FARMACOLOGÍA TERAPÉUTICA DEL

DOLOR

DROGASANTI INFLAMATORIOS

NO ESTEROIDEOS

Paracetamol

Es un AINE con pobre o nula actividad anti-inflamatoria. Su uso principal es como antipirético (inhibe la ciclo-oxigenasa [COX] del sistema nervioso central con mucho mayor eficacia que la COX periférica). Como analgésico, es un producto débil, útil en cuadros menores. Ha sido ubicado en el nivel inicial de analgésicos (para dolor leve) en la clasificación de la Organización

Mundial de la Salud.

Su principal ventaja es... que no es aspirina

No por eso está exento de toxicidad: recordemos que su metabolismo es saturable, que no se recomienda superar los 6 gramos diarios, y que el alcohol incrementa su efecto hepatotóxico. En sobredosis, puede causar insuficiencia hepática, y daño renal severo.

Farmacocinética: buena absorción digestiva, vida media breve, atraviesa bien la barrera hematoencefálica metabolismo microsomal (genera radicales libres), y además, formación de metabolitos nefrotóxicos. Excreción como droga completamente metabolizada.

Presentaciones: numerosas – comprimidos de 500 y 650 mg, jarabe (tiene mal sabor). No hay disponible una forma inyectable.

En combinación con otros fármacos, a dosis fijas:

Múltiples combinaciones en el mercado, no todas con una prolija base racional. Particularmente criticables son las asociaciones con otros AINE (mayor riesgo de daño renal, sin una ventaja terapéutica documentada en ensayos clínicos controlados). Asociaciones con narcóticos débiles (ej. codeína), y en preparados de polifarmacia (desaconsejables) para el tratamiento de cuadros virales y diversas algias.

Ibuprofeno y Naproxeno

Se trata de dos productos bien tolerados, y en general, muy seguros. El ibuprofeno (en comprimidos de 200 mg) es de venta libre en EEUU. (En los supermercados norteamericanos, puede obtenerse un envase de 250 comprimidos x 200 mg de ibuprofeno genérico, al precio de doce dólares).Ambos fármacos son útiles en dolores y cuadros inflamatorios leves a moderados, y en la dismenorrea. El ibuprofeno exhibe una vida media corta (aprox 2 horas), en tanto que la del naproxeno es de doce horas. En general; el ibuprofeno se prescribe en 4 tomas diarias de 400 mg (máximo, 600 mg x 4 veces diarias), en tanto que el naproxeno suele emplearse en 2-3 tomas de 250 a 500 mg.

Los médicos quedaron bajo la impresión que el naproxeno era particularmente efectivo para tratar cuadros febriles no-infecciosos (“fiebre tumoral”). No habría problema con esta percepción sesgada (la fiebre tumoral se debe a liberación de citoquinas, para lo cual – en principio – cualquier AINE podría lucir aceptable a priori), sino con la equivocada conclusión: “si respondió con naproxeno, entonces es fiebre tumoral”

Las dos toxicidades silenciosas de estos fármacos son: gastritis erosiva (con sangrado digestivo oculto) y elevación asintomática de la creatinina (probablemente, por vasoconstricción renal). En ocasiones, se ha comunicado la aparición de edema (disminución de la excreción renal de sodio). Recordemos que, como ácidos orgánicos (como casi todos los AINEs), estos fármacos interfieren con la excreción renal de uratos.

Ibuprofeno:Comprimidos de 400 mg por l0 unidadesComprimidos de 600 mg por 20 unidades.Suspensión de 400 mg por 90 ml.Inyectable ampolla de 400 mg por 3 ml. Naproxeno:Comprimidos de 250 mg por 20 unidades. Comprimidos de 550 mg recubiertos por 20.

El naproxeno tiene apropiados estudios

clínicos en niños.

El producto más utilizado de este grupo es el piroxicam, un efectivo anti-inflamatorio y analgésico. El piroxicam presenta una vida media larga (estimativamente, 40 horas), con lo que genera acumulación. Preocupa la posibilidad de sangrado digestivo, particularmente en uso prolongado, en pacientes añosos, y en alcohólicos. El piroxicam se utiliza en una sola toma diaria. Es interesante señalar que mientras la dosis de piroxicam recomendada por la FDA es de 20 mg diarios, en nuestro medio hay numerosas presentaciones de 40 mg en comprimidos (“país generoso...”).

Precauciones:Restringir el uso a lo médicamente necesario.Valorar cuidadosamente su indicación en pacientes añosos.Aconsejar al paciente que no consuma alcohol Valorar la función renal del paciente.

Diclofenac

Luego de la aspirina, es uno de los anti-inflamatorios más

prescriptos en nuestro medio (junto con el ibuprofeno).

Ante esta afirmación, la tendencia natural sería esperar características farmacocinéticas, o clínicas, que justificasen su posición privilegiada.A la toxicidad compartida con las demás drogas del grupo AINE debe agragarse asociación con eritema poliformo y otras reacciones cutáneas.Está disponible en comprimidos y en forma inyectable intramuscular/intravenosaCosto: Comprimidos de 50 mg por l5 unidades. Comprimidos de 75 mg por 14 unidades.

Ketorolac

Es un excelente analgésico y anti-inflamatorio. Está disponible en en comprimidos y en forma inyectable intramuscular/intravenosa. Su vida media es intermedia. En l993, mecanismos de farmacovigilancia europeos detectaron muertes por casos de sangrado digestivo asociados con este fármaco. Se aplican las mismas precauciones que para piroxicam.Si bien hay menos experiencia que con otros AINE, es muy aceptado en su uso parenteral. Costo: moderado.Costo: Comprimidos de l0 mg por l0 unidades. Comprimidos de 20 mg por l0 unidades. Ampolla de 30 mg,envase con 5 unidades. Ampolla de 60 mg, envase de una unidad. Comprimidos de administración sublingual de l0 mg po l0 unidades.

Consideraciones Generales

Vía de administración Use tabletas, cápsulas o líquido orales que sean fáciles de conseguir. Durante intervalos de náusea y vómito, use supositorios. El Ketorolaco trometamina es el único AINEs disponible para uso parenteral.

Contraindicaciones Los pacientes que toman AINEs corren el riesgo de disfunción plaquetaria que puede impedir que se coagule la sangre. La siguiente tabla muestra la lista de los AINEs que tienen actividad antiplaquetaria mínima.

Efectos secundarios Observe a los pacientes cuidadosamente para la detección de efectos adversos, que pueden ir desde una molestia gastrointestinal leve hasta problemas más serios, como los siguientes: Ulceración gástrica. Disfunción hepática. Insuficiencia renal.Ya que tanto los AINEs como otros fármacos (por ejemplo, warfarina, metotrexato, digoxina, ciclosporina, fármacos orales antidiabéticos y fármacos de sulfonamida) se fijan en forma elevada a las proteínas, existe la posibilidad de que se altere la eficacia o la toxicidad cuando se administran simultáneamente.

CORTICOESTEROIDES

Estos fármacos tienen una amplia aceptación en el manejo de pacientes con dolor por cáncer. Estos se indican como analgésicos adyuvantes para el dolor de cáncer con origen óseo visceral o neuropático. Los efectos adversos incluyen síndromes neurosiquiátricos, trastornos gastrointestinales, miopatía proximal, hiperlicemia, necrosis aséptica, fragilidad capilar

inmunosupresión.

El riesgo de efectos adversos aumenta con la duración de su uso. Como resultado su uso es frecuentemente restringido a pacientes con un tiempo de vida limitado; además una vez se logra un control de dolor efectivo, se recomienda que se disminuya la dosis lo más posible.

Las dosis recomendadas varían de un ensayo de dosis baja como la dexametasona de 1 a 2 mg o prednisona de 5 a 10 mg una o dos veces al

día a una dosis inicial de dexametasona 10 mg dos

veces al día, con una subsiguiente disminución a una dosis efectiva minina

Analgésicos narcóticos

OPIOIDES

Los opioides, la clase principal de analgésicos que se utiliza en el control del dolor de moderado a severo, son eficaces, de fácil valoración y tienen una proporción

favorable de beneficio contra riesgo. Las consecuencias previsibles de la

administración de opioides a largo plazo—tolerancia y dependencia física—se confunden frecuentemente con la

dependencia psicológica (adicción), que se manifiesta como abuso de drogas. Este

malentendido puede llevar a la prescripción, administración o preparación

ineficaz de los opioides para el dolor del cáncer. El resultado es un tratamiento

deficiente del dolor

Cuando existe la indicación de opioides orales, el conocimiento farmacológico puede

ayudar sustancialmente a lograr un apropiado

control del dolor, con mínimos o aceptables

efectos adversos.

Clasificación y principios básicos

Los opioides pueden dividirse en:

agonistas plenos (morfina, fentanilo, oxicodona, hidromorfona, metadona, meperidina) agonistas-antagonistas (pentazocina, buprenorfina, nalbufina) agonistas parciales (hay superposición parcial entre las dos últimas categorías) antagonistas (empleados - con extremo cuidado - para revertir situaciones de sobredosis: naloxona ). No cualquier opioide es apropiado para el

manejo del dolor.

En principio, lo recomendable es utilizar AGONISTAS PLENOS, por varios motivos: ausencia de efecto "techo", con lo cual, "más es mejor", y es posible regular o "titular" la dosis para controlar aún el dolor severo. Esto suele lograrse por vía oral (cómoda, simple, barata, y que permite control por parte del propio paciente).

No todos los agonistas plenos son

iguales

La morfina continúa siendo la DROGA DE

ELECCION en el tratamiento oral del dolor severo asociado a cáncer.

La Organización Mundial de la Salud

recomienda un enfoque farmacológico en tres etapas (una “escalera de tres escalones"), según severidad y

respuesta terapéutica, para el manejo del

dolor crónico.

Etapa 1: Dolor leve. Usar un no-narcótico - típicamente paracetamol, u otro antiinflamatorio no-esteroide: aspirina, ibuprofeno, naproxeno, etc.

Etapa 2: Dolor leve a moderado: Codeína, oxicodona, tramadol

Etapa 3: Dolor moderado-severo o severo: Morfina, oxicodona, hidromorfona, fentanilo

Dosis y vías de administración

Tabla 1. Equivalencias de dosis oralesy parenterales de analgésicosnarcóticos *Drogas recomendadas para uso derutina:

Drogas para laetapa 2

Vía oral Parenteral

Codeína 100 mg c/ 4 h 50 mg c/ 4 hOxicodona 7.5-10 mg c/ 4 h ---

Drogas para laetapa 3Morfina 15 mg c/ 4 h 5 mg c/ 4 hOxicodona 7.5-10 mg c/ 4 h ---Hidromorfona 4 mg c/ 4 h 0.75-1.5 mg

c/ 4 hFentanilo --- 50 ug/ hr c/

72 h

* : Las dosis realmente requeridas paraaliviar el dolor de un pacienteindividual pueden variar ampliamente.Es absolutamente necesario titular la

Dosisequivalentesde opioides

Fármaco

Dosis Oral(mg)

Parenteraldosis2

Morfina 30 10 mgCodeína 200 100 mgFentanilo ND 100 μgHidrocodona 30-45 NDHidromorfona 8 2 mgLevorfanol 4 2 mgMetadona El coeficiente de

conversión de lametadona es variable.

Oxicodona 20-30 10-15 mgOximorfona ND 1 mg

*: Las dosis realmente requeridas para aliviar el dolor

de un paciente individual pueden variar ampliamente. Es absolutamente necesario titular la dosis en cada paciente. Las

dosis provistas son las equivalentes, y no

necesariamente coinciden con las recomendadas como

óptimas.

Sugerencias útiles para calcular equivalencias

Oxicodona y morfina están disponibles en comprimidos o cápsulas, en jarabe/solución, y en comprimidos de liberación lenta (a ser administrados cada 12 hs). La dosis cada 12 horas es tres veces la dosis indicada cada 4 hs. Cada miligramo de morfina parenteral equivale a por lo menos 3 mg de morfina oral. Ejemplo: si un paciente recibe 30 mg de morfina oral cada 4 hs, esto equivale a 10 mg de morfina subcutánea cada 4 hs, o bien a una infusión intravenosa continua de 2.5 mg/hora (dosis de 10 mg, dividida por 4 hs = 2.5 mg/hora). La dosis de fentanilo en parche transdérmico (expresada en ug/hora) es aproximadamente igual a la mitad de la dosis diaria de morfina oral (expresada en mg por día).

La búsqueda de la dosis apropiada

La dosis analgésica inicial debería ser seleccionada en función de la severidad del dolor, y la respuesta (o falta de respuesta) a la terapia previa. La terapéutica debe ser

monitoreada en forma continuada - y la dosis debe ser escalada de modo de lograr

que el paciente esté libre de dolor.

La dosis que alivia el dolor - ésa es la dosis correcta. Así de fácil.

No hay una dosis analgésica óptima ni dosis máxima - para las drogas que corresponden a la Etapa 3.

VIAS DE ADMINISTRACIÓN

Toda vez que sea factible, se recomienda emplear la vía bucal. Es

la más práctica y simple, permite que el paciente tenga un rol activo en su

tratamiento, es más barata, y se asocia con menos complicaciones.

Hay una variedad de formas farmacéuticas disponibles: para la

etapa inicial de titulación (búsqueda de la dosis adecuada), es preferible el jarabe (ej. jarabe de morfina, en

concentraciones de 2 a 10 mg/ml), ya que permite un ajuste fino de la

dosis.

Una vez establecida una dosis diaria habitual, puede ser conveniente

pasar a formas de liberación lenta (ej. Morfina Long, o Algedol), más costosas y de retardado comienzo

de acción, pero que permiten mantener al paciente libre de dolor

con dos o tres tomas diarias. El mismo principio rige cuando se ha elegido otro opioide (ej. tramadol).

Como alternativa viable a las formas de liberación lenta oral, es posible optar por los parches de fentanilo,

en la etapa de mantenimiento.

La vía sublingual minimiza el efecto de primer paso hepático. Es útil en pacientes nauseosos, si bien requiere concentraciones más altas de droga para acomodar la dosis apropiada en un pequeño volumen. Resulta, en mi opinión, más engorrosa que la vía oral. Quien puede deglutir, estará mejor bebiendo su jarabe.

La vía subcutánea es simple y práctica. Hay experiencia muy interesante en pacientes con mal acceso venoso, en los cuales se ha colocado una aguja Butterfly en el subcutáneo, y se ha efectuado administraciones periódicas (o infusiones continuas subcutáneas), sin un nuevo pinchazo. En esta situación, es crítico manejar volúmenes pequeños de solución de droga.

La vía oral transmucosa (véase más abajo, sobre el chupetín de fentanilo) es apropiada para dosis de rescate, siempre y cuando se tenga a disposición un opioide potente. El fentanilo es muy apropiado a tal fin.

La vía intravenosa se usa en postquirúrgicos, en pacientes con deterioro del sensorio o con vómitos. Se prefiere la infusión intravenosa continua, con bomba de infusión. La morfina y otros opioides parenterales son compatibles tanto con solución salina cuanto con dextrosa al 5%. Un motivo de consulta frecuente, de parte de médicos no-oncólogos, gira alrededor del cálculo de la

dosis a ser infundida en forma horaria.

La vía epidural es de manejo del anestesiólogo. En principio, las indicaciones incluyen: dolor de hemicuerpo (ej. pelvis y/o miembros), e intolerancia a los efectos adversos de opioides orales o parenterales. Una gran ventaja de la vía epidural es que la dosis es mucho menor (ej, en el rango de 2 mg de morfina), y que los efectos duran mucho más. La dificultad estriba en mantener el acceso y evitar la contaminación.

La vía intratecal (ej. via reservorio de Ommaya) es empleada en casos particularmente refractarios. El requerimiento de una intervención neuroquirúrgica hace que su indicación sea infrecuente por parte de oncólogos y otros especialistas del área clínica.

Los supositorios tienen una absorción errática y son poco prácticos en el uso reiterado.

Fármacos disponibles

La morfina es el opioide de mayor uso en el tratamiento del dolor ocasionado

por el cáncer, en gran medida por razones de familiaridad y

disponibilidad; sin embargo, es conveniente estar familiarizado con

más de un tipo de opioide. En la actualidad se reconoce que existe una amplia variedad en la forma en que

diferentes individuos responden a los analgésicos y los efectos secundarios

de los opioides

La codeína es un agonista de los receptores mu. Ejerce su efecto analgésico principalmente a través de su conversión metabólica a morfina, en 7-10% (técnicamente, es una prodroga a los fines analgésicos).Ventajas de la codeína: fácilmente aceptable por los pacientes (da origen a morfina, pero no se llama morfina). No requiere recetario oficial ("verde", triplicado).Desventajas: costo no despreciable de las especialidades medicinales comercialmente disponibles. Breve duración del efecto analgésico: 3 a 4 horas - múltiples tomas diarias.Efectos adversos usuales: constipación, boca seca, somnolencia, mareos.Atención: hay disponible una variedad de combinaciones de codeína + antiinflamatorios no esteroides (AINE), muchas de ellas no recomendables, sin base científica. Por ej: diclofenac (AINE de efecto prolongado) + codeína (efecto breve); ibuprofeno + codeína, etc. La combinación de paracetamol + codeína, al menos reúne dos drogas de efecto breve. En este último caso, el inconveniente es la necesidad de frecuentes tomas diarias (cada 3-4 hs).

La oxicodona se halla disponible en nuestro país como comprimidos de liberación lenta (Oxycontin NR) de 10, 20 y 40 mg. Sin embargo, es posible prescribirla en forma magistral (para su preparación en forma individual) en forma de jarabe o cápsulas.En la forma de liberación lenta, el efecto se inicia en 2-3 hs, y dura entre 8 y 12 hs. Esta forma farmacéutica es relativamente costosa - un 25% más que las formas similares de morfina de liberación lenta, aprox 130 pesos por envase (con una dosis usual, son $ 200 -260 mensuales en analgésicos).

La hidromorfona exhibe como principal ventaja su mayor solubilidad en soluciones acuosas (seis veces superior a la de la morfina).

El fentanilo es muy potente, está disponible en forma inyectable (infrecuentemente utilizado por el oncólogo por vía parenteral, ya que hay depresión respiratoria) y en parches transdérmicos (Durogesic). Indudablemente, la vía transdérmica tiene ventajas en pacientes con dificultades para la deglución cuyo dolor se mantiene estable, pero considero que el costo es elevado (ver Tabla 3). El punto adicional es que - por su propio diseño, el parche de fentanilo libera LENTAMENTE el analgésico a la sangre. Por lo tanto el parche debe emplearse en el mantenimiento. Insisto: NO SE DEBE INICIAR EL TRATAMIENTO CON PARCHES DE FENTANILO SOLAMENTE - tarda días en alcanzar un equilibrio, y dificulta marcadamente el ajuste de dosis de analgésico que todos debemos realizar al comienzo del tratamiento.La prescripción de fentanilo requiere formulario oficial ("verde", por triplicado).

La metadona es un agonista pleno mu, de buena biodisponibilidad por vía oral, vida media larga (15-40 hs, en contraste con la morfina, que tiene una vida media de 2-3 hs). La prolongada vida media implica largo tiempo hasta el estado de equilibrio (estado estacionario) y el riesgo de acumulación de droga. La mayor parte de la droga se excreta como metabolitos inactivos, por lo que es apropiada en pacientes con moderado deterioro de la función renal. Se recomienda controlar de cerca a los pacientes, debido a la posibilidad de toxicidad acumulativa.

El tramadol (Tramal NR y otros) es un agonista de los receptores mu, que adicionalmente inhibe la recaptación de noradrenalina y serotonina. Este fármaco ha sido aprobado por la FDA para el tratamiento de dolor moderado a moderadamente severo. La eficacia analgésica de 50 mg de tramadol es equivalente a la de 60 mg de codeína (2). En nuestro país hay disponible: solución para uso oral, comprimidos, comprimidos de liberación lenta de 100, 150 y 200 mg, y ampollas para inyección.Los efectos adversos del tramadol incluyen: náusea, mareos, sedación, cefalea y constipación.

Los pacientes con cáncer con mayor probabilidad de beneficiarse con el uso del tramadol incluyen aquellos con dolor leve a moderado que no se alivia con paracetamol, y/o que no pueden tolerar antiinflamatorios no esteroides, y que desean postergar el uso de narcóticos más poderosos.

Fármacos desaconsejables para

el tratamiento del dolor

La meperidina (Demerol y otros) NO ES RECOMENDABLE en el tratamiento del dolor crónico, porque da origen a un metabolito neurotóxico (nor-meperidina, generado en el hígado), de vida media larga (30 horas) y excreción renal como droga activa. Por lo tanto, tiene inconvenientes en ancianos y en pacientes con deterioro de la función renal. En estos casos, es frecuente observar delirio, alucinaciones y - en ocasiones - convulsiones. Meperidina: es para evitarla.

Tabla 2. Narcóticos NO RECOMENDABLESpara el manejo del dolor crónico.

Fármaco MotivosPropoxifeno(Klosidol y otros)

Vida media larga –acumulación de efectosVida media larga –tiempo prolongado hastaequilibrio deconcentracionesplasmáticasNorpropoxifeno:excreción renal, vidamedia larga, puedeacumularseexcesivmente enancianos.Efecto “techo” : no esútil en dolor severoCombinado con dipironao con ibuprofeno a dosisfijas: potencial deirritación gástricaMuy raramente:agranulocitosis (pordipirona asociada).

Nalbufina(Nubaína)

Agonista kappa/agonista parcial o

Buprenorfina(Temgesic,Magnogen)

Idem nalbufina

Meperidina(Demerol yotros)

Metabolitoneurotóxico (nor-meperidina) de vidamedia prolongada (30hs) y excreción renal:Riesgo dealucinaciones yconvulsiones enpacientes añosos y/ ocon deterioro de lafunción renal.

Metadona? Opiniones divididas.Preocupación por suvida media prolongada(40 hs) y laposibilidad deacumulación deefectos.Poco útil para el iniciodel tratamiento (lentoinicio de efectoanalgésico).

Pasar de un narcótico a otro

Al pasar de un analgésico narcótico a otro, es

fundamental conocer las equivalencias de dosis

(entre drogas, y según las vías de administración).

Por favor, rever la Tabla 1.

Prevención y tratamiento de los efectos adversos

Los efectos adversos de los narcóticos son bien

conocidos, dosis-dependientes, y

controlables. Por lo tanto, es nuestro deber moral y

profesional poner en marcha los mecanismos

para evitarlos o mitigarlos

Constipación Prescribir un laxante apropiado desde el inicio del tratamiento. Frecuentemente se requerirá un purgante (sen, cáscara sagrada) o un laxante osmótico. La manipulación de la dieta (agregado de fibra) es insuficiente para prevenir la constipación por narcóticos. No se establece tolerancia para la constipación.

Náuseas y vómitosPrescribir un antiemético antes de la primera dosis. Idealmente, mantener el antiemético por el primer día de uso de narcóticos: luego se establece tolerancia para el efecto emetizante.

Somnolencia Este efecto es típicamente dosis-dependiente, y se asocia con concentraciones elevadas de droga en el pico plasmático. El uso de preparaciones de liberación lenta (comprimidos; parches) puede mitigar este efecto adverso.En ocasiones, puede ser necesario emplear estimulantes (consumo de bebidas con xantinas, prescripción de metilfenidato [Ritalina NR] u otro estimulante central). En casos severos, se utiliza naloxona

Depresión respiratoria Raramente es de severidad tal que requiera intervención urgente. Inicialmente, se suspende la administración de narcótico, y se evalúa la severidad del cuadro (en los casos leves, se controla y se estimula gentilmente al paciente hasta que se restaure una mecánica apropiada). En casos severos, se administra naloxona intravenosa, diluida, según protocolo institucional, en forma lenta y fraccionada (para evitar un síndrome de

abstinencia)..

Potencial adictivo. Es de nula importancia práctica en pacientes con graves enfermedades crónicas (ej. neoplasias). Una revisión de más de 11.000 historias clínicas reveló 4 (cuatro) casos de adicción en pacientes con cáncer tratados con narcóticos (2).

Seguramente hay muchos enfoques apropiados para el tratamiento oral con narcóticos. El texto siguiente es un resumen del enfoque empleado en mi i práctica.

Preferiría "navegar" por la etapa de ajuste inicial de dosis de analgésico, empleando una droga de vida media corta (morfina jarabe), para así establecer el requerimiento diario. Recomiendo premedicar con metoclopramida oral (30 mg) para proteger al 10-15% de pacientes que vomitarían con la primera dosis de morfina. Al segundo día de tratamiento con morfina, discontinuaría la metoclopramida. Una vez definido el requerimiento diario, pasaría a un producto de efecto más prolongado (morfina u otro agonista pleno (oxicodona) en comprimidos de liberación lenta, o bien metadona - de vida media larga-, o parches de fentanilo). Indicaría al menos el 80% del requerimiento diario en UNA de las formas anteriormente mencionadas, y dejaría indicaciones de un producto de efecto rápido y corto (morfina jarabe) para cubrir el dolor incidental o "breakthrough" (llamemos a estas dosis, terapia de "rescate").

Laxante, siempre un laxante. Desde el comienzo.

FARMACOS ADYUDANTES

Los fármacos adyuvantes resultan valiosos durante

las fases que incluyen manejo del dolor para

mejorar la eficacia analgésica, tratar los

síntomas concurrentes y proveer analgesia

independiente para tipos específicos de dolor.

Antidepresivos

Los beneficios analgésicos de los antidepresivos triciclitos han sido bien establecidos y generalmente se les consideran como la terapia de primera línea para muchos de los dolores neuropáticos.Las pruebas dan apoyo a la amitriptilina y la desipramina, y se ha endorsado el uso de otros antidepresivos nuevos como la maprotilina y la paroxetina. Los pacientes con dolor neuropático que se caracteriza por disestesias continuas, generalmente se cree que son quienes tienen mayores probabilidades de beneficiarse del manejo antidepresivo; sin embargo, un estudio aleatorio controlado mediante placebo de la amitriptilina para el dolor neuropático en los pacientes de cáncer, encontró solo un ligero beneficio analgésico con mucho peores efectos secundarios.

Entre los efectos secundarios más comunes de los antidepresivos triciclicos tenemos los siguientes: Estreñimiento. Resequedad en la boca. Visión borrosa. Cambios cognitivos. Taquicardia. Retensión urinaria.Se ha recomendado tener cuidado en el tratamiento de pacientes con enfermedad cardiacas y generalmente se recomienda un electrocardiograma como una medida prudente. Una titilación lenta ascendente es indicada como una buena forma de evitar los efectos secundarios

Antidepresivos:amitriptilina 10–25 mg todos los días.desipramina 10–150 mg todos los días.maprotilina 25 mg -50 mg duloxetina 20 mg–30 mgnortriptilina 10–100 mg todos los díasvenlafaxina 37,5–225 mg todos los días

Anticonvulsivos

El grupo de anticonvulsivos comúnmente usados como analgésico adyuvante para el dolor neuropático incluye la carbamazepina, valproate, fenitoina y clonazepan.La experiencia clínica con carbamazepina es amplia, pero el uso de este fármaco esta limitado en la población con cáncer debido a la preocupación de que causa supresión de la medula ósea, y en particular, leucopenia. Otros efectos secundarios comunes incluye el nistagmus, mareos, dipoplia, trastornos cognitivos y trastorno del sueño y el

humor.

Las pautas para la dosificación de la fenitoina son similares a aquellas para el tratamiento de la convulsiones.Estos medicamentos se pueden administrar utilizando una dosis de carga que puede resultar particularmente útil en los pacientes con dolor severo.

Clonazepam:benzodiazepina anticonvulsivo de la clase de la, se utiliza para el tratamiento del dolor neuropático paroxismal o lancinado. El paciente se debe vigilar cuidadosamente en caso de un trastorno cognitivo así como somnolencia.

NEUROMODULADORES

GABAPENTINY

PREGABALINA

Particularmente útiles en el tratamiento del dolor neuropático

GABAPENTIN

Antimaníaco, anticíclico,anticonvulsivante.Mecanismo de Acción: desconocido.Farmacocinética: Biodisponibilidad 60%.Lig. Proteica: menor al 3%- No sufre metabolizaciòn. Vida ½: 5 a 7 hs.

dependiente del clearence de creatinina.Por lo que en ancianos e insuficientes renales exige ajuste de dosis.

Reacciones adversas y toxicidad

• Somnolencia• Fatiga• Mareos• Nistagmus• Temblor• Disartria• Aumento de peso etc.

POSOLOGÍA

• Capsulas de 100, 300 y 400 mg.• Comprimidos de 600 mg.• Para dolor neuropático la dosis

recomendada es de 1 comprimido de 300 mg cada 8 hs (900 mg /día), pudiendo escalarse la dosis hasta 3600 mg/dìa.

PREGABALINA

FARMACODINAMIA:

• Molécula “GABA simil” que no se liga al receptor. No tiene acciones gabaérgicas.

• Unión a la subunidad alfa-delta en los canales de calcio voltaje dependiente en SNC.

Farmacocinética:

• Lineal y predecible.- Rápida absorción digestiva. Biodisponibilidad 90%..-Vida ½ de 6 hs ( permite dos dosis diarias).- No se liga a proteínas.- Se elimina inalterada por orina.- Escasas interaciones.- Exige ajuste de dosis en Insuficiencia renal.-

Efectos adversos

• Mareos ( 23%)• Somnolencia (14%)• Sequedad bucal (6%)• Cefaleas.

Si se administra con oxicodona o lorazepan, potencia los efectos,

motores, cognitivos y sedantes de estas drogas.

TOXICIDAD SEVERA

• Lesiones por accidentes• Dolor precordial• Insuficiencia cardíaca • Infarto Agudo de miocardio

Rara o infrecuente , pero reportada en los ensayos clínicos.

POSOLOGÍA

• Comprimidos de 75 mg envase por 14.• La dosis inicial recomendada es de 150

mg día dividida en dos tomas (cada 12hs).

• Varios ensayos demostraron que 600g/día brindan respuesta óptima en el tratamiento del dolor neuropático