2. Cermak, N.M., Res, P.T., de Groot, L.C., Saris, W.H., and van Loon, L.J. (2012). Protein supplementation augments the adaptive response of skeletal muscle to resistance­type exercise training: a meta­analysis. Am J Clin Nutr 96, 1454-1464.

3. Tieland, M., Dirks, M.L., van der Zwaluw, N., Verdijk, L.B., van de Rest, O., de Groot, L.C., and van Loon, L.J. (2012). Protein supplementation increases muscle mass gain during prolonged resistance­type exercise training in frail elderly people: a randomized, double­blind, placebo­controlled trial. J Am Med Dir Assoc 13, 713-719.

4. Westergren, A., Hagell, P., and Sjödahl Hammar - lund, C. (J Nutr Health Aging). Malnutrition and risk of falling among elderly without home­help service ­ a cross sectional study.

5. Johansson, Y., Bachrach-Lindstrom, M., Carstensen, J., and Ek, A.C. (2009). Malnutrition in a home­living older population: prevalence, incidence and risk factors. A prospective study. J Clin Nurs 18, 1354-1364.

6. Keller, H.H., and Hedley, M.R. (2002). Nutritional risk needs assessment of community­living seniors: prevalence of nutrition problems and priorities for action. Journal of community health 27, 121-132.

7. Wikby, K., Ek, A.C., and Christensson, L. (2006). Nutritional status in elderly people admitted to community residential homes: comparisons between two cohorts. J Nutr Health Aging 10, 232-238.

8. Villareal, D.T., Apovian, C.M., Kushner, R.F., and Klein, S. (2005). Obesity in older adults: technical review and position statement of the American Society for Nutrition and NAASO, The Obesity Society. Am J Clin Nutr 82, 923-934.

9. Eiben, G., Dey, D.K., Rothenberg, E., Steen, B., Bjorkelund, C., Bengtsson, C., and Lissner, L. (2005). Obesity in 70-year-old Swedes: secular changes over 30 years. Int J Obes (Lond) 29, 810-817.

10. Locher, J.L., Robinson, C.O., Roth, D.L., Ritchie, C.S., and Burgio, K.L. (2005). The effect of the presence of others on caloric intake in homebound older adults. J Gerontol A Biol Sci Med Sci 60, 1475-1478.

11. de Groot, C.P., van Staveren, W.A., and de Graaf, C. (2000). Determinants of macronutrient intake in elderly people. Eur J Clin Nutr 54 Suppl 3, S70-76.

12. White, J.V. (1994). Risk factors for poor nutritional status. Prim Care 21, 19-31.

13. Skaring, A., and Biderholt, S. (2013). Fallolyckor. Ä 6 dec, 16-18.

14. Keller, H.H. (2006). Meal programs improve nutritional risk: a longitudinal analysis of

community-living seniors. J Am Diet Assoc 106, 1042-1048.

15. Evans, W.J. (2010). Skeletal muscle loss: cachexia, sarcopenia, and inactivity. Am J Clin Nutr 91, 1123S-1127S.

16. English, K.L., and Paddon-Jones, D. (2010). Protecting muscle mass and function in older adults during bed rest. Curr Opin Clin Nutr Metab Care 13, 34-39.

17. Cruz-Jentoft, A.J., Baeyens, J.P., Bauer, J.M., Boirie, Y., Cederholm, T., Landi, F., Martin, F.C., Michel, J.P., Rolland, Y., Schneider, S.M., et al. (2010). Sarcopenia: European consensus on definition and diagnosis: Report of the European Working Group on Sarcopenia in Older People. Age Ageing 39, 412-423.

18. Landi, F., Liperoti, R., Russo, A., Giovannini, S., Tosato, M., Capoluongo, E., Bernabei, R., and Onder, G. (2012). Sarcopenia as a risk factor for falls in elderly individuals: results from the ilSIRENTE study. Clin Nutr 31, 652-658.

19. Gillespie, L.D., Robertson, M.C., Gillespie, W.J., Sherrington, C., Gates, S., Clemson, L.M., and Lamb, S.E. (2012). Interventions for preventing falls in older people living in the community. Cochrane Database Syst Rev 9, CD007146.

20. Pajalic, Z. (2013). How public home care officers reason when making a needs assessment for food distribution to homebound elderly persons in Sweden. Global journal of health science 5, 31-40.

känsla av ”trötthet” har rapporterats genomsyra hela situatio-nen. Sammantaget bidrar dessa faktorer till ett minskat intag av kött, fisk, ägg och fågel (protein och eventuellt D-vitamin) vilket bidrar till utveckling av sarkopeni. I denna nedåtgående spiral uppstår till sist behov av insatser från närstående och/eller kommun.

Folkhälsoproblem och förbyggande kommunala insatserMalnutrition och fallrisk bör ses som ett viktigt folkhälso-problem bland äldre personer. Samhället behöver informera äldre om vikten av fysisk aktivitet och utevistelse (sol för D-vitamin), ökat behov av protein och D-vitamin i syfte att för-bättra näringstillstånd och minska risken för att falla.

Det är känt att hjälp från informella vårdgivare och matdist-ribution underlättar för den enskilde att få ett bättre närings-intag. Därutöver krävs rätt kompetens inom vård och omsorg för att identifiera och åtgärda risk för malnutrition. För perso-ner som har matdistribution är det viktigt att uppföljningar av insatsen görs. För detta krävs att distriktssköterskan informe-ras om vilka personer som har matdistribution20.

Preventiva hembesök av distriktsjuksköterskor är också ett exempel på en kommunal insats som har potential att kunna förebygga malnutrition och fall. Dessa syftar till att fånga upp äldre i ett tidigt skede av försämrad hälsa och funktionalitet, i syfte att de under längre tid ska kunna bibehålla sin hälsa och sitt oberoende samt förebygga sjukdom och sjukvårdsbehov.

SammanfattningDet tycks finnas ett samband mellan malnutrition (felnäring, främst avseende lågt intag av protein) och fallrisk. Fallrisk i sin tur kan sannolikt bidra till försämrad förmåga att handla hem mat och ett ökat beroende. För att förhindra att malnutrition och fallrisk utvecklas krävs sannolikt tidiga insatser exempelvis i nära anslutning till att den äldre personen varit på sjukhus eller till att dennes partner gått bort. För att identifiera behovet av preventiva insatser kan ”preventiva hembesök” till äldre utan kommunala insatser vara en väg att gå. Exempel på insat-ser som kan behövas är hjälp att handla eller laga mat, alterna-tivt att få matdistribution. Om sådana insatser ges är det vik-tigt att de följs upp med exempelvis regelbunden kontroll av vikten. Men malnutrition och fallrisk är också ett folkhälso-problem och informationskampanjer kan behövas t ex vad gäl-ler det ökade behovet av protein och D-vitamin.

Tack Studien4 har genomförts med stöd från Vetenskapsrådet, Fa-miljen Kamprads Stiftelse och Vårdalstiftelsen. Tack till Osby kommun, specifikt Johnny Kvarnhammar, för hans initiering av samarbetet med Högskolan Kristianstad, Gun Oredsson och Inger Holmgren för insamling av data samt dietist Andreas Ar-vidsson Rosenqvist för feed-back angående nutritionsinterven-tioner. Tack även till Lina Axelsson och Gita Hedin, Högskolan Kristianstad för datahantering. «

TeMa Fall

16

Läkemedelsbehandling och fallrisk

– pest eller kolera

De senaste 50 åren har den medicinska utvecklingen medfört ökad livslängd och

bättre hälsa hos befolkningen. Allt fler äldre lever ett bra liv med sjukdomar som

tidigare ändade livet eller gav svåra symtom. Priset de äldre får betala är behandling

med ett stort antal läkemedel som ger biverkningar i större eller mindre utsträckning.

Av Christina SjöbergSpecialistläkare, med dr, Geriatrik Mölndal, Sahlgrenska Universitetssjukhusetchristina.a.sjoberg@vgregion.se

17svensk geriatrik nr 1 • 2014

TeMa Fall

s om allmänläkare eller sjukhus- läkare träffar vi dagligen äldre patien-ter med långa läkemedelslistor, ibland så långa att vi har svårt att förstå hur de

orkar äta frukost efter att ha svalt alla piller. De många vårdprogrammen vid olika sjukdomar driver oss att ordinera ytter ligare läkemedel i förvissning-en om att studier visat att våra patienter mår bättre och lever längre med ännu ett eller två läke medel. Vi är ofta medvetna om att dessa studier inte är gjorda på gruppen sköra äldre. Det är omöjligt att veta om vi undanhåller våra äldre patienter effektiv behand-ling eller om vi snarare ger dem biverkningar och sänkt livskvalitet. Kunskapen är helt enkelt otill-räcklig. Ett annat problem är att allt fler äldre står på många läkemedel sedan yngre år, och att indika-tionen och nyttan av läkemedlen förändras över tid. När har vågskålen risk – nytta vägt över? När är det dags att sätta ut? Hur sätter jag ut? Många väjer för frågan och resultatet blir att patienten står kvar på oförändrad medicinering. Resultatet blir behand-ling med ett stort antal läkemedel. Bland dessa läke-medel finns ofta ett eller flera som ökar risken att falla.

FallriskAlla människor är utsatta för risken att falla, och risken ökar med stigande ålder. Konsekvenserna av ett fall blir allvarligare ju äldre man blir. Förutom ökad fallfrekvens försämras förmågan att reagera och ta emot sig vid fall och därmed dämpa fallets konsekvenser. Därtill har den äldre kroppen mindre motståndskraft mot skador, till exempel lägre ben-täthet, ökad blödningsbenägenhet och skörare hud.

Fall är den olycka som orsakar flest dödsfall bland äldre i vårt land – cirka 1 500 personer över 65 år avlider varje år på grund av en fallolycka. I en studie från Umeå har man visat att 8 procent av fal-len på sjukhem orsakas av läkemedel.1 I en annan studie från samma universitet fann man att läkeme-del var medskyldiga till fallolyckor i över 50 pro-cent av fallen.2 Hur minskar man då fallrisken? Ett

oändligt antal studier är gjorda i ämnet och trots den rikliga mängden har få studier visat enkla lös-ningar. Effekterna av olika insatser är ofta små. I en Cochrane-rapport från 2012 konstateras att fy-sisk träning är den enskilda åtgärd som kan minska fallrisken.3 Insatser som inriktar sig på många fak-torer är också framgångsrika. Minskning av fallrisk-ökande läkemedel som enda insats brukar vanligtvis resultera i förhållandevis blygsamma resultat. Störst framgång visas i studier av yngre äldre där man in-riktat sig på minskning av psykofarmaka.

Läkemedel och fallriskMånga studier visar samband mellan olika läkeme-del och fall. De flesta av dessa studier är observa-tionsstudier. Det innebär att man jämfört förekom-sten av fall i grupper som använt ett läkemedel med en grupp som inte använt läkemedlet. Av sådana studier kan man inte omedelbart dra slutsatsen att det är läkemedlen som orsakar fallen. Sambandet skulle också kunna förklaras av något annat som är förknippat med ökad fallrisk, till exempel smärta i rörelseapparaten. Är det då sjukdomen eller be-handlingen som är orsaken till den ökade fallrisken? För att avgöra detta krävs mer avancerade studier. Det finns ett antal studier där man lyckats minska fallrisken genom att sätta ut läkemedel, men få av dem är av så hög vetenskaplig kvalitet att de bekräftar hypotesen att det är läkemedlen som orsakar fallen.

De läkemedelsgrupper som är mest förknippade med ökad fallrisk är först och främst psykofarma-ka, men också hjärtkärlläkemedel och opioider. An-dra läkemedelsgrupper som också associeras till fall är antikolinergika, antiepileptika, vissa parkinson-läkemedel och antidiabetika.

PsykofarmakaDessa läkemedel är de som i studier har starkast samband med förhöjd fallrisk. I stort sett alla psyko-farmaka utom demens läkemedel är förknippade med förhöjd fallrisk.4,5 Särskilt uppmärksammade är bensodiazepinerna, inklusive de bensodiazepin-

Som allmänläkare eller sjukhusläkare träffar vi dagligen

äldre patienter med långa läkemedelslistor ibland så långa att vi har svårt att förstå hur de

orkar äta frukost efter att ha svalt alla piller.

18

liknande sömnläkemedlen.6,7 De studier som publi-cerats ger inget entydigt besked om det är skillnad mellan kort- och långverkande bensodiazepiner av-seende fallrisk, däremot är det visat att fallrisken ökar med stigande dos.8 Även neuroleptika är starkt korrelerade till ökad fallrisk. Inga studier finns som stöder tanken att de modernare neuroleptika skulle vara mindre kopplade till fall.8 Bland antidepressiva nämns framför allt SSRI-preparaten men även tricy-kliska antidepressiva.9 Mindre uttalad dokumenta-tion finns för övriga antidepressiva.10

HjärtkärlläkemedelSå när som på blodfettsänkande läkemedel kan praktiskt taget alla läkemedel som används mot hjärtkärlsjukdomar associeras med förhöjd fallrisk. Framför allt gäller det läkemedel som sänker blod-trycket. Även digoxin har visats ha samband med förhöjd fallrisk. Dessa studier har dock ett stort antal år på nacken.11 På den tiden studierna genom-fördes var det betydligt vanligare med digoxinför-giftningar än idag, när vi har sänkt doserna och mål värdena för serumnivån. Bland hjärtkärlläke-medlen är det framför allt diuretika som utmärker sig.11 Även här är studierna av äldre datum, det vill

säga från en tid då ACE-hämmare och ARB knappt var introducerade och diuretika mer eller mindre var monoterapi vid hjärtsvikt. Diuretikadoserna var därmed betydligt högre än idag. Min personliga gissning är att diuretikas förhöjda fallrisk inte bara hänger ihop med påverkan på blodtrycket, utan också på att de behandlade patienterna tvingas till fler brådskande toalettbesök. I princip alla blod-tryckssänkande läkemedel finns upptagna bland de fallriskökande läkemedlen.12 Skillnaden mellan de blodtryckssänkande läkemedlen avseende fallrisk är inte en tydig i studierna. Möjligen sticker kalcium-antagonisterna ut något mer än övriga.13 Även ni-trater är associerade till förhöjd fallrisk.14 I en ofta citerad metaanalys från 1999 fann man också sam-band mellan högre risk för fall och typ 1A-antiar-rytmika.11 Dessa används mycket sparsamt i Sverige idag – det enda registrerade läkemedlet är disopyra-mid (Durbis).

AnalgetikaFramför allt är det opioiderna, både starka och sva-ga, som är associerade till förhöjd fallrisk.15 Även NSAID har studerats och i några enstaka studier har man visat ett samband.14 Beträffande de sist-nämnda ställs ofta frågan om det inte istället är fråga om symtomen eller smärtan snarare än läke-medlen som är orsaken.

Övriga läkemedelsgrupper som associerats med fallAntiparkinsonläkemedel

Ortostatism är vanlig vid Parkinsons sjukdom. Ty-värr har även antiparkinsonläkemedel, bland annat levodopa, ortostatisk effekt, varför man ibland tving-as reducera doserna hos patienter med symtomgiv-ande blodtrycksfall.16

TeMa Fall

Tabell 1. Läkemedel och läkemedelsgrupper som ökar risken för fall enligt Socialstyrelsens Indikatorer för god läkemedelsterapi

Läkemedels-grupp Läkemedel/undergrupp ATC-kod

Psykofarmaka Antipsykotiska läkemedel Lugnande medel, ataraktikaSömnmedel och lugnande medelAntidepressiva medel

N05A exkl N05AN N05BN05CN06A

Hjärtkärl­läkemedel

Kärlvidgande medel för hjärtsjukdomar (nitrater)DiuretikaBeta­receptorblockerande medelMedel som påverkar reninangiotensin­ systemet

C02

C03C07C09

Opioider Opioider N02A

Övriga Medel vid parkinsonism, dopaminerga medelMedel vid benign prostatahyperplasi, alfa-1-receptorblockerande medel

N04B

G04CA

NSAID Digoxin Antiarrytmika typ 1A

Antiepileptika Urologiska spasmolytika Antidiabetika

tabell 2. Andra läkemedel och läkemedelsgrupper som ökar risken för fall enligt publicerade studier

19svensk geriatrik nr 1 • 2014

AntiepileptikaDe flesta antiepileptika är behäftade med många bi-verkningar och mer eller mindre påverkan på CNS. Studier bekräftar en ökad förekomst av fall hos pa-tienter med antiepileptisk behandling även efter jus-tering för sjukdomen i sig.6 En obehandlad epilepsi, åtminstone vid grand mal-epilepsi, utgör i sig en betydande risk för fallskador. Studier som jämför olika anti epileptika med avseende på fallrisk sak-nas. Dock bör läkemedelsgruppen uppmärksammas med tanke på att en del läkemedel, exempelvis gaba - pentin, även används för behandling av andra till-stånd, inte minst smärta.

Inkontinensläkemedel

De antikolinerga biverkningarna i denna läkeme-delsgrupp gör dem oftast olämpliga för äldre av många skäl. Även fallrisk finns dokumenterad i stu-dier.17 För nya inkontinensläkemedel med annan verkningsmekanism saknas ännu studier avseende fallrisk.

Antidiabetika

Dessa läkemedel, både insulin och tabletter, associe-ras i en del studier till fall.14 Beträffande antidiabe-tika är det svårt att avgöra huruvida det är sjuk-domen i sig, med till exempel nedsatt sensibilitet i fötterna, eller behandlingen som är orsaken. Ett ökat antal hypoglykemier kan bidra till fler fall. Anek-dotiskt kan nämnas en studie där ökad mätning av blodsocker var associerad med fall.18 Förklaringen ligger troligen i att högre risk för hypoglykemier eller intensivare behandling kräver noggrannare monitorering. Artikeln belyser det faktum att denna typ av studier inte kan avgöra om läkemedelsbe-handlingen orsakar fallen, eller om det finns andra bakomliggande faktorer som utgör själva förkla-ringen till den ökade fallrisken.

PolyfarmaciMånga studier visar samband mellan högt antal läke medel och fall. Ju fler läkemedel en äldre person behandlas med desto större är risken att stå på ett eller flera fallriskökande läkemedel. I en deskriptiv studie av 100 höftfrakturpatienter på Sahlgrenska Universitetssjukhuset hade patienterna i genomsnitt åtta läkemedel vid inläggningen.19 Tre av dessa var fallriskökande.

Är det läkemedlen eller sjukdomarna som orsakar fallen?Ju fler sjukdomar desto fler läkemedel. Är det då läkemedlen eller sjukdomarna i sig som orsakar fal-len? Det kanske är så att läkemedlen signalerar att personen har åkommor som ökar risken att falla, till exempel artrossmärta, och inte läkemedlen i sig? I en studie från Hong Kong studerades 4 000 perso-ner över 65 år i eget boende.14 Man studerade fall-risken och tittade på samband med olika läke medel och sjukdomar. Från resultaten drogs slutsatsen att sambandet mellan läkemedel och fall orsakades av underliggande sjukdomar, som hjärtsjukdomar och

Många studier visar samband mellan

högt antal läkemedel och fall.

20

muskuloskelettal smärta. Det enda läkemedlet som visade samband efter justering för sjukdom var dia-betesläkemedel. Mot hypotesen att det snarare är sjukdomarna än läkemedlen som orsakar fallen talar många studier som visat minskat antal fall efter seponering av fallriskökande läkemedel. Dock visar många stora blodtrycksstudier att äldre, även högt upp i åldrarna, har större nytta än risk av be-handling med blodtryckssänkande läkemedel.20

Åtgärder för att minska förekomsten av läkemedelsrelaterade fallOtaliga studier har genomförts för att studera hur fallolyckor kan förebyggas. Antalet randomiserade kontrollerade studier är dock inte fullt lika många. Som tidigare nämnts har tydligast resultat kunnat visas för fysisk träning och multifaktoriella inter-ventioner. Avseende läkemedelsinterventioner kun-de man i den senaste Cochrane-rapporten från 2012 inkludera fyra studier där man minskat använd-ningen av fallriskökande läkemedel, varav endast en visat minskat antal fall.3

Många av studierna som gjorts för att minska läkemedels relaterade fallolyckor bygger på läkeme-delsgenomgångar. Man har ofta varit framgångsrik i att minska antalet läkemedel, och ibland också kunnat påvisa minskat antal fall, men det finns ock-

så studier som inte kunnat påvisa minskning av an-tal fallriskökande läkemedel.21 De studier som visat bäst resultat har haft särskilda mottagningar där utsättningen av läkemedel planlagts tillsammans med patienten.22,23 Dessa patienter har ofta varit yngre äldre i eget boende och med relativt god kog-nition. Beträffande patienter i särskilt boende finns inga randomiserade kontrollerade studier av utsätt-ning av läkemedel i Cochrane-rapporten.24 I rappor-ten finns däremot fem studier som undersökt effek-ten av D-vitaminsubstitution. Dessa visar minskad fallrisk. Motsvarande studier gjorda hos äldre i eget boende gav inte någon entydig positiv effekt, men i slutsatserna vill man inte utesluta att substitution vid konstaterad D-vitaminbrist skulle kunna göra nytta. Lite tillspetsat skulle man alltså kunna kon-statera att Cochrane-rapporterna lär oss att vi sna-rare ska lägga till läkemedel än dra ifrån om vi vill minska fallrisken för våra äldre patienter.

Generellt kan konstateras att avseende fallpre-vention är effek terna av även de bästa interventio-nerna blygsamma, samtidigt som de är resurskrä-vande. Det är därför viktigt att identifiera risk indi- viderna så att resurserna läggs där det finns så goda möjligheter som möjligt till framgång.

En annan åtgärd som nämns i diskussionsavsnit-ten i läkemedel–fallriskstudier är svårigheterna att

Åtgärder för att minska läkemedelsrelaterade fall

Minska insättningen av psykofarmaka hos alla patienter.

Minska användningen av fallriskökande läkemedel, särskilt psykofarmaka, hos riskindivider.

Gör en utsättningsplan för de läkemedel som ska minskas. Minska långsamt.

Hos hypertonipatienter med fallrisk – kontrollera om ortostatism föreligger och justera i så fall medicineringen.

Sätt in D­vitamin hos patienter med konsta terad brist.

TeMa Fall

21svensk geriatrik nr 1 • 2014

sätta ut läkemedel, framför allt psykofarmaka. Om detta är svårt i studier, så vet vi att förutsättningar-na att nå framgång är ännu mindre i den kliniska vardagen. För att ytterligare spä på pessimismen så finns studier som visar att det inte varit ovanligt att patienter återigen ökat sin psykofarmakakonsum-tion efter avslutad studieperiod.25 Även i studierna från Sahlgrenska universitetssjukhuset kunde vi hitta patienter där sömnmedelskonsumtionen minskats under vårdtiden, men sedan återgått till tidigare do-sering efter några månader (opublicerade data).21

Vad ska vi då göra?Den mest effektiva åtgärden för att reducera mäng-den fallrisk ökande läkemedel torde vara att aldrig sätta in dem, vilket många artikelförfattare åter-kommer till. Tänk på att dagens medelålders patien-ter är morgondagens äldre! Troligen är detta det viktigaste budskapet till dagens läkarkår. Vi kan alla börja imorgon! Minska det slentrianmässiga för-skrivandet av sömnmedel och antidepressiva. Ta bort sömntabletter från de generella ordinationerna på sjukhusen. Många patienter har fått sin första sömntablett på sjukhus genom att på kvällen få frå-

gan: ”Vill du ha något att sova på?” Informera om avigsidorna och risken för ett livslångt beroende när patienten ber om recept. Erbjud icke farmakologisk behandling istället. Ifrågasätt om sorg och krisreak-tioner behöver behandlas med läkemedel. Och när det är befogat att använda antidepressiva – se till att planera utvärderingen. Utbilda personalen på de-mensboendena i omvårdnad och riskerna med neu-roleptika och lugnande medel, så att de känner tillit och stolthet till sin egen förmåga istället för att ef-terfråga läkemedel till oroliga patienter. För patien-ter som har fallit och står på blodtrycksbehandling – se till att mäta blodtrycket även vid uppresning, så att blodtrycksläkemedlen doseras med hänsyn till eventuell ortostatism. Mät också D-vitaminnivån och substituera vid behov. Ovanstående kortfattade råd skulle spara några av de 70 000 vårdtillfällen till följd av fallskador som årligen sker i Sverige, och dessutom minska många andra biverkningar hos våra äldre. «

Referenser 1. Kallin K, Lundin-Olsson L, Jensen J, Nyberg L,

Gustafson Y. Predisposing and precipitating factors for falls among older people in residential care. Public Health 2002;116(5):263-71.

2. Tangman S, Eriksson S, Gustafson Y, Lundin-Olsson L. Precipitating factors for falls among patients with dementia on a psychogeriatric ward. Int Psychogeriatr 2010;22(4):641-9.

3. Gillespie LD, Robertson MC, Gillespie WJ, Sherrington C, Gates S, Clemson LM, et al. Interventions for preventing falls in older people living in the community. Cochrane Database Syst Rev 2012;9:CD007146.

4. Leipzig RM, Cumming RG, Tinetti ME. Drugs and falls in older people: a systematic review and meta­analysis: I. Psychotropic drugs. J Am Geriatr Soc 1999;47(1):30-9.

5. Woolcott JC, Richardson KJ, Wiens MO, Patel B, Marin J, Khan KM, et al. Meta­analysis of the impact of 9 medication classes on falls in elderly persons. Arch Intern Med 2009;169(21):1952-60.

6. Ensrud KE, Blackwell TL, Mangione CM, Bowman PJ, Whooley MA, Bauer DC, et al. Central nervous system­active medications and risk for falls in older women. J Am Geriatr Soc 2002;50(10):1629-37.

7. Voelker R. Zolpidem increases patients' fall risk, study shows. JAMA 2012;308(23):2447.

8. Huang AR, Mallet L, Rochefort CM, Eguale T, Buckeridge DL, Tamblyn R. Medication­related falls in the elderly: causative factors and preventive strategies. Drugs Aging 2012;29(5):359-76.

9. Liu B, Anderson G, Mittmann N, To T, Axcell T, Shear N. Use of selective serotonin­reuptake

inhibitors or tricyclic antidepressants and risk of hip fractures in elderly people. Lancet 1998;351(9112):1303-7.

10. Arfken CL, Wilson JG, Aronson SM. Retrospective review of selective serotonin reuptake inhibitors and falling in older nursing home residents. Int Psychogeriatr 2001;13(1):85-91.

11. Leipzig RM, Cumming RG, Tinetti ME. Drugs and falls in older people: a systematic review and meta­analysis: II. Cardiac and analgesic drugs. J Am Geriatr Soc 1999;47(1):40-50.

12. Butt DA, Mamdani M, Austin PC, Tu K, Gomes T, Glazier RH. The risk of falls on initiation of antihypertensive drugs in the elderly. Osteoporos Int 2013;24(10):2649-57.

13. Koski K, Luukinen H, Laippala P, Kivela SL. Physiological factors and medications as predictors of injurious falls by elderly people: a prospective population­based study. Age Ageing 1996;25(1):29-38.

14. Lee JS, Kwok T, Leung PC, Woo J. Medical illnesses are more important than medications as risk factors of falls in older community dwellers? A cross­sectional study. Age Ageing 2006;35(3):246-51.

15. Moden B, Ohlsson H, Merlo J, Rosvall M. Psychotropic drugs and accidents in Scania, Sweden. Eur J Public Health 2012;22(5):726-32.

16. Vestergaard P, Rejnmark L, Mosekilde L. Fracture risk associated with parkinsonism and anti­Parkin­son drugs. Calcif Tissue Int 2007;81(3):153-61.

17. Wilson NM, Hilmer SN, March LM, Cameron ID, Lord SR, Seibel MJ, et al. Associations between drug burden index and falls in older people in residential aged care. J Am Geriatr Soc 2011;59(5):875-80.

18. Nelson JM, Dufraux K, Cook PF. The relationship between glycemic control and falls in older adults. J Am Geriatr Soc 2007;55(12):2041-4.

19. Sjoberg C, Bladh L, Klintberg L, Mellstrom D, Ohlsson C, Wallerstedt SM. Treatment with fall­risk­increasing and fracture­preventing drugs before and after a hip fracture: an observational study. Drugs Aging 2010;27(8):653-61.

20. Aronow WS. Treating hypertension in older adults: safety considerations. Drug Saf 2009;32(2):111-8.

21. Sjoberg C, Wallerstedt SM. Effects of medication reviews performed by a physician on treatment with fracture­preventing and fall­risk­increasing drugs in older adults with hip fracture­a randomized controlled study. J Am Geriatr Soc 2013;61(9):1464-72.

22. van der Velde N, Stricker BH, Pols HA, van der Cammen TJ. Risk of falls after withdrawal of fall­risk­increasing drugs: a prospective cohort study. Br J Clin Pharmacol 2007;63(2):232-7.

23. Salonoja M, Salminen M, Vahlberg T, Aarnio P, Kivela SL. Withdrawal of psychotropic drugs decreases the risk of falls requiring treatment. Arch Gerontol Geriatr 2012;54(1):160-7.

24. Cameron ID, Gillespie LD, Robertson MC, Murray GR, Hill KD, Cumming RG, et al. Interventions for preventing falls in older people in care facilities and hospitals. Cochrane Database Syst Rev 2012;12:CD005465.

25. Campbell AJ, Robertson MC, Gardner MM, Norton RN, Buchner DM. Psychotropic medication withdrawal and a home­based exercise program to prevent falls: a randomized, controlled trial. J Am Geriatr Soc 1999;47(7):850-3.

22

Förmaksflimmer, warfarin och fall

23svensk geriatrik nr 1 • 2014

TeMa Fall

Av Åke RundgrenDocent och medicine doktor, Enheten för geriatrik, Sahlgrenska akademin, Göteborgs universitetake.rundgren@geriatrik.gu.se

F örmaksflimmer (FF) är vanligt förekommande hos äldre och är en viktig riskfaktor för stroke. Förekom-sten ökar med åldern och ca 5 procent över 65 års ålder har FF. Genom de oregelbundna förmakskon-

traktionerna ökar risken för trombbildning i vänster förmak och därmed ökar också risken för stroke, som uppskattas till fem procent per år. FF är inte bara förenat med en ökad stroke-risk utan den FF-relaterade dödligheten vid stroke är nästan dubbelt så hög som vid annan ischemisk stroke. Oral antikoa-gulation erbjuder betydande skydd mot tromboemboliska hän-delser, men det finns flera problem, exempelvis ökad fallbe-nägenhet, som medför en underanvändning bland äldre, trots att det är äldre som har störst nytta av denna behandling1. Olika studier har visat att warfarin förskrivs till endast två tredjedelar av personer med FF som borde ha detta2. Denna översikt belyser behandlingen med warfarin hos äldre med FF med betoning på risken för blödningar, inte minst i relation till fall och fallolyckor.

Risken för tromboemboliska händelserProblemet med FF har ökat parallellt med ökningen av den äldre befolkningen, vilket också ökar problemen när det gäller att starta behandling med antikoagulantia hos äldre med FF. För att förutsäga FF-relaterade tromboemboliska händelser brukar CHA2DS2-Vasc skalan rekommenderas3. Denna är en validerad skala för bedömning och riskgradering och som väg-leder valet av en optimal antitrombotisk behandling, se tabell 1a och tabell 1b4,5. Då ålder har stor betydelse för risken för komplikationer innebär det att i stort sett alla med FF över 75 års ålder bör få warfarin.

Warfarin kontra andra antikoagulantiaWarfarin erbjuder en större relativ riskreduktion för FF-relate-rad stroke än acetylsalicylsyra eller acetylsalicylsyra plus klopi-dogrel. Ju högre basal risk för stroke, desto större är den ytter-ligare absoluta riskreduktionen som uppnås med warfarin jämfört med aspirin. Den relativa effektiviteten av acetylsali-cylsyra och warfarin för förebyggande av stroke hos personer med FF undersöktes i en metaanalys av 29 randomiserade stu-dier6. Jämfört med placebo, minskade acetylsalicylsyra och

warfarin den relativa risken för stroke med 19 procent och 64 procent respektive. Doserna av acetylsalicylsyra kontra place-bo var i intervallet 75 till 325 mg/dag. Jämfört med acetylsali-cylsyra, minskade warfarin den relativa risken för stroke med 38 procent. Tillägg av klopidogrel 75 mg/dag till acetylsalicyl-syra 75-100 mg/dag minskade incidensen av stroke (2,4 pro-cent per år vs 3,3 procent per år med enbart acetylsalicylsyra)7, men denna trombocythämmande kombination var sämre än warfarin att förebyggande av stroke (2,4 procent per år jämfört med 1,4 procent per år med warfarin) men uppvisade samma förekomst som warfarin när det gäller stora blödningar8.

Förekomsten av en ischemisk stroke hos en individ med FF trots en terapeutisk INR bör föranleda att man söker efter andra orsaker till stroke än kardioembolism, såsom betydande halskärlsförtjockning eller cerebral småkärlssjukdom.

InteraktionerÄldre som står på warfarin är sårbara för blödning av flera olika skäl, som läkemedelsinteraktioner, förändrade kostvanor och andra samtidiga sjukdomar. Vid andra tillstånd där trom-bocytaggregationshämmande medel rekommenderas, bör man vara försiktiga med att kombinera dessa med warfarin. Äldre

tabell 1a. chA2ds2-vAsc-skalan

Faktorer Poäng

Hjärtsvikt 1

Hypertoni 1

Ålder ≥75 år 2

Ålder 65-74 år 1

Diabetes 1

Stroke/TIA/Tromboembolism 2

Kärlsjukdom 1

Kvinna 1

Rekommendationer: 0 poäng=ASA 75-325 mg eller ingen behandl. 1 poäng=ASA 75-325 mg eller Waran 2-9 poäng = Waran

Tabell 1b. Risk enligt chA2ds2-vAsc-skalan2

PoängÅrlig trombo-embolisk risk

0 0 %

1 1,3 %

2 2,2 %

3 3,2 %

4 4,0 %

5 6,7 %

6 9,8 %

7 9,6 %

8 6,7 %

9 15,2 %

24

patienter med FF som står på warfarin har ökad risk för stora blödningar9, då de ofta har sjukdomar som ökar risken för blödning men som också kan öka känsligheten för warfarin eller bådadera. Äldre kräver vanligen lägre såväl start- som un-derhållsdoser av warfarin. I en studie påbörjades behandlingen med warfarin vid den ”vanliga” dosen på 5 mg/dag, vilket re-sulterade i överdosering hos 82 procent av kvinnorna och 65 procent av männen bland 70-åringar och äldre10. Genetiska variationer kan påverka dosen av warfarin, men farmakogene-tisk testning för att vägleda doseringen av warfarin har ännu inte utvecklats till en pålitlig och kostnadseffektiv strategi. Akuta sjukdomar hos äldre kan medföra frekventa förändring-ar av medicineringen. Med hänsyn till allt fler rapporterade interaktioner mellan warfarin och andra läkemedel samt mel-lan warfarin och livsmedel kräver sådana förändringar en nog-grannare monitorering av INR11, se tabell 2. Av dessa och an-dra skäl är det osäkert att initiera warfarin hos individer med demens som bor ensamma eller vars följsamhet till medicine-ring och till regelbundna blodtester kan ifrågasättas.

En viktig faktor hos äldre är som sagt tillstånd där använd-ning av läkemedel som kan förstärka effekten av warfarin eller störa hemostasen oberoende av warfarin. Exempelvis är krans-kärlssjukdom vanligt hos äldre och kräver i många fall behand-ling med trombocytaggregationshämmande medel. En kombi-nation av acetylsalicylsyra och warfarin eller acetylsalicylsyra, klopidogrel och warfarin vid samtidig FF ökar risken för blöd-ning så mycket som 1,8 eller 3,7 gånger respektive som med

enbart warfarin12. Antitrombotisk kombinationsbehandling måste därför användas med stort omdöme. Däremot finns det för patienter med FF och mekanisk hjärtklaff starka bevis för att kombinera acetylsalicylsyra och warfarin.

Ökad blödningsriskHög ålder är förknippad med ökad blödningsrisk vid warfarin-behandling och många faktorer som ökar risken för ischemisk stroke ökar också risken för blödning med antikoagulantia. Det rör sig, förutom ålder, om faktorer som tidigare stroke, ti-digare blödning, anemi, trombocytopeni, dålig trombocytfunk-tion, lever- och njursjukdomar, och hypertoni. Ett poängsys-tem9 benämnt HAS-BLED (Hypertension, Abnormal renal/liver function, Stroke, Bleeding history or predisposition, La-bile International Normalized Ratio, Elderly, Drugs/alcohol) har utvecklats från erfarenheter med stora grupper av patienter med FF för att kunna uppskatta risken för större blödning med vilka risken för ett FF-relaterat stroke utan antikoagulation då kan jämföras, se tabell 3. Problemet är att de individer med FF som har mest att vinna på antikoagulation för att förebygga stroke också drabbas värst av en större blödning. Flera av blödningsriskfaktorerna som nämns ovan ingår också i CHA2DS2-Vasc-värderingen. När risken är hög i båda fallen är det viktigt att klargöra patientens uppfattning om de olika riskerna inför ett beslut om antitrombotisk strategi.

Risken för blödningskomplikationer med warfarin är väl dokumenterad och äldre patienter löper störst risk13,14. I jämfö-

tabell 2. Kliniskt viktiga läkemedelsinteraktioner med warfarin

Läkemedel som ökar INR Läkemedel som minskar INR

Allopurinol Östrogen

Ciprofloxacin Karbamazepin

Erytromycin Rifampicin

Flukonazol (Diflucan) Tramadol

Metronidazol (Flagyl)

Moxifloxacin (Avelox)

Omeprazol

Tabell 3. HAS-BLED poäng för bedömning av blödniongsrisk vid warfarinbehandling av förmaksflimmer

Bokstav Riskfaktor Poäng

H Icke­kontrollerad hypertoni1 1

A Onormal njur­eller leverfunktion 1 eller 2

S Stroke 1

B Blödning 1

L Labilt INR­värde 1

E Ålder ≥ 65 år 1

D Läkemedel eller alkohol 1 eller 2

Summa Maximum 9

Poäng ≥3 medför hög blödningsrisk och försiktighet bör iakttas antikoagulantia som trombocythämmare. 0-1 poäng ger låg blödningsrisk och 2 poäng ger måttlig blödningsrisk.

1. Icke-kontrollerad hypertoni definieras som systoliskt blodtryck över 160 mmHg.

TeMa Fall

25svensk geriatrik nr 1 • 2014

relse med patienter under 50 år var den relativa risken för pa-tienter som var 80 år och äldre att drabbas av en livshotande eller dödlig blödning på warfarin 4,514. Bland patienter som var 65 år eller äldre och som behandlades med warfarin för djup ven trombos hade en oberoende riskfaktor för blödning på 1,3 jämfört med yngre patienter13. Hos patienter som var 85 år och äldre jämfört med patienter i åldern 70-74 år var risken för intracerebral blödning väsentligt ökat med en riskfaktor på 2,515. Äldre patienter som står på warfarin och som drabbas av en allvarlig hemorragisk komplikation, t ex en intracerebral blödning, uppvisar dessutom en betydligt högre dödlighet16.

FallUppfattningen om att det finns en ökad risk vid warfarinbe-handling hos äldre med benägenhet för fall förklarar till delar varför äldre är underbehandlade. Hos personer med hög risk för fall men bara måttlig till hög risk för stroke (CHADS2-Vasc poäng på 2 eller högre) var warfarin associerad med en 25 pro-cent relativ riskreduktion när stroke, intrakraniell blödning, hjärtinfarkt och död användes som s k endpoint. En studie med fokus på fallrelaterade hemorragiska komplikationer visade att warfarinbehandling inte var förenad med en ökad risk för blödningskomplikationer. I studien uppvisade kohorten som behandlades med warfarin (379 patienter) en hemorragisk händelse på sex procent, jämfört med 11 procent hos patienter (2 256 patienter) inte behandlas med warfarin (P < 0.01)17. Dessa positiva resultat kan till delar förklaras av att patienter som blir föremål för warfarinbehandling är mindre benägna för fall18,19 och har färre samtidiga sjukdomar, vilket bidrar till att risken för komplikationer blir mindre.

Intrakraniell blödning är den mest förödande komplikatio-nen vid warfarinbehandling. Risken för fallrelaterade intrakra-niella blödningar är dock låg och överträffas av nyttan av att förebygga stroke. En genomgång av prospektiva kohortstudier av fall hos hemmaboende äldre visade att intrakraniella blöd-ningar och fallrelaterade subduralhematom är ovanliga. I en studie av äldre med FF drabbades de med väldokumenterad hög fallrisk av 2.8 intrakraniella blödningar per 100 patientår trots att bara var tredje person använde warfarin, vilket var

mer än dubbla förekomsten hos personer utan fallrisk20. Död-ligheten efter en intrakraniell blödning var högst i samband med inställningen av antikoagulation. Ett beslut om att inte behandla med warfarin visade sig mer skadligt, eftersom ande-len ischemisk stroke (13,7 och 6,9 per 100 patientår hos de med hög risk för fall respektive ingen fallrisk och bägge grup-perna utan warfarinbehandling) klart översteg förekomsten av intrakraniell blödning.

Analysmodeller för att utvärdera olika antitrombotiska strategier för individer med FF hos personer som är 65 år och äldre som var i riskzonen för fall visade att warfarin ger högre kvalitetsjusterade levnadsår (QALYs) än aspirin eller ingen antitrombotisk terapi. Dessa personer skulle behöva ramla ca 300 gånger under ett år innan warfarin skulle ge lägre QALYs än alternativen, dvs att effekten av blödningskomplikationer skulle bli värre än effekten av stroke21,22. Slutsatsen var att fall-risken hos äldre patienter inte är en betydelsefull faktor vid ställningstagande till om en patient är en lämplig kandidat för antikoagulation för FF.

Praktiska svårigheterAntikoagulantia utnyttjas inte tillräckligt hos äldre med FF, delvis på grund av de inneboende svårigheter som beskrivits ovan samt olika problem i samband med warfarinanvändning, inte minst läkarnas rädsla för att orsaka mer skada än nytta vid prevention av stroke. Andra mindre tilltalande egenskaper är ett smalt terapeutiskt område, stor inter- och intraindividuell variation och långsamt tillslag och långsam effektreduktion. I en färsk studie av antikoagulantia, visades att de som tog warfarin hamnade i INR intervallet 2,0-3,0 i endast 55 procent av tillfällena23. Även om antikoagulationsmottagningar kan hjälpa till att hålla INR inom terapeutiskt intervall, kan täta besök vara obekvämt för många24.

Ett annat viktigt hinder är läkarens uppfattningar allmänt om för- och nackdelar. Vid en patientprofil med hög risk för både ischemisk stroke och blödning blir läkare mer fokuserade på konsekvenserna av en blödning. Rädslan att orsaka en blöd-ning med warfarin överträffar rädslan för en eventuell stroke25. Det är viktigt att vara medveten om dessa uppfattningar efter-

...positiva resultat kan till delar förklaras

av att patienter som blir föremål för warfarin-

behandling är mindre benägna för fall...

26

som de lätt leder till en överskattning av risken för antikoagu-lationrelaterade blödningar, särskilt hos äldre och då framför allt de som löper risk för fall

Warfarin behöver i allmänhet stoppas ca fem dagar innan ett stort ingrepp för att göra det möjligt för en lämplig minsk-ning av INR. Denna åtgärd är att föredra framför att reducera antikoagulationen med vitamin K, vilket kan ge upphov till ett tillstånd med hyperkoagulation. När hemostas uppnåtts posto-perativt kan warfarin återupptas utan stötdos inom 24 timmar. Att ge lågmolekylärt heparin kan öka risken för en större blöd-ning postoperativt och är oftast onödigt eftersom risken för tromboembolism för varje dag utan antikoagulation är låg, mindre än 0,1 procent26. Vissa individer med FF, till exempel de med en hög CHA2DS2-Vasc-poäng eller en mekanisk hjärt-klaff löper större risk för tromboembolism och kan därför be-höva parenteral överbryggning.

AvslutningMånga äldre har FF vilket ökar deras risk för tromboembo-liska komplikationer. Det finns i dag effektiv prevention mot dessa komplikationer, framför allt med warfarin, som är för-stahandsvalet. Hos äldre med FF finns en betydande underbe-handling som förklaras av såväl missuppfattningar som rädsla för komplikationer och praktiska problem. Risken för att fall-olyckor skall utlösa livshotande blödningar hos patienter med warfarin är mycket liten men utgör trots detta ändå ett hinder för en korrekt behandling27.

De nya antikoagulantia som nu finns på marknaden och som har indikation för FF har inte berörts här men de kan när större klinisk erfarenhet uppnåtts komma att ersätta warfarin i stor utsträckning. Erfarenheter för behandling med dessa med-el av äldre och vid fallrisk saknas i stort sett i dag. «

Referenser1. Zarraga IGE, Kron J. Oral Anticoagulation in

elderly adults with atrial fibrillation: integrating new options with old concepts. J Am Ger Soc. 2013; 61:143–150.

2. Nieuwlaat R, Capucci A, Camm AJ et al. Atrial fibrillation management: A prospective survey in ESC member countries: The Euro Heart Survey on Atrial Fibrillation. Eur Heart J 2005;26:2422–2434.

3. Lip GY, Nieuwlaat R, Pisters R et al. Refining clinical risk stratification for predicting stroke and thromboembolism in atrial fibrillation using a novel risk factor­based approach: The Euro Heart Survey on Atrial Fibrillation. Chest 2010;137:263–272.

4. Prevention of stroke in patients with atrial fibrillation: current strategies and future directions". British Medical Journal. Retrieved 30 December 2012.

5. Eckman MH, Singer DE, Rosand J, Greenberg SM. Moving the tipping point: the decision to anticoagulate patients with atrial fibrillation. Circ Cardiovasc Qual Outcomes. 2011 Jan 1; 4(1):14-21.

6. Hart RG, Pearce LA, Aguilar MI. Meta-analysis: Antithrombotic therapy to prevent stroke in patients who have nonvalvular atrial fibrillation. Ann Intern Med 2007;146:857–867.

7. Connolly SJ, Pogue J, Hart RG et al. Effect of clopidogrel added to aspirin in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med 2009;360:2066–2078.

8. Connolly S, Pogue J, Hart RG et al. Clopidogrel plus aspirin vs oral anticoagulation for atrial fibrillation in the Atrial fibrillation Clopidogrel Trial with Irbesartan for prevention of Vascular Events (ACTIVE W): A randomised controlled trial. Lancet 2006;367:1903–1912.

9. Pisters R, Lane DA, Nieuwlaat R et al. A novel user-friendly score (HAS- BLED) to assess 1-year risk of major bleeding in patients with atrial fibrillation: The Euro Heart Survey. Chest 2010;138:1093–1100.

10. Fang MC, Go AS, Hylek EM et al. Age and the risk of warfarin­associated hemorrhage: The anticoagulation and risk factors in atrial fibrillation study. J Am Geriatr Soc 2006;54:1231–1236.

11. Garcia D, Regan S, Crowther M et al. Warfarin maintenance dosing patterns in clinical practice: Implications for safer anticoagulation in the elderly population. Chest 2005;127:2049–2056.

12. Holbrook AM, Pereira JA, Labiris R et al. Systematic overview of warfarin and its drug and food interactions. Arch Intern Med 2005; 165:1095–1106.

13. White RH, Beyth RJ, Zhou H.. Major bleeding after hospitalization for deep­venous thrombosis. Am J Med. 1999;107: 414–424.

14. Fihn SD, Callahan CM, Martin DC et al. The risk for and severity of bleeding complications in elderly patients treated with warfarin. The National Consortium of Anticoagulation Clinics. Ann Intern Med. 1996;124 970–979.

15. Fang MC, Chang Y, Hylek EM et al. Advanced age, anticoagulation intensity, and risk for intracranial hemorrhage among patients taking warfarin for atrial fibrillation. Ann Intern Med. 2004;141:745–752.

16. Rosand J, Eckman MH, Knudsen KA et al. The effect of warfarin and intensity of anticoagulation on outcome of intracerebral hemorrhage. Arch Intern Med. 2004;164:880–884.

17. Bond AJ, Molnar FJ, Li M et al. The risk of hemorrhagic complications in hospital in­patients who fall while receiving antithrombotic therapy. Thromb J. 2005; 3:1.

18. Dharmarajan TS, Varma S, Akkaladevi S et al. To anticoagulate or not to anticoagulate? A common dilemma for the provider: physicians' opinion poll based on a case study of an older long­term care facility resident with dementia and atrial fibrillation. J Am Med Dir Assoc. 2006; 7: 23–28.

19. Man-Son-Hing M, Laupacis A. Anticoagulant-related bleeding in older persons with atrial fibrillation: physicians' fears often unfounded. Arch Intern Med. 2003; 163:1580–1586.

20. Hansen ML, Sørensen R, Clausen MT et al. Risk of bleeding with single, dual, or triple therapy with warfarin, aspirin, and clopidogrel in patients with atrial fibrillation. Arch Intern Med 2010; 170:1433–1441.

21. Man-Son-Hing M, Nichol G, Lau A et al. Choosing antithrombotic therapy for elderly patients with atrial fibrillation who are at risk for falls. Arch Intern Med 1999;159:677–685.

22. Gage BF, Birman-Deych E, Kerzner R et al. Incidence of intracranial hemorrhage in patients with atrial fibrillation who are prone to fall. Am J Med 2005;118:612–617.

23. Connolly SJ, Ezekowitz MD, Yusuf S et al. Dabigatran versus warfarin in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med 2009;361:1139–1151.

24. Nichol MB, Knight TK, Dow T et al. Quality of anticoagulation monitoring in nonvalvular atrial fibrillation patients: Comparison of anticoagula­tion clinic versus usual care. Ann Pharmacother 2008;42:62–70.

25. Man-Son-Hing M, Laupacis A. Anticoagulant-related bleeding in older persons with atrial fibrillation: Physicians’ fears often unfounded. Arch Intern Med 2003;163:1580–1586.

26. Douketis JD. Contra: “Bridging anticoagulation is needed during warfarin interruption when patients require elective surgery.” Thromb Haemost 2012;108:210–212.

27. Sellers MB, Newby LK. Atrial fibrillation, anticoagulation, fall risk, and outcomes in elderly patients. Am Heart J 2001;161:241-6.

TeMa Fall

28

Fallolyckor bland äldre – en katastrof i det fördoldavarje år sker omkring 3 000 dödsolyckor i sverige. den avgjort vanligaste

orsaken är fall. Drygt nio av tio som omkommer i fallolyckor är äldre personer

över 65 år, och den allra vanligaste olycksplatsen är hemmet. 1 500 äldre

personer avled år 2012 i fallskador. i trafiken omkom lite mer än 300.

Av Magnus ForslinRedaktör Svensk Geriatrikmagnus@svenskgeriatrik.se

Foto Johannes Jansson Norden.org

29svensk geriatrik nr 1 • 2014

Det är Jan Schyllander, utredare på Myndigheten för samhällsskydd och be-redskap (MSB) som presenterar den ned-slående statistiken. Siffror som blir allt

sämre för varje år.– Problemet har alltför länge negligerats, säger

Jan Schyllander som menar att det är hög tid att tänka om och tänka nytt när det gäller fallolyckor. Idag ser olycksbilden helt annorlunda ut än den gjorde för några decennier sedan. Resursfördelning och förebyggande insatser måste ses över och till stora delar läggas om.

Vi är fortfarande fokuserade på vägsäkerhet, arbetsmiljö och olika teknikrelaterade skaderisker. Det är här pengarna, forskningen och den mass-mediala uppmärksamheten finns. Men det är inte längre lika vanligt med olyckor inom dessa områ-den. Olyckor med många döda eller svårt skadade blir också mer sällsynta. Gradvis under 1900-talet har sådana risker byggts bort från samhället. Jan Schyllander anser att vi här behöver ett paradigm-skifte och börja arbeta med olycksprevention uti-från en verklig, faktabaserad problembild. Ytterli-gare statistik stärker hans tes:

– 2012 investerade samhället 43,7 miljarder kro nor i att förebygga trafikolyckor. Motsvarande siffra för fallolyckor var 3,4 miljarder, varav halva summan bekostades av arbetsgivare för att säkra sina arbetsplatser. Detta skall sättas i relation till de 24,6 miljarder som fallolyckorna kostade samhället det året. En justering av de preventiva insatserna skulle därför inte bara spara mycket mänskligt lid-ande och död, utan även spara stora pengar åt sjuk-vården.

Faktorerna bakom fallolyckornaÄven om vi i statistiken korrigerar för att vi blir allt äldre så är fallolyckor bland personer över 65 år den olyckstyp som ökar snabbast av alla, och om inget radikal åtgärder vidtas kommer olycksfrek-vensen fortsätta att öka mot bakgrund av den för-väntade demografiska utvecklingen. Vi blir fler i den åldersgruppen och som sagt allt äldre.

Jan Schyllander menar vidare att det förebyg-gande arbetet måste verka inom flera områden sam-tidigt. Det finns ingen enskild insats som kan vända trenden.

– Läkemedelskonsumtion är betydande orsak, anser han. Det har visat sig i ny forskning att det inte bara är typ av läkemedel – som lugnade, anti-depressiva, och dylikt – som kan relateras till fall, utan även den totala mängden läkemedel. Kvantite-ten har alltså en direkt kausal betydelse för dessa olyckor.

Äldre människor är överrepresenterade i olycksstatistiken.

Två tredjedelar, cirka 2 000, av alla som omkommer i olyckor

är äldre än 65 år. Hälften, 54 000, av alla som läggs in på

sjukhus till följd av olyckor är 65 år eller äldre. Andelen äldre

(65+) utgör 18 procent av befolkningen.

TeMa Fall

”Det är fem gånger fler som dör och sju gånger fler som måste läggas in på sjukhus i olyckor relaterade till fall, än olyckor i trafiken”, berättar utredare Jan Schyllander på Myndigheten för samhällsskydd och beredskap.

30

Jan Schyllanders förslag är därför fler och tätare läkemedelsgenomgångar. Det vill säga att läkare till-sammans med farmaceut nogsamt går igenom med patienten, vilka läkemedel som faktiskt behövs. Idag finns en överförskrivning som inte bara kostar stora pengar, utan medicinerna har vid genomgång ofta visat sig vara verkningslösa eller ha biverk-ningar som är mer problematiska än det ursprung-liga besväret.

Malnutrition är också en betydande faktor. Un-dernäring drabbar omkring 10 procent av alla äldre över 65 år, och leder förutom till fallolyckor också till svårläkta sår, depression och försämrat immun-försvar. Över hälften av höftfrakturpatienterna är undernärda. Kan man med exempelvis fler kommu-nanställda dietister komma åt det stora kost- och nutritionsbristerna, har man löst en stor del av pro-blemet. Fyra av fem kommuner saknar idag kompe-tens att hantera undernäring, dvs de har inga dietister.

– En tredje riskfaktor är isolering och immobili-tet, fortsätter Jan Schyllander, vilket leder till förlo-rad muskelstyrka, långsamma reflexer och försäm-rad balansförmåga. Muskelstyrka och balans går att träna upp varför främjande insatser bör sättas in tidigt.

Osteoporos är däremot inte i sig en riskfaktor, men det ökar sannolikheten för att man får mycket allvarliga skador vid fall, och det är också kvinnor som i högre utsträckning läggs in på sjukhus. An-nars är det en överrepresentation av män som om-kommer vid fallolyckor.

Med bättre styrka och balans minskar risken för fallskador. Promenader och regelbunden träning, och näringsriktig mat är viktiga fallförebyggande åtgärder. Under den mörka årstiden kan kosten behöva kompletteras med D­vitaminer.

Undvik att ha ”övermöblerat”, det ska vara lätt att röra sig fritt i bostaden. Se till att fästa lösa sladdar, att mattorna ligger stadigt på golvet och att det inte är någon mattkant man snubblar på.

Att sitta vid av­ och påklädning om man känner sig yr, ledljus på natten och ett ordentligt handtag i badrummet att hålla sig i är några praktiska tips.

Om man av olika anledningar äter många olika mediciner, kan det vara skäl att be om en läkemedelsgenomgång, antingen med sin läkare eller med personal på ett apotek.

Ta fram broddarna till skorna på vintern, ispik på stavarna och ta reflex eller reflexväst när man vistas ute.

På flera håll i landet pågår nu försök med och utveckling av energiupptagande golv. Det är golv som är lite mjukare än vanliga golv och som gör att t.ex. höftleden inte tar upp lika mycket energi vid ett fall som på ett hårdare golv. Resultaten från hittillsvarande studier är mycket goda. Energiupptagande golv skulle kunna vara ett alternativ i särskilda boenden och i vissa sjukhusmiljöer.

Källa: MSB

Det går att förebygga risken för fallolyckor

MSB hämtar underlaget till sin statistik från sjukvårdens olika register: dödsorsaksregistret, patientregistret och injury database (IDB) som har information från akutsjukhusen.

Hemmiljön är en ännu en aspekt av stor bety-delse. De flesta fallolyckorna sker i det egna hem-met. Den typiska fallolyckan är ett fall på samma våningsplan, och inträffar på vägen mellan sängen och toaletten, eller under av- och påklädning.

Även utemiljön har betydelse, särskilt vintertid, med snöröjning och halkbekämpning. Samhällseko-nomiskt är det lönsamt med bättre halkbekämpning än ett stort antal frakturer. Här har äldre också ett eget ansvar genom att sätta på sig halkskydd.

– Kan vi genom ett batteri av åtgärder komma åt dessa faktorer, så reducerar vi den allvarliga stati-stiken rejält, menar Jan Schyllander avslutningsvis. Samhället måste växla förebyggandefokus om vi skall kunna bromsa och vända denna oroväckande utveckling. «

TeMa Fall

Referenser: 1. www.fass.se, jan 2014. 2. www.tlv.se/lokalaostrogener. 3. Smith P et al. Maturitas 1993; 16: 145–154. 4. Perotta C et al. The Cochrane Library 2008, Issue 3, 1–28. The Cochrane Library 2012. Issues 10, 1–84. **Vagifem 10 µg och 25 µg parallellimporterat inom förmånen tillhandahålls ej (jan 2014). Oestring® (estradiol) RX. Ingår i läkemedelsförmånen, se www.fass.se Indikation: Substitutionsterapi vid lokal östrogen bristsymtom. Förpackningar och styrkor: Vaginalin- lägg 7,5 mikrog/24 timmar. 1 st foliepåse. Datum för översyn av pro-duktresumén: 2013-12-19. För ytterligare information: www.fass.se och www.pfizer.se

Pfizer AB. 191 90 Sollentuna. 08-550 520 00. www.pfizermedica.se/gynekologi. www.oestring.se

OES

20140109PS

E05

* Nytt pris 243:-/vaginalring (AUP). Tidigare pris 414:-

• Oestring®(estradiol) – lokal östro gen- behandling med låg och jämn frisättning.1

• Dokumenterad effekt på klåda, sveda, dyspareuni, täta trängningar samt recidiverande urinvägsinfektioner.3,4

• Byts var tredje månad.1

Nu 41 % lägre pris,*1 ingår i läkemedelsförmånerna2

till skillnad från Vagifem1 som inte är rabatterat.**

Studie visar sam-band mellan lukt-sinne och demens

En studie visar samband mellan nedsatt luktsinne och demens. Att man själv upple-ver att luktsinnet försämras kan vara en tidig varning. Studien är den första i sitt slag där man följt personer från friskt åldrande till demens med utgångspunkt i luktnedsättningar.

Vår studie är viktig eftersom den visar att självrapporterad försämring av luktsinnet kan vara ett första tecken på till exempel Alzhei-

mers demens. Tidigare studier har antytt ett samband mellan nedsatt luktsinne och demens men har inte undersökt hur personer själva upplever sitt luktsinne, säger Ingrid Stanciu, doktorand vid Stockholms universitet och huvudförfattare till studien.

Vanliga typer av demens medför ofta nedsatt luktsinne. Forskarna från Stockholms universitet är de första som har länkat både objektiva luktnedsätt-ningar (att man presterar sämre än normalt på lukt- test) och subjektiva luktnedsättningar (att man upplever sig ha ett mindre känsligt luktsinne än normalt) till senare demensinsjuknande inom tio år.

– Vi menar att personers egna upplevelser av luktsinnet borde kunna komplettera andra faktorer när man bedömer risken att utveckla demens. Framtida studier måste gå vidare och bland annat undersöka vilken kombination av luktsinnesbedöm-ningar som är mest användbar för att förutspå demenssjukdom, säger Ingrid Stanciu.

Det är dock viktigt att påpeka att de flesta som upplever luktnedsättningar inte fick demens, även om risken ökade. Luktnedsättningar bör därför ses som ett kompletterande mått vid riskbedömningar för demens.

I studien följdes 1529 personer under en tioårs-period. Under de tio åren utvecklade 159 deltagare en demenssjukdom. Risken för kommande demensut-veckling påverkades av om deltagarna hade högre ålder, sämre kognitiva förmågor, samt objektiva och subjektiva luktnedsättningar vid början av studien. Resultaten publicerades nyligen i Journal of the International Neuropsychological Society.

Källa: Stockholms universitet

noTeRaT

32

RecenSeRaT

e n allt större del av det akuta sjukvårdsarbe-tet, både på sjukhusen och inom primärvården rör äldre multisjuka patienter. Detta arbete är för-

knippat med en mängd faktorer och förhållanden som är speciella för den multisjuka patientgruppen. Akutgeria-triska avdelningar finns nu mera på många sjukhus runt om i landet. Trots detta har det tidigare inte funnits nå-gon handbok som stöd i arbetet med akutgeriatrik.

Nu finns dock på Studentlitteratur AKUT GERIAT-RIK. Det är en bok med det geriatriska helhetsperspekti-vet i centrum för bedömning av symtom och insättande av åtgärder vid akuta tillstånd.

Det geriatriska hantverket kräver sin hjärna. Att foku-sera på och fördjupa sig i träd och skog samtidigt när tidsutrymmet är pressat är svårt. Det gäller att undvika att missa någon viktig kritisk faktor eller organpåverkan på grund av den överskuggande åldern och multisjuklig-heten samtidigt som det kan skapa stora problem om man fokuserar på en faktor och blir blind för den totala hälsosituationen.

En stödjande handbok får inte väja för komplexiteten i situationer och bedömningarna men heller inte bli svår-överblickbar och snårig. Det behövs eftertanke för att få framställningen och disposition att fungera och det går inte riktigt att följa den mall utifrån vilka besläktade handböcker är konstruerade.

AKUT GERIATRIK har tre tunga kapitel; symtom, akut handläggning av tillstånd samt ett viktigt kapitel för kroniska tillstånds betydelse för akut sjukdom. Därut-över mindre kapitel med fokus på äldres hälsorisker, läke-medel och iatrogena skador m m. Texten är överlag lätt-läst och informativ. Boken har i jämförelser med besläktade

handböcker en mera berättande än uppradande prägel. Talrika patientfall illustrerar det detektivtänkande som ibland kan behövas för att förstå orsaken till symtom och tillstånd.

Författarna till AKUT GERIATRIK har lyckats bra att få till ett användbart verktyg på ett hanterligt antal sidor. Man kan med god behållning läsa igenom boken från pärm till pärm och sedan använda den som uppslagsbok. Och jag tror AKUT GERIATRIK har satt en fungerande standard för denna typ av handbok. Det finns en del saker som kan föreslås inför nya upplagor. Dispositionen mel-lan akuta tillstånd och kroniska tillstånds betydelse kun-de i vissa fall gjorts annorlunda, t ex texten om kronisk njursvikt som nog borde placerats i det senare kapitlet och dessutom gjorts något mera komplett. Bland de kro-niska tillstånden tycker jag även att anemi vore värt några sidor. Mest angeläget att komplettera med är dock ett ka-pitel om hur beslut om modifierad och begränsad ambi-tions och vårdstrategi ska tas vid hög ålder och multisjuk-lighet. Detta är naturligtvis bedömningar som bör göras och förankras i lugnare skeden men i praktiken blir det ofta beslut som faller på läkare som tar hand om patien-ten i ett akutskede. Inte sällan svåra beslut och ett svårt kapitel att skriva.

Göran KarlssonSpecialist i geriatrik verksam vid Askersunds vårdcentral

AKUT GERIATRIKAase Wisten, Åke Rundgren och Berit A M LarssonISBN: 9789144069838Utgivningsår: s 280, Studentlitteratur 2013

AKUT GERIATRIKWisten, Rundgren och Larsson

Detremin– fl exibel behandling av D-vitaminbrist

TM

DetreminTM (kolekalciferol, vitamin D3) (A11CC05) Rx (F). Indikation: Behandling av vitamin D-brist eller vitamin D-insuffi ciens. TLV: Produkten ingår i läkemedelsförmånen. Beredningsform: Orala droppar, lösning 20 000 IE/ml. Produktresumén uppdaterad 2013-12-03. För ytterligare information, förpackningar och priser, se www.fass.se. Renapharma AB, Box 938, 751 09 Uppsala, telefon: 018–700 11 40, www.renapharma.se. Feb 2014

DetreminTM har 5 års hållbarhet och innehåller inget konserveringsmedel. Referenser: 1. DetreminTM SPC 2011. 2. Grossmann E et al. Evaluation of vehicle substances on vitamin D bioavailability: A systematic review. Mol Nutr Food Res. 2010 August; 54(8):1055-1061.

kolekalciferol

TM

DetreminTM har 500 IE per droppe vilket underlättar för dig som förskrivare när du beräknar doseringen för dina patienter. Två droppar blir 1 000 IE, fyra droppar blir 2 000 IE och så vidare.

Med DetreminTM

kan du behandla D-vitaminbrist en gång i veckan eller en gång per dag.1 Dropparna är enkla att svälja och oljelösningen bidrar till att dosen lättare tas upp i kroppen2. Varje droppe innehåller 500 IE och varje ml 20 000 IE.

noTeRaT

– Det är en mycket bra metod för alla parter, den sjuke, deras anhöriga och kommunen, säger Annika Kjällman Alm. Nu jobbar vi med att visa och marknadsföra den för andra kommuner och vårdtagare i Sverige.

PER­modellen ger Pedagogiska, Emotio­nella och Relationsbyggande verktyg som gör att den demenssjuke upplever en större trygghet i tillvaron och kan bo kvar i hemmet längre, samtidigt som den anhörige får stöd och avlastning. Metoden bygger på åter­ kommande möten där den sjuke, deras anhöriga och vårdpersonal träffas gemen­samt med andra i samma situation där man får stöd, avlastning och hjälp. Resultatet är att vårdtiden på särskilda boenden minskar och den sjuke får en ökad livskvalitet.

Tack vare ett nära samarbete under flera år har metoden utvecklats, utvärderats och förändrats systematiskt för att på bästa sätt anpassas till demenssjuka. Forskningsprojek­tet startade 2010 och Annika Kjällman Alm planerar att bli klar med sin avhandling i höst.

– Det känns väldigt bra att våra studier får direkt nytta i samhället och för den enskilde, säger Annika Kjällman Alm. Stöd­ programmet kostar 3,5 miljoner kronor per år i Härnösands kommun. Det kan jämföras med boendekostnaden för en demenssjuk på ett vårdboende som är 720 000 kronor per person och år. Tack vare PER­modellen sparar Härnösands kommun varje år 5,3 miljoner kronor i vårdkostnader.

– För oss vid Härnösands kommun har samarbetet med Annika och Mittuniversite­tet betytt jättemycket, säger Per Hägglund. Med det stödet har vi kunnat utveckla modellen ytterligare. Den största glädjen har varit att de demenssjuka och deras anhöriga är så nöjda.

När en av de anhöriga frågade Annika om hon skulle ta patent på modellen så vaknade intresset för att driva projektet vidare och sprida erfarenheterna.

– Vi har nu sökt varumärkesskydd för metoden, och det är vi stolta över, säger Per Hägglund. Det är roligt att vi som liten kommun kan ligga i framkant. Samhälls­nyttan är stor och det ger legitimitet åt det vi gör. Nu ska fler kommuner få möjlighet att ta till sig modellen. Kontakter håller på att knytas med Socialstyrelsen, Anhörig­riks dagen och SKL. Vi hoppas att allt faller väl ut och att fler demenssjuka får stöd och hjälp för att höja livskvaliteten samtidigt som kommunerna kan spara pengar.

Framgångsrik vårdmodell för dementa sprids nationelltI ett gemensamt projekt har forskaren Annika Kjällman Alm, Mittuniversi-tetet och Per Hägglund, chef för enheten för anhörig- och närståendestöd vid Härnösands kommun utvecklat en modell för demensvården som ökar kvaliteten för demenssjuka och deras anhöriga, samtidigt som den sparar pengar för kommunen.

Källa: Mittuniversitetet

34

Arbetstillfredsställelse, påfrestning och samvetsstress bland vårdpersonal som arbetar på vård- och omsorgsboenden för äldre personer

35svensk geriatrik nr 1 • 2014

Vård- och omsorg av äldre personer har de senaste decennierna förändrats från att äldre perso-ner har vårdats på institution till att de i större ut-sträckning bor kvar och vårdas i sitt egna hem. En

av konsekvens av detta har blivit att den äldre personen som bor på vård- och omsorgsboenden idag har omfattande vård- och omsorgsbehov, med högre grad av multisjuklighet och kog-nitiv svikt1. I tider med knappa resurser och fokus på slimmade effektiviserade organisationer finns det risk för att personalen har svårt att hinna med. När vårdpersonalen känner att de inte har möjlighet att utföra vård och omsorg som är förenligt med deras intentioner kan detta leda till dåligt samvete och i för-längningen till ökad påfrestning och samvetsstress2. Trots den dystra bilden som målas upp av massmedia och en stor del av forskningen, skattar dock vårdpersonalen att de har hög grad av arbetstillfredsställelse3. Detta tyder på att deras upplevelse av påfrestning och arbetstillfredsställelse inte har ett motsats-förhållande utan att det snarare är olika aspekter som kan vara viktiga för positiva och negativa upplevelser av arbetet var för sig. Få studier har studerat flera potentiellt associerade faktorer och hur de tillsammans och individuellt kan förklara vårdper-sonalens arbetstillfredsställelse och påfrestning/samvetsstress. Detta skulle kunna ge ökad kunskap av komplexiteten i vård-personalens upplevelse av arbets-tillfredsställelse och påfrest-ning/samvetsstress.

Fokus både från samhället i stort och i forskningen avseende vårdpersonal som arbetar på

vård­ och omsorgsboenden har under de senaste decennierna legat på en ökande påfrestning

i arbetet med hög arbetsbelastning, sämre arbetsvillkor och bristande kompetens bland vård­

personalen. Denna avhandling tar förutom det problemfokuserade perspektivet (påfrestning

och samvetsstress) även utgångspunkt från det positiva perspektivet (arbetstillfredsställelse).

Genom att undersöka båda perspektiven kan vi få fördjupad kunskap som kan användas vid

utformning av interventioner i syfte att förbättra arbetsmiljön för vårdpersonalen och i för­

längningen även vården av äldre personer som bor på vård­ och omsorgsboenden.

SyfteDet övergripande syftet med avhandlingen var att undersöka vårdpersonalens (dvs undersköterskor och vårdbiträdens) ar-betstillfredsställelse, påfrestning och samvetsstress på vård och omsorgsboenden för äldre personer.

De specifika syftena i delstudierna var:I. Att utforska vårdpersonals upplevelse av arbetstillfreds-

ställelse på vård- och omsorgsboenden. II. Att undersöka arbetstillfredsställelse och associerade fak-

torer, bland vårdpersonal som arbetar på vård- och om-sorgsboenden.

III. Att undersöka påfrestning och samvetsstress och associe-rade faktorer, bland vårdpersonal som arbetar på vård- och omsorgsboenden.

IV. Att psykometriskt utvärdera fyra instrument som mäter vårdpersonalens arbetstillfredsställelse, påfrestning och samvetsstress på vård- och omsorgsboenden.

MetodAvhandlingen designades med utgångspunkt att få ökad förstå-else för den komplexa bilden som handlar om vårdpersonalens tillfredsställelse, påfrestning och samvetsstress i vården av äld-re personer som bor på vård- och omsorgsboende, och dess relation till andra personliga eller arbetsrelaterade faktorer.

Av Anneli Orrung WallinSpecialistsjuksköterska i vård av äldre, Dr med vet

Vårdalinstitutet, Institutionen för hälsa, vård och samhälle, Lunds universitet och Kunskapscentrum för demenssjukdomar

Mobila teamet, Lund, Minneskliniken, Skånes universitetssjukhus

Anneli.Orrung _Wallin@med.lu.se

36

I både medicinsk och vårdvetenskaplig forskning tenderar fokus att vara problemfokuserad och sjukdomsbaserad4. Detta visar sig exempelvis genom att studier ofta tar utgångspunkt i det negativa (t ex låg arbetstillfredsställelse) även om syftet är att undersöka det positiva det vill säga arbetstillfredsställ-elsen5,6. Utifrån denna bakgrund sågs vikten av att identifiera problemen och det som är påfrestande i arbetet. Det är dock diskutabelt om ”lösningarna” det vill säga hur vi ska identifie-ra framgångsfaktorer och skapa åtgärder för att vårdpersona-len ska må bra och trivas på sitt arbete verkligen kan skapas utifrån problemen. Däremot kan lösningarna identifieras uti-från de aspekter som gör vårdpersonalen tillfreds i arbetet. Avhandlingen var således explorativ och beskrivande med tvär-snitts design. Både kvalitativa metoder i form av fokus grupps- intervjuer med vårdpersonal på vård- och omsorgsboenden som analyserades med konventionell innehållsanalys7 samt kvantitativa metoder i form av frågeformulär som analyserades med deskriptiv och analytisk statistik användes i avhandlingen. Genom att använda både kvalitativa och kvantitativa metoder i avhandlingen kunde metodikerna komplettera varandra, s k triangulering av data. Det kvalitativa perspektivet i studie I var tänkt att ge en fördjupad förståelse av hur personalen upplever

sin arbetstillfredsställelse, metoden syftar således inte specifikt till att skapa generaliserbara resultat, även om man till viss del talar om resultatens förmåga till överförbarhet till liknande kontexter. I de kvantitativa studierna (II-IV) finns större förut-sättning att generalisera resultaten men dessa studier har sam-tidigt större potentiella svagheter avseende validitet och reliabili-tet av de mått som används (frågeformulär) och frågor uppstår ofta kring vad resultatet egentligen betyder, något som den kvalitativa metodiken har större förutsättningar att ge svar på8. När man använder frågeformulär som metod för att undersöka ett begrepp eller koncept är det viktigt att enkätens frågor hänger ihop och innehåller de delar som begreppet handlar om. För att säkerställa detta behöver instrumentens (frågeformulä-rens) validitet och reliabilitet studeras. Detta är viktigt efter-som bristande psykometriska egenskaper hos instrument för-svårar möjligheten att dra giltiga slutsatser av resultaten9. Därför undersöktes i studie IV de psykometriska egenskaperna hos de instrument som användes som beroende variabler och handlar om den generella arbetstillfredsställelsen, vård- och omsorgsspecifik arbetstillfredsställelse, påfrestning samt sam-vetsstress i arbetet. I tabell 1 redovisas en översikt av design, urval, data och analys för de olika delstudierna i avhandlingen.

Tabell 1. Översikt av delstudie I-IV i avhandlingen

Studie I Studie II Studie III Studie IV

Design Deskriptiv, explorativ design, kvalitativ studie

Tvärsnittsstudie, explorativ design, kvantitativ studie

Tvärsnittsstudie, explorativ design, kvantitativ studie

Deskriptiv, korrelationsdesign, kvantitativ studie

Urval n=36 vårdpersonal (undersköterskor och vårdbiträden) som arbetade på fyra vård­ och omsorgs­boenden i Skåne

n=225 vårdpersonal (under sköterskor och vårdbiträden) som arbetade på nio vård­ och om sorgsboende i storstad i södra Sverige

n=225 vårdpersonal (under- sköterskor och vårdbiträden) som arbetade på nio vård­ och omsorgsboende i storstad i södra Sverige

n=114 vårdpersonal (under sköterskor och vårdbiträden) som arbetade på fem vård­ och omsorgsboende i storstad i södra Sverige

Data Sex fokusgrupps ­ intervjuer

Instrument; beroende variabler:Job Satisfaction Q. (10), Psychosocial Aspects of Job satisfaction Q. (11)Instrument; oberoende variabler:Sense of Coherence Q. (12),Person-centered Care Assessment Tool (13, 14),Person-centered Climat Q. (Staff-version) (15),Quality of Care Aspects Q. (11),Creative Organisational Climate Q. (16),Leadership Behaviour Q. (17)

Instrument; beroende variabler:Strain in Dementia Care Scale (18),Stress of Conscience Q. (19)Instrument; oberoende variabler: samma som i studie II

Instrument:Job Satisfaction Q (10),Psychosocial Aspects of Job satisfaction Q. (11),Strain in Dementia Care scale (18),Stress of Conscience Q. (19)

Analyser Kvalitativ konventio­nell innehållsanalys

One way ANOVA, χ2-testFisher’s exact testKruskal­Wallis testPost hoc test:Mann­Whitney U­test with Bonferroni adj.Multipla linjära regressions­ analyser (backward)

Student t­test,χ2-testCramer’s V­testMann­WhitneyU­testMultipla linjära regressions­analyser (backward)

Datakvalitet: Missing, golv och takeffekter. Validitet: corrected item­total korrelationer, inter­ och intra­scale korrelationer. Reliabilitet: Cronbach’s alpha, alpha if item deleted. Test­retest reliabilitet: Viktad Kappa, Intra Class Korrelatio­ner (ICC)

Q = Questionnarie

37svensk geriatrik nr 1 • 2014

ResultatVårdpersonalens upplevelse av arbetstillfredsställelse

Resultatet från studie I visas genom tre kategorier och under-kategorier som representerade variationen i kategorierna (se tabell 2). Citat från fokusgruppsintervjuerna som belyser res-pektive kategori redovisas efter beskrivning av respektive kate-gori. Det som vårdpersonalen initialt tog upp i samtliga fokus-gruppsintervjuerna var att vårdpersonalens arbetstillfreds ställelse först och främst skapades i mötet med de boende och deras anhöriga, det vill säga när de kunde skapa betydelsefulla rela-tioner med de boende och deras närstående. Vårdpersonalen upplevde att dessa relationer skapades när de hade möjlighet att vara ”här och nu” med de boendes och närståendes och fick möjlighet att ta del av den andres livsvärld.

”En situation som återkommer varje dag då jag arbetar är när jag ska hjälpa en man som jag känt i flera år. Han kan inte längre uttrycka sig med hela meningar utan bara med ett fåtal ord om ens det […]för många ord på en och samma gång gör honom bara förvirrad. Det han dock säger till mig är -Ja DU vet, dig känner jag och så ler han och ser så där tillfreds ut och trygg i tillvaron. Det gäller t ex tandborstning, rakning, på-klädning, medicinering, att sätta sig ner på en stol. Allt det där som vi bara gör utan att blinka. Att få ett leende, en klapp på axeln eller när han säger att du är så bra. Det känns så himla fantastiskt att jag har kommit in i hans lilla värld. Där jag har räckt ut handen och han faktiskt har fattat den.” (citat från fokusgruppsintervju)

En annan aspekt som var viktig för att vårdpersonalen skulle känna sig tillfreds med arbetet var att få förutsättningar att använda och utveckla sin kompetens. Detta kunde handla om att klara av att hantera balansen i det personliga engagemanget till de boende, något vårdpersonalen mestadels uttryckte som positivt men som också ibland kunde vara påfrestande. Det kunde också handla om att lyckas vända svåra omvårdnads-

tabell 2. vårdpersonalens upplevelse av arbetstillfredsställelse på vård- och omsorgsboenden för äldre personer.

Kategorier Underkategorier

Kunna skapa betydelsefulla relationer med de boende och deras närstående.

Bli utvald att dela andras livsvärld.Ha möjlighet att vara i nuet .

Få förutsättningarna för att kunna använda och utveckla den egna kompetensen.

Balansera den personliga engage­manget.Klara av att hantera utmaningar.Bli bekräftad.Få möjlighet att växa.

Arbeta i en harmonisk och inspirerande miljö.

En känsla av gemenskap i arbets­gruppen. Berikad kontextuell inramning. Gemensam värdegrund på arbetsplatsen.

Det känns så himla fantastiskt att jag

har kommit in i hans värld. Där jag har räckt ut handen och han

faktiskt har fattat den.

38

situationer till något positivt för den boende trots dåliga odds upplevdes som utvecklande för den egna kompetensen. När vårdpersonalen upplevde att de blev bekräftad för det arbete de utförde av bl a de boende och deras närstående, kollegor och ledare blev de ytterligare sporrade att bli ännu bättre och jobba ännu hårdare. En viktig förutsättning för att utvecklas i sin kompetens var att få förkovra sig genom att gå utbildningar. Det sågs också viktigt att få stöd och möjlighet till reflektion genom handledning gällande boenden som var speciellt svåra att tolka och förstå och få möjlighet att växa i sin yrkesroll.

”Att jag kunde göra det med mina händer och med min närvaro och med min kropp, att jag kunde få honom lugn och faktiskt se på hans ansikte som var så väldigt härjat och de här ögonen som nästa var i panik. Han slappnade av både i ansik-tet och han kunde själv säga tack, för att kunde uttrycka sig. Det kändes gott, det gjorde det verkligen.” (citat från fokus-gruppintervju)

Att arbeta i en harmonisk och inspirerande miljö upplevdes också som tillfredsställande av vårdpersonalen. När samarbe-tet med kollegorna gjorde att de kunde lita på varandras för-måga och vilja att ge god vård och omsorg kände de sig som en del i en gemenskap. Humor sågs som ett viktigt redskap och gjorde tillvaron mer harmonisk och inspirerande för både vårdpersonalen, de boende och deras närstående. Även den fy-siska inomhus- och utomhusmiljön upplevdes som viktig. Mil-jön kändes också både harmonisk och inspirerande när vård-personalen på enheten hade en gemensam värdegrund för hur vården skulle bedrivas och där det var ett tillåtande arbetskli-mat och där det fanns utrymme och värderades att man hade olikheter både gällande kunskaper och vad man tyckte om för arbetsuppgifter.

”– Sedan är det ju väldigt viktigt att man har kul på sitt arbete också.– Ja det måste man ha.– Ja precis – skratta och så.– Ja både kollegor och boende är viktigt… för att man ska trivas.– Ja och känna tillfredsställelse med det man gör. – Ja, är det så att man inte har kul och man möter mycket ne-gativa vibbar eller sådant så är det ju inte kul att gå till sitt ar-bete. Då spelar det egentligen ingen roll vad som händer för då är allt negativt. Så positivt tänkande och att man har kul helt enkelt i det man gör, att man trivs med det man gör.” (citat från fokusgruppsintervju)

tabell 3. variabler associerade med generell och vårdspecifik arbetstillfredsställelse

95% ci förBeroende variabler Slutgiltiga regressionsmodeller R2adj Beta (β) B coefficient B p-värde Generell arbets- 0.36 tillfredsställelse Fysiskt utmattad efter arbetet: -0.11 -0.16 -0.32 to -0.00 0.049 - ibland-väldigt ofta (1), sällan-aldrig (0) Känna sig orolig och rastlös: -0.20 -0.20 -0.31 to -0.09 0.001 - ibland-väldigt ofta (1), sällan-aldrig (0) Personcentrerad vård 0.24 0.21 0.32 to 0.45 <0.001 Vårdklimat 0.37 0.32 0.51 to 0.38 <0.001 vårdspecifik arbets- 0.64 tillfredsställelse Känna sig ledsen och nedstämd: -0.13 -2.57 -5.59 to -0.55 0.013 - ibland-väldigt ofta (1), sällan-aldrig (0) Sömnproblem: -0.12 -2.38 -4.41 to -0.35 0.022 - ibland-väldigt ofta (1), sällan-aldrig (0) Personcentrerad vård 0.21 3.63 1.72 to 5.53 <0.001 Organisatoriskt och miljömässigt stöd 0.12 1.68 0.23 to 3.13 0.023 Vårdklimat 0.28 4.85 2.89 to 6.80 <0.001 Generellt vårdklimat 0.20 4.89 2.14 to 7.65 0.001 Ledarskap 0.18 2.08 0.81 to 0.36 0.002 Variabler inkluderade i samtliga regressionsmodeller: ålder, kön, civilstatus, känna sig ledsen och nedstämd, känna sig orolig och rastlös, sömnproblem, känna sig fysiskt utmattad efter arbetet, sense of coherence (känsla av sammahang), formell utbildning, position, arbetslivserfarenhet (år), skiftarbete, arbetsplats, personcentrerad vård, organisatoriskt och miljömässigt stöd, personcentererat klimat, vårdkvalitet, generellt arbetsklimat, ledarskap. Signifikanta variabler i fetstil.

Humor sågs som ett viktigt redskap och

gjorde tillvaron mer harmonisk och inspirerande för både vårdpersonalen,

de boende och närstående.

39svensk geriatrik nr 1 • 2014

Arbetstillfredsställelse, påfrestning och samvetsstress och associerade faktorer

I studie II skattade Vårdpersonalen överlag hög grad av gene-rell arbetstillfredsställelse med ett medelvärde på 2.2 (SD 0.5) på en skala 0-3. Även den vårdspecifika arbetstillfredsställelsen var hög med ett medelvärde på 65.0 (SD 9.8) på en skala 0-100. Vidare i studie II visade skattningen av påfrestning i arbetet ett medelvärde på 3.3 (SD 1.4) på en skala 1-16. Samvetsstressen visade ett medelvärde på 27.3 (SD 25.6) på en skala 0-225.

Resultaten avseende regressionsanalyserna i studie II (tabell 3) och III (tabell 4) visade att faktorer som både var associera-de med hög arbetstillfredsställelse och låg påfrestning/samvets-stress var att ha ett positivt vårdklimat vilket också var den faktor som bidrog mest av variansen i regressionsmodellerna. Ytterligare faktorer som var associerade till både arbetstill-fredsställelse och påfrestning/samvetsstress var en hög grad av organisatoriskt och miljömässigt stöd, personcentrerad vård och ett positivt ledarskap. Vårdpersonalens skattning av hälso-problem relaterat till låg arbetstillfredsställelse och hög påfrest-ning/samvetsstress. Det generella arbetsklimatet var relaterat till hög arbetstillfredsställelse men inte till påfrestning/samvets-stress medan låg utbildning och att arbeta på demensenhet var relaterat till hög påfrestning/samvetsstress men inte till arbets-tillfredsställelse.

I studie IV visade resultatet av den psykometriska utvärde-ringen av instrumenten som mätte vårdpersonalens arbetstill-fredsställelse, påfrestning och samvetsstress på flera brister när de undersöktes en fråga i taget. Bland annat så hade instrumen-ten problem med golv och takeffekter. När instrumenten testa-des på faktornivå och totalsummanivå vilket är den nivå som instrumenten är tänkta att användas på reducerades dock fler-talet av de psykometriska problemen och visade på acceptabel validitet och reliabilitet.

DiskussionResultaten i studie II och III visade på att vårdklimatet, det organisatoriska och miljömässiga stödet, den personcentrerad vård och ledarskapet i regressionsmodeller visade sig var och en vara unikt betydelsefull i relation till hög arbetstillfredsstäl-lelse och låg påfrestning/samvetsstress när de stoppades in i en och samma regressionsmodell för respektive beroende variabel. Tidigare studier verifierar detta resultat men har oftast under-sökt en eller ett fåtal faktorer20. Resultaten verifieras också av studie I där vårdpersonalen själva beskriver vad de upplever som tillfredsställande i arbetet. Det som dock inte täcks av in-strumenten i de kvantitativa delstudierna I-IV är relationella delen av omvårdnaden där ”mötet” med de boende och deras anhöriga upplevdes centralt för arbetstillfredsställelsen, vilket

tabell 4. variabler associerade med påfrestning och samvetsstress i arbetet

95% ci förBeroende variabler Slutgiltiga modeller R2adj Beta (β) B coefficient B p-värde Påfrestning 0.25 Formell utbildning (gymnasie (0) vs.): - Grundskola (1) -0.19 -21.78 -37.48 to -6.07 0.007 - Universitet/högskola (1) 0.00 0.22 -15.88 to 16.31 0.979 Skiftarbete: dag (1), natt (0) 0.18 17.80 4.08 to 31.53 0.011 Arbetsplats: - Demensenhet (1), generellt vårdboende (0) 0.17 13.89 2.76 to 25.02 0.015 Känna sig orolig och rastlös: - ibland-väldigt ofta (1), sällan-aldrig (0) 0.25 19.19 8.64 to 29.73 <0.001 Organisatoriskt och miljömässigt stöd -0.23 -12.67 -20.97 to -4.38 0.003 Vårdklimat -0.22 -14.45 -24.26 to -4.65 0.004

Samvetsstress 0.30 Formell utbildning (gymnasie (0) vs.): - Grundskola (1) -0.18 -13.83 -24.05 to -3.61 0.008 - Universitet/högskola (1) -0.08 -6.23 -16.23 to 4.16 0.238 Skiftarbete: dag (1), natt (0) 0.30 19.83 11.09 to 28.57 <0.001 Fysiskt utmattad efter arbetet: - ibland-väldigt ofta (1), sällan-aldrig (0) 0.20 14.05 4.83 to 23.27 0.003 Personcentrerad vård -0.16 -6.99 -13.67 to -0.31 <0.040 Organisatoriskt och miljömässigt stöd -0.32 -11.65 -16.79 to -6.51 <0.001 Ledarskap -0.16 -5.00 -9.54 to -0.46 0.031 Variabler inkluderade i samtliga regressionsmodeller: ålder, kön, civilstatus, känna sig ledsen och nedstämd, känna sig orolig och rastlös, sömnproblem, känna sig fysiskt utmattad efter arbetet, sense of coherence (känsla av sammahang), formell utbildning, position, arbetslivserfarenhet (år), skiftarbete, arbetsplats, personcentrerad vård, organisatoriskt och miljömässigt stöd, personcentererat klimat, vårdkvalitet, generellt arbetsklimat, ledarskap. Signifikanta variabler i fetstil.

40

framkom i fokusgruppsintervjuerna med vårdpersonalen i stu-die I. Detta tydliggör att vårdpersonalens arbetstillfredsställd är intimt förknippade med det som är kärnan av omvårdnad det vill säga relationen och mötet mellan vårdare och patient21. Detta kan ställas emot att kvalitativa studier med fokus på på-frestning i vården visar att upplevelsen av påfrestning inte pri-märt handlar om mötet med vårdtagaren utan där snarare fo-kus ligger på organisatoriska hinder än på vårdens innehåll22. Således verkar det som att det är flera aspekter som är associe-rade till både positiva och negativa upplevelser av arbetet men att de har olika tyngdpunkt och att vissa faktorer enbart är associerade till arbetstillfredsställelse och andra till påfrest-ning/samvetsstress.

SlutsatsSåledes visar denna avhandling att det mest centrala när vård-personalen själva beskriver hur de upplever sin arbetstillfreds-ställelse, sker i mötet med de boende och deras anhöriga. För att kunna göra detta behövs dock förutsättningar bl a i form av kontinuitet i personalstaben, tydlig vårdfilosofi, bra arbets-kamrater och ledare. De kvantitativa fynden bekräftades till stor del av de kvalitativa fynden förutom vikten av att relatio-

nen och mötets betydelse som inte täcktes av de frågeformulär som användes. Denna dimension av arbetstillfredsställelsen behöver tydliggöras i framtida instrument som mäter arbetstill-fredsställelse. De instrument som använts i denna studie hade i stort acceptabla psykometriska egenskaper men skulle tjäna på att utvecklas vidare. Det instrument som stod ut som bäst avse-ende psykometriska egenskaper var dock Strain in Dementia Care Scale. Framtida fokus bör vara på interventioner riktade mot vårdpersonalen men också gentemot ledarna på vård- och omsorgsboenden för att de ska kunna främja det positiva vård-klimatet, organisatoriska och miljömässigt stödet och kunna ge förutsättningar för att bedriva personcentrerad vård. Genom att göra detta kan man inte bara öka vårdpersonalens arbets-tillfredsställelse utan också på sikt påverka vårdkvaliteten för de äldre personerna som bor på vård- och omsorgsboenden.

Tack Stort tack för finansiellt stöd från Swedish Brainpower Consor-tium, Medicinska fakulteten och Vårdalinstitutet vid Lunds universitet, Konung Gustaf V och Drottning Victoria’s Frimu-rarstiftelse, Demensfonden, Minneskliniken vid Skånes univer-sitetssjukhus och Stiftelsen Solstickan. «

Accepterade och/eller publicerade publikationer

Orrung Wallin, A., Jakobsson, U. & Edberg, A.-K. (2012). Job satisfaction and associated variables among nurse assistants working in residential care. International Psychogeriatrics, 24 (12),1904-1918.

Orrung Wallin, A., Jakobsson, U. & Edberg, A.-K. (2013). Job strain and stress of conscience among nurse assistants working in residential care. Journal of Nursing Management, Epub a head of print, doi: 10.1111/jonm.12145.

Orrung Wallin, A., Edberg, A.­K., Beck, I. & Jakobsson, U. (2013). Psychometric properties concerning four measurements measuring job satisfaction, strain, and stress of conscience in a residential care context. Archives of Gerontology and Geriatrics, 57, 162-171.

Referenser1. Ernsth Bravell M, Westerlind B, Midlov P, Ostgren

CJ, Borgquist L, Lannering C, et al. How to assess frailty and the need for care? Report from the Study of Health and Drugs in the Elderly (SHADES) in community dwellings in Sweden. Arch Gerontol Geriat. 2011 Jul-Aug;53(1):40-5.

2. Juthberg C, Sundin K. Registered nurses' and nurse assistants' lived experience of troubled conscience in their work in elderly care – a phenomenological hermeneutic study. Int J Nurs Stud. 2010 Jan;47(1):20-9.

3. Brodaty H, Draper B, Low LF. Nursing home staff attitudes towards residents with dementia: strain and satisfaction with work. Journal of Advanced Nursing. 2003 Dec;44(6):583-90.

4. Antonovsky A. The structure and properties of the sense of coherence scale. Soc Sci Med. 1993 Mar;36(6):725-33.

5. Boekhorst ST, Pot AM, Depla M, Smit D, de Lange J, Eefsting J. Group living homes for older people with dementia: The effects on psychological distress of informal caregivers. Aging Ment Health. 2008;12(6):761-8.

6. Kristiansen L, Hellzen O, Asplund K. Swedish assistant nurses’ experiences of job satisfaction when caring for persons suffering from dementia and behavioural disturbances. Int J Qual Stud Health Well-being. 2006 (1):245-56.

7. Hsieh HF, Shannon SE. Three approaches to qualitative content analysis. Qual Health Res. 2005 Nov;15(9):1277-88.

8. Polit DF, Beck CT. Nursing research : generating and assessing evidence for nursing practice. 8th ed. Philadelphia: Wolters Kluwer Health/lippincott Williams & Wilkins; 2008.

9. Streiner DL, Norman GR. Health measurement scales : a practical guide to their development and use. 4th ed. Oxford ; New York: Oxford University Press; 2008.

10. Ekvall G. Manual Job satisfaction ”Manual Arbetstillfredsställelse” (in swedish). Stockholm: Ekvall Organisationspsykologi, 2001.

11. Engström M, Ljunggren B, Lindqvist R, Carlsson M. Staff satisfaction with work, perceived quality of care and stress in elderly care: psychometric assessments and associations. J Nurs Manag. 2006 May;14(4):318-28.

12. Antonovsky A. Unraveling the mystery of health : how people manage stress and stay well. 1st ed. San Francisco: Jossey-Bass; 1987.

13. Edvardsson D, Fetherstonhaugh D, Nay R, Gibson S. Development and initial testing of the Person­centered Care Assessment Tool (P­CAT). Int Psychogeriatr. 2010 Feb;22(1):101-8.

14. Sjogren K, Lindkvist M, Sandman PO, Zingmark K, Edvardsson D. Psychometric evaluation of the

Swedish version of the Person­Centered Care Assessment Tool (P­CAT). Int Psychogeriatr. 2012 Mar;24(3):406-15.

15. Edvardsson D, Sandman PO, Rasmussen B. Swedish language Person­centred Climate Questionnaire ­ patient version: construction and psychometric evaluation. J Adv Nurs. 2008 Aug;63(3):302-9.

16. Ekvall G. Creative organizational climate. Validity of the concept and of a measurement tool ­ The Creative Climate Questionnaire, CCQ. Stockholm: 2004.

17. Ekvall G, Arvonen J. Leadership Profiles, Situation and Effectiveness. Creativity and Innovation Management. 1994;3(3):139-61.

18. Edberg A-K, Anderson K, Orrung Wallin A, Bird M. Development of Strains in Dementia Care Scale. subm.

19. Glasberg AL, Eriksson S, Dahlqvist V, Lindahl E, Strandberg G, Soderberg A, et al. Development and initial validation of the Stress of Conscience Questionnaire. Nurs Ethics. 2006 Nov;13(6):633-48.

20. McVicar A. Workplace stress in nursing: a literature review. J Adv Nurs. 2003 Dec;44(6):633-42.

21. Norberg A, Ternestedt B-M. Omvårdnad som huvudområde i sjuksköterskeutbildningen. In: Östlinder G, Söderberg S, Öhlén J, editors. Omvårdnad som akademiskt ämne: rapport från arbetande konferens. Stockholm: Svensk sjuksköterskeförening; 2009.

22. Edberg AK, Bird M, Richards DA, Woods R, Keeley P, Davis­Quarrell V. Strain in nursing care of people with dementia: nurses' experience in Australia, Sweden and United Kingdom. Aging Ment Health. 2008 Mar;12(2):236-43.

Länk till avhandlingen: http://www.lunduniversity.lu.se/o.o.i.s?id=12683&postid=4147099

Granulox unik NYHET för svårläkta sår

Granulox tillför såret syre och påskyndar läkningsprocessen Läs mer på www.meteko.se

• Hemoglobinspray för alla typer av sår och sårbehandlingar

• Unikt koncept som enkelt tillför såret syre och påskyndar läkningsprocessen

• Inga biverkningar

• Lätt att applicera

• verksamt i 72 timmar

noTeRaT

Sverige är det land i världen som idag har högst andel personer över 80 år. Dessa äldre personer beskrivs ofta som en skör grupp, utsatta för sjukdom och nedsatt funktions­förmåga. Men en stor andel äldre lever faktiskt ett självständigt liv och upplever själva att de har en god hälsa.

Forskare vid Sahlgrenska akademin har i en studie utvärderat vilka åtgärder som bäst förebygger hälsan hos dessa självstän­diga äldre personer. Studien visar att man med relativt enkla åtgärder på ett markant sätt kan förlänga äldres goda hälsa.

I studien ingick 459 göteborgare som är 80 år eller äldre och som levde hemma, klarade sitt liv självständigt och inte hade några kognitiva svårigheter. Deltagarna lottades i tre grupper. En grupp fick ett förebyggande hembesök från vårdpersonal,

där man bland annat diskuterade den äldres hälsa och eventuella behov av vård eller tjänster samt informerade om tillgängliga aktiviteter i samhället. Den andra gruppen fick under fyra ”seniorträffar” diskutera åldrandets konsekvenser och hur eventuella problem i hemmiljön kan lösas. Den tredje gruppen fick sedvanlig information om tillgängliga resurser i kommunen.

En uppföljning två år senare visade att de som deltog i förebyggande hembesök eller seniorträffar bevarade både den fysiska och psykiska hälsan bättre än kontrollgruppen.

– Den mest fördelaktiga åtgärden var seniorträffarna, vilka utgick från ett personcentrerat synsätt där deltagarnas egna behov styrde innehållet, och där de äldre fick vara experterna. De som medver­kade rapporterade en betydligt bättre

självskattad hälsa än kontrollgruppen, säger Lina Behm, doktorand vid Sahlgrenska akademin.

Resultaten, som redan fått internationell uppmärksamhet, visar enligt Lina Behm att förebyggande och hälsofrämjande insatser bör integreras i all vård och omsorg för äldre personer.

– Våra studier visar att det med enkla medel går att skjuta upp försämringen i äldres hälsa och motivera dem till ett hälso­ främjande beteende. Genom att stärka äldre i sin roll som just äldre personer, fokusera på individuella behov och visa att någon bryr sig om deras hälsa kan dessa två åtgärder bidra med fler friska år till livet.

Studien Positive health outcomes following health­ promoting and disease­preventive interventions for independent very old persons: Long­term results of the three-armed RCT Elderly Persons in the Risk Zone publiceras i tidskriften Archives of Gerontology and Geriatrics. Länk till artikel: http://www.aggjournal.com/article/S0167-4943%2813%2900202-1/abstractArtikeln ingår i Lina Behms avhandling som försvarades den 21 mars.

Gruppmöten och hembesök förlänger hälsan hos äldreEnkla metoder som hembesök och gruppmöten kan markant förlänga hälsan hos personer över 80 år som lever och klarar sig självständigt. Det visar en studie vid Sahlgrenska akademin.

Källa: Sahlgrenska akademin

42

VåR VeRkSaMheT

Geriatriska kliniken Vrinnevisjukhuset i Norrköping

D en 1 september 2009 bytte Geriatriska enheten namn till Geriatriska kliniken. Fram till 2013 bestod den enbart av öppenvårdsverksamhet, men i januari

2013 öppnades kliniken även för geriatriska vårdplatser. Nu-mera utgör geriatriska kliniken en specialistmottagning för kognitiv utredning och behandling och har i jämförelse med riket en relativt ung grupp av patienter. Våra patienters medel-ålder ligger på 72 år jämfört med rikets 81 år enligt demenskva-litetsregistret Swedem. Cirka 10 procent av dem som får de-mensdiagnos på vår mottagning är under 65 år jämfört med riksnivån på cirka 5 procent. På vår enhet har vi även en Parkinson mottagning för patienter med en komplicerad sjuk-domsbild.

Genom produktionsplanering och arbete med våra patient-flöden utvecklar vi vår teambaserade verksamhet. De båda ovanstående mottagningarna bedriver utbildningsinsatser för närstående vilket är mycket uppskattat. Regelbundet genom-förs undersökningar för mätning av kundnöjdhet och resultatet har varit mycket tillfredställande.

Av Ann WestööVerksamhetschef Geriatriska KlinikenVrinnevisjukhuset, NorrköpingAnn.Westoo@lio.se

Foto

Gö

ran

Bill

seo

nDen Geriatriska verksamheten på Vrinnevi­

sjukhuset i Norrköping startade september

2007. Från att ha varit enbart en öppenvårds­

verksamhet är kliniken nu en fullvärdig

geriatrisk klinik med ST­läkare. I denna artikel

beskrivs processen.

43svensk geriatrik nr 1 • 2014

Under 2011 tillkom en försöksverksamhet i form av projek-tet Äldremottagning för multisjuka äldre patienter. Projektet, som till största delen var finansierat av Socialdepartementet och som utvärderades i samverkan med Linköpings universitet, pågick under åren 2011-2013. Äldremottagningen har varit ett komplement till vår vanlig vård med syftet att skapa trygghet, förebygga ohälsa, lindra och bota symptom hos cirka 200 pa-tienter som klassificerats som multisjuka äldre (dvs ≥ 75 år, tre eller fler diagnoser samt tre eller fler vårdtillfällen under det senaste året). Det har varit en randomiserad kontrollerad stu-die där två grupper (n=400 patienter) jämförts mot flera mät-variabler. Det slutgiltiga resultatet kommer att presenteras un-der våren 2014.

Äldremottagningens kliniska verksamhet avslutades 2013 på grund av en ansträngd budget inom vårt närsjukvårdsområde vilket bland annat kan förklaras av Norrköpings svåra socio-ekonomiska förhållanden med mycket hjärt-kärlsjukdomar.

Slutenvårdsplatser GAVAUnder 2013 öppnades vår geriatriska slutenvårdsavdelning (GAVA). Avdelningen består idag av 18 vårdplatser med inrikt-ning mot äldre multisjuka patienter. Åtta vårdplatser är avsed-da för ortopediska åkommor och de resterande tio platserna har patienter med allmängeriatrisk karaktär. Flertalet av våra patienter kommer direkt från akutmottagningen eller på remiss från primärvården som akuta inskrivningar.

Avdelningen bemannas av ett team bestående av läkare, sjuksköterskor, undersköterskor, apotekare, dietist, kurator och biståndshandläggare. Vården, på vår relativt nystartade avdelning, försöker bygga på en bas utifrån CGA. Vården ut-värderas regelbundet genom SKL:s utvärderingsinstrument Webbkollen, vilket innebär att vi ringer upp våra patienter un-gefär en gång per vecka efter att de har blivit utskrivna från avdelningen. Här utvärderas bland annat vården och de rutiner som finns inför hemgång.

På avdelningen finns även en nyöppnad avdelningsmottag-ning där vi har möjlighet att ta emot patienter som inom fyra

veckor efter utskrivning fått förnyade problem. För detta av-sätts tid från våra ST-läkare.

Pågående forskning på klinikenProjekt Äldremottagning kommer att utvärderas på olika sätt. Vi kommer att jämföra kostnaderna för all kontakt med sjuk-vård och omsorg (exempelvis antal vårdtillfällen, besök i pri-märvården, på specialistmottagningar, operationer, beviljad hemtjänst m m) mellan grupperna. Annan insamlad data som behöver utvärderas är läkemedelsbehandling, livskvalitet, känsla av trygghet, vårdkvaliteten, symptom, förekomst av de-pression och tecken på demenssjukdom. Vi avser även att stu-dera förekomst och utveckling av ålderskörhet i de två grup-perna för att se om det finns ett samband mellan de faktorer vi har mätt samt Äldremottagningens effekt på dessa faktorer.

Geriatriska kliniken Vrinnevisjukhuset i Norrköping

Geriatriska Kliniken ingår i Närsjukvården i Östra Östergötland.

VisionGe den bästa vården till våra äldre

VärdegrundVår verksamhet baseras på geriatrisk kompetens som tar hänsyn till hela människan och hennes livssituation.

VerksamhetsidéGenom ett geriatriskt förhållningssätt och via multiprofes­sionella team erbjuda de mest sjuka äldre en vård som präglas av helhetssyn, samverkan och respekt för alla som unika individer.

Överläkare Anne Ekdahl i diskussion med övriga teamet.

Jenny Hellberg, leg sjuksköterska och Åsa Karlsson, leg sjuksköterska på GAVA sitter och arbetar med ett välkomstmaterial till avdelningen.

44

Anne Ekdahl, överläkare på enheten, är aktiv i många olika sammanhang, bland annat i ett projekt om sambandet mellan demensutveckling och narkos tillsammans med professor Christian Eintrei med medarbetare. Anne är också ordförande i Svensk Geriatrisk Förening, vetenskaplig rådgivare för Social-styrelsen där hon deltar i utvecklingen av kvalitetsindikatorer för äldre på nationell nivå, samt expert för SBU i en rapport om ”Akut vård av äldre” som publicerades hösten 2013.

Anne Ekdahl deltar internationellt som geriatrisk represen-tant för två olika geriatriska Europeiska organisationer (EU-GMS och UEMS-GS) samt är Läkarförbundets representant i EU-projektet Healthy Ageing.

FramtidenVår lilla klinik är en verksamhet på tillväxt. Under bara några år har den ökat sin läkarstab betydligt – vi har idag tre specia-listläkare och fem ST-läkare.

Vi ser också tiden an med spänning och det finns mycket vår unga klinik har att utveckla. Aktuella utvecklingsprojekt är bl a att få CGA att fungera effektivt i praktiken med en ända-målsenlig dokumentation av alla våra yrkeskategorier. Vi har även haft många diskussioner kring hur vi kan tillämpa ”ej HLR” på ett etisk sätt och samtidigt försöka tillgodose patien-tens delaktighet. Vi lägger också ett stort fokus på hur vi kan förbättra mottagandet av akuta besök på avdelningen och vi försöker även på olika sätt att åter öppna vår Äldremottag-ning. Under senhösten 2014 eller våren 2015 planerar vi att öppna en klinisk undervisningsavdelning. Vi har arbetat myck-et med vårt ST-material och delmålsbeskrivningar och en god lärandemiljö för att hantera den utmanande generationsväx-lingen på kliniken med två till tre överläkare i tjänst och fem ST-läkare.

Forskning drivs med fast hand av Anne Ekdahl, och vi tän-ker oss flera sjuksköterskor i kombinationstjänster mellan forskning och slutenvårdsenheten i samverkan med Linköpings Universitet, Karolinska Institutet och Ersta.

Vi arbetar med kompetensutveckling genom att flera sjuk-sköterskor deltar i Masterprogrammet i Geriatrik. «

Verksamhetens huvudsakliga innehåll

Följande sjukdomsgrupper utgör huvudsakligt innehåll på kliniken:

• Demens och demenssjukdomar• Parkinson sjukdom, akutgeriatriska åkommor med

ortopedi och allmängeriatriskt vårdinnehåll.

Huvudprocesserna är:

• Vårdkedjan kring patient med nydebuterad minnes­störning; innefattande remissförfarande, utredning och diagnos, stöd­ och behandlingsförfarandet.

• Vårdkedjan kring patient med parkinsonmisstanke; innefattande remissförfarande, utredning, diagnos, stöd och behandlingsinsatser.

• Vårdkedjan kring det akuta flödet kring den geriatriska patienten. Flöde via höftprocessen alternativt akut­mottagningen eller via primärvården.

Övrigt:

• Geriatriska kliniken bedriver forskning, utveckling och undervisning i nära samarbete med Hälsouniversitetet i Linköping och Norrköpings kommun.

• Geriatriska kliniken använder sig av följande register: Swedem, Palliativa registret och Senior Alert.

• Geriatriska klinikens vårdavdelningar har nära kontakt med kommunen, hemsjukvården, primärvården för patienternas vårdplanering. Vid dessa möten närvarar två undersköterskor med för detta syfte avsatt arbetstid.

Anne Ekdahl och Elisabeth Gustafsson, apotekare på Äldremottagningen, på hembesök hos en patient.

Karin Godlund och Sig­Britt Westgöte­Andersson, vårdplanerings­undersköterskor och Lotta Törnvall, undersköterska.

45svensk geriatrik nr 1 • 2014

Så här i början av 2014 vill jag gärna se tillbaka på det gångna året. Det blev ju också nödvändigt

genom arbetet med årsberättelsen kring vad SGF och dess styrelse (se nedan) har uträttat under det gångna året.

Som ni säkert noterat hade vi inget årsmöte i samband med riksstämman, vilket varit fallet sedan SGF och dess före- gångare grundades i början av 1960-ta-let. Skälet är att vi ändrat räkenskapsår till kalenderår enligt beslut av förra års-möte och då blir årsmötet först efter års-skiftet. Framöver kommer vi att lägga detta i anslutning till Geriatriskt Forskar-forum i februari, men i år har vi inte Forskarforum på grund av att vi inte ville konkurrera med Nordisk Gerontologisk Kongress som äger rum den 25-28 maj i Göteborg i år. SGF deltar i planeringen av denna kongress.

Det har också sedan flera år funnits ett behov av översyn av stadgarna, kan-ske mest för att modernisera språket, men också att reglera mandatperioden för valberedningen. De nya stadgarna kom-mer att behandlas på årsmötet den 20 februari. Styrelsen har bett valberedning-en att åter införa en suppleant samt att vi gärna ser lite fler styrelsemedlemmar från Stockholm för att spara på tidskrävande och dyra resor. Under 2013 var två av nio ordinarie styrelsemedlemmar från

minst det sistnämnda kommer att skapa mer ringar på vattnet framöver. Man kan konstatera problemet med den begrän-sade geriatriska forskningen inom områ-det Comprehensive Geriatric Assessment (CGA), vilket i SBU-rapporten översattes till ”integrerad strukturerad omhänder-tagande av äldre”.

Det är oklart vad valåret kommer att be-tyda för geriatriken. Vi har pensionärs-föreningarnas stöd i många av våra frå-gor, samtidigt som vi får hoppas att de kommer att ha mer fokus på den sköra äldre patienten än vad som tidigare har varit fallet. SGF planerar att vara med i Almedalen 2014 och där medverka vid ett antal seminarier. Jag hoppas att ni kommer att få ”kvällsmail” från mig om hur dagen har avlöpt som för fyra år se-dan.

I Stockholm är geriatriken framgångs-rik men det pågår stora omorganisatio-ner med anledning av det nya sjukhuset i Solna. Man önskar att alla inblandade

Stockholm som har mer än hälften av föreningens medlemmar. Vi får avvakta vad valberedningen och årsmötet kom-mer fram till.

under 2013 har vi liksom som tidigare år haft det angenäma problemet att bli kall-lade till ett stort antal möten där man vill ha referenspersoner från geriatriken. Det har varit lite svårt för styrelsen att identi-fiera personer med intresse och tid för de olika uppgifterna. Ofta frågar man efter personer som är disputerade och tyvärr finns det inte så många sådana. Detta är inte ett oväsentligt problem för geriatri-ken som härigenom inte får den veten-skapliga tyngd som många andra specia-liteter kan uppbåda. Jag hoppas att det kan ändra sig framöver. Mer geriatrisk klinisk forskning behövs.

vi två tillfällen under 2013 har jag varit medförfattare till debattartiklar i DN – så det lär väl inte hända igen på många år, eftersom det anses mycket svårt att få publicera sig där. Det var dels den bris-tande regleringen av tvångsåtgärder av demenssjuka med anledning av den in-låsta mannen i Huddinge, dels en artikel baserad på SBU-rapporten ”Akut Om-händertagande av äldre som inkommer akut till sjukhus – med fokus på sköra äldre”. Det är min förhoppning att inte

oRDFöRanDeSpalTen SGF

Av Anne EkdahlOrdförande Svensk Geriatrisk FöreningAnne.Ekdahl@lio.se

46

som är huvudarrangör av den Nordiska Kongressen i Gerontologi i Göteborg i maj 2014. Vidare deltar vi i UEMS-GS, den geriatriska sektionen av EU:s läkar-förbund genom två möten per år. Dess-utom deltar SGF som medlem i European Union Geriatric Medicine Society (EU-GMS), som är en i första hand geriatrisk intresseförening inom EU med många aktiva arbetsgrupper. EUGMS arrange-rar en årlig geriatrisk kongress, vilken hölls i Venedig 2013.

SGF:s ekonomi har fortsatt att utvecklas positivt inte minst genom att SGF under 2013 arrangerat flera välbesökta aktivi-teter, vilket genererat inkomster. Man kan notera en kostnadsökning avseende resor för styrelsemedlemmarna till följd av deras engagemang i olika frågor, såväl på det nationella som på det internatio-nella planet. Vid årsskiftet 2013-2014 hade föreningen en behållning på drygt 300 000 kr.

SpecialistutbildningenUnder 2013 har mycket arbete lagts på att formulera den nya målbeskrivningen i geriatrik. Det kommer att ske en del större förändringar eftersom de första fyra målen skall utgöra en gemensam kunskapsbas för de medicinska speciali-teterna medan de följande 5-12 målen

blir specialitetsspecifika. Representanter från SGF:s styrelse har ingått i arbetet med att utforma de specialitetsövergri-pande delmålen. Styrelsen har fått lämna synpunkter på de fyra första målen, och där speciellt pekat på vikten av att det finns en betoning på läkemedel och äldre samt på grundläggande palliativ vård, då SGF anser detta som mycket väsentliga inslag för alla medicinska specialiteter. En del av geriatrikens medicinska mål täcks in av den gemensamma kunskaps-basen, medan andra mer specifika mål för äldre återfinns i de tidigare målen för ST-utbildningen i geriatrik. I de nya må-len nämns CGA (comprehensive geriatric assessment), som också fanns med i vår gamla målbeskrivning, samt vikten av att behärska handläggningen av psykogeria-triska sjukdomar, palliativa medicinska insatser, rehabilitering vid akut eller kro-nisk sjukdom liksom läkemedelsbehand-ling av äldre. Den nya målbeskrivningen, som har genomgått granskning på Soci-alstyrelsen, skall komma ut på remiss för synpunkter.

Nu återstår bara att tacka för ert för-troende och alla glada uppmuntrande mail – de värmer!

Arne Sjöberg och Anne EkdahlOrdförande under 2013

tänker på att det är den sköra äldre pa-tienten, om någon, som behöver tillgång till akutsjukvård. Det är ju dessa som of-tast får allvarliga komplikationer, även i samband med mindre operationer eller falltrauman inte minst på grund av deras skörhet. De behöver nära tillgång till konsulter, lab och röntgen, men också till IVA. Det handlar inte om palliativ vård eftersom merparten av de sköra äldre faktiskt inte är i palliativt skede. Det är fel tänkt att också i framtiden placera de geriatriska klinikerna i periferin utanför akutsjukhus – även om hyran billigare.

Några ord om SGF:s verksamhet under 2013I styrelsen har vi haft fem styrelsemöten samt två internat. Vi har svarat för arrange mang kring Läkarstämman den 30 november 2012, Geriatriskt Forskar-forum den 8 februari, verksamhetschef-dagarna den 21-22 mars och Geriatriskt Forum den 12-13 september 2013. Sty-relsen har också svarat på fem remisser kring olika hälso- och sjukvårdsfrågor.

Vår tidning Svensk Geriatrik har ut-kommit med fyra nummer med tema pal-liation, lungsjukdomar, hjärtkärlsjukdom och sår och sårläkning.

Vårt internationella engagemang har bestått i att styrelsemedlemmar deltagit i Nordisk Gerontologisk Förening (NGF),

styrelsen har under 2013 bestått av:

Arne Sjöberg, ordförandetom den1 april 2013, därefter vice ordförande.Anne Ekdahl, ordförande efter den 1 april, Lydia Holmdahl, kassörPeter Nordström, vetenskaplig sekreterareGreger Slättman, facklig sekreterareAase WistenLena Holmqvist­HenrikssonÅke RundgrenMaria Eriksdotter. Webmaster: Martin Dreilich Administratör: Anne­May Ots Hagqvist