Febra de origine necunoscuta la un pacient tanar

Bogdan Pana – medic rezident an ISpitalul Clinic Colentina

Pacient E.I. 25 de ani

Fara AHC, APP – apendicectomie • febra datand de 3 saptamani • dureri abdominale • varsaturi alimentare• cefalee

Episoade similare (3-6/an) de la varsta de 14 ani, stari febrile (39°C relativ ct) de 1-3 saptamani ce nu au raspuns la antibioterapie, dar cu remisie la corticoterapie

• Initial, pacientul s-a prezentat la IBI Matei Bals, unde nu s-a identificat o patologie de profil.

• Serologie HIV, EBV IgM, AgHBs, Ac anti HVC, Coxiella burnetii IgM, Mycoplasna pneumoniae IgM negativi, Bronhoscopie normala Hemoculturi repetate negative, Procalcitonina = 0,98 ng/ml

Examen clinic

• Pacient echilibrat cardiovascular si pulmonar,• Tegumente transpirate, normal colorate, • MV prezent bilateral, fara raluri, • Zgomote cardiace ritmice, fara sufluri, • Fara redoare de ceafa, • Fara sindrom reumatoid, • Splina cu pol inferior palpabil.

Paraclinic

• CT torace + abdomen - splina de 16/7cm, adenopatii lombo-aortice de 14/14mm.

• Ecocardiografie - normala

• Biologic sindrom inflamator important: (VSH=115mm/1h,

PCR=180mg/L, fibrinogen=848mg/dL) anemie normocroma normocitara (HGB-11mg/dL)

Febris e causa ignotaIn 1961 Petersdorf si Beeson au sugerat urmatoarele criterii:

• Febra> 38.3°C• Nediagnosticata cel putin 3 saptamani• Cel putin o saptamana de investigatii in spital

Noua definitie cu aplicabilitate superioara in practica:• 3 prezentari in ambulator • 3 zile de spitalizare• O saptamana de investigatii “riguroase si inteligente”

Cele mai frevente cauze de febra de origine necunoscuta:

• - infectii, neoplasme, boli inflamatorii de tesut conjunctiv (PM, Horton, PR, LES, boala Still)

Cauze mai rare:• - hepatita alcoolica, trombembolism,

sindroame febrile periodice

Pacientul….• Infectii• Neo hematologice/solide • Colagenoze -

Boala Still

• Patologii ce asociaza dureri abdominalepancreatita recurenta porfirieapendicita acuta

• Anamneza si contextul clinico-biologic indica un sindrom febril periodic

excluse la IBI M. Bals

CT +consult hematologic

absenta criteriilor Yamaguchi, feritina normala

amilaza, lipaza normale

copro/uroporfirine, dALA, PBG normale

apendicectomie

Sindroame febrile periodiceFebra mediteraneana familiala

• Cea mai frecventa – boala autozomal recesiva• debut<20ani, • febra cu durata de 1 - 3 zile • dureri abdominale • artralgii • serozite si sinovite

Sindrom TRAPS

Defect al genei TNFR1 • debut pana la 40 ani • majoritatea in copilarie• febra cu durata peste 2 saptamani• conjunctivita• edem periorbital• rash • dureri abdominale

HIDS- sindrom hiper IgD

• Febra periodica autozomal recesiva, de obicei asociata cu mutatii MVK

• debut <5ani• voma, • dureri abdominale• cefalee • adenopatii• artrita si rash• splenomegalie

HIDS variant

Nu s-a descoperit substratul genetic • sindrom febril cu debut in copilaria tarzie • cu durata puseelor >14 zile• nu asociaza artralgii • tablou clinic variabil

PFAPA, Muckle-Wells, PAPA, BLAU

FMF TRAPS HIDS HIDS - variant Varsta debut <20 ani <20 ani <5ani Copilarie tarzie

Durata episoadelor 1 - 3 zile

>14 zile 3-7zile >14 zile

Clinica • dureri abd.

• artralgii,

• serozite

• sinovite

• conjunctivita,

• edem periorbi tal

• rash

• dureri abd.

• voma

• dureri abd

• cefalee

• splenomegalie

• rash

• artralgii

• adenopatii

• voma

• dureri abd

• cefalee

• splenomegalie

• rash

• fara artralgii

• adenopatii

• Simpt. variab.

Biologic • leucocitoza cu neutrofilie

• Lichid artic cu leu+neu

• ↑ markeri inflamatie

• leucocitoza cu neutrofilie

• ↑ markeri inflamatie

• ↑IgD+ ↑IgA

• leucocitoza cu neutrofilie

• ↑ markeri inflamatie

• ↑IgD+ ↑IgA in titruri mai mici

FMF TRAPS HIDS HIDS - variant

Varsta debut <20 ani <20 ani <5ani Copilarie tarzie

Durata episoadelor 1 - 3 zile

>14 zile 3-7zile >14 zile

Clinica • dureri abd.

• artralgii

• serozite

• sinovite

• conjunctivita,

• edem periorbi tal

• rash

• dureri abd.

• voma

• dureri abd

• cefalee

• splenomegalie

• artralgii

• adenopatii

• rash

• voma

• dureri abd

• cefalee

• splenomegalie

• fara artralgii

• adenopatii

• rash

• Simpt. variab.

Biologic • leucocitoza cu neutrofilie

• Lichid artic cu leu+neu

• ↑ markeri inflamatie

• leucocitoza cu neutrofilie

• ↑ markeri inflamatie

• ↑IgD+ ↑IgA

• leucocitoza cu neutrofilie

• ↑ markeri inflamatie

• ↑IgD+ ↑IgA in titruri mai mici

Ce am facut

• IgD= 29UI/mL (<100), dar dublu fata de valoarea medie in populatia generala de varsta pacientului (13UI/mL)

• IgA=338mg/dL, 82% dintre pacienti asociaza nivel IgA>260mg/dL

• Reactanti de faza acuta VSH=115mm/1h, PCR=180mg/L

Ce se mai putea face…

• Studiu genetic: mutatia V377I a MVK in context clinic sugestiv - dg pozitiv HIDS

• Acidul mevalonic urinar – cresteri minime in puseele febrile

• LTE4 urinara

Optiuni terapeutice

• AINS- pot reduce intensitatea si durata febrei, daca sunt administrate in perioada prodromului

• Colchicina• Glucocorticoizi orali- raspuns bun la

corticoterapie. De obicei cure scurte (<14zile)• Statine- prin actiunea inhibitorie asupra HMG-

CoA reductazei scad productia de acid mevalonic.• Thalidomida• Etanercept

Concluzii

• Sindroamele febrile periodice reprezinta patologii rare, intotdeauna dg de excludere.

• Cele mai frecvente: FMF, TRAPS, HIDS• A se avea in vedere formele clinice atipice • Diagnosticul pozitiv este formulat pe baza

criteriilor clinice, studiile genetice sunt adesea echivoce.

Va multumesc!