Farmakoterapijski aspektiminerala kod pacijenata

na hemodijalizi

Jasmina Vukša

Republika SrbijaMinistarstvo za rad,

zapošljavanje, boračkai socijalna pitanja

3

REČ UREDNIKA

Zoran Mišković

Smisao čovekovog života je da se u borbi sa životnim problemima ne predaje i da se uvek trudi da drugima pomogne. Sudbinu ne možemo predvideti ali ruku pomoći jedni drugima možemo pružiti. U današnje vreme informacija, topla reč, osmeh i nada u bolje sutra imaju veću vrednost od svih novčanih jedinica i svetskih berzi.

Ova mala knjižica je plod saradnje sa humanim ljudima i bićemo srećni ako bilo kom našem članu, pre svega građaninu i humanom ljudskom biću, pomogne da shvati probleme onih ljudi koji nose igrom sudbine epitete Osoba sa invaliditetom.

Svaka bolest i hendikep se leče blagom rečju, prihvatanjem društva onakvog kakvi jeste, ravnopravno, dostojanstveno i sa poštovanjem primerenom ličnosti koje ima svoje dostojanstvo, integritet i ponos.

Ove kratke brošure treba da budu putokazi i vodiči kako da postanemo humaniji i kako da niko od nas bolesnika ne razmišlja o onome što mu tokom lečenja treba, kako će i na koji način nešto da nabavi, već da se u okviru postojećeg zdravstve-nog sistema i uz humanu lekarsku etiku zdravstvena usluga podrazumeva i da se za istu ne moli.

Jasmina Vukša

Farmakoterapijski aspektiminerala kod pacijenata

na hemodijalizi

Zašto minerali?Minerali igraju važnu ulogu u kompleksnim hemijskim sistemima u organizmu. Delimo ih u dve grupe:

makrominerale (kalcijum, fosfor, kalijum magnezijum, natrijum hlor i sumpor) i

mikrominerale (gvožđe, bakar, cink, jod, fluor, hrom, selen, mangan i molibden).

ULOGA I AKTIVNOST POJEDINIH MINERALNIH MATERIJA ZAVISI OD:

yy KOLIČINE U KOJOJ JE ELEMENT PRISUTAN U ORGANIZMU I U KOJEM HEMIJSKOM OBLIKUyy KOJE SU POTREBE ORGANIZMA?yy U KOJIM NAMIRNICAMA JE SADRŽAN yy U KOJIM KOLIČINAMA?

Uloga mineralnih materija

y Smatra se da je bar 18 minerala potrebno za normalno funkcionisanje organizma y Strukturna-ulaze u strukturu tkiva (kostiju, krvi...) y Regulišuća-održavanje normalne funkcije ćelija y Ulaze u strukturu enzima, hormona, hemoglobina, vitamina a preko njih utiču na goto-vo sve sastojke ljudskog organizma.

Svaki mineral ima svoju specifičnu funkciju i međusobno su jako povezani

Minerali - elementi koji život značeMinerali su neorganski hemijski

elementi koji čine 4,5 % naše telesne mase, od kojih svaki ima specifičnu funkciju, a kako ih naše telo ne stvara, celi život

moramo ih unositi putem hrane, vode i lekova.

4 5

Kalcijum izvan ćelija predstavlja izvor za intracelularni kalcijum, obezbeđuje kalci-jum za mineralizaciju kostiju, učestvuje u koagulaciji i obezbeđuje potencijal plazma membrane. Snižene koncentracije ekstra-celularnog kalcijuma povećavaju neuro-mišićnu ekscitabilnost a povišene imaju suprotno dejstvo. Sekrecija nekih endo-krinih žljezda (paratiroidna, tiroidna, be-ta-ćelije pankreasa) reguli sana je koncen-tracijom ekstracelularnog (jonizovanog) kalcijuma.

Koncentraciju kalcijuma u organizmu re-gulišu tri hormona: parathor mon. 1,25-dihi-droksi-holekalciferol (biološki aktivan oblik vitamina D) i kalci tonin.

Paratiroidni hormon deluje na nivou kostiju i na nivou bubrega, povećavajući koncentraciju kalcijuma u ekstracelularnoj tečnosti. Takođe, 1,25-dihidroksi-holekal-ciferol na nivou gastrointestinalnog trakta i bubrega stimuliše reapsorpciju kalcijuma i povećava njegovu koncentaciju u plazmi. Kalcitonin na nivou kostiju i bubrega deluje tako što smanjuje koncentraciju kalcijuma u plazmi.

Na koncentraciju ukupnog kalcijuma (ali ne i difuzibilne frakcije) u plazmi utiče i kon-centracija proteina u plazmi, pošto je sko-ro polovina kalci juma vezana za proteine. Pored toga, svaka promena u koncentraciji fosfata, izazvaće promenu u koncentraciji kalcijuma, obzirom da su ova dva jona u re-cipročnom odnosu.

Preporučene dozeyy od 2 meseca do 4 god. – 0,8 gr/dyy 4 god. i stariji – 1,0 gr/dyy trudnice i doilje – 1,3 gr/d Ukoliko se daje u kombinaciji sa magne-

zijumom odnos treba da bude 2 : 1 u korist kalcijuma; a limunska kiselina (acidum citri-cum) utiče povoljno na efekte kalcijuma

HRANA U KOJOJ SE NALAZI Ca

yy MLEKO ySIR y ŽUMANCE JAJETAyy LEGUMINOZE y ORASI

OPTIMALNI ODNOS Ca I P= 1/1

Referentne vrednosti2,16 do 2,60 mmol/L

A. Povišene vrednosti kalcijumaPovišene vrednosti kalcijuma u serumu

označavaju se kao hiperkalcemija, a pred-stavljaju stanja kod kojih su koncentracije kalcijuma veće od 2,55 mmol/L. Nisu uvek poznati mehanizmi koji dovode do hiper-kalcemije, ali bi mogli da se sistematizuju na sledeći način:

Hiperkalcemija zbog prekomernog uno-šenja kalcijuma

Unošenje soli kalcijuma u vidu različitih namirnica ne dovodi do hiperkalcemije, ali kada se unose velike količine (više od 5 g/dan) u obliku antacida uz velike količine mleka može doći do hiperkalcemije sa svim simptomima koji je prate (mlečno-alkalni-sindrom) U tom slučaju postoji i blaga hi-perfosfatemija i blaga alkaloza, a aktivnost alkalne fosfataze je normalna.

Hiperkalcemija zbog prekomerne mobi-lizacije kalcijuma iz kostiju

Zbog osteoklastičnog delovanja neoplaz-mi dolazi do hiperkalcemije i to posebno kod sledećih tumora:•Karcinom dojke sa metastazama na ko-

stima (hiperkalcemija nije u korelaciji sa obimom destrukcije kostiju);

•Karcinom bronhija sa metastazama na kostima;

•Akutne mijeloidne i limfatične leukoze, mijelofibroze i mijelomi.

Do povećane mobilizacije kalcijuma iz ko-stiju dolazi i u slučajevima imobilizacije svih vrsta.

Kalcijum je ekstracelularni katjon koji za-jedno sa fosfatom čini neorgan ski deo kosti-ju i dentina. Ukupna količina kalcijuma u or-ganizmu je približno 25 mol (1 kg), od čega se samo 25 mmol nalazi u ćelijama. Od ce-lokupne količine ekstracelularnog kalcijuma skoro 99% je smešteno u kostima i zubima u obliku kompleksne soli hidroksiapatita. Na površini kostiju postoji izmenljiva frakcija (oko 125 mmol) kalcijuma, koja po potre-bi može da pređe u intersticijalnu tečnost i predstavlja dinamički “pool” kostnog rezer-voara. Smatra se da ovaj kalcijum u obliku soli koje se lako mobilišu sprečava promene koncentracije kalcijuma u ekstracelularnoj tečnosti.

U plazmi se kalcijum nalazi u tri fizičko-hemijska stanja:• vezan za proteine (40 - 45%) i to uglav-

nom za albumin, a oko 20% za globuli-ne); vezivanje kalcijuma za proteine zavi-si od pH i sa porastom pH raste količina kalcijuma koja se vezuje za proteine.

• vezan kompleksno (10 - 14%) sa malim difuzibilnim anjonima, kao što su citrat, laktat, fosfat i bikarbonat.

• u jonskom obliku (oko 45%) koji pred-stavlja fiziološki aktivan oblik kalcijuma. Kompleksno vezan i jonizovani kalcijum čine difuzibilnu frakciju kalcijuma u plazmi.

Funkcije kalcijuma su vrlo različite. Iako mu je koncentracija u ćeliji vrlo niska, ima ulogu prvog neorganskog prenosioca poruka za regulaciju funk-

cije ćelije. On utiče na aktivnost enzima, u prvom redu adenilat ciklaze i fosfodi-

esteraze na taj način što se reverzibilno vezuje za jedan mali protein, kalmo dulin. Takođe reguliše propustljivost ćelijske mem-brane, izaziva osloba đanje neurotransmitera i smanjuje neuromuskularnu ekscitabilnost.

KALCIJUM

6 7

Hiperkalcemija zbog poremećaja u en-dokrinoj regulaciji

1. Primarni hiperparatiroidizam (multi-pli adenom, hiperplazija, karcinom) je najčešći uzrok hiperkalcemije, a to je praćeno hipofosfatemijom ili koncen-tracijom fosfata na donjoj granici, kao i povećanim koncentracijama hlorida.

2. Sekundarni hiperparatiroidizam do koga dovode sve bolesti koje snižavaju jonizovani kalcijum u serumu. U počet-noj fazi insuficijencije bubrega često do-lazi do hipokalcemije zbog nedostatka 1,25-dihidroksi-holekalciferola, a hipo-kalcemija izaziva (zbog mehanizma po-

vratne sprege) hiperparatiroidizam, što za posledicu ima pojačanu mobilizaciju kalcijuma iz kostiju i hiperkalcemiju.

3. Druge endokrine bolesti koje mogu da dovedu do hiperkalcemiju su hipertire-oza i Adisonova bolest.

Hiperkalcemija zbog renalne disfunkcijeU diuretičnoj fazi posle akutnih zastoja

bubrega, kao i posle transplantacije bubrega dolazi do sekundarnog hiperparatiroidizma.

B. Snižene vrednosti kalcijumaSnižene vrednosti kalcijuma u serumu

označavaju se kao hipokalcemija a to su sta-nja kod kojih su koncentracije kalcijuma u serumu manje od 2,1 mmol/L. Mehanizmi koji dovode do hipokalcemije mogu da se klasifikuju na sledeći način:

Hipokalcemija zbog smanjenog unosa i/ili povećanog utroška kalcijuma

1. U toku trudnoće se smanjuju vrednosti kalcijuma za oko 10%, a mogu da dođu i na donju granicu referentnih vrednosti.

2. Kod malapsorpcija svih vrsta može tako da bude smanjena apsorpcija kalcijuma

da to dovede do hipokalcemi-je. Ako se taj poremećaj desi u ranim godinama života, po-sledica može da bude rahitis.

Hipokalcemija zbog teških disproteinemija/hipoalbu-minemija

Kada u toku teške ciroze jetre ili nefrotskog sindroma dođe do pojave hipoalbu-minemije, kao posledica se javlja smanjena koncentracija ukupnog kalcijuma u serumu. Međutim, kod ovih pacijenata se ne smanjuje koncentracija jonizovanog kalcijuma, tako

da nema karakterističnih simptoma hipo-kalcemije.

Hipokalcemija zbog poremećene endo-krine regulacije

Hipoparatiroidizam je najčešći uzrok za pojavu hipokalcemije, a javlja se često posle operativnih zahvata na tiroidnoj ili parati-roidnim žljezdama, kao i drugih zahvata na prednjem delu vrata. Hipoparatiroidizam može biti i funkcionalni, kada je lučenje parathormona smanjeno zbog digotrajnog nedostatka magnezijuma, jer je magnezijum neophodan za sekreciju parathormona.

KALCIJUM I HEMODIJALIZA

Bubreg ima važnu ulogu u održavanju ni-voa kalcijuma u organizmu. Oštećeni bubreg ne može više održavati potrebnu koncentra-ciju kalcijuma u krvi, iz dva razloga:

1.oštećeni bubreg nedovoljno izlučuje fos-for iz organizma, pa se fosfor vezuje sa kal-cijumom u krvi i smanjuje nivo kalcijuma u krvi,

2. oštećeni bubreg nedovoljno stvara D vitamin, čija je uloga da povećava apsorpci-ju kalcijuma iz hrane. Posledica je najčešće nizak nivo kalcijuma u krvi, što postupno dovodi i do slabljenja kostiju. Ponekad se javljaju trnci i mišićni grčevi.

yy Nakon dužeg trajanja bubrežne insufici-jencije, a posebno uz primenu nekih le-kova, mogu se javiti i povišene vrednosti kalcijuma u krvi. Visoke vrednosti kalci-juma imaju nepovoljne i trenutne i du-goročne posledice na srce, mozak, krvne sudove i sve druge organe i tkiva.yy Nije jednostavno pomoću hrane regu-lisati nivo kalcijuma u organizmu. Hra-na bogata kalcijumom (mleko i mlečni proizvodi, meso) ujedno je bogata i fos-forom. Visoke vrednosti u krvi ova dva minerala, i kalcijuma i fosfora, posebno su štetne za organizam zbog njihovog direktnog vezivanja i taloženja u mekim tkivima

yy Ipak, pacijenti najčešće imaju nešto niži nivo kalcijuma u krvi. Osnovni način le-čenja je lekovima (vezači fosfata u pro-bavnom traktu, D vitamin). Hranu bo-gatu kalcijumom i preparate kalcijuma preporučiće vam lekar, tek kad se posti-gne normalna vrednost fosfora.yy Većina bolesnika će uz redovno lečenje dijalizom nastaviti da uzimaju lekove koji posredno povećavaju nivo kalciju-ma u krvi. To su tzv. ’vezivači fosfata’ u crevima (npr. kalcijum-acetat i kalcijum-karbonat), kao i aktivni oblik vitamina D (Rocaltrol). Ukoliko je kalcijum u seru-mu nizak, a fosfor nije povišen, uz lekove će vam lekar preporučiti i uzimanje hra-ne bogatije kalcijumom

y Ako su vrednosti kalcijuma povišene, zbog uzimanja neophodnih lekova ili i bez njih, savetuje se izbegavanje hrane sa mnogo kalcijuma (mlečna hrana) i vita-mina D. Osim hranom, nivo kalcijuma u krvi na hemodijalizi može se smanjiti ko-rišćenjem rastvora sa manje kalcijuma.

8 9

U organizmu se nalazi oko 20 mol (620 g) fosfora, najvećim delom u obliku fosfata, koji je raspoređen ravnomerno između ekstra- i intracelular nog prostora, za razliku od kalci-juma koji je lokalizovan uglavnom ekstrace-lularno. U ćelijama se fosfor nalazi najviše kao organski ili estarski vezan u obliku fosfolipida, fosfoproteina, glicerofosfata, heksoza fosfata, nukleotid fosfata itd. Koncentracija fosfora u ćeliji je vrlo niska, ali i pored toga ima zna-čajnu ulogu: u obliku fosfolipida predstavlja strukturnu komponentu ćelijske membrane, u obliku nulkleotid fosfata učestvuje u ener-getskom metabolizmu, predstavlja supstrat za oksidativnu fosforilaciju, učestvuje u pro-cesima u kojima se stvara ATP itd.

Najveći deo ekstracelularnog fosfata (oko 87%) prisutan je u kostima u obliku soli hi-droksiapatita, a u plazmi ga ima najviše neor-ganski vezanog u obliku jona H2PO4

- i HPO42-

(55%). Oko 10% fosfata u plazmi je vezano za proteine a 35% je kompleksno vezano sa magnezijumom, kalcijumom i natrijumom.

Odnos neorganskog monovalentnog i dvovalent nog jona u plazmi zavisi od

pH: pri pH 7,4 iznosi 1:4, u acidozi su koncent racije jednake, a u alkalozi idu do 1:9. U urinu taj odnos se kreće od 1:100 pri pH 4,5 do 9:1 pri pH 8, i tu

igra važnu ulogu u acido-baznoj ravno-teži.

Fiziološka uloga fosfora

• građenje kostiju i zuba,• korišćenje ugljenih hidrata (šećera) i masti,• sinteza proteina,• rast, održavanje i zarastanje ćelija i tkiva,• služi kao izvor energije (u okviru molekula

adenozin trifosfata - ATP i kreatin fosfata),• kontrakcija mišića,• funkcionisanje bubrega,

• regulisanje srčanog ritma,• prenošenje nervnih impulsa,• smanjuje mišićnu bol nakon teškog rada,• proizvodnja genetskog materijala (DNK,

RNK),• održava balans i pomaže u iskorišćavanju

drugih vitamina i minerala (vitamini gru-pe B, vitamin D, jod, magnezijum, cink),

• deo ćelijskih mebrana (u okviru fosfolipi-da),

• neophodan u svim metaboličkim putevi-ma u telu (proizvodnja energije, ćelijsko deljenje)

• ulazi u sastav mnogih enzima i hormona,• održava normalnu acino-baznu ravnote-

žu u organizmu (pH).

Metabolizam fosfora

Fosfor ulazi u organizam hranom i resor-buje se u tankom crevu. Svaki višak fosfora se iz organizma izbacuje preko bubrega. Re-gulacija kalcijuma i fosfora u krvi je regulisa-na paratiroidnim hormonom (PTH) i vitami-nom D. Neznatan pad kalcijuma u krvi (npr. u slučaju nedovoljnog unošenja kalcijuma u organizam) dovodi do toga da paratiroidne žlezde povećaju lučenje PTH. PTH stimuliše prevođenje vitamina D u bubregu u svoju aktivnu formu. Povećan nivo kalcijuma u krvi dovodi do povećanje intestinalne re-sorpcije kalcijuma i fosfora. Stimulacija PTH dovodi do smanjene ekskrecije kalcijuma putem mokraće i do povećane ekskrecije fosfora. 

Koncentracija fosfata u plazmi rezultat je ravnoteže između apsorpcije u intestinu-mu, ekskrecije putem urina i fecesa i preras-podele između ekstra celularne tečnosti, će-lija i čvrstih tkiva. Kao i kod kalcijuma, nivo fosfata regulišu parathormon, kalcitonin i vitamin D3 (1,25-dihidroksi-holekalciferol), pri čemu je naročito značajan inhibitorni efekat parathormona na reapsorpci ju u tubulima.

Referentne vrednosti

SERUM:deca: 1,0 - 2,0 mmol/L odrasli: 0,8 - 1,6 mmol/L

ODRASLI PREKO 70 g:muškarci 0,7 - 1,2 mmol/L, žene 0,9 - 1,3 mmol/L

URIN:odrasli: 13,0 - 42,0 mmol/dandeca: 0,3 - 0,7 mmol/kg/dan

Metabolizmi kalcijuma i neorganskog fosfata su povezani, pa poremećaji u re-gulaciji jednog od ova dva jona izazivaju poremećaje u regulaciji drugog. Stoga je ispravno da se sa neorganskim fosfatom određuje i kalcijum iz istog uzorka. Pore-mećaji u koncentraciji neorgnaskog fosfata u serumu ispoljavaju se kao povišene i sni-žene vrednosti.

2. Povišene vrednosti neorganskog fosfata u serumu

Povišene vrednosti neorganskog fosfata u serumu označavaju se kao hiperfosfatemija, a to su stanja u kojima je koncentracija neor-ganskog fosfata veća od 1,45 mmol/L.

Hiperfosfatemija zbog prekomernog unosa fosfata sreće se kod osoba koje uno-se velike količine mleka (tzv. mlečno-alkalni sindrom), što je praćeno I hiperkalcemijom, kao I alkalozom I azotemijom.

Hiperfosfatemija zbog prekomerne mo-bilizacije fosfata iz kostiju javlja se kod metastaza na kostima, multiplog mijeloma, leukoza, u toku hemoterapije.

Hiperfosfatemija zbog poremećaja u en-dokrinoj regulaciji javlja se u sledećim slu-čajevima:

FOSFOR

10 11

• Hipoparatiroidizam i pseudohipoparati-roidizam dovode do usporene sekrecije fosfata iz distalnih tubulocita, uz istovre-menu normalnu reapsorpciju fosfata u proksimalnim tubulima; hiperfosfatemi-ja je karakteristična pojava kod hipopa-ratiroidizma.

• Kod prekomernog unošenja ili intoksi-kacije vitaminom D.

• Kod akromegalije i Adisonove bolesti.

Hiperfosfatemija kod smanjenog renal-nog izlučivanja sreće se kod insuficijencije glomerula jer tada dolazi do zadržavanja fosfata, što je u korelaciji sa brzinom glome-rularne filtracije.

Hiperfofatemija zbog delovanja lekova: diuretici furosemid I hidrohlortiazid, anabo-lički steroidi, androgeni, progesteron, feni-toin I tetraciklini povećavaju koncentraciju fosfata u plazmi.

B. Snižene vrednosti neorganskog fosfata

Snižene vrednosti fosfata u plazmi ozna-čavaju se kao hipofosfatemija, a to su stanja u kojima je koncentracija neorganskog fos-fata manja od 0,87 mmol/L. Hipofosfatemija je obično praćena smanjenjem ukupne ko-ličine fosfata u organizmu, ako je posledica poremećene apsorpcije u digestivnom trak-tu ili primarnog hiperparatiroidizma. Me-đutim, kod hipofosfatemije mogu da budu prisutne I normalne ili čak povišene rezerve fosfata, što je posledica prelaska fosfata iz ekstracelularne u intracelularnu tečnost, posebno u mišićima, masnom tkivu i jetri. Uzroci za ovakvu preraspodelu fosfata su al-kaloza ili promena u metabolizmu ugljenih hidrata (kod davanja infuzionog rastvora sa glukozom ili kod hiperalimentacije).

Hipofosfatemija zbog smanjenog unosa ili poremećene apsorpcije fosfata javlja se u sledećim slučajevima:• Kod malapsorpcija svih vrsta, uključuju-

ći i stanja posle gastrektomije kao i bole-sti pankreasa;

• Deficit vitamina D3;• Stanja gladovanja, kao i stanja hiperali-

mentacije (kada se unose velike količi-ne hrane ali bez dovoljno fosfata, što je slučaj kod bolničkih pacijenata u stanju rekonvalescencije);

• Akutni i hronični alkoholizam su jedan od najčešćih uzroka hipofosfatemije.

•Hipofosfatemija zbog poremećene endo-

krine regulacije javlja se kod hiperparatiroi-dizma zajedno sa hiperkalcemijom.

Hipofosfatemija zbog renalne disfunkci-je sreće se u sledećim slučajevima:• Distalna (RTA I) i proksimalna (RTA II)

renalna tubularna acidoza dovode do gubitka fosfata;

• Kod pacijenata sa nefrolitijazom, posle transplantacije bubrega, kao i kod pa-cijenata na hemodijalizi često dolazi do masivnog gubitka fosfata;

• Kod osmotske diureze (npr. u diabetes mellitus-u);

• Kod Fanconi sindroma (defekt proksi-malnih tubula) se pored fosfata gube i glukoza, aminokiseline, bikarbonati i mokraćna kiselina.

Hipofosfatemija zbog prelaska fosfata iz ekstracelularne u intracelularnu tečnost javlja se u sledećim stanjima:• Kod dijabetične ketoacidoze (ređe u

drugim metaboličkim acidozama), kao i kod respiratorne acidoze;

• Posle teških opekotina kada su ogoljene velike površine kože;

• Kod septikemija izazvanih gram-negta-ivnim bakterijama.

Hipofosfatemija zbog delovanja lekova: • Ovde su naročito važni antacidi koji ve-

zuju jone fosfata, kao što su oni koji sadr-že magnezijum ili aluminijum-hidroksid;

• Dugotrajna terapija sa acetacolamidom i hidrohlortiazidom kod mnogih pacije-nata dovodi do hipofosfatemije;

• Ostali lekovi koji snižavaja koncentraciju fosfata su oralni kontraceptivi, antikon-vulzivi, estrogeni i insulin.

FOSFOR I HEMODIJALIZA

Već u ranim fazama bubrežne insuficijen-cije, bubreg ne može da odstrani dovoljno fosfora iz organizma, pa poraste nivo fos-fora u krvi. To podstiče pojačani rad para-tiroidnih žlezda (na vratu), koje povećano luče parathormon, koji je inače zadužen za izlučivanje fosfora (bubregom) i povećava-nje kalcijuma u krvi, na 2 načina: ili većom apsorpcijom iz creva ili razgradnjom kosti-ju. Tako da duže ili češće povišenje fosfora u krvi dovodi do posledičnih padova kalciju-ma, a zatim i do slabosti, iskrivljenja i lomo-

va kostiju. Uzimanje hrane sa manje fosfora sniziće vrednost fosfora u krvi i stanje će se time poboljšati

U fazi insuficijencije bubrega pre dijalize, dok se uzima hrana sa manje belančevina, ponekad je moguće održavati normalne vrednosti fosfora samo dijetom. Kako insu-ficijencija bubrega napreduje, ne može se održavati normalan nivo fosfora samo hra-nom i dijetom, pa je potrebno uzimati i ve-zivače fosfata (kalcijum karbonat, kalcijum acetat i slične).

Vezači fosfata posebno su važni tokom lečenja dijalizom, jer hrana s normalnom količinom belančevina, koja se preporučuje za bolesnike na hemodijalizi, sadrži više fos-fora nego što se dijalizom može odstraniti. Često bi bilo korisno uzimati istovremeno hranu s manje fosfora, a više kalcijuma. Po-teškoća nastaje zbog toga što kalcijum i fos-for u hrani najčešće dolaze zajedno. Rešenje je jedino uzimati adekvatne količine takve hrane i vezivača fosfata, kako ne bi došlo do poremećaja nivoa fosfora i kalcijuma u krvi..

12 13

Ukupna količina magnezijuma u organiz-mu je oko 1 mol (20 - 28 g), od čega je više od 95% smešteno intracelularno, tako da on, zajedno sa kaliju mom predstavlja tipičan intracelularni katjon. Najviše magnezijuma imaju ćelije skeletnih i srčanih mišića. Intra-celularni magnezijum je kofaktor u oko 300 enzimskih reakcija, uključujući energetski metabolizam i sintezu proteina i nukleinskih kiselina, regulator je jonskih kanala, važan je intracelularni signalni molekul i modulator oksidativne fosforilacije.

U plazmi je oko 55% magnezijuma slo-bodno, 30% magnezi juma je vezano

za proteine (uglavnom albumin) a ostatak od 15% se nalazi u obliku kompleksa sa fosfatima, citratima i ostalim anjonima. Ekstracelular-ni magnezijum učestvuje u formi-

ranju nervnog impulsa, mišićnoj kontrakciji i transportu kalijuma i

kalcijuma.Više od polovine magnezijuma nalazi se

u kostima (55%), zajedno sa kalciju mom i fosfatom, a ostatak je u mekim tkivima (je-tri, bubrezima i mišićima). Dve trećine od ukupne količine magnezijuma koja se nalazi u kostima čini čvrsti skelet a jedna trećina po potrebi može da se mobiliše i ona ustvari reguliše normalnu koncentraciju magneziju-ma u plazmi.

Koncentracija magnezijuma u plazmi se održava u vrlo uskim granicama, ali nije poznat mehanizam homeostaze. Sigurno je jedino da u tome ulogu imaju parathormon (verovatno slično kao što reguliše metaboli-zam kalciju ma, odnosno povećava reapsor-pciju magnezijuma u tubulima) i aldosteron (koji reguliše izlučivanje, slično kao i izluči-vanje kalijuma).

Referentne vrednosti

0,66 do 1,07 mmol/L

MAGNEZIJUM U SERUMU:

• između 12 i 17 mg/l (1 do 1.4 mEq/l ili 0.5 do 0.7 mmol/l ) ukazuju na blagi nedostatak magnezijuma,• ispod 12 mg/l (1 mEq/l ili 0.5 mmol/l)

ukazuje na ozbiljni nedostatak magnezijuma

Interpretacija rezultata

Nedostatak magnezijuma izaziva neuro-muskularne poremećaje, slične onima koji se javljaju kod hipokalcemije, kao i poreme-ćaje u srčanom ritmu. U ovome nije važan samo apsolutni sadržaj magnezijuma, nego i odnos magnezijuma i kalcijuma: što je viši sadržaj kalcijuma u odnosu na magnezijum, to je veći rizik za pojavu poremećaja u srča-nom ritmu, a time i poremećaja u cirkulaciji. Zbog toga se magnezijum u serumu ili plaz-mi određuje uvek sa kalcijumom.

Koncentracija magnezijuma u serumu treba da se prati kod pacijenata koji su na dugotrajnoj terapiji diureticima, kod pacije-nata na parenteralnoj ishrani, kao i kod paci-jenata sa insuficijencijom bubrega. Druga in-dikacija za praćenje magnezijuma u serumu je insulinska terapija kod dijabetičnih koma, jer u tim situacijama u ćelije zajedno sa glu-kozom ulazi i magnezijum.

Poremećaji u koncentraciji magnezijuma u serumu ispoljavaju se kao povišene i sni-žene vrednosti.

A. Povišene vrednosti magnezijuma

Povišene vrednosti magnezijuma u seru-mu označavaju se kao hipermagnezemija, a to su stanja u kojima su vrednosti magnezi-juma veće od 1,07 mmol/L. Hipermagneze-

mija se retko javlja, a najčešći uzrok je dehi-dratacija, posebno kod male dece, a takođe se javlja kod akutne i hronične insuficijen-cije bubrega kada je brzina glomerularne filtracije manja od 20 mL/min. Kod dijabe-tične ketoacidoze, kao i kod Cushing-ovog sindroma postoji tendencija pomeranja vrednosti magnezijuma ka višim vrednosti-ma. Važno je napomenuti da hipermagne-zemija ima isti efekat na srčani mišić kao i hiperkalemija.

Lekovi koji posle dugotrajne primene po-većavaju vrednosti magnezijuma u serumu su litijum, acetilsalicilna kiselina, progeste-ron, diuretik triamteren, kao i antacidi, po-sebno oni koji sadrže magnezijum.

A. Snižene vrednosti magnezijuma

Snižene vrednosti magnezijuma označa-vaju se kao hipomagnezemija, a to su stanja u kojima su vrednosti magnezijuma manje od 0,65 mmol/L. Hipomagnezemija nije ret-ka pojava kod hospitalizovanih pacijenata, a inače nastaje različitim mehanizmima.

Hipomagnezemija zbog smanjenog unošenja ili smanjene intestinalne apsor-pcije javlja se kod malapsorpcija svih vrsta, kao i kod poremećene apsorpcije zbog unošenja alkohola, zatim kod parenteral-ne ishrane bez dodatka magnezijuma i kod različitih dijeta koje nisu dobro isplanirane. Treba naglasiti da se magnezijum slabo ap-sorbuje u intestinumu u prisustvu životinj-skih masti.

Hipomagnezemija zbog povećanog gu-bitka :• Iz gastrointestinalnog trakta kod dugo-

trajnih dijareja;• Putem bubrega zbog poremećene funk-

cije tubula, a u tim slučajevima se isto-vremeno javljaju i hipokalemija i hipo-kalcemija;

MAGNEZIJUM

14 15

• Posle teških hirurških zahvata, kao i po-sle teških opekotina, što je praćeno po-remećajem u koncentraciji drugih elek-trolita.

Hipomagnezemija zbog poremećaja u endokrinoj regulaciji sreće se u hipertireozi, kod hipoparatiroidizma, kao i u trudnoći.

Hipomagnezemija zbog prelaska ma-gnezijuma iz ekstracelularne u intrace-lularnu tečnost nastaje posle operativnog uklanjanja tumora paratiroidnih žljezda, kao i u rehabilitacionoj fazi posle osteitisa (kada dolazi do prelaska magnezijuma iz ekstrace-lularne tečnosti u kosti).

Kod nekih pacijenata se razvija hipoma-gnezemija posle dugotrajne primene nekih diuretika (tiazida, etakrinske kiseline i furo-semida), kao i posle primene gentamicina i kanamicina.

Predoziranje magnezijumom koji je uzet oralnim putem obično ne izaziva toksične reakcije kod pacijenata sa normalnom funk-cijom bubrega. U svakom slučaju, trovanje magnezijumom moguće je kod pacijenata sa insuficijencijom bubrega.

Toksični efekti zavise od nivoa magneziju-ma u krvi i imaju sledeće simptome:yy pad krvnog pritiska,yy mučnina, povraćanjeyy depresija centralnog nervnog sistema, smanjeni refleksi,yy nepravilnosti u EKG-uyy respiratorna depresija, koma, srčani za-stoj i respiratorna paraliza,yy anurija.

DNEVNE POTREBE ODRASLE OSOBE je 250-300 mg

HRANA KOJA SADRŽI Mgyy ORASIyy ZRNO SOJE, LEGUMINOZEyy KAKAOyy MORSKA HRANA

Fiziološka funkcija

yy ODRŽAVANJE KISELO BAZNOG BALANSAyy PERMEABILITET ĆELIJSKOG ZIDA yy SA K SPROVODI NERVNI IMPULS y DIJETARNE POTREBEyy 5g KUHINJSKE SOLI ILI 2g NaClyy HRANA KOJA SADRŽI Nayy KUHINJSKA SOyy MLEKO,MESO, JAJA, POVRĆE

OKO 120 mg Na SE NALAZI U ORGANIZ-MU ODRASLIH

OD TOGA 1/3 JE UGRAĐENA U SKELETNU MASU, A 2/3 JE U EKSTRACELULARNOJ

TEČNOSTI.

JONIZOVANI Na JE NAJVAŽNIJI KATJON EKSTRACELULARNE TEČNOSTI

Fiziološka uloga natrijuma• soli natrijuma ulaze u sastav pufera, sa

hloridom i bikarbonatom, radi• održavanja acido – bazne ravnoteže;

• potreban je za stvaranje (NaCl) hlorovo-donične kiseline u želucu;

• učestvuje u regulisanju permeabilnosti ćelije;

• održava osmotski pritisak;• učestvuje u regulaciji nervno – mišićne

nadražljivosti;• izlučuje se mokraćom i znojem;• uz manjak natrijuma može postojati:

smanjen, povećan ili normalan volumen ekstracelularne tečnosti.

Uzroci manjka natrijuma uz smanjen vo-lumen ekstracelularne tečnosti: insuficien-cija adrenokorteksa (Addison- ova bolest), hronična oboljenja bubrega, ekscesivna upotreba diuretika, sekvestracija tečnosti kod: opekotina, pankreatitisa i peritonitisa.

Uzroci manjka natrijuma uz povećan vo-lumen ekstracelularne tečnosti: smanjeni efektivni cirkulišući volumen uz smanjenu renalnu perfuziju.

Manjak natrijuma sa normalnim volume-nom ekstracelularne tečnosti: ADH neade-kvatna sekrecija;

NATRIJUM

16 17

Višak natrijuma: jatrogeno (davanje natri-jum hlorida pri indukciji abortusa; davanje velike količine bikarbonata), lezije u hipo-talamusu, Chusing- ov sindrom i dijabetes insipidus. Uz višak natrijuma postoji ekstra-celularna hiperhidracija i intracelularna de-hidracija;

• apsorpciju natrijuma povećava: neomycin, a smanjuje: colchicin;

 Preporučene doze– 100 – 300 meq ili 2,5 – 7 gr/d; Snižene vtrdnosti natrijuma– Smanjen

volumen ekstracelularne tečnosti: žeđ, ne-svestica, zujanje u ušima pri stajanju, suve sluzokože, oslabljen turgor kože, pad krvnog pritiska, ubrzan rad srca i smanjeno izlučiva-nje mokraće.

Terapija: izotoni rastvor natrijum hlorida i lečenje osnovne bolesti.

Povećan volumen ekstracelularne tečno-sti: edemi kod zastojne srčane insuficijenci-je, ciroza jetre, nefrotski sindrom, hipopro-teinemija, a može doći do delirijuma i kome.

Terapija: diuretici i lečenje osnovnog obo-ljenja.

Normalan volumen ekstracelularne teč-nosti: nema kliničkih znakova. ADH hormon se luči i vrši diluciju.

Terapija: ograničiti unos vode na 500 – 800 ml/d dok se nivo natrijuma u serumu ne normalizuje. Eventualno diuretici (furo-semid) uz istovremeno davanje 0,9 – 3 % NaCl. Demeclocyclin u hroničnim stanji-ma.

Povišene vrednosti natrijuma – žeđ (izuzev ukoliko je uzrok u hipotalamusu), gubitak telesne težine, rumena koža bez tur-gora, ubrzan rad srca, pad krvnog pritiska i smanjeno izlučivanje mokraće.

Hipernatrijemija bez promene ukupne količine telesnog natrijuma- uzrok je u hipo-talamusu. Terapija: pacijent treba da uzima dovoljnu količinu vode.

Hipernatrijemija sa povećanom količi-nom ukupnog natrijuma. Terapija: 5% glu-koza i diuretik (furosemid).

NATRIJUM I HEMODIJALIZA

Oštećeni bubrezi gube sposobnost održa-vanja potrebne količine natrijuma u organiz-mu. U slučaju zadržavanja prevelike količine natrijuma, javlja se žeđ, prekomerno pijenje i zadržavanje vode u telu, a posledica je po-višeni pritisak, otežano disanje zbog viška vode u plućima i oticanje nogu. Obrnuto, ako se bubregom gubi previše natrijuma, gubi se takođe i previše vode, pa dolazi do isušivanja organizma (dehidracije) i snižava-nja krvnog pritiska.

Glavni izvor natrijuma je kuhinjska so koju dodajemo hrani (natrijum-hlorid, NaCl). Ne-prerađene prehrambene namirnice sadrže malo natrijuma, ali se so dodaje pri kuvanju ili konzerviranju hrane. Osim u kuhinjskoj soli, natrijum nalazimo i u sodi bikarboni (1 kašičica kuhinjske soli sadrži 2,3 gr natriju-ma, a 1 kašičica sode bikarbone sadrži l gr.

Uzimanje manje natrijuma (kuhinjske soli) savetuje se onim bolesnicima koji imaju visok pritisak, koji pate od žedi i piju mnogo tečnosti, pa imaju veliko dobijanje na težini izmedu hemodijaliza. Da bi se moglo od-straniti mnogo tečnosti tokom hemodijali-ze, a da bi se izbegli grčevi i nizak pritisak, dijalizno osoblje obično koristi rastvor za dijalizu sa višim vrednostima natrijuma. Ni najboljim aparatima za dijalizu neće se moći ukloniti prekomerni osećaj žeđi nakon dija-lize ako se odstrane velike količine tečnosti (više od 4-5% telesne težine). Zbog toga je neophodno smanjiti unošenje natrijuma hranom.

Kalijum je jedan od glav-nih intracelularnih jona čiji je značaj paralelan natrijumu u ek-stracelularnoj tečnosti, tj. učestvuje u odr-žavanju acido – bazne ravnoteže i osmot-skog pritiska; igra važnu ulogu u mišićnoj kontrakciji (naročito utiče na akciju srčanog mišića), sprovođenju nervnih impulsa, akciji enzima (npr. glikolitičkom enzimu piruvat kinazi) i funkcionisanju ćelijske membrane. I povećanje i sniženje koncentracije kalijuma u ekstracelularnoj tečnosti snižava ekscita-bilnost, brzinu sprovođenja nervnih impul-sa. Izražena hiperkalijemija dovodi do srča-nog zastoja u dijastoli, a kod izraženo niskih koncentracija srčani zastoj nastaje u sistoli. Na EKG- u daje karakteristične promene.

Membranski potencijal i ekscitabilnost skeletnih i glatkih mišića pod velikim su uticajem koncentracija: kalijumovih, kalci-

jumovih, magnezijumovih, natriju-movih i vodoničnih jona;

• za glikogenezu i glikolizu u jetri;• kalcijum je antagonistički jon;• kod hiperkalemije bikarbonati u serumu

su sniženi, a kod hipokalemije obično su povišeni;

• refraktarna hipokalemija sa hipokalce-mijom uzrokovana je hipomagneziemi-jom;

• povećana koncentracija jona kalijuma pojačava proliferaciju ćelija i sintezu ek-stracelularnog matriksa (zanimljivo je da se u biljkama koncentriše u mladim de-lovima koji aktivno rastu);

• kalijum- citrat- koristi se u profilaksi ne-frolitijaze (kamena u bubregu)- u dozi od 60 – 80 mmol/d. Inhibira nukleaciju i rast kristala u prezasićenom urinu.

KALIJUM

18 19

Mehanizam dejstva: 1. diže pH čime sprečava stvaranje kristala

mokraćne kiseline, a favorizuje stvaranje kristala Ca- fosfata. Ovaj efekat se sma-njuje ili čak potpuno poništava ukoliko je niska koncentracija jonskog kalcijuma;

2. citrat stupa u reakciju sa kalcijumom stvarajući rastvorljivi kompleks pri čemu se smanjuje količina raspoloživog kalci-juma za obrazovanje kristala oksalata i fosfata;

3. citrat neposredno sprečava spontanu nukleaciju Ca-oksalata i fosfata i ubla-žava fenomen aglomeracije kristala ok-salata;

4. kod srčane dekompenzacije i miokardi-tisa srčani mišić osiromašuje kalijumom;

serumski kalijum je nizak uslučaju: a. smanjenog unosa: gladovanje, alkoholi-

zam, parenteralna ishrana;b. smanjene apsorpcije: malapsorpcija,

bypass tankog creva; c. povećanih gubitaka: 1) gastrointestinal-

nim putem: povraćanje, dijareja, sukcija, fistule tankog creva; 2) renalnim putem: kongenitalni tubularni defekti – renalna tubularna acidoza, Fankoni- ev sindrom; renalna insuficijencija, acidoza (dijabe-tička naročito), metabolička alkaloza, Cushing- ov sindrom, eksces mineralo-kortikoida, Bartter- ov sindrom; 3) koža: opekotine, znojenje; d) familijarne peri-odične paralize;

serumski kalijum je visok u slučaju: a. smanjene sekrecije: akutna i hronična

renalna insuficijencija, izrazita oligurija; b. povećanog unosa ili povećanog osloba-

đanja iz tkiva: opekotine, rabdomioliza, kraš povrede, infekcije;

c. endokrinih oboljenja: adrenokortikalna insuficijencija, hiporeninemija- hipoal-dosteronizam (dugotrajni dijabetes);

d. fizioloških poremećaja: metabolička aci-doza;

e. artefakti: sporo odvajanje seruma od ugrušaka krvi, trombocitoza sa osloba-đanjem kalijuma;

Apsorpciju pomažu: natrijum, B6, ne-omycin, a odmažu: kafa, ekscesivni unos šećera, stres, alkohol, kortizon, colchicin i laksativi. Do gubitka kalijuma preko bubre-ga dovode: penicilin, phenolphthalein i neki diuretici.

Preporučene doze

• 50 – 100 meq ili 2 – 4 g/d;• injekcija insulina ili dezoksikortikoste-

rona smanjuje koncentraciju kalijuma u krvi;

• toksična doza kod zdravih iznosi 10 – 15 gr, a kod oboljenja bubrega 5 gr KCl;

• kontraindikacije: šok, opekotine, Crush- sindrom i dijabetička ketoacidoza;

 Niske koncentracije kalijuma dovode do

parestezije i noćnog mokrenja. Slabosti ske-letnih mišića do flakcidne paralize. Paralitič-ki ileus. Iregularan, usporen ritam srca.

Terapija: KCl (hlor radi hipohloremije koja prati metaboličku alkalozu). Kod renalne tubularne acidoze uz kalijum se daju i bikar-bonati. Kalcijum puni zalihe kalijuma;

visok kalijum dovodi do slabosti skeletnih mišića do flakcidne paralize. Može doći do abdominalne distenzije i dijareje.

Terapija: obustava unosa kalijuma, smole (peroralno ili rektalno) za izmenu katjona. U hitnim slučajevima: insulin sa 10 – 50% glu-kozom. Mogu se dati i bikarbonati;

• kod manjka su zabeleženi: žeđ, akne, suva koža, zatvor, nervoza, nesanica;

• nefrolitijaza – u profilaksi K- citrat;• ubrzava rast;• kalijum trankvilizira (nervna smirenost).

KALIJUM I HEMODIJALIZA

Kako bubrežna bolest napreduje, gubi se sposobnost uskladivanja količine kalijuma u organizmu. Zadržavanje prekomerne ko-ličine kalijuma dovodi do poremećaja rada srca, i to srčane slabosti, usporenosti, pa čak može izazvati zastoj srca i smrt. Obrnuto, smanjena količina kalijuma dovodi do ubr-zanog rada srca i iscrpljivanja srčanog miši-ća radom na prazno. Sve promene kalijuma izazivaju i tipične promene u EKG nalazu pacijenta, pa se one tako mogu otkriti i pre laboratorijske potvrde.

Niske vrednosti kalijuma češće se javljaju kod manje izražene bubrežne slabosti, kod uzimanja nekih lekova za podsticanje izmo-kravanja, kao i nakon obilnih proliva ili po-vraćanja

U uznapredovaloj bubrežnoj insuficijenci-ji, kada se dnevna količina mokraće smanji na ispod pola litra, znatno je češći problem povećani nivo kalijuma u krvi.

Kalijum se nalazi uglavnom u biljnoj hrani (povrće i voće), premda ga ima i u drugim vrstama hrane. Ne može se uništiti kuva-njem, pečenjem, smrzavanjem ni konzervi-ranjem. Lako je rastopiv u vodi, pa je količi-na kalijuma u hrani nešto manja ako se baci voda u kojoj se namirnica ispirala, natapala, kuvala ili bila konzervirana. Posebno je efi-kasno natapanje usitnjenog povrća tokom noći u hladnoj vodi (koja se posle baci). Tako se sadržaj kalijuma u hrani smanji za jednu trećinu.

Kalijum se vrlo dobro odstranjuje dijali-zom, pa je uz redovno lečenje retko potreb-no provoditi strogu dijetu ili poseban način pripremanja hrane. Ukoliko se uz redovnu i efikasnu dijalizu često nađu visoke vrednosti kalijuma, treba krompir zameniti pirinčem, testeninom, hlebom ili palentom, a izbega-vati voćne sokove, suvo i koštunjavo voće, kao i zeleno povrće (spanać, blitva), para-dajz i banana

CINKFiziološke funkcije cinkayy Cink je esencijelni element koji ulazi u sastav preko 70 različitih enzim-skih sistema u organizmu.yy Posebno je značajan u sintezi DNK i RNK. yy Neophodan je za rast, deobu i sa-zrevanje čelija.yy Značajnu ulogu ima u formiranju kostiju kao i za aktivaciju vitamina A u procesu vida.yy RDA odrasle osobe 8 mg(ž), 11 mg(m)

GVOŽĐEFiziološke funkcije gvožđayy Između 60 – 70 % ukupne količine gvožđa u organizmu nalazi se u he-moglobinu, u crvenim krvnim zrn-cima. Takođe, gvožđe je neophodno za funkcionisanje velikog broja en-zima koji su potrebni za snabdeva-nje organizma energijom.yy RDA odrasli 18 mg(ž), 8 mg(ž)

SELENFiziološke funkcije selenayy Selen je sastavni deo enzima glutati-on peroksidaza.yy Glutation peroksidaza je izuzetno značajan enzimi čini prvu liniju od-brane organizma od oksidativnih procesa i slobodnih radikala.yy U tom smislu selen, zajedno sa vi-taminom E koji se nalazi u unutraš-njem delu čelijske membrane, ima veoma važnu ulogu u zaštiti tkiva organizma. yy RDA odrasli 55 µg

20 21

KALIJUM Pre dijalize nivo kalijuma u krvi se kreće

između 4,5 i 6 mmola/L a posle dijalize izme-đu 3,5 i 4mmola/Lyy simptomi koji ukazuju na visok nivo ka-lijuma u krvi: osećaj trnjenja ili bockanja na tabanima, dlanovima i još više na jezi-ku, usnama i oko usta, neuobičajena za-morenost, gušenje, promene u radu srca, ređe se javlja osećaj paralize koja počinje u stopalima i penje se uz noge, karakte-ristično, bolesnik kaže da ne može »ni rukama, ni nogama«.

KALCIJUM

Treba da se kreće oko 2,5 milimola pre di-jalize i da bude nešto viši nakon dijalize. yy Ukoliko je suviše nizak, potrebno je u lečenje uvesti tablete kalcijuma i D vita-mina.

yy Ukoliko je kalcijum u krvi suviše visok potrebno je uraditi dodatna ispitivanja da bi se utvrdio uzrok (najčešće preko-meran rad paratireoidne žlezde).

FOSFOR

nivo mora da bude niži od 1,6 mmol/l. yy Ukoliko su vrednosti povišene mogu se korigovati upotrebom određenih lekova (kalcijum karbonat, kalcijum acetat, re-nagel)

MAGNEZIJUM Ukoliko se nivo kreće u granicama od

0,80 do 1,25 mmol/l, problema nema. yy Paziti da se ne uzimaju lekovi koji sadrže mnogo magnezijuma i yy nemojte ih uzimati bez konsultacija sa vašim doktorom.

European Best Practice Guidelines on Haemodialysis (Part 2)

EBPG Expert Group on HaemodialysisGuideline 4. Recommendations for vita-

mins, minerals and trace elements admi-nistration in maintenance haemodialysis patients

Guideline 4.2 Minerals

yy Phosphate (phosphorus)a. A daily intake of 800 - 1000 mg phospha-

te is recommended.b. Dietary education improves phosphate

control.c. Dietary phosphate control should not

compromise protein intake.

yy CalciumThe total intake of elemental calcium sho-

uld not exceed 2000 mg/day including calci-um obtained from calcium-based phospha-te binders.

yy Sodium and fluida. A daily intake of no more than 80 - 100

mmol (2000 - 2300 mg) sodium or b. 5 - 6 g (75 mg/kg BW) per day of sodium

chlorid is recommended.c. Interdialytic weight gain (IDWG) should

not exceed 4 - 4.5 % of dry body weight.

yy Potassiuma. In patients with a pre-dialysis serum po-

tassium greater than 6 mmol/l, a daily intake of potassium of 50 - 70 mmol

b. (1950 - 2730 mg) or 1 mmol/kg IBW is recommended

Guideline 4.3 Trace elements

yy Iron (Fe)a. A daily intake of 8 mg Fe for men and 15

mg for women is recommended.b. Supplementary Fe should be given to all

haemodialysis patients treated with an erythropoiesi stimulating agent (ESA), to maintain adequate serum transferrin and serum ferritin levels, aimed to achieve a target haemoglobin (Hb) con-centration > 110 g/l or a haematocrit > 33%, except for those receiving the iro-nintravenously.

yy Zinc (Zn)a. A daily nutritional intake of 8 - 12 mg of

elemental zinc (Zn) for women and 10 - 15 mg for men is recommended.

b. Routine zinc supplementation is not re-commended.

c. A zinc supplementation of 50 mg ele-mental Zn per day for 3 – 6 months sho-uld be considered in haemodialysis pati-ents with a chronic inadequate protein/energy intake and symptoms evoking

d. zinc deficiency (impaired taste or smell, skin fragility, impotence, peripheral ne-uropathy).

yy Selenum (Se)a. A daily intake of 55 μg of selenium is re-

commended.b. Routine selenium supplementation is

not recommended.c. A selenium supplementation for 3 - 6

months should be consideredd. in haemodialysis patients with symp-

toms evoking selenium deficiency (car-diomyopathy, skeletal myopathy, thyro-id dysfunction, haemolysis, dermatosis).

PARAMETRI DIJALIZE – MINERALI

22 23

DIJETA ZA BOLESNIKE NA HEMODIJA-LIZI – opšte napomene

1. ENERGIJA: 35 Kcal (147 KJ)/kg t.t. Iz pro-teina 15-20 %, iz uglj.hidrata 55-60 %, iz masti 20-30%. Za doručak 30 % za ručak  40 % i za veceru 30 % energetskog unosa.

2. PROTEINI: 1,2-1,4 g/kg, prema vredno-stima predijalizne ureje. Najmanje 3/4 da budu životinjskog porekla.

3. TEČNOST: do 800 ml dnevno, odnosno da dnevni porast t.t. bude do 1 kg, a me-djudijalizni porast manji od 4 % t.t.

4. NATRIJUM: 1- 2 grama dnevno.5. KALIJUM: 1,5-2,5 g/dan, zavisno od pre-

dijaliznih vrednosti kalijuma.6. FOSFOR: do 17 mg/kg t.t. dnevno, zavi-

sno od predijaliznih vrednosti fosfora i doze vezivača fosfata.

7. KALCIJUM: 1,4-1,6 g/dan.8. MAGNEZIJUM: 0,2 – 0,3 g/dan.9. VITAMINI: dnevno: B1 2 mg, B2 2 mg, B3

15 mg, B5 10 mg, B6 20 mg, B8 30 mcg, B9 5 mg, B12 0,005 mg, C-vit. 150 mg, D-vit. prema Ca i P, E-vitamin: 400-800 internac.jedinica; K-vitamin i A-vitamin: Ne.

NADOKNADA MINERALA I VITAMINA

Kao nadoknada za vitamine i minerale koji se gube dijalizom preporučuje se dnev-na upotreba multivitaminskih tableta koje mogu sadržavati sve vitamine B-grupe, folnu kiselinu i gvožđe, kao i C i E-vitamin.

Bubrežni bolesnici ne trebaju uzimati multivitaminske preparate sa vitaminima A, D i K, niti one sa mineralima, tipa kalijum, natrijum, fosfor i magnezijum, naročito bez konsultacija sa lekarom.

EFIKASNOST HEMODIJALIZE UZ DIJE-TETSKE INTERVENCIJE

yy Ako pacijent pre dijalize ima visoke vred-nosti kalijuma, fosfora, uree i kreatinina u krvi, dijaliza verovatno nije dovoljno efika-sna, pa je potrebno povećati vreme traja-nja dijalize, primeniti efikasniji dijalizni set i proveriti kvalitet pristupa za dijalizu. yy Dobrom dijalizom postiže se najbolji opo-ravak bolesnika, manje komplikacija i duži aktivan život, a pridržavanje dijetnih ogra-ničenja je samo dodatni uslov adekvatnog lečenja

VITAMINS DAILY RECOMMENDATION

Thiamine hydrochloride (B1) 1,1-1,2 mg supplement

Riboflavin (B2) 1,1-1,3 mg supplement

Pyridoxine hydrochloride (B6) 10 mg supplement

Ascorbic Acid (C) 75-90 mg supplement

Folic Acid (B9) 1 mg supplement

Cobalamine (B12) 2,4 µg supplement

Niacin (B3, nicotinamide, nicotinic acid, PP) 14-16 mg supplement

Biotin (B8) 30 µg supplement

Pantothenic acid (B5) 5 mg supplement

Retinol (A) 400-800 µg intake (no supplementa)

Alpha-tocopherol (E) 400-800 IU supplementa

Vitamin K 90-120 µg intake (no supplement)

MINERALS AND TRACE ELEMENTS

Phosphorus 800-1000 mg intake

Calcium2000 mg intake including calcium from phos-phate binders

Sodium2000-2300 mg intake i.e. 5-6 g sodium chlo-ride

Potassium50-70 mmol intake (1950-2730 mg) or 1 mmol/kgb

Iron 8 mg (men) and 15 mg (women) intake c

Zinc10-15 mg (men) and 8-12 mg (women) intake

(no supplement)d

Selenium 55 µg intake (no supplement)e

Table 2. Recommended dietary intake and supplements of vitaminsand trace elements in adult haemodialysis patients (opinion)

aFor secondary prevention of cardiovascular events and muscle crampsbOnly in hyperkalacmic patients, otherwise liberal intakecIn case of EPO treatment, supplemental iron is to be added, either orally of parenterallydIn case of malnutrition or symptoms of zinc deficiency, a trial of 50 mg Zn/day for 3-6 months could be considered (see text)eIn case of symptoms of zinc deficiency, a trial of selenium for 3-6 months could be considered (see text)

ZAKLJUČAK

DIJETETSKE PREPORUKE ZA PACIJENTE NA HEMODIJALIZI

Kidney Disease-Dialysis Outcome Quality Initiative: K/DOQI Clinical Practice Guideli-nes for Nutrition in cronic renal failure. Am J Kidney Dis; 35, 1-140.

Bubrezi izlučuju otpadne materije iz orga-nizma, održavaju potrebnu količinu vode, minerala i elektrolita u ljudskom organizmu i izlučuju višak kiselina iz organizma. Različi-te bolesti bubrega mogu dovesti do ošteće-nja bubrežne funkcije i do bubrežne slabo-sti (insuficijencije). Tada bubrezi ne mogu odstranjivati iz organizma dovoljno vode, soli, kiselina i materija nastalih razlaganjem belančevina (ureu, kreatinin, mokraćnu ki-

selinu). Važan deo lečenja bolesnika sa bu-brežnom insuficijencijom je ishrana, jer je korisno smanjiti unos onih materija koje bu-breg ne može da odstrani, a povećati unos onih materija koje se prekomerno gube iz organizma.

Najčešće se bolesnicima sa bubrežnom slabošću savetuje kontrolisan unos tečnosti, belančevina, natrijuma, kalijuma, kalcijuma i fosfora

24

SAVEZ BUBREŽNIH INVALIDA VOJVODINE21000 Novi Sad, Bulevar oslobođenja 6 - 8Tel/fax: 021/6333 866; www.ns-nefro.org

dijaliza.nsp@gmail.comUDRUŽENJE BUBREŽNIH INVALIDA - SUBOTICA

Blaška Rajića 27/36; P.J. Banijska 2Mob: 069/712-547, dijaliza.su@gmail.com

Biografija

Jasmina Vukša rodena je 21.05.1977. godineu Subotici gde završava osnovnu školu. Srednju medicin-sku školu završila je u Somboru,a Farmaceutski fakultet u Beogradu 2008. godine. Speci-jalizaciju iz farmaceutskog menadžmentai marketinga završava na istom fakultetu2010. godine.

Od 2008. godine deo je kolektiva Apoteke Subotica, gde se od 2013. godine nalazi se na mestu šefa u jednom od ogranaka. Pored toga, zaposlena je i kao profesor u Srednjoj medicinskoj školi na predmetu farmakognozija.

Oblasti interesovanja su joj istraživanjefarmaceutske prakse, upravljanje farmaceutskim otpadom, marketing i farmaceutska zdravstvena zaštita.

Udata je i ima dvoje dece.