Juan Ignacio Marín Zuluaga

Medicina Interna – Hepatología

Unidad de hepatología y trasplante hepático

HOSPITAL PABLO TOBÓN URIBE

Falla hepática aguda sobre crónica

Definición y cuadro clínico

A.C.L.F

Definición ?

▪ Más de 10 definiciones

▪ Citaciones de ACLF:

2 en 2010 a 2.485 en 2018

Hepatology, Febrero 2019

▪ Más de 10 definiciones

▪ Citaciones de ACLF

2 en 2010 a 2.485 en 2018

▪ Definiciones actuales son más reactivas que preventivas

▪ Falla orgánica: Evento tardío

Hepatology, Febrero 2019

▪ Más de 10 definiciones

▪ Citaciones de ACLF

2 en 2010 a 2.485 en 2018

▪ Definiciones actuales son más reactivas que preventivas

▪ Falla orgánica: Evento tardío

▪ A pesar de estos errores: Gran interés por una mejor definición

▪ Impacto en sobrevida

Hepatology, Febrero 2019

FALLA HEPÁTICA AGUDA

SOBRE CRÓNICA

¿ De donde surgió el término ?

Jalan et al, Apr 2002

Pacientes con 2 insultos al hígado:

1. Crónico

2. Agudo – Evento precipitante

Investigación en Medicina

✓ Carga de enfermedad

✓ Costos

AASLD/EASL – Atlanta 2010

Manejo del paciente cirrótico críticamente enfermo - UCI

• USA – Año 2006

• Paciente cirróticos:

✓ Ventilación mecánica

✓ Monitoreo cardiovascular invasivo

26.300 pacientes

AASLD/EASL – Atlanta 2010

Manejo del paciente cirrótico críticamente enfermo - UCI

• USA – Año 2006

• Paciente cirróticos:

✓ Ventilación mecánica

✓ Monitoreo cardiovascular invasivo

• MORTALIDAD A 14 DÍAS: 53 %

• Cotos facturados solo por UCI: $ 3 billones

• ACLF ??

26.300 pacientes

AASLD/EASL – Atlanta 2010

Manejo del paciente cirrótico críticamente enfermo - UCI

• USA – Año 2006

• Paciente cirróticos:

✓ Ventilación mecánica

✓ Monitoreo cardiovascular invasivo

• MORTALIDAD A 14 DÍAS: 53 %

• Cotos facturados solo por UCI: $ 3 billones

• ACLF ??

• Consorcios EE.UU - Europa – Asia Estudio CANONIC

26.300 pacientes

Existe la falla hepática aguda sobre crónica ?

• 29 Hospitales de Europa en 8 países.

• Objetivo:

Describir desarrollo de ACLF en cirróticos hospitalizados por

descompensación

• 1343 cirróticos hospitalizados Feb - Sep de 2011

Gastroenterology; 2013;144:1426

Estudio CANONIC

Gastroenterology; 2013;144:1426

Fallo de órgano

Hepático

Renal

Cerebro

Coagulación

Cardiovascular

Respiratorio

Gastroenterology; 2013;144:1426

▪ 1343 pacientes

▪ Prevalencia ACLF: 31 %

( 23 % y 8 % )

▪ Precipitante:

▪ Infección

▪ Alcohol

▪ Desconocido 43 %

Gastroenterology; 2013;144:1426

▪ 1343 pacientes

▪ Prevalencia: 31 %

( 23 % y 8 % )

▪ Precipitante:

▪ Infección

▪ Alcohol

▪ Desconocido 43 %

34 %

51%

Gastroenterology; 2013;144:1426

▪ 1343 pacientes

▪ Prevalencia: 31 %

( 23 % y 8 % )

▪ Precipitante:

▪ Infección

▪ Alcohol

▪ Desconocido 40 %

23%31%

74%

Falla hepática sobre crónica

▪ Definición

▪ Fisiopatología

▪ Carga de enfermedad

▪ Diferencias geográficas

▪ Manejo

Definición de ACLF

Hepatol Int 2009; 3: 269

Definición consenso ASIA/PACIFICO

Un insulto hepático agudo manifestado por ictericia y coagulopatía,

complicado dentro de 4 semanas por ascitis y/o encefalopatía. En

un paciente previamente diagnosticado o no con enfermedad

hepática crónica.

Definición - AASLD/EASLHepatology 2011; 54: 1864

Deterioro agudo de una enfermedad hepática pre-existente,

usualmente relacionada con un evento precipitante y asociado

con un aumento de la mortalidad debido a falla orgánica

multisistémica.

Definición genérica de ACLF

“ ACLF es una condición en paciente con enfermedad hepática

subyacente con o sin cirrosis y que está asociada con

alta mortalidad a 3 meses en ausencia de tratamiento de la

enfermedad hepática, soporte hepático o trasplante de hígado ”

Falla hepática sobre crónica

▪ Definición

▪ Fisiopatología

▪ Carga de enfermedad

▪ Diferencias geográficas

▪ Manejo

Fisiopatología A.C.L.F

Disbiosis y translocación bacteriana

Mecanismos de inflamación en ACLFHepatology 2018; 54: 1864

Mecanismos de inflamación en ACLFHepatology 2018; 54: 1864

Disfunción inmune en

Falla hepática aguda sobre crónica

J of Hepatol 2012; 57: 1336

Concepto clínico ACLF

Sarin S, Nature – Reviews 2016

Concentración de citoquinas y

fracciones de Albúmina oxidada

Hepatology 2016; 64: 1249

Falla hepática sobre crónica

▪ Definición

▪ Fisiopatología

▪ Carga de enfermedad

▪ Diferencias geográficas

▪ Manejo

Semin Liver Dis 2016; 36:123

Carga de enfermedad por A.C.L.F

5.407

32.435

Semin Liver Dis 2016; 36:123

Mortalidad en cirrosis Vs ACLF

Gastroenteroloy 2019; in press

▪ Registro UNOS 2005 a 2016

▪ 100.554 pacientes enlistados – ACLF 20.9 % ( 21.074 ) – ACLF3: 5.355

▪ 50.552 trasplantados – ACLF: 42.1 % ( 21.289 ) – ACLF3: 6.381

Diferencias geográficas ACLF

Datos de Latino-América

▪ Buenos Aires, Florianópilis, Porto Alegre

▪ 405 paciente con cirrosis descompensada

▪ 117 con ACLF

▪ Alcohol

Datos de Latino-América

▪ Buenos Aires, Florianópilis, Porto Alegre

▪ 405 paciente con cirrosis descompensada

▪ 117 con ACLF

▪ Alcohol

Falla hepática sobre crónica

▪ Definición

▪ Fisiopatología

▪ Carga de enfermedad

▪ Diferencias geográficas

▪ Manejo

▪ Manejo del evento precipitante

▪ Soporte ( Falla de órganos )

▪ Trasplante de hígado

Manejo del evento precipitante

▪ Infección Antibióticos

▪ Hepatitis alcohólica Abstinencia, esteroides

▪ Flare de VHB Antiviral

▪ Hepatitis auto-inmune Esteroides

▪ D.I.L.I Suspensión

Soporte artificial hepático

Gastroenterology 2012;142:782–789 Hepatology 2013; 57: 1153

Liver transplant 2018; 24: 380

Gastroenterology 2012;142:782–789 Hepatology 2013; 57: 1153

Liver transplant 2018; 24: 380

• Redefinir los criterios de inclusión

• Redefinir los desenlaces

Trasplante hepático en ACLF

* Edad

* Leucocitos

ALGORITMO DE MANEJO DE ACLF – TRASPLANTENature review, PRIMER: 2016

CONCLUSIONES

▪ ACLF es una entidad heterogénea

▪ Existe y tiene alta mortalidad

▪ Pendiente de una mejor definición

CONCLUSIONES

▪ ACLF es una entidad heterogénea

▪ Existe y tiene alta mortalidad

▪ Pendiente de una mejor definición

▪ Diagnóstico predictivo y no reactivo

▪ Biomarcadores

CONCLUSIONES

▪ ACLF es una entidad heterogénea

▪ Existe y tiene alta mortalidad

▪ Pendiente de una mejor definición

▪ Diagnóstico predictivo y no reactivo

▪ Biomarcadores

▪ Soporte artificial ?

▪ Trasplante con buenos resultados en pacientes bien

seleccionados