FARM 2227 : Pharmacologie spéciale Prise en charge et … · 2007-07-27 · FARM2227 - Gériatrie 2005-2006 1 FARM 2227 : Pharmacologie spéciale Prise en charge et pharmacothérapie

2005-2006FARM2227 - Gériatrie 1

FARM 2227 : Pharmacologie spéciale

Prise en charge et pharmacothérapie adaptée aux patients gériatriques

Cours intégré

31.03.2006

- C Swine, chef de service gériatrie, Mont-Godinne

- M Jehaes, médecin généraliste, coordinateur MRS

- A Spinewine, pharmacien clinicien


Plan du cours

• Médicaments et personnes âgées: généralités• Analyse de cas pratiques (officine)

– 3 cas• Formulaire MRS pour la prescription rationnelle

des médicaments chez les personnes âgées


Cas n°1• Madame Tartempion a été brièvement hospitalisée pour

des douleurs abdominales. Des métastases péritonéales et osseuses ont été rapidement découvertes et, de commun accord avec la patiente et la famille, on en est resté là.« Projet thérapeutique » = ?

• Les douleurs deviennent rapidement intolérables et le MG tente de la soulager. Il a promis d’y arriver et de ne plus l’hospitaliser.


Cas n°1 (suite)• La fille de Madame Tartempion vient dans votre officine

avec une ordonnance de Fentanyl patch (Durogesic®) 25µg pour sa maman (82 ans).

• Vous la questionnez un peu, car c’est la 1ère fois que son médecin lui prescrit ce produit. Jusqu’ici, elle prenait du paracétamol 1 g et très occasionnellement, un flacon de 10 ml de tramadol (environ 3 flacons par an)

« Problème(s) » pharmaceutique(s)???IdentifierCommuniquer au patient/MG


Cas n°1 (suite)• Que faites-vous ?

– Vous délivrez le fentanyl 25, puisque c’est ce que le MG a prescrit (à quoi équivaut ce patch en équivalent morphine /24 H ?)

– Vous temporisez – » revenez à 14H » - pour• Réfléchir• Téléphoner au MG• Autre hypothèse

– Que dites-vous si la fille vous dit: « Il y a un problème avec cette prescription ? »

• Comment ne pas discréditer le MG ?


Cas n°1 (suite)• Si vous décidez de téléphoner au MG, qu’allez-vous lui

dire ? – Réactions:

• Du MG• Du pharmacien• Des autres

• Quand la fille revient à 14H, quels conseils donnez-vous? Le MG a modifié sa prescription en sulfate de morphine 10 mg, libération prolongée.


La douleur

« La douleur est ce que le malade affirme qu’elle est, et non ce que les autres croient qu’elle devrait être »

Osler, 1984


Douleur chronique: approche OMS

Départ au palier 1

Palier 3Opioïde fort

+ non-opioïdeLa douleur persisteou augmente

Morphine

Palier 2Opioïde faible± non-opioïde

Palier 1Non-opioïde

La douleur persisteou augmente

Codéine, tramadoldextropropoxyphène

Paracétamolaspirine-AINS

absence de douleur


La douleur chronique

• La douleur et la peur d’avoir mal ànouveau « mémoire douloureuse »: si on attend que le patient se plaigne pour lui redonner un médicament, on constate:– qu’il faut toujours un délai pour le soulager– que les doses à utiliser sont plus importantes


La douleur chronique

• Dès lors, il est FONDAMENTAL de donner les médicaments prescrits pour lutter contre la douleur à INTERVALLES réguliers, sans attendre que le patient se plaigne.

• Ex: morphine sirop toutes les 4 H• Dextropropoxyphène toutes les 12 H• Tout dépend de la ½ vie du produit utilisé


Douleur et personnes âgées1. La douleur n’est pas une fatalité liée au vieillissement2. La douleur est souvent moins bien exprimée3. La douleur est souvent de présentation atypique4. La douleur est souvent méconnue5. Les conséquences de la douleur sont souvent plus

graves6. La douleur est plus difficilement évaluée et nécessite

souvent des échelles multi-dimensionnellesd’évaluation

7. La douleur est souvent moins bien traitée; le patient est plus exposé aux effets secondaires, aux interactions médicamenteuses.

D Schoevaerdts et coll., Bulletin de liaison, Soins Palliatifs Namur, Mars 2004


Echelle DOLOPLUS



Utilisation inappropriée des antidouleurs en gériatrie

Dose, choix de molécule, forme, associations, coût,…

Exemples: palier ou dose insuffisante, comprimé chez patient avec problèmes de déglutition (si sirop disponible), mauvais choix de molécule

“Misuse”

“Underuse” Omission de médicament(s) pour la prévention ou le traitement d’une maladie

Exemples: douleur chronique, pas de traitement de fond

“Overuse” “Polymédication” (pas d’indication justifiée)

Exemple: neuroleptique chez un patient errant


Antidouleurs et personnes âgées

• Choix des antidouleurs en gériatrie– Paliers OMS– Risques v bénéfices

• Doses utilisées– Dose de départ plus faible!!!

• ! Morphine (↓élimination rénale ↑Cp)



• Prévention de la constipation– Persiste pdt tte la durée du Tx– opioïde PREVENIR LA CONSTIPATION– On doit aller à selles même si on ne mange pas!– R/: Boissons– R/: laxatifs

• Lest (CI chez patients qui ne boivent pas assez)• Paraffine liquide: inapproprié en G! (fausses dégluts)• Contact (! Si usage prolongé)• Osmotiques: lactulose, PEGs



• Prévention des nausées / vomissements– 40% des patients– Essentiellement en début de traitement– < stimulation trigger zone, stimulation

vestibulaire, diminution vidange gastrique– R/ métoclopramide, halopéridol


Rotation des opioïdes

• Concerne morphine, méthadone, oxycodone, fentanyl et hydromorphone

• Évite toxicité potentielle, chez certains individus, de certains morphiniques

• Réponse insuffisante à un traitement bien conduit. Douleurs neuropathiques ou d+ réfractaires à la morphine.


Co-analgésiques

• AINS: – très efficaces dans douleurs osseuses

• Corticoïdes: – douleurs de compression, céphalées par

hypertension intracranienne, métastases hépatiques


Co-analgésiques

• Antidépresseurs: – augmentent le seuil à la douleur douleurs

neurogènes et « souffrance totale »– !!! Tricycliques chez pers âgées: EII +++

• Anticonvulsivants (Rivotril®, Tégrétol®, Dépakine®) : – douleurs neurogènes

• Biphosphonates (Arédia®, Skélid®) : – douleurs osseuses


Ce qui aurait pu arriver à Mme Tartempion

• Mme XYZ est hospitalisée pour confusion aiguë depuis 2-3 jours, accompagnée de plusieurs chutes au domicile

• Une hétéroanamnèse révèle que, outre ses médicaments habituels, son médecin lui a prescrit un patche de ? Depuis ?

= « preventable drug-related hospital admission »


Cas 1 – plan de soins pharmaceutiques1. QUIDAMidem

2. Plan de soins pharmaceutiquesProblème médical

Douleur chronique, de type cancéreuse avec métastases –patiente sous opiacés

Problème pharmaceutique- La patiente devrait recevoir un traitement prophylactique pour la constipation

Objectifs recherchésSelles minimum 1x / 3j

Solutions possiblesNon pharmacologique: boissons, fibres, exercicePharmacologique: laxatifs: (voir notes cours)

Solutions retenuesNon pharmacologique: fibres et boissons (si possible!!!)Pharmacologique: lactulose ou PEG; titrer pour atteindre objectifrecherché

Intervention à effectuer- Proposer au médecin traitant lors du contact téléphonique- Explication à la fille

Suivi- Selles (éventuellement à rajouter sur “calendrier”)

1. QUIDAMQu(o)i Femme, 82 ans, douleurs cancéreuses insuffisamment

contrôlées par paracétamol, tramadolMédicaments Fentanyl patch 25

2. Plan de soins pharmaceutiquesProblème médical

Douleur chronique, de type cancéreuse avec métastasesProblème pharmaceutique

Passage palier 2 à palier 3 inapproprié en terme de choix de molécule et de dose

Objectifs recherchésContrôle des douleurs (échelle à utiliser?), acceptable pour le patient en limitant les effets secondaires

Solutions possiblesPalier 3: commencer avec morphine, ensuite titrer et lorsquedouleur bien contrôlée passer à forme transdermiquePalier 3: patche fentanyl comme proposé par MG

Solutions retenuesSolution 1:

Intervention à effectuer- Expliquer à la fille que va contacter le MG pour …- Contact MG: explication de la remarque, et proposition titration progressive avec morphine po

Suivi - Efficacité: contrôle douleur (voir échelle adaptée) – 1 à 3x/ jour au début du Tx; tenir “calendrier” des évaluations- Toxicité: évaluation constipation, sédation, nauséesvomissements, confusion; tous les jours; à noter dans “calendrier”


Cas n°2• Madame Dupont, 75 ans, m’appelle en urgence

pour une vive douleur au niveau de l’hémiface droite.

• Je l’ai vue il y a 3 jours et lui ai prescrit du chlorhydrate d’oxybutynine pour tenter d’améliorer son incontinence d’effort.

• Elle est hypertendue et prend depuis 6 ans de l’aténolol-chlortalidone 50/12,5

• Je la connais depuis 6 mois (déménagement en appartement) et l’ai vue 3 fois en 6 mois.


Cas n°2• A l’examen:

– nausées, vives douleurs de l’hémiface droite, maximales au niveau de l’œil. TA: 150/85

– Le reste de l’examen: négatif (pas de déficit moteur évoquant un AIT)

– La palpation des yeux montre, unilatéralement àdroite, un globe oculaire tendu et douloureux.

– En l’interrogeant mieux, elle parle de vision diminuée et de halo lumineux autour des objets.

• Glaucome aigu acétazolamide et H+• Que s’est-il passé ?


Cas n°2

• Cette patiente est soignée pour un glaucome chronique depuis 10 ans !

• L’ophtalmologue fait des prescriptions de timololcollyre pour 6 mois, elle était sans ce produit depuis 15 jours.

• La patiente n’a pas pensé à me parler de ça quand elle m’a consulté, et je ne lui ai pas poséla question « Souffrez-vous de glaucome ? »

Problème(s) » pharmaceutique(s)???


Cas n°2

• Comment éviter ça ?– Que les ophtalmologues prennent l’habitude d’écrire

systématiquement au MG.– Que les MG communiquent les dossiers au nouveau

MT lors d’un déménagement.– Carnet de santé qui suit le patient - DMG– Le pharmacien qui connaît la patiente de longue date

et lui délivre e.a. le timolol aurait été génial • s’il avait pensé à lui dire « N’oubliez pas de parler du

glaucome à votre nouveau MG » !• S’il avait détecté la contre-indication oxybutinine - glaucome


Incontinence urinaire

• 3 types traitement différent– IU d’effort

• Solutions non pharmacologiques– IU par impériosité

• Sol. NP + pharmacologique: anticholinergiques– IU par regorgement

• Sol. NP + arrêter si possible les médicaments qui provoquent de la rétention urinaire!

– IU mixte


Incontinence urinaire Médicaments pouvant précipiter ou agraver une IU


Cas n°3

• Dame de 82 ans, vit à domicile avec son mari.

• Chute cette nuit MG appelé le matin.• D+ jambe bassin et appui d+ jambe droite.• Un peu agitée, pas confuse, mais• Symptômes confusionnels fluctuants les 3

jours précédents.


Cas n°3: Etat fonctionnel

• Elle:

– Marche seule– Ne sort pas de

chez elle– Fait ses AVJ

• Lui:

– Fait les AVJi


Activités de la vie journalière (instrumentales)

• AVJ:– Marcher– Se laver– Aller aux toilettes– Manger– S’habiller

• AVJi:– Téléphoner– Faire des courses– Préparer les repas– Prendre ses

médicaments– Gérer ses comptes


Cas n°3 (suite)

• Le MG estime qu’il n’y a pas de de signes qui feraient craindre une fracture du col du fémur.

• Monsieur vient avec une ordonnances de tramadol en gouttes, à prendre si le paracétamol ne suffit pas.

• Il raconte ses déboires au pharmacien …


Cas n°3 (suite)• Traitement chronique:

– Gliquidone: ½ x3– Metformine– Vitamine D + calcium– Alendronate– Losartan– Acide acétylsalicylique– Paracétamol 1g x 3– Oméprazole 20 mg

• Pathologies actives– Diabète de type 2– Parkinson– Ostéoporose– HTA– Oesophagite– Arthrose douloureuse

Depuis 1 semaine: ajout dexétimide (Parkinson, bensérazide essayé il y a 1 mois lors d’une hospitalisation, mais non toléré (Hypotension))


Cas n°3: Fragilité

• Troubles de mémoire• Diminution de vision (diabète,

cataracte)• Polymédication (>4 !)• Hospitalisation récente

Autres facteurs de risque de chute/confusion?


Etiologie de la confusion1. Iatrogène: M+, atropine, AD, corticoïdes,

AINS, hypnotiques.2. Désordres métaboliques: rein, foie,

déshydratation, hypo et hyperglycémie.3. Tumeur cérébrale4. Autres pathologies cérébrales: AVC,

trauma, infection.5. Autres: dénutrition, anémie, hypoO²,

fécalome, stress, dépression, modification environnement.


Anticholinergiques et confusion


Chutes et personnes âgées

Médicaments pouvant ↑ le risque de chutes• BZD, antidépresseurs, antiépileptiques,

neuroleptiques• Opiacés• Antihypertenseurs• Antiparkinsoniens• …


Chutes et personnes âgées

Prise en charge non pharmacologique• Adaptation de l’ « environnement » à domicile

• …• Kinésithérapie


Conclusions


Questions clés pour l’évaluation du R/ en gériatrie

• Y a-t-il une indication valable pour tous les médicamentspris par le patient?– Arrêt de médicament: 1 à la fois, progressif, surveillance sevrage

• Y a-t-il des problèmes optimaux qui ne soient pas traitésde manière optimale (underuse)?

• Le choix du médicament est-il judicieux?– Risques v bénéfices, approches non pharmacologiques

• La voie d’administration et la forme sont-elles appropriées?– ! Gros comprimés, bouche sèche,…– Gestion des médicaments au domicile, coût


Questions clés pour l’évaluation du R/ en gériatrie

• La posologie est-elle appropriée?– ! Fonction rénale, sensibilité accrue start slow, go slow

• Y a-t-il une interaction médicament-médicament oumédicament-maladie?

• Le patient présente-t-il un effet secondaire?– ! Cascade médicamenteuse

• Le patient est-il fidèle à son traitement médicamenteux?– Gestion des médicaments au domicile, coût


Ce que le pharmacien peut faire

• Evaluer la prise des médicaments au domicile– Médicaments OTCs?– Problèmes d’administration?– Problèmes de compliance? Pourquoi?

Moyens d’amélioration de la compliance

• Optimiser la prescription– Connaissance des principes de pharmacothérapie

en gériatrie, et analyse détaillée des traitements– Intervention auprès du médecin si nécessaire


Rôle du pharmacien: le point de vue d’un médecin

généralisteThierry Christiaens

Werkgroep RVT-Formularium Vakgroep Huisartsgeneeskunde UG


Rôle ambivalent du pharmacien actuellement en Belgique

• Point de vue financier: le pharmacien d’officine n’a aucun intérêt dans une utilisation plus rationnelle des médicaments: prescrire moins et meilleur marché!

• Point de vue contenu: le pharmacien belge n’est pas préparéà jouer un rôle de consultant par rapport aux médecins

• Point de vue structurel: il n’existe pas de plate-forme pour une concertation entre pharmacien, médecin, MRS...

• Relation MRS-pharmacien: nombreux systèmes différents


… mais les perspectives ne manquent pas d’intérêt...

• Glissement du profil de pharmacien préparant-vendant des médicaments vers celui de conseiller: cercles de qualités, enseignement adapté, rôle important des pharmaciens dans différents formulaires de MRS

• Modification de la rétribution du pharmacien (proposition APB): rétribution à l’acte, financement forfaitaire pour l’infrastructure et éventuellement un rôle d’avis

• Intérêt du gouvernement pour de nouvelles initiatives


… si les médecins ne réagissent pas de manière défensive

• La prescription concerne aussi le pharmacien, l’équipe infirmière, la famille... et le patient

• La liberté thérapeutique de prescription doit profiter au patient

• Utiliser à bon escient l’argent de la communautéest un devoir moral du médecin


Soyez:• Conscients de l’importance de votre

rôle de conseiller.• Exigeants avec vous-même et avec

votre personnel.• Critiques vis-à-vis de l’industrie

pharmaceutique• Humbles: on ne peut pas tout

connaître

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