Fattori che influenzano la prognosi del recupero funzionale nello stroke

Nicola Smania

Servizio di Rieducazione FunzionaleServizio di Rieducazione Funzionale

Policlinico G.B. RossiPoliclinico G.B. Rossi

 

Azienda Ospedaliera di VeronaAzienda Ospedaliera di Verona

Epidemiologiadell’ictus cerebrale

•Incidenza: 110.000 nuovi casi/anno in Italia

•Prevalenza: in Italia circa 400.000 pz. con ictus

•Prognosi a 6 mesi:- mortalità del 27%- disabilità nel 30-44%

(Roncaglioni MC, Bertelè V., 1996)

Principali cause dell’ictus cerebrale

Ischemia: 70%Emorragia: 18%

Altre

L’ ictus cerebrale è una patologia complessa che può determinare diversi

quadri di disabilità

Territorio dell’arteriacerebrale media

Principali deficit neurologicinell’ictus cerebrale

*Emiparesi*Deficit della sensibilità somatica*Emianopsia*Disfagia*Incontinenza urinaria e/o fecale*Disturbi cognitivi (afasia, eminattenzione, aprassia, etc.)*Disturbi psicologici

La prognosi del recupero funzionale

deriva

• Dalle caratteristiche del quadro clinico del paziente

• Da fattori esterni al paziente (riabilitazione, supporto familare, etc.)

Importanza dei criteri predittivi e loro implicazioni

• Indicazioni riguardo le potenzialità di recupero funzionale

• Indicazioni riguardo le aspettative di sopravvivenza

• Indicazioni riguardo i tempi di degenza

• Indicazioni riguardo la durata della riabilitazione

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90

Altro

Age ageing

Ann Neurol

Am J Phys Med Rehabil

Neurology

Arch Neurol

J Neurol Neurosurg Psych

Arch Phys Med Rehabil

Stroke

20021996

Letteratura internazionale

sui criteri predittivi

Totale: 193 articoli(1960-2002)

Numero degli studi e affidabilità dei criteri predittivi del recupero funzionale(1960-2002)

(tipo, dimensione, sede, lato)

-15 5 25 45

d.m. AS

d.m. emis.

inc.fecale

inc.urinar.

dist.ocul.

dist.cosc.

les.sede

les. lato

les. dim.

les. tipo

ictus prec

mal.card.

scolarità

sesso

età

non affidabili

affidabili

Numero degli studi e affidabilità dei criteri predittivi del recupero funzionale (1960-2002)

-5 5 15 25

Barthel

riab.prec.

stroke unit

supp.fam.

depress

d.c.demen

d.c.aprass

d.c.afasia

d.c.neglig

d.c.gener.

emianops

def.sensib.

disfagia

d.m.tronco

d.m. AI

non affidabiliaffidabili

ETA’

•Anziani possono recuperare come i giovani anche se in tempi più lunghi (Thorngren & Westling, 1990; Granger et al, 1992)

•Nel caso di scarso recupero può associarsi demenza (Tatemichi et al, 1994)

•L’età influisce sul recupero solo in associazione ad altri fattori sfavorevoli (Lehmann et al, 1975)

L’età avanzata viene considerata fattore prognostico sfavorevole

MA

CONCLUSIONIl’età avanzata non è un criterio sufficiente

per una mancata presa in carico riabilitativa (Kong et al, 1998; Bagg et al, 2002)

CARATTERISTICHE DELLA LESIONE

NATURA : l’emorragia tende a recuperare più rapidamentedell’ischemia (Pinto et al., 1998; Chae et al., 1996)

LATO : dati controversi

SEDE : * recupero maggiore nelle lesioni corticali* recupero intermedio nelle lesioni sottocorticali (o miste cort-subcort) che non interessano il BPCI* peggior outcome nelle lesioni che interessano il BPCI* il coinvolgimento dei nuclei della base non influenza

significativamente il recupero motorio (Shelton et al, 2001)

* recupero peggiore in lesioni corteccia premotoria (Miyai et al, 1999)

* meglio emorragia a putamen+talamo che a uno dei due in maniera isolata (Miyai et al, 2000)

DIMENSIONE : correla con outcome, sia come fattore indipendente che in associazione alla sede della lesione (Chen et al, 2000; Johnston et al, 2000)

GRAVITA’ DEL DEFICIT MOTORIO INIZIALE

•Gli studi riguardano la gravità dell’emiplegia, del controllo del tronco, e, in maniera isolata, del deficit dell’arto superiore ed inferiore.

•MEP hanno forte predittività (Hendriks et al, 2002)

•Movimenti volontari iniziali della spalla indicatore prognostico per il recupero della mano (Katrak et al, 1990, 1998)

•Flaccidità prolungata e assenza di forza al grip test predittori negativi (Formisano et al, 1993; Sunderland et al, 1989)

Correla negativamente con l’outcome

DEFICIT COGNITIVI

NEGLECT: aumenta deficit sensitivo-motorio e disabilità, rallenta e

riduce recupero, richiede training riabilitativo

specifico

APRASSIA: aumenta disabilità, rende più difficoltosa riabilitazione

motoria, rende difficile reinserimento lavorativo

(fattore ancora controverso)

DEMENZA: outcome sfavorevole

AFASIA: dati controversi

EMIANOPSIAFattore prognostico

negativo per l’outcome

•Non può essere spiegato dalla disabilità conseguente al deficit visivo

•Pazienti emianopsici con lesioni occipitali hanno prestazioni quasi normali nelle ADL

•Incidenza di emianopsia è superiore a quella di lesioni occipitali

CONCLUSIONI

Può essere epifenomeno del neglect

Può conseguire a vaste lesioni che coinvolgono le radiazioni ottiche

INCONTINENZA(urinaria e fecale)

Fattore prognostico negativo per l’outcome

(Brittain et al, 1998)

•Non è chiara la relazione con l’outcome

•Spesso consegue a lesioni vaste del lobo frontale (a volte insieme a lobo parietale o temporale)

•Non sembra importante il lato della lesione

•Spesso si associa a deficit cognitivi

•A volte associata a disturbi della coscienza fino al coma

DEPRESSIONE

•Accordo unanime sull’influenza negativa della depressione sull’outcome

•Meglio depressione all’ingresso (reazione a stress acuto) piuttosto che depressione alla dimissione (Bozzini et al, 2002)

•Correla gravità del deficit funzionale (Burvill et al, 1997; Van de Weg 1999)

•Non esiste relazione con il lato e la localizzazione della lesione (Hermann et al, 1995, Berg et al 2001; Rao et al 2001)

STROKE UNIT

Recupero più rapido

Migliore outcome

Rientro in famiglia più frequente

•Maggiore professionalità del personale

•Riduzione danni secondari

•Addestramento familiari

•Presa in carico precoce

Probabilmente i pazienti che beneficiano maggiormente del ricovero in SU sono quelli con

maggiore disabilità

ALTRI FATTORI AFFIDABILIMAL. CEREBR-V: aumentano mortalità; prognosi sfavorevole fatta

eccezione per i TIA (Pettersen et al, 2002; Henley et al, 1985)

D. SENSIBILITA’: aumentano il deficit di controllo motorio

SUPP. FAMILIARE: degenza più breve, migliore outcome, migliore reinserimento sociale

RIAB. PRECOCE: accelera tempi di recupero, migliora outcome (Katrak et al, 1998)

BARTHEL INDEX: correla positivamente con l’outcome, esistono scale più complete con stessa affidabilità (vedi FIM)

DIST. COSCIENZA: correlano negativamente con l’outcome, aumentano la

mortalità (Henon et al, 1999; Bushnell et al, 1999)

FATTORI CONTROVERSISESSO : femmine maggior compromissione funzionale, degenza più lunga (Wyller et al., 1997 ; Sommerfeld et al.,

2001)

SCOLARITA’: influenza il recupero solo in associazione adaltri fattori sfavorevoli (Lehmann et al, 1975; Tatemichiet al, 1994)

M. CARD-VASC: aumentano mortalità; ipertensione e fibrillazione atriale influenzano negativamenteoutcome (Leonardi-Bee et al, 2002; Lamassa et al., 2001)

DISFAGIA: può aumentare mortalità, ma non è chiara la relazione con l’outcome

OCULOMOZIONE: deviazione ipsilesionale influisce negativamente sull’outcome e la mortalità, solo uno studio a riguardo

CONCLUSIONI

•E’ fuori discussione l’utilità dei criteri predittivi del recupero funzionale

•Sono in corso studi per valutare la predittività di modelli di valutazione dell’outcome che includono solo alcuni criteri predittivi

•Sarebbe utile selezionare i criteri predittivi più affidabili per la creazione di scale di predittività di facile utilizzazione clinica