CHIRURGIA ENDOCRINO Prof. Dobrinja

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FEOCROMOCITOMA

Il feocromocitoma è un tumore a carico delle cellule cromaffini della ghiandola surrenale. La manifestazione extra-

surrenalica è detta paraganglioma, e sorge tipicamente tra i gangli del SNA. Entrambi comportano una iperproduzione di catecolamine, quindi adrenalina, noradrenalina e anche dopamina. Prevalentemente, i tumori extrasurrenalici producono noradrenalina, mentre i surrenali A e NA.

Patologia rara, ma importante da riconoscere per l’opzione chirurgica e per le numerose differenziali a cui si

sottopongono le sue manifestazioni, tra cui ipertiroidismo, ipoglicemia, infarto, effetti correlati al consumo di droghe…

Note di embriologia: Spiegazione dell’origine neuro ectodermica: durante lo sviluppo del feto, si ha una migrazione di cellule derivanti dalla

cresta neurale verso la periferia. Queste vanno a costituire delle aree di tessuto cromaffine, localizzate specie:

Midollare del surrene

Glomo carotideo

Paragangli: sono delle strutture poste vicino ai gangli del SNA,in genere molto ridotte e vanno incontro ad

atrofia con lo sviluppo embrionale. A volte questo non succede immediatamente, e permangono come residui (es. organo di Zuckerkandl).

La degenerazione di questo tipo di cellule coinvolge nel 85% dei casi il surrene, con sviluppo di feocromocitoma, nel

15% i paragangli, con formazione di paragangliomi, che si svilupperanno durante la prima infanzia. Facilmente questo paraganglioma è benigno, ma si può avere anche quadro di malignità, da valutare dal pdv ormonale e della localizzazione per diagnosi certa e intervento più tempestivo.

Epidemiologia:

Circo lo 0,2% della pop ipertesa presenta feocromocitoma. Ha uguale incidenza in M e F, picco di presentazione tra 40 e 50 anni.

E’ stato definito “10% tumor” perché:

- 10% maligno - 10% extrasurrenale (paragangliomi) - 10% bilaterale

- 10% associato a MEN, specie nella MEN2a (associato a iperplasia delle paratiroidi) e 2b (neuromi cutanei e habitus marfanoide).

Quindi, in termini pratici, il feocromocitoma è singolo nella maggior parte dei casi, ma di fronte alla sua diagnosi, occorre pensare all'associazione con MEN, sarà necessario iter diagnostico per escludere le altre patologie correlate.

Anatomopatologia:

Quasi sempre benigno, in una piccola % dei casi è maligno: la terapia comunque non dipende dalla natura istologica, in ogni caso surrenectomia totale quindi si fa asportazione parte del surrene che presenta questo tumore iperfunzionante.

Manifestazione clinica:

In una piccola percentuale dei casi, feocromocitomarisulta del tutto asintomatico = incidentaloma, termine per indicare masse surrenali scoperte casualmente.

E’ generalmente una bomba biologica per i suoi potenziali effetti sul sistema cardiovascolare, dovuta alle componenti bioattive che il tumore produce.

Si può manifestare con:

1. AUMENTO P COSTANTE, si mantiene sempre su valori alti, dato che Non risponderà a terapia terapia

antipertensiva classica (diuretici, sartani, ACEi…). 2. SEGNI METABOLICI, pz agitato, riduzione di tolleranza al glucosio progressiva fino allo sviluppo di un vero e

proprio diabete.

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3. Quadro clinico più comune è CRISI IPERTENSIVA, esempio tipico è pz giovane con Pa 200/120, cefalea importante e altri sintomi da ipertensione e iperstimolazione del sistema simpatico: sudorazione, tremori,

palpitazione, agitazione, senso di angoscia ed ansia, attacchi di panico, compromissione nervosa fino al coma. L’aumento di P in più del 50% dei casi avrà un andamento parossistico.

D/D!!! I sintomi che accompagnano la crisi ipertensiva si possono manifestare anche nel carcinoma midollare della tiroide, dove si ha pure la secrezione di sostanze vasoattive. Il feocromocitoma si distingue dal

carcinoma per un aumento concorde di catecolamine plasmatiche e urinarie.

La crisi ipertensiva compare :

spontaneamente,

stimolazione farmacologica, istamina, glucagone, alcool e fumo, amine simpatico mimetiche.

stimolazione meccanica, in particolare è sollecitata da ponzamento e aumento generico di P endoaddominale,

quindi defecazione, minzione, tosse, esercizio fisico, variazione di postura, o anche la stessa palpazione in EO.

stimoli più aspecifici: dolore, stress emotivi, variazione di T corporea o ambientale.

Altri sintomi:

diarrea

dispnea

parestesia

precordalgia

astenia

febbre

calo ponderale

Complicanze: valutabili a livello:

cerebrale

cardiaco, cuore affaticato perché trova maggiore R nel pompare il sangue in circolo.

Diagnosi:

Anamnesi ed EO: - Ipertensione importante ad andamento capriccioso o a poussè, crisi ipertensiva.

- Associata a i 3 sintomi più fq che sono cefalea, sudorazione e palpitazioni. - Paziente giovane.

Laboratorio I livello: Dosaggio metanefrine plasmatiche catecolamine urinarie nelle 24h,

- Ac. vanilmandelico, - NA

- A - Dopamina

Laboratorio II livello : - Un tempo erano utilizzati test alla clonidina o al glucagone. Oggi sono stati abbandonati per gli svantaggi che

comportavano: il test di soppressione alla clonidina (somministrazione 0,3 mg) poteva portare a un falso positivo, aumento delle catecolamine urinarie non sempre supportato da feocromocitoma,al glucagone invece è pericoloso

perché può provocare delle crisi metaboliche importanti. - Dosaggio renina, AT e/o aldosterone in orto e clinostatismo (variazione P endoaddominale!).

Strumentali: - TAC e RMN: indagine con RMN ha maggior accuratezza, pattern caratteristico del

feocromocitoma è una particolare iperdensità della ghiandola, che risulta tumefatta e deformata dalla massa.

- Cateterismo venoso - Scintigrafia: maggior specificità per patologie funzionanti, viene effettuata con

I131, evidenzia mono o bilateralità.

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Sospetto di mts: - PET: sensibilità 97% , utile specie per mts dato che + solo per tess maligno.

- Scintigrafia con octeoctride marcato, usato spesso per patho endocrine, è la più utilizzata marcatura dei tumori neuroendocrini e gastropancreatici, usato nel surrene nei casi sospetti di mts, associazione con MEN o scinti con iodio

risultata negativa.

Biopsia (di solito CT-guided) è un azzardo e poco utile. Di solito è una possibilità confinata a pz con manifestazioni extrasurrenali attraverso le quali il clinico cerca di stabilire la diagnosi di patologia metastatica.

Terapia:

(non serve sapere il trattamento medico e preoperatorio).

Il trattamento primario di un feocromocitoma, benigno o maligno, è la resezione chirurgica, surrenectomia laparoscopica con accesso trans peritoneale o retro peritoneale (un unico centro in Europa) indicata per tumori <5-6 cm di diametro.

Oltre i 6 cm, aumenta anche il rischio di malignità e metastasi, caso in cui la terapia è diversa, vedi sotto.

Non è ancora del tutto chiaro se l'indizione di un pneumoperitomeo tramite tecnica laparoscopica possa incrementare il rischio di danni da tempesta catecolamminica in sede intraoperatoria, ciononostante è l’approccio standard.

Sia prima e dopo l'intervento occorre premunirsi nella possibilità di un’insufficienza surrenalica, e nel periodo perioperatorio il managing anestesiologico deve essere particolarmente meticoloso.

Se metastasi, terapia si fonda su radio, chemio o entrambe.

Follow up:

Dopo surrenectomia, se i parametri e la clinica non mostrano alterazione, non occorre nessun tipo di follow up, rischio di recidiva è bassissimo.