Farmakoterapija hipertenzije

VISE BOLESNIKA POSETI LEKARA OPSTE PRAKSE ZBOG VISOKOG PRITISKA NEGO ZBOG BILO KOG DRUGOG RAZLOGA (USA)

1998 poseta lekaru (milioni)

Hipertenzija 62.3Dijabetes 25.3Urinarne infekcije 15Bronhitis 14.1Sinuzitis hr. 13.9Faringitis 12.2Depresija 9.9

Epidemiologija

◼ Kod 1 milion ispitanika u 61 kliničkoj studiji, pokazana je povezanost povišenog KP sa pojavom kardiovaskularnih događaja.

◼ Porast sistolnog pritiska za 20 mmHg i diajstolnog za 10 mmHg povećava 2x rizik od smrti od ishemijske bolesti srca i šloga!

DEFINICIJA “Hipertenzije”

◼ Dugotrajno povišen arterijski krvni pritisak (sistolni i/ili dijastolni) preko vrednosti od 140/90 mmHg.

◼ Medjutim, pragovna vrednost za dijagnostikovanje hipertenzije mora da bude fleksibilna, što zavisi od totalnog CV rizika za svakog pojedinca.

ESH/ESC GUIDELINES 2007: KLASIFIKACIJA

ARTREIJSKOG PRITISKA mm Hg

Kategorija

OptimalanNormalanVisok normalanStepen 1 HTA (blaga)Stepen 2 HTA (umerena)Stepen 3 HTA (teska)Izolovana sistolna HTA

Sistolni

< 120120-129130-139140-159160-179≥ 180≥ 140

Dijastolni

< 8080-8485-8990-99

100-109≥ 110< 90

Totalni CV rizik

◼ Svi bolesnici moraju biti klasifikovani ne samo prema stepenu hipertenzije već i po CV riziku.

◼ Ukupni CV rizik se odnosi na broj kardiovaskularnih dogadjaja koji mogu da se pojave u okviru 10 god.

◼ Terapijska strategija zavisi od CV rizika.

◼ Podela ukupnog CV rizika: nizak, umeren, visok, veoma visok zbirni rizik.

◼ CV zavisi od starosti bolesnika, pa je za mlade CV rizik nizak, čak i kad imaju visok krvni pritisak. Kod njih je bolje računatu relativni rizik, tj. porast rizika u odnosu na srednji rizik u populaciji.

Stratifikacija CV rizika

“zbirni” rizik je veći od prosečnog Dijagnoza hipertenzije je fleksibilna, varira sa totalnim CV

Dijagnostika

◼ Ciljevi: odrediti vrednost BP, identifikovati sekundarne uzroke hipertenzije, istražiti da li postoje drugi faktori rizika (subklinička oštećenja organa, prateće oboljenje, prateće CV i renalne komplikacije).

◼ Procedure:

◼ - ponoviti merenja

◼ - porodična i lična anamneza

◼ - laboratorijske i funkcionalne analize

Dokazi da je antihipertenzivna terapija korisna

◼ Placebo-kontrolisana ispitivanja dokazuju da smanjenje KP redukuje fatalne i nefatalne cardiovaskularne događaje. Ovo se odnosi na: tiazide, beta blokatore, kalcijumske antagonisti, ACEI

ili blokatore angiotenzinskih receptora.

◼ Nije dokazano da različite terapije, koje u istoj meri redukuju KP, menjaju različito CV rizik.

◼ Dokazano je samo da redukcija KP, redukuje pojavu: šloga, MI, srčane insuficijencije, nezavisno od toga koji se lek koristi.

Početak terapije

◼ Dva kriterijuma:

◼ 1. Vrednost dijastolnog i sistolnog KP

◼ 2. Vrednost totalnog CV rizika

◼ Terapiju treba početi brzo za stepen 3 hipertenzije i za stepen 1 i 2, ako je CV visok ili vrlo visok.

◼ Za stepen 1 i 2 sa umerenim CV rizikom terapija može da se odloži za nekoliko nedelja, a kod stepena 1 bez drugih faktora rizika za nekoliko meseci.

◼ Kada je KP visoki normalan, odluka o početku terapije zavisi od CV rizika.

◼

Ciljevi terapije

◼ Smanjiti dugotrajno totalni CV rizik.

◼ KP< 140/90 mmHg

◼ Kod bolesnika sa dijabetesom ili kod bolesnika sa visokim ili vrlo visokim CV rizikom KP mora biti < 130/80 mmHg

ESC preporuke

◼ manje doze, više lekova

◼ vise mehanizama dejstva, manje doze

◼ bolja efikasnost, a manje neželjenih efekata, bolja komplijansa

◼ KVALITET ZIVOTA

IZBOR ANTIHIPERTENZIVNIH LEKOVA

◼ 5 glavnih klasa antihipertenzivnih lekova – tiazidi, antagonisti kalcijuma, ACEI, blokatori angiotenzinskih receptora(ne beta blokatori) su pogodni za početak i održavanje terapije, pojedinačno ili u kombinaciji.

◼ Beta blokatori, a naročito u kombinaciji sa tiazidima ne treba da se primenjuju kod bolesnika sa metaboličkim sindromom i visokim rizikom od nastanka dijabetesa.

◼

IZBOR ANTIHIPERTENZIVNIH LEKOVA

◼ Izbor specifičnog leka i kombinacije ili izbegavanje drugog leka zavisi od:

◼ 1. prethodnog iskustva sa tim lekom

◼ 2. Efekta leka na CV rizik

◼ 3. Prisustvo subkliničkih oštećenja organa, prisustvo CV oboljenja, renalnih oboljenja i dijabeta favorizuje/limitira primenu nekih lekova.

IZBOR ANTIHIPERTENZIVNIH LEKOVA

◼ Prisustvo interakcija

◼ Pojava neželjenih dejstava utiče na komplijansu

◼ Lekovi koji se primenjuju jednom dnevno su favorizovani

◼ Cena lekova je važna

◼

Hipertenzija je značajan faktor rizika za

nastanak kardiovaskularnih (KV) bolesti:

•patološke promene u krvnim

sudovima (hipertenzivna vaskularna

bolest)

•hipertrofiju leve komore

•moždani udar (7 x češći)

•koronarnu bolest (3 x češća)

•razvoj srčane insuficijencije

•bubrežnu insuficijenciju

•vaskularna oboljenja oka

•aneurizmu aorte

KRVNI PRITISAK

MINUTNI VOLUMEN PERIFERNI VASKULARNI OTPOR

direktna

inervacija

lokalni

regulatori

viskoznost krvicirkulišući

hormoni

srčana

frekvencija

udarni

volumen

srčana

kontraktilnost

venski priliv

volumen krvi tonus vena

renalna

retencija

PSNS(↓)

SNS (↑)

kateholamini (↑)

kateholamini

(↑) SNS (↑)

angiotenzin II

(↑)

kateholamini (↑)

α1 receptori (↑) (H+) (↑)β2 receptori (↓) kiseonik (↑)

prostaglandini

(↓) EDRF (↓)

endotelin (↑)

hematokrit (↑)

žeñ (↑)

SNS (↑)

kateholamini (↑)

aldostero

n ADH (↑)

SNS (↑)ANP (↓)

PSNS - parasimpatički nervni

sistem SNS - simpatički nervni

sistem

ADH - antidiuretički hormon

ANP - atrijalni natriuretski

peptid

EDRF - endotelni relaksirajući faktor

Faktori uključeni u kontrolu krvnog pritiska koji utiču na osnovnu jednačinu:

krvni pritisak = minutni volumen (MV) x periferni vaskularni otpor (PVO)

Patogenetski činioci esencijalne hipertenzije:

•Genetske predispozicije

•Fetalna sredina

•Renalna retencija povećanog unosa natrijuma

•Disfunkcija endotelnih ćelija

•Vaskularno remodelovanje

•Povećana aktivnost simpatičkog nervnog sistema-

abnormalni odgovor na stres

Prema poreklu hipertenzija (HT) se deli na:

1.Esencijalnu (idiopatsku, primarnu) – čiji je

uzrok nepoznat, ali je bolest multifaktorijalna i

zavisi od genotipa, kao i od eksternih faktora

kao što su ishrana, telesna masa, fizička

neaktivnost, pušenje.

Hipertenzija može biti povezana i sa

operacijom, trudnoćom i dijabetesom.

2.Sekundarnu (usled Kušingovog sindroma,

feohromocitoma, renovaskularne bolesti,

primarnog hperaldosteronizma, primene lekova

– estrogeni).

Simptomi i znaci HT - za najveći

broj pacijenata je asimptomatska

bolest. Ali se često mogu javiti kod

jake hipertenzije – glavobolja u

okcipitalnoj regiji najčešće ujutru, i

spontano prolazi tokom nekoliko

sati, vrtoglavica, šum u ušima,

nesigurnost pri hodu, palpitacije,

umor.

Od 1997. godine kada su objavljene

preporuke Joint National Committee on

Prevention, Detection, Evaluation, and

Treatment og High Blood Pressure (JNC

VI) (SAD) i WHO-ISH (International

Society of Hypertension) pa donedavno –

usaglašenost kriterijuma za dijagnostiku,

klasifikaciju i terapiju.

Hipertenzija - > 140/90 mmHg. U odsustvu

uverljivih indikacija za primenu drugih klasa

antihipertenziva, antihipertenzivi prve linije

bili su

β blokatori i diuretici.

Promene u klasifikaciji i terapiji HT zbog 4

važna dogadjaja:

1. Decembar 2002 – ALLHAT studija

2. Meta studija na bazi 61 epidemiološke

studije sa milion pacijenata

3. Maj 2003. JNC VII u SAD

4. Jul 2003. Evropske preporuke za lečenje

hipertenzije

Vrednosti krvnog pritiska (Izvor: Evropsko

udruženje kardiologa)

•Optimalni < 120/80 mmHg

•Normalni < 130/85 mmHgprehipertenzija

•Visoki normalni 130-139/85-89

•Hipertenzija

Stepena I (blaga) 140-159/90-99 mmHg

Stepen II (umerena) 160-179/100-109

mmHg Stepen III (teška) ≥ 180/110 mmHg

Izolovana sistolna hipertenzija ≥ 140/< 90mmHg

Izgleda da je jedini cilj ovakve

klasifikacije bio da se krvni pritisak

iznad 130/85(stanje koje se doskora

smatralo punim zdravljem) počne

tretirati nefarmakološkim metodama.

Ali potrebu za lečenjem HT

odredjuju kardiovaskularni rizici

(pušenje, gojaznost, nepostojanje

fizičke aktivnosti, alkohol), oboljenje

ciljnog organa (hipertrofija leve

komore, renalno oboljenje,

dijabetes) + stepen hipertenzije.

Nivo sistolnog pritiska – vrlo važan, i

možda čak važniji od dijastolnog,

posebno u pacijenata iznad 50 godina.

Kod muškaraca sa normalnim

dijastolnim pritiskom (<82 mmHg), ali

povećanim sistolnim pritiskom (> 158

mmHg), KV mortalitet je 2.5 puta veći

u poredjnju sa pacijentima koji imaju

sličan dijastolni a sistolni pritisak < 130

mmHg.

Prema američkim preporukama – na bazi sprovedenih kliničkih

studija tiazidni diuretici su stožer svih terapijskih programa (i zbog

efikasnosti i zbog cene).

Evropske preporuke, medjutim, naglašavaju da kliničke studije traju

4-5 godina, a sredovečni hipertoničar treba da se leči 20-30 godina –

fleksibilnost u terapijskom pristupu obzirom na interindividualne

razlike medju pacijentima.

Navodi se 5 grupa lekova pogodnih za otpočinjanje terapije:

•Diuretici,

•ACE inhibitori

•β antagonisti,

•Antagonisti kalcijumovih kanala,

•Antagonisti receptora za ANG II.

British Hypertension Society (BHS) 2006. godine -

β blokatori nisu antihipertenzivi prvog izbora,

ukoliko ne postoje uporedne uverljive indikacije

za njihovu primenu (post-infarktna zaštita,

angina pektoris ili sistolna disfunkcija)

Cilj terapije hipertenzije: pritisak treba da bude < od

140/90, ako nema komorbiditeta i Framingham-ov zbir <

10%

Kod pacijenata sa Framingham-ov zbirom ≥ 10% ili

dijabetesom i dr. komorbiditetima , cilj je pritisak < od

130/80.

Iz Terapija hipertenzije na početku 21. veka, T. Kažić

NEFARMAKOLOŠKA METODE LEČENJA

• Prestanak pušenja

• Smanjenje telesne mase

• Smanjenje unosa soli

• Povećanje aerobne fizičke aktivnosti

• Smanjenje unosa alkohola

• Povećanje unosa voća i povrća i smanjenje

unosa ukupnih i zasićenih masti

FARMAKOLOŠKE METODE LEČENJA

U lečenju HT koriste se sledeće grupe lekova:

➢ Diuretici (tiazidni, diuretici Henleove petlje, diuretici koji štede K+)

Doza od 12.5 mg/dan (čak 6,25 mg/dan) hidrohlortiazida je

najniža doza koja deluje antihipertenzivno.

➢ Simpatolitički lekovi

• β adrenergički antagonisti (metoprolol, atenolol i dr.)

• α adrenergički antagonisti (prazosin, terazosin, doksazosin, fenoksibenzamin,

fentolamin)

• mešoviti adrenergički antagonisti (α i β) (labetalol, karvedilol)

• lekovi sa centralnim dejstvom (metildopa, klonidin)

➢Blokatori Ca+2 kanala (verapamil,

diltiazem, amlodipin, nifedipin, nitrendipin,

felodipin)

➢ACE (angiotenzin konvertujući enzim) inhibitori

(kaptopril, enalapril, lizinopril, kvinapril,

fosinopril, ramipril)

➢Antagonisti receptora za angiotenzin II (ANG II) tip

1 (losartan, valsartan, telmisartan, eprosartan,

irbesartan)

➢Vazodilatatori

- arterijski (hidralazin, minoksidil, diazoksid)

- arterijski i venski (nitroprusid)

β adrenergički antagonisti

U meta analizi velikih kliničkih studija

(Lancet, 2005; J Hypertension, 2006) je

pokazano da su β blokatori manje efikasni u

poredjenju sa drugim antihipertenzivima

(Ca+2 blokatorima, inhibtorima RAS

sistema) u smanjivanju kardiovaskularnih

dogadjaja (moždani udar, ukupni

kardiovaskularni dogadjaji).

Zbog ovoga β blokatori više nisu lekovi prvog

izbora u rutinskoj inicijalnoj terapiji HT!!!

Mogu se, medjutim koristiti kod hipertoničara

• sa anginom pektoris

• posle infarkta miokarda

• u trudnoći

• sa tahiaritmijama

• sa sistolnom disfunkcijom

Iz Terapija hipertenzije na početku 21. veka, T. Kažić

Maligna hipertenzija ili hipertenzivna kriza

(HK)(KP ≥180/120 mmHg)

Ako postoje životno ugrožavajuće komplikacije (npr. disekcija aorte, edem pluća, AKS, moždani

infarkt,encefalopatija, bubrežna insuficijencija i dr.) (HK I reda), koristi se spora iv infuzija Na-

nitroprusida (ili drugih nitrata) ili enalaprila/nikardipina. Često se daje i iv furosemid za dalje smanjanje KP i prevenciju retencija elektrolita i

vode.

U slučaju manje ugroženosti pacijenta (HK II reda) mogu se primeniti per os: furosemid, β blokator (propranolol), ACEI (kaptopril) ili dugodelujući

preparat antagoniste kalcijuma (amlodipin ili dugodelujući oblik nifedipina).

Tokom 24 sata dijastolni pritisak smanjiti na 100-110 mm Hg.

Maligna hipertenzija ili hipertenzivna kriza

Tokom narednih 2-3 dana pritisak treba

normalizovati uz primenu:

•Ca+2 blokatora

•Diuretika

•ACE inhibitora

•β blokatora

•ili vazodilatatora, pojedinačno ili u kombinaciji.

Naglo spuštanje pritiska može smanjiti perfuziju organa i

dovesti do infarkta miokarda, infarkta mozga, slepila,

pogoršanja bubrežne funkcije.