七、非同步除颤操作流程 · 2018. 9. 12. · 方便检查，但注意不要着凉评估胸廓外形解开患者上衣，评估患者胸廓外形，观察是否存在桶状胸，胸廓单

目录

第一章呼吸系统 ........................................................................................................................................... 1

一、呼吸系统评估操作规程 ................................................................................................................ 1

二、口咽通气管放置操作规程 ............................................................................................................ 3

三、呼吸球囊加压呼吸操作规程 ........................................................................................................ 5

附 1：呼吸球囊操作相关问题.................................................................................................... 7

四、气管插管（协助）操作规程 ........................................................................................................ 8

五、壁式吸氧操作规程 ...................................................................................................................... 11

附 1：吸氧常见并发症的预防与处理规范 .............................................................................. 13

附 2：普通吸氧操作相关问题.................................................................................................. 14

六、气管套管护理操作规程 .............................................................................................................. 15

七、气管套管脱出紧急处理操作规程 .............................................................................................. 17

八、吸痰（包括经口鼻和经气管套管）操作规程 .......................................................................... 19

附 1：吸痰常见并发症的预防与处理规范 .............................................................................. 22

附 2：人工气道吸痰操作相关问题 .......................................................................................... 23

九、肺叩打操作规程.......................................................................................................................... 24

十、脉搏氧饱和度监测操作规程 ...................................................................................................... 26

十一、雾化吸入操作规程 .................................................................................................................. 28

附 1：雾化吸入常见并发症的预防与处理规范 ...................................................................... 30

附 2：雾化吸入相关问题 ......................................................................................................... 31

十二、胸腔冲洗（限专科护士）操作规程 ...................................................................................... 32

十三、更换一次性胸腔闭式引流装置操作规程 .............................................................................. 34

附 1：胸腔闭式引流管护理（更换水封瓶）相关问题 ....................................................... 36

附 2：胸腔闭式引流护理常见并发症的预防与处理规范 ................................................... 37

十四、人工呼吸机操作规程 .............................................................................................................. 39

附 1：呼吸机操作常见并发症的预防与处理规范 .................................................................. 41

第二章循环系统 ......................................................................................................................................... 43

一、循环系统评估操作规程 .............................................................................................................. 43

二、测体温、脉搏、呼吸操作规程 .................................................................................................. 45

三、测血压（台式血压计）操作规程 .............................................................................................. 47

附 1：体温、脉搏、呼吸、血压测量相关问题 ...................................................................... 49

四、心电监护操作规程 ...................................................................................................................... 50

附 1：心电监护相关问题 ......................................................................................................... 53

五、有创动脉测压操作规程 .............................................................................................................. 55

附 1：有创动脉测压相关问题.................................................................................................. 57

六、心脏电复律操作规程 .................................................................................................................. 58

七、非同步除颤操作流程 .................................................................................................................. 60

附 1：除颤常见并发症的预防与处理规范 .............................................................................. 61

附 2：除颤相关问题 ................................................................................................................. 62

八、单人心肺复苏操作规程 .............................................................................................................. 63

九、床边抢救（CPR、除颤、呼吸球囊的使用）操作规程 .......................................................... 65

附 1：CPR 常见并发症的预防与处理规范 ............................................................................. 67

第三章消化系统 ......................................................................................................................................... 71

一、胃肠系统评估操作规程 .............................................................................................................. 71

二、鼻胃管放置与胃肠减压操作规程 .............................................................................................. 74

附１：胃肠减压相关问题 ........................................................................................................ 76

三、胃管护理操作规程 ...................................................................................................................... 77

四、管饲操作规程.............................................................................................................................. 79

附 1：鼻饲灌注、滴注操作常见并发症的预防与处理规范 .................................................. 81

附 2：鼻饲灌注、滴注相关问题.............................................................................................. 82

五、空肠造瘘管管饲操作规程 .......................................................................................................... 84

六、三腔二囊管放置（协助）操作规程 .......................................................................................... 86

附１：三腔二囊管压迫止血常见并发症的预防与处理规范 ................................................. 88

七、大量不保留灌肠操作规程 .......................................................................................................... 90

附 1：大量不保留灌肠常见并发症的预防与处理规范 .......................................................... 92

附 2：大量不保留灌肠相关问题.............................................................................................. 92

八、保留灌肠操作规程 ...................................................................................................................... 93

附 1：保留灌肠操作相关问题.................................................................................................. 95

附 2：口服全肠道灌洗液清洁肠道操作相关问题 .................................................................. 95

九、更换引流袋操作规程 .................................................................................................................. 96

附 1：普通引流管护理（更换引流袋）相关问题 .................................................................. 98

十、洗胃术操作规程.......................................................................................................................... 99

第四章神经系统 ....................................................................................................................................... 102

一、神经系统评估操作规程 ............................................................................................................ 102

二、侧脑室穿刺脑脊液引流操作规程 ............................................................................................ 105

三、腰穿（协助）操作规程 ............................................................................................................ 107

第五章泌尿系统 ....................................................................................................................................... 110

一、女患者导尿操作规程 ................................................................................................................ 110

附 1：导尿操作常见并发症的预防与处理规范 .................................................................... 113

附 2：女患者导尿相关问题 ................................................................................................... 114

二、留置导尿患者会阴护理操作规程 ............................................................................................ 115

三、持续膀胱冲洗操作规程 ............................................................................................................ 117

第六章内分泌系统 ................................................................................................................................... 118

一、指测血糖操作规程 .................................................................................................................... 118

二、胰岛素笔注射操作规程 ............................................................................................................ 120

第七章口、耳、鼻、喉、眼系统 ........................................................................................................... 122

一、点眼药水、涂眼药膏操作规程 ................................................................................................ 122

二、剪鼻毛操作规程........................................................................................................................ 124

第八章皮肤系统 ....................................................................................................................................... 126

一、压力性损伤危险因素评估操作规程 ........................................................................................ 126

二、造口袋更换操作规程 ................................................................................................................ 131

第九章静脉管理 ....................................................................................................................................... 133

一、外周静脉通路的开放操作规程 ................................................................................................ 133

二、静脉通路维护和使用（包括外周静脉和中心静脉）操作规程 ............................................ 136

三、经中心静脉置管处采血操作规程 ............................................................................................ 138

四、中心静脉导管堵管溶栓操作规程 ............................................................................................ 139

五、中心静脉导管管尖培养操作规程 ............................................................................................ 141

六、中心静脉置管处敷料更换 ........................................................................................................ 142

七、中心静脉导管的拔除操作规程 ................................................................................................ 144

八、静脉输液操作规程 .................................................................................................................... 146

附 1：静脉输液常见并发症的预防与处理规范 .................................................................... 148

九、输血操作规程............................................................................................................................ 151

附 1：静脉输血操作常见并发症的预防与处理规范 ............................................................ 154

附 2：临床输血操作相关问题................................................................................................ 156

十、静脉采血操作规程 .................................................................................................................... 157

附 1：静脉采血操作常见并发症的预防与处理规范 ............................................................ 159

十一、动脉采集血气分析操作规程 ................................................................................................ 160

附 1：动脉血气标本采集操作常见并发症的预防与处理规范 ............................................ 162

附 2：动脉血气标本采集相关问题 ........................................................................................ 162

十二、标本采集操作规程 ................................................................................................................ 163

十三、经外周静脉穿刺中心静脉置管（PICC）操作规程 ........................................................... 165

附 1：PICC 置管操作常见并发症的预防与处理规范 .......................................................... 168

附 2：PICC 置管相关问题 ...................................................................................................... 170

十四、输液泵使用操作规程 ............................................................................................................ 171

附 1：微泵相关问题 ............................................................................................................... 172

十五、微量注射泵使用操作规程 .................................................................................................... 173

附 1：静脉注射操作常见并发症的预防与处理规范 ............................................................ 174

十六、静脉注射操作规程 ................................................................................................................ 176

附 1：静脉注射操作常见并发症的预防与处理规范 ............................................................ 178

十七、皮内注射术............................................................................................................................ 180

附 1：皮内注射相关问题（以青霉素过敏试验为例） ........................................................ 182

附 2：皮内注射法操作常见并发症的预防与处理规范 ........................................................ 183

十八、皮下注射术............................................................................................................................ 185

十九、肌内注射术............................................................................................................................ 187

附 1：肌内注射操作常见并发症的预防与处理规范 ............................................................ 189

第十章舒适护理 ....................................................................................................................................... 190

一、口腔护理操作规程 .................................................................................................................... 190

二、口腔冲洗操作规程 .................................................................................................................... 192

附 1：口腔护理操作常见并发症的预防与处理规范 ............................................................ 194

附 2：口腔护理相关问题 ....................................................................................................... 195

三、床上洗头（干）操作规程 ........................................................................................................ 196

四、床上洗头（湿）操作规程 ........................................................................................................ 197

五、床上沐浴操作规程 ................................................................................................................... 199

六、卧床患者换床单操作规程 ........................................................................................................ 201

七、背部皮肤护理操作规程 ............................................................................................................ 202

附 1：背部皮肤护理相关问题................................................................................................ 204

第十一章疼痛管理 ................................................................................................................................... 205

一、（对具有口头交流能力患者的）疼痛评分操作规程 .............................................................. 205

二、（对接受阿片类药物自控镇痛治疗患者的）镇痛的程度评估操作规程 .............................. 208

三、Gemstar 电子镇痛泵操作操作规程 ......................................................................................... 210

第十二章其它 ........................................................................................................................................... 213

一、无菌操作规程............................................................................................................................ 213

附 1：无菌技术相关问题 ....................................................................................................... 215

二、温水擦浴操作规程 .................................................................................................................... 217

三、冰袋使用操作规程 .................................................................................................................... 219

附 1：冷敷操作常见并发症的预防与处理规范 .................................................................... 221

附 2：冰袋、冰帽相关问题 ................................................................................................... 221

附 3：冰毯操作相关问题 ....................................................................................................... 222

附 4：冷疗：擦浴操作程序（酒精、温水）相关问题 ........................................................ 222

四、湿热敷操作规程........................................................................................................................ 223

附 1：热敷操作常见并发症的预防与处理 ............................................................................ 224

五、约束带使用操作规程 ................................................................................................................ 225

附 1：患者身体约束操作相关问题 ........................................................................................ 227

六、患者病情汇报............................................................................................................................ 228

七、尸体护理 ................................................................................................................................... 230

呼吸系统

1

第一章呼吸系统

一、呼吸系统评估操作规程

目的了解患者呼吸状态，识别存在和潜在的呼吸问题

相关知识呼吸是指机体与环境之间氧和二氧化碳的气体交换过程，其生理意义是维持机体内环

境中氧气和二氧化碳含量的相对稳定，确保新陈代谢的正常进行。通气和氧合是否足

够是呼吸功能监测的主要内容。呼吸型态、呼吸音听诊、脉搏氧饱和度监测、动脉血

气是监测呼吸功能的常用手段。

用物听诊器

项目操作步骤解释和注意点

准备

1 洗手。

2 向患者（清醒）或患者家属（昏

迷患者）解释。嘱患者放松，

正常呼吸。

3 拉上床帘。

4 患者取坐位或半卧位，穿着病

服。

方便检查，但注意不要着凉

评估胸廓

外形

解开患者上衣，评估患者胸廓外

形，观察是否存在桶状胸，胸廓单

侧或局限性变形。

胸廓外形前后径和横径之比约 1：1.5。前后径

和横径大致相等，胸廓扁平，肋间隙增宽饱满

称为桶状胸，见于肺气肿患者。

胸廓单侧膨隆见于一侧大量胸腔积液、气胸或

胸腔巨大肿瘤等。胸廓单侧或局限性凹陷见于

肺萎缩、肺不张、肺纤维化、广泛胸膜粘连等。

评估呼吸

运动

1 观察患者胸部起伏，是否存在

呼吸增强或减弱。

2 观察患者辅助呼吸肌的情况，

评估呼吸困难类型。

胸式呼吸减弱而腹式呼吸增强，可能提示有胸

和肺的损伤。腹式呼吸减弱而胸式呼吸增强见

于腹腔压力增加。呼吸运动减弱或消失提示气

胸、胸腔积液等。呼吸运动增强，常见于严重

酸中毒。

当上呼吸道部分梗阻时，因吸入气流受阻，胸

腔内负压增加，可出现胸骨上窝、锁骨上窝和

肋间隙凹陷（三凹症），此时吸气时间延长，称

为吸气性呼吸困难。当下呼吸道狭窄或部分梗

阻时，呼吸费力，呼吸时间延长，称为呼气性

呼吸性困难。

呼吸系统

2


评估呼吸

频率

如果患者呼吸规则，计数 1 分钟呼

吸频率，包括吸气和呼气。如果患

者不呼吸规则，则需要计数 1 分钟

以上。

如果有呼吸频率增快、减慢或短时的呼吸暂停，

须报告医生做进一步的检查。

评估呼吸

深度和节

律

在计数呼吸频率的同时评估患者

呼吸深度和节律。

严重代谢性酸中毒患者可出现呼吸深大，频率

增快的呼吸，称为 Kuss-manul 呼吸。

潮式呼吸或间停呼吸（Biot 呼吸）是呼吸中枢

严重抑制的表现，常见于颅内压增高、糖尿病

酮症酸中毒、安眠药中毒等。如果患者出现这

两种异常呼吸节律，需要立即报告医生。

评估呼吸

音

听诊顺序由肺尖开始，自上而下，

由前胸部到侧胸部及背部，在左右

对称部位进行对比。

常见异常呼吸音：

1 呼吸音减弱或消失：常见于胸廓活动受限如

肋骨骨折，肺不张，肺气肿，胸腔积液，气胸，

腹水。腹腔巨大肿瘤等。

2 湿罗音：吸气时气体通过呼吸道内分泌物，

如渗出液，痰液，血液，脓液，黏液等，形成

的水泡破裂所产生的声音。局限的湿罗音提示

局部有炎症；两肺底湿罗音常见于心功能不全

之肺淤血；湿罗音满布两肺野，多见于急性肺

水肿，严重的支气管肺炎。

3 干罗音：亦称哮鸣音，是由于气管、支气管

或细支气管狭窄或部分阻塞，气流通过时发生

漩涡或官腔内粘稠分泌物受震动所致。

评估呼吸

道分泌物

1 询问患者是否有咳嗽，如有咳

嗽，是否同时有分泌物。

2 询问并查看患者咳出的分泌物

颜色、性状及量。

评估呼吸

系统相关

其它指标

如果患者存在呼吸困难或其它潜

在呼吸问题，须监测指脉搏氧饱和

度、心率和血压，并根据医嘱采集

动脉血气标本。

护理记录 1 呼吸频率、呼吸节律、呼吸音、呼吸道分泌物。

2 其它异常的呼吸系统指标。

呼吸系统

3

二、口咽通气管放置操作规程

目的使舌后坠或上呼吸道肌肉松弛而有气道梗阻危险的患者保持呼吸道通畅，仅限于没有

咳嗽和呕吐反射的昏迷患者。

相关知识 1 清醒或半昏迷患者可能因插管刺激而导致呕吐或喉痉挛，故此类患者不适用。

2 评估的关键是检查患者是否有完整的咳嗽和呕吐反射，如有，则不要使用口咽通

气管。

3 置管不正确时可能将舌推向咽部而导致进一步的气道梗阻。

4 小心置管以避免唇、舌等软组织的损伤。

5 口咽通气管太短时，会将舌头推向口咽部而致梗阻加重，太长则将阻塞气管或引

起咽部组织的损伤。

6 为避免呕吐与误吸，患者呕吐反射恢复后应立即拔管。

7 导管置入后应立即检查患者的自主呼吸情况，如呼吸缺失或无效，应立即运用恰

当的设施开始正压通气。如没有辅助通气的设施，应开始口对口或口对面罩通气。

用物

1 口咽通气管 2 压舌板 3 吸引装置 4 吸痰管 5 听诊器


准备

1 洗手。

2 选择合适的口咽通气管，测量置入合适的

长度。

患者耳垂到口角或鼻唇沟至

下颌角的距离。

放置前准备

1 向患者或家属解释。

2 患者取仰卧位。

3 吸除口咽部血液、分泌物及其它异物。

未清除口咽部异物或分泌物

时将致误吸。

放置口咽通

气管

1 使用压舌板将向下向前推开，口咽通气管

弓背向下插入。

2 也可用另一种插入方法：口咽通气管倒转

（弓背向上）插入口中，当通气管的顶端

触及硬腭的后方时将管子旋转 180 度后放

置合适的位置。

特殊年龄的注意事项：

对新生儿通常采用第一种置

管方法，而不建议用第二种方

法，因为后者可能损伤口咽部

的软组织或牙齿。

位置确认

1 口咽通气管的顶端通常位于舌根与喉的后

方，管子的双翼置于双唇间舒适的位置。

2 评估气道是否通畅并听诊双肺呼吸音是否

清晰与对称。

3 保持正确的头部位置以使气道开放，必要

时进行吸引。

呼吸系统

4

整理用物

1 处理污物，整理用物。

2 洗手。

3 记录。

患者/家属教育

1 口腔内分泌物过多时应及时通知医护人员。

2 患者出现呕吐剧烈或喉痉挛等症状应立即通知医护人员。

3 不要采用任何方式自行移动或拔出口咽通气管。

4 口咽通气管脱出时及时通知医护人员。

护理记录

1 口咽通气管置入的时间。

2 口咽通气管置入后通气改善情况。

3 口咽通气管去除的时间。

呼吸系统

5

三、呼吸球囊加压呼吸操作规程

目的为无自主呼吸或自主呼吸无效、缺氧症状明显的患者给予人工通气和给氧，改善缺

氧。

相关知识呼吸球囊使用过程中，可由于各种原因导致气体进入胃部而扩张。胃扩张可以导致

呕吐和误吸，并使横隔上抬影响肺通气，环状软骨按压法可以有效避免这个并发症。

通过用拇指和食指轻轻向下压迫环状软骨，使位于气管下端的食管处于闭塞状态，

从而防止气体在球囊挤压过程中进入食道及胃内容物返流入口咽部而误吸。

用物

1 氧气 2 流量表 3 氧气连接管 4 呼吸球囊

5 加压面罩 6 吸引装置 7 吸痰管 8 听诊器


操作程序

1.评估患者需要：无效或低效呼吸、明显缺氧或

发绀。

2.连接装置：将呼吸球囊和氧气、面罩连接，调

节氧流量。

3.开放气道和固定面罩：操作者位于患者的头顶

方，用仰头抬颏法或托颌法开放气道。面罩罩

住患者的口鼻，用左手的中指、无名指、小指

置于患者的下颌部、食指和拇指置于面罩上

（呈 CE 手法），按紧不漏气，右手挤压球囊。

4.挤压球囊：自主呼吸缺失或无效的成人，人工

气道未建立时挤压频率 10～12 次/分，潮气量

为 500～600ml；婴儿和儿童（不包括新生儿）

挤压频率 12～20 次/分，潮气量为 10ml/kg。人

工气道建立后挤压频率 8～10 次/分。

5.评估患者：观察患者胸廓起伏、皮肤颜色、氧

饱和度、生命体征、腹部有无膨隆，听诊呼吸

音；发现患者有自主呼吸时，应在患者吸气时

挤压。

各部连接完好，氧流量大于

10 升/分

如果人力足够，建议使用双人

法，一人持面罩并同时保持气

道开放，一人用双手挤压球囊

用正确手法充分开放气道，按

紧面罩不漏气

若球囊容量为 1600ml 则挤压

1/3

心肺复苏时按压-通气比为

30:2

观察有无胃扩张，必要时胃肠

减压

安全性能

检查

1.呼吸活瓣功能检测：挤压球囊时，鸭嘴阀打开，

恢复球囊时，鸭嘴阀关闭。

2.球囊功能检测：挤压球囊，球囊应很快自动弹

回原状；用手掌封闭呼吸阀出气口处，用力挤

呼吸囊完整性、弹性、密合性

需保持完好，连接正确，清洁

保存，处于应急状态，便于随

时抢救使用

呼吸系统

6


压球囊，无漏气提示呼吸囊的气密性和进气阀

的安装正确。

3.面罩功能检测：充气型面罩应充盈约 2/3。

4.压力限制阀功能检测：打开压力限制阀的盖子，

闭塞患者接口端，挤压球囊时气体从压力限制

阀泄漏。

5.储氧袋检测：将气体吹入储氧袋使其鼓起后堵

住出口，压缩储氧袋无漏气。

6.储气阀检测：将储氧袋和储气阀连接，气体吹

入储气阀后将接头堵住，压缩储氧袋可感觉气

体自出气阀溢出；将储气阀和球囊进气端连

接，挤压球囊数次可发现空气流入进气阀。

当压力超过45cm水柱时，气

体从压力限制阀泄露，防止气

压伤

患者/家属教育清醒患者嘱其放松呼吸，安慰家属，做好人文关怀。

护理记录记录患者心律/率、血压、指脉搏氧饱和度、呼吸频率、口唇及甲床色泽。

呼吸系统

7

附 1：呼吸球囊操作相关问题

一、呼吸囊使用适应证、禁忌证？

答：适应证：如急性呼吸衰竭时出现呼吸停止或呼吸微弱经积极治疗后无改善，肺通气量明显不

足者；慢性重症呼吸衰竭，经各种治疗无改善或有肺性脑病者，呼吸机使用前或停用呼吸

机时。

禁忌证：如中等以上活动性咯血、心肌梗死、大量胸腔积液等。

二、呼吸囊的工作原理？

答：当挤压球囊时，产生正压，将进气阀关闭，鸭嘴阀打开，堵住出气阀，球体内气体即由鸭嘴

阀中心出口送向患者。随球囊复原吸气动作气体暂储于球囊内，在挤压球囊时直接进入患

者体内。

三、常用开放气道的方法，使用时如何与患者同步？

答：仰头抬颏法、托颌法

四、使用呼吸囊注意事项？

答：1、保持气道通畅，及时清理分泌物。

2、密切观察生命体征、神志、面色等变化。

3、使用期间注意观察患者胸廓起伏，两肺呼吸音、脉搏、血氧饱和度及患者的呼吸是否有

改善，观察胃区是否胀气，避免过多气体挤压到胃部而影响呼吸。

4、对清醒患者做好心理护理，解释应用呼吸囊的目的和意义，缓解紧张情绪，使其主动配

合，并边挤压呼吸囊边指导患者―吸……‖―呼……‖。有自主呼吸时患者，应按患者的呼

吸动作加以辅助，以免影响患者的自主呼吸。挤压呼吸囊时，节律要均匀，压力不可过

大以免损伤肺组织。

5、呼吸囊要定时检查、测试、维修和保养，不宜挤压变形后放置，以免影响弹性。使用后，

呼吸活瓣、接头、面罩拆开，用肥皂水擦洗，再用 1：400 消毒灵浸泡 30 分钟，凉水冲

净、晾干、装配好备用。

呼吸系统

8

四、气管插管（协助）操作规程

目的建立有效和畅通的气道。

相关知识

1 气管插管是指气管导管直接插入气管的操作过程。导管可经鼻或口插入，插管方法包括直视

（应用喉镜、纤维支气管镜）或盲插（经鼻）等。快速诱导插管又称为紧急插管、肌松型插

管或神经肌肉阻滞性插管。是指在插管过程中应用全身麻醉技术使肌肉松弛，从而利于气管

插管操作的技术。

2 气管插管的适应证：

2.1 心脏骤停者不可能或无法有效使用简易呼吸球囊进行通气。

2.2 有意识的呼吸功能不全者采用无创性通气方法后，仍无法保证足够的氧合。

2.3 严重衰竭患者无力咳嗽排痰。。

2.4 全身麻醉的手术患者。

3 气管插管型号估计：

3.1 根据患者小指的宽度来估计：男性患者通常选用 7.0 – 8.5mm 导管，女性一般用 7 – 8mm 导

管，经鼻插管通常需要比经口导管小 0.5mm。

3.2 2 岁及以上的儿童可按下列公式计算：（16+年龄）÷4

4 注意事项

4.1 下列情况存在时进行插管必须谨慎：有良好的呕吐反射存在；潜在的或已存在的颈椎损伤；

头部外伤及/或颅内压增高；面部骨折。

4.2 心脏骤停患者通气及给氧后应尽早插管，每次插管时间不要超过 30 秒，如一次尝试失败，

应拔出导管，进行充分预氧合后再进行尝试。气管插管是复苏的重要组成部分，但其重要性

不及持续不受干扰的高质量的胸外按压、按需要实施除颤和建立静脉通路等措施。

4.3 如果气管插管未成功，应选用其它的气道支持措施。必要时可考虑针头环甲膜穿刺、环甲膜

切开或紧急气管切开。

用物

1 乳胶手套 2 气管插管 3 导芯

4 喉镜柄加直/弯喉镜片 5 10ml 注射器 2 副 6 肌松剂和镇静剂

7 听诊器 8 简易呼吸球囊 9 气囊测压表

10 吸引装置 11 牙垫 12 固定导管带/架或胶布


准备 1 洗手。

2 准备物品。

操作者可戴口罩、帽子。

呼吸系统

9

插管前

准备

1 携用物至患者床边。

2 核对患者身份。

3 清醒患者做好解释，安慰患者。

4 操作者戴手套，检查导管气囊是否漏气。

5 患者取仰卧位，必要时固定脊椎。

6 使用连接 100%氧的简易呼吸球囊，为患者预氧合。

7 开通静脉通路。

8 接上心电及脉搏氧饱和度监测仪。

9 按医嘱使用预诱导、神经肌肉阻滞药物。

气管插管经口插入气管插管由医生操作

确定导管位

置

进行套囊充气，确定气管导管的位置：

1 呼吸球囊通气时胸廓抬起。

2 听诊肺上下叶双侧可闻及对称呼吸音。如果单侧的呼

吸音消失或减弱（通常是左侧），表明气管导管插入太

深而进入了主支气管。可轻轻往外移动少许，再次评

估直至两侧呼吸音对称。

3 上腹部呼吸音：如在通气过程中听到上腹部汩汩声，

则表明导管已进入食道，应立即拔出导管，预氧合（用

简易呼吸球囊连接 100%氧进行通气约 30 秒）后再次

插管。

4 呼气时气管导管上出现雾气或水蒸气，表明导管在气

管内。气管导管中出现胃内容物：表明导管已误入食

道。

5 脉搏氧饱和度监测：良好的氧饱和度值有助于确定导

管的位置。

6 呼气末二氧化碳浓度检测装置：常用 CO2 比色计。如

果每次通气后比色计的颜色变为黄色，表明呼出气体

中有 CO2，即可确认气管导管的位置正确；如果每次

通气后的比色计变为紫色，表明呼出气体中没有 CO2，

即气管插管的末端位于食道内，应立即将套囊放气后

快速拔出导管。

7 套囊触诊可以用来判断导管是否位于气管内、隆凸处

或支气管内。将患者头部置于中立位，将气囊充气，

一只手轻轻触摸胸骨上切迹，另一手抓住外套囊，稍

稍拉出或推进导管。当按压胸骨上切迹时外套囊有明

显的饱满感，则表明导管位于气管内恰当位置。

8 胸片显示导管正好位于隆凸上的气管内。

在保持气管导管位置的

同时给予 100%的氧气，

并吸净气道分泌物。

CO2 比色计无法用于判

断导管的深度是否合适。

有时也会出现假阴性的

结果，常见于心脏骤停时

潮气末 CO2的产生处于

最低水平而无法探测，还

可见于有较大死腔的患

者如较大范围的肺梗塞。

此时不可单凭此一种方

法来做出拔管决定。

呼吸系统

10

固定气管导

管

1 针筒抽取空气打入导管气囊，监测气囊压力，保持

20—30cmH2O。

2 准备 2 条胶布，为 50-55cm 长*2.0cm 宽，15cm 长

*2.0cm 宽，口罩系带长 30-35cm 长*2cm 宽(口罩系

带黏贴在长布胶中间的位置)。

3 放置牙垫，短胶布固定导管和牙垫，长胶布从颈后绕

过，口罩系带部位紧贴后颈部，胶布一端经过脸颊固

定气管导管和牙垫，另一端用同样方法交叉固定，松

紧度以容纳一指为宜。

4 固定完毕后再次确认导管的位置，常规胸片。

也可使用专用的导管固定

器。

整理用物

1 插胃管以使胃排空。

2 整理用物，安置患者。

3 脱手套，洗手。

4 记录。

患者/家属教育

1. 插管后患者将不能说话，可采取书面文字、图片指认及闭合性问答等方式进行交流。

2. 不要采用任何方式自行移动或调整插管，必要时需要使用肢体约束带。

护理记录

1. 气管插管的时间，操作者，插管深度。

2. 气管插管期间用药，患者生命体征。

呼吸系统

11

五、壁式吸氧操作规程

目的提高血氧分压，改善组织缺氧。

相关知识 1 氧浓度（%）=21+流量×4。

2 鼻腔堵塞或鼻咽部手术患者须用面罩吸氧。面罩吸氧患者氧流量以大于 6 升/分为

佳。

3 氧疗副作用：氧中毒、肺不张、呼吸道分泌物干燥、呼吸抑制、眼晶状体后纤维

增生等。

4 氧中毒表现为胸骨后灼热感、干咳、恶心呕吐、烦躁不安、进行性呼吸困难，继

续增加吸氧浓度仍不能使动脉血氧分压上升。

用物

1 一次性碗 2 只 2 无菌蒸馏水 3 氧气流量表 4 湿化瓶

5 一次性吸氧管 6 干棉签 7 纱布 8 污物盒


准备

1 洗手

2 湿化瓶内装入无菌蒸馏水 1/3 – 1/2（或使用一次

性湿化瓶）。

3 一次性碗中盛水。


吸氧

1 携用物至患者床旁。


3 解释用氧目的。

4 安置患者体位。

5 关氧气流量表开关，然后将流量表插入壁式氧气孔

并听到―咔嚓‖声，装通气管、湿化瓶（安装一次性

湿化瓶，听到―嗒‖的声音），连接氧气管。

6 根据医嘱、患者需要调节氧气流量和吸氧方式。

7 试气。

8 用棉签清洁鼻腔，将鼻导管置于鼻腔内。

9 固定：绕过耳后并固定于下颌。

10 安置患者。

11 解释用氧注意事项。

12 观察缺氧状况有无改善，氧气装置有否漏气，吸氧

氧疗有鼻导管法、鼻塞法、漏

斗法、面罩法、氧气头罩法、

氧气帐法、高压氧疗法。

持续吸氧每班观察记录氧流

量一次，每周更换鼻导管二

次。

呼吸系统

12


管是否通畅，流量是否正确。

停氧

1 向患者说明停氧的理由。

2 分别从两耳取下吸氧管，用纱布包裹，分离吸氧

管，揩净鼻面部。

3 安置患者。

4 卸氧气表：关流量开关、卸湿化瓶、氧气表。

整理

用物


2 洗手。

3 记录。

患者/家属教育

1 注意保持吸氧管通畅，勿挤压、折叠管道，勿用力牵拉，防止管道脱落。

2 不要擅自调节氧流量或开、关氧气。

3 严禁吸烟，注意防油、防火、防热。

护理记录

1 用氧开始时间、氧流量、氧疗方式、患者情况。

2 氧气停止时间、氧疗的效果。

呼吸系统

13

附 1：吸氧常见并发症的预防与处理规范

并发症 1：呼吸道分泌物干燥

预防与处理：从供氧装置出来的氧气是干燥的，吸入后可使呼吸道黏膜干燥，分泌物干燥，不容

易排出。因此，氧气吸入前一定要先湿化，以预防呼吸道黏膜和分泌物干结。

并发症 2：呼吸抑制

预防与处理：低氧血症时，PaO2 的降低可刺激周围化学感受器，反射性兴奋呼吸中枢，增加肺

部通气。如果患者长期是靠这一反射性兴奋维持呼吸时，（如肺源性心脏病、Ⅱ型呼衰的患者），

吸入高浓度氧后，PaO2 的升高可使这一反射机制消除，抑制患者的自主呼吸，甚至出现呼吸停

止。因此，对这类患者需进行低流量、低浓度的控制性给氧，并监测 PaO2 的变化，维持患者的

PaO2 在 60mmHg 即可。

并发症 3：吸收性肺不张

预防与处理：患者吸入高浓度的氧气后，肺泡内氮气被大量置换，一旦支气管阻塞，肺泡内的氧

气可被循环的血流迅速吸收，导致肺泡塌陷，引起肺不张。预防呼吸道阻塞是防止吸收性肺不张

的关键，预防措施包括鼓励患者深呼吸和咳嗽、加强痰液的排出、常改变体位、降低给氧浓度（＜

60%）等。使用呼吸机的患者可加用呼气末正压通气（PEEP）来预防。

并发症 4：晶状体后纤维组织增生

预防与处理：使用高浓度氧后，过高的动脉氧分压（PaO2 达到 140mmHg 以上）是引起新生儿

（特别是早产儿）晶状体后纤维组织增生的主要危险因素。因此新生儿给氧浓度应严格控制在

40%以下，并控制吸氧时间。

并发症 5：氧中毒，分为肺型氧中毒、脑型氧中毒

预防与处理：预防氧中毒的主要措施是通过控制氧吸入的浓度和时间。在常压下，吸入 60%以

下浓度的氧是安全的，60%~80%的氧吸入时间不能超过 24h，100%的氧吸入时间不能超过 4~12h。

应尽量避免长时间使用高浓度的氧气，给氧期间应经常监测动脉血液中的氧分压和氧饱和度，密

切观察给氧的效果和副作用。

呼吸系统

14

附 2：普通吸氧操作相关问题

一、氧疗的方式有哪些？

答：鼻导管法、鼻塞法、漏斗法、面罩法（简易面罩给氧有袋面罩给氧）、头罩给氧法、氧气枕

法、氧气帐法、气道导管法、正压给氧、高压氧疗、电子脉冲氧疗法、机械通气给氧法。

二、用氧的注意事项有哪些？

答：1、安全用氧，切实做好―四防‖。即防震、防火、防热、防油。至少距火炉 5 米，距离暖气

1 米，氧气筒内氧气不可用尽，当压力表上指针为 0.5Mpa 时，即不可再用。

2、严格遵守用氧操作规程，使用氧气时应先调节流量而后应用，停用时先拔出导管，再关

闭氧气开关；如中途改变流量时，先将氧气和鼻导管分离，调节好流量后再接上。

3、观察用氧效果：观察患者缺氧症状有无改善，如发绀减轻，心率较前减慢，呼吸困难缓

解，精神状态好转，血气分析各项指标趋向正常等是氧疗有效的反映。

4、定时更换鼻导管、面罩和湿化液，应每周更换鼻导管或鼻塞 2 次，双侧鼻孔交替插管，

湿化液每日更换，防止交叉感染。

5．保证应急使用：对未用或已用空的氧气筒应分别悬挂―满‖或―空‖的标志

三、氧中毒的临床表现有哪些？

答：1、肺型氧中毒表现：胸骨后疼痛，干咳和进行性呼吸困难，肺活量减少，氧分压下降。

2、脑型氧中毒表现：视觉、听觉障碍，恶心抽搐、晕厥等神经症状，严重者可昏迷死亡。

3、眼型氧中毒表现：视网膜萎缩，早产婴儿恒温箱内吸氧时间过长，视网膜有广泛的血管

阻塞，成纤维细胞浸润，晶体后纤维增生，因而可致盲。

四、缺氧的分类及如何判断缺氧的程度？

答：缺氧的分类

1、低张性缺氧：主要特点为动脉血氧分压（PaO2）降低，使动脉血氧含量（SaO2）减少，

组织供氧不足。

2、血液性缺氧：由于血红蛋白数量减少或性质改变，造成血氧含量降低或血红蛋白结合的

氧不易释放所致。

3、循环性缺氧：由于组织血流量减少或流速减慢，使组织供氧量减少所致。

4、组织性缺氧：由于组织细胞利用氧异常所致。

缺氧程度判断：

1、轻度低氧血症：PaO2>6.67kPa（50mmHg），SaO2>80%，无发绀，一般不需要氧疗，如

有呼吸困难，吸氧浓度<40%。

2、中度低氧血症：PaO24－6.67 kPa（30－50mmHg），SaO260％－80%，有发绀、呼吸困难，

吸氧浓度 40%-60%。

3、重度低氧血症：PaO2<4kPa（30mmHg），SaO2<60%，显著发绀、呼吸极度困难、出现

三凹症，吸氧浓度>60%。

呼吸系统

15

六、气管套管护理操作规程

目的

1 解除呼吸道梗阻，改善呼吸困难，保持呼吸道通畅，利于呼吸道分泌物排出。

2 减少对患者的不适刺激（相对于气管插管者而言），防止气切口感染。

相关知识

1 气管切开的位置一般位于颈部 2 – 4 或 3 – 5 软骨环。

2 一次性气管套管与金属套管的区别在于一次性气管套管一般无内套管，有气囊，可以连接呼吸

机。呼吸机使用期间气囊管理由呼吸师执行。不使用呼吸机患者，气囊适当充气可保护患者，

防止误吸。

3 气管造口在＜48 小时时，还没有形成窦道；1 周后，窦道已形成，病情许可情况下由医生更换

金属套管。

4 金属气切套管与喉套管的区别：

金属气切套管喉套管

组成外套管及其底板，内套管，内芯外套管及其底板

伤口暂时性造口，可以完全愈合永久性造口

适应证部分喉切除术，一般气管切开术全喉切除术

用物

1 乳胶手套 2 一次性换药碗 3 5%PVP 碘棉球

4 同型号灭菌内套管 5 气切纱布 6 一次性塑料袋

7 负压吸引装置 8 套管系带（必要时） 9 简易呼吸球囊（必要时）


准备 1 洗手。

2 准备用物。

可戴口罩、帽子。

气切护理

前准备



3 向患者及家属解释。

4 戴手套。

5 评估患者，必要时先吸痰。

内套管或

喉套管的

清洗

1 一手固定底板，另一手打开锁开关取出内套管；如果是

喉套管，直接拿出喉套管。

2 将套管放入一次性塑料袋。

呼吸系统

16


3 核对内套管型号是否一致。

4 放入灭菌内套管，扣上锁开关。

更换气切

纱布

1 移去气切纱布。

2 观察切口及周围皮肤有无感染症状和体征。

3 用 PVP 碘棉球消毒切口周围皮肤。

4 更换清洁的气切纱布。

5 检查套管系带，必要时更换。系带松紧度以容纳一手指

为宜。

系带松紧度调整

及更换需双人操

作

整理用物

1 处理污物，整理用物，取下的套管送供应室处理。


3 记录。

患者/家属教育

1 清醒患者指导有效咳嗽咳痰、深呼吸。昏迷患者向家属宣教加强翻身拍背的意义。

2 保持气道通畅，避免异物进入气道或意外拔管。如果发现患者突然出现呼吸困难情况，需立

即告知医务人员。

3 解释系带打死结的重要性，告知患者和家属不要自行调整和取下系带。

4 观察进食时患者有无呛咳、误吸等情况。

5 加强口腔卫生，预防感染。

6 注意保暖，避免受凉及上呼吸道感染。限制呼吸道感染者探视患者。

7 病房内限制花草进入，尽量少去空气污染的场所，避免刺激性气体、烟雾、灰尘等刺激。

8 气管切开后患者不能发声，可采取书面文字、图片指认及闭合性问答等方式进行交流。

护理记录

1 气管切开护理的日期和时间。

2 气管切开切口及周围皮肤情况，操作过程中患者的耐受情况。

呼吸系统

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七、气管套管脱出紧急处理操作规程

目的尽快建立人工气道，维持气道通畅。

用物

1 乳胶手套 2 套管导芯 3 吸痰管

4 适当型号气管套管 5 呼吸球囊 6 面罩

7 听诊器 8 10ml 注射器 9 凡士林纱布


准备 1 立即通知医生。必要时，同时通知抢救小组。

2 准备用物。

操作程序

1 安慰并向患者解释。

2 患者颈部伸直，暴露切口和气管。

3 戴手套。

4 可先试行两手执套管底板将套管顺其窦道返

回；若有阻力，应将内套管拔出，迅速将导芯

放入外管内，然后进行置管。

5 移去导芯，如有内套管予以插入。

6 感觉有气流。如患者呼吸微弱，可使用棉花絮。

7 插入吸痰管以检查通畅情况。

8 观察患者胸廓起伏情况。

9 听诊呼吸音。

10 确定套管插入正确位置后立即予以通气。

11 气囊予以充气。

12 用系带固定套管。

13 如不能插入气管套管：

13.1 据切口大小用小一号套管试插。

13.2 如不能插入，凡士林纱布覆盖切口。

13.3 先予以鼻导管或面罩吸氧，无自主呼吸患者，

用简易呼吸球囊辅助呼吸。

插管过程中患者可出现短暂

咳嗽和不适感。

通过切口前端开口处可有突

空感。

遇到较大阻力，应考虑套管可

能插入纵膈前端，不要强压套

管。

务必除去导芯，否则患者无法

呼吸。

如患者无自主呼吸，用简易球

囊。

如时间充分，先检查气囊有无

漏气。

患者/家属教育

1 气切套管导芯放置床头的目的。

2 解释系带打死结的的重要性，告知患者和家属不要自行调整和取下系带。

呼吸系统

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护理记录

1 气切套管脱出日期、时间和套管脱出时的情况。

2 患者对操作过程的耐受性。

3 气切套管插入后的评估，如生命体征、氧饱和度、神志、瞳孔、面唇色、呼吸音、

呼吸频率、节律、胸廓起伏等。

呼吸系统

19

八、吸痰（包括经口鼻和经气管套管）操作规程

目的通过合适的负压吸引方法将患者呼吸道内潴留的分泌物或误吸入的呕吐物吸出，维持

呼吸道通畅，改善通气。

相关知识 1 吸痰指证：直接观察到气管导管内有分泌物、肺部听诊可闻及痰鸣音、呼吸音减低、

面色苍白、紫绀、呼吸困难、气道高压报警、低潮气量报警、血氧饱和度降低、呼吸

频率过快、排痰不畅、流涎等。

2 吸痰并发症：感染、心律不齐、缺氧、黏膜损伤、死亡。

用物

1 一次性吸痰管 2 氧气流量表 3 氧气连接管 4 听诊器

5 一次性治疗碗 6 外用生理盐水 7 负压吸引装置 8 呼吸球囊

9 痰液稀释液 10 呋喃西林液 11 黄色垃圾袋


准备

1 洗手。

2 准备用物。一次性吸痰管外径不超过气管导管内

径的 1/2，比气管导管长 4-5cm。

可戴口罩、帽子。

吸痰前准备


2 评估：患者病情、意识、呼吸状态、氧饱和度、

痰鸣音、气道内压力、潮气量、口腔、鼻腔情况，

对吸痰的心理反应。

3 向患者（清醒）或家属（昏迷患者）解释。

4 保护隐私，拉床帘。

5 叩肺（病情许可）。

6 安置患者合适体位。

7 调节氧流量或用呼吸囊给予加压给氧。

8 开动吸引器，调试压力。

9 生理盐水倒入一次性治疗碗内。

10 打开吸痰管外包装，暴露末端。

11 戴上手套，一手保持无菌，取出吸痰管，将吸痰

管的连接头与负压吸引管相连。

12 将压力调节至0.04-0.053Mpa，儿童﹤0.04 Mpa。

13 试吸。

呼吸系统

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经人工气道

吸痰

1. 将吸痰管轻柔地插入气管导管内，确定吸痰管插

入的深度（符合一项即可）：吸痰管深度接近气管

导管的长度（约 12.5 cm）；患者出现咳嗽反射；气

管导管通畅的情况下，吸引管已经无法再深入；

有肺叶切除的患者可参考外科医生的建议。

2. 作间歇性吸引，用食指和拇指旋转吸痰管，边吸

边提，在痰多处停留以提高吸痰效率。

3. 每次吸痰最多不超过 4 次。吸痰间歇，按呼吸机

纯氧键吸入 1-2 分钟或用呼吸囊加压给氧呼吸

10-15 次（或根据患者病情延长时间）后，再行吸

引。

4. 吸痰管取出后，抽吸生理盐水，冲洗管内痰液，

以免阻塞。

5. 如分泌物粘稠，可在患者吸气相沿导管壁注入

3-5ml 痰液稀释液或生理盐水，然后呼吸球囊加压

呼吸 3-4 次，使注入的液体到达小支气管并刺激咳

嗽。

6. 吸痰后关闭吸引器，分离吸痰管，将吸引管头浸

泡于呋喃西林液中，将手套反转脱去并包住用过

的吸痰管。

7. 安置患者，再次解释。

不要在负压的状态下。

切忌将吸痰管上下提

插，单次吸引时间不宜

超过 15 秒。患者出现氧

饱和度下降或呼吸困难

时立即停止吸引。

吸痰后及吸痰间歇立即

给予氧气吸入。

操作者自我保护，避免

被体液污染。

经口腔或鼻

腔吸痰

1. 将吸痰管湿润后轻柔地经口或鼻插入咽喉部，待

患者吸气时将导管插入气管（耳垂和鼻尖之间的

距离）。

2. 作间歇性吸引，用食指和拇指旋转吸痰管，边吸

边提，在痰多处停留以提高吸痰效率。

3. 吸痰管取出后，抽吸生理盐水，冲洗管内痰液，

以免阻塞。

4. 吸痰后关闭吸引器，分离吸痰管，将吸引管头浸

泡于呋喃西林液中，将手套反转脱去并包住用过

的吸痰管。

5. 安置患者，再次解释。

不要在负压的状态下。

插管如遇到阻力，可适

当挪动患者头部后再行

插入。脑脊液漏的患者

禁止经口腔或鼻腔吸

痰。

切忌将吸痰管上下提

插，单次吸引时间不宜

超过 15 秒。患者出现氧

饱和度下降或呼吸困难

时立即停止吸引。

再评估呼吸频率、氧饱和度、痰鸣音、气道内压力、潮气量

与吸痰前比较。

呼吸系统

21


整理用物

1. 手套及吸痰管按一次性物品处理。

2. 吸痰管、治疗碗每次更换，其余吸痰用物每日更

换 1 次。

3. 贮液瓶内加消毒液，吸出液应及时倾倒。

4. 洗手，记录。

（不应超过瓶的 2/3）。

患者/家属教育

1 吸痰的必要性及重要性。

2 吸痰过程中可能引起的不适。

3 翻身拍背的意义。

4 发现患者有异常情况时及时报告医护人员。

护理记录

1 吸痰时间，吸痰前后呼吸音改变及分泌物清除状况和呼吸型态变化、患者反应。

2 痰液的量、色、性状、气味。

呼吸系统

22

附 1：吸痰常见并发症的预防与处理规范

并发症 1：低氧血症、心律失常

预防与处理：

1．熟练、准确掌握吸痰技术，吸痰前后给予 100%氧气通气，可由两人共同完成吸痰操作，对

能配合的患者可指导吸痰前深呼吸 3～4 次，吸痰后继续高浓度吸氧数分钟。

2．选择合适的吸痰管，以达到有效吸引，每次吸引时间不宜超过 15 秒。

3．吸痰患者应使用心电监护，严密观察观察心率和氧饱和度，如有异常，及时停止吸痰，吸痰

后立即给予 3～5 分钟高流量吸氧，并报告医生，及时处理。

并发症 2：气道黏膜损伤

预防与处理：

1．选择型号合适的吸痰管，调节最佳吸痰负压，插入吸痰管时不可给予负压。

2．动作应轻柔、准确、快速，每次吸痰时间不超过 15 秒，避免在同一部位长时间停留，不可反

复提插吸痰管。

3．注意吸痰管插入是否顺利，遇到阻力时应查找原因，不可粗暴盲插。

呼吸系统

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附 2：人工气道吸痰操作相关问题

一、为什么一次吸痰时间不能超过 15 秒？

答：一次吸痰时间不超过 15 秒，尤其是呼吸衰竭患者，较长时间的负压吸引，可引起缺氧、呼

吸困难而窒息。

二、为什么需要气道湿化？

答：由于气管切开后空气直接通过人工气道进入下呼吸道，失去了上呼吸道的加温，湿化和屏障

作用，使滞留在呼吸道的分泌物逐渐浓缩、干燥，阻塞管腔影响正常呼吸功能。

三、如何为气管插管非机械通气患者做好气道湿化？

答：1、人工鼻，又称呼吸过虑器、温湿交换器（HME）等，他将呼出气中的热和水份收集和利

用以温热和湿化吸入的气体。此法应用方便，可避免湿化过度及不足的情况，不会输入温度

过高的气体，需 24 小时更换一次。

2、湿化瓶，又称气泡式湿化器，是氧疗中最常用的。每次加水不超过刻度线，每 24 小时更换一

次，并对湿化器进行严密消毒，以防交叉感染。

3、加热―主流式‖湿化器，又称加热呼吸湿化器，既适合低流量，也适合高流量的通气。需注意

吸入气体温度不能超过 40℃。

4、雾化器，临床常用的有两种，一种以氧气为动力，另一种为电动超声雾化器。

5、其他简便湿化法：气道内持续滴入法（一般每小时进液量 ml 左右，每天湿化液量 150-250ml

较妥），面盆法，桑拿浴法。常用的湿化剂：蒸馏水，高渗盐水溶液，生理盐水，0.45％盐水。

另外加强病房环境充分湿化和保持适合患者的最佳室温，对人工气道的患者尤为重要。

四、吸痰过程中进行气道湿化的方法及作用？

答：对于痰液黏稠者，先从气管套管内快速滴入湿化液 3～5 毫升，一方面可稀释痰液、湿润气

管黏膜，另一方面刺激患者的被动咳嗽能引起气管舒缩，使黏着在管壁上的分泌物易于脱落

和咳出，小气道内分泌物也可在缩舒中逐渐被挤压到大气管内被吸出，而减少有创的吸痰。

湿化液可用生理盐水 500 毫升加庆大霉素 12 万单位配成，每次吸痰后缓慢注入气管 2～5 毫

升，每日总量约 200 毫升。在吸痰过程中患者常有咳嗽反射，这有利于排痰和痰液的吸出。

五、吸痰时,吸痰管为什么不能上下提插？

答：避免损伤气道粘膜。

六、吸痰并发症有哪些？

答：气道粘膜损伤，加重缺氧，肺不张，诱发支气管哮喘，心律失常等。

七、如何处置吸痰用物？

答：一次性吸痰管、吸痰杯、手套及所用的生理盐水等只能使用一次，用后放入医用垃圾袋。贮

液瓶每天更换，经高压蒸气灭菌。如特殊细菌感染的患者，其用物需有明显标记。

呼吸系统

24

九、肺叩打操作规程

目的利用空气震动原理，协助患者排除肺部分泌物。

相关知识胸部物理治疗简称 CPT，是包括深呼吸、有效咳嗽、肺叩打、体位引流和机械吸引

的一组治疗护理措施。其中由护士直接执行较多的操作是肺叩打，也称为叩背，在呼

吸系统众多疾病的护理治疗中比较常见。未经引流的气胸、咯血、有病理性骨折史、

肋骨骨折、低血压、肺水肿等患者禁止进行肺叩打操作。

用物

1.听诊器 2.毛巾或纸巾 3.枕头

4.呼吸球囊（必要时） 5.负压吸引装置（必要时）


准备

1 洗手。

2 准备用物。

3 时间的选择：进食饮水前 30 分钟完成或进食后 2 小

时。一般进行一次胸部叩击的治疗时间以 5-15 分钟

为宜。

4 治疗顺序：建议先进行雾化吸入以稀释痰液后再进

行叩背治疗，这样痰液更容易被咳出。尽量采取雾

化吸入–叩背–咳痰–进食，饮水–睡觉这样的顺序以

取得最佳的治疗效果，同时不影响患者的休息和生

活。

体位取决于患者病情及所

叩肺段以利引流。

1 向患者和家属解释，取得理解和配合。

2 评估：

2.1 确定没有禁忌症。

2.2 听诊肺部确定痰液积聚部位。

2.3 了解患者及就家属意愿、认知和执行能力。

3 选择体位。通常情况下，选择患者坐位姿势比较理

想，如果患者的身体不能耐受或因某些治疗的限制

（如进行机械通气时），也可以选择侧卧位来进行。

4 肺叩打：

4.1 手掌合成杯状，拇指紧贴四指，用腕部力量，对肺

部有节奏叩击，判断手势是否正确的方法是：进行

胸部叩击时听到空而深的拍击音而不是啪啪的拍打

声。

在不导致患者受凉的情况

下，尽量让其不要再操作时

穿着厚的衣物。穿着病号服

或是棉制单薄衣物为好，或

者在皮肤上覆盖毛巾，避免

直接在赤裸的皮肤上叩击。

边叩击边注意观察患者的

面色及主诉，有监护的患者

注意 SaO2、心率/律、血压

变化。

禁止叩击部位：乳房、心脏、

呼吸系统

25

操作

程序

4.2 叩击由下至上，由外至内，每肺叶反复叩击 1-3 分

钟，每分钟叩击 120-180 次。力度适中，以不引起

患者疼痛为宜。

5 取合适体位，指导有效咳嗽，必要时吸痰。

5.1 患者取坐位，双脚着地，身体前倾或取半卧位，双

手环抱枕头。

5.2 指导患者进行深而慢的腹式呼吸 5-6 次，再深吸气，

屏气 3- 5 秒钟，继而缩唇，缓慢的经口呼气，再深

吸一口气，屏气 3- 5 秒钟，进行 2-3 次短促有力的

咳嗽。

6 重新安置患者舒适体位。

7 再次评估痰液颜色，性状，量，患者主诉，与叩肺

前比较。

8 整理用物。

9 洗手。

10 记录。

骨突部位（如脊椎、肩胛骨、

胸骨）及衣服拉链、纽扣等。

患者因外科伤口或引流管

难以忍受的操作，必要时操

作前根据医嘱予止痛药。

患者∕家属教育

1 病情允许情况下应保证足够的水分摄入以便稀释痰液，利于咳出。

2 经常变换体位，定期翻身。体位的变换不仅可以预防压疮的发生，同时还可以达到一定的引流

作用。如果病情不加限制，可以多选择侧卧位、半卧位、坐位等体位。

3 其它的一些胸部物理治疗措施也要向患者∕家属进行健康宣教。例如有效的咳嗽咳痰方法，体

位引流等。

护理记录

1 操作前肺部听诊情况，有无痰鸣音，听到痰鸣音的位置。

2 操作的时间，操作过程中的情况，患者是否耐受，生命体征的情况。

3 咳痰后痰的颜色，性状及量。

4 操作后评估肺部的情况及进行宣教的内容。

呼吸系统

26

十、脉搏氧饱和度监测操作规程

目的监测患者机体组织氧合状况。

相关知识

1 脉搏氧饱和度（SpO2）监测通过红外光传感器来测量毛细血管内氧合血红蛋白的含量，评估

患者氧合情况，正常值 95%-100%。主要用于氧疗及氧疗撤离期间患者氧合趋势的动态监测。

其优点是连续性、无创性，且与动脉血氧分压（SpO2）有显著相关性。当 SpO2＜95%，PaO2

＜80mmHg，提示轻度缺氧；当 SpO2＜90%，PaO2＜60mmHg，提示中度缺氧；当 SpO2＜75%，

PaO2＜40mmHg，提示重度缺氧。

2 如下情况脉搏血氧饱和度的分析数据可能会出现偏差：

2.1 患者的活动可能会因酷似动脉的搏动而造成混淆。

2.2 贫血（血氧饱和度的测定仪要求 Hb≥5mg/dl）。

2.3 碳氧血红蛋白的水平升高（继发于 CO 中毒或过度嗜烟）以及高铁血红蛋白血症会导致假性

的 SpO2值升高。脉搏血氧饱和度测量的是血红蛋白分子结合位点的结合百分化，但仪器不

能分辨出结合的是氧还是其他物质。一氧化碳和高铁血红蛋白与血红蛋白的亲和力比氧更

高，因此它们能替换在结合点上的氧。

2.4 经静脉使用染色剂如美蓝、靛蓝、胭脂红等能导致假性的低 SpO2，因为这些物质与血红蛋

白有着相似的波长，能吸收光线。

2.5 休克、心跳骤停、低温、周围血管疾病引起的血管过度收缩，低血流状态引起的低组织灌注

等情况下，血氧监测仪不能准确地检测血红蛋白的结合情况。

2.6 动脉测压或使用传感器设备（如血压袖带、止血带、充气式抗休克服等）的肢体进行直接的

动脉加压时会影响血流，从而无法探测到 SpO2。

2.7 血氧监测仪的光探测器暴露于外界亮光之中时，会导致错误的读数。

用物


准备洗手

1 向患者和家属解释。

2 尽可能清除指甲油，如果指甲油无法马上

清除，可试着将探测器夹在手指的侧面，

此方法也适用于指甲过长的患者。避开指

甲床条件不良的部位：如灰指甲或涂有指

甲油等。

因为某些颜色会干扰氧饱和度的测

定。

2 合适的传感器（即探头） 1 脉搏氧饱和度测定仪

呼吸系统

27

患者／家属教育

1 尽可能保持安放探头肢体的静止位置，以获取较为准确的测量值。

2 保持探头清洁完整。

护理记录

1 脉搏氧饱和度监测时间、监测数值。

2 患者呼吸情况。

操作

程序

3 根据放置部位选择合适的探头。

4 在相应部位安置好探头。

5 如果探测器不能测到数据，应评估以下几

点：

5.1 肢体的循环、毛细血管充盈、颜色和温

度情况。有无指甲床的条件不良：如灰指甲

或涂有指甲油等。

5.2 探头的位置，两束光源是否能穿过动脉

床到达对侧的光探测器。

5.3 室内周围的光源情况（如外科手术灯、

光纤灯源、荧光灯、红外线加热灯、直接的

阳光照射、电磁干扰等）。

5.4 传感器的光源处或光探测器的部位是否

有污渍或血迹。

5.5 患者的活动情况。如果监测结果与患者

临床表现不一致，应评估动脉搏动，并与监

测仪上的脉搏读数相比较，如果有差异，可

考虑进行动脉血气分析。

选择甲床条件好的手指放置探头，最

常用的部位是食指。根据探头不同，

也可以选择耳垂、鼻尖等部位。

测量的准确度取决于探头的放置是

否正确。传感器包括红色光源、红外

线光源和光探测器。

为确保测量值的准确，将两种光源置

于光探测器正对面的位置是非常重

要的。

光探测器无法分辨外来的亮光与传

感器的光源。

呼吸系统

28

十一、雾化吸入操作规程

目的 1 稀释痰液，促进痰液排出。

2 解除支气管痉挛，改善通气功能，消炎。

相关知识雾化吸入法是将药液以气雾状喷出，由呼吸道吸入的方法。常用超声雾化吸入法、压

缩泵雾化吸入法、氧气雾化吸入法。

用物

1 药液 2 5ml 注射器 3 雾化器（手持或面罩）

4 污物杯 5 听诊器 6 氧气流量表或压缩泵

7 漱口水及杯（必要时）


准备

1 洗手。

2 检查仪器性能、雾化吸入器连接是否完好，有无漏气。

3 按医嘱准备雾化液。

雾化吸入



3 向患者解释，了解患者用药史，呼吸状况及配合能力。

4 评估呼吸音，教患者深呼吸及有效咳嗽方法。

5 患者取半坐卧位或坐位。

6 安装流量计，连接雾化器，调节氧流量至 6—10 升／分。

7 面罩法和咬嘴法：

7.1 面罩法：放置面罩，均匀呼吸，直至药液吸完。

7.2 咬嘴法：指导患者手持雾化器，将吸嘴放入口中，紧

闭嘴唇深吸气，用鼻呼气，如此反复，直至药液吸完，

时间约 15—20 分钟。

8 观察吸入方法是否正确，患者有无剧烈咳嗽，有无呼吸

困难，有无支气管痉挛。

操作中严禁接触烟

火和易燃物。

停雾化吸

入

1 先取下雾化器，再关流量计。

2 安置患者，卧位舒适，鼓励咳嗽排痰，必要时协助患者

漱口和洗脸。

3 再次评估呼吸音。

呼吸系统

29


整理用物


2 洗手。

3 记录。

患者／家患者/家属教育

1 雾化药物的作用与副作用。

2 雾化吸入正确的配合方法。

护理记录

1 雾化吸入药物、吸入时间。

2 患者反应及效果。

3 口腔黏膜情况。

呼吸系统

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附 1：雾化吸入常见并发症的预防与处理规范

并发症 1：感染

预防与处理：

1．每次雾化治疗结束后，将雾化罐、口含嘴及管道用清水洗净，并用 1：400 的含氯消毒剂浸

泡消毒后晾干备用。

2．口含嘴最好专人专用；如行氧气雾化治疗，雾化器专人专用，每天更换。

3. 凡是雾化液中含有糖皮质激素药物者雾化后均应进行咽喉部漱口，以防止发生念珠菌性口腔

炎和咽喉炎、声音嘶哑等副作用。我院常用的吸入药物有：辅舒酮、必可酮、舒利迭、布地

奈德(普米克)、信必可等。

4．如口腔真菌感染需注意口腔卫生，加强局部治疗

（1）用 2%-4%碳酸氢钠溶液漱口，使口腔呈碱性，抑制真菌生长。

（2）用 2.5%制霉菌素甘油涂于患处，每日 3-4 次，有抑制真菌的作用。

（3）亦可用 1%龙胆紫水溶液，1%双氧水含漱，一般无需全身使用抗真菌药物。

5．给予富含大量维生素或富有营养的食物。

6．肺部感染者选择适当的抗菌药物治疗。

并发症 2：哮喘发作和加重表现为雾化吸入过程中或吸入停止短时间内，患者出现喘息或喘息

加重，口唇颜面紫缉，双肺听诊有哮鸣音。

预防与处理：

1．哮喘持续状态的患者湿化雾量不宜过大，雾化的时间不宜过长，以 5 分钟为宜。

2．湿化液的温度以 30℃-60℃为宜。

3. 一旦发生哮喘应立即停止雾化予以半坐卧位并吸氧，严密观察病情变化；有痰液堵塞立即清

理，保持呼吸道通畅。

4. 经上述处理病情不能缓解、缺氧严重者，应予气管插管，人工通气。

呼吸系统

31

附 2：雾化吸入相关问题

一、如何指导患者正确进行有效咳嗽？

答：1、根据病情取坐位或卧位等舒适体位，先行 5－6 次深呼吸，于深吸气末屏气，继而咳嗽，

连续咳嗽数次使痰液到咽部附近，再用力咳嗽将痰排出。

2、患者取坐位，两腿上置一枕头，顶住腹部（使膈肌上升），咳嗽时身体前倾，头颈屈曲，张口

咳嗽将痰液排出。

3、胸腹部有伤口时，嘱患者轻轻按压或扶住伤口部位，亦可用枕头按住伤口，在咳嗽时加压以

抵消或抵抗咳嗽引起的伤口局部的牵拉和疼痛。伤口疼痛剧烈时，可在深呼吸、咳嗽咳痰前

按医嘱适当给予止痛剂，以减轻疼痛。

二、哪些雾化液吸入后需漱口，以防止口腔溃疡？

答：凡是雾化液中含有糖皮质激素药物者雾化后均应进行咽喉部漱口，以防止发生念珠菌性口腔

炎和咽喉炎、声音嘶哑等副作用。我院常用的吸入药物有：辅舒酮、必可酮、舒利迭、布地

奈德(普米克)、信必可等。

呼吸系统

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十二、胸腔冲洗（限专科护士）操作规程

目的 1 冲洗脓腔，溶解脓苔，引流脓液，控制感染。

2 促进肺复张，消除脓性死腔，改善肺功能和胸廓呼吸运动。

用物

1 口罩、帽子 2 冲洗用药物 3 非静脉用标签 3 张 4 一次性输液器

5 5%PVP 碘 6 棉签 7 胶布 8 污物盒


准备

1 洗手，戴口罩、帽子。

2 核对药液，检查瓶签与药液是否相符及有效期。检查瓶

装液体铝盖有无松动、玻璃有无裂纹，挤压袋装液体有

无渗漏，检查药物的澄清度、有无混浊、颗粒。

3 在药液外包装上贴玫红色非静脉用标签。

4 检查输液器有效期、有无破损，打开后关闭调节夹，消

毒后消毒后插入袋内。

5 在莫菲氏滴管上方和头皮针接头处上方分别贴上玫红

色标签各 1 张，并注明输注途径、输注日期和时间。

输液器须每日更换。

操作

程序



3 向患者解释。

4 患者取半卧位。

5 将冲洗药物挂在输液架上，一次性排气至头皮针接头处

后夹紧输液管挂在输液架上。

6 暴露胸腔冲洗管和胸管，检查固定及管周敷料情况，并

挤压胸管，保持通畅。

7 用 5%PVP 碘消毒胸腔冲洗管的末端并连接输液器，用

胶布固定妥。

8 根据医嘱调节速度，必要时用输液泵。

9 观察冲洗液的颜色与性质，患者的反应。

10 安置患者，整理用物。

11 洗手。

12 记录。

尿激酶稀释液冲洗时

注意：

1 冲洗前用血管钳夹

闭胸腔，2 小时后开放。

2 药物滴入完后可取

头高位，左、右侧卧位

交替使药液到达脓腔

各个部位。

严格记录冲洗量和胸

管引流量，若出现负平

衡、闷胀、胸痛等及时

通知医生。

呼吸系统

33

患者／家属教育

1 冲洗过程中出现胸闷、胸痛等症状须立刻报告护士。

2 对于持续冲洗的患者如无禁忌至少每日下床活动 3 次。

护理记录

1 胸腔冲洗药物名称、冲洗开始与结束时间。

2 胸前冲洗液的颜色与性质。

3 严格记录冲洗量和引流量。

4 患者的反应。

呼吸系统

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十三、更换一次性胸腔闭式引流装置操作规程

目的正确更换引流装置，观察引流液的量、色以及性状，有无气泡、水柱波动情况。

相关知识

1 胸腔闭式引流（水封瓶）装置的原理：水封瓶是经过消毒灭菌处理的一次性塑胶引流装置。

有三个分隔的空间，其作用为收集引流袋，提供水封作用及抽吸作用。该组合包括：引流液

的收集瓶 A：用一长的引流管与预埋在患者胸腔内胸腔引流管相连；水封瓶 B：其中的长管

一端需埋入水面下 2—3 公分，另一端―∩‖标记的接柱与收集瓶 A 的―∩‖标记接柱用短的连接

管相连；抽吸控制瓶 C：目的是控制引流系统内的压力，当吸引器开动时，抽吸控制管内的液

体便下降到底，产生负压。

2 水封瓶系统必须保持直立状态，防止空气进入导致胸膜腔内负消失。

3 除医嘱或更换胸腔闭式引流装置，胸腔引流管无需夹管，以防止张力性气胸。

4 紧急状况的处理：

4.1 水封瓶连接部位脱节时，立即将引流管反折，人后用血管钳夹闭引流管，更换新的装置。

4.2 引流管从胸部伤口脱出，立即将引流管周围的皮肤向管口挤压，以封闭管口，消毒后用无菌

敷料封闭并立即通知医生处理。

用物

1 消毒水封瓶 2 开瓶器 3 外用生理盐水 2 瓶 4 乳胶手套

5 一次性换药碗 6 5%PVP 碘 7 棉签 8 消毒纱布 2 块

9 血管钳 2 把 10 布胶 11 黄色垃圾袋


准备

1 洗手。

2 准备水封瓶：检查消毒日期，检查水封瓶有无破损，按要求

正确连接，按无菌要求向 B 瓶内倒入外用生理盐水，使玻璃

管长管在液面下约 2～3cm,盖紧瓶塞，保持直立，做好液平面

的标记。在吸引控制 C 瓶内倒入外用生理盐水至标示刻度。

操作程序




4 戴手套。

5 安置患者体位：低半卧位或平卧位。

6 更换水封瓶：

6.1 正确放置水封瓶，保证瓶与胸腔距离 60cm。

6.2 检查伤口，观察水柱波动及有无气泡溢出。

6.3 将水封瓶包布垫在引流管接口处，用两把血管钳夹住胸腔引

防止空气进入胸

膜腔。

呼吸系统

35


流管近端。

6.4 去除引流管接口处的布胶，用 PVP 碘棉签消毒引流管接口

处 2 次（范围 5cm）。

6.5 胸腔引流管与水封瓶连接管连接，并用布胶固定，检查确定

水封瓶玻璃长管在水面下，放开血管钳，检查管道是否通畅，

接墙式负压。

7 观察引流液的颜色、性状、量。

8 安置患者。

9 整理用物。


11 记录。

患者／家属教育卧床或活动时须保持引流通畅，避免引流管负压、折曲、滑脱或阻塞。

护理记录 1 胸引瓶更换日期和时间。

2 引流液的量、颜色、性状，水柱波动情况。

3 引流管周围的皮肤、引流管的固定、通畅情况。

呼吸系统

36

附 1：胸腔闭式引流管护理（更换水封瓶）相关问题

一、如何做好胸腔引流管的护理？

答：1、妥善固定：引流管予以妥善固定, 引流瓶放置应低于胸腔引流出口 60cm 以上。

2、保持引流系统密封和无菌：更换引流瓶时，用两把血管钳夹闭引流管，防止空气进入胸膜腔，

更换时应严格无菌操作。

3、保持引流通畅：观察引流管有无受压、扭曲或堵塞、漏气等情况，定时挤压引流管。

4、观察与记录：

① 水封瓶内气体排出情况。

② 引流液量、颜色、性状。

③ 水柱波动情况。

5、体位与活动：

① 通常采用半卧位。

② 病情允许可指导病人进行床上或床边活动。

③ 搬动病人前，先用两把止血钳双重夹住胸腔引流管，再将引流瓶放在床上以利搬运(如水封瓶

内持续有气泡逸出者，禁止长时间夹管)。

④ 鼓励病人深呼吸与咳嗽、咳痰。

6、及时处理意外：水封瓶破裂或连接部位脱开时，应立即将引流管反折，然后血管钳夹闭引流

管，立即更换新的装置。若引流管从胸部伤口脱出，应立即将引流管口周围的皮肤向管口挤

压，封闭管口，消毒后用无菌敷料封闭并立即通知医生处理。

7、拔管后观察：拔管后 24 小时内，应注意病人的呼吸情况，局部有无渗液、出血、漏气、皮下

气肿等情况。

二、如何根据病情分析引流液的颜色、性状、量？

答：正常情况下引流量应<80ml/h，开始为血性，以后颜色为浅红色，无凝血现象。

1、若引流量多、颜色为鲜红色或暗红色，性质较粘稠、易凝血则疑为胸腔内活动性出血。其主

要原因为术中局部止血不良；在病人拔除气管插管前因吸痰受刺激剧烈呛咳、麻醉清醒前病

人强力挣扎等因素也可以引起术后急性大出血。

2、若引流量超过 80ml/h，持续观察 4-6h 未见减少，引流液血红蛋白超过 60g/L，床边胸部 X

线显示凝固性血胸阴影，有呼吸循环障碍，脉搏 120 次/min 以上，呼吸 30 次/min 以上，则

诊断胸腔内活动性出血需再次开胸止血，此时护士应在病人床旁护理，经常挤压引流管，以

免发生堵管现象。

3、术后并发症除胸腔内出血外，还可能出现乳糜胸，原因是胸导管或其某一主要分支的破裂所

致，胸导管的损伤几乎发生于所有胸部外科手术之后，从损伤到临床上出现明显的乳糜胸约

有 2-10 天的潜伏期。

呼吸系统

37

附 2：胸腔闭式引流护理常见并发症的预防与处理规范

并发症 1：复张性肺水肿

原因：患侧肺或双肺在短时间内（数分钟至数小时内）得以复张。

预防与处理：

1. 肺长时间压缩的病人，如 7 天以上，首次排液量≤1000ml，抽液在 500ml 左右，尽可能少量、

多次、间断性引流。

2. 大量排气、排液或术后要密切观察病情，凡短时间内发生胸闷、气短、心悸、持续或频繁咳

嗽，要高度警惕复张性肺水肿的发生，立即停止有关操作，报告医生并处理。

并发症 2：纵隔摆动

原因：大量胸腔积液、积气引流过快、过多或剧烈咳嗽使气体过快排出胸腔。引流管脱落形成开

放性气胸。

预防与处理：

1. 大量积液、积气引流时应控制引流速度，一般放 500 ml 后夹管 5-10min，根据病人的情况再

放 500ml 再夹管，避免一次放气放液过多过快。

2. 剧烈咳嗽者嘱其勿用力过度，必要时应用镇静镇咳药。

并发症 3：引流管脱出

原因：固定不妥；活动不当拉脱。

预防与处理：

1. 妥善固定引流管，并留有足够长度，以防翻身、摆动时脱出胸腔

2. 严格交接班，做好活动指导，避免拉脱。

3. 引流管脱出立即用凡士林纱布及无菌纱布按压创口，通知医生，如按压后病人迅速出现呼吸

困难、气管移位、皮下气肿等症状，应揭开纱布，使气体溢出。

4. 护士不能离开病人，直到医生到场。

并发症 4：引流管阻塞

原因：引流管扭曲、折叠、受压或未定时挤捏，使管腔被凝血块或脓块堵塞。

预防与处理：

1. 观察水封瓶内玻璃管水柱是否随呼吸上下波动，定时挤压引流管，保持引流通畅。

2. 若水柱不波动，患者有胸闷、气急可能是引流管阻塞，应及时检查引流管有无扭曲受压、有

无血凝块堵塞，如有血凝块堵塞应及时通知医生处理。

3. 鼓励病人尽早下床活动，平时多做深呼吸、有效咳嗽，必要时每 2 小时一次给与肺扣打。

并发症 5：皮下气肿

原因：切口大于引流管直径；引流管不通畅或部分滑出胸腔；剧烈咳嗽致胸内压急剧增高。

预防与处理：

1. 引流管的粗细要适宜，切口大小要适当。

2. 妥善固定引流管，并留有足够长度，以防翻身、摆动时脱出胸腔。

呼吸系统

38

3. 一旦滑出应嘱咐患者屏气，迅速用手捏紧引流口周围皮肤，使引流口创缘闭合，然后用凡士

林纱布及厚层纱布封闭伤口，并立即通知医生做进一步处理。

4. 局限性皮下气肿，不需特殊处理可自行吸收，如疼痛肿胀，应做好止痛及宣教解释工作。

5. 广泛性皮下气肿，患者出现疼痛、呼吸困难，即通知医生行皮下切开引流，或粗针头穿刺以

排出气体减轻症状。

并发症 6：肺不张

原因：术后未做有效咳嗽咳痰或引流不畅所致。

预防与处理：

1. 应做好术前教育，解释术后咳嗽咳痰对肺扩张的重要性。

2. 术后生命体征平稳后取半卧位，第二天鼓励病人尽早下床活动。

3. 鼓励患者做有效咳嗽咳痰，避免剧烈咳嗽，定时翻身拍背。

4. 鼓励患者做吹气球的动作，利于肺部扩张。

5. 若胸片检查示明显肺不张，可经鼻导管吸痰或应用支气管镜吸痰，必要时行气管切开，以利

于引流液的排出及肺部扩张。

并发症 7：胸腔内感染

原因：引流不畅，引流时间过长引起伤口逆行感染；引流液倒流入胸腔；未遵守无菌操作原则。

预防与处理：

1. 手术时应按规程操作，胸腔闭式引流放置应低于胸腔 60cm。

2. 搬动患者时，切勿将引流瓶提至高于引流管的胸腔出口水平面，先钳闭，至搬动完毕再松开

以防引流液倒流入胸膜腔。

3. 更换引流瓶时应严格无菌操作，引流口敷料应 1-2 天更换 1 次，如有脱落或污染时应及时更

换。引流管一旦脱落，决不能将原引流管再插入，以免感染。

4. 密切观察患者体温变化，一旦出现体温升高，胸痛加剧等应及时报告医生，并予以处理。

呼吸系统

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十四、人工呼吸机操作规程

目的改善通气换气功能，保持呼吸道通畅，减少呼吸做功。

相关知识呼吸机是机械通气的工具，它是进行人工呼吸，支持呼吸和循环功能，防治与抢救呼

吸衰竭的有效工具。医护人员在呼吸机使用过程中，应考虑如下一些安全条件：（1）

正压通气对血流动力学的影响；（2）机械通气所引起的肺损伤（或称肺气压伤）；（3）

尽可能保持通气血流的正常比值；（4）尽可能保留自主呼吸，同时不增加呼吸作功。

因此，医护人员应掌握各类通气模式的意义、原理、适应证、使用方法及其优缺点，

才能在临床上进行正确选择，达到有效的治疗目的。

用物

1. 呼吸机 2. 呼吸机管路、积水杯 3. 湿化罐、湿化纸、注射用水

或人工鼻 4. 模拟肺

5.无菌手套 6. 吸气、呼气过滤器（根据

实际情况）

7. 加热导丝探头、温度探头

（人工鼻时可不用） 8.气囊测压表


准备

1 使用前，确认机器处于清洁状态，呼吸回路

等已按有关标准严格消毒。

2 选择适合的呼吸机管路及湿化罐，湿化纸按

箭头所示安装在罐芯上。

3 湿化罐插入湿化器底座上。

4 湿化罐内加入灭菌注射用水，不超过水位线。

5 正确连接呼吸机管路，将呼吸机管路安装在

万向支架上。

呼吸机湿化器如有加热导丝，加热

导丝探头与湿化器输出口连接。

加热导丝穿入吸气管。

温度探头与病人三通接头的吸气

端连接。

在病人管路中增加附件会增加系

统阻力，不要在自检后再增加管路

附件。

1 连接电源、气源并确认其达到使用正确要求。

2 开呼吸机及湿化器电源开关。

3 湿化器温度调至 39℃。

有压缩泵电源开关，开机顺序为：

先开压缩泵，再开主机。当病人暂

时不用呼吸机时，勿立即关闭电

源，而应使呼吸机处于待机状态，

以减少损耗。

1 进行呼吸机自检。

2 选择通气模式，设置呼吸机机参数：潮气量 VT、呼吸频率 F、峰值流速（peak

flow）、PEEP、吸呼比（I : E）、触发灵敏度（sensitivity）、氧浓度等。

3 设置各参数报警的上下限值。

4 呼吸机接模拟肺，观察呼吸机运转情况，检查呼吸机各连接处是否漏气，工作是

呼吸系统

40

操作程序

否正常，各指标显示状态。

5 测气管插管 / 气管套管气囊压力，将呼吸机接头与患者气管插管或气管切开套

管连接。

6 评估病人与呼吸机的同步性，听诊呼吸音，观察胸廓运动，皮肤颜色、血氧饱

和度 (SaO2)、生命体征。上机 30 分钟后，抽动脉血气分析，根据血气结果调

节参数。

7 停用呼吸机：

将呼吸机管路三通接头与病人气管导管分离；进入待机状态；关闭湿化器及呼

吸机电源；空气、氧气输入管分别与气源分离；卸下呼吸机管路、湿化罐，装

入蓝色垃圾袋送供应科消毒灭菌。

患者/家属教育清醒患者嘱其放松呼吸，做好心理护理。

护理记录 1、气管插管/气管切开气囊压力，通气模式，设置，实际呼吸机参数。

2、患者心律/率、血压、指脉搏氧饱和度、呼吸频率、皮肤颜色。

呼吸系统

41

附 1：呼吸机操作常见并发症的预防与处理规范

并发症 1：导管堵塞、误入一侧支气管、脱出

预防与处理：

1．分泌物、痰液一定要及时清理，吸痰要彻底、到位，对痰液粘稠者应加强气道湿化、膨肺后

彻底吸痰，避免痰液粘于管壁上引起导管堵塞。

2．妥善固定气管插管，口腔内放置牙垫，避免患者将导管咬扁，造成导管堵塞。对于躁动不配

合治疗者应适当镇静治疗。

3．每班认真检查导管的深度，听诊两肺，判断两侧呼吸音是否一致，并及时准确记录，如果深

度发生改变，立即给予调整。

4．妥善固定导管，衬带松紧适宜，以伸进一指为宜，固定的胶布如被口水浸湿应及时给予更换。

5．呼吸机管路不应固定过紧，留有一定的活动余地，对于躁动、不配合的患者更应注意，以免

牵拉使导管脱出。

6．翻身时须先把管路从机械臂上放下，翻身后再重新固定，以免牵拉引起导管脱出。对于不配

合治疗或无意识的患者应给予适当的约束，并加强巡视，以免自行拔出插管。

并发症 2：气管粘膜出血、坏死

预防与处理：

1．严密监测套囊压力，压力维持在 20-30mmHg 为宜。

2．对于长时间应用呼吸机而无法脱机的患者，应及早行气管切开，避免局部长期受压。

3．吸痰时负压不可过大，时间不宜过长，避免短时间内反复刺激气道，插入吸痰管时不应给负

压，以免导致黏膜破损，进而出现溃疡。

4．严格无菌操作，有效清理呼吸道，避免气道黏膜继发性的感染。

并发症 3：通气不足或过度

预防与处理：

1．选择合适的呼吸机管路，减少呼吸死腔，保证呼吸机管路的密封。

2．根据患者的病情选择合适的参数，病情发生变化时，及时调整呼吸机参数。

3．患者如出现通气过度的情况，应及时报告医生，调整呼吸支持参数：减少潮气量、减慢支持

频率、降低触发灵敏度，延长呼吸管路增加呼吸回路死腔，也可使用药物抑制患者自主呼吸，

同时积极处理高热、疼痛等。

并发症 4：肺部感染

预防与处理

1．进行适当的胸部物理治疗，定时翻身、叩背、体位引流、震颤、咳嗽、充分清理呼吸道分泌

物。

2．采用封闭式吸痰方法，严格无菌操作，插管内充分进行吸痰，并将口腔分泌物及时吸净，再

进行口腔护理。

3．采用合理的气道湿化方法，采用灭菌注射用水加温湿化和气管点药湿化，每天更换，湿化罐

呼吸系统

42

每星期更换一次。

4．充分进行声门下分泌物的引流。

5．鼻饲时将床头抬高 30-45 度，可减少胃液返流，如病情不允许，可协助患者右侧卧位以利于

胃的排空，在鼻饲或进食前需检查气管内导管的气囊，并根据需要充气，避免食物反流时误

吸。

并发症 5：气压伤

预防与处理：

正确调节气道压、潮气量与气道压报警高限值，勿使过高、过大，尤其是有慢性肺部疾患的病人；

加强生命体征监测，常规每 4 小时评估双侧呼吸音；如出现气胸应立即进行减压引流。

并发症 6：低血压和心律失常

预防与处理：

根据病情选择最佳 PEEP 值，既改善通气，又不影响循环；适当补充血容量，使静脉回心血量增

加，心排血量可恢复正常；应用正性肌力药物，可提高心肌收缩力，提高心排血量，增加全身氧

输送，有利于机械通气病人的循环功能改变。其它并发症如：氧中毒、胃肠道胀气、肝肾功能损

害等。

循环系统

43

第二章循环系统

一、循环系统评估操作规程

目的了解患者循环系统状态，识别存在和潜在的问题。

相关知识循环系统是心脏和血管组成的一个封闭的运输系统，有心脏不停的跳动提供动力推动

血液在其中循环流动，为机体的细胞提供赖以生存的物质，包括营养物质和氧气，也

带走细胞代谢的产物二氧化碳。心率、心律、动脉血压、中心静脉压的监测是评估循

环系统的常用手段。

用物

1 听诊器 2 血压计


准备

1 洗手。

2 向患者（清醒）或患者家属（昏迷患

者）解释。嘱患者放松，正常呼吸。

3 拉上床帘。

4 病室保持安静、光线充足

5 患者取舒适体位，穿着病号服。

方便检查，但注意不要着凉。

操作者多位于患者的右侧。

评估心

前区外

形

解开患者上衣，患者尽可能取卧位，评估

患者心前区外形。

正常人心前区与右侧相应部位基本是对

称的。心前区隆起多见于先天性心脏病、

儿童期心脏病者。

评估

心率

听诊心率时间﹥30 秒。

正常成人心率 60～100 次／分钟。

窦性心动过速：每分钟超过 100 次。

窦性心动过缓：每分钟低于 60 次。

评估

心律如有心律不齐，需听诊 1 分钟。

正常成人节律是规则的。临床听诊常见

心律失常：期前收缩、心房颤动。期前

收缩的听诊特点：在规则心律的基础上，

突然提前出现一次心跳，其后有一较长

间歇。心房颤动的听诊特点：心律绝对

不规则，第一心音强弱不等，脉率少于

心率。

循环系统

44


评估颈

静脉充

盈度

正常成人卧位时颈静脉充盈度不超过锁

骨上缘至下颌角距离的下 2／3 处，而立

位或坐位时不见充盈。

若取 30～45°的半卧位时静脉充盈度超

过正常水平，称为颈静脉怒张，提示静

脉压升高，常见于右心衰，心包疾患及

上腔静脉综合症。

评估周

围动脉

搏动

检查桡动脉、足背动脉搏动。

0 脉搏缺失

1 脉搏难以触及

2 脉搏可及但很微弱，轻压不可及

3 正常

4 水冲脉

如有异常或患有心血管疾病者应两侧对

照。

评估水

肿情况

观察患者有否水肿情况及水肿的部位，是

双下肢，颜面部或全身性水肿。

全身性水肿常见于慢性心衰、肝硬化、

肾病综合症、怀孕。外周性水肿常见于

深静脉栓、淋巴水肿、心衰，以及肿瘤

引起的静脉回流障碍导致的水肿。

评估

血压

1 测量血压，观察血压是否处于正常范

围。

2 患有某些特殊心血管疾病者分别测量

左右上肢血压。

通常测量右上肢肱动脉血压。下肢血压

较上肢血压可高 20—40mmHg。

评估循

环系统

其它相

关指标

如果患者存在血容量不足或心功能不全

时，还可监测中心静脉压、尿量、颈静脉

充盈情况及皮肤的温度、湿度等，并根据

医嘱抽取血常规。

护理记录 1 心率、心律、血压。

2 其它异常的循环系统指标。

循环系统

45

二、测体温、脉搏、呼吸操作规程

目的观察生命体征，了解病情，协助诊断治疗。

相关知识：

1 耳温计属精密仪器，做到班班点交，定期检查，保证性能完好。

2 使用过程中须做到轻拿轻放，妥善保管，如有损坏当事人按医院要求赔偿。

3 每次使用前护士必须仔细检查耳套是否完好，有无污垢，如有异常先更换或清洗再使用。

4 耳温计耳套需一人一换，使用后先清水清洗后 75%酒精擦拭干燥待用。

5 耳温计每周消毒一次，用 1:400 消毒灵擦拭再用清水擦拭。

6 测量过程中要求尽量选择右耳，当存在外耳炎、中耳炎等情况时选择健侧。

7 测量体温时，请不要靠近冷冰、暖气，运动或沐浴后休息 15 分钟后测量，以免影响测量体

温的准确率。

8 耳温计单位统一以摄氏度"℃"记录。

9 测得的耳温计数据接近肛温，测量后减 0.3℃ 再绘画至体温单上。

用物

1 耳温计 2 秒针手表 3 体温记录本

程序要点

准备 1. 洗手。

2. 耳温计的安全性检测。

测量体温步骤

1：戴上耳套

1. 检查耳套是否破损，有无污垢。

2. 耳套有异常一定先更换或清洗。

步骤 2：

打开电源开关

1. 按一下耳温计正面圆形 ―I/O‖ 按钮开机，屏幕显示―---‖三横杠，表示可

测体温。

2. 开机后检查屏幕右下角是否显示摄氏度"℃"，否则需进行单位转换。

3. 华氏度转换摄氏度方法：在关机的状态下，同时按住‗I/O‘键和‗start‘键不

动，等待画面依次显示―F‖―set‖―℃‖，当显示到℃的时候同时松手即可。

步骤 3：

探头伸入耳道

1. 操作者站在测量同侧，耳温计探头正对鼓膜方向充分伸入耳朵，动作轻

柔，避免过浅、过深。

a）1 岁以下幼儿:将耳背垂直向后拉，使测温头清晰探测到耳鼓。

b）1 岁以上至成人:将耳背向后上方拉，使测温头清晰探测到耳鼓。

2. 右耳与左耳的读数可能不同，同一病人尽量同测耳朵测温。

3. 侧卧耳受压、睡觉、运动、沐浴后后可能耳温偏高，15 分钟后再测。

4. 外耳炎、中耳炎、耳道内有污垢等情况患侧避免测耳温，应选择健侧。

循环系统

46

程序要点

步骤 4：测量

1. 按下耳温计背面―Start‖按钮，然后松开。

2. Start 按钮上方的绿色灯开始闪烁，表示进入测量的状态。

3. 约 3 秒后听见提示音以及绿色灯信号固定不动，表示测量完毕。

步骤 5：读数记录以摄氏度为单位，耳温接近肛温，记录时减去―0.3℃‖。

步骤 6：关机 1. 关闭：按住‖I/O‖按钮约 5 秒钟，出现 OFF 提示。

2. 或不进行操作 60 秒机器自动关机。

步骤 7：

取下耳套按压 ―I/O” 按钮上方隆起三角形，耳套自动弹出装置。

步骤 8：

清洗耳套

1. 用清水清洗耳套的外层并擦干。

2. 再用酒精擦拭消毒，晾干放于标有醒目标听固定容器内待用。

测量脉

搏、呼吸

1 测体温同时，将右手无名指、食指、中指触及桡动脉搏动处测脉搏 15—30

秒，发现不规则者需测 1 分钟。短绌脉测量时须 2 人合作，同时计数 1

分钟。

2 继续将手放于患者的诊脉部位似诊脉状，观察胸廓起伏 30 秒。

3 安置患者。

4 洗手。

5 记录。

图二

循环系统

47

三、测血压（台式血压计）操作规程

目的了解病情，协助诊断治疗。

相关知识 1 正常血压受年龄、性别、昼夜节律、运动、环境、体型、情绪等影响，此外吸烟、

饮酒、药物、疾病对血压有一定的影响。

2 测量基础血压应在清晨，患者没有起床活动前。偏瘫、肢体有骨折伤口的患者，测

量健侧肢体血压。要求密切观察血压的患者应做到定部位、定时间、定体位。

用物


准备

1 洗手。

2 检查血压计，水银柱开关是否处关闭状态。

操作

程序


2 患者安静（活动后或情绪激动待休息安静

20—30 分钟后再测。）

3 患者取坐位或卧位，露出一臂，衣袖卷至肩

部，放平血压计，水银柱零点、肘部与心脏

位于同一水平。

4 将袖带平整地缠于上臂，使其下缘在肘窝上

2-3 厘米处。

5 如测量下肢血压，患者需俯位或侧位，袖带

比测量上肢的宽 2 厘米，缠于大腿下部，下

缘距离 3 厘米，袖带不能缠一圈，可用宽布

包于袖带外面，缠于肢体上，其布带末端要

塞紧，测量方法和上肢同。

6 左手食指、中指在肘窝内触及肱动脉搏动，

听诊器头置与肱动脉搏动处并固定。

7 右手打开水银柱开关，握住气球，关闭气门，

边充气边听诊，待肱动脉搏动消失，再升高

20～30mmHg 慢慢放开气门，汞柱慢慢下降。

听诊器听到第一声搏动时汞柱所指刻度为收

缩压，水银柱继续下降，当搏动声转轻或消

失，此时水银柱所指刻度为舒张压。

袖带的宽度过宽使血压偏低，

过窄使血压偏高，长度以足够

绕肢体一圈为宜。要紧贴皮肤，

不可过松过紧，过松使血压偏

高，过紧使血压偏低，患者衣

袖不能过紧。

袖带充气时要快，放气时要慢，

但充气时不可用力过猛，以免

损伤血压计各部件。

1 听诊器 2 血压计

循环系统

48


8 发现血压听不清，要重复测量，先驱尽袖带

内气体，使水银柱下降至―0‖稍等片刻后再进

行测量，直至听清，听准确。

9 测量毕，驱尽袖带内余气，右倾斜 45 度关闭

水银柱开关，拧紧气门，解开袖带，整理后

与气球妥善放入盒内。

10 协助患者拉好衣袖、整理床单位，安置患者。

11 洗手，记录。

患者／家属教育 1 高血压患者须按时服药，注意休息，保证充足睡眠。

2 保持心情愉快，避免情绪激动。

3 学会自我观察高血压并发症的先兆，定期自我监测血压。

护理记录测得的血压值。

循环系统

49

附 1：体温、脉搏、呼吸、血压测量相关问题

一、如何分析热型？

答：热型根据患者体温变化的特点分类，具有一定的临床意义。常见的热型有以下几种：

1、稽留热：体温升高达 39℃以上，持续数天或数周，日差不超过 1℃。常见于大叶性肺炎、伤

寒、副伤寒等。

2、弛张热：体温在 39℃以上，24 小时内体温差达 1℃以上，最低体温仍超过正常。常见于风湿

热、败血症、肝脓肿等。

3、间歇热：发热期与无热期交替出现，发热时体温骤然上升达 39℃以上，且伴畏寒，持续数小

时或更长时间后下降至正常，退热时常伴大汗淋漓，经数小时或数日后又再次发热。常见于

疟疾、肾盂肾炎、淋巴瘤等。

4、不规则热：体温在一日内变化无规则，持续时间不定。常见于流行性感冒、肺结核、支气管

肺炎等。

二、影响血压测量正确值的因素有哪些？

答：

1、血压计：定期校验、测量血压前应检查血压计汞柱有无裂损，水银有无漏出，是否保持零位，

橡胶管及气球有无漏气。

2、患者：被测量者应在一个温度适宜、安静的室内作短暂休息，至少安静休息 5 分钟，以全面

放松自己。尽量做到―四定‖，即定时间，定部位，定体位，定血压计。

3、测量时需摆正体位和手臂位置：心脏、肱动脉和血压计―0‖点应在同一水平位上；立位血压高

于坐位，坐位血压高于卧位。

4、听诊器胸件应放准部位。

5、袖带位置、宽窄、松紧度、充放气速度。

6、掌握血压读数：应该以听到第 1 个响声时水银柱凸面高度的刻度数值作为收缩压；以声音消

失时的读数为舒张压。儿童、妊娠、严重贫血或主动脉瓣关闭不全等情况下，听诊声音不消

失，此时改定为以变音为舒张压。

7、时间因素：最佳的血压测量时间为 9：00，此时血压值较为稳定。神经、激素的调节相对稳

定。最低血压出现在清晨，这与机体清晨儿茶酚胺浓度偏低有关。

8、其他因素：高温环境血压可降低；测量时身体暴露于寒冷环境，血压可上升；饭后、膀胱尿

胀、用力、疼痛等都可引起血压升高、腕式和手指式电子血压计不适于患高血压、糖尿病、

高脂血症等动脉粥样硬化或末梢循环障碍者使用。

http://www.39kf.com/treatment/subject/sy/

http://www.39kf.com/treatment/subject/gm

循环系统

50

四、心电监护操作规程

目的通过心电监护仪器，持续观察患者的生命体征，了解病情的动态变化。

相关知识通过有线或无线装置将心电信号输入监护仪的示波装置连续显示心电波形，适用于存

在或者潜在生命体征不稳定的患者。

用物

1. 监护仪 2. 模块 3. 心电图导联线 4. 电极片

5. 指氧饱和度探头 6. 合适尺寸的袖带 7. 其它特殊数据监测用物

（有创压力、体温等）


准备

1 洗手。




5 患者卧床休息，取仰卧位。

该操作属于无创性操作，不会导致患者不

适。

侧卧位可以导致血压监测误差。

心电

监测

1 选择粘贴电极片的皮肤。

2 先把导线与电极片相连接，

再把电极片贴在患者身上。

2.1 5 导联粘贴电极片的部位：

左臂电极：左锁骨中线锁骨下或左上

肢连接躯干的部位。

右臂电极：右锁骨中线锁骨下或

右上肢连接躯干的部位。左腿电

极：左锁骨中线第 6、7 肋间或

左髋部。

参照电极：右锁骨中线第 6、7 肋间

或右髋部。

胸部电极：心电图胸导联的位置。

2.2 3 导联粘贴电极片的部位：

左臂电极：左锁骨中线锁骨下或左上


右臂电极：右锁骨中线锁骨下或右上


左腿电极：左锁骨中线第 6、7 肋间

或左髋部。

3 选择合适的导联。最常用的

是Ⅱ导联。

无破损、无任何异常的部位，必要时剃除毛

发，擦洗干净，用电极片上的备皮纸去掉死

皮。

如果先把电极片贴在患者身上，在接上导线

时会按压患者胸壁导致患者疼痛或者不适。

可以根据导线上的连接图示或者导联线接

头的颜色辨认属于哪个电极，该放在哪个位

置。

常用的三导联接头欧洲标准为：

红—右臂电极

黄—左臂电极

绿—左腿电极

美洲标准：

白—右臂电极

黑—左臂电极

红—左腿电极

特殊患者可以选择其它的电极片放置部位

以更清晰地观察心电图

（如 MCL1、MCL6 等）

5 导联心电监护可以获得Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、AVR、

AVF、AVL、V 导联心电图，3 导联心电监

护可以获得Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ导联心电图。

循环系统

51

4 调整波形振幅（SIZE）。

5 调整波形的清晰度。

6 正确选择波速：心电监护波形走

速为 25mm／s。

FILTER（过滤）：降低了由于其他设备产生

的伪差和干扰。

DIAGNOSIS（诊断）：一个未经过滤过的

ECG，显示最真实的 ECG 波。

MONITOR（监护）：用于正常监护状态中，

可滤除掉可能导致误报警的伪差。

呼吸监

测

1 左下和右上的电极片是呼吸的

感应电极片，如果患者以腹式呼

吸为主，可以把左下的电极片放

在左侧腹部起伏最明显处。

2 正确选择波速：呼吸监护波形走

速为 6.25mm／s。

依靠心电图的电极片来感知胸廓的阻抗变

化，显示呼吸的波形和数据。

指脉搏氧

饱和度监

测

1 选择合适的测量部位。

2 正确放置探头：红外线光源对准

指甲，指套松紧适宜。

3 观察波形，如果波幅很小，说明

读数可信度很低。

最常用食指，选用甲床条件好的手指（根据

选用探头不同，可以选择耳垂、鼻尖等部

位）。

长时间持续监测的患者，注意局部压疮的发

生。

无创血压

监测

1 选择监测模式：成人、儿童、新

生儿。

2 正确放置血压袖带：按照要求对

好标记（标记对准肱动脉搏动

处），把袖带绑在肘关节上

2—3cm 处，松紧度以能容纳 1

指为宜。

3 选择测量模式：手动

MANNUAL、自动 AUTO 和快

速测定 STAT。

4 测量时用于测量血压的肢体应

与患者的心脏置于同一水平位。

如果成人选择了儿童或新生儿监护模式，会

导致血压无法测出。

袖带的宽度应为臂围的 40%。

在血压变化迅速和抢救时建议用 STAT 模

式，以尽快多次获得即时血压。

以下这些状况，测压不可靠或测压时间延

长：患者移动、发抖或者痉挛；心律失常，

极快或极慢的心率；血压迅速变化；严重休

克或者体温过低；肥胖和水肿。

设置报警

范围

1 心率在自身心率上下 30%。

2 血压根据医嘱要求、患者的

病情及基础血压设置。

3 指氧饱和度根据病情（COPD 患

者、ARDS 患者以及一般肺部感

染的患者）设置。

4 报警音量须保证护士在工作

范围之内能够听到。

监护仪的报警可以分为：

一级报警（红色）

二级报警（黄色）

技术报警（绿色）

监护仪报警设定的原则：

1 患者的安全。

2 尽量减少噪音干扰。

3 不允许关闭报警功能，除非在

抢救时，可以暂时关闭。

4 报警范围的设定：不是正常范围，而是

安全范围。

5 报警范围根据情况随时调整，

至少每班检查一次设置是否合理。

循环系统

52

患者/家属教育

1 仪器报警时不要惊慌，持续超过 10 秒以上的报警须联系护士。

2 心电图电极片可能会导致皮肤过敏，如有发痒发红，须告知医护人员。

3 不要随意取下监测导线，以免造成监测中断。

护理记录

1 开始监测时间、测得的生命体征及异常变化的处理。

2 患者/家属宣教。

循环系统

53

附 1：心电监护相关问题

一、心电监护报警如何设置？

答：1、ECG：HR 正常范围设定 60-100 次/分，必要时根据病人实际情况以基础心率上下浮动 20

次/分作为上下限，一般情况下限不得低于 40 次/分、上限不得高于 150 次/分。波速 25mm/s。

打开心律失常分析和 ST 分析（报警高低限为±0.20mV）。是否打开起搏分析根据病人实际情

况。

2、BP：正常范围设定 SBP90-140mmHg，DBP60-90mmHg，MAP80-110mmHg，必要时根据病

人实际情况以基础血压上下浮动 20-30％作为上下限。

3、SPO2：90-100％，呼吸衰竭病人可设定下限 85%，必要时根据病人实际情况设置。波速 25mm/s。

4、R：10～30 次/分，波速 6.25mm/s 。

5、报警音量设定要求:根据周围环境设定，要求音量必须设定至相邻房间的医务人员在正常工作

状态至能够听到，建议晚上大于 30，白天大于 75。

二、常见并发症是什么？如何预防？

答：常见并发症：皮肤发红、破损

预防处理：

1、选用适宜的心电电极及氧饱和度指套。

2、保持皮肤清洁，黏贴及捆绑松紧度适宜。

3、定期更换粘贴部位和电极，氧饱和度指套每 2-4 小时更换部位。有皮肤发红等情况及时更换。

二、常见心律失常心电图特点是什么？

答：

1、窦性心动过速心电图特点：(1)频率大于 100 次/分；(2)节律规则；(3)P 波在Ⅰ、Ⅱ、aVF 导联

中直立。

2、窦性心动过缓心电图特点：(1)频率小于 60 次/分；(2)节律规则； (3) P 波在Ⅰ、Ⅱ、aVF 导

联中直立。

3、心房颤动心电图特点：(1)P 波消失，代之以大小不等、形态不同的 f 波；(2) 心房频率在 350～

600 次/分之间；(3)心室率依快慢分为三种类型：慢速型为心室率≤100 次/分，一般在 60～100

次/分之间；快速型为心室率在 100～180 次/分之间；特快型为心室率在 180 次/分以上；(4)QRS

波群形态多数正常；但如合并室内传导阻滞则呈相应的改变。

4、房性早搏心电图特点：(1)提前出现的 P′波，其形态与窦性 P 波不同；(2)P′－R 间期＞0.12S；

(3)代偿间歇不完全，即早搏前后的两个窦性Ｐ波的间距小于窦性Ｐ－Ｐ间期的两倍。

5、室性早搏心电图特点：（1）提前出现的宽大畸形的 QRS 波群，时限>0.12S，其前无 P 波，继

发 S-T 段与 T 波和主波方向相反；（2）联律间期恒定；（3）代偿间期完全；（4）室早可以孤

立或规律出现、形成二联律、三联律、成对室早、连续 3 个以上的室性早搏形成短阵室速。

6、室性心动过速心电图特点：（1）有连续 3 个或 3 个以上的室性早搏；（2）QRS 波宽大畸形，

时限超过 0.12S，心室率 100－250 次/分，频率规则或略不规则，Ｔ波方向与 QRS 主波相反；

循环系统

54

（3）Ｐ波与 QRS 波无固定关系（房室分离），但Ｐ波频率大于 QRS 波群频率，可见心室夺

获或心室融合波。

7、心室颤动心电图特点：心电图呈形态、频率、及振幅完全不规则的颤动波，频率为 150～500

次/分，无法分辨 QRS 波群、ST 段及 T 波。且患者意识消失，大动脉搏动无。波幅＞0.5mv

的颤动波为粗颤，波幅＜0.5mv 的颤动波为细颤。

8、心室扑动心电图特点：心电图呈相对规则的大振幅波动，频率为 150～250 次/分，无法分辨

QRS 波群、ST 段及 T 波。

9、（1）Ⅰ度房室传导阻滞心电图特点：节律规则；每个 P 波后有一个 QRS 波；PR 间期延长超

过 0.20 秒；QRS 波正常。

（2）Ⅱ度 I 型房室传导阻滞心电图特点：P－R 间期逐渐延长，直至脱落一个 R 波后，P－R 间

期缩短，继之又延长，周而复始。

（3）Ⅱ度 II 型房室传导阻滞心电图特点：PR 间期正常或固定地延长，部分 P 波后无 QRS 波。

（4）Ⅲ度房室传导阻滞心电图特点：P－P 间期相等，R－R 间期相等；P 与 R 无固定时间关系

（P－R 间期不等）；心房率快于心室率；QRS 正常，表示心室起搏点在交界区；QRS 增宽

变形，表示起搏点在心室。

循环系统

55

五、有创动脉测压操作规程

目的

1、准确且持续监测血压，及时调整升压药或降压药的剂量。

2、方便采集血标本。

相关知识

1、周围动脉置管位置选择：总的原则是局部侧枝循环丰富，即使发生局部动脉阻塞亦不会引起

远端组织缺血性损伤。一般可选择桡动脉、肱动脉、股动脉或足背动脉等。由于桡动脉与尺

动脉在掌部组成掌深、浅动脉弓（侧枝循环丰富），即使桡动脉发生阻塞或栓塞也不会影响手

部的血供，故临床上多选择桡动脉。桡动脉穿刺之前建议采用 Allen 试验法检测尺动脉血流

是否通畅。

2、保证监测系统波形传输准确的方法：

2.1 患者仰卧，床头低于 30 度为最佳测压体位。

2.2 换能器水平应随着患者体位改变而调节。

2.3 使用内置换能器时确保使用加压压力袋，压力保持 300mmHg。

2.4 确保静脉输液药物及血液成分没有被输入动脉管道。

2.5 确保管路无扭曲，无多余的三通及多余延长管。

2.6 采用方波试验检测监测管道通畅性：打开压力记录走纸，使用快速冲洗阀冲洗管道一秒钟以

上并迅速复原，走纸上显示一个快速上升的方波，根据方波类型判断波形传输。

用物

1 口罩、帽子 2 监护仪 3 模块 4 配套导线

5 换能器 6 软包装生理盐水 7 加压袋 8 乳胶手套

9 穿刺消毒用物 10 动脉留置针 11 无菌透明敷贴 12 胶布


准备


2 准备用物：

2.1 准备软包装生理盐水溶液 500ml。

2.2 打开换能器包装，将内置换能器装置中压力传感器的

连接线与专用连接线连接，再与床边监护仪模块相连。

2.3 配置监护仪版块。

2.4 连接生理盐水，外加加压袋，加压至 300mmHg。

导线需要和换能器配

套，确保所有管路接头

连接紧密。

加压至 300mmHg 可维

持管道中 3ml/hr 的冲洗

速度。

调零可在接患者前完

成。

循环系统

56


准备

2.5 手指挤压或后拉的方式开启冲排装置，直到整个管路

中充满液体，松开手指。

2.6 关闭患者侧三通，打开通大气侧三通，按监护仪上又

创压力模板上的―ZERO‖调节零点。

调零可在接患者前完

成。




4 戴手套。

5 选择合适动脉：常用部位为挠动脉。

6 以穿刺点为中心消毒皮肤，直径大于 5cm。

7 消毒一手食指与中指，按穿刺点上方动脉搏动最强处，

另一手持阵，穿刺角度 45°，见回血进针少许再送入套

管，按压针尖部位动脉，防止血液流出，退针芯，连

接测压管道。

常规每班调零一次。测

压装置通大气后或对监

测数字有怀疑时随时调

零。

操作程序

8 再次消毒穿刺点局部皮肤，用敷贴妥善固定动脉留置

针，必要时用布胶加固。布胶勿固定在穿刺点处，便于

观察穿刺点，勿环绕一周，以免过紧影响血液循环。

9 脱手套。

10 将换能器系统与患者相连。将三通置于工作状态（与患

者侧相通，关闭通大气侧），将换能器水汽交接处放置

于零点位置（腋中线第四肋间），获得第一次血流动力

学波形及数据，根据测得的压力值调整标尺（SCALE），

取接近压力值的范围。

11 设置报警范围。


13 洗手。

14 记录。

常规每四天跟换测压装

置以及敷贴。

患者/家属宣教向家属及清醒的患者解释动脉测压管的意义，嘱其勿自行拔管。

护理记录 1 动脉测压管道放置的时间、操作者、穿刺部位、凋零、血压、报警范围设置。

2 穿刺点有无渗血、发红等情况，穿刺侧肢体血运情况。

循环系统

57

附 1：有创动脉测压相关问题

一、做桡动脉穿刺前为什么要做 Allen 试验？

答：Allen 试验的意义：评价尺动脉至桡动脉的侧支循环情况。

Allen 试验的方法：同时按压桡动脉和尺动脉阻断手部血流致手部缺血颜色变苍白或紫绀，

松开尺动脉后 10 s 内手部颜色恢复正常者为 Allen 试验正常或阳性。

二、换能器为什么要放在与右心房同一水平位？

答：右心房作为体循环的终点，血压最低，接近于―0‖。应当认真地注意压力换能器的高度。患

者仰卧时，通常腋中线与右心房的水平一致，并常作为校零的指示位置。换能器比心脏水

平每低 13cm，血压读数就会上升 10mmHg；相反，换能器高于或校零时高于心脏水平，血

压读数就会下降。

必须注意的是压力换能器只能准确地反映心脏水平的血压。因此，当患者处于极端的体位

时，血压换能器就应当放置在循环系统的最高水平，以保证最易受到缺血威胁部位的有效

灌注压，如坐位或截石位。

循环系统

58

六、心脏电复律操作规程

目的中止血液波动力学不稳定的快速型心律失常，同时也可将血液动力学稳

定的房颤或房扑转为窦性心律。

相关知识 1. 同步电复律是指同步触发装置能利用患者心电图中 R 波来触发放电，使电流仅在

心动周期的绝对不应期中发放，避免诱发心室颤动，可用于转复心室颤动以外的各

类异位性快速心律失常。

2. 同步电复律适应证包括:

2.1 恶性室性心律失常

2.2 心房颤动

2.3 心房扑动

2.4 室上性心动过速

用物：

1 有同步功能的除颤仪 2 心电监护仪与导线 3 吸氧设备

4 插管用物 5 心脏按压板 6 急救起搏设备

7 急救药物 8 镇静药或麻醉药 9 吸引设备


准备

1 做好患者及家属的解释工作，必须获取患者的知情同意

（紧急情况下除外）。

2 术前复查心电图并利用心电图示波器检测电复律器的同

步性。

3 评估患者的生命体征和与患者频率或节律改变的相关症

状。

4 评估周围血管的搏动情况和患者的神志，以利于区别电

复律后的血管栓塞的情况。

5 获取患者的血清电解质如血钾、镁、地高辛浓度和血气

报告结果。

6 去除患者身上的金属物品，以免导电后烧伤。

7 保证患者胸前区皮肤清洁干燥无异物。

8 复律前禁食禁水 2-4 小时，以免误吸。

9 洗手。

1 建立静脉通路，保持通路的开放。

2 协助患者去枕平卧，保持气道的开放。

3 保证患者周围环境的干燥。

4 打开监护仪和除颤仪。

使用咪唑安定镇静。

连续复律三次后或导电

糊干以后应重新再涂

对于有起搏器的患者，不

循环系统

59


操作

程序

5 正确安置监护电极，选择合适的导联。

6 按医嘱使用镇静剂和或镇痛剂。镇静达到患者睫毛反射开

始消失的深度。

7 将除颤仪调至―同步‖模式，确保患者的每一个 QRS 都有

定标点，使除颤仪在同步模式状态下放电。

8 电极板上涂上导电糊，避免烧伤患者。导电糊应涂均匀，

不要使用含酒精的纱布作为导电糊。

9 将心尖的电极板放置于左乳头齐平的左胸外侧，将胸骨的

电极板放置于右锁骨下。电极板前—后放置的方法也经常

被使用，放置的位置与心尖电极板的位置相对应。两个电

极板之间的距离不小于 10cm。电极板放置要紧贴皮肤。

10 选择合适的能量：（双相除颤仪）首选 50J，然后可分别

选 100J、200J。

11 施加一定的力量将电极板放置于患者的胸部上，喊―清

场‖，并查看四周，确保无人与床、患者或其它设备相连。

12 再次确认‖同步‖模式状态，同时按下电极板上的两个按钮

进行放电，确保放电后再放松电极板。

13 观察监护仪上的节律，评估患者的脉搏，脉搏可触及后再

评估患者的生命体征和神志。


15 洗手、记录。

要将电极板直接放置于

其上。

电击时如果其他人接触

患者或床可能会导致皮

肤烧伤或室颤。

确保除颤仪在同步模式

状态下能最佳的夺取患

者―R‖波以减少对患者心

肌的损害。

患者/家属教育

1 向患者解释整个操作过程是对心脏一较小电脉冲的刺激。患者必须意识到有多次电击的可能

性。

2 应让患者知道电击的感觉。一些患者觉得电击时有一种短促、非常尖锐的疼痛。镇静剂往往

可以消除这一种疼痛的记忆。

3 复律后的副反应可能包括皮肤发红及胸壁轻微的酸胀感。

4 应告知患者如果发现有胸痛、气促、下肢肿胀、眩晕、虚弱乏力、视物或语言障碍等，必须及

时报告医护人员。

护理记录

1 操作过程每 5-10 钟记录一次生命体征。

2 除颤前后都应走纸记录心电图的波形。

3 操作后特别注意患者的神志及肢体活动情况并记录。

循环系统

60

七、非同步除颤操作流程

确认室颤／无脉搏室速（排除干扰）

↓

立即 CPR

↓

除颤仪到位

↓

开除颤仪（手动通）

↓

选择非同步、选择 Paddle 导联

↓

涂导电糊（C 字型）

↓

放置电极板（右锁骨下和左乳头齐平的左胸外侧）

↓

用力按压、均匀涂抹导电糊、绿灯亮（接触良好）

↓

充电

↓

再次确认心律

↓

清场

↓

放电

↓

CPR5 个循环后评估心律

循环系统

61

附 1：除颤常见并发症的预防与处理规范

并发症 1：皮肤灼伤

预防与处理：

1、导电糊涂抹要均匀。

2、电极板与皮肤应紧密接触。

3、尽量避免反复除颤。

4、一般无需特殊处理，严重者可涂烫伤膏保护创面。

5、必要时使用一次性除颤电极衬垫。

并发症 2：心肌损伤

预防与处理：

1、心肌损伤多因使用过大电击能量或反复多次电击所致，发生率约为 3%，表现为心电图 ST－

T 改变，肌钙蛋白及血清酶（CK-MB、LDH 等）轻度升高，历时数小时或数天，轻者密切观

察，严重者予以相应处理。

2、可监测心肌酶、心电图。

3、严重时可导致血压下降或心源性休克，必要时可给予血管活性药。

并发症 3：急性肺水肿

预防与处理：急性肺水肿常在电击后 1~3h 内发生，发生率为 0.3%～3%。究其原因，以左心房

及左心室功能不良解释较为合理。患者电转复为窦律后，右心房的收缩比左心房有力（左心房长

期明显扩大后恢复较慢），以致右心室到肺循环的血流超过左心室搏出量而发生肺水肿。亦有解

释为恢复窦律后，左心房血更多地进入左心室，而左心室则因长期扩大而无力收缩，因而产生急

性左心衰竭。个别患者则可能与肺栓塞有关。发生肺水肿后应立即予以相应处理。

并发症 4：低血压

预防与处理：低血压的发生率约 1%～3%，尤其多见于高能量电击后，大部分持续短暂，在数小

时内可自动恢复，如果血压持续降低，严重影响重要脏器血流灌注时，可静脉使用升压药物如多

巴胺等。

并发症 5：心律失常

预防与处理：

1、及时纠正电解质与酸碱平衡，特别是低钾、低钠、酸中毒等。

2、对室颤波幅微小时，应立即 CPR，肾上腺素 1mg IV，待室颤波幅增大时再给予除颤。

3、若发生传导阻滞、窦性停搏、窦房阻滞时可给予异丙肾上腺素或阿托品，以提高心室率，改

善传导。

循环系统

62

附 2：除颤相关问题

一、如何识别室颤、室速的心电图？

答：室颤：波型、振幅、频率均极不规则， QRS-T 波消失，呈大小不等，形态不同的心室颤动

波，波幅>0.5 毫伏称粗颤，<0.5 毫伏称细颤。

室颤的处理：立即除颤和心肺复苏。

室速：连续出现了 3 次或 3 次以上室性早搏(PVS)，频率≥100 次/min，短阵室速指持续时间

<30s，并可自行终止。持续性室速常见于器质性心脏病者，是一种较常见的恶性心律失常。

室速的处理：①有脉性室速：血流动力学稳定的，可给予利多卡因等抗心律失常药物处理；

血流动力学不稳定者，应予以同步电复律；②无脉性室速：处理同室颤，须立即进行除颤和

心肺复苏。

二、如何对除颤仪进行检测？

答：1、断开电源，连接电极板接线。 2、如果有数据卡的话，插入数据卡。 3、检查充好电的

电源。4、确认两个桨形电极均已完全放入它们的支架中。5、按下 Strip（条图）时，同时

转动―能量选择‖旋钮到―Manual On‖（手动通）或 AED ON（AED 通）位置，启动测试。 6、

充电。 7、机内放电。 8、打印检测结果。9、检测纸上签字。

三、除颤仪检测哪些内容？

答：以 M4735A 双相波除颤仪为例：分内部自检和外部检测二部分组成：

内部自检包括：Shift/System Check 班次/系统检查的时间； Last Checked 上次检查的时间；

Current Tests 常规测试； General System Test 一般系统测试；ECG Test 心电图测试；Backup

Power Test 内置电源测试；Data Card Test 数据卡测试； Defib Test 除颤测试（通过/外部电

极）外部检测包括：1、除颤器检查 2、电缆/连接线 3、浆形电极板/电极衬垫 4、监护

电极片 5、已充电电池 6、已插入 AC 电源 7、打印纸 8、数据卡 9、附件/供应品。

循环系统

63

八、单人心肺复苏操作规程

目的尽快恢复患者的自主循环和呼吸功能，保护中枢神经系统。

相关知识

1、心肺复苏是抢救心脏呼吸骤停及保护恢复大脑功能的复苏技术。心跳停止后循环、呼吸随即

停止。脑细胞对缺血、缺氧十分敏感，一般在循环停止后 4—6 分钟即发生严重损害，10 分

钟后脑细胞组织恢复基本死亡，故患者能抢救成功，时间非常关键。复苏进行得越早，存活

率越高。

2、胸外按压存在两种学说即―心泵学说‖和―胸泵学说‖。前者认为心脏骤停患者的胸廓有一定弹

性，胸骨和肋软骨交界处可因受压而下陷。因此，当按压胸骨时，对位于胸骨和脊柱之间产

生直接压力，引起心室内压力的增加和瓣膜的关闭，就是这种压力使血液流向肺动脉和主动

脉，此为心泵学说。而胸泵学说指胸外按压时，胸廓下陷，容量缩小，使胸内压增高并平均

传至胸腔内所有大血管，由于动脉不萎缩，动脉压的升高全部用以促使动脉血由胸腔内向周

围流动，而静脉血管由于静脉萎缩及静脉瓣的阻挡，压力不能传向胸腔外静脉；当放松时，

胸骨由于两侧肋骨和肋软骨的支持，恢复原来位置，胸廓容量增大，胸内压减小，当胸内压

低于静脉压时，静脉血回流至心脏，心室得到充盈。如此反复，可建立有效地人工循环。

用物呼吸球囊

内容操作要求

评估环境观察周围环境，环境安全，可以施救

判断意识和呼吸

拍患者双肩

同时观察胸廓起伏，检查颈动脉搏动方法正确，时间5-10S

呼叫声响亮有效

启动BLS 呼救

摆放体位医生与患者体位正确

解开衣服解开患者上衣，暴露胸部，松开裤腰带

首次胸外心脏按压

检查颈动脉搏动方法正确

判断时间5-10秒

扣手，两肘关节伸直

以身体重量垂直下压，压力均匀

有效按压

人工呼吸

人工呼吸方法正确

有效人工呼吸（仅绿灯亮为有效）第一周期

第二-五个周期

循环系统

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内容操作要求

观察患者胸廓起伏情况

心脏按压有效按压第二-五个周期

复检

判断颈动脉搏动

判断呼吸是否恢复

观察患者面色

瞳孔、末梢循环是否恢复

判断时间5-10秒

报告抢救成功

整理衣服结束后整理好衣服、裤子

心理抚慰

嘱患者平躺休息

平抚紧张情绪

向患者及家属介绍病情，取得配合

从拍患者双肩至人

工呼吸结束时间

130-140秒5分；141秒-145秒4分；146-150秒3分；少于130秒每5秒扣1分；

≧150秒及≦115秒不得分。

质量标准操作熟练、动作迅速、手法正确

患者/家属教育告知患者家属配合急救人员，远离抢救区域，可有利于给患者实施

抢救措施。

护理记录及时将抢救经过记录在 CPR 记录单。

循环系统

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九、床边抢救（CPR、除颤、呼吸球囊的使用）操作规程

目的在患者心肺骤停时能够快速反应，正确实施抢救措施，提高患者抢救成功率。

相关知识

1、 CPR 尤其是有效地胸外按压应立即并持续进行直至除颤仪到达，使冠脉和脑得到灌注。

2、除颤后应继续 CPR 以使除颤后几分钟内常出现的停搏或 PEA 转为灌注型节律。

3、按压时应尽可能减少干扰与中断，每 1 次按压的停止将导致血流的终止。

4、勤换人员(2 分钟 1 次)以保证按压的质量。

5、除颤成功的可能性随着时间的推移迅速下降，几分钟内室颤即可迅速恶化为停搏。

6、除颤与 CPR 结合的重要性：

6.1 目击倒下的室颤型心脏骤停者，如未提供 CPR，每延迟 1 分钟除颤其生存率下降 7-10％；如

有旁观者 CPR，生存率约平均每分钟下降 3--4％，CPR 能使室颤型心脏骤停者的生存率提高

2—3 倍。

6.2 旁观者 CPR 能使生存的成人患者保持完整的神经系统功能，尤其是突发心脏骤停后 5 分钟

内实施除颤者，CPR 能延长室颤时间并提供心、脑组织一定的血氧灌注。

6.3 单纯依赖 CPR 无法消除室颤并恢复灌注型节律，立即行现场 CPR，并在 3—5 分钟内除颤

常能获得较高的生存率。

6.4 为获得最佳的生存机会，对室颤型心脏骤停者应（1）启动急救系统（2）开始 CPR(3)使用

AED 除颤仪。

6.5 强调 1 次除颤后应立即进行 CPR。

用物

1 除颤仪 2 按摩板 3 呼吸球囊

4 抢救车（包括电极片、导电糊、壁式吸氧装置、负压吸引设备等）

团队心肺复苏

步骤内容操作要求

一、单人心肺复

苏（A完成）

1 评估环境观察周围环境，环境安全，可以施救

2 判断意识和

呼吸

拍患者双肩

同时观察胸廓起伏，检查颈动脉搏动方法正确，时间5-10S

呼叫声响亮有效

3 启动BLS 呼救

4 摆放体位医生与患者体位正确

5 解开衣服解开患者上衣，暴露胸部，松开裤腰带

6 胸外心脏按扣手，两肘关节伸直

循环系统

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步骤内容操作要求

压以身体重量垂直下压，压力均匀

有效按压

7 开放气道观察口腔有无异物、压额抬颏方法正确

8 人工呼吸有效人工呼吸

二、除颤（B完成）

除颤仪使用

9 导联选择正确

10 导电材料正确

11 涂导电糊方法正确

12 选择合适能量（成人、儿童）

13 充电

14 放置电极板位置正确（右电极、左电极）、识别房颤

15 清场

16 电极板紧贴皮肤后放电（紧贴、放电）

17 紧接着继续CPR5个循环

三、双人心肺复

苏（A、C完成，

A负责呼吸囊C

负责胸外按压）

18 接氧气、氧流量选择正确

19 储氧装置状态合理

20 抢救者站立位置合理

21 挤压球囊方法、频率、潮气量正确

22 固定面罩，按紧不漏气（方法、不漏气）

23 胸外心脏按

压

扣手，两肘关节伸直

以身体重量垂直下压，压力均匀

有效按压

复检

23 判断颈动脉搏动

24 判断呼吸是否恢复

25 观察患者面色

26 瞳孔、末梢循环是否恢复

27 判断时间5-10秒

报告 28 抢救成功

整理衣服 29 结束后整理好衣服、裤子

质量标准 30 操作熟练、动作迅速、手法正确、配合默契，时间控制5分钟

患者/家属教育告知患者家属配合急救人员，远离抢救区域，可有利于给患者实施

抢救措施。

护理记录及时将抢救经过记录在 CPR 记录单。

循环系统

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附 1：CPR 常见并发症的预防与处理规范

并发症 1：胸骨骨折、肋骨骨折、胸骨分离（多见于成人）

预防与处理：

1、按压位置准确：两乳头连线与胸骨正中线交界的胸骨下部，剑突上两横指。

2、按压姿势准确：肘关节伸直，上肢呈一直线双肩正对双手，保证每次按压方向与胸骨垂直。

3、按压力度正确：成人按压幅度大于＞5cm，儿童按压幅度 2.5—4cm，婴儿按压幅度 1.3—2.5cm。

4、按压方法正确：每次按压后，胸廓需回复到原来位置，双手位置固定不能离开胸壁。

并发症 2：胃区过度胀气、吸入性肺炎（多见于儿童）

预防与处理：

1、CPR 前清理呼吸道分泌物。

2、使用呼吸囊或进行口对口人工呼吸时避免过度通气（送气使胸廓抬起即可）。

3、CPR 过程中注意观察胃区有无隆起。

4、发生返流时将头偏向一侧，院内实施时备好吸引用物。

并发症 3：肺挫伤、血气胸（多见于成人）

预防与处理：

1、明确按压位置，力度及方法是否准确（具体同上）。

2、及时清理呼吸道保证送气通畅。

3、紧急针头穿刺排气：选用粗针头在患侧锁骨中线第二肋间或腋中线第 4—5 肋间于下一肋的上

缘进针进行穿刺减压。

4、大量血胸时成人在患侧腋中线第 4—5 肋间置入胸腔引流管，儿童可选择腋前线第 4—5 肋间。

5、严密观察血氧饱和度及血压情况，必要时提高给氧浓度，建立多路静脉通路，备血，紧急情

况下可进行自体输血。

并发症 4：高位截瘫

预防与处理：

1、未明确有无颈椎损伤的患者使用托下颏法开放气道。

2、恢复心跳后及时使用颈托固定。

并发症 5：脂肪栓塞

预防与处理：

1、对骨折患者进行确实稳妥的固定，减少断端对组织的再损伤，以减少脂肪栓子的来源。

2、积极抗休克治疗，补充有效血容量。

3、对症治疗，预防感染，提高血液乳化脂肪的能力（早期使用抑肽酶、白蛋白、高渗葡萄糖等）。

4、在有效的呼吸支持治疗下血氧分压仍不能维持在 8kPa(60mmHg)以上时，可用激素一般采用

大剂量氢化考的松。

并发症 6：心脏破裂（左室多见）、心室乳头肌断裂、三尖瓣反流（多见于老年女性）

预防与处理：

http://www.hudong.com/wiki/%E6%B0%A2%E5%8C%96%E8%80%83%E7%9A%84%E6%9D%BE

循环系统

68

1、按压时位置准确，力度适合使胸廓下陷 1/2—1/3。

2、患有急性心梗或有陈旧性心梗患者梗死区的纤维化和瘢痕修复不完善，最易产生心脏破裂。

3、心梗患者早期尽量避免使用洋地黄类正性肌力药和糖皮质激素。

4、心包腔穿刺减压缓解。

5、输血补液。

6、必要时施行瓣膜成形术或瓣膜替换术。经皮穿刺、心包腔内放置引流管以诊断或治疗心包

积液。

相关知识：

1、心包由脏层和壁层组成一圆锥形浆膜囊，它将包绕着心脏和大血管的根部，壁层和脏层之间

为心包腔。心包腔内含有少量（少于 50ml）的液体，器润滑作用。

2、心包积液有急慢性之分，急性心包积液时，心包腔内渗液在数分钟或数小时内急剧增加技术

总量在 250ml 一下也会导致显著的血液动力学改变。表现为心动过速、心排量下降、发绀、

呼吸困难、收缩压下降甚至休克。称为急性心包压塞。慢性心包积液时，由于心包周围的渗

液为一缓慢增加的过程，因而给心脏一定的代偿时间，使有的患者在积液量到达 2000ml 以上

时才会出现临床症状。急性心包压塞，心包穿刺抽液是解除压迫症状的有效措施。

3、超声心电图是诊断心包积液的可靠方法，因选择舒张期心包积液液平>=1cm 为穿刺部位，部

位一般定在心尖或剑突下。

4、心包穿刺的适应证：心包炎伴积液需抽液检查确定病因者，大量积液有心包填塞症状者或需

作心包介入性治疗者。

用物

1 口罩、帽子 2 无菌手套 3 静脉切开包 4 深静脉导管

5 5﹪PVP 碘 6 利多卡因 7 5ml 注射器 8 50ml 注射器

9 量杯 10 试管 11 无菌敷贴 12 引流袋

13 急救物品 14 急救物品


准备

1 医生进行术前谈话（包括必要性和危险性）。

2 B 超心电图确诊心包积液和确定穿刺部位、穿刺深

度、积液量、胸壁厚度等。

3 患者评估：了解病史，评估患者的神志、心律/心

率、血压、血氧饱和度和中心静脉压等。了解凝

血功能、血红蛋白和电解质水平。

4 物品准备。


局部用不褪色笔做好标记。

便于和操作后做比较。

便于操作中观察针头是否刺

入心肌，操作后心肌是否损

伤。

http://www.hudong.com/wiki/%E7%BA%A4%E7%BB%B4%E5%8C%96

循环系统

69


操作程

序




4 患者取坐位或半卧位。

5 连接床边心电监护仪。记录患者的神志、心律/心

率、血压、血氧饱和度。

6 再次确认穿刺点。

7 消毒胸部穿刺处的皮肤（包括肋缘至剑突下区

域），待干。

8 打开静脉切开包、深静脉导管，准备穿刺用物。

9 戴无菌手套，铺巾，使穿刺局部成无菌区域。

10 沿穿刺方向注入局麻药。

11 取出带 5ml 注射器的穿刺针。

11.1 心尖部穿刺方法：于左第 5、第 6 肋间隙心浊音界

内侧进针，向后、向内指向脊柱方向刺入心包腔。

11.2 剑突下穿刺点：于胸骨剑突与左第 7 肋软骨交界

处之下作穿刺点，穿刺方向与腹壁成 45°，针刺向

上、后、稍向左而入心包腔的后下部。边进针边边

抽吸，直至抽吸到心包积液或积血。

12 放置引流管：若进入心包腔，注射器内即可抽出

心包液。确定在心包腔内后，将导引钢丝送入心

包腔，沿导引钢丝送入扩张管扩张，保留钢丝，

经导引钢丝置入深静脉导管至预定的深度。接

50ml 注射器，抽吸心包液。

13 通过缝合或其它方法固定导管，用无菌敷贴保护

穿刺点。

14 连接导管和引流袋，妥善固定。

15 打开导管夹，放出心包液，速度以 30—50ml/h 为

宜。

16 穿刺完毕，处理穿刺用物。


18 记录。

必要时穿刺前半小时口服镇

静药物以减轻患者的焦虑和

不安。

自皮肤至心包壁层以 2﹪利

多卡因作局麻，剑突下穿刺时

肋弓下麻醉要完全。

操作中密切观察心电图上有

无异常改变，如心电监护上未

出现 S—T 段显著抬高、T 波

改变、宽大的 QRS 波或室性

早搏等异常表现（这些表现提

示穿刺到心室肌）。

（先抽出 3—5ml）反复摇晃

后静置 3—5 分钟。如不凝固，

证明抽取的是心包液，即针尖

在心包腔内。

首次抽液不超过 300ml，以后

每次抽 300—500ml，且不宜

过快。

操作中深静脉导管用夹子关

闭，防止空气进入。

如用双腔包，不接引流袋的一

腔必须呈关闭状态。

在穿刺过程中应密切观察患

者的神志、面色、心电图、生

命体征、呼吸和氧饱和度等情

况。

患者/家属教育

1 术前向患者和家属详细讲解操作经过，嘱患者在操作时不要深吸气及咳嗽，尽量配合医生，

以达到最好的效果。

循环系统

70

2 术后静卧 12—24 小时，心电监护 24—48 小时。

3 术后患者翻身和活动时尽量减少幅度，防止留置导管拖出。引流袋位置低于心脏水平。

4 穿刺局部保持干燥、清洁，防止污染，衣着宽松。

5 如有任何不适，及时告知护士。

护理记录

1 操作前记录患者的心率、心律、血压、氧饱和度、呼吸、神志、面色、呼吸音等。

2 操作中观察和记录患者的心率、心律、血压、疼痛评分、氧饱和度等。

3 操作后记录抽取的心包液量、颜色、性状；导管的留置深度；疼痛评分；穿刺点局部有无红

肿，渗血；患者生命体征的变化和主诉的任何不适。

4 嘱患者静卧 12—24h，根据病情可适当延长静卧时间。

消化系统

71

第三章消化系统

一、胃肠系统评估操作规程

目的 1 了解患者营养状态，识别存在和潜在的营养问题。

2 了解患者肠蠕动恢复情况和腹部体征。

相关知识腹部主要由腹壁、腹腔和腹腔内脏器组成。腹部范围上起膈，下至骨盆，腹部上以两

侧肋弓下缘和胸骨剑突与胸部为界，下至两侧腹股沟韧带和耻骨联合，前面和侧面由

腹壁组成，后面为脊柱和腰肌。胃肠系统评估按视诊、听诊、触诊先后顺序，触诊尤

为重要。

用物听诊器


准备

1 洗手

2 向患者解释，嘱其放松，正常呼吸。

3 关门窗、拉上床帘。

4 患者排尿后取低枕仰卧位，穿着病号服。

评估腹

部外形

1 充分暴露全腹，但时间不宜过长，以免腹部受凉

引起不适。病室光线充足而柔和（灯光从头发或

脚方射来）。

2 位于患者后侧，按一定顺序做全面观察，通常是

自上而下，评估腹部是否对称，有无膨隆有凹陷，

以及局部隆起等，有腹水或腹部包块时，还应测

量腹围的大小。有时为了查出细小隆起或蠕动

波，眼睛需降低至腹平面，自侧面呈切线方向观

察。

1 正常腹部外形：营养良好的青

壮年和运动员平卧时，前腹壁

大致处于肋缘至耻骨联合同一

平面或略为低凹，为腹部平坦。

2 腹部膨隆：平卧是前腹壁明显

隆凸于肋缘与耻骨联合的平

面。全面膨隆时，常需测量腹

围，观察膨隆程度和变化。

3 腹部凹陷：仰卧时前腹壁明显

低于肋缘至耻骨的水平面，见

于慢性消耗性疾病的晚期、恶

性肿瘤等。

消化系统

72


评估肠

鸣音

1 评估患者肛门排气、排便情况。

2 听诊肠鸣音：将已温暖的听诊器置在腹壁上，有

步骤地在四个区域听诊。通过脐划一水平线与一

垂直线，两线相交将腹部划分为四区，即左右上

腹部和左右下腹部。

1 正常肠鸣音:肠鸣音大约每分

4—5 次，其声响和音调变异较

大。

2 肠鸣音活跃或亢进：肠鸣音每

分钟达 10 次以上，音调高亢响

亮，如肠鸣音高亢呈丁当金属

声，见于机械性肠梗阻。

3 肠鸣音减弱：肠鸣音数分钟才

听到 1 次，见于老年性便秘、

腹膜炎、电解质紊乱。

4 肠鸣音消失：持续听诊 3—5 分

钟内未听到肠鸣音，见于麻痹

性肠梗阻。

评估腹

部体征

1 患者两手自然置于身体两侧，两腿屈起稍分开，

以使腹肌松弛，作张口平静腹式呼吸。

2 评估者位于患者右侧，评估时手掌应保持温暖，

先以全手掌放于腹壁上部，使患者适应片刻，并

感受腹肌紧张度。然后以轻柔动作开始逆时针方

向检查。原则是先触诊未诉疼痛的部位，逐渐移

向病痛部位，边触诊边观察患者的反应和表情，

对精神紧张或有痛苦者给以安慰和解释。

3 若腹部出现明显包块，勿强行按压，可先探及包

块大小和质地。

1 腹壁紧张度：腹壁病变者，全

腹腹壁紧张度增加或局部腹壁

紧张度增加，甚至出现板样强

直，称板状腹，如急性弥漫性

腹膜炎等。

2 压痛：正常人腹部触压时不引

起疼痛，重压时仅有一种压迫

感，真正的压痛多来自腹壁和

腹腔内病变，如阑尾炎早期压

痛常在上腹部，以后才转至右

下腹。

3 反跳痛：评估者用手触诊腹部

出现压痛后，手指仍压于原处

稍停片刻，使压痛感觉趋于稳

定，然后迅速将手抬起，如此

时患者感觉腹部骤然加重，并

常伴有痛苦的表情或呻吟，称

反跳痛，反跳痛是腹腔内脏器

的炎症已累及腹膜壁层的征

象，如见于原发性腹膜炎。

营养评

估

1 评估营养状态：营养不良和重度肥胖。

2 评估引起营养失调的潜在因素：

消化道出血、胰腺炎、拟行食道手术、拟行喉部

手术、肠瘘、清流/禁食>5 天、血清蛋白<3g/dl

限制蛋白质<20g/天。

3 某些疾病需要特殊的饮食指导，如糖尿病、痛风、

1 测量标准体重的计算公式计

算方法有两种：

一种是：

成年:〔身高(cm)-100〕×0.9=标准体

重(kg)

另一种是：

消化系统

73


尿毒症等。

4 进食患者了解其饮食和食欲，如：有无恶心、呕

吐、腹痛、腹胀等不适。

5 有营养支持治疗（肠内和肠外营养）的患者，向

其宣教目的和注意事项。

男性:身高(cm)-105=标准体(kg)

女性:身高(cm)-100=标准体重(kg)

2 体重较标准低 15﹪提示有营养

不良；体重较标准高 50﹪提示有

重度肥胖。

护理记录 1 患者腹部有无膨隆，有无包块，有无腹肌紧张、压痛、反跳痛。

2 患者肠蠕动恢复情况，进食情况。

3 患者的营养评估。

消化系统

74

二、鼻胃管放置与胃肠减压操作规程

目的

1 胃肠减压术是利用负压吸引和虹吸的原理，将胃管自口腔或鼻腔插入，通过胃管将积聚于胃

肠道内的气体及液体吸出。适用范围很广，常用于急性胃扩张，肠梗阻，胃肠穿孔修补或部

分切除术，以及胆道或胰腺手术后。

2 通过对胃肠减压吸出物的判断，观察病情变化，协助诊断。

相关知识

胃肠减压的适应证：

1 术前准备：腹部手术，特别是胃肠手术，术前、术中持续胃肠减压，可防止胃肠膨胀，利用

视野的显露和手术操作；预防全身麻醉时并发吸入性肺炎；用于胃十二指肠溃疡瘢痕性幽门

梗阻的治疗等。

2 治疗作用：对单纯性肠梗阻和麻痹性肠梗阻可达到解除梗阻的目的；是治疗急腹症的重要手

段，减少消化液自穿孔部位漏出，减轻腹胀，改善胃肠道供血，利于胃肠蠕动的恢复；用于

急性胃扩张、胃出血、急性弥漫性腹膜炎及腹部手术，尤其是消化道吻合术者，可减轻胃肠

道的张力，防止胃过度膨胀，减轻吻合口张力，促进吻合口愈合。

3 给药途径，鼻胃管亦可用于肠内营养。

用物

1 鼻胃管 2 换药碗 3 棉签 4 胶布

5 乳胶手套 6 石蜡油 7 灌注器 8 听诊器

9 纱布 10 污物袋 11 吸引装置


准备 1 洗手

2 准备用物

操作

程序



3 向患者解释，稳定患者情绪，取得患者配合。

4 根据患者鼻孔大小选择合适的胃管型号。

5 安置患者体位（平卧位、半卧位、坐位）。

6 选择鼻孔，用湿棉签清洁鼻腔。

7 测量插入胃管的长度（通常为 45—55cm）并做好

标记。

8 戴手套。

昏迷者有假牙应取下。

患者鼻尖至耳垂加鼻尖到

剑突的长度或前额发际至

剑突的长度。

带钢丝的鼻胃管在操作前

后注入 10ml 生理盐水，更

易插入或拨出钢丝。

http://baike.baidu.com/item/%E6%80%A5%E6%80%A7%E8%83%83%E6%89%A9%E5%BC%A0

消化系统

75


9 石蜡油润滑胃管。

10 胃管沿鼻腔内侧缓慢插入，当胃管达咽喉部（约

15cm）嘱患者做吞咽动作，然后继续插入胃管至

标记处。

11 必须由二名护士共同证实胃管是否在胃内，检查

胃管在胃内的方法：

11.1 抽到胃液。

11.2 用灌注器快速注入 10ml—20ml 的空气，用听

诊器听诊胃部有气过水声。

11.3 将胃管末端置于清水中，嘱患者呼吸，无气泡

逸出。

11.4 如未闻及水声或胃液抽出，用电筒检查胃管是

否盘曲在口咽部。

11.5 若以上 3 中方法都无法确定，则予拍片定位。

12 盖紧胃管末端，用纱布包裹鼻胃管末端，妥善固

定。

13 须胃肠减压者连接负压装置，保持负压状态，80

—120mmHg。


15 洗手。

16 记录。

遇阻力勿强行插入，调整位

置或拔出休息片刻，重新插

入。昏迷和反应迟钝的患者

须特别注意。

检测抽出液的 PH 可做参

考。

建议用工行胶布固定在鼻

翼处，必要时可用双套结。

患者/家属教育 1 胃管放置的重要性。

2 预防胃管滑脱的方法。

3 活动时固定胃管的方法:可挂于耳部或固定于肩部。

护理记录 1 鼻胃管置管的日期和时间。

2 鼻胃管的型号、插入的深度。

3 置管过程中患者的反应。

4 更换鼻胃管的日期和时间。

5 拔管的日期和时间。

6 进出量及引流量的性状、颜色。

消化系统

76

附１：胃肠减压相关问题

一、如何根据病情分析胃管内引流液的颜色、性状、量？

答：患者所患的疾病及病情不同其胃液颜色、性状、量也相应地变化。

肠梗阻：如低位肠梗阻所吸出的胃液可能含有粪汁，呈粪臭味；高位肠梗则以墨绿色胃液为主，

可伴胆汁；如幽门梗阻吸出胃液含有食物残渣，呈酸宿味；肠梗阻保守治疗早期吸出量较多，随

着病情好转吸出量逐渐减少。如果胃管引流不畅，患者腹痛、腹胀、恶心呕吐会进一步加重。

急性胰腺炎：胃肠减压是治疗的关键措施之一，有效的胃肠减压不但减轻胰腺、胃肠道的负担、

减轻腹胀，也可减少胃酸对胰腺的分泌刺激。胃肠减压引出颜色可为草绿色、棕黄色、棕褐色、

咖啡色等，量较多。

胃大部切除及贲门血管离断术后：术后短时间内胃管可引出少量鲜红色血液，一般逐步变为暗红

色→咖啡色→墨绿色→草绿色，说明病情逐步好转。如并发胃出血：主要表现为胃管内引出鲜红

色血性液，或者从咖啡色、暗红色变为鲜红色，若引出新红色血性液大于 100 ml/h，连续 3h 以

上，或者出现呕血、解血便，即可考虑并发术后内出血。

二、如何判断胃肠减压是否通畅？

答：从以下几点可以判断胃肠减压是否通畅：

① 根据病情是否好转，如肠梗阻、胰腺炎患者腹痛、腹胀、恶心呕吐有无减轻、缓解，肠蠕动、

肠功能有无恢复，肛门有无恢复排便排气等，均可说明胃管是否通畅。

② 观察胃管固定牢固程度、有无脱出或盘在咽喉部，胃管中胃液、气体是否向外面流动，引流

量是否逐渐增加，负压有无逐步变少。应经常倾到胃液，保持胃管有效负压。

③ 胃液中食物残渣、药物、粘稠物及血凝块等均可导致胃管堵塞。严密观察胃管引流情况，当

发现胃管有阻塞先兆时，如果是肠梗阻、大小肠疾病或术后、肝胆术后、急性胰腺炎等，可

及时以生理盐水冲洗，必要时更换胃管重插，尤其是肠梗阻、急性胰腺炎更应定时冲洗胃管，

保持胃管通畅。但对于胃大部切除及贲门血管离断术后者在医生指导下可用少量生理盐水，

缓慢冲洗；而对于胃穿孔患者原则上禁忌冲洗。

消化系统

77

三、胃管护理操作规程

目的 1 保持胃管固定、通畅、有效引流。

2 保持口腔清洁、湿润，有无感染和并发症。

相关知识 1 操作前熟悉患者病情，特别是术后胃管的放置位置。

2 有胃肠吻合口者，必要时在医生指导下低压冲洗。

3 留置胃管或鼻饲患者每日两次口腔护理。生活能自理者，督促其注意口腔卫生。

4 长期鼻饲患者每周更换一次胃管。

5 做好胃管鼻贴固定，防止鼻翼压疮。

用物

1 换药碗 2 生理盐水 3 乳胶手套 4 皮尺

5 鼻贴（必要时） 6 胶布 7 灌注器 8 听诊器

9 口腔护理用物 10 污物袋 11 吸痰管（必要时） 12 吸引器（必要时）


准备 1 洗手

2 准备用物，换药碗内盛 1/2 满生理盐水。

操作程序



3 向患者解释操作目的，取得配合。

4 安置患者体位（平卧位、半卧位、坐位）。

5 戴手套。

6 检查胃管的固定是否牢固，如有松动，需要更换鼻贴。

7 检查胃管的置入深度，用皮尺量外周长度。

8 检查负压吸引装置是否连续紧密，负压是否存在，负压

是否合适：

8.1 脱开胃管和负压连接管。

8.2 关闭负压后打开负压至 80—120mg，将连接管末端放入

生理盐水内，试负压。

8.3 将胃管连接管末端妥善放置于换药碗内。

9 检查胃管是否在胃内，胃管是否通畅。连接胃管与负压

吸引装置。

10 如果胃管通畅，但没有胃液吸出，无禁忌症情况下可以

调整胃管，轻轻左右转动或向内置入或向外推出少许，

必要时更换双套结。

如使用一次性负压吸

引器，则只需检查胃

管与吸引器的连接是

否紧密。

检查的方法详见鼻胃

管放置，务必结合患

者病情。

消化系统

78


吻合术后的胃管调整应有主管医生在场。

11 询问患者肛门排气或肠蠕动情况，听诊肠鸣音。

12 口腔护理。

13 安置患者合适体位。



16 记录。

见口腔护理操作。

患者/家属教育 1 预防胃管滑脱的方法。

2 活动时固定胃管的方法：可挂于耳部或固定于肩部。

3 保持口腔清洁、湿润。

护理记录 1 胃管护理的日期和时间。

2 胃管的置入深度。

3 胃液的颜色、性状、量。

4 患者肛门排气或肠蠕动情况。

5 患者的反应。

消化系统

79

四、管饲操作规程

目的 1 经胃肠道用管饲提供代谢需要的各种营养素。

2 促进肠道功能恢复，保护肠道黏膜屏障，防止细菌移位。

相关知识 1 管饲方法分为三种，重力滴注、针筒滴注、营养泵泵注。需严格控制营养液速度

的患者需用营养泵。

2 患者管饲时间大于一个月或有肺吸入危险者，应使用鼻肠管。

3 营养液集中管理，开瓶后应冷藏，24 小时内有效。

4 管饲期间口腔护理 bid，根据医嘱记录 I/O。

5 管饲期间、管饲后 30 分钟内应避免搬动患者或进行可能引起误吸的操作，如 CPT、

吸痰，管饲后床头抬高 30-45°至少 30 分钟。

6 观察有无误吸及胃肠道等并发症。

7 管饲期间的药物应充分碾碎，溶解成液状后注入。药物需与营养液分开管饲，碾

碎后容易影响疗效的药物不宜进行管饲，并通知医生。

8 根据医嘱监测血糖、电解质、血常规、血肌肝、尿素氮等指标。

用物

1 营养液 2 治疗巾 3 乳胶手套 4 听诊器

5 一次性治疗碗 2 只 6 温开水 7 灌注器 8 胶布

9 非静脉用药标记 10 营养泵（必要时）


准备 1. 洗手。

2. 将营养液加热，温度 37-40℃，或以滴在手背不烫为准。

操作程序

1. 携用物至患者床边。

2. 核对患者身份。

3. 向患者及家属解释。

4. 将患者置舒适体位，抬高患者床头 30°，无禁忌患者可坐

位或半坐位，头偏向一侧。颌下垫治疗巾。

5. 戴手套。

6. 评估胃管位置（方法：看刻度、抽胃液、听气过水声）。

7. 查残余量：

7.1 残余量小于 200ml，注回残余量，继续管饲。

7.2 残余量大于 200ml，注回 200ml，停喂一次，1 小时

后再评估患者，如仍大于 200ml，通知医生做相应

的处理。

泵饲滴速由小剂量

开始逐渐加大，起

始速度一般

50ml/h，以后通常

以 25ml/h 递增，一

般维持在 125ml/h，

也可根据患者情况

调节滴速。

消化系统

80


8. 管饲前先注入 20ml 温开水，再注入管饲液。

9. 每次量不超过 300ml，推注的速度要慢，泵注或重力者选

择合适的滴速。

10. 结束后注入 30-50ml 温开水。

11. 管饲结束后将用物清洗干净，以备下次使用，每 24 小时

更换管饲用物。

12. 在营养泵管上贴上红色非静脉用药标记。

13. 整理用物。

14. 洗手。

15. 记录。

患者/家属教育管饲后继续抬高床头 30-45°至少 30 分钟。

护理记录 1 管饲量、方式、残余量。

2 患者的胃肠道反应（恶心、呕吐、腹泻、胃潴留、返流）。

消化系统

81

附 1：鼻饲灌注、滴注操作常见并发症的预防与处理规范

并发症 1：误吸

预防与处理：

1．选用管径适宜的胃管，坚持匀速限速滴注。

2．在鼻饲前先检查管道的位置，并回抽检查胃内滞留量。

3．如病情许可，管饲时和管饲后取半卧位，借重力作用可防止返流。

4．昏迷患者翻身应在管饲前进行，以免胃因受机械性刺激而引起返流。

5．对危重患者，管饲前应先吸净气道内痰液，以免管饲后吸痰憋气使腹内压增高引起反流。

6．误吸发生后，立即停止管饲，取头低右侧卧位，吸除气道内吸入物，气管切开者可经气管套

管内吸引，然后胃管接负压引流。有肺部感染迹象者及时应用抗生素。

并发症 2：腹泻、呕吐

预防与处理：

1．应掌握好输注的三度，所谓三度即为营养液的浓度、速度及温度：营养液浓度从低→高逐步

增加到合适浓度；量从少量(250~500/d)→全量逐步过渡；速度从慢速(20ml/h)→100~120ml/h ；

温度以 37—40℃为准，以免过高烫伤肠粘膜。

2．应现配现用，保持配制溶器清洁、无菌，在阴凉室温下放置时间小于 6~8 小时。也可全日量

配制，并进行分瓶装，放入 4 度冰箱恒温保存。每瓶用时应先摇匀，放在室温中复温后方可

滴入空肠，但是所配的营养液不超过 24h 应用。

3．每天清洁、消毒和更换滴注管道、袋或瓶，配制时严格遵守无菌操作，避免营养液污染、变

质。

4．如应用含镁的抗酸剂、电解质等可致肠痉挛和渗透性腹泻，须经稀释后管饲注入；对于低蛋

白血症者应先予适当纠正后再进行 EN。

5．严重腹泻无法控制者应暂停管饲。

并发症 3：喂养管堵塞、脱出、拔出困难

1．给药前后用温水冲洗管道，管饲前摇匀营养液。发生堵塞可应用温水、胰酶等冲洗，必要时

可用导丝疏通管腔。

2．喂养管固定不牢或长期置管、固定导管的缝线松脱及患者神志不清、躁动不安或严重呕吐均

可导致喂养管脱出。因此，置管后应牢固固定导管、加强护理与观察，严防导管脱出。

3．肠内营养时，导管可停留在胃肠壁上并嵌入粘膜中或在胃肠内扭结，导致喂养管拔除困难，

此时可剪断导管，让其自动排出。

消化系统

82

附 2：鼻饲灌注、滴注相关问题

一、胃肠道营养液在滴注过程中的注意事项及观察内容有哪些？

答：胃肠道营养液在滴注过程中的注意事项：

1、应掌握好输注的三度，所谓三度即为营养液的浓度、速度及温度：营养液浓度从低→高逐步

增加到合适温度；量从少量(250~500/d)→全量逐步过度；速度从慢速(20ml/h)→100~120ml/h ；

温度以 37—40℃为准，以免过高烫伤肠粘膜。

2、应现配现用，保持配制溶器清洁、无菌，在阴凉的室温下放置时间小于 6~8 小时。也可全日

量配制，并进行分瓶装，放入 4 度冰箱恒温保存。每瓶用时应先摇匀，放在室温中复温后方

可滴入空肠，但是所配的营养液不超过 24h 应用。

3、每天清洁、消毒和更换输液皮条、袋或瓶，配制时严格遵守无菌操作，避免营养液污染、变

质。

4、如应用含镁的抗酸剂、电解质等可致肠痉挛和渗透性腹泻，须经稀释后管饲注入；对于低蛋

白血症者应先予适当纠正后再进行 EN。

观察内容：

1、观察营养支持效果：如每天记录体重、氮平衡、营养摄入量，定时测肝肾功能、血电解质、

尿素氮、血脂及血糖等变化，准确记录 24 小时出入量，尤其是尿量及胃肠分泌物的丢失量，

注意患者精神、面色、说话声音、活动能力及各种营养检测指标等。

2、严密观察有无腹痛、腹胀、恶心呕吐、腹泻等症状，注意大便颜色、性状及量变化。腹泻者

留标本作常规检查。

3、营养代谢并发症的观察：高血糖——发生与患者机体应激状态有关，可补给胰岛素后给于低

糖营养液，减慢输注速度，降低溶液浓度，同时加强血糖监测；低血糖——多发生于长期应

用 EN 而突然停止者。为避免其发生，应缓慢滴注并同时补充其它形式糖类营养物质；高血

脂——本身就是 SPA 发病原因之一，此类患者要限制脂肪丰富的营养液制剂，可少量间断应

用，以补充必需脂肪酸；维生素缺乏——长期应用低脂的营养液配方，易发生脂溶性维生素

缺乏。

4、与肠内营养相关的感染并发症的观察：主要有误吸引起吸入性肺炎、空肠造瘘管滑入游离腹

腔及营养液流入而导致急性腹膜炎，其次还有肠道感染。加强观察：定时监测患者生命体征、

血象的变化，注意观察有无咳嗽、咳痰、胸痛、气促等肺炎症状发生；注意腹部症状、体征

变化，如有无腹痛、腹胀、发热、恶心、呕吐等肠道感染症状。若患者突然出现腹痛、胃或

空肠造瘘管周围有类似营养液渗出、或腹腔引流管引流出类似营养液的液体，应怀疑喂养管

移位、营养液进入游离腹腔。应立即停输营养液并报告医师，尽可能协助清除或引流出渗漏

的营养液。

二、空肠造瘘管的护理要点有哪些？

答：1、妥善固定空肠造瘘管，保持空肠造瘘在位，在放置空肠造瘘管时应以缝线固定于腹膜，

防止滑出、脱落；在左上腹壁的空肠造瘘管引出处用笔划上标记，以便辩认管子有无滑出，

消化系统

83

可用具有弹性的细绳加固，妥善固定导管，在进行各项护理操作时防止喂养管的脱出；外口

以无菌纱布包裹，并用胶布粘贴于腹壁。

2、观察空肠造瘘管口引出处皮肤有无渗出、红肿，经常更换敷料，必要时以新霉素软膏外涂防

止皮肤糜烂。

3、保持空肠造瘘管通畅，防止营养液长时间存留于导管内变质凝固而堵塞管道，禁止于空肠营

养管中输入有渣溶液或药物，如果导管堵塞，可尝试反复低压冲洗，切勿加压冲洗导管。每

次营养液输注前后均严格用生理盐水或温开水冲洗；在滴注药物时应充分研粉、均匀稀释，

如发现推注或滴注不畅，及时以温开水抽吸后冲洗通畅为止。必要时可以用尿激酶稀释冲洗。

4、滴注个别要素营养液（能全素）时避免加温过高，防止蛋白质凝固，连续滴注时，予以冲洗

导管 q4h。

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84

五、空肠造瘘管管饲操作规程

目的 1 供应患者所需的营养素。

2 使患者在不能进食的情况下尽量恢复肠道功能。

相关知识 1 空肠造瘘管内营养液滴入指证有：肠鸣音恢复、无腹胀腹痛；无严重并发症，如肠

瘘、胰瘘、消化道出血等。

2 肠内营养液通过空肠造瘘管内滴入能直接被吸收利用，能提供足够的营养，纠正负

氮平衡，维持正常的生理功能的需要，有利于伤口愈合，且价格低廉。

用物

1 营养液 2 开瓶器 3 乳胶手套 4 非静脉用药标签

5 滴注器 6 5%PVP 碘 7 棉签 8 胶布

9 温开水或温 NS 10 灌注器 11 纱布


准备

1 洗手。

2 按医嘱准备好所需的肠内营养液，在两张非静脉用

药标签上写上输注途径和日期时间。

3 检查铝盖有无松动，玻璃有无裂开，必要时用清洁

湿布擦灰；检查营养液的有效期。

4 撬开铝盖，换上专用盖，套上网套，消毒专用盖子，

插上滴注器。

操作流

程



3 向患者解释，询问是否需要大小便。

4 戴手套。

5 将营养液挂在输液架上，排气。

6 检查空肠造瘘管的位置，周边皮肤及辅料情况。

7 专用的空肠造瘘管：脱开造瘘管管帽，消毒横切面，

先注入 20ml 温开水或温 NS，再与滴注器硅胶管处

直接接上，最后用胶布固定。

8 安置好患者体位，调节滴速，滴注器上粘贴管饲标

识。

9 观察患者对营养液的反应，有无恶心、呕心、腹痛、

腹泻等，根据医嘱监测电解质、血糖、血常规等。

10 整理用物。

营养液输注完毕后，更换引流

袋，夹管 1/2~1 小时后开放引

流。

滴度由小剂量开始逐渐加大

起始速度一般为 50ml/h,以后

通常以 25ml/h 递增，一般维

持在 125ml/h，也可根据患者

情况调节滴速。

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12 记录。

患者/家属教育 1 讲解肠内营养的方法与意义。

2 在营养液滴注期间如发生腹痛、腹泻、恶心、呕心等症状及时告知医务人员。

3 在营养液滴注期间可适当活动，尽量采取斜坡卧位，并适当翻身。

4 翻身时注意保持滴注通畅，避免管道扭曲、受压、滑落。

护理记录 1 营养液输注时间、滴速、营养液量。

2 空肠造瘘管周围的皮肤状况。

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六、三腔二囊管放置（协助）操作规程

目的 1 抽尽胃内积液（血）、积气、减轻胃扩张。

2 门静脉高压患者食管、胃底静脉破裂出血压迫止血。

3 了解胃液的量及性质，为临床上判断疾病和治疗提供依据。

相关知识 1 三腔二囊管放置由医生操作。

2 放置三腔二囊压迫时间不超过 48h，每隔 12h 气囊放气 5~10min，以防食管胃底黏

膜发生糜烂、坏死。

3 记录每日胃液吸出量及性质，以供每日补充水、电解质时参考。

4 每日口腔护理 2~4 次，从鼻腔沿三腔管滴石蜡油数滴。

5 防止过度牵引或滑脱而造成食管堵塞咽喉导致窒息，特别是在气囊注气牵引时，如

患者发生呼吸困难，要立即放松牵引和抽出食管气囊内空气，如发生严重呼吸困难

或窒息，应立即剪断二囊管。

6 胃肠减压器负压维持在 60mmHg 以利引流，用毕要清洗消毒。

7 出血停止 12h 后，方可从胃管内注入药液。注入前要认清标记，严防灌错到食管气

囊或胃气囊，引起气囊破裂。

8 肝病患者为避免诱发肝昏迷，可通过胃管注入药液，促使肠道内积血和其他含氮物

质排出，同时抑制肠道细菌以减少氨的生成。

用物

1 三腔二囊管 2 50ml 注射器 3 乳胶手套 4 治疗巾

5 石蜡油 6 胶布 7 灌注器 8 纱布

9 治疗碗 2 只 10 污物杯 11 血管钳 12 沙袋（0.5kg）

13 滑车牵引固定架 14 牵引绳 15 胃肠减压器 16 剪刀


准备

1 洗手。

2 将三腔二囊管的 3 个部分分别做好标记，用 50ml 灌注器抽

瘪胃及食管气囊内气体，然后往胃气囊注气 200ml，食管气

囊 150ml，放在水中观察气囊有无变形。并依次在胃管、胃

囊、食道囊上做好标记。

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87


置管




4 戴手套。

5 患者取合适体位。

6 石蜡油润滑胃管和双气囊，同鼻饲插胃管法插入三腔二囊

管，抽吸胃液，有胃液抽出时，证明在胃内。

7 先在胃气囊内注入 200ml，用血管钳夹紧胃气囊开口端，

并做好标记，向外牵拉三腔二囊管至有轻度弹性阻力感，

用胶布固定三腔管。

8 在管尾扎一根粗纱绳，用 0.5kg 沙袋、通过滑轮装置牵引

三腔管压迫胃底，沙袋距离地面 10~15cm。牵引方向应顺

身体纵轴与鼻唇部成 45 度角。

9 观察如有继续出血，用灌注器往食道气囊注气 150ml。并

用血管钳夹紧食道气囊开口端，并做好记号。

10 胃管接胃肠减压器，负压调至 60mmHg，定时抽吸。

拔管


2 抽瘪气囊，吞服石蜡油 20~30ml。等待 20~30 分钟，如遇

阻力可再次吞服石蜡油，不可强行拔管。

整理用

物



3 记录。

患者/家属教育安慰患者，帮助消除紧张情绪。

护理记录 1 置管时间、充气量、置管深度。

2 胃液吸出量及性状。

3 呕血或便血情况。

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附１：三腔二囊管压迫止血常见并发症的预防与处理规范

并发症 1：心律失常、心脏骤停等心血管意外

原因：胃气囊漏气、充气不足进入食管下段挤压心脏，通过胃迷走反射而引起。

预防与处理：

1. 置管时，抽到胃内容物后再将管插至 65 处，使气囊完全通过贲门后再充气。

2. 置管后，在导管上做好标记，定期测压了解有无气体外漏。

3. 出现胸骨后不适、恶心或频繁早搏等症状时立即调整三腔二囊管的位置，必要时，放气拔管

后重新置管。

4. 床边备剪刀，如出现心跳骤停，立即剪断三腔二囊管放出气体，开放气道，遵医嘱用药，必

要时实施人工呼吸和心脏按压。

并发症 2：粘膜糜烂、出血、坏死，食管溃疡、穿孔

原因：紧张恐惧不合作，操作者技术欠熟练、动作粗暴，反复插管，压力不适宜压迫过久。

预防与处理：

1. 插管前做好心理护理，使其主动配合操作。烦躁不合作者可适当使用镇静剂。

2. 对于轻度昏迷者，可肌内注射阿托品以减轻恶心后再插管。

3. 插管前用液体石蜡油充分润滑三腔二囊管，操作时动作轻柔、敏捷，避免过度刺激，避免多

次插管。

4. 放置时间以不超过 72h 为宜，12-24 小时放气 1 次，每次 15-30 分钟。牵引重物为 0.5kg，食

道囊内充气要严格控制，一般不超 150ml。

5. 每日往鼻腔滴石蜡油 3-4 滴，湿润粘膜。

6. 发生食管穿孔者时，立即拔除三腔二囊管，送外科手术治疗。

并发症 3：呼吸困难

原因：气囊未完全通过贲门即予充气。剧烈恶心，呕吐导致胃囊漏气、充气不足或破裂使胃囊嵌

顿于贲门口或食管下端食道囊压迫咽喉部或气管。

预防与处理：

1. 正确测量长度，保证胃囊通过贲门处。

2. 置管后，在导管上做好标记，定期测压了解有无气体外漏。

3. 因胃囊充气不足外滑引起，立即气囊放气，调整深度，重新充气。出现严重呼吸困难，立即

剪断导管，解除堵塞，病情需要，可更换重新插入。

并发症 4：误吸、吸入性肺炎、窒息

原因：气囊向上移位，堵塞咽喉，分泌物下咽坠入气管

预防与处理：

1.落实健康教育，嘱患者勿下咽唾液、痰液等分泌物，避免误吸，吸入性肺炎。

2. 加强口腔护理，每日 2 次，吸尽咽喉部分泌物。

3. 发生误吸，吸入性肺炎，鼓励咳嗽排痰。有肺部感染迹象者及时应用抗生素。

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89

4. 发生窒息，立即气囊放气、剪断导管，解除堵塞，保持气道通畅。

并发症 5：压迫止血失败

原因：与病情严重、出血量大，气囊充气量、压力不合理、三腔二囊管质量有关。

预防与处理：

1. 仔细检查三腔二囊管的气囊有无破损，粘连，漏气及管腔堵塞，保证质量。

2. 每 2 小时抽吸胃管一次，注意胃液色、量及大便的色和量变化，观察止血效果。

3. 定期测压，及时调整，必要时重新放气后再充气。

4. 确认压迫止血无效，及时做好内镜下止血、外科手术等术前准备。

并发症 6：气囊漏气、破裂

原因：与气囊质量，操作不当，置管后注气速度过快，使用时间过久，躁动不安，不合作有关。

预防与处理：

1. 仔细检查三腔二囊管的气囊有无破损、粘连、漏气及管腔堵塞，保证质量。

2. 熟练掌握胃气囊、食道气囊适宜的充气量、压力范围。

3. 定期测压，及时发现气囊漏气、破裂情况。

4. 发生气囊漏气、破裂，做好解释工作，及时更换。

5. 保留漏气、破裂的三腔二囊管做质量鉴定，并上报不良事件。

并发症 7：拔管困难

原因：气囊与粘膜粘连；拔管操作不当。

预防与处理：

1. 每 2 小时抽吸胃管一次，冲洗管腔，保持通畅。

2. 拨管前口服液体石蜡油 30ml，粘膜与气囊粘连松解后再拔管。

3. 遇拨管困难时不可强行拔管，每隔 15 分钟口服液体石蜡 30ml，2-3 次再行拨管。

4. 如用针筒无法抽出气体，需经摄片确认，可剪去三腔二囊管三叉端、内镜下刺破气囊等方法

进行放气后再行拨管。如上述方法无效，透视定位下行经皮胃穿刺气囊刺破术，如上述方法

均无效时，则考虑开腹手术取管。

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七、大量不保留灌肠操作规程

目的 1 解除便秘、肠胀气。

2 清洁肠道，解释并清除肠道内的有害物质，减轻中毒。

3 为高热患者降温。

用物

1 灌肠液 2 水温计 3 一次性灌肠袋 4 乳胶手套

5 一次性尿垫 6 弯盘 7 润滑剂 8 便盆

9 卫生纸 10 纱布 11 量杯


准备

1 洗手。

2 按医嘱选择灌肠溶液及量。

3 调测溶液温度。

4 拆开灌肠包装袋，夹紧调节器，倒入灌肠液。

（管道仍套在包装袋内）

1 伤寒患者溶液不超过 500ml，

液面距肛门应低于 30cm。

2 肝昏迷患者忌用肥皂水，以减

少氨的产生和吸收。

3 充血性心衰和水钠潴留患者禁

用生理盐水灌肠。

4 急腹症、严重性心血管疾病、

消化道出血、妊娠等患者禁灌

肠。

5 适当的温度可避免肠痉挛。

6灌肠溶液温度通常在39~41℃，

降温 28~32℃，中暑患者 4℃。

操作程

序



3 向患者解释灌肠原因。

4 戴手套。

5 环境准备：询问协助患者大小便，关好门窗，

拉好窗帘和床帘。

6 体位准备：协助患者左侧卧位暴露臀部，臀部

移至床沿，垫上尿垫，保暖。灌肠袋挂在输液

架上，液面距离肛门 40~60cm。

7 弯盘置于臀边，肛管前端涂润滑剂，排气。

8 将肛管轻轻插入 7~10cm，固定肛管。

9 将液体缓慢流入体内，患者开始有便意时。尽

正确体位，使灌肠能顺利进行。

小儿可取仰卧位。

几秒钟后，肠腔的痉挛将减轻。

消化系统

91


可能帮助患者将溶液暂留在体内，方法：

9.1 调慢速度或暂停溶液的输入。

9.2 指导患者做深呼吸。

9.3 指导患者做腹式呼吸。

10 继续将剩余的液体灌入体内（最大量不超过

1000ml）。

11 灌完后夹紧调节器，取卫生纸包住肛管放在

弯盘内，擦净肛门。

12 安置患者，嘱患者平卧保留 5~10 分钟。

13 观察病情并协助排便。

14 整理用物。


16 记录。

灌肠中观察患者有无腹痛腹胀。

出现剧烈腹痛，面色苍白，大汗

淋漓等情况，立即停止。灌肠中

发生病情变化立即通知医生。

患者/家属教育 1 告知灌肠的目的。

2 灌肠前可让患者和家属准备卫生纸，并注意保暖。

3 身体虚弱者或老年患者要家属陪同，注意安全，防止坠床或跌倒，告知患者

如有不适，即刻告诉护士。

4 灌肠时患者若发生腹痛、腹胀等不适即刻告知护士。

护理记录灌肠结果及灌肠后病情变化。

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附 1：大量不保留灌肠常见并发症的预防与处理规范

常见并发症：肛直肠黏膜损伤、肠穿孔

预防与处理：

1．操作前对患者进行评估，根据病情选择舒适的操作体位。

2．根据患者的个体差异选择合适的肛管。

3．充分润滑肛门，用带指套的示指蘸石蜡油轻轻按摩肛门及肛周，待肛门适应刺激，肛管括约

肌松弛，再将润滑好的肛管轻轻旋转插入肛门。

4．灌肠过程中密切观察，注意灌肠液的温度与速度适宜，关注患者感受并积极给予回应，如出

现剧烈腹痛、面色苍白、脉速，应立即停止灌肠，报告医师给予处理；如患者感觉不舒适、

不合作时，应耐心解释、询问，尽快找出不舒适的原因，取得患者的理解与配合，不可强行

插管。

附 2：大量不保留灌肠相关问题

一、大量不保留灌肠的适应症有哪些？

答：1、便秘，肠胀气患者。

2、为肠道手术、检查或分娩作准备。

3、中暑、高热患者。

4、口服毒物患者，稀释并清除肠道内的有害物质，减轻中毒。

二、如何选择大量不保留灌肠液？

答：常用 0.1％～0.2％的肥皂液及生理盐水进行大量不保留灌肠。对于肝昏迷患者禁用 0.1％～

0.2％的肥皂液灌肠。充血性心力衰竭、水钠潴留患者禁用生理盐水灌肠。

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八、保留灌肠操作规程

目的镇静、催眠和治疗肠道疾病。

相关知识 1 自肛门灌入药物使保留在直肠或结肠内，通过肠粘膜吸收，达到治疗目的。

2 在作保留灌肠前，对灌肠目的和病变的部位了解清楚，以便掌握灌肠时的卧位和插

入导管的深度。

3 药量不超过 200ml，温度 39~41℃；溶液速流宜慢，压力要低（液面距肛门不超过

30cm）以利于药液的保留。

4 肠道疾病患者在睡眠前灌入为宜，将臀部抬高 10cm，易于保留药液；肛门、直肠、

结肠等手术后的患者、排便失禁的患者均不宜做保留灌肠。

5 保留灌肠的患者药物保留 1 小时以上，有利于药液被肠道充分吸收。

用物

1 灌肠液 2 水温计 3 乳胶手套 4 便盆

5 尿垫 6 弯盘 7 润滑油 8 细肛管

9 灌肠器 10 生理盐水 10ml 11 卫生纸

项目操作程序解释和注意点

准备 1 洗手。

2 按医嘱配好灌肠液，查对药物名称、浓度、剂量、质量、有效期。

操作程

序




4 戴手套。

5 环境准备：询问、协助患者大小便，关好门窗、拉上床帘。

6 取卧位：根据病情安置卧位，暴露臀部，将臀部移至床沿，抬高

臀部 10cm，垫上尿垫。

7 灌肠：

7.1 置弯盘于臀边。

7.2 肛管前端涂润滑油。

7.3 连接装有药液的灌注器，排尽肛管内气体。

7.4 将肛管插入 15cm 左右，缓慢注入药液，灌完后再注入生理

盐水 10cm，使管内药液全部灌入后夹住肛管拔出，放在弯盘内，

擦净肛门。

8 安置患者，嘱尽可能平卧，保留 1 小时以上再排便。

慢性菌痢宜取左

侧卧位；阿米巴

痢疾取右侧卧

位；慢性盆腔炎

取左侧卧位并垫

高臀部 10~20cm.

消化系统

94


操作程

序

9 观察有无腹痛、腹胀等不良反应。

10 整理用物。


12 记录。

患者/家属教育 1 告知灌肠的意义：通过向肛门灌入药物以达到治疗目的。

2 灌肠前可让患者和家属准备好卫生纸，并注意保暖。

3 身体虚弱者或老年患者要家属陪同，注意安全，防止坠床或跌倒，告知患者如

有不适，即刻告诉护士。

4 灌肠时患者若有发生腹痛、腹胀等不适即刻告知护士。

护理记录 1 保留灌肠的日期、原因、药液、量、药液保留时间等。

2 保留灌肠结果及灌肠后病情变化。

消化系统

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附 1：保留灌肠操作相关问题

一、保留灌肠时，如何根据病情选择合适的卧位？

答：保留灌肠时，根据病情选择不同的卧位，臀部抬高 10 厘米。慢性细菌性痢疾，病变部位多

在直肠或乙状结肠，取左侧卧位；阿米巴痢疾病变多在回盲部，取右侧卧位，以提高疗效。

附 2：口服全肠道灌洗液清洁肠道操作相关问题

一、根据病情需要，应记录哪些内容？

答：应记录口服全肠道灌洗液药物的名称、剂量、开始口服时间、患者的一般情况。口服后随时

间的推移记录粪便性质变化情况，有无腹痛、腹胀、恶心呕吐等症状。最后排出大便是否达

到清洁肠道的目的，必要时以灌肠或加服其主泻药加强效果。

二、如何判断肠道清洁度？

答：排便是否从糊便稀便黄水便清水样便的变化过程。最后掌握的标准为：

大便为清水样。

三、口服全肠道灌洗液前须宣教哪些内容？

答：口服全肠道灌洗液前须向患者解释肠道准备的目的（重要性）；告之口服灌洗液前后注意事

项；开始口服的时间、速度及总时间；具体药物的配制方法、注意事项以及服药过程中可能

出现的一些情况。对年老体弱者告之家属身旁陪候，如有不适及时报告医务人员。

消化系统

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九、更换引流袋操作规程

目的 1 引流气体及液体（消化液、腹腔液、脓液、切口渗出液）至体外，减低局部压力，

减少感染因素，促进愈合。

2 作为检测、治疗途径。

相关知识 1 严格无菌操作，保持引流袋的位置低于引流部位，引流袋一周更换 1 次。

2 保持引流管通畅，定时挤压，避免引流管折叠、扭曲。

3 观察引流液的颜色、性状、量的变化，发现异常，及时与医生联系。

4 引流管妥善固定，防止滑脱，尤其在患者更换体位或活动时。

5 24 小时至少评估一次引流管周围的皮肤、引流管的固定、通畅情况，引流液的颜

色、性状、量并记录。

用物

1 乳胶手套 2 5%PVP 碘 3 棉签 4 引流袋

5 血管钳 1 把 6 无菌纱布 7 污物杯 8 黄色垃圾袋


准备

1. 洗手。

2. 检查一次性物品质量（有效期、有无膨胀、外包装有无破

损）。

操作程

序

1. 携用物至患者床旁。

2. 核对患者身份。

3. 向患者解释。

4. 戴手套。

5. 询问、协助患者大小便。协助患者取舒适体位（低半卧位

或平卧位）。

6. 拉上床帘。

7. 检查伤口，暴露引流管。

8. 打开引流袋外包装，检查引流袋有无破损或管子扭曲，引

流袋挂于床沿。

9. 更换引流袋：

9.1 将引流袋外包装垫在引流管接口下面。

9.2 挤压引流管。

9.3 用血管钳夹住引流管尾端 3~6cm，消毒接口处 2 次：

先以接口处为中心，环行后向上纵行消毒 2.5cm（第一

根棉签），再环行后向下纵行消毒 2.5cm(第二根棉签)。

注意保暖。

严格无菌操作。

换下的引流管须抬

高，切忌乱放或未夹

闭。

消化系统

97


9.4 取无菌纱布，裹住接口处并进行分离，消毒引流管横

截面：用第 3 根棉签消毒引流管横截面。

9.5 连接无菌引流袋，松开血管钳，挤压引流袋，观察是

否通畅。

10. 妥善放置引流袋。保持引流袋的位置低于引流部位。

11. 观察引流液的颜色、性状、量。

12. 安置患者，宣教引流管的注意事项。

13. 整理用物。

14. 脱手套，洗手。

15. 记录。

患者/家属教育 1 告知患者引流管放置的作用。

2 指导患者卧床或活动时引流袋须低于引流部位，避免拉扯、折叠和扭曲。

护理记录 1 引流袋更换的日期和时间。

2 引流液的颜色、性状、量。

3 患者的伤口特殊情况或伴随症状。

消化系统

98

附 1：普通引流管护理（更换引流袋）相关问题

一、如何根据病情分析引流液的颜色、性状、量？

答：正常成人每日分泌胆汁的量约为 800～1200ml，呈黄绿色、清亮、无沉渣、有一定黏性。术

后 24 小时内引流量约为 300～500ml，恢复进食后，每日可有 600～700ml，以后逐渐减少

至每日 200ml 左右。术后 1～2 日胆汁的颜色可呈淡黄色混浊状，以后逐渐加深、清亮。若

胆汁突然减少甚至无胆汁引出，提示引流管阻塞、受压、扭曲、折叠、脱出，可能引起胆

瘘，应及时查找原因和处理；若引出胆汁量过多，常提示胆管下端梗阻，应进一步检查，

并采取相应处理措施。

二、如何做好引流管的安全护理工作？

答：1、保持引流袋位置低于引流部位，引流袋可一周更换 1～2 次（引流液有性状、颜色改变需

每天更换），并严格无菌操作。

2、保持引流管通畅，定时挤压，避免引流管折叠、扭曲。

3、经常巡视病房，观察引流液的量、性状、色泽变化，与病情是否相符等，准确记录，发

现异常，及时与医生联系。

4、引流管妥善固定，以防滑脱，患者活动时勿将引流管拉脱。

5、做好心理护理及相应宣教工作，以取得配合，防止非计划拔管。

消化系统

99

十、洗胃术操作规程

洗胃术是将洗胃导管由口腔或鼻腔插入患者胃内，利用重力、虹吸或负压吸引作用原理，

将一定量的溶液灌入胃腔反复冲洗的技术。

（一）目的

1、解毒清除胃内容物或其他有害物质。

2、减轻胃粘膜水肿洗出胃内潴留的食物，减轻对胃粘膜的刺激，从而减轻胃粘膜的水肿与炎症。

（二）适应证

1、非腐蚀性毒物的急性中毒，尤其服毒物后6h内最有效。

2、用于术前或检查前准备。

（三）禁忌证

1、吞服腐蚀性的物质（强碱或强酸）或油性物质。

2、抽搐患者，因为插管可以产生刺激加重抽搐。

3、上消化道溃疡、癌症。

4、胃插管禁忌证，如食道梗阻、食道胃底静脉曲张、胸主动脉瘤等。

（四）各种洗胃溶液和禁忌药物。见表 16-7

（五）用物

1、治疗盘内备：

表 16—7 常用洗胃溶液及禁忌药物

毒物解毒用灌洗液禁忌药物

酸性物镁乳、蛋清水、牛奶强酸药物

碱性物 5% 醋酸、蛋清水、牛奶强碱药物

氰化物 3% 过氧氢溶液引吐后，1：15000-1：20000 高锰酸钾

敌敌畏 2%-4% 碳酸氢钠、1% 盐水、1：15000-1：20000 高锰酸钾

1605 2%-4% 碳酸氢钠高锰酸钾

4049、敌百虫 1% 盐水或清水、1：15000-1：20000 高锰酸钾碱性药物

DDT、666 温开水或生理盐水洗胃，50% 硫酸镁导泻油性泻药

酚类、煤酚皂用温开水、植物油洗胃至无酚味为止洗胃后多次服用牛奶、

蛋清保护胃粘膜

苯酚（石炭酸） 1：15000-1：20000 高锰酸钾

巴比妥类（安眠药） 1：15000-1：20000 高锰酸钾洗胃，硫酸钠导泻

异烟肼 1：15000-1：20000 高锰酸钾洗胃，硫酸钠导泻

灭鼠药（磷化锌） 1：15000-1：20000 高锰酸钾洗胃，0.1% 硫酸铜洗胃鸡蛋、牛奶、脂肪及

其他、油类食物

漏斗洗胃管、镊子、纱布（用无菌巾压舌板包裹）胶布卫生纸弯盘液状石蜡塑料围裙棉

签水温计量杯开口器

2、洗胃溶液（25℃-38℃）

消化系统

100

3、水桶（一盛洗胃液，一盛污水）

4、检验标本容器或试管

电动吸引器洗胃术另备：

电动吸引器调节夹

输液架、输液瓶、输液导管Y 型管

洗胃管（不需漏斗）

自动洗胃机洗胃术另备：

自动洗胃机洗胃管（不需漏斗）

（六）操作程序和要点

操作步骤要点与说明

1. 洗手，戴口罩，配制所需胃溶液。

2. 备齐用物携至患者床旁。

3. 根据医嘱核对患者的床号及姓名。

4. 向患者解释操作的目的及过程，指导患者如

何合作。

5. 选取合适卧位，围好围裙，取下义齿，置弯

盘于口角旁，污物桶于坐位前或床头下方。

6. 洗胃。

6.1. 口服催吐法：

（1）患者自饮大量灌洗液，引起呕吐。必要时

用压舌板压其舌根可反射引起呕吐。

（2）反复灌洗，直至吐出的灌洗液澄清无味。

6.2. 胃管洗胃—漏斗灌洗胃法：

（1）同鼻饲术经口插入漏斗胃管约5 5 -60cm，

确定胃管在胃内，用胶布固定。

（2）将漏斗放在低于胃部水平的位置，挤压橡

胶球，抽尽胃内容物。

（3）举漏斗高过患者头部30-50cm，将洗胃液缓

慢倒入漏斗300-500ml，在漏斗内尚余少量

溶液时，迅速将漏斗降低至低于胃部的位

置，倒置于盛水桶中。

（4）反复灌洗直至洗出液澄清无味。

6.3. 胃管洗胃—电动吸引器洗胃法：

（1）接通电源，检查吸引器功能。

（2）连接：将输液管与Y型主管相连，洗胃管及

引流管分别与Y型管两个分支相连，将灌洗

液倒入输液瓶内，夹紧输液管，挂输液架上。

（3）插洗胃管，确定在胃内后固定。

（4）开动吸引器，吸出胃内容物。

中毒物质不明，选用温开水或生理盐水，待毒

物性质明确后再用对抗剂洗胃。

洗胃应遵医嘱。

减轻患者的焦虑，取得理解并能配合护士完成

操作。

口服催吐法：坐位。

胃管洗胃：中毒较轻取坐位或半坐卧，中毒较

重者取左侧卧位。

昏迷患者：去枕平卧，头偏向一侧。

用于清醒合作者。

一次饮液量约400-500ml。

表示毒物已基本洗净。

插管动作轻、稳、准。

挤压橡胶球使形成负压，故可抽出胃内容物，

留取标本送检。

灌洗液温度为25℃ -38℃，过高血管扩张，促进

毒物吸收，过低可导致胃痉挛。

一次灌入量以300-500ml 为宜，过多则胃容积

增大，促进胃内容物排入小肠，增加毒物吸收；

过少不利于彻底洗胃，且延长了洗胃时间。

每次灌入量与洗出量基本相等，防止胃潴留。

利用负压吸引原理，吸出胃内容物和毒物。

确保负压吸引效果。

吸引负压保持在 13.3kPa 左右，以免损伤胃粘

膜，毒物不明时，应将吸出物送检。

消化系统

101

（5）夹紧引流管，开放输液管，使洗胃液流入

胃内 300-500ml。

（6）夹紧输液管，开放引流管，开动吸引器，

吸出灌洗液。

（7）反复灌洗至洗出液澄清无味。

6.4. 胃管洗胃—自动洗胃机洗胃。

（1）检查自动洗胃机。

（2）插洗胃管，确定在胃内后固定。

（3）将已配置的洗胃液倒入水桶，将3 根橡胶

管分别与机器的药管、胃管、污水管相连，

药管的另一端放入洗胃液桶内，污水管的一

端放入空水桶内，胃管的另一端和患者胃管

相连，调节药量流速。

（4）按―手吸‖键，吸出胃内容物，再按―自动‖

键，机器对胃进行自动冲洗。

（5）若管道堵塞，水流缓慢、不流或发生障碍，

可交替按―手冲‖和―手吸‖键，重复冲吸数

次。直到管道通畅，再按―手吸‖键，吸出胃

内残留液体后，按―自动‖键，自动洗胃即继

续进行。

7、观察患者面色、脉搏、呼吸、血压；观察洗

出液的颜色、气味、量及有无洗胃并发症

发生。

8、洗毕，拔出胃管，协助患者漱口、洗脸、处

理用物。

9、洗手、记录。

药管管口始终浸没在洗胃液的液面下。

冲洗时―冲‖红灯亮，吸引时―吸‖红灯亮。

管道畅通后，一定要先吸出胃内残留液，再按

―自动‖键，否则灌入液量过多，易造成胃潴留。

洗胃并发症可有：胃穿孔、水中毒、水电解质

紊乱、急性胃扩张、心脏骤停。如患者有腹痛、

休克现象，应立即停止洗胃，采取相应紧急措

施。

记录灌洗液名称、量；洗出液性质、气味、颜

色、量；患者的反应。

神经系统

102

第四章神经系统

一、神经系统评估操作规程

目的

1 评估患者神经系统功能及变化。

2 判断是否需要进一步治疗的效果。

相关知识

1 神经系统包括脑和脊髓组成的中枢部，以及与之相连的周围神经即脑神经、脊神经和内脏神经。

2 神经系统是人体结构和功能最复杂的系统，在体内起主导作用。其功能是：控制和调节其他系

统的活动，使人体成为一个有机的整体；维持机体与外环境之间的统一。

3 神经系统评估是护理系统评估的重要组成部分。及时、准确的神经系统护理评估，可以判断神

经体统的功能及变化，为进一步的诊断、治疗提供资料，也可以为患者的抢救赢得宝贵的时

间。

4 GCS—Glasgow 昏迷评分量表是最常用的意识评估工具。通过对患者睁眼反应、言语反应及

运动反应进行评分，将意识障碍量化，根据所得评分高低，反应意识障碍的程度。最高分为

15 分，表示意识清楚，8 分以下为昏迷，最低分为 3 分。前后比较，GCS 评分降低≥2 分时，

提示病情发生明显变化，应报告医生。

5 本操作适用于需要严密观察神志、瞳孔、肌力变化的神经内外科患者。

用物手电筒


准备

1 洗手。

2 向患者及家属作自我介绍。

3 评估病房环境、床单位及患者，解开约束工具。

4 询问睡眠情况，关注患者及家属情绪。解开检查目

的及配合要点。

5 放下同侧床栏，如病情允许，置患者平卧位。

易于观察、操作。

包括能否唤醒和意识障碍的程度（GCS—Glasgow 昏

迷评分量表评定）。

1 呼唤患者的名字。

2 如果呼唤无反应，用力摇晃患者的肩膀。

3 仍无反应，评估患者气道、呼吸、循环，按 CPR

流程。

4 排除患者心肺骤停后，给予疼痛刺激，方法有：用

手指沿眶骨缘压迫；用掌指关节沿胸骨施压滑动

等。

意识程度是神经系统功能评估

最敏感的指标。

应避免造成患者损伤。

5 观察患者睁眼反应：因眼肌麻痹，眼睑肿胀不能睁

神经系统

103


评估意

识清醒

程度

4—自主睁眼

3—呼唤睁眼

2—经疼痛刺激睁眼

1—没有反应

6 如果患者能被唤醒或刺激后唤醒，通过询问患者评

估其定向力。

6.1 问患者：―你在什么地方？‖气管插管或切开患者

可问：―这里是你家吗？‖―这是医院吗？‖等闭合性

问题。

6.2 问患者：―现在是几月份？‖―今天是几号？‖―现在

是上午还是下午？‖

6.3 就床边的家属或医务人员，问患者：―他/她是你

什么人？‖

7 评估患者是否能讲话？讲话清楚？词不达意？发

音含糊？就语言反应进行评分：

5—回答正确

4—回答错误

3—语无伦次

2—只能发声

1—没有反应

8 评估患者是否遵守指令，嘱患者―握住我的手。‖―摇

一下你的头。‖等。观察其运动反应：

6—遵令动作

5—疼痛刺激没有定位动作

4—疼痛刺激有退缩动作

3—疼痛刺激肢体屈曲

2—疼痛刺激肢体伸展

1—没有反应

眼用―C‖表示。

醒状昏迷患者睁眼评分为

―1―分。

近期记忆缺失、定向错误是意

识改变的早期征象。

评估地点定向力。

评估时间定向力。

评估人物定向力。

气管插管或切开患者，语言用

―T‖表示。

患者意识清楚，但有语言障碍，

用―D‖表示。

如果观察到两个不同反应，测

评好的那一个。

了解皮质功能。

对疼痛刺激表现出痛苦，厌恶

表情，或对刺激能躲避。

去皮层体位：上肢呈内收，内

旋及屈曲，下肢呈伸张状态。

去大脑体位：四肢均呈内收，

内旋及强直性伸张姿势。

提示脑损害严重，预后差。

评估瞳

孔反应

1 用左手拇指和食指将患者双眼睑上提，先将电筒光

照在患者鼻梁部位，观察瞳孔大小、性状、位置

是否对称。（清醒患者，嘱其注视远处）。

2 光反射：用电筒快速从侧方分别照射左右瞳孔，观

察瞳孔是否呈活跃和对称收缩。感光瞳孔缩小为

直接对光反射，对侧未感光瞳孔收缩为间接对光

反射。

动眼神经和脑干（交感神经纤

维）支配瞳孔大小和反应。

针尖样瞳孔—桥脑损伤；一侧

瞳孔散大—动眼神经损伤，一

侧脑损伤；一侧瞳孔缩小—颈

交感神经损伤。双侧瞳孔对光

反射消失—脑干病变；双侧瞳

孔散大固定—多见于脑疝晚

期。

评估四

肢肌力

1 患者双手平放在身体两侧，前方无阻碍，暴露双腿。

2 如果患者清醒合作，检查者伸出食指和中指，让患

者伸手握紧，感觉患者的握力，评定上肌力。检

评定肌力时，注意比较左右两

侧。

肌力 4 级以下，评定标准上下

神经系统

104


查者不易将手抽回，肌力为 5 级，容易将手抽回，

肌力为 4 级。

3 让患者尽量抬高下肢检查者施予下压的阻力，评定

下肢肌力。

0 级：完全瘫痪。

1 级：可见肌纤维收缩而无肢体运动。

2 级：肢体能在床面上移动，但不能抬起。

3 级：肢体能抬离床面，但不能和抵抗一般阻力。

4 级：能作抗阻力运动，但较正常差。

5 级：正常肌力。用―S‖表示。

4 意识不清，不能配合肌力检查的患者，观察其有无

自发运动。

肢相同。

0 级：为 A 表示。

1—4 级：用 W 表示。须描述

具体几级，如―W/3＋‖。

5 级：用―S‖表示。

自发运动：用 SP 表示。

评估生

命体征

1 观察有无收缩压增高，脉压增宽，随后血压下降。

2 观察有无缓慢心率。

3 观察呼吸次数，节律，呼吸比例的改变，及有无呼

吸暂停现象。

4 持续体温过高，应考虑是否为中枢性高热。

5 清醒患者，进行头痛评分。

6 意识不清或昏迷患者根据有无疼痛表情、烦躁不安

等判断是否存在疼痛。

中、重度急性颅内压增高时，

会出现 Cushing 综合症：表现

为：呼吸慢而深，脉搏缓慢有

力，血压升高。

头痛为颅内压增高表示之一。

PE=有疼痛表情。

R=烦躁不安。

O=无症状及体征。

AS=入睡。

患者/家属教育

1 神经系统评估要求准确性较高，需要护患双方的充分的信任和合作。

2 评估过程中可能会给患者造成不适，但却可以及时发现患者的病情变化。

3 在评估过程中，需家属共同协助护士防止患者发生拔管、坠床、伤人的等意外情况。

4 指导家属：患者出现意识清醒程度下降，如难以唤醒、鼾声加重、大小便控制力下降和烦躁

不安、剧烈头痛、呕吐等情况，及时告诉护士。

护理记录

1 GCS 总分、各分项分数、瞳孔大小、对光反射、肢体肌力。

2 生命体征及其它发现的阳性症状和体征。

神经系统

105

二、侧脑室穿刺脑脊液引流操作规程

目的

1 引流脑脊液，降低颅内压。

2 脑脊液廓清作用，动态检测颅内压力。

相关知识

1 穿刺部位：为侧脑室，体表定位一般在额部冠状缝前 2cm，中线右侧（避开优势半脑）2—2.5cm

处。

2 脑脊液的性状、量、产生及循环途径。

2.1 存在于脑室及蛛网膜下腔的一种无色透明液体。

2.2 成人脑脊液总量为 110—200ml，每日生成 400—500ml。

2.3 95%左右由侧脑室脉络丛产生其余来源于第三脑室和第四脑室等部位。

2.4 循环途径：侧脑室内的脑脊液经室间孔进入第三脑室、中央导水管、第四脑室，经第四脑

室的正中孔和两个侧孔，流到脑和脊髓表面的蛛网膜下腔和脑池，最后大多经蛛网膜颗粒吸

收至矢状窦。

3 适应症：一般用于脑室内出血或颅内出血破入脑室，引起脑脊液循环障碍者；或者是一些不

适合放置脑室—腹腔引流管的脑积水患者，如感染性脑膜炎、结核性脑膜炎等。

4 注意事项：

4.1 如果发现引流管引流部通畅，应及时查找原因，并通知医生处理，绝不能自行冲管。

4.2 一般引流量为 200ml—300ml/24 小时，如引流量过多，需注意观察患者的神志及生命体征，

以免过度引流引起出血及低颅压等，应及时通知医生。

4.3 留取脑脊液常规、生化、培养等标本由医生执行。

4.4 引流管放置时间：一般放置 7—10 天，或者根据患者的病情决定。

5 意外拔管后紧急处理：

5.1 立即按压引流管置管伤口，以防气体进入造成气颅。

5.2 立即报告医生并进行相关处理。

5.3 密切观察病情，客观记录患者症状体征。

用物

1 脑室外引流红外线固定装置（引流架） 2 肝素帽 3 乳胶手套

4 棉签 5 5%PVP 碘 6 50ml 针筒


准备 1 洗手。

2 引流架备于床边。

神经系统

106


操作程

序



3 患者取平卧位或按医嘱抬高床头。

4 戴手套。

5 检查引流管道。

6 将脑室外引流装置固定于引流架上。

7 调节零点。

8 按医嘱调节引流高度。

9 开放引流系统。

10 整理用物。


12 记录。

保证引流管道各接口连

接紧密。

眼外眦与眼耳道顶端连

线中点（侧脑室前角水

平）。

一般高于零点 10—15cm.

严格保持引流系统密闭，

保证所有开关处于功能

状态。

引流系

统管理

1 检查穿刺点敷料情况，检查管道有无松动，检查引流是

否通畅，有无波动。

2 观察引流量和颜色。

3 床头高度变换时需要重新调节零点。

4 搬动或外出检查时，需倾倒贮液瓶及引流袋中的引流

液，关闭所有开关，护士陪同；回病房后，再按操作程

序 1—9 步骤操作。

5 引流袋中的引流液慢时，需用 PVP 碘棉签消毒肝素帽，

用 50ml 针筒抽出液体。

防止逆流及意外拔管。

引流袋中的引流液超过

2/3 时需及时放出。

患者/家属教育

1 保持病房安静，减少探视人员，预防感染。

2 引流管放置期间需卧床休息，家属不能随意调整床头高度，如果需要应告知医务人员。

3 指导并协助患者床上大小便，床上翻身，深呼吸和有效咳嗽。

4 加强安全宣教：告知患者及家属引流管放置的作用、目的及可能的并发症，嘱家属 24 小时陪

护并做好交接班工作，保持引流管通畅，防止意外拔管，告知意外拔管后的恶性后果，必要时

使用约束。

5 做好心理护理，保持情绪稳定，配合治疗。

护理记录

1 脑室引流放置的日期和时间。

2 引流液的量、颜色及性状，引流管道是否通畅。

3 引流高度。

4 局部辅料情况。

神经系统

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三、腰穿（协助）操作规程

目的：

1、通过腰椎穿刺获取脑脊液（CSF），以协助诊断中枢神经系统疾病。

2、通过向蛛网膜下腔注入造影剂或放射性核素行脑、脊髓扫描。

3、注入液体或放出 CSF 以维持、调整颅内压平衡，或注入药物、自体血治疗相应疾病。

相关知识：

1、CSF 为无色透明的液体，充满在各脑室、蛛网膜下腔和脊髓中央管内，对脑和脊髓有保护、

支持和营养作用。CSF 循环：产生于左、右侧脑室脉络丛—经室间孔—第三脑室—经中脑水

管—第四脑室—经正中孔、外侧孔—蛛网膜下隙—蛛网膜粒—上矢状窦—窦汇—左右横窦—

左右乙状窦—颈内静脉。

2、在病理情况下，血—脑屏障破坏和其通透性增高可使 CSF 成分发生变化，CSF 生理、生化等

特性改变。通过腰椎穿刺获取脑脊液对中枢神经系统感染、蛛网膜下腔出血、脑膜瘤和脱髓

鞘等疾病的诊断、鉴别诊断、疗效和预后有重要价值。治疗性穿刺主要是注入药物后行内外

引流等。

3、本操作适用于需要行腰椎穿刺，以达到检查、治疗目的的患者。

4、腰椎穿刺的禁忌证：

4.1 颅内压明显增高，或已有脑疝迹象，特别是怀疑有后颅窝存在占位性病变。

4.2 穿刺部位有感染灶、脊柱结核后开放性损伤。

4.3 明显出血倾向或病情危重不宜搬动。

4.4 脊髓压迫症的脊髓功能处于即将丧失的临界状态。

5、并发症的观察及防治：

5.1 低颅压头痛：患者坐位或站位时头痛明显加剧，平卧位时头痛消失或减轻。术后去枕平卧 4~6

小时。一旦出现低颅压症状，宜多饮水和卧床休息，床头不要抬高。必要时根据医嘱每日滴

注生理盐水 1000~1500ml。

5.2 脑疝形成：颅内压增高时，但腰穿放 CSF 过多、过快时，可于穿刺当时或术后数小时内发生

脑疝，造成患者意识障碍、呼吸骤停甚至死亡。有颅内压高压征兆者，术前科根据医嘱用脱

水剂。腰穿证实压力高者，不放或少放 CSF,禁做压颅或压腹试验，并给予脱水、利尿剂治疗。

5.3 神经根痛：针尖刺伤马尾神经会引起暂时性神经根痛，一般不需特殊处理。

5.4 其他并发症：如感染、出血等，较少见。

6、腰椎穿刺由具有操作权限的医生操作。

用物

1 口罩、帽子 2 无菌手套 3 腰穿包 4 5%pvp 碘

5 棉签 6 5ml 注射器 7 1%利多卡因 5ml 8 试管若干

9 根据检查或治疗具体目的准备药物或其它用物

神经系统

108


准备

操作人员准备：

1 评估患者适应症，有无禁忌证。

2 向患者及家属解释腰穿的目的、过程、意义

及操作中可能出现的意外，取得同意并签字。


必须签署知情同意书后才能操

作。

严格无菌操作。

准备

护理人员准备：

1 完善用物准备，确定操作者已准备就绪。

2 评估患者是否已了解操作意义，能否配合及

配合方法。耐心给予解释，消除恐惧心理。

3 因过度紧张、躁动、精神症状等不能配合操

作的患者，根据医嘱使用镇静剂，观察患者

呼吸、面色，予指脉搏氧饱和度监测。

最好先在床上静卧 15-30 分钟。

安定等镇静剂可抑制呼吸。

操作程

序

1 携物品至患者床边，作自我介绍。

2 核对患者身份，并用 PDA 扫描腰穿及患者腕

带上的条码。

3 请家属及探视人员暂时离开病室，拉起窗帘

遮挡患者，协助患者排空大小便。

4 协助患者取侧卧位（多为左侧卧位）患者曲

颈抱膝，脊背尽量靠近床边，暴露穿刺部位。

5 操作者消毒局部皮肤、铺洞巾、行局部麻醉。

6 于第 3、第 4 或第 4、第 5 腰椎间隙穿刺进入

蛛网膜下腔，抽出针芯流出 CSF 接压力管测

压，留取所需的 CSF 标本，必要时鞘内注射

药物。

7 放回针芯拨出穿刺针，穿刺点稍加压止血，

覆盖消毒纱布并用胶布固定。

8 术后协助并指导患者放松，去枕平卧 4~6 小

时。

9 及时送检 CSF 标本。



12 记录。

13 观察穿刺部位有无渗血、渗液、疼痛。24 小

时后可去除敷料。

与操作者共同执行 time-out。

保护患者隐私，避免影响同病室

其他患者。

呈―虾米‖状，使腰椎与腰椎的空

隙尽量加宽。

脊髓病变疑有椎管阻塞可由操作

助手压颈或压腹试验，检查椎管

有无梗阻。

操作过程中护理人员须关心患

者，协助扶持患者，保持弯腰侧

卧位。注意观察患者面色、脉搏、

呼吸、意识等，如有异常及时报

告操作者。

预防低颅压头痛。

保持穿刺局部清洁、干燥、注意

体温变化。

患者/家属教育

1 腰椎穿刺的目的、过程、意义、操作中可能出现的意外，签署知情同意书的必要性。

2 腰椎穿刺前的准备及穿刺中的配合，如排空大小便、必要时镇静剂、术中体位及配合要点等。

3 穿刺过程中可能会有不适，需及时告知护士或操作者。

神经系统

109

4 穿刺后并发症的表现、预防和处理方法，如去枕平卧、多饮水、保持局部敷料干燥。

5 颅内压较高者不宜多饮水，如出现剧烈头痛，频繁呕吐等应及时报告医生。

护理记录

1 腰穿时间、腰椎穿刺管内的压力、脑脊液的性状、颜色和引流量。

2 穿刺过程是否顺利、局部敷料情况。

3 患者有无病情变化或不适主诉等。

泌尿系统

110

第五章泌尿系统

一、女患者导尿操作规程

目的

1 抢救危重、休克患者时正确记录每小时尿量、测量尿比重，以密切观察患者的病情变化。

2 为盆腔手术排空膀胱，使膀胱持续空虚，避免术中误伤。

3 某些泌尿系统疾病手术后留置导尿管，便于引流和冲洗，并减轻手术切口的张力，促进切口的

愈合。

4 为尿失禁或会阴部有伤口的患者引流尿液，保持会阴部的清洁干燥。

5 为尿失禁患者行膀胱功能训练。

相关知识

1 尿道口位于阴蒂头的下方及前庭的前部，为一不规则的椭圆形的小孔。阴道口位于尿道口下方，

前庭的后部，其形状、大小常不规则。女性尿道长约 4cm，短而直，邻近阴道，故易发生泌尿

系统感染。

2 常规每周两次更换引流袋（抗返流引流袋每周一次），尿液性状、颜色改变是需每天更换引流

袋。

3 长期留置导尿管的患者常规每四周更换一次导尿管。

用物

1 口罩、帽子 2 治疗盘 3 气囊导尿管 4 引流袋

5 乳胶手套 6 无菌手套 7 20ml 注射器 8 生理盐水 20ml

9 5%pvp 碘 10 一次性尿布 11 便盆

洁尿包：外阴消毒物（弯盘、镊子、小量杯、棉球）

导尿包：弯盘、洞巾、棉球、小量杯、尿培养试管、石蜡油棉球、镊子、血管钳


准备


2 在治疗室检查无菌导尿包，放于治疗盘内，

打开导尿包，查看灭菌是否有效，洁尿包内

小量杯内倒入碘伏液，并在导尿包内的另两

只小量杯内分别倒入生理盐水 20ml 和碘伏

液，放气囊导尿管、20ml 针筒于导尿包内。

泌尿系统

111


置管




4 关闭门窗，拉上窗帘，注意保护患者隐私。

5 戴乳胶手套。

6 患者准备：脱去对侧裤脚盖在近侧腿部，对

侧腿用盖被遮盖。清洗外阴（能自理者可嘱

其清洗外阴）打开引流袋包装并检查，固定

于床沿。

7 安置体位：患者取仰卧位，两腿曲膝自然分

开，充分暴露外阴，注意保暖。

8 消毒外阴：将一次性尿布垫于臀下，将已备

好的消毒用物置于患者两腿之间，镊子夹

pvp 碘棉球消毒外阴，其原则由上至下，由

外向内。（阴阜—大阴唇—小阴唇—尿道口

直至肛门）每一个棉球只用一次，污棉球及

用过的镊子、手套放于弯盘内置床尾。

9 打开导尿包的无菌面，铺于贴近会阴处，换

无菌手套，铺洞巾，检查气囊完整性，石蜡

油棉球润滑导尿管前端，放入弯盘内备用。

10 尿道口消毒：以左手拇指、食指分开小阴唇

向上提固定，右手持镊子夹消毒棉球自上而

下、由内向外消毒尿道口、小阴唇、尿道口。

11 插导尿管：将放导尿管的弯盘放至近会阴

处，右手持血管钳将导尿管插入尿道口

4~6cm，见尿后再插入 5~7cm，根据患者情

况调整插入长度。血管钳夹住导尿管末端，

气囊注入生理盐水 12ml~15ml，轻轻拉导尿

管遇阻力即可，根据需要留尿标本。

12 接引流袋，移去用物，脱手套。

13 安置患者，协助患者穿鞋，整理衣服，床单

位，告知患者及家属留置导尿期间的注意事

项。

14 整理用物。

15 洗手。观察并记录尿液的量、性质、颜色。

保暖，避免过多暴露患者。

如气囊漏气，应更换导尿管。润滑导

尿管可减轻尿管对黏膜的刺激和插

管时的阻力。

固定小阴唇，即可避免尿道口污染，

又可充分暴露尿道口，便于插管。

插管动作要轻柔，避免损伤尿道黏

膜。

导尿管的前端距气囊 5~6cm 要将气

囊完全送入膀胱。充盈的膀胱不宜卡

在尿道内口，以免气囊压迫膀胱内

壁，造成黏膜损伤。导尿管误插入阴

道时，应更换导尿管。

一次性放尿不超过 1000ml，因为大

量放尿可使腹压急剧下降而虚脱；又

因膀胱内压突然降低，导致膀胱黏膜

急剧充血，发生血尿。引流袋位置低

于膀胱的位置，防止尿液逆流引起泌

尿系统感染。

泌尿系统

112


拔管

1 向患者解释，膀胱充盈有尿意时为最佳拔管

时机。

2 先行夹管，但患者有尿意时，将气囊内水抽

尽，动作轻柔地将导尿管拔出。

3 整理床单位，处理污物，洗手。

4 观察患者自行排尿情况，记录。

拔导尿管前应先训练膀胱反射功能，

可采用间歇性夹管，气囊未抽瘪，在

拔出导尿管时可损伤尿道。

患者/家属教育

1 向患者及家属解释留置导尿的目的和护理方法，并鼓励其主动参与。

2 说明多饮开水对预防泌尿道感染的重要性，每天尿量维持在 2000ml 以上，达到自然冲洗尿道

的作用。

3 注意保持引流通畅，避免导尿管受压、扭曲、堵塞。

4 宣教引流袋位置必须低于膀胱的位置，防止尿液逆流引起泌尿系统感染。

5 指导患者及家属间歇夹管训练膀胱功能的方法，夹闭导尿管，每 3~4 小时放一次，使膀胱定时

充盈和排空。

护理记录

1 导尿的日期和时间，尿量、尿色、性状。

2 拔管后第一次排尿的时间及排尿情况。

泌尿系统

113

附 1：导尿操作常见并发症的预防与处理规范

并发症 1：尿道黏膜损伤

预防及处理：

1．熟悉尿道解剖特点，严格执行操作规程。

2．操作时手法宜轻柔，插入速度要缓慢，切忌强行插管及反复插管。

3．对于前列腺增生者遇插管有阻力时，将预先吸入注射器的灭菌石蜡油 5~10ml 由导尿管末端

快速注入，借助其润滑作用将尿管迅速插入，即可顺利通过增生部位。

4．选择粗细合适、质地软的导尿管。

5．插管时延长插入长度，见尿液流出后继续前进 2cm 以上，在气囊内注液后再轻轻拉回至有阻

力感处，可避免导尿管未进入膀胱，球囊充液膨胀而压迫损伤后尿道。

6．导尿所致的黏膜损伤，一般无需特殊处理或经止血镇痛等对症治疗即可痊愈。

并发症 2：尿路感染

预防与处理：

1．尽量避免留置导尿管，必须留置导尿管时尽量缩短留置时间。

2．严格无菌操作，动作轻柔。

3．鼓励患者每天摄取足够的水分，使尿量维持在 2000 毫升以上，产生自然冲洗尿路的作用，以

减少尿路感染的机会。

4．将集尿袋妥善地固定在低于膀胱的高度，防止尿液逆流引起泌尿系统感染。

5．保持尿道口清洁。女患者用消毒液棉球擦拭外阴及尿道口，男患者用消毒液棉球擦拭尿道口、

龟头及包皮，每天 1～2 次。

6．定时更换集尿袋，及时排空集尿袋，并记录尿量。

7．对需要长期留置导尿管的患者应定时夹管、开放，训练膀胱的功能。

8．每周更换导尿管 1 次，硅胶导尿管可酌情延长更换周期。

并发症 3：导尿管拔出困难

预防与处理：

对于女性患者：

1. 剪断导尿管远端，如果液体自然流出放净，导尿管可以顺利拔出；否则使用输尿管导管内芯

导丝或斑马导丝等于气囊孔置入，可以克服由于导尿管橡胶颗粒堵塞通路使水不能自然流出。

2. 必要时，可以用注射器针头经尿道或阴道刺破气囊，拔出导尿管。

对于男性患者：

1. 位于前列腺部多见：用斑马导丝或者超滑导丝的硬头经气囊孔通道插入，刺破气囊；或经尿

管排尿通道插入导尿管专用导丝将尿管再次插入膀胱，气囊进入膀胱后再抽出气囊内生理盐

水，无效时再采用措施 2；

2. 气囊位于膀胱：首先采用气囊内打水，打爆为止；也可在 B 超引导下耻骨上膀胱穿刺穿刺气

囊；

泌尿系统

114

3. 气囊位于尿道球部：手指触摸到气囊后用细针直接穿刺气囊。

并发症 4：气囊破裂

1. 对于气囊导尿管，建议勿使用石蜡油润滑，因油性润滑剂可能对尿管起到腐蚀作用。

2. 熟练掌握导尿技术，气囊注入液体不能超过尿管所标明的气囊容量。

3. 指导患者勿过度牵拉导尿管。

4. 发生气囊破裂时，导尿管会自行滑出，应检查气囊是否完整。

5. 气囊如有破损但面积较小的，碎片一般会随尿液自行排出，无需特殊处理；破损面积较大难

以排出者，需在膀胱镜下取出。

附 2：女患者导尿相关问题

一、留置导尿患者如何预防泌尿系统感染？

答：1、鼓励患者每天摄取足够的水分，使尿量维持在 2000 毫升以上，产生自然冲洗尿路的作用，

以减少尿路感染的机会。

2、将集尿袋妥善地固定在低于膀胱的高度，防止尿液逆流引起泌尿系统感染。

3、保持尿道口清洁。女患者用消毒液棉球擦拭外阴及尿道口，男患者用消毒液棉球擦拭尿道口、

龟头及包皮，每天 1～2 次。

4、每日定时更换集尿袋，及时排空集尿袋，并记录尿量。

5、每周更换导尿管 1 次，硅胶导尿管可酌情延长更换周期。

二、对于长期留置导尿患者，需多长时间更换导尿管？

答：对于长期留置导尿患者，每周更换导尿管 1 次，硅胶导尿管可酌情延长更换周期。

三、一次放尿为何不能大于 1000 毫升？

答：对于膀胱高度膨胀且又极度虚弱的患者，第一次放尿不得超过 1000 毫升。因为大量放尿，

使腹腔内压急剧下降，血液大量滞留在腹腔血管内，可导致血压下降而虚脱。又因膀胱内压

突然降低，可导致膀胱粘膜急剧充血，发生血尿。

四、留置导尿患者如何训练膀胱功能？

答：训练膀胱反射功能，可采用间歇性夹闭导尿管。夹闭导尿管，每 3～4 小时开放 1 次，使膀

胱定时充盈和排空，促使膀胱功能恢复。

泌尿系统

115

二、留置导尿患者会阴护理操作规程

目的保持会阴部清洁，预防感染。去除异味，增进舒适。

用物

1 乳胶手套 2 中单 3 一次性换药碗

4 大棉签（无菌棉球加镊子） 5 0.5%pvp 碘


准备

1 洗手。

2 准备用物（0.5%pvp碘配制方法：5%pvp碘50ml+

生理盐水450ml）。

操作

程序




4 拉上窗帘，关门。

5 戴手套。

6 患者取仰卧位，松开衣裤，臀下垫中单。

7 观察会阴部清洁度，皮肤有无破损，炎症，有无

分泌物过多。导尿管是否通畅。

8 轻轻提起导尿管，沿导尿管口依次用pvp棉球擦洗

(擦洗顺序男性为阴茎头部，下部和阴囊。女性为

尿道口，阴道口，大小阴唇，会阴，肛门。每擦

洗一处需更换棉球。如患者会阴部切口，也应轻

轻擦净）。

9 有外阴伤口者，操作时注意观察外阴伤口周围组

织有无红肿，分泌物性质和伤口愈合情况。

10 为患者穿好衣裤，安置舒适体位。

11 整理床单位，处理污物。


13 记录。

注意保护隐私，操作时应遮

挡，减少暴露

1 禁用碘酊酒精消毒外阴。

2 每擦洗一处应更换棉球。

3 避免浸湿床单位。

4 消毒原则应当是由内向

外，自上而下。

5 操作过程中注意遮挡患

者，给予保暖，避免受凉。

患者 /家属教育

1 向患者讲解保持会阴部清洁的意义，每天清洗外阴。各种异常如烧灼、疼痛等尿路刺激症状

及时告知医护人员。

2 鼓励患者多喝水（禁食者除外），一般为 2 升/天，以达到自行冲洗尿道预防感染的作用。

泌尿系统

116

3 指导患者保持管道通畅，勿使扭曲受压，引流管始终保持向下，导尿管的末端及集尿袋不能

高于耻骨联合。

护理记录

1 会阴护理的日期和时间。

2 会阴皮肤切口情况。

3 导尿管是否通畅及尿液的颜色、量，有无尿路刺激症。

泌尿系统

117

三、持续膀胱冲洗操作规程

目的保持引流通畅，防止手术创面渗血形成血块，堵塞引流管。

相关知识膀胱冲洗是根据进液与出液的水位差，快速冲洗稀释血液，使其不易凝

固。适用于前列腺术后及膀胱出血。

用物

1 外用生理盐水 2 滴注器 3 中单 4 乳胶手套

5 玻璃接头 6 量杯 7 非静脉用标签


准备

1 洗手

2 备好冲洗用物，滴注器贴上玫红色非静脉用标

志，使用消毒玻璃接头。

操作程

序




4 戴手套

5 拉上窗帘

6 患者取平卧位，垫中单，暴露导尿管。

7 滴注器去掉头皮针及乳头，将外用生理盐水与滴

注器连接。

8 挂生理盐水至输液架。

9 滴注器与玻璃接头连接排气后夹紧。

10 用玻璃接头端插入三腔导尿管细端。

11 打开滴注器开关。

12 打开引流袋底部接口接于量杯，持续引流。

13 调节滴速。

14 整理床单位。

15 脱手套。

16 记录。

注意保暖。

导尿管粗端引流出尿液。

冲洗滴速根据冲出液的颜色

或遵医嘱调节。引流液的颜

色鲜红或突然发生变化时须

报告医生。

患者/家属教育

1 保持膀胱冲洗通畅，勿折叠，受压。

2 冲洗时卧床休息

护理记录

1 冲入液和冲出液的量、通畅情况。

2 冲入液的颜色、性状。

3 患者主诉。

内分泌系统

118

第六章内分泌系统

一、指测血糖操作规程

目的: 快速、方便、准确测定血糖，为治疗提供依据。

用物

1 治疗盘 2 血糖仪 3 一次性末梢采血器

4 血糖试纸、质控液 5 75%酒精棉签 6 干棉签


准备

1 环境清洁，温湿度适宜，戴好口罩，

规范洗手

2 备齐用物

3 血糖仪质控：

3.1 检查质控液、血糖试纸的有效期

3.2 插入试纸开启血糖仪

3.3 核对血糖仪显示的编码与试纸的

编码是否一致

3.4 将质控液摇匀，去掉第一滴质控

液，再滴或吸于试纸上进行质控检

查

3.5 查看质控结果并进行记录

1、测试用品存放在干燥清洁、阴凉通风处，

不能放于冰箱内，避免直接日照和高温。

2、核对质控液与血糖仪是否同一品牌，每台

血糖仪每天血糖检测前做一次室内质控

（包括高值和低值质控），启用新血糖仪

及血糖试纸、更换电池、怀疑血糖仪不准

确时、当试纸曾暴露在存储温度范围外、

仪器及试纸条可能未处于最佳状态时均

需进行血糖仪质控。

操作程

序

1 携用物至患者床边

2 核对患者身份

3 向患者解释血糖监测的目的

4 确认是否进餐和（或）进餐时间

5 插入试条自动开机或开机插入试纸

6 选择好采血部位，通常采用指腹两

侧采血，水肿或感染的部位不宜采

血

7 检查局部皮肤，用 75%酒精消毒皮

肤，待干

8 取出一次性末梢采血器，按无菌操

作技术原则采血

9 擦去第一滴血，取足量的第二滴血

于试纸测试区

10 采血部位止血

11 正确读数，告知患者

1、监测时间点：根据血糖实际需要决定，一

般监测 5-8 个点血糖，包括餐前、餐后 2

小时、睡前及凌晨 2-3 点钟。

2、测试前，清洁采血部位，按摩采血部位，

切勿挤压采血。

3、测试中，一次性吸取足量血样，测试中不

要移动试纸和血糖仪。

4、记录血糖测试结果，接受治疗的糖尿病患

者的低血糖值≤3.9mmol/l，如血糖值＞

16.7mmol/L 或≤3.9mmol/L，应通知医生，

≤3.9mmol/L 按低血糖处理流程进行处理，

及时记录过程以及处理情况。

5、出现血糖异常结果时应及时查找原因，如

替换已过期或受热、受潮的试纸条，检查

操作步骤是否正确，仪器是否损坏，找出

原因后及时纠正，并重新测试，必要时复

内分泌系统

119


12 正确处理针头与试纸

13 洗手

14 记录血糖值

检静脉生化血糖。

6、试纸与针头丢弃至适当容器。

患者/家属教育

1 餐后血糖的监测和空腹血糖的监测同样重要。

2 试纸应放于阴凉通风干燥处，不能放于冰箱内。

3 糖尿病患者血糖控制目标：餐前 4.4—7.0mmo/L，餐后<10mmo/L。

护理记录

1 血糖结果。

2 如果血糖＞16.7mmo/L 或≤3.9mmo/L，应当告知医生并及时记录该过程以及医生的处理情况

和结果。

内分泌系统

120

二、胰岛素注射笔注射操作规程

目的：规范、安全、准确注射胰岛素，为患者提供方便。

相关知识

1 低血糖的表现和处理：

1.1 表现：突然的乏力、饥饿、出汗、头晕、头痛、脸色苍白、视物模糊、心悸、焦虑、情绪变

化、抽搐、甚至昏迷等。

1.2 处理：在医院立即通知护士，在家，有血糖仪者先测血糖，如确为低血糖(糖尿病患者血糖

≤3.9mmol/L），进食 15-20 克糖类食品（2-5 片葡萄糖片、150ml 可乐或果汁、4 小块方糖、2

茶匙的蜂蜜等），有低血糖症状，即使没有检测血糖也要按低血糖先处理再及时就医。

2 胰岛素储存：未开启的胰岛素保存温度为 2℃～ 8℃，开启后的胰岛素在不超过 25℃的室温

下保存 28 天，但不同胰岛素产品的有效期和储存要求不尽相同，须参照各自产品说明书保存。

避免冷冻和阳光直射，防止反复震荡。

3 胰岛素的携带：不管是否开封，必须随身携带，不能放入如行李箱托运。

4 胰岛素的注射部位及轮换：

4.1 部位：腹部边界（耻骨联合以上约 1 cm，最低肋缘以下约 1 cm，脐周 2.5cm 以外的双侧

腹部）、大腿前外侧上 1/3、臀部外上侧、上臂外侧中 1/3。

4.2 轮换：定期轮换，每次注射点应与上次注射点至少相距 1cm。

用物

1.治疗盘 2.胰岛素注射笔、胰岛素

笔芯（或特充笔）

3.胰岛素注射针头 4. 75%酒精棉签 5.干棉签


准备

1 洗手

2 准备用物

1、检查胰岛素是否在有效

期内

2、检查笔芯与笔型号是否

正确、胰岛素剂量是否充

足

操作

程序

1 携用物至患者床边

2 核对患者身份

3 向患者解释，宣教注射目的，询问过敏史，确认

进餐时间

4 协助患者取舒适体位，检查并选择合适的注射部

位

5 安装笔芯（特充笔除外）、针头及排气：

5.1 装入配套的胰岛素笔芯，摇匀（预混及中效胰岛素）

5.2 75%酒精消毒笔芯前端，待干后安装一次性针头

避免针尖变弯或断针

针头一次一换

需双人核对

内分泌系统

121


5.3 排气：轻弹笔芯使气泡聚集在上部，选择 1-2 个单

位的剂量，排气直至针尖出现滴液

6 注射（皮下注射）

6.1 根据医嘱选择注射剂量，调拨至所需剂量

6.2 消毒：注射部位同常规皮下注射，消毒剂用 75%

酒精

6.3 捏皮肤：使用左手拇指和食指捏起真皮层，远离肌

肉层，如选择针头（长度为 5mm 或以下）时无需

捏皮，直接注射即可（6 岁以下儿童及极度消瘦的

成年人需要捏皮）

6.4 进针：右手拇指翘起，其余四指握住笔身，垂直进

针后再缓慢按下注射推键

6.5 拔针：注射后针头应停留皮下 10 秒钟以上，并继

续按住推键，再快速拔出针头，再松捏皮的手。若

有少许出血，用干棉签按压片刻

7 卸下针头，放入利器盒内回收

8 告知病人进餐时间

9 洗手

10 记录

是否有需要

患者/家属教育

1 告知各种胰岛素注射后进食的时间。

1.1 速效和预混速效（优泌乐、优泌乐 25、优泌乐 50、诺和锐、诺和锐 30 等）：注射后即刻进

食。

1.2 短效和预混短效（普通胰岛素、优泌林 R、混合优泌林、诺和灵 R、诺和灵 30R 等）：上臂、

大腿、臀部注射后 30 分钟进食（腹部 15 分钟）。

1.3 中效胰岛素（诺和灵 N、优泌林 N 等），睡前注射。

1.4 长效胰岛素：甘精胰岛素、长秀霖，每天固定时间，与进食、睡眠时间无关。

2 低血糖的症状和处理。

3 胰岛素的储存和携带。

4 胰岛素的注射部位与轮换。

5 不能自行增减胰岛素剂量、停用胰岛素。

6 使用后胰岛素针头处置。

护理记录

1 注射的时间。

2 注射后患者的反应。

口、耳、鼻、喉、眼系统

122

第七章口、耳、鼻、喉、眼系统

一、点眼药水、涂眼药膏操作规程

目的

1 眼药水用于预防、治疗眼部疾病，散瞳和缩瞳，眼部表面麻醉等。

2 眼药膏用于手术后、眼睑闭合不全及眼前段的疾病，使药物在结膜内保留时间较长，药液可

被充分吸收，可减轻眼睑对角膜、结膜的摩擦，促进上皮生长，并可预防睑球粘连。

相关知识

1 角膜感觉灵敏，滴药液时不宜直接滴在角膜面，滴管至少距眼睑 1——2cm，勿使滴管触及睫

毛或眼睑部位，以防感染。

2 药后按住内眼角可以减少副作用，必要时用棉球紧压泪囊部 1~2 分钟，以免药液经泪道流入

泪囊和鼻腔后经黏膜吸收而引起全身中毒反应。

3 眼皮眨动会增加药水排泄的速度，每眨动眼皮一次，约有 2 毫升的药水经由鼻泪管排泄掉，

闭目养神三分钟可以增加药水与眼球接触时间，具有促进药效的功能。

4 不同种类的眼药水不要同时点入，眼泪循环会在 5 分钟内将点入的眼药水排泄掉，应点完 5

分钟后再滴入另一种。

5 涂眼药膏只需半厘米长，不宜太多，眨眼药膏便会自动覆盖眼球便面。

用物

1 治疗盘 2 眼药水/眼药膏 3 棉签 4 棉球


准备

1 洗手。

2 准备用物，检查眼药水/膏质量。

一查二看：查看药名、浓度、有效期。

看有无变色、变混或絮状物、沉淀物。

看瓶盖有无裂缝、破口。

点眼

药水




4 患者取平卧位、坐位或仰卧位，调

节光线。

5 用药前再次核对检查，根据需要摇

匀眼药水，如需滴用两种以上眼药水，

应相隔几分钟后再滴其他眼药水。

6 用棉签擦去患者眼部的分泌物。

7 嘱患者头向后仰，眼向上看，左手

轻轻的把下眼睑向下方拉起形成一个

小窝，右手持眼药水瓶距眼睑 1--2cm

滴眼药水时动作轻柔，勿压迫眼球，特别

是手术后及角膜溃疡者。


123


处，挤出一滴眼药水，使眼药水滴入

结膜囊内。

8 轻轻提起上睑，使药液均匀扩散于

眼球表面，滴入眼药水后让患者闭眼

睛 3 分钟，不可眨眼。

9 用棉球压迫泪囊部 3 分钟分钟。

10 整理用物。

11 洗手。

12 记录。

向下拉眼皮不要太用力，着力点应在颧骨

上。

点眼

药膏

1 准备同点眼药水。

2 嘱患者头向后仰，眼向上看，左

手分开上下眼睑，右手持药膏软

管，先将药膏挤去一小段，再将

药膏挤入下穹隆部，嘱患者闭眼

1~2 分钟。

3 用棉签擦去溢出眼外的药膏。

4 整理用物。

5 洗手。

6 记录。

每次所涂眼药膏只需绿豆颗粒大小，别挤

太多。

涂药膏时不要将管口触及睫毛和睑缘，因

眼药膏是油脂状的，和眼药水并用不易被

吸收，故不要同时使用。

患者/家属教育

1 双眼同时点眼药水时，应先点健侧再点患侧。

2 同时使用药水和药膏时，应先使用药水再涂药膏。

3 有些药水是以悬浮液剂型做成，使用前应摇晃均匀。

4 分清左右眼，用量、剂量、用药次数、时间应遵守医嘱。

5 使用药水后，患者感到视力变差、痒或灼热、刺激，应立即停用，报告医生。

6 因药膏影响视力，睡前用药为宜或遵医嘱。

7 眼药水勿放置在高温、潮湿或阳光直射处。有些眼药水需放置黑袋中避免变质。开封后，若

发现眼药水颜色改变或有混浊沉淀物产生，应立即丢弃。未开封眼药水使用前应注意保存期

限。

护理记录

1 眼药水/膏使用的日期和时间。

2 滴入的药名、用药后反应。


124

二、剪鼻毛操作规程

目的 1 使手术视野清楚，便于消毒和操作，有利于手术进行。

2 预防术腔感染。

相关知识前鼻孔与鼻腔之间的部分叫鼻前庭，鼻前庭覆盖着皮肤，上面生长着许多长短不一的

鼻毛，并富有皮脂腺和汗腺。鼻毛覆盖在鼻黏膜上，它和鼻黏膜分泌的粘液一起形成

一层过滤网，过滤网有加温、湿化和过滤空气的作用，鼻子在吸气时就可以阻挡空气

里的灰尘和病菌进入气管，有防菌防病的作用。作为鼻部术前准备的项目，剪除鼻毛

是为了防止鼻毛阻挡视野，更好的暴露手术区域。

用物

1 换药盘 2 外用生理盐水 3 额镜 4 光源

5 棉签 6 凡士林或金霉素眼膏 7 弯头小剪刀 8 3%麻黄素棉片


准备

1 洗手。

2 查对医嘱确认患者姓名、年龄、手术

方式、部位。

3 换药碗盛生理盐水适量。

操作

程序




4 护士戴额镜，开光源。

5 患者取坐位或平卧位，头向后仰，调

节光源，灯光焦点集中于一侧鼻前庭。

6 检查鼻前庭及鼻腔黏膜，用棉签蘸生

理盐水擦去鼻腔内分泌物。

7 剪刀上涂少许凡士林或金霉素眼膏。

8 左手拇指及食指固定患者鼻腔部，将

鼻尖向上推，右手持弯头剪刀，凸面

贴近比鼻前庭皮肤，沿鼻毛根部剪除

鼻毛。

9 用棉签擦净落在鼻前庭的鼻毛。

10 检查是否清除干净。

11 再次用棉签蘸取外用生理盐水清洁鼻

前庭，依法剪对侧。

12 观察鼻腔粘膜及鼻前庭是否破损。

13 安置患者体位。

14 整理用物。

避免光源直射患者双眼。

动作轻柔，勿损伤鼻黏膜，凡士林要涂

均匀，以使剪下的鼻毛粘附不致被吸入

鼻腔，剪刀尖端部分触及鼻前庭皮肤及

黏膜。万一造成黏膜损伤出血，用 3%

麻黄素棉片塞入压迫止血，血止后及时

抽出棉片。


125


15 洗手。

16 记录。

患者/家属教育

1 操作前拧尽鼻涕，操作过程头稍后仰，微张口，经口平静呼吸。

2 操作过程中有不适症状及时向护士反映。

3 小儿及不合作者不宜进行本操作。

护理记录

1 剪鼻毛日期和时间。

2 鼻前庭及鼻腔粘膜情况，有无出血及处理。

皮肤系统

126

第八章皮肤系统

一、压力性损伤危险因素评估操作规程

目的 1 评估患者皮肤完整程度。

2 判断患者压力性损伤风险程度。

3 评估患者所存在的压力性损伤危险因素。

4 针对危险因素给予患者相应的处理措施。

相关知识

1 压力性损伤定义：压力性损伤是皮肤和/或皮下组织的局限性损伤，通常发生在骨隆突处或与医疗

/其他设备相关的损伤，一般由压力或压力联合剪切力引起；软组织对压力和剪切力的耐受性受

微环境、营养、灌注、合并症以及软组织情况的影响；可表现为完整皮肤或开放性溃疡，可

伴疼痛感。【NPUAP(National Pressure Ulcer Advisory Panel，美国国家压力性损伤专家咨询组)定义，

2016 年】。

2 完整的压力性损伤预防程序应该包括：危险因素评估、完整的皮肤评估和检查、营养评估、

正确的皮肤护理方法、体位摆放方法、选择体表支持物和正确的记录以及患者和家属的健康

教育。


准备

1 洗手。

2 向患者及家属作自我介绍，并解释检查目的，

取得患者及家属配合。

3 放下同侧床栏。

4 用眼查看并用手抚触患者的后枕，双耳，后背，

尾骶部，左右髋部，双膝内外侧以及足跟、足

缘以及趾端的皮肤情况。

5 评估压力性损伤危险因素。

遵循从头到脚的顺序，检查身体

所有骨头突出部位的皮肤状况。

并注意有无皮肤充血、发红、压

之不褪色、局部疼痛、皮温升高、

硬结或者液体渗出现象。

对于 Braden 评分≤9 分的极高危

患者，每班至少观察评估一次患

者全身皮肤状况；评分 10-12 分

的高危患者，每日至少观察评估

一次；评分 13-23 分的患者，每

周至少观察评估一次。

评估

感知

包括意识程度和感觉障碍情况

1 呼唤患者名字。

2 如果呼唤患者无反应，给予疼痛刺激。方法：

用手指沿眶骨缘压迫；用掌指关节沿胸骨施压

滑动等。

3 用手指捏皮肤，评估其肢体对疼痛或不适的感

受能力。

机体对压力所引起的不适感的

反应能力。

注意：如果意识和感觉障碍同时

存在问题，应以分数更低者为标

准。

避免造成患者损伤。

皮肤系统

127


4 分没有改变：

对其讲话有反应。机体没有对疼痛或不适的感

觉消失。

3 分轻度受限：

对其讲话有反应，但不是所有时间都能用语言

表达不适感。或者机体一到两个肢体对疼痛或

不适的感觉障碍。

2 分非常受限：

只对疼痛刺激有反应，能通过呻吟和烦燥的方

式表达机体的不适。或者机体一半以上的部分

对疼痛或不适的感觉障碍。

1 分完全受限：

对疼痛刺激没有反应（没有呻吟、退缩或紧握

uhuozhe 绝大部分机体对疼痛的感觉受限。

评估

潮湿

1 询问患者当日更换衣裤和床单的情况。

2 询问导致皮肤潮湿的各种因素比如出汗、小便、

伤口渗出液、冲洗液等。

4 分表示很少潮湿：

通常皮肤是干的，只要按常规换床单即可。

3 分表示偶尔潮湿：

每天大概需要额外的更换一次床单。

2 分表示非常潮湿：

皮肤经常但不是总是处于潮湿状态。床单每天

至少更换一次。

1 分表示持久潮湿：

由于出汗、小便等原因，皮肤一直处于潮湿状

态，每当移动患者或给患者翻身时就可发现患

者的皮肤是潮湿的。

皮肤处于潮湿状态的程度

1 一旦皮肤沾湿应马上用温水

清洁皮肤。

2 评估并治疗尿液渗漏。

3 如果失禁问题不能解决，需

要提供能快速吸干渗出并保

持表面干爽的垫子。可使用

护肤霜或者油膏保护皮肤。

4 尿失禁患者要尽量避免使用

尿不湿，以免霉菌感染。

评估

活动

能力

1 询问患者站立或行走时间、次数以及能力（是

否需要协助）

4 分表示经常步行：

每天至少两次室外行走，白天醒着的时候至少

每两小时行走一次。

3 分表示偶尔步行：

白天在帮助或无需帮助的情况下偶尔可以走一

段路。每天大部分时间在床上或椅子上度过。

2 分表示局限于椅子：

行走能力严重受限或没有行走能力。不能承受

自身的重量和/或在帮助下坐椅或坐轮椅。

1 分表示卧床不起：

躯体活动的能力

1 对于坐轮椅的患者;

1.1 无力抬空自己的患者，需要

在协助下每 1小时更换体位

一次。有能力自己抬空身体

的患者，每 15min 抬空身体

一次。

1.2 使用减压垫：比如海绵垫、

气垫、水垫等帮助减轻骨隆

突出处压力。

2 对于卧床患者;

2.1 至少每 2 小时翻身一次。

皮肤系统

128


限制在床上。 2.2 床头抬高小于 30 度角，时

间尽可能短。

2.3 使用减压垫：比如海绵垫、

气垫、水垫等帮助减轻骨隆

突出处压力。

2.4 避免使用圈状物抬空身体

局部。

评估

移动

能力

观察患者能够改变躯体位置的能力，对于意识清醒

的患者可请患者翻身，观察其对身体的控制力。

具体如下：

4 分表示不受限：

能经常独立完成大幅度的体位改变。

3 分表示轻度受限：

能经常独立改变躯体或四肢的位置，且变动幅度

不大。

2 分表示严重受限：

偶尔能轻微地移动躯体或四肢，但不能独立完成

经常的或显著的躯体位置变动。

1 分表示完全受限：

没有帮助的情况下不能完成轻微的躯体或四肢

的位置变动。

改变/控制躯体位置的能力对于

移动力下降的患者需要：

1. 使用枕头等物放置于两腿

间，以避免两膝及踝关节皮

肤相互摩擦。

2. 在床上时可将枕头置于小

腿下以抬空足跟部。

2 人以上协助翻身避免拖拉

拽。其他参照―活动能力‖栏。

评估

营养

状态

1 询问患者饮食摄入量及种类

4 分表示营养摄入良好：

每餐能摄入绝大部分食物。从来不拒绝食物。

通常吃 4 份或更多的肉类和乳制品。两餐间偶

尔进食。不需要其它补充食物。

3 分表示营养摄入适当：

可摄入供给量的一半以上。每天 4 份蛋白（肉

或者乳制品），偶尔会拒绝肉类，如果供给食物

通常会吃掉，或者管饲、TPN 能达到绝大部分

的营养所需。

2 分表示可能营养摄入不足：

很少吃完一餐饭，通常只能摄入所给食物的

1/2。每天蛋白摄入量是 3 份肉或者乳制品。偶

尔能摄入规定食物量，或者可摄入略低于理想

量的流质或者是管饲。

1 分表示重度营养摄入不足：

从来不能吃完一餐饭。很少能摄入所给食物量

的 1/3。每天能摄入 2 份或以下的蛋白量（肉或

者乳制品）。很少摄入液体。没有摄入流质饮食，

平常的食物摄入模式。

1 要平衡饮食。

如果不能摄入足够量的饮食，需

要请医生开营养补充剂。必要时

请营养师会诊。

皮肤系统

129


或者禁食和/或清液摄入或静脉输入大于 5 天。

评估

摩擦

和剪

切力

1 观察患者在床上或椅子上移动的能力。

2 观察患者有无痉挛，挛缩或躁动不安。

3 观察患者保持体位的能力，有无下滑。

4 如果患者具有翻身能力，观察其翻身时是否需

要帮助，以及在翻身过程中是否受到摩擦力和

剪切力的影响。

3 分表示无明显问题：

能独立在床上或椅子上移动，并具有足够的肌

肉力量，在移动时完全抬空躯体。在床上和椅

子上总能保持良好的位置。

2 分表示有潜在问题：

躯体移动乏力，或者需要一些帮助。在移动过

程中，皮肤在一定程度上会到床单、椅子约束

带或其它设施。在床上或者椅子上可保持相对

好的位置，偶会滑落下来。

1 分表示已成为问题：

移动时需要中到大量的帮助，不可能做到完全

抬空而不碰到床单。在床上或者椅子上时经常

滑落，需要大力帮忙下重新摆体位。痉挛、挛

缩或躁动不安通常导致摩擦。

1 使用翻身单抬空患者后进行

翻身。

2 使用润滑剂比如护肤膏、玉

米粉；使用保护膜比如透明

贴和皮肤保护膜；使用保护

性敷贴比如水胶体敷料，可

减少摩擦力的影响。

患者/家属教育

危险因素预防宣教内容

卧床或坐

轮椅

1 每天检查全身皮肤至少一次，尤其是关注骨隆突处。

2 必要时洗澡，保持皮肤干洁，但不要过度干燥。

3 对于卧床患者：

3.1 至少每 2 小时翻身一次；

3.2 床头抬高小于 30 度角，时间尽可能短。

3.3 使用减压垫：比如海绵垫、气垫、水垫等帮助减轻骨隆突处压力。

4 对于坐轮椅患者：

4.1 对于无力抬空自己的患者，需要在协助下每 1 小时更换一次体位。有能

力自己抬空身体的患者，每 15 分钟更换一次体位。

4.2 使用减压垫：比如海绵垫、气垫、水垫等帮助减轻骨隆突处压力。

5 避免使用圈状物抬空身体。

6 鼓励患者参加康复项目。

不能移动

1 使用枕头等物放置于两腿间，以避免两膝及踝关节皮肤相互摩擦。

2 在床上时可将枕头置于小腿下以抬空足跟部。

3 对于不能移动的卧床患者宣教同上第 3 点。

皮肤系统

130

4 对于不能移动的坐轮椅患者宣教同上第 4 点。

大小便失

禁

1 一旦皮肤沾湿应马上用温水清洁皮肤。

2 评估并治疗尿液渗漏。

3 如果失禁问题不能解决

3.1 需要提供能快速吸干渗出物并保持表面干爽的垫子。

3.2 可考虑使用护肤霜或者油膏来保护皮肤。

营养差 1 要平衡饮食。

2 如果不能摄人足够量的饮食需要请医生开营养补充剂。

护理记录

1、Braden 评分动态评估环节：入院时、转入时、病情发生变化时。

2、Braden 评分评估记录频次：评分≤9 分极高危患者，每班评估；评分 10-12 分高危患者，每日

评估；评分 13-23 分患者，每周评估。压力性损伤评分发生变化时应随时评估。

3、Braden 评分≤12 分者，患者信息自动从护理书写系统的日常评估—压力性损伤评估单中提取

并汇总到护理专业小组平台。伤口管理小组负责监控高危人群压力性损伤预防措施落实情况。

4、带入压力性损伤：患者信息和压力性损伤情况（包括部位、面积、分期）自动从护理书写系

统的入院评估中提取并汇总到护理专业小组平台。伤口小组负责收集资料并现场确认是否属

于带入压力性损伤。

5、院内压力性损伤：患者发生院内压力性损伤，发现者应在第一时间报告护士长/首席护士，4

小时内网上填写《院内压力性损伤申报表》，伤口管理小组接到申报后，由 2 名成员进行现场

评估审核（24 小时内，双休日、节假日顺延），并将认定结果记录在申报单上。伤口管理小

组对院内压力性损伤护理措施落实情况和转归进行跟踪。认定可免压力性损伤者，科室需通

过 AERS 系统上报强制不良事件。

6、在处理伤口之前必须进行伤口局部评估：评估内容包括伤口所在的位置、压力性损伤分期、

组织类型、伤口大小、有无潜行、窦道、伤口床、伤口边缘及周围皮肤状况，伤口有无感染、

疼痛，伤口渗液及渗液的颜色、性质、量等情况并记录。

7、对压力性损伤进行全面的初始评估后，至少每周一次重新评估并记录伤口的状况，每次更换

敷料时注意观察压力性损伤的情况，如有无好转、恶化、感染等。

皮肤系统

131

二、造口袋更换操作规程

目的 1 提供合适的方法收集造口患者的大小便。

2 评估造口处血供和周围皮肤情况，及时发现和解决问题。

3 减轻异味，使患者舒适，增加自信心。

相关知识造口是指在腹壁上人为所做的一个开口，用于排泄粪便或者尿液。造口分为泌尿造口

和肠道造口。泌尿造口有输尿管皮肤造口和回肠代造口。肠造口根据手术所实施的解

剖部位分为回肠造口、升结肠造口、横结肠造口和降结肠造口以及乙状结肠造口。根

据造口的外形，又可分为单口造口、双口造口和襻式造口。根据造口使用的时间有临

时性造口和永久性造口。

用物

1 乳胶手套 2 副 2 造口袋 3 防水垫 4 小毛巾

5 脸盆 6 防漏膏（必要时） 7 剪刀 8 便盆

9 夹子 10 湿巾 11 黄色医疗废物垃圾袋


准备

1 自身准备：衣服整洁、洗手、戴口罩。

2 准备用物。

3 环境准备：酌情关闭门窗，保持合适的温度，防止对流引起受

凉感冒。

操作

程序



3 向患者解释操作目的和配合要点。评估患者参与操作的准备性，

有能力者让患者参与。

4 关闭门窗，拉床帘，注意保暖。

5 协助患者取舒适体位（平卧位、半坐卧位或坐位），将物品放于

易取的位置，解开衣裤，露出造口，在同侧铺上纸巾或防水垫。

6 戴手套。

7 倒空造口袋内大小便，揭去原有造口袋。

7.1 一次性造口袋，用后放入黄色医疗废物垃圾袋中。

7.2 重复使用的造口袋，倒空后用冷水冲洗、擦干或置于阴凉处晾

干。

8 脱手套，使用速干手消毒剂消毒双手，再次戴手套。

9 清洁造口周围皮肤：按照由外到内的顺序，先用湿巾清除造口

排出物，再用温水浸湿的小毛巾清洁皮肤。造口黏膜上要轻拍，

勿用力擦试，以免黏膜出血。

10 观察造口形状、颜色，以及造口周围皮肤的颜色和完整性。

11 测量造口大小（如有异常情况及时处理，以造口出皮肤处的基

至少同时使用两

种识别身份的方

法，如姓名、住院

号/门诊号等（不

包括床号和房间

号）。

患者饭前或肠蠕

动不强烈时更换

造口袋。

移除造口袋时注

意保护皮肤，撕离

时要用一只手按

着皮肤，一手以近

平行方向顺毛发

生方向揭除造口

袋，以免扯伤皮肤

皮肤系统

132


地部为准），绘线，做记号。

12 根据测量到的造口形状、大小等情况，用剪刀裁剪造口袋底盘。

（注意造口底盘的开口应比造口稍大 1-2mm。）必要时可以涂

防漏膏。

13 撕去底盘粘贴面上的纸，由下往上粘贴造口底盘袋（一件式造

口袋一次性粘贴即可），扣上造口袋，方向正确，排尽造口袋

内空气，用夹子夹闭造口袋底部。

14 安置患者舒适体位，整理用物。


16 记录。

（由上往下撕）。

造口周围勿用酒

精、PVP 碘、碱

性肥皂及勿用力

擦皮肤，避免损

伤。

患者/家属教育

1 造口的粘膜富有毛细血管，在清洁过程中避免擦洗造口粘膜。如果造口渗血，只需用清洁的餐

巾纸或者毛巾轻轻按压渗血部位几秒钟后即可。

2 造口袋的使用时间：不同材质的底盘，其使用时间亦不同，通常为 3～7 天，但如果发现造口

袋不能有效粘贴或者底盘下面有渗漏时应该马上更换造口袋。

3 如果发现造口周围皮肤有出血、破损或者溃疡现象应该及时到造口门诊就诊。造口小动脉出血

（形成小血注喷出），应该马上用清洁毛巾压迫出血处，并立即到医院就诊。

4 为防止形成造口旁疝，造口患者 6 月内避免提 5 斤以上的重物，6 月以后避免做增加腹压的活

动。

护理记录

1 造口的大小、高度，造口粘膜的颜色，造口周围皮肤情况。

2 造口袋更换的日期和时间。

静脉管理

133

第九章静脉管理

一、外周静脉通路的开放操作规程

（包括普通留置针，BDIntima-Ⅱ TM 留置针，BDSaf-T-IntimaTM 密闭式防针刺伤安全留置

针操作）

目的 1 为静脉输液及静脉用药提供通路。

2 减少患者痛苦，让患者在输液过程中感觉舒适。

用物

1 乳胶手套 2 止血带 3 5%PVP 碘 4 棉签

5 肝素帽 6 静脉留置针 7 无菌敷贴 8 胶布

9 5ml 注射器 10 肝素稀释液/生理盐水


准备 1 洗手。

2 准备用物。

选择适当型号的静脉留

置针

穿刺前准

备



3 向患者解释操作过程。

4 戴手套。

5 选择静脉：

5.1 选择大而直的静脉。

5.2 穿刺的静脉部位允许肢体有足够的活动范围。

避免选择关节窝处的静脉如肘关节窝及腕关节

窝。

6 在选择静脉穿刺点上方 6-10cm 处扎止血带。

7 用 PVP 碘消毒皮肤，以穿刺点为中心环形消毒，直

径大于 5cm。连续消毒两次。

选择较大的静脉以保证

静脉药物的快速输入，

减少对静脉的刺激。

静脉不明显/触摸不到，

让患者握紧、放松拳头

几次。

普通留置

针穿刺

1 打开肝素帽、静脉留置针、无菌薄膜的外包装。去除

穿刺针的针套。

2 用非持针的手固定静脉，食指置于穿刺点上方，拇指

置于穿刺点下方，将皮肤往下拉。

3 与皮肤成 30～45 度角的姿势手持静脉留置针。

4 将穿刺针沿静脉走向刺入皮肤，直至针头进入静脉后

有一种脱空感。

5 一旦针头进入静脉后，水平位进针少许，将套针推入

静脉。

固定静脉牵引力的方向

与进针方向相反，用力

过度可使静脉可见度降

低。

观察回血情况，如无回

血慢慢退出针头直到针

尖在皮下从另一角度再

进行穿刺。

静脉管理

134


6 松开止血带。

7 用手压住静脉内的针管末端，拔出针芯。

8 将针芯插入针套内。

不要用另一手将针套套

上针芯，以免刺伤。

BDIntima

-Ⅱ留置

针穿刺

1 头皮针插入肝素帽内。

2 取下留置针外的保护套，排气，松动外套管（旋转针

芯）。

3 绷紧皮肤，右手持针翼 15-30 度直刺静脉（穿刺点在

消毒范围内 1/2 或 2/3 处）。

4 进针速度宜慢，见回血后降低角度（约 10-15 度）再

进 0.2cm。

5 送管：先将针管退入导管内 0.2cm，再将导管全部送

入血管。

6 松开止血带、松拳。

7 打开速调器，拔出针芯。

BDSaf-T-

IntimaT

M 密闭式

防针刺伤

安全留置

针穿刺

1 头皮针插入肝素帽内，排气。（直型针不用排气）。

2 在穿刺点上方 10-15cm 处扎止血带。

3 取下留置针外的保护套，松动外套管：左手食指，中

指固定针翼（多点面朝外），拇指和无名指固定连接

座，右手转动针芯，将针尖斜面朝向左侧。

4 绷紧皮肤，夹紧双翼以 30 度左右的角度直刺静脉（穿

刺点在消毒范围内 1/2 或 2/3 处）。

5 进针速度宜慢，见回血后降低角度（约 10-15 度）再

进 0.2cm。

6 松开两翼并用食指、中指固定两翼，拔出针芯

0.2-0.3cm 后将软管全部送入血管。

7 松开止血带、松拳。

8 左手拇指与食指固定双翼，右手拔出针芯，打开调速

器。

固定

1 连接肝素帽与套管，并旋紧。

2 用无菌透明敷贴作密闭式固定，固定延长管，标明日

期。

3 未使用时，用注射器将 2-3ml 肝素稀释液/生理盐水正

压封管。

套管避免与三通或输液

器直接相连，以免脱开

出血。

无菌薄膜贴住约 1/2 至

2/3 肝素帽。

留置针和无菌薄膜可以

保持 72 小时。

整理用物

1 把针芯丢弃在专用的锐器盒内。

2 整理用物，安置患者。


4 记录。

静脉管理

135

患者/家属宣教

1 留置针可留置的时间。

2 留置期间注意保持无菌透明敷贴完整和留置针的密闭性，如发生留置针脱开不要惊慌，立即

报告医护人员。

护理记录

1 静脉留置的日期和时间。

2 在无菌透明敷贴标签上记录穿刺日期、时间和签名。

3 无菌透明敷贴更换日期、时间及签名。

静脉管理

136

二、静脉通路维护和使用（包括外周静脉和中心静脉）操作规程

目标：确保静脉导管的通畅，预防不相容的药物、液体在导管内混合。

相关知识

1 下列情况需要冲管：

1.1 输血或血制品或输注 TPN。

1.2 通过静脉导管采血后。

1.3 输注不相容液体或药物。

1.4 输注药物后。

1.5 持续性治疗结束，进入治疗间歇期。

2 封管液量：为了达到适当的肝素化，根据美国静脉输液护理学会（INS）推荐的封管液量应

两倍于导管及辅导装置的容积，导管容积通常为 1-2ml。

3 稀释肝素液的浓度根据使用频率而定：

用法浓度

一天 3 次或更多 10u/ml

每 12 小时或 24 小时一次 100u/ml

4 注意事项：

4.1 除有三向瓣膜的导管外，所以的中心静脉导管封管液需采用稀释肝素溶液，当患者凝血功

能障碍时，可用生理盐水封管。

4.2 外周静脉留置导管可采用生理盐水封管（每 8 小时一次）。

4.3 阻塞的 PICC 导管用力推注可致导管破裂，如遇阻力应立即放弃注射并通知医生，禁止用力

注射任何液体。

4.4 PICC 推荐使用 10ml 以上注射器。需使用小剂量药物时，应将药物稀释于较大规格的注射

器内或在给药前先测试导管内张力，方法如下：使用 10ml 或更大的注射器注射 0.9%生理盐

水，如未遇阻力，则可使用小规格的注射器缓慢轻柔注射药物。

1 乳胶手套 2 75%酒精 3 5%PVP 碘

4 棉签 5 10/20ml 注射器 6 肝素稀释液/生理盐水

7 肝素帽 8 无菌透明敷贴


准备 1 洗手。

2 准备物品。

操作步骤



静脉管理

137


3 向患者解释操作过程，询问过敏史。

4 戴乳胶手套。

5 检查穿刺部位情况。

冲管

1 用 PVP 碘/酒精棉签消毒肝素帽。

2 连接无菌注射器，缓慢回抽，见回血，用脉冲

方式注入生理盐水。

（1）SASH 程序：

S —生理盐水

A —药物注射

S—生理盐水

H—肝素溶液

（2）SAS 程序：

S —生理盐水

A —药物注射

S —生理盐水

3 拔出无菌注射器针头。

4 连接输液器/药物注射器输注药物。

5 输注完毕，连接无菌注射器，脉冲方式注入生

理盐水。

回抽未见血液或推注生理盐

水遇阻力，切勿强行推注。

勿用静推方式替代脉冲方式

冲管。

抽血、输液或输注其他粘滞性

药物后，应立即先用 20ml 生

理盐水冲洗导管后再接其他

输液。

除特殊药物情况外，延长管内

的药物须注入静脉内，以免造

成浪费。

封管

连接含有肝素稀释液的针筒，缓慢推注，在注射器

内还有最后 0.5ml 封管液时，以边推注药液边退针

的方法拔出注射器的针头。

必须使用正压封管技术，在封

管后夹闭延长管系统以保证

管内正压。

更换肝

素帽

1 打开肝素帽无菌包装，用生理盐水预冲肝素

帽。

2 取下原有肝素帽。

3 消毒接头的横切面及外围。

4 连接新的肝素帽，确保连接紧密。

5 连接注射器，以脉冲方式用适量生理盐水冲洗

导管。

何时更换：

1 至少每 7 天一次。

2 肝素帽的完整性有损坏

时。

3 经由肝素帽采血后如不

能将肝素帽里的残存血

液全部清除时。

4 不管什么原因取下肝素

帽后。



3 记录。

护理记录 1 静脉维护的日期和时间。

2 更换肝素帽的日期和时间。

静脉管理

138

三、经中心静脉置管处采血操作规程

目的：通过中心静脉置管抽取血液标本，避免反复穿刺外周静脉导致的疼痛。

相关知识血液标本的抽取有以下几种方法：穿刺外周静脉抽血；外周留置针穿刺；从中心静脉

导管抽血。血液标本的采集不要在输液点附近抽血，也不应通过留置期间的外周留置

针采集。经中心静脉导管抽血，如果冲管不及时不彻底，易导致导管发生堵塞。

用物

1 口罩、帽子 2 试管 3 化验标签 4 乳胶手套

5 75%酒精 6 5ml/10ml/20ml 针筒 7 生理盐水 8 肝素帽


准备

1 洗手、戴口罩、帽子。

2 核对医嘱，明确所需标本种类，打印化验标签。

3 准备用物。

操作

程序




4 安置患者舒适体位。

5 戴手套。

6 停止该导管所有管腔的输液，用 3-5ml 生理盐水冲洗导

管。

7 夹闭导管，除去肝素帽。

8 用酒精消毒接头处，连接空的 5ml 针筒。

9 开放导管，回抽 3-4ml。

10 夹闭导管，取下针筒并弃去。

11 连接第二副空针筒。

12 打开导管，抽取所需血液量。

13 再次夹闭导管，取下针筒。

14 用酒精消毒接头处，连接 20ml 生理盐水针筒。

15 开放导管，脉冲方式冲管，连接输液。

16 将血标本注入相应试管，并检查试管上患者的信息是否完

整。

17 观察患者反应。

18 将标本电脑发送，放在指定区域，并通知尽快送检。

19 整理用物，


21 记录。

根据所需的标本量选

择针筒大小。

及时将血标本注入试

管，以免标本凝结。

标本根据需要存放

（如需冰块保存等）

护理记录血液标本采集的项目、血量、日期和时间。

静脉管理

139

四、中心静脉导管堵管溶栓操作规程

目的：清除导管内的血凝块，疏通堵塞的静脉置管。

相关知识

1 中心静脉导管包括：PICC、锁骨下/颈内/股静脉置管、输液港。

2 引起导管堵塞的因素主要分为机械性、血液凝结性、药物沉积性三大类。发现导管不通畅或

堵塞时，应先排除是否存在导管打折等机械性因素导致堵塞的情况，不可强行向内推注液体，

那样会导致导管破裂、断裂及血凝块等异物冲入血管内导致严重的并发症。如为药物沉积引

起的堵塞，需要咨询药理学专家是否有一些药物溶解剂可供使用。如为血凝性导管堵塞可选

择尿激酶或 tPA 进行溶栓。

3 注意事项：

3.1 考虑血液凝结所致堵塞，溶栓药物有尿激酶，使用浓度为 500u/ml。或 tPA，浓度为 1-2mg/ml。

3.2 需要医生的医嘱，由 PICC 操作人员或经培训的人员进行操作。

3.3 如果在溶栓过程中出现任何过敏、导管破裂，立即停止操作并通知医生。

1 口罩、帽子 2 乳胶手套 3 溶栓剂 4 75%酒精棉球

5 三通 6 10ml/20ml 针筒 7 生理盐水/稀释肝素液 8 肝素帽


准备

1 核对医嘱，药物，确定导管的容量。

2 洗手，戴手套、帽子、手套。

3 准备物品。

BDPICC5F——0.41ml

BARDPICC4F——0.49ml

Arrow 导管 14GA0.57ml

16GA0.43ml

18GA0.40ml

操作程

序


2 核对患者身份，询问过敏史。



5 戴手套。

6 停止输液，夹闭导管，除去肝素帽。

7 用酒精消毒接头，连接三通与导管，将三通开关

转到―关‖的位置。

8 分别将空针筒及内有溶栓剂的针筒连接到三通

的两侧接口。

9 打开空针筒一侧的三通，回抽空针筒 8-9ml，使

导管腔内呈负压状态。

10 立即打开溶栓剂针筒一侧的三通，利用负压使溶

栓剂自动吸入导管，使导管内空腔充满溶栓剂。

11 关闭三通与导管的通道。并标明导管―不能使用‖。

针筒限于 10ml 以上，以免压

力过大导致导管破裂。

绝不可用力推注针筒。

根据生产厂商的建议，溶栓剂

在导管内的保存时间至少 1

小时。

多次反复的回抽非常重要。

静脉管理

140


12 到规定时间后，连接注射器回抽，如见回血，回

抽 3-5ml，弃去。（如果不能回抽，先反复回抽多

次，无效后重复 11、12 步骤，如果还是不通，告

知主管医生。）

13 用至少 10ml 的生理盐水冲管。

14 用 75%酒精棉球消毒接头处，连接新的无菌肝素

帽。

15 用生理盐水冲管及稀释肝素液封管。

16 观察患者的反应。

17 整理用物。


19 记录。

患者/家属教育

1 该操作只针对血凝性堵管可能有效，而且堵塞的时间，血凝块的大小等因素影响再通的概率。

2 按照该操作流程进行溶栓，溶栓药物不会进入血管内，不会影响患者的凝血功能。

护理记录

1 堵塞导管可见的情况，比如体外部分导管内有无血液或药物沉积等。

2 所用的溶栓药剂量和浓度。

3 溶栓过程中患者的反应及结果。

静脉管理

141

五、中心静脉导管管尖培养操作规程

目的：正确采集中心静脉导管尖端标本，协助诊断导管相关性血流感染。

相关知识导管相关性血液感染的确诊标准：静脉置管＞24 小时后发热等感染表现，导管管尖

和血液培养或成对血培养（即分别经 CVC 导管、对侧肢体外周静脉采血）均培养

出同种细菌，并除外其他部位的感染，拔管后，体温恢复正常。

用物

1 口罩 2 帽子 3 无菌容器 4 标签

5 75%酒精 6 棉签 7 拆线包 8 无菌手套

9 无菌纱布 10 无菌透明敷贴


准备

1 规范洗手，戴口罩、帽子。

2 遵医嘱准备无菌容器和化验标签。

3 准备用物。

操作程

序





5 除去敷贴。

6 75%酒精消毒穿刺点及周围皮肤，消除血痂，残胶等。

7 打开拆线包，戴无菌手套。

8 轻柔往外拔出导管，立即纱布压迫穿刺点。

9 打开无菌容器，导管垂直于容器上方，用无菌剪刀剪下

尖端至少 5cm，如容器过小，可分多次剪。

10 立即盖上容器，贴上标签或填好标签所需项目，送检。

11 穿刺点覆盖敷贴，固定 24 小时后除去，告知患者相关注

意事项。

12 整理用物。


14 记录。

拔管过程应避免导

管碰触到皮肤、纱布

及残血。

患者/家属教育

1 为了预防感染和空气栓塞，穿刺点覆盖固定 24 小时后除去。

2 穿刺点有少量渗血不必惊慌，如果渗血较多需局部压迫止血，并通知护士及时更换敷贴。

护理记录

1 中心静脉导管拔管日期和时间。

2 拔管过程中患者有无不适，导管完整性、外观、有无脓液、穿刺点情况等。

静脉管理

142

六、中心静脉置管处敷料更换

目的保持中心静脉置管处皮肤干燥、清洁，预防局部和导管相关性血流感染的发生。

相关知识

1 中心静脉置管包括：PICC、锁骨下/颈内/股静脉置管。

2 纱布及纱布用于无菌薄膜敷贴下的敷料形式，应每 48 小时更换敷料。

3 每 3-7 天更换一次无菌薄膜敷贴。

4 以下情况应缩短敷料更换间隔时间，必要时随时更换：

4.1 出汗。

4.2 穿刺处局部皮肤感染。

4.3 油性皮肤。

4.4 敷料松脱、污染、破损。

5 碘过敏者，如只用酒精消毒，局部涂擦持续至少 30 秒。

用物

1 口罩 2 帽子 3 乳胶手套 4 换药方盘

5 75%酒精棉球 6 5%PVP 棉球 7 无菌镊子 8 无菌薄膜敷贴


准备 1 洗手，戴手套、帽子。

2 准备用物。

操作

程序

1 携用物至患者床前。

2 核对患者身份，询问过敏史。


4 从导管的远心端向近心端除去敷贴，防止导管拉出。

5 观察穿刺部位有无红肿、渗液及导管外露长度。

6 用快速免洗手消毒剂揉搓双手，戴手套。

7 消毒：

7．1 酒精棉球清洁穿刺及周围皮肤。

7．2 PVP 棉球消毒穿刺点及周围皮肤。

8 待消毒液自然干燥。

9 贴上新的无菌透明敷贴。

10 脱手套。

11 在敷贴的小标签上注明更换日期、时间，并签名。

12 整理用物。

13 洗手。

14 记录。

是否对酒精、碘、胶带

过敏。

从里到外环形消毒三

次，如有缝线固定，用

一颗棉球清洁缝合点。

方法同上。

勿用纱布吸干消毒液。

静脉管理

143

患者/家属教育

1 更换敷贴需严格执行无菌技术，由接受过培训的医务人员进行操作。

2 如果敷贴脱落导致导管滑出，绝对不可以将滑出体外的导管送回体内，尽快到医院就诊。

护理记录

1 穿刺部位情况，有无红肿、渗液及导管外露长度。

2 无菌薄膜更换日期、时间。

静脉管理

144

七、中心静脉导管的拔除操作规程

目的：在治疗结束、怀疑发生导管相关性血流感染或其它并发症、导管的尖端

位置不能满足治疗的要求时，遵医嘱将导管及时拔出。

相关知识中心静脉导管包括：PICC、锁骨下/颈内/股静脉置管。人们都关注置管期间的维护和

并发症的预防，而忽视治疗结束拔管这一看似简单且不重要的操作，导致一些问题的

发生，给患者造成危害。拔管护理，尤其是拔管前局部皮肤的严格消毒、拔管时预防

空气栓塞和拔管后无菌贴膜密闭式保护穿刺点至少 24 小时是非常重要的。

用物

1 乳胶手套 2 5%PVP 碘 3 拆线包

4 无菌纱布 5 无菌透明敷贴 6 医用垃圾袋


准备 1 洗手

2 准备物品

操作步

骤



3 查看导管置入长度的原始记录。

4 向患者解释操作过程，教会患者 Valsalva 动作。

5 安置患者于平卧位:

5.1 PICC 置管侧手臂外展 45-90 度角。

5.2 颈内/外、锁骨下静脉置管患者的头转向置管

对侧。

5.3 股静脉置管侧下肢外展。

6 戴手套。

7 从导管的远心端向近心端除去敷贴并弃入收集

袋中。

8 用 PVP 碘消毒穿刺点及周围皮肤。

9 有缝线固定的先拆线。

10 用右手拇指及食指捏持导管，适度用力缓慢向外

拔出；每次向外拔出 1-2cm 后，将两指前移至靠

近穿刺点的导管处，再向外拔，如果遇到阻力。

10.1 重新调整体位。

10.2 PICC 置管侧上臂热敷。

10.3 如仍不能拔出，通知医生。

11 在导管即将完全拔出前，嘱患者行吸气后屏气，

然后将导管拔出，立即用无菌纱布覆盖穿刺点压

迫止血，预防空气栓塞。同时嘱患者正常呼吸

（Valsalva 动作）。

Valsalva 动作：深吸气后屏

气，再做呼气动作。

注意不要剪到导管。

动作不宜粗暴，那样可能导致

静脉痉挛及导管破损或断裂。

热敷可缓解静脉痉挛。

使用呼吸机的患者在吸气相

时拔出导管。

局部压迫 2-5 分钟。

静脉管理

145

12 接着用 6cm×7cm 透明敷贴密闭穿刺点至少 24

小时。

13 检查导管完整性及刻度是否正确，若导管完整无

误，弃入医用垃圾袋中。若导管不完整，患者严

格制动，立即通知医生，监测生命体征。

14 整理用物。


16 记录。

患者/家属教育

1 向患者解释操作过程，避免患者产生紧张情绪。

2 教会患者行 Valsalva 动作和需要配合的动作。

3 穿刺点覆盖的敷贴需固定 24 小时后除去，预防发生感染和空气栓塞。

护理记录

1 穿刺点情况。

2 拔管过程和患者反应、出血量。

3 拔出的导管长度和完整性。

4 拔管的日期和时间。

静脉管理

146

八、静脉输液操作规程

目的 1 补充水、电解质，维持酸碱平衡。

2 增加血容量，维持血压，改善微循环。

3 输入药液达到解毒、控制感染、利尿和治疗疾病目的。

4 补充营养，供给能量，促进组织修复。

相关知识 1 静脉输液是利用大气压力和液体静压形成的静脉系统内压高于人体静脉压的原

理，将大量无菌溶液或药液直接输入静脉的技术。

2 临床补液须遵循的原则：先晶后胶、先盐后糖；先快后慢；宁少勿多，谨慎补钾。

用物

1 口罩、帽子 2 药物与液体 3 输液标签 4 砂轮

5 一次性输液器 6 网套 7 化药用物 8 留置针穿刺用物

9 乳胶手套 10 锐器盒 11 污物杯 12 棉签


准备

1 洗手。

2 环境准备。

3 检查一次性物品质量（有效期、有无膨胀、外包装有无破

损）。

4 按医嘱准备药液。

5 检查药液，贴输液标签在瓶签上。查对药签：药品名称、

浓度、剂量、有效期。瓶盖有无松动，瓶体有无裂缝，袋

装液体有无漏液。液体有无浑浊、沉淀、絮状物、结晶。

6 配药液:

6.1 去输液瓶盖，消毒瓶盖，锯安瓿瓶后消毒。

6.2 再次查对药物名称、剂量、浓度、有效期。

6.3 按无菌原则抽吸药液，将药液注入输液瓶内。

7 套网套，消毒瓶盖，将一次性输液器插入输液瓶内。

须符合无菌技术原

则。

药液配制须戴口罩、

帽子。

检查液体有无浑浊、

沉淀、絮状物、结晶。

静脉输

液



3 询问过敏史。

4 解释用药原因。

5 戴手套。

6 患者准备：询问、协助患者大小便，取舒适卧位。

7 将液体挂在输液钩或架上。排空气至乳头后夹紧输液管。

8 再次查对患者姓名、住院号，检查药液。

9 留置针穿刺。

静脉管理

147


10 固定。留置针贴无菌敷料。

11 胶布固定针翼，针眼处贴无菌敷贴，固定输液导管。

12 调节滴速。

13 检查输液部位有无红肿热痛，输液通路是否通畅。

14 再次查对药物瓶贴及患者姓名。

15 安置患者，解释输液中注意事项。

16 整理用物。


18 记录。

输液结

束

1 夹闭输液导管，揭开固定贴膜。

2 用干棉签或小纱布按压穿刺点上方，快速拔针，按压片刻至

无出血。

3 如留置针无须拔管，则用肝素稀释液或生理盐水正压封管。


患者/家属教育 1 输液的目的与药物名称。

2 输液期间有任何不适及时告知护士。

3 不要任意调节输液速度。

护理记录 1 静脉输液日期和时间，输入液体名称。

2 穿刺局部情况。

3 患者反应。

静脉管理

148

附 1：静脉输液常见并发症的预防与处理规范

并发症 1：发热反应

预防与处理：

1. 输液前认真检查药液质量，输液器包装及灭菌日期、有效期，严格无菌操作。

2. 反应轻者，立即减慢输液速度，通知医生，同时注意观察体温变化。

3. 对高热患者给予物理降温，注意保暖（适当增加盖被或给热水袋），观察生命体征，必要时遵

医嘱给予抗过敏药物或激素治疗。

4. 反应严重者，应立即停止输液，保留剩余溶液和输液器以备查。

5. 网上填报药物不良反应报告。

并发症 2：急性肺水肿

预防与处理：

1. 输液过程中，密切观察患者情况，对老年人、儿童、心肺功能不良的患者，应控制滴注速度

不宜过快，液量不可过多。

2. 当出现肺水肿症状时，立即停止输液并通知医生，进行紧急处理。

（1）如病情允许，协助患者取端坐位，双腿下垂，以减少静脉回流，减轻心脏负担。必要时进

行四肢轮扎止血带（须每隔 5－10 分钟轮流放松肢体，可有效地减少回心血量），待症状缓解

后，止血带应逐渐解除。

（2）高流量氧气吸入（氧流量为 6~8L/min），以提高肺泡内氧分压，增加氧的弥散，改善低氧

血症；在湿化瓶内盛 20%－30%的酒精溶液，以减低肺泡内泡沫表面的张力，使泡沫破裂消

散，从而改善肺部气体交换，减轻缺氧状态。

3. 遵医嘱给予镇静剂，平喘、强心、利尿和扩血管药物，以舒张周围血管，加速液体排出，减

少回心血量，减轻心脏负荷。

4. 安慰患者，解除紧张情绪。

并发症 3：静脉炎

预防与处理：

1. 严格执行无菌操作，对血管壁有刺激性的药物应充分稀释后应用，并减慢滴速，防止药物溢

出血管外。同时要有计划地更换注射部位，以保护静脉。

2. 停止在此输液，抬高患肢并制动，局部用 95%酒精或 50%硫酸镁进行热湿敷。

3. 仙人掌外敷，每日 2 次，每次 30 分钟。

4. 超短波理疗，每日 2 次，每次 30 分钟。

5. 如合并感染，遵医嘱给予抗生素治疗。

并发症 4：空气栓塞

预防与处理：

1. 输液前应将输液导管内空气排尽。

2. 输液中加强巡视，发现故障及时处理，及时更换输液瓶或添加药物；输液完毕及时拔针，加

静脉管理

149

压输液时专人守护。

3. 拔除较粗、近胸腔的深静脉导管时，必须严密封闭穿刺点。

4. 发现空气栓塞症状，立即置患者于左侧头低足高卧位，深吸气增加胸内压力，以减少空气进

入静脉。

5. 高流量氧气吸入。

6. 有条件时可通过中心静脉导管抽出空气。

7. 严密观察患者病情变化，有异常及时处理。

并发症 5：液体外渗（腐蚀性药物）或者渗出

预防与处理：

1. 牢固固定针头，避免移动；减少输液肢体的活动。

2. 经常检查输液管是否通畅，特别是在加药之前。

3. 发生液体外渗或者渗出时，应立即停止输液，更换肢体和针头重新穿刺。

4. 抬高患肢以减轻水肿，根据药物性质可酌情确定是否进行热敷，促进静脉回流和渗出液的吸

收，减轻疼痛和水肿。

静脉输液相关问题

一、静脉输液反应有哪些？护士应如何处理？

答：输液反应有：发热反应、急性肺水肿、空气栓塞、静脉炎。

1、发热反应：

① 轻者减慢输液速度，重者须立即停止输液。

② 高热者给以物理降温，注意保暖（适当增加盖被或给热水袋）。

③ 必要时按医嘱给予抗过敏药物或激素治疗。

2、急性肺水肿：

① 当出现肺水肿症状时，立即停止输液，通知医生。

② 患者取端坐位，两腿下垂，以减少静脉回流，减轻心脏负担。

③ 按医嘱给以舒张血管、平喘、强心剂治疗。

④ 高流量氧气吸入，20％－30％酒精湿化后吸入。

⑤ 必要时进行四肢轮扎止血带（须每隔 5－10 分钟轮流放松肢体，可有效地减少回心血量），待

症状缓解后，止血带应逐渐解除。

3、静脉炎

① 对血管有刺激性的药物充分稀释后应用，并防止药物溢出血管外。同时要经常更换注射部位，

以保护静脉。

② 停止在此输液，抬高患肢并制动，局部用 95％酒精或 50％硫酸镁进行热湿敷。

③ 仙人掌外敷，每日 2 次，每次 30 分钟。

④ 超短波理疗，每日 2 次，每次 30 分钟。

⑤ 如合并感染，遵医嘱给予抗生素治疗。

4、空气栓塞

① 立即左侧卧位和头低足高位，深吸气增加胸腔内压力，以减少空气进入静脉。

静脉管理

150

② 高流量氧气吸入。

③ 有条件时可通过中心静脉导管抽出空气。

二、浅静脉置管的维护要点有哪些？

答：1、留置时间一般 3-4 天。

2、密切观察，每天检查穿刺静脉有无触痛，及时发现早期静脉炎的征象，并及时处理。

3、透明敷料 3-4 天更换 1 次，夏天可 1-2 天更换 1 次，如有渗出、起边等现象及时更换。换透

明敷料时严格无菌操作，消毒范围达 8*8cm，必须等消毒剂完全干燥后才可粘贴。

4、封管时做到脉冲、正压，以防止堵管现象或血栓性静脉炎发生。

静脉管理

151

九、输血操作规程

目的

1 补充血容量，增加心排出量，提升血压，促进循环。

2 增加血红蛋白，纠正贫血，促进携氧功能。

3 补充抗体，增加机体抵抗力。

4 纠正低蛋白血症，改善营养，维持血浆胶体渗透压，减少组织渗出和水肿，保证循环量。

5 补充各种凝血因子，改善凝血功能。

6 促进骨髓造血系统和网状内皮系统功能。

相关知识 1 常见输血反应：

1.1 发热：输血中或输血后 1-2 小时内发生畏寒或寒战，发热，体温可高达 40℃，伴有皮肤潮红、

头痛、恶心呕吐等症状。

1.2 过敏反应：皮肤瘙痒、荨麻疹、血管性水肿，严重者可出现喉头水肿、呼吸困难、两肺闻及

哮鸣音，甚至过敏性休克。

1.3 溶血反应：为输血最严重的反应。可分为血管内溶血和血管外溶血。血管内溶血发生的原因

有：输入异型血、输入变质血、血中加入药物等。血管外溶血多由 HR 系统的抗体抗-D、抗

-C 和抗-E 造成。溶血反应的症状有：头痛、腰背痛、胸闷、黄疸、血红蛋白尿、血压下降、

急性肾衰等。

1.4 与大量输血有关的反应：循环负荷过重，出血倾向，枸橼酸钠中毒等。

1.5 其它：高钾血症，输血相关性移植物抗宿主病，输血相关急性肺损伤、肺微血管栓塞等。

2 输血注意事项：

2.1 取回的血应在出血库后 30 分钟内输注，非紧急情况每次只取 1 袋血，血液内不得加入其他

药物。

2.2 连续输用不同供血者的血液时，需用生理盐水静脉输注以冲洗静脉通路、再接下一袋血继续

输注。（下一袋血输注前，两名医护人员带病历共同到患者床旁再次核对。）

2.3 严禁同一管路同时输入不同供血者的血或其他液体。

2.4 不能用输液泵/微泵输血。

2.5 退回血库的血应在提血后 15 分钟内退回血库，加温后的血不能送还血库。

2.6 一个单位的血必须在 4 个小时内输完。前一单位血即将输完时，通知血库送下一单位血。

2.7 输血器超过 4 小时需更换。输血过程中每小时一次巡视观察并记录输血反应和滴速。

2.8 结束后血袋送回血库保存 24 小时。

2.9 输血时尽量不要转运患者。

2.10 输红细胞和全血时应使用 8 号以上的头皮针。

用物

1 乳胶手套 2 建立静脉通路用物 3 标准输血器

4 生理盐水 5 血液

静脉管理

152


准备

1 洗手。

2 由两名注册医护人员核对并在配血交叉单上签全名。

2.1 核对输血医嘱。

2.2 检查有无输血同意书。

2.3 交叉配血单上受血者（患者）的姓名、住院号、血型是否

与血袋上的标签相符。

2.4 交叉配血单上供血者的卡号、血型、血量、血袋号是否与

血袋的标签相符。

2.5 交叉配血单上受血者的血型是否与血常规报告单上的血

型相符。

3 检查血袋上的采血日期、有效期，血/血制剂有无凝块/溶血、

变色、气泡，血集袋有无破损及封口是否严密。

4 由两名注册医护人员进行核对。

5 复温（常温下 15-30 分钟）。

血液中有凝块、血浆呈乳

糜状或暗灰色、血浆中有

明显气泡、絮状物或粗大

颗粒、未摇动时血浆层与

红细胞的界面不清或交

界上出现溶血，红细胞呈

现紫红色等，不得输入，

及时与血库联系。

操作程

序


2 由两名医护人员带病历共同到患者床旁核对患者姓名、住

院号、血型等，确认与配血报告相符，再次核对血液质量。

3 向患者解释输血的原因、询问输血史和过敏史。

4 协助患者取舒适卧位，协助排便。

5 戴手套。

6 根据医嘱给予输血前用药。

7 输血器接生理盐水开通静脉通道。

8 储血袋轻轻摇晃后输血器从生理盐水拔出插入，再次核对

患者姓名、住院号、血型。

9 开始输入血液时速度宜慢，观察 15 分钟，注意有无不良反

应。根据血液成分、病情和患者年龄调节输血速度。

10 观察患者有无输血反应。

成人 40-60 滴/分钟，小儿

20-30 滴/分钟。

血小板用最快的速度输

入。

输血反

应的处

理

1 立即停止输血，评估患者。

2 立即通知医生。

3 更换新的输血/输液皮管，遵医嘱输入其它液体，保持静脉

通畅。

4 根据患者反应采取相应措施，保存剩余血和输血器，送往

血库，以备检查，分析原因。

5 网上填报输血不良反应报表。

6 记录病情动态变化。

输血结

束

1 输血结束用生理盐水冲管。

2 安置患者。

3 整理用物。


5 记录。

静脉管理

153

患者/家属教育 1 输血的目的与重要性。

2 输血过程中如有任何不适立即告知护士。

3 不要任意调节输血的速度。

护理记录 1 输血开始时间、血型、血量。

2 输血后 15 分钟的生命体征。

3 输血滴速，输血过程中有无输血反应

4 输血结束时间。

静脉管理

154

附 1：静脉输血操作常见并发症的预防与处理规范

并发症 1：发热反应

预防与处理

1. 预防：严格管理血库保养液和输血用具，有效预防致热源，严格执行无菌操作；使用一次性

输血器。

2. 处理：

（1）如出现发热反应，反应轻者减慢输血速度，症状可自行缓解；反应严重者须立即停止输血，

密切观察生命体征，通知医生并给予对症处理。

（2）对症处理：高热时给予物理降温，畏寒、寒战时应保暖，给予热饮料、热水袋，加盖厚被

等积极处理。必要时遵医嘱给予解热镇痛药物和抗过敏药物。

（3）严密观察体温、脉搏、呼吸和血压的变化并记录。

（4）将输血装置、剩余血液连同储血袋送检。

并发症 2：过敏反应

预防与处理

1. 预防：

（1）正确管理血液和血制品。

（2）选用无过敏史的供血者。

（3）供血者在采血前 4 小时应禁食。

（4）对有过敏史的患者，输血前根据医嘱给予抗过敏药物。

2. 处理：按反应轻重给予相应的处理。

（1）轻者减慢输血速度，给予抗过敏药物，继续观察。

（2）严重者立即停止输血，保持静脉通路，输入无菌生理盐水。

（3）根据医嘱给予抗过敏药物和激素，如异丙嗪、氢化可的松或地塞米松等，皮下注射 0.1%肾

上腺素 0.5-1ml。

（4）监测生命体征。

（5）呼吸困难者给予吸氧，严重喉头水肿者协助医生行气管切开，如出现休克，进行抗休克治

疗，必要时进行心肺复苏。

并发症 3：溶血反应

预防与处理

1. 预防：护士从血液标本采集开始到血液成分的输入，都应仔细确认患者的身份，确保血型和

血交叉配血结果相容；强调输血时双人床边核对，防止输错血。

2. 处理

（1）立即停止输血，报告医生；保留剩余血和患者输血前后的血标本送检验科进行检验，查明

溶血原因。

（2）维持静脉输液通路，遵医嘱给予升压药和其他药物治疗。

静脉管理

155

（3）碱化尿液：静脉注射碳酸氢钠，增加血红蛋白在尿液中的溶解度，减少沉淀，避免阻塞肾

小管。

（4）双侧腰部封闭，并用热水袋热敷双侧肾区，解除肾血管痉挛。

（5）严密观察生命体征和尿量，对尿少、尿闭者按急性肾功能衰竭处理。

（6）若出现休克，根据医嘱进行抗休克治疗。

并发症 4：循环负荷过重（急性左心衰）

预防与处理

1. 严格控制输血速度和短时间内输血量，对心、肺疾患者或老年、儿童尤应注意。

2. 出现肺水肿症状，立即停止输血，及时与医生联系，配合抢救。协助患者取端坐位，两腿下

垂，以减少回心血量，减轻心脏负担。

3. 加压给氧，可使肺泡内压力增高，减少肺泡内毛细血管渗出液的产生；同时给予 20%~30%乙

醇湿化吸氧，因乙醇能降低肺泡内泡沫的表面张力，使泡沫破裂消散，从而改善肺部气体交

换，迅速缓解缺氧症状。但要注意吸入时间不可过长，以免引起乙醇中毒。

4. 遵医嘱予以镇静、镇痛、利尿、强心、血管扩张剂等药物治疗以减轻心脏负荷。

5. 必要时用止血带进行四肢轮扎，即用止血带或血压计袖带作适当加压，以阻断静脉血流，但

动脉血流仍通畅。每隔 5-10min 轮流放松一侧肢体的止血带，可有效地减少静脉回心血量，

待症状缓解后，逐步解除止血带。

6. 心理护理，耐心向其解释检查治疗的目的，以减轻患者的焦虑和恐惧。

7. 严密观察病情变化并记录。

静脉管理

156

附 2：临床输血操作相关问题

一、输血反应有哪些？护士应如何处理？

答：1、发热反应：

① 轻者减慢滴速。

② 严重者停止输血，对症处理。

③ 密切观察生命体征，通知医生按医嘱给予降温、抗过敏治疗，如异丙嗪、DXM 等。

④ 将输血器、剩余血连同储血袋一并送检。

2、过敏反应：

① 轻者减慢速度，严重者停止输血。

② 遵医嘱 0.1%肾上腺素 0.5ml-1ml 皮下注射，或使用抗过敏药物和激素如异丙嗪，Dxm 等。

③ 呼吸困难者给予吸氧，严重喉头水肿者行气管切开，循环衰竭者应给予抗休克治疗。

3、溶血反应：

① 立即停止输血通知医生，保留余血，采集患者血标本重做血型鉴定和交叉配血试验。

② 吸氧，维持静脉通道，遵医嘱使用升压、抗休克、碱化尿液等治疗，防止血红蛋白结晶堵塞

肾小管。

③ 双侧腰部封闭和热敷，解除肾血管痉挛。

④ 严密观察生命体征和尿量，对少尿、尿闭者、按急性肾功能衰竭处理，必要时行腹膜透析和

血液透析治疗。

4、与大量输血有关的反应：

① 肺水肿：处理同静脉输液反应。

② 出血倾向：密切观察患者有无出血现象；根据医嘱可每输库血 3-5 个单位补充 1 单位新鲜血

或血小板悬液，以补充足够的血小板和凝血因子。

③ 枸橼酸钠中毒反应：严密观察患者的反应，输入库血 1000ml 以上时，须按医嘱静脉注射 10%

葡萄糖酸钙或氯化钙 10ml，以补充钙离子。

5、其它：空气栓塞、细菌污染反应、输血传染疾病。

静脉管理

157

十、静脉采血操作规程

目的：获得实验室分析所需的血液标本。

用物

1 乳胶手套 2 真空管/血培养瓶 3 化验标签 4 压脉带

5 持针器 6 采血针头 7 注射器 8 75%酒精

9 5% PVP 碘 10 棉签 11 医用垃圾袋


准备 1 洗手。

2 根据化验医嘱选择合适的真空试管/培养瓶，贴上标签。

采血前

准备



3 向患者做好解释。

4 戴手套。

5 拧掉白色针套并旋入持针器。

6 用 PVP 碘消毒皮肤。

7 在穿制点上方 4-6cm 处扎上压脉带。

患者无手腕带，勿采血。

真空采

血

1 拔掉针套，以针头斜面向上 15-30 度角穿刺皮肤，直到有

针头进入静脉的突空感。

2 将试管放入持针器中，食指及中指握住持针器凸缘，拇指

置于试管底部。

3 将试管推入持针器未端，观察有无血液开始流入试管内。

4 当血流停止时，立刻松开压脉带，将试管从持针器移出，

如有较多的试管，继续把针头固定在静脉中，重复步骤 2-4.

5 拔出针头，用棉签压迫穿制点。

6 用一手握住持针器将针头插入针套。

7 抗凝试管轻轻倾倒 8-10 次。

8 将针头从持针器中旋出。

血液持续流入试管至血液

停止，表明此试管已达到

采血量。

采血标本顺序：血培养管-

没有添加物试管-抗凝管。

单手回套，防止手被刺伤。

使血液和抗凝剂混合均

匀。

血培养

采血

1 用 75%酒精消毒穿制点及周围区域皮肤。

2 在穿刺点上方 4-6cm 处扎上压脉带。

3 用 PVP 碘消毒一遍，待皮肤干后再采血。

4 针头斜面朝上，以 15-30 度角进针。

5 采血：儿童及婴儿 0.5-5ml；成人 10ml-20ml；

细菌性心内膜炎患者 15ml。

6 拔出针头，用棉签压迫穿刺点。

7 打开培养瓶外盖。

8 用 75%酒精消毒瓶塞表面，待干。

避免采血过程中正常皮肤

菌群对血培养标本的污

染。

采血者的手指如需触摸穿

刺部位应用 PVP 碘消毒。

尽可能不从静脉或动脉置

管处采集血培养标本。需

再次血培养，应从不同部

位采血。

静脉管理

158


9 再次核对患者身份。

10 把血注入培养瓶内。

11 再次核对采血项目和患者身份。

12 标本送检。

整理用

物

1 整理用物。


3 记录。

静脉管理

159

附 1：静脉采血操作常见并发症的预防与处理规范

并发症 1：皮下出血

预防与处理：

1. 抽血完毕后，棉签正确方法按压时间 5 分钟以上。

2. 上肢静脉抽血，如贵要静脉、肘正中静脉等，如上衣衣袖较紧，应协助患者脱去较紧的衣袖

后抽血，避免影响静脉回流，引起皮下出血。

3. 提高抽血技术、掌握正确进针方法。

4. 如果出现皮下出血，早期冷敷，减轻局部充血和出血。三天后热敷，改善血液循环，减轻炎

性水肿，加速皮下出血的吸收。

并发症 2：晕针或晕血

预防与处理

1. 消除患者的焦虑紧张情绪和害怕心理，教会患者放松技巧，尽可能做到身心放松，减轻疼痛

与不适。

2. 与患者交谈，了解患者的基本情况，分散患者的注意力。

3. 协助患者取适当体位、姿势，以利机体放松，尤其是易发生晕针或晕血患者应采取平卧位。

4. 熟练掌握操作技术，操作应轻柔、准确，做到一针见血，减少刺激。

5. 注意观察病情变化、发现晕针或晕血时及时处理。

（1）立即将患者抬到空气流通处或吸氧。

（2）坐位患者立即改为平卧位，以增加脑部供血。

（3）口服热开水或热糖水，适当保暖，数分钟后即可自行缓解。

（4）老年人或有心脏病患者要注意防止发生心绞痛，心肌梗死或脑部疾病等意外。

静脉管理

160

十一、动脉采集血气分析操作规程

目的 1 评估有无急性呼吸困难并辅助进行治疗手段与措施的选择。

2 记录氧或二氧化碳交换所存在的问题和严重的程度。

3 判断酸碱平衡情况。

4 评估呼吸措施的有效性，如持续的通气辅助或氧疗的有效性。

5 观察血液中气体成分的动态变化。

相关知识艾伦试验：

1 抬高患者的手和前臂约几秒钟，让患者握拳，用操作者的拇指（或食指与中指），同时提供桡

动脉和尺动脉的按压。让患者手掌向上，腕关节下垫折叠毛巾。

2 在按压动脉的同时让患者松开拳头及手，注意手掌部发白情况的出现。

3 放松尺动脉按压并保持桡动脉的按压。密切观察手或掌部是否立即恢复红色。若是，表示尺动

脉通畅，整只手应在 5-10 秒内恢复原来的肤色。

4 如果手的皮肤颜色仍于发白状态，持续超过 10-15 秒，应避免选用该侧桡动脉进行穿刺。

用物

1 2ml 注射器 1 副 2 肝素钠 1 支 3 橡皮塞子 1 只 4 化验标签

5 乳胶手套 5 5%PVP 碘 7 棉签


准备

1 洗手。

2 准备注射器抽取 1ml 左右肝素，旋转针筒，使肝素能

均匀到达针筒内的各部分和针头。握住针筒，针头向

上，保持垂直位，排出多余的肝素和气泡。或直接备

用动脉血气专用针筒。

如果肝素和血没有充分混

合，可能会引起标本的凝血。

操作

程序



3 向患者（清醒者）或家属（昏迷患者）解释，取得合作。

4 选定合适穿刺部位，最常选用的穿刺部位是桡动脉，其

次为肱动脉，选择桡动脉作为穿刺部位，建议应进行

Allen 试验。股动脉常用于危重或创伤患者，其他患者

应尽量避免选择该部位。因其易于出现并发症（如血

肿或出血，而该部位出血更难控制）。

5 患者皮肤消毒，穿刺周围直径 6-8cm，作圆形由内至

外消毒。

6 操作者左手食、中指消毒。

7 消毒后左手食、中指在动脉博动最强处定位。

1 若患者饮热水、洗澡、运

动，需休息 30 分钟后再取

血。

2 下列情况避免穿刺：

2.1 既往有该部位的手术史

（如静脉切开或股动脉手

术）。

2.2 穿刺部位的皮肤感染或

其他皮肤的损伤（如烧伤）。

2.3 侧支循环减少。

2.4 严重的动脉粥样硬化。

2.5 严重的肢体损伤。

静脉管理

161


8 再次消毒穿刺点。

9 右手持针，进针点离左手食指约 0.5cm 处（如为动脉血

气专用针筒，先拉出针栓至 1ml 刻度处，再执针准备

进针）。

10 以 45-60°的角度慢慢进入皮肤直至到达局部动脉（股

动脉选用 90°角）。持续观察针栓内有无回血（色较鲜

红）自动流入针筒（低血压的患者例外）。

11 见动脉血后取约 1ml 血量，拔出针头，立即用消毒棉

签（请人）按压穿刺点，至少按压 5 分钟。

12 操作者即刻将针筒直立，用手指轻弹气泡使之到达针

筒的顶端，将其排于棉球上以防血滴落并将针头刺入

橡皮塞，双手轻轻地揉搓针筒以使肝素和血液混合。

13 在针筒上贴上标签，并按照规范立即将标本送至化验

室进行分析。

14 穿刺部位压迫止血 5 分钟后，贴上敷贴，继续观察。



17 记录。

边穿刺边注意回血，不要抽

针芯。

如果血标本内空气未排尽，

PO2 会增加，从而导致不准

确的实验结果。

送检单上要注明当时血红蛋

白及体温、吸氧浓度。

穿刺部位压迫时间要足够。

患者/家属教育

1 不要揉搓穿刺部位。

2 告知患者动脉穿刺后出现出血、疼痛、麻木或刺痛时要及时报告医护人员。

静脉管理

162

附 1：动脉血气标本采集操作常见并发症的预防与处理规范

并发症 1：皮下血肿

预防与处理

1．加强穿刺基本功的训练，掌握穿刺技能。掌握进针的角度和深度，徐徐进入，防止穿破动脉

后壁，引起出血。避免在一个部位反复穿刺，以免引起动脉痉挛，增加对动脉的损伤，造成

出血不止。

2．如血肿轻微，应观察肿胀范围有无扩展，若肿胀局限，不影响血流时，可暂不行特殊处理；

若肿胀加剧应使用 50％硫酸镁溶液湿敷。

3．压迫止血无效时可以加压包扎，穿刺成功后局部加压止血 3~5 分钟，或用小沙袋压迫止血 10

分钟左右，直到不出血为止，严重凝血机制障碍者应避免动脉穿刺。

4．血肿发生后可采用局部湿、热敷，24 小时内采用冷敷使局部血管收缩利于止血，24 小时后采

用热敷促进局部血液循环利于血肿吸收，也可予 50%的硫酸镁湿敷使血肿消退，疼痛减轻。


预防与处理

1．穿刺时严格遵守无菌原则，遵守操作规程，所使用的穿刺针应严格消毒，确保无菌；穿刺时

怀疑有污染应立即更换。

2．穿刺前认真选择血管，避免在有皮肤感染的部位穿刺。

3．已发生感染者，除对因处理外，还应根据医嘱使用抗生素抗感染。

附 2：动脉血气标本采集相关问题

一、动脉血气标本为何须立即送检？

答：放置时间过长（超 30 分钟），红细胞分解消耗氧气，导致氧分压下降，二氧化碳分压上升，

PH 值下降。

二、如何预防动脉穿刺后血肿的发生？

答：1、穿刺时避免动作粗暴。

2、穿刺后加压压迫 5 分钟，对予凝血机制失调以及服用特定药物（阿司匹林、华法令、可

的松）应适当延长压迫时间。

静脉管理

163

十二、标本采集操作规程

目的：根据医嘱正确采集相应标本。

用物

1 相应标本容器 2 乳胶手套 3 5%PVP 碘

4 无菌手套（必要时） 5 剪刀包（必要时） 6 医用垃圾袋


准备

1 环境清洁。

2 洗手。

3 核对医嘱，做好准备。

4 评估患者，向患者解释目的，取得配合，并协助患者

做好准备，取舒适体位。

严格执行无菌操作及查对制

度，向患者解释操作原因，采

集方法。

标签标

准粘法

1 核对医嘱、标签、正确选择标本容器。

2 血标本试管，沿试管原来的标签从底部向帽子方向横

贴覆盖。原则上一个试管只能贴一张标签。

3 大小便标本的标签须贴在杯身上，不能在杯盖上。确

保试管内部的标本的可视性。

确保试管内部的标本的可视

性。

血标本采

集（真空

血法）

1 询问、了解患者是否按照要求进行采血前准备，例如

是否空腹，有无使用抗生素等。

2 选择患者适宜的穿刺部位，严格按照无菌技术原则进

行穿刺。

3 通常采血部位为肘静脉。疑为细菌性心内膜炎时，以

肘动脉或股动脉采血为宜，如果可疑导管相关性感染，

遵循下列方法采集。

3.1 保留导管情况下：导管内血液厌氧菌和需氧菌培养各

一份，导管对侧外周静脉血厌氧菌和需氧菌培养各一

份。

3.2 拔除导管情况下：左侧外周静脉血厌氧菌和需氧菌培

养各一份，右侧外周静脉血厌氧菌和需氧菌培养各一

份。

4 标本量须采到刻度线。血培养量为 10ml。

5 在一处静脉穿刺需采集超过一管标本时采集顺序：培

养管-淡紫色或粉红色管-血凝管—绿色管-红色管。

6 采集时止血带扎紧不超过 5 分钟。

7 含抗凝剂的血样采集后轻轻颠倒混匀 3-5 次，防止凝

固和小凝块的产生。

8 血药浓度，在下一次给药前采集。

9 采血后，指导患者采取正确的按压方法。

1 血培养在体温上升阶段采血

可提高阳性率，尽量在抗生素

使用前采集，对已用抗菌药物

而不能停药者，可在下次用药

前采血。

2 不宜在静脉输液、输血侧手

臂采血。

3 在采血过程中，应当避免导

致溶血的因素。

4 血型标本操作前，床边再次

双人核对。

5 注意核对试管有效期。

静脉管理

164


尿液标本

1 留置导尿者采集：用 PVP 碘消毒尿道口处的导尿管

壁，用空针筒的细针斜穿管壁抽吸尿液。或拔去集尿

袋，消毒横切面，弃去导尿管前段尿液，留无污染的

尿液数毫升送检。

2 未留置导尿者采集：彻底清洁会阴部，留取中段尿

10-20ml。

1 尿培养须立即送检以避免

室温下耽搁致尿内细菌浓

度增加。

2 女性患者留取尿标本避开

经期。

粪便标本

采集

1 排便后，挑取有脓血、黏液部分的粪便约 2-3g（液状

粪便则取絮状物）。粪便培养放置于无菌容器。

2 不易取粪便者或婴幼儿，可用直肠拭子采集。将拭子

前端用无菌甘油水温润，然后插入肛门 4-5cm（幼儿

2-3cm）处，轻轻旋转擦取直肠表面黏液后退出。

痰液培养

标本采集

1 无气管导管的患者，嘱患者清水反复漱口后用力咳嗽，

从呼吸道深部咳出第一口痰液于无菌容器送检。

2 有气管导管的患者，痰培养标本由呼吸师留取。

3 痰培养必须立即送检，避免室温下耽搁，定植于口咽

部的非致病菌过度生长而影响结果。

告知患者不可将口水、漱口水

混入痰中。

咽拭子、

口腔拭子

1 患者清水漱口后，由检查者将其舌外拉，使悬雍垂尽

可能向外牵引，棉拭子越过舌根到咽喉壁或悬雍垂的

后侧，反复擦拭数次，插入试管。

2 感染病灶，用棉拭子在病灶部位擦拭数次即可。

棉试子应避免接触舌、口腔黏

膜和唾液，可疑厌氧菌，留取

标本后立即放置于厌氧袋中

送检。

手术切

口、烧伤

创面与脓

液标本采

集

1 无菌生理盐水擦拭病灶表面后，用棉拭子采集病灶深

部的脓液和分泌物，放无菌杯送检。

2 未破溃的脓肿宜用 PVP 碘消毒皮肤后，以无菌注射器

抽取脓液送检，或在切开排脓时用棉拭子采样。

3 采样前病灶深部避免用抗菌药物或消毒剂。

1 操作过程注意避免污染，可

疑厌氧菌，留取标本后立即

放置于厌氧袋中送检。

2 损伤面积大的，应多部位留

取多份样本。

浆膜腔积

液、脑积

液标本采

集

1 浆膜腔积液包括胸水、腹水、心包液、关节液和鞘膜

液等，以严格无菌操作抽取 2-5ml 置无菌杯中送检。

2 脑脊液标本采集 3-5ml，分别放入 2 支无菌试管内。

1 操作过程注意避免污染，可

疑厌氧菌，留取标本后立即

放置于厌氧袋中送检。

2 因标本含菌量少，培养宜采

用较大量标本送检。

标本送检

1 送检标本应注明来源和检验目的。

2 标本送检前应再次核对标签与患者是否相符。

3 标本采集后应立即送检。―STAT‖的检测标本须督促调

配部人员 15 分钟内送检。

4 任何标本送检须电脑发送。

静脉管理

165

十三、经外周静脉穿刺中心静脉置管（PICC）操作规程

目的：建立中心静脉输注途径，用于补液、输血、化疗等输液治疗。

相关知识

1 PICC 指经外周的贵要静脉、头静脉、肘正中静脉，下肢的隐静脉（新生儿）、颈外静脉等外

周静脉穿刺置管，导管尖端位于上腔静脉或下腔静脉的中心导管。

2 PICC 适应证：

2.1 长期静脉输液患者＞7 天。

2.2 输注刺激性药物，如肠外营养（TPN）、抗生素、化疗等。

2.3 外周静脉通路建立困难。

3 PICC 禁忌证：

3.1 穿刺部位皮肤有感染或损伤。

3.2 预置管部位静脉硬化、有静脉血栓形成史，血管外科手术史。

3.3 上腔静脉压迫综合症。

3.4 严重出血性疾病。

3.5 乳腺癌根治术和腋下淋巴结清扫侧手臂。

4 注意事项：

4.1 必须有置管的医嘱。

4.2 置管前应向患者或家属详细说明 PICC 导管的特点、置管中和留置过程可能发生的导管相关

性并发症，取得患者或者授权家属的知情同意签字。

4.3 置管后必须通过胸片来确定导管尖端的位置。

4.4 硅胶材质的导管不可使用 10ML 以下注射器进行冲封管。

4.5 硅胶材质的 PICC 不可用于 CT 或 MRI 的高压泵推注造影剂。

4.6 尽量避免在置管侧肢体上臂测量血压。

用物

1 口罩、帽子 2 无菌手术衣 3 无菌手套 2 副 4 PICC 穿刺包

5 PICC 导管 6 5%PVP 碘 7 75%酒精 8 1ml/10ml/20ml 注射器

9 2% 利多卡因 10 稀释肝素盐水 11 生理盐水 12 肝素帽

13 止血带 14 卷尺 15 无菌透明贴膜 16 医用垃圾袋


患者评估

及教育

1 核对确认置管医嘱，查看相关化验报告。

2 评估双臂的血管情况，选择最佳穿刺血管。

3 向患者说明置管操作过程、导管的维护、可能发

生的并发症、费用，取得患者的知情同意。

4 心理支持。

贵要静脉（首选），肘正中静脉

（次选），头静脉（第三选择），

右上肢优于左上肢。

静脉管理

166


准备

1 测量时手臂外展 90 度。

2 上腔静脉测量法确定置管长度。

3 测量上臂臂围。

从预穿刺点沿静脉走向测量至

右胸锁关节再向下至第三肋

间。

尺骨鹰嘴上方 10CM 处。

消毒

1 患者仰卧位，手臂外展与躯干成 45-90 度角，手臂

下垫一治疗巾，打开无菌包，准备消毒物品。

2 戴无菌手套。

3 用酒精清洁穿刺处皮肤三遍，待干。然后用 PVP

消毒穿刺处皮肤三遍，消毒的直径至少 10×10cm，

手臂下铺一无菌方巾。

4 脱无菌手套并丢弃。

酒精及 PVP 是以穿刺点为中心

从内向外，环形消毒，用力摩

擦皮肤。

无菌区要尽可能大。

穿刺

1 穿无菌手术衣，戴衣菌手套，铺无菌巾及洞巾，

建立无菌区。让助手将所需一些无菌物品―打入‖

无菌区，分别用针筒抽取生理盐水、利多卡因、

稀释肝素盐水。

1.1 巴德导管：打开 PICC 穿刺包，用生理盐水预冲

导管及配件。

1.2BD 导管：用生理盐水预冲导管，撤导丝至预剪

切刻度后 1CM 处，然后剥开导管的外保护套至预

剪切刻度，用切割器剪切导管。

2 扎止血带，可嘱患者握拳。

3 用 1%利多卡因行局部浸润麻醉。

4 取下穿刺针外保护套，绷紧皮肤，与皮肤成 15-30

度角实施穿制，确认回血即降低穿刺角度，再进

针少许，确保穿刺针的外鞘也进入血管，然后将

穿刺针的外鞘轻柔送入静脉。

5 松止血带，嘱患者松拳。左手中指可按压外鞘上端

静脉，减少出血。

6 退出穿刺针的钢针部分。

预冲导管是为了检查导管完整

性、是否通畅及润滑亲水性导

丝。

剪切导管时不可剪切到导丝。

切割器应与导管垂直。

助手帮忙扎止血带。

递管

1 穿刺鞘下方垫一块无菌纱布。

1.1 巴德导管：用无齿镊轻夹导管，将导管匀速轻柔

送入静脉至所需刻度，退出外鞘。

1.2BD 导管：两指轻捏导管外保护套送管，一边撕

保护套一边送导管，将导管匀速轻柔送入静脉至

导管 0 刻度，退出并撕裂外鞘。

2 抽回血，见回血后立即脉冲式冲管。

3 撤导丝。

4 巴德导管：穿刺点刻度外 5 厘米处剪管，将导管

与连接器进行连接，并做牵拉试验，确保连接紧

密。预冲肝素帽，与导管相连接，进行脉冲式冲

管和正压封管。

当导管送至肩部时，嘱患者头

转向穿刺侧，下颌靠近穿刺侧

锁骨，导管完全置入后头部位

置还原。

先将减压套筒套到导管上，然

后将翼形部分的金属柄与导管

相接，然后将减压套筒与翼形

部分相连。

静脉管理

167


5BD 导管：预冲肝素帽，与导管相连接，进行脉冲

式冲管和正压封管。

固定

1 清除穿刺点的血迹。

2 在穿刺点上方放置无菌小纱布，用无菌透明贴膜

固定导管，嘱患者按压局部 5-10 分钟。

3 置管侧肢体运动教育。

整理用物

1 整理用物。


3 记录。

患者/家属教育

1 穿刺前几日适当减少肘关节的屈伸，可做握拳松拳运动。平时日常生活自理，不宜做肩关节大

幅度甩手运动及避免置管侧手臂提重物，以不超过 5 斤的重物为宜。

2 平时注意观察穿刺点情况及体外导管内有无回血，如有不适及时与医生护士取得联系。穿刺点

1-2 周内小部分患者会存在少量渗血现象，不必紧张，如渗血，可局部加压及更换敷贴。

3 导管维护需由经过培训的医护人员进行。

护理记录填写 PICC 置管报表。

静脉管理

168

附 1：PICC 置管操作常见并发症的预防与处理规范

并发症 1：导管堵塞

原因：

1．导管被夹闭；

2．导管打折；

3．不正确、不充分的冲管和封管方法；

4．输入过高浓度的液体。

预防：

1．置管成功后立即用肝素钠稀释液冲管。

2．每次输液结束后，用肝素钠稀释液 10ml 行脉冲式推注冲管，肝素帽正压封管。

3．输注高浓度的液体及血制品后，要用生理盐水把导管完全冲干净才能封管。

4．未输液时每 1～3 天封管 1 次，保持 PICC 导管的顺畅，避免扭曲、打折。

处理：

1．先检查导管夹是否夹闭，导管是否打折，使其顺畅。

2．若为血栓阻塞导管，可用肝素钠或尿激酶溶栓治疗。用针管抽取药液 10ml ，通过肝素帽先

稍用力回抽，然后放松，使药液与血栓充分接触，如此反复数次，见回血后抽 3～5ml 弃掉，

不可推注入血管，以免再次造成栓塞。

并发症 2：穿刺点渗血、水肿

原因：

1．穿刺针过粗；

2．患者凝血功能异常；

3．穿刺部位过度活动。

预防：

1．根据血管情况选择合适的穿刺针。

2．置管前常规检查凝血功能。术后局部压迫止血 15～30min ，24 小时内适当限制臂部活动。

3．如有凝血功能障碍者,局部压迫止血时间可适当延长。

处理：给予局部喷洒云南白药及凝血酶，并用无菌纱布加压包扎。


原因：

1．在小静脉内放置过大的导管，持续刺激静脉内皮；

2．在导管穿刺过程中静脉壁受到刺激；

3．通过尖端不在中心静脉内的导管输入刺激性药物。

预防：

1．置管前选择好血管和导管，首选肘正中静脉，其次是贵要静脉。

2．穿刺及送管时动作要轻柔，避免损伤血管壁。

静脉管理

169

3．输入刺激性药物如某些化疗药时，可用 50%硫酸镁湿敷，4~6 次/d，10~30 min/次。若封管前

输的是刺激性药物,宜用生理盐水冲净药物后再脉冲式冲管和正压封管。

4．加强置管后的护理，置管后 24h 应换药 1 次，此后每周 2 次，导管脱出部分勿再送入血管

内，以防止局部皮肤表面细菌侵入血管，造成细菌性静脉炎。

处理：一旦发生静脉炎，应及时处理。如抬高患肢，放松肢体，上臂予湿热敷等。


原因：

1．导管穿刺及护理过程中清洁或无菌条件不足；

2．静脉输液管路或液体被污染，导管周围皮肤被感染。

预防：

1．置管前局部彻底消毒，治疗操作时严格执行无菌原则。

2．定时消毒伤口并更换无菌敷料，每周 2-3 次用碘伏换药可有效预防感染，更换肝素帽应每周

一次。

3．液体输入前严格检查、核对质量及有效期。

处理：

1．局部感染应每日换药，给予外用抗生素外敷，直到痊愈。

2．若出现发热、寒战等全身感染症状，选用适当的抗生素，必要时拔除导管，并做细菌培养。

并发症 5：穿刺局部疼痛

原因：主要原因是患者血管条件较差，经局部反复穿刺后置管成功，对血管和局部组织损伤后引起。

预防与处理：

1．进行心理疏导，解除紧张情绪，取得良好的配合。

2．行局部热敷、术肢活动和按摩以使血管尽可能充盈，选择粗、直、弹性好的血管，尽可能保

证一次穿刺成功。

3．如经多次穿刺，置管后行理疗，必要时可外涂扶他林乳剂，如疼痛影响睡眠，可酌情应用安

眠药。

并发症 6：导管脱出

原因：

1．主要是由于患者肢体频繁活动,导管固定不牢。

2．更换敷贴时不及时或手法不正确。

预防与处理：

1．妥善固定导管，告知患者穿刺肢体勿频繁活动。

2．定期检查并记录外留导管的位置和长度，发现异常立即处理。

3．及时更换敷贴。更换时手法轻稳、正确，顺着导管方向从下往上揭去贴膜，以免将导管拔出。

静脉管理

170

附 2：PICC 置管相关问题

一、PICC 置管后有哪些并发症？如何预防？

答：

1、静脉炎：机械性、化学性、细菌性、血栓性预防：严格无菌技术，提高穿刺技巧；选择合

理导管型号；避免直接触碰导管；确认导管尖端处于理想位置，充分的血液稀释；合理药物

稀释。

2、感染：严格无菌技术。

3、导管断裂

预防：不要用力冲管；使用 10ml 以上注射器冲管；正确固定导管，不要在导管处缝合或使用缠

绕胶带；避免使用利器。

4、导管移位

预防：正确固定导管；避免过度活动；X 线确认导管尖端位置。

5、导管阻塞：尽量减少穿刺时静脉损伤；采用正确的封管技术；注意药物间配伍禁忌；输注脂

肪乳剂时定时冲管。

静脉管理

171

十四、输液泵使用操作规程

目的：连续定量输入需要严格控制滴速的药物。

相关知识 1 输液泵不适合用于输血患者。

2 输液泵第一次使用或间隔较长时间未用者，须充电至少 12 小时以上方

可使用。

3 充分使用内置电源一周一次。

4 输液泵内避免进水。

用物

1 输液袋 2 输液器 3 输液泵 4 输液支架


准备 1 洗手。

2 按医嘱准备药物和其它物品，检查输液泵质量。选择配套的专用输液器。

操作程

序




4 把输液泵固定在输液支架的上端 1/2-1/3 处。

5 连接电源线。

6 连接点滴感应器的插头。

7 排气。保持墨菲氏滴管内的液面在滴管的 1/3 左右。

8 按―POWER‖键 1 秒以上以打开机器电源开关。

9 将门把锁上提外拉，开门。

10 从上到下将输液器安装在输液泵各卡口内，勿扭曲。

11 将门把锁下按扣紧，关门。

12 连感应器，将感应器平行夹在墨菲氏滴管内的液面与

点滴之间。

13 按―INFUSION SET‖键，选择输液滴速。

14 按―SELECT‖键，设置滴速（ml/h）、预输液量（ml）。

15 将输液器与患者的静脉通路连接，并打开输液器开

关，连接前确保管内无空气。

16 按―START/STOP/SILENCE‖键，开始输液。

17 输液完成，按――START/STOP/SILENCE‖键结束输液。

18 按―POWER‖键至少１秒以上切断电源。

19 整理用物。

如果计量已达到预告的设定，

可按∑mlCLEAR 键继续进行

输液。

出现报警时，根据报警指示区

的亮灯提示查明原因，并按

START/STOP/SILENCE 键，

根据不同的原因进行相应的

处理，按键至少 1 秒以上。

患者/家属教育患者和家属不能任意调节微泵速度。

护理记录药物名称、输注速度、时间。

静脉管理

172

附 1：微泵相关问题

一、如何安全使用微泵仪？

答：1. 妥善放置并固定微泵仪；

2. 正确安装注射器；

3. 正确调节注射速度；

4. 确保管路固定、通畅、无气泡；

5. 加强巡视，正确处理各类报警；

6. 做好宣教：

1）输液肢体避免剧烈活动；

2）微泵报警或需入厕时及时按呼叫器；

3）不随意搬动微泵、不放物品在微泵上、不自行调节微泵；

7. 定期检测微泵性能。

静脉管理

173

十五、微量注射泵使用操作规程

目的连续微量输入需要严格控制滴速的药物。

相关知识

1 微量注射泵是一种定容型输液泵，其优点是定时、精度高、流速稳定、用液量少。

2 微泵应常规定期检测流速。

3 微泵内避免进水。

用物

1 输注药物 2 50ml 注射器 3 静脉延长管 4 微泵


准备 1 洗手。

2 按医嘱准备微泵用药，检查微泵质量。

特殊速度的药物需贴红

色控速标签。

操作程

序



3 询问过敏史。

4 患者准备。

5 固定微泵，接通电源，打开电源开关。

6 将抽吸好药液的注射器与延长管连接并排气将注射器正

确固定于微泵槽内（标签朝外）。

7 调整所需要速度。

8 按―快速‖键，确认管路通畅。

9 将延长管与患者静脉通道连接。

10 再次核对患者身份与药物。

11 需要时按―开始‖键，开始输注，无气泡输入。

12 观察药物是否通畅，输注局部有无红肿，询问患者主诉。

13 再次查对患者身份和药物。

14 安置患者，解释微泵的报警提示音。

15 注射完毕，按―停止‖键，拔针。

16 整理用物，处理污物。

17 洗手，记录。

微泵固定在床栏上。显

示器上显示 3 位―8‖，注

意有无笔划缺失，2 秒

后复零。

患者/家属教育患者和家属不能任意调节微泵速度。

护理记录药物名称、输注速度、时间。

静脉管理

174

附 1：静脉注射操作常见并发症的预防与处理规范

并发症 1：药液外渗性损伤

预防与处理

1．在光线充足的环境下，认真选择有弹性的血管进行穿刺。

2．选择合适的头皮针，针头无倒钩。

3．在针头刺入血管后继续往前推进 0.5cm，确保针头在血管内。妥善固定针头。避免在关节活

动处进针。

4．注射时加强观察，加强巡视，尽早发现以采取措施。及时处理，杜绝外渗性损伤。

5．推注药液不宜过快。一旦发现推药阻力增加，应检查穿刺局部有无肿胀，如发生药液外渗，

应停止注射，拔针后局部按压，另选血管穿刺。

6．根据渗出药液的性质，分别进行处理：①对局部有刺激的药物，宜进行局部封闭治疗，防止

皮下组织坏死及静脉炎发生。②血管收缩药外渗，可采用肾上腺素能拮抗剂酚妥拉明 5~10mg

溶于 20ml 生理盐水中作局部浸润，以扩张血管。③高渗药液外渗，应立即停止在该部位输液，

并用 0.25%普鲁卡因 5~20m1 溶解透明质酸酶 50~250u 注射于渗液局部周围，因透明质酸酶

有促进药物扩散、稀释和吸收作用。药物外渗超过 24h 多不能恢复，局部皮肤由苍白转为暗

红，对已产生的局部缺血，不能使用热敷，因局部热敷温度增高，代谢加速，耗氧增加，加

速坏死。④抗肿瘤药物外渗者，应尽早抬高患肢，局部冰敷，使血管收缩并减少药物吸收。

⑤阳离子溶液外渗可用 0.25%普鲁卡因 5~l0ml 作局部浸润注射，可减少药物刺激，减轻疼痛，

同时用 50%硫酸镁局部湿敷。

7．如上述处理无效，组织已发生坏死，则应将坏死组织广泛切除，以免增加感染机会。

并发症 2：静脉穿刺失败

表现为针头未穿入静脉，无回血，推注药物有阻力，或针头斜面一半在血管内，一半在管腔外，

药液溢出至皮下。局部疼痛及肿胀。

预防与处理

1．护士要保持健康、稳定的情绪。熟悉静脉的解剖位置，提高穿刺技术。

2．选择易暴露、较直、弹性好、清晰的浅表静脉。

3．选用型号合适、无钩、无弯曲的锐利针头。

4．避免盲目进针。进针前用止血带在注射部位上方绷扎。使血管充盈后再进针，减少血管滑动，

提高穿刺成功率。

5．轮换穿刺静脉，有计划保护血管，延长血管使用寿命。

6．出现血管破损后，立即拔针，局部按压止血。24h 后给予热敷，加速瘀血吸收。

7．静脉条件差的患者要对症处理：

（1）静脉硬化、失去弹性型静脉穿刺时应压迫静脉上下端，固定后于静脉上方成 30°斜角直接

进针，回抽见回血后，轻轻松开止血带，不能用力过猛，以免弹力过大针头脱出造成失败。

（2）血管脆性大的患者，可选择直而显、最好是无肌肉附着的血管，必要时选择斜面小的针头

静脉管理

175

进行注射。

（3）对塌陷的血管，应保持镇定，扎止血带后在该血管处拍击数次，或予以热敷使之充盈，采

用挑起进针法，针头进入皮肤后沿血管由浅入深进行穿刺。

（4）给水肿患者行静脉穿刺时，应先行按摩推压局部，使组织内的渗液暂时消退，待静脉显示

清楚后再行穿刺。

（5）行小儿头皮静脉穿刺时选择较小的针头采取二次进针法，见回血后不松止血带，推药少许，

使静脉充盈，再稍进 0.5cm 后松止血带，要固定得当，并努力使患儿合作，必要时可由两位

护士互相合作完成。

8. 对四肢末梢循环不良造成的静脉穿刺困难，可通过局部热敷、饮热饮料等措施促进血管扩张，

操作时小心进针，如感觉针头进入血管不见回血时，可折压头皮针近端的输液管，可很快有

回血，以防进针过度刺透血管壁。

并发症 3：血肿

表现为血管破损，出现皮下肿胀、疼痛。2~3 天后皮肤变青紫。1~2 周后血肿开始吸收。

预防与处理


2．提高穿刺技术，避免盲目进针。

3．进行操作时动作要轻、稳。

4．要重视拔针后对血管的按压。拔针后用消毒纱布覆盖穿刺口，用拇指按压，因按压面积大，

不会因部位不对或移位引起血肿。一般按压时间为 3~5min，对新生儿、血液病、有出血倾向

者按压时间延长，以不出现青紫为宜。

5．早期予以冷敷，以减少出血。24h 后局部给予 50%硫酸镁湿热敷，每日 2 次，每次 30min，

以加速血肿的吸收。

6．若血肿过大难以吸收，可常规消毒后，用注射器抽吸不凝血液或切开取血块。


沿静脉走向出现条索状红线，局部组织发红、肿胀、灼热、疼痛，严重者全身有畏寒、发热。

预防与处理：（同静脉输液）

1．严格执行无菌操作，对血管壁有刺激性的药物应充分稀释后应用，并减慢输注速度，防止药

物溢出血管外。同时要有计划地更换注射部位，以保护静脉。

2．停止在此输液，抬高患肢并制动，局部用 95%酒精或 50%硫酸镁进行热湿敷。

3．仙人掌外敷，每日 2 次，每次 30 分钟。

4．超短波理疗，每日 2 次，每次 30 分钟。

5．如合并感染，遵医嘱给予抗生素治疗。

静脉管理

176

十六、静脉注射操作规程

目的

1. 注射不宜通过其他途径给药的药物。

2. 快速获得药效，特别是为危重患者。

3. 为某些诊断性检查注入药物，如肝脏、肾脏和胆囊等 X 线检查。

4. 采集血标本。

用物

1.治疗盘 2.标本容器

3.常规消毒液 4.止血带

5.医嘱用药 6.胶布

7.用药卡 8.垫枕

9.无菌棉签 10.洗手毛巾

11.无菌镊子及缸 12.污物桶

13.砂轮、启瓶器 14.无菌手套（必要时）

15.注射器（根据需要而定）6-9 号针头 16.无菌纱布（必要时）

操作程序及要点


四肢静脉注射

1-4 步骤同皮内注射术。

5. 选择恰当的注射部位并探明静脉方向和深浅。

6．使静脉充盈：

（1）在穿刺点上方约6cm 处扎紧止血带，止血带尾

端向上，确认动脉有搏动。

（2）如果选择上肢静脉，嘱患者握拳，检查静脉充盈

情况；静脉充盈不良时，可松开止血带让患者放

低手臂，使其低于心脏，重新扎止血带；轻拍静

脉；或局部热敷10-15min。

7．常规消毒局部皮肤，待干；再次扎止血带。

8．穿刺并注射药物或采集血标本：

（1）再次核对，排尽注射器内的空气。

（2）左手在穿刺点下方5cm 处绷紧皮肤。

（3）右手持针，针尖斜面向上，针尖指向近心端，与

皮肤成15-30°由静脉上方或侧方刺入皮下，再沿

静脉潜行刺入静脉。

如果汗毛过浓，先备皮。

阻断静脉回流可促使局部静脉充盈，如

果阻断动脉，则会影响静脉充盈。

防止止血带尾端污染注射区域。

注意扎止血带时勿污染消毒区。

可以固定静脉。

针头进入静脉会有―落空‖感。

角度不宜太大，以免刺穿血管；一旦出

现局部肿胀，立即拔针，按压局部，更

换部位重新穿刺。

血管内压力使血液流入注射器。

采集血标本时不松止血带，采集标本后

再松推注刺激性强的药物时，先用抽取

少量生理盐水的注射器穿刺，并推注少

量生理盐水证实针头确实在静脉内，留

置针头，更换抽有药液的注射器推药，

静脉管理

177


（4）见回血，证明针头进入血管，减小进针角度，再

沿静脉走行进针约0.5-1cm（图21-31）。

（5）松止血带，嘱患者松拳。

（6）缓慢推药或采集标本；观察患者的反应。

（7）推药闭，用干棉签覆盖针眼，勿用力，快速拔针，

随即按压针眼约2-3min。

（8）出血停止后，以无菌小纱布覆盖针眼并用胶布固

定。

9．再次核对，协助患者恢复舒适体位，整理用物,

洗手，标本送检，必要时记录。

股静脉注射

1-5 步骤同四肢静脉注射术

6．协助患者取仰卧位，双腿伸直略外展。

7．在股三角区扪及股动脉最明显处或髂前上棘和耻

骨结节联线中点，做好标记。

8．常规消毒局部皮肤，待干。

9．消毒操作者左手食指和中指。

10．穿刺并注入药液：

（1）再次核对。

（2）以左手食指扪及股动脉博动最明显处或标记处以

食指固定。

（3）右手持注射器使针尖成90°或45°在股动脉内侧

0.5cm 处刺入。

（4）左手抽动活塞，见暗红色回血，表明针头刺入股

静脉。

（5）右手固定注射器，左手缓慢推注药液或采集血标

本。

（6）推注药液或采集血标本后，用无菌纱布覆盖针眼，

快速拔针，随即加压止血3-5min。

（7）出血停止后，用无菌棉签或纱布覆盖针眼并用

胶布定。

11．再次核对；协助患者恢复舒适卧位；

整理用物；洗手；记录。

以免一旦穿刺失败，药液刺激局部组

织。

根据患者的年龄和药物性质，掌握推注

速度按压针眼以防止出血。

无菌纱布覆盖针眼以防止污染。

该体位可以充分暴露股三角区。

根据股动脉的位置确定股静脉的位置。

垂直进针时掌握深度，以免刺穿血管。

如抽出鲜红色血液，提示针头误入股动

脉，应立即拔针，加压按压穿刺处

5-10min，确认无出血为止。

加速拔针可减少患者不适。

加压止血可以防止出血或形成血肿。

防止感染。

评价

1．护理人员是否执行三查七对和无菌原则；观察注射局部有无出血、渗出及其他不适，评估注

射肢体活动情况。

2．患者的全身反应。

3．患者获得的有关药物和给药方法的知识和技术情况。

静脉管理

178

附 1：静脉注射操作常见并发症的预防与处理规范

并发症 1：药液外渗性损伤

预防与处理

1．在光线充足的环境下，认真选择有弹性的血管进行穿刺。

2．选择合适的头皮针，针头无倒钩。

3．在针头刺入血管后继续往前推进 0.5cm，确保针头在血管内。妥善固定针头。避免在关节活

动处进针。

4．注射时加强观察，加强巡视，尽早发现以采取措施。及时处理，杜绝外渗性损伤。

5．推注药液不宜过快。一旦发现推药阻力增加，应检查穿刺局部有无肿胀，如发生药液外渗，

应停止注射，拔针后局部按压，另选血管穿刺。

6．根据渗出药液的性质，分别进行处理：①对局部有刺激的药物，宜进行局部封闭治疗，防止

皮下组织坏死及静脉炎发生。②血管收缩药外渗，可采用肾上腺素能拮抗剂酚妥拉明 5-10mg

溶于 20ml 生理盐水中作局部浸润，以扩张血管。③高渗药液外渗，应立即停止在该部位输液，

并用 0.25%普鲁卡因 5-20m1 溶解透明质酸酶 50-250u 注射于渗液局部周围，因透明质酸酶有

促进药物扩散、稀释和吸收作用。药物外渗超过 24h 多不能恢复，局部皮肤由苍白转为暗红，

对已产生的局部缺血，不能使用热敷，因局部热敷温度增高，代谢加速，耗氧增加，加速坏

死。④抗肿瘤药物外渗者，应尽早抬高患肢，局部冰敷，使血管收缩并减少药物吸收。⑤阳

离子溶液外渗可用 0.25%普鲁卡因 5-l0ml 作局部浸润注射，可减少药物刺激，减轻疼痛，同

时用 50%硫酸镁局部湿敷。

7．如上述处理无效，组织已发生坏死，则应将坏死组织广泛切除，以免增加感染机会。

并发症 2：静脉穿刺失败表现为针头未穿入静脉，无回血，推注药物有阻力，或针头斜面一半在

血管内，一半在管腔外，药液溢出至皮下。局部疼痛及肿胀。

预防与处理

1．护士要保持健康、稳定的情绪。熟悉静脉的解剖位置，提高穿刺技术。

2．选择易暴露、较直、弹性好、清晰的浅表静脉。


4．避免盲目进针。进针前用止血带在注射部位上方绷扎。使血管充盈后再进针，减少血管滑动，

提高穿刺成功率。

5．轮换穿刺静脉，有计划保护血管，延长血管使用寿命。

6．出现血管破损后，立即拔针，局部按压止血。24h 后给予热敷，加速瘀血吸收。

7．静脉条件差的病人要对症处理：

（1）静脉硬化、失去弹性型静脉穿刺时应压迫静脉上下端，固定后于静脉上方成 30°斜角直接

进针，回抽见回血后，轻轻松开止血带，不能用力过猛，以免弹力过大针头脱出造成失败。

（2）血管脆性大的病人，可选择直而显、最好是无肌肉附着的血管，必要时选择斜面小的针头

进行注射。

静脉管理

179

（3）对塌陷的血管，应保持镇定，扎止血带后在该血管处拍击数次，或予以热敷使之充盈，采

用挑起进针法，针头进入皮肤后沿血管由浅入深进行穿刺。

（4）给水肿患者行静脉穿刺时，应先行按摩推压局部，使组织内的渗液暂时消退，待静脉显示

清楚后再行穿刺。

（5）行小儿头皮静脉穿刺时选择较小的针头采取二次进针法，见回血后不松止血带，推药少许，

使静脉充盈，再稍进 0.5cm 后松止血带，要固定得当，并努力使患儿合作，必要时可由两位

护士互相合作完成。

8. 对四肢末梢循环不良造成的静脉穿刺困难，可通过局部热敷、饮热饮料等措施促进血管扩张，

操作时小心进针，如感觉针头进入血管不见回血时，可折压头皮针近端的输液管，可很快有

回血，以防进针过度刺透血管壁。

并发症 3：血肿表现为血管破损，出现皮下肿胀、疼痛。2-3 天后皮肤变青紫。1-2 周后血肿开始

吸收。

预防与处理


2．提高穿刺技术，避免盲目进针。

3．进行操作时动作要轻、稳。

4．要重视拔针后对血管的按压。拔针后用消毒纱布覆盖穿刺口，用拇指按压，因按压面积大，

不会因部位不对或移位引起血肿。一般按压时间为 3-5min，对新生儿、血液病、有出血倾向

者按压时间延长，以不出现青紫为宜。

5．早期予以冷敷，以减少出血。24h 后局部给予 50%硫酸镁湿热敷，每日 2 次，每次 30min，

以加速血肿的吸收。

6．若血肿过大难以吸收，可常规消毒后，用注射器抽吸不凝血液或切开取血块。

并发症 4：静脉炎沿静脉走向出现条索状红线，局部组织发红、肿胀、灼热、疼痛，严重者全身

有畏寒、发热。

预防与处理：（同静脉输液）

1．严格执行无菌操作，对血管壁有刺激性的药物应充分稀释后应用，并减慢低速，防止药物溢

出血管外。同时要有计划地更换注射部位，以保护静脉。

2．停止在此输液，抬高患肢并制动，局部用 95%酒精或 50%硫酸镁进行热湿敷。

3．仙人掌外敷，每日 2 次，每次 30 分钟。

4．超短波理疗，每日 2 次，每次 30 分钟。

5．如合并感染，遵医嘱给予抗生素治疗。

静脉管理

180

十七、皮内注射术

（一）目的

1. 用于诊断性皮肤试验和药物过敏试验。

2. 预防接种。

3. 局部麻醉的起始步骤。

（二）用物

1.治疗盘 2.无菌镊子及缸

3. 70% 酒精 4. 1-3ml 注射器，4 1/2 号针头或 5 1/2 号针头或 OT 针头

5.医嘱用药 6.砂轮、启瓶器

7.用药卡 8.洗手毛巾

9.无菌棉签 10.污物桶

（三）操作程序与要点

操作步骤要点和说明

1. 洗手、戴口罩。

2. 备齐用物，查对医嘱，必要时在治疗室备好

药液。

3. 携用物至患者床边，核对患者，向患者解释

操作过程。

4. 选择合适的注射部位。

5. 用70% 酒精由内向外环形消毒局部皮肤，待

干。

6. 再次核对，排尽注射器内的空气。

7. 左手绷紧穿刺点周围皮肤，右手平执注射

器，与皮肤成45°，针尖斜面向上进针，针尖

刺入直至针尖斜面完全进入皮内，放平注射

器。左手拇指固定针栓，右手缓慢推注药液

约0.1ml，使局部形成皮丘（图21-28）。

8. 与以进针角度相同的角度快速拔针。

9. 再次核对，整理用物。

10.协助患者恢复舒适体位，洗手。

11.观察病人反应，做出判断并记录结果。

严格执行无菌原则。

保证用药准备。

争取患者的配合，消除患者紧张。

注意询问患者有无过敏史。

皮肤表面的细菌会随着针头进入皮肤。

酒精未干，会进入穿刺点而引起不适。

勿用含碘的消毒剂，以免影响结果。

绷紧的皮肤更容易进针。

进针时尽量使针头与皮肤平行，角度过大，容

易刺入皮下组织。

针尖斜面要全部进入皮内，以免药液漏出。

注入药量要准确。

有皮丘形成，表明药物进入皮内。

勿按揉局部，并嘱患者勿揉擦局部因为揉擦局

部会使药液进入深层组织或从注射针眼流出。

一般皮肤试验15-20min 后观察结果；

必要时在另一侧前臂相同部位注入0.1ml 生理

盐水作对照。

静脉管理

181

（四）评价

1．护理人员是否执行三查七对和无菌原则，观察局部穿刺点的皮丘大小，局部有无出血、渗出

和不适。

2．患者的全身反应。

3．患者掌握的关于药物和给药方法的知识情况。

静脉管理

182

附 1：皮内注射相关问题（以青霉素过敏试验为例）

一、过敏性休克临床表现及抢救程序是怎样的？

答：1、临床表现：

① 呼吸道阻塞症状：表现为胸闷、气促伴濒死感等。

② 循环衰竭症状：表现为面色苍白、出冷汗、紫绀、脉细弱、血压下降、烦躁不安等。

③ 中枢神经系统症状：表现为面部及四肢麻木，意识丧失、抽搐、大小便失禁等。

2、抢救程序：

① 立即停药，协助患者就地平卧，报告医生，就地抢救。

② 立即皮下注射 0.1％肾上腺素 1ml，小儿剂量酌减，症状如不缓解，可每隔半小时皮下或静脉

注射该药 0.5ml，直至脱离危险期。

③ 给予吸氧，呼吸受抑制时，应立即呼吸囊辅助呼吸，必要时气管插管或气管切开。

④ 抗过敏治疗，根据医嘱 5-10mg 地塞米松静脉注射或氢化可的松 200mg 加入 5％-10％葡萄糖

溶液 500ml 内静脉滴注；应用抗组胺药物，如肌内注射盐酸异丙嗪 25mg。

⑤ 按医嘱给予扩容、升压、纠正酸中毒治疗。

⑥ 若发生心跳骤停，立即行心肺复苏。

⑦ 密切观察病情，动态记录患者神志、生命体征和尿量等病情变化；注意保暖，患者未脱离危

险期前不宜搬动。

二、皮试的适应证及禁忌证有哪些？

答：在使用高致敏性药物前需做皮试，对于有药物过敏史者禁做此药的皮试。

静脉管理

183

附 2：皮内注射法操作常见并发症的预防与处理规范

并发症 1：疼痛

预防与处理：

1．注重心理护理，向病人说明注射的目的，取得病人配合。

2．原则上选用无菌生理盐水作为溶媒对药物进行溶解。准确配制药液，避免药液浓度过高对机

体的刺激。

3．熟练掌握注射技术，准确注入药液(通常是 0.1ml)。

4．用口径较小、锋利无倒钩的针头进行注射。

5．注射在皮肤消毒剂干燥后进行。

并发症 2：局部组织反应表现为注射部位红肿、疼痛、瘙痒、水疱、溃烂、破损及色素沉着。

预防与处理

1．避免使用对组织刺激性较强的药物。

2．正确配制药液，推注药液剂量准确，避免因剂量过大而增加局部组织反应。

3．严格执行无菌操作。

4．让病人了解皮内注射的目的，不可随意搔抓或揉按局部皮丘，如有异常不适可随时告知医护

人员。

5．详细询问药物过敏史，避免使用可引起机体过敏反应的药物。

6．对已发生局部组织反应者，进行对症处理，预防感染。出现局部皮肤瘙痒者，告诫病人勿抓、

挠，用 0.5%碘伏棉签擦拭；局部皮肤有水疱者，先用 0.5%碘伏棉签消毒，再用无菌注射器

将水疱内液体抽出；注射部位出现溃烂、破损，则进行外科换药处理。

并发症 3：虚脱表现为头晕、面色苍白、心悸、出汗、眼花、耳鸣、心率加快、脉搏细弱、血压

下降等，严重者意识丧失。多见于体质衰弱、饥饿和情绪高度紧张的病人。

预防与处理

1. 注射前向患者做好解释工作，态度热情，有耐心，使患者消除紧张心理，从而配合治疗；询

问病人饮食情况，避免在饥饿状态下进行冶疗。

2．选择合适的注射部位，避免在硬结疤痕等部位注射，做到二快一慢。

3．对以往有晕针史及体质衰弱、饥饿、情绪紧张的病人，注射时宜采用卧位。

4．注射过程中随时观察病人情况。如有不适，及时停止注射，立即做出正确判断，区别是药物

过敏还是虚脱。如病人发生虚脱现象，护理人员首先镇静，给病人及家属以安全感；将病人

取平卧位，保暖，给予口服糖水等，数分钟后即可恢复正常。少数病人通过给氧或呼吸新鲜

空气，症状可逐渐缓解。

并发症 4：过敏性休克

预防与处理：

1. 皮内注射前必须仔细询问病人有无药物过敏史，尤其是青霉素、链霉等易引起过敏的药物，

如有过敏者则停止该项试验。有其他药物过敏史或变态反应疾病史者应慎用。

静脉管理

184

2. 皮试观察期间，嘱病人不可随意离开。注意观察病人有无异常不适反应，正确判断皮试结果，

阴性者可使用该药，若为阳性结果则不可使用(破伤风抗毒素除外，可采用脱敏注射)。

3. 注射盘内备有 0.1%盐酸肾上腺素等急救药品，治疗单元内备有氧气、吸引器等。

4．一旦发生过敏性休克，立即按过敏性休克急救流程进行抢救。

静脉管理

185

十八、皮下注射术

目的 1. 需在一定时间内产生药效，而不宜口服给药时。

2. 预防接种。

3. 局部麻醉用药。

用物

1. 治疗盘 2. 无菌镊子及缸

3. 常用消毒液 4. 砂轮、启瓶器

5. 医嘱用药 6. 1-3ml 注射器，5 1/2 号或 6 号针头

7. 用药卡 8. 洗手毛巾

9. 无菌棉签 10. 污物桶



1—4 步骤同皮内注射术。

5. 适当遮挡患者。

6. 帮助患者采取便于选择部位的恰当体位。

（1）上臂外侧：坐或卧位，上臂位于身体侧面，放

松。

（2）大腿外侧：坐位或平卧位，腿部放松。

（3）腹部：半坐位，或仰卧屈膝位。

（4）肩胛区：俯卧位、侧卧位或坐位。

7. 常规消毒皮肤，待干。

8. 注射药物：

（1）摘掉针帽。

（2）提起局部组织或绷紧皮肤。

（3）右手平执式注射器，针尖斜面向上，与皮肤成

30-40°快速刺入皮下，进入针梗长的1/2或2/3

（见图21-29）。

（4）进针后，松左手，以左手拇指固定针栓，右手

拉活塞柄。

（5）轻轻回拉活塞，以确定针头是否在血管内。

（6）如果无回血，缓慢推注药液。

（7）推注尽药液后，快速拔针，用干棉签轻按针眼，

适当按揉。

9. 再次核对。

10.协助患者取舒适体位，整理物品，洗手，必要时

记录。

提供私密环境。

适当的体位可以使局部放松，减少不适。

对于长期反复皮下注射的患者要有计划地

更换注射部位。

使进针容易，并减少患者疼痛。

消瘦的患者要提起注射部位的皮肤，以免

注射过深。

患者偏瘦，则角度偏小。

如有回血，需拔针更换针头、药液和注射

部位重新注射。

注射肝素（一种抗凝剂）时不主张抽吸回

血，以免引起出血。

刺激性强的药物不宜皮下注射。

快速推注药物可对组织产生压力而引起患

者不适。

缓慢拔针会牵拉组织引起不适。

适当按揉有助于药液分布，加速其吸收。

静脉管理

186

（四）评价

1. 护理人员是否执行查对制度和无菌操作原则。

2. 观察注射局部有无出血、渗出及其他不适，有无全身不良反应。

3. 患者获得的关于药物和给药方法的知识。

静脉管理

187

十九、肌内注射术

（一）目的

1. 需要在一定时间内产生药效，而药物不能或不宜口服时。

2. 需要快速发生疗效而药物不宜静脉注射时。

3. 注射刺激性较强或药量较大的药物。

（二）用物

1.治疗盘 2.无菌镊子及缸

3.常规皮肤消毒液 4.砂轮、启瓶器

5.医嘱用药 6. 2-5ml 注射器，5 1/2-7 号针头

7.用药卡 8.洗手毛巾

9.无菌棉签 10.污物桶

（三）操作程序及要点


1-4步骤同皮内注射术。

5．用屏风适当遮挡患者。

6．协助患者采取恰当体位：

（1）臀大肌：俯卧位，两足尖相对，或侧卧位，

下腿弯曲，上腿伸直，放松，在下腿前端。

（2）臀中肌和臀小肌：俯卧位，下肢放松或侧卧

位，下腿弯曲，上腿伸直放松。

（3）股外侧肌：仰卧位或坐位。

（4）三角肌：坐位或卧位。

7．选定注射部位。

8．常规消毒局部皮肤；待干。

9．注射药物：

（1）左手的中指和无名指间夹一干棉签，摘掉针

帽。

（2）以左手拇指和食指绷紧局部皮肤。

（3）右手以执笔式持注射器，腕部用力以90°将

针头刺入肌内约针梗长度的2/3。

（4）进针后，左手固定针栓及注射器，右手持活

塞柄。

（5）抽动活塞，观察有无回血；如有回血，立即

拔针，局部按压，更换注射器、针头、药物，

更换部位重新注射。

（6）确认无回血，缓慢推注药液，同时观察患者

使局部肌肉松弛。

保证有良好的视野，检查局部情况。

选定正确的部位，保证局部无硬块、肿块等。

干棉签用于拔针时按压针眼。

紧绷皮肤使进针更容易且减轻不适。

持注射器时注意中指固定针栓。

可根据患者的年龄和体重适当调整深度。

勿将针梗全部刺入，以免折针且增加处理难度。

一旦发生折针，需嘱患者保持原体位，固定局

部组织，用无菌血管钳夹出或请外科医生帮助

处理。

快速进针可减少疼痛。

减轻疼痛。

如果肌内注射的药液被注入血管，则引起不适，

甚至严重反应。

慢推药液可减少患者不适。

注射油剂药物更应注意固定针栓，以防用力过

大使针头与针筒脱开。

注射混悬液，要先摇匀药液，进针后快速推药，

以免药物沉淀。

缓慢拔针会牵拉组织而引起不适。

静脉管理

188


的反应。

（7）药液推尽后，快速拔针，以干棉签按压针眼，

按压并按揉局部。

10．再次核对。

11．协助患者取舒适体位，整理用物，洗手，做

好记录。

按揉可以增加局部血流而促进药物分布和吸

收。

因长期注射而产生的硬结，可以采用热敷、理

疗等方法治疗。

（四）评价

1. 护理人员是否执行三查七对和无菌原则；观察注射局部有无出血、渗出及其他不适，评估注

射肢体活动情况。

2. 患者的全身反应。

3. 患者获得的有关药物和给药方法的知识和技术情况。

静脉管理

189

附 1：肌内注射操作常见并发症的预防与处理规范

并发症 1：疼痛表现为注射局部疼痛、酸胀、肢体无力、麻木。可引起下肢及坐骨神经疼痛，

严重者可引起足下垂或跛行，甚至可出现下肢瘫痪。

预防及处理

1．正确选择注射部位。

2．掌握无痛注射技术：进行肌内注射前，先用拇指按压注射点 l0 秒钟，尔后常规皮肤消毒，肌

内注射；用持针的手掌尺侧缘快速叩击注射区的皮肤(一般为注射区的右侧或下侧)后进针，在

一定程度上可减轻疼痛。

3．配制药液浓度不宜过大，每次推注的药量不宜过快过多。股四头肌及上臂三角肌施行注射时，

若药量超过 2ml 时，须分次注射。经过临床试验，用生理盐水注射液稀释药物后肌内注射，

比用注射用水稀释药物后肌内注射，更能减轻病人的疼痛。

4．轮换注射部位。

并发症 2：神经性损伤表现为注射当时出现神经支配区麻木，放射痛、肢体无力和活动范围减

少。约一周后疼痛减轻。但留有固定麻木区伴肢体功能部分或完全丧失，发生于下肢者行走无力，

易跌跤。

预防及处理

1．周围神经药物注射伤是一种医源性损伤，是完全可以预防的，应在慎重选择药物、正确掌握

注射技术等方面严格把关。

2．应尽量选用刺激性小的药物。

3．注射时应全神贯注，注意注射处的解剖关系，准确选择臀部、上臂部的肌内注射位置，避开

神经及血管。为儿童注射时，除要求进针点准确外，还应注意进针的深度和方向。

4．在注射药物过程中若发现神经支配区麻木或反射痛，应考虑注入神经内的可能性，须立即改

变进针方向或停止注射。

5．发生后可行理疗、热疗，促进炎症消退和药物吸收，同时使用神经营养药物治疗，将有助于

神经功能的恢复。

并发症 3：针头堵塞表现为推药阻力大，无法将注射器内的药液推入体内。

预防及处理

1．根据药液的性质选用粗细适合的针头。

2．充分将药液摇混合，检查针头通畅后方可进针。

3．注射时保持一定的速度，避免停顿导致药液沉积在针头内。

4．如发现推药阻力大，或无法将药液继续注入体内，应拔针，更换针头另选部位进行注射。

舒适护理

190

第十章舒适护理

一、口腔护理操作规程

目的

1 保护口腔清洁、湿润、舒适，预防口腔感染等并发症。

2 去除口臭，保持口腔正常功能。

3 观察口腔黏膜、舌苔的变化及有无口腔气味，提供病情变化的信息。

相关知识

1 口腔是消化道上端的一个扩大空腔，由上下颌骨、肌肉、血管、神经、唾液腺、粘膜和皮肤

等组成。口腔具有味觉、感官、消化、免疫、分泌、屏障等功能。口腔护理适用于高热、昏

迷、危重、禁食、口腔疾患、术后、生活不能自理的患者。

2 常用的漱口液名称及作用

溶液名称作用

0.9%氯化钠溶液清洁口腔，预防感染

1%-3%过氧化氢溶液防腐、防臭，使用于口腔感染有溃疡、坏死组织者

1%-4%碳酸氢钢溶液属碱性溶液，使用于真菌感染

0.02%呋喃西林溶液清洁口腔，厂谱抗菌

0.02%洗必泰溶液清洁口腔，厂谱抗菌

0.1%醋酸溶液适用于铜绿假单胞菌感染时。

2%-3%硼酸溶液酸性防腐溶液，起抑菌作用。

0.08%甲硝唑溶液适用于厌氧菌感染

用物

1 治疗盘 2 弯盘 3 弯血管钳 4 压舌板（必要时备张口器）

5 吸水管 6 治疗巾 7 外用药（按需备用） 8 棉球

9 镊子 10 液体石蜡 11 手电筒 12 漱口液或温开水时）


准备 1 确认患者，评估病情。

2 洗手，戴口罩，准备用品。

舒适护理

191


操作程

序

1 推治疗车至床尾，核对住院号、姓名，置治疗盘于床头柜

上。

2 向患者解释口腔护理的目的、过程及合作方法。评估患者

有无义齿。如有，取下义齿放于有标识的冷水杯中。

3 协助患者取半卧位，头偏向一侧，将治疗巾垫于颌下，置

弯盘于口角边，用干棉签蘸漱口水或温开水湿润口唇。

4 取手电筒,压舌板检查口腔，协助并指导患者用温开水或漱

口液正确漱口。

5 左手持镊子，右手持血管钳将含有漱口液的棉球轻轻拧干，

嘱患者咬合上、下齿，用压舌板轻轻撑开左侧颊部，依次

由内向外擦洗对侧的上、下牙列外侧面；嘱患者张口，依

次擦洗上牙列的内侧面，咬合面，下牙列的内侧面、咬合

面，再弧形擦洗颊部；同法擦洗近侧。

6 擦洗硬腭部、舌面及舌下。

7 擦洗完毕，再次协助患者漱口，检查口腔情况，用治疗巾

拭去口角处的水渍，清点棉球。

8 口腔黏膜如有溃疡，酌情涂药于溃疡处；口唇干裂者涂以

液体石蜡。

9 安置患者，整理床单位，清理用物。

10 洗手，记录，评估情况及执行效果。

对昏迷患者应注意面棉球

的干湿度，禁止漱口。

使用开口器时应从臼齿放

入。

擦洗时用血管钳夹紧棉

球，防止棉球遗留在口腔

内。

擦洗时动作要轻柔，勿损

伤口腔黏膜。擦舌及黏膜

时不宜过人，以免引起恶

心。

操作前后清点棉球数量。

患者/家属教育

1 讲解正常的口腔黏膜是完好无损、湿润、平整和光滑的。

2 宣教口腔卫生的重要性，介绍口腔护理的有关知识，使患者能够做到有效地清洁口腔，保持口

腔卫生，预防各种口腔并发症的发生。

护理记录

1 口腔护理的日期和时间。

2 口腔、黏膜、口唇的异常情况及处理。

舒适护理

192

二、口腔冲洗操作规程

目的

1 预防口腔内切口感染。

2 保持口腔清洁、湿润、去除口臭、牙垢，保证患者舒适。

3 观察口腔黏膜、舌苔及口腔内切口的变化，提供病情变化的信息。

相关知识

口腔冲洗主要用于口腔颌面外科术后张口困难或不能张口的患者，是一种特殊的口腔护理方

法。一般每天进行 2 次，根据病情酌情增加次数。昏迷、未气管插管、婴幼儿、精神病患等神志

不清或不合作的患者不适用本法。常用的漱口液有：0.5%碘伏（配制方法：5%PVP 碘 50ml+生

理盐水 450ml）；1-3%过氧化氢溶液；1-4%碳酸氢钢溶液等。

1 治疗碗 2 只 2 漱口水 3 生理盐水 4 乳胶手套

5 面巾纸 6 负压吸引装置 7 吸痰管 2 根 8 棉签

9 30ml 注射器 10 压舌板 11 手电筒 12 石蜡油

13 污物桶 14 治疗盘


准备 1 确认患者，评估病情。

2 洗手，戴口罩，准备用物。

操作程

序

1 携用物至患者床边，核对住院号及床号，置治疗盘

于床头桌上。

2 向神志清醒患者解释口腔冲洗的目的、过程，取得

患者配合。

4 装负压吸引器，检查负压。

5 协助患者侧卧或半坐卧位，面向操作者。

6 戴手套。

7 将面巾纸垫于颌下。

8 湿润口唇、用手电筒及压舌板检查口腔黏膜有无异

常，有无糜烂、溃疡等。

9 打开吸痰管与吸引管连接，调负压至 30-45mmHg。

10 吸尽口腔内的唾液，用 ml 一次性注射器 30mi 抽

取漱口水 20ml 左右，向口腔内反复冲洗，边冲洗

边用负压吸引器吸引，直至冲洗液澄清为止。

11 根据张口程度，用棉签蘸漱口水轻轻擦拭牙齿、

牙龈、舌部、腭部、创面，然后再冲洗一遍。

13 用面巾纸（或毛巾）擦净面部。

14 密切观察患者呼吸及血氧饱和度变化，

冲洗时动作轻柔，冲力不可过

大，口腔内有切口者勿将液体

直接注入手术切口。吸痰管放

置在口腔健侧，吸引时动作轻

柔，勿吸缝合线头，以防伤口

裂开。冲洗过程中观察患者有

无呛咳、恶心、呕吐、缺氧症

状，如发生应立即停止操作。

如有异常立即停止，通知医

生。

舒适护理

193


15 安置患者，清理用物。

16 洗手、记录。

患者/家属教育

1 向患者及家属解释口腔冲洗的母的和方法，鼓励其主动参与配合。

2 告知冲洗过程中勿将漱口水咽下，冲洗过程中如果有不适及时告诉护士。冲洗后应注意口腔切

口出血情况。

护理记录

1 口腔黏膜，口唇、口腔内切口情况。

2 口腔冲洗引出液的颜色、性状，有无血性液引出。

舒适护理

194

附 1：口腔护理操作常见并发症的预防与处理规范

并发症 1：窒息

预防与处理：

1．操作前清点棉球的数量，每次擦洗时只能夹一个棉球，以免遗漏棉球在口腔，操作结束后，

再次核对棉球的数量，认真检查口腔内有无遗留物。棉球不宜过湿，以不能挤出溶液为宜，

以防患者将溶液误吸入呼吸道。

2．对于清醒患者，操作前询问有无假牙；昏迷患者，操作前仔细检查牙齿有无松、脱，假牙是

否活动等。如有活动假牙，操作前取下存放于冷水杯中。

3．对于兴奋、躁动的患者尽量在其较安静的情况下进行口腔护理，操作时，最好取坐位；昏迷、

吞咽功能障碍的患者，应采取侧卧位。

4．如患者出现窒息，应及时处理。迅速有效清除吸入的异物，及时解除呼吸道梗阻。

并发症 2：吸入性肺炎

预防与处理：

1．为昏迷患者进行口腔护理时，患者取仰卧位，将头偏向一侧，防止漱口液流入呼吸道。

2．进行口腔护理的棉球要拧干，不应过湿；昏迷患者不可漱口，以免引起误吸。

3．已出现肺炎的患者，应根据医嘱给予抗生素积极抗感染治疗。并结合相应的临床表现采取对

症处理。

并发症 3：口腔粘膜损伤

预防与处理：

1．为患者进行口腔护理时，动作要轻柔，尤其是放、化疗患者，不要使血管钳或棉签的尖部直

接与患者的口腔黏膜接触。

2．正确使用开口器，应从臼齿处放入，并套以橡皮套，牙关紧闭者不可使用暴力使其张口。

3．选择温度适宜的漱口液，使用过程中，加强对口腔黏膜的观察。

4．发生口腔黏膜损伤者，应用朵贝尔溶液、1%-3%过氧化氢溶液含漱。

5．如有口腔溃疡疼痛时，溃疡面用西瓜霜喷敷或锡类散吹敷，必要时用 2％利多卡因喷雾止痛

或将洗必泰漱口液用注射器直接喷于溃疡面，每日 3-4 次抗感染。

并发症 4：恶心、呕吐

预防与处理：

1. 擦洗时动作要轻柔，擦舌部和软腭时不要触及咽喉部，以免引起恶心。

2. 根据病情遵医嘱给予止吐药物有：多潘立酮、甲氧氯普胺。

舒适护理

195

附 2：口腔护理相关问题

一、如何选择漱口液？

答：根据病情和患者的口腔黏膜情况选择以下漱口液：

① 用于清洁口腔、预防感染选用 0.9%生理盐水。

② 用于除臭、抑菌选用复方硼纱溶液（朵贝尔溶液）。

③ 用于有机物时，放出新生氧，抗菌除臭选用 1%~3%过氧化氢溶液。

④ 用于防腐、抑菌选用 2%~3%硼酸溶液。

⑤ 用于真菌感染、破坏细菌的生长环境选用 1%~4%碳酸氢钠溶液。

⑥ 用于清洁口腔、广谱抗菌选用 0.02%呋喃西林溶液。

⑦ 用于铜绿假单胞细菌感染选用 0.1%醋酸溶液。

⑧ 用于厌氧菌感染选用 0.08%甲硝唑溶液。

舒适护理

196

三、床上洗头（干）操作规程

目的 1 增进头皮血液循环，除去污垢和头屑。

2 预防和去除头部虱，虮，预防头部皮肤继发感染。

用物

1 棉球 2 个 2 眼罩或纱布 3 免洗香波 4 别针

5 大毛巾 6 吹风机（有条件） 7 梳子（患者自备） 8 毛巾（患者自备）

9 镜子（患者自备） 10 护肤霜（患者自备） 11 污物袋


准备

1 评估患者病情、生命体征。

2 评估患者自理能力，心理反应及合作程度。

3 评估患者头发状况、头发长短及有无头皮损伤等情况。

4 洗手、戴口罩，必要时修剪指甲。

操作程

序




4 移开床旁桌椅，关闭门窗。

5 根据病情安置合适的体位（坐位或仰卧位）

6 解开衣领向内折，颈部围毛巾，并用别针固定。

7 棉球塞耳朵，纱布或眼罩遮盖双眼，或嘱患者闭眼。

8 使用免洗香液，并从发际向头顶部揉搓至泡沫消失。

9 梳子除去脱发，脱发放置纸袋中。

10 撤去洗发用物及眼罩、耳内棉球。

11 松开颈部毛巾，擦干头发，梳理头发使散开易干或吹干头

发。

12 擦干面部，适当用护肤品。

13 协助患者取舒适卧位，整理床单位。

14 洗手。

15 记录。

注意观察患者面色、脉

搏、呼吸，有异常时停止

操作。操作过程中注意力

量适中，掌握时间。动作

敏捷使患者舒适。

患者/家属教育

1 告知患者经常清洗头发可保持头发卫生，防止产生虱虫。经常洗头可促进头部血液循环及头发

生长，并能保持良好的外观形象，维持其自信。

2 指导家属掌握为卧床患者洗头的技能。

护理记录洗头的日期和时间及护理效果。

舒适护理

197

四、床上洗头（湿）操作规程

目的 1 增进头皮血液循环，除去污垢和头屑

2 预防和去除头部虱，虮，预防头部皮肤继发感染。

用物

1 小橡胶单 2 大毛巾 3 洗发液 4 马蹄形垫（被套）

5 冲洗壶或水杯 6 水桶 7 眼罩或纱布 8 棉球 2 个

9 别针 10 污物袋 11 吹风机（有条件） 12 镜子/毛巾/梳子/护肤霜

（患者自备）


准备

1 评估患者病情、生命体征。

2 评估患者自理能力，心理反应及合作程度。

3 评估患者头发状况、头发长短及有无头皮损伤等情况。

4 洗手、戴口罩，必要时修剪指甲。

操作

程序




4 关闭门窗，移开床旁桌椅。调节水温 40～45 摄氏度。

5 患者屈膝仰卧。头靠近窗边。

6 移枕头于肩下，置小橡皮单、浴巾于枕头上，解开衣领

向内折，颈部围毛巾，并用别针固定。

7 马蹄形垫用塑料纸覆盖后置于患者颈后，开口朝下，塑

料纸另一头做成槽形下部接污水桶。

8 棉球塞耳朵，纱布或眼罩遮盖双眼，或嘱患者闭眼。

9 洗发

9.1 先用手掬少许热水于患者头部试温。

9.2 热水湿润头发。

9.3 使用洗发液，并从发际向头顶部揉搓。

9.4 梳子除去脱发，脱发放置纸袋中。

9.5 热水冲洗头发至水清。

9.6 撤去洗发用物及眼罩、耳内棉球，松开颈部毛巾，擦

干面部，适当使用护肤品。

10 协助患者躺卧正中，枕、橡皮单、浴巾一起自肩部移至

头部，用浴巾擦干头发，梳理头发使散开易干或吹干头

发，撤浴巾，橡皮单。

11 安置患者取舒适卧位，整理床单位。

12 洗手。

13 记录。

操作时要注意保护被褥、

衣服不被打湿，勿使水流

入患者的眼、耳内，揉搓

力量适中。掌握水温，避

免直接将水浇至头皮，造

成烫伤。洗发后及时擦干

头发以防患者着凉。注意

观察患者面色、脉搏、呼

吸，有异常时停止操作。

舒适护理

198

患者/家属教育

1 告知患者经常清洗头发可保持头发卫生，防止产生虱虫。经常洗头可促进头部血液循环及头

发生长，并能保持良好的外观形象，维持其自信。

2 指导家属掌握为卧床患者洗头的技能。

护理记录洗头的日期和时间及护理效果。

舒适护理

199

五、床上沐浴操作规程

目的 1 清洁皮肤、使患者轻松、舒适。

2 观察皮肤完整性及局部受压情况。

3 促进血液循环，预防感染和压疮。

相关知识皮肤具有保护机体、调节体温、吸收分泌、排泄及感觉功能。完整的皮肤是抵御外界

有害物质入侵的第一道屏障。黏附在皮肤表面的污物可以刺激皮肤，减低皮肤的抵抗

力，以致破坏皮肤的屏障作用，成为细菌入侵的门户，易造成感染。床上沐浴可以去

除皮肤污垢，促进血液循环，增强皮肤排泄、分泌功能，达到促进患者舒适、预防感

染和压疮等目的。

用物

1 热水 2 水温计 3 毛巾 4 大毛巾

5 衣服一套 6 脸盆（患者自备） 7 沐浴露（患者自备）


准备

1 评估患者病情，生命体征。

2 心理状态，合作程度。

3 皮肤情况。

4 洗手。

5 准备用物。

操作程序



3 协助患者取平卧位。尽量靠近护士，避免不必

要的伸展。

4 关好门窗，拉床帘，注意保暖，倒好热水。

5 洗脸及颈部。顺序为洗眼（有內眦向外眦擦拭）、

额部、鼻翼、面部、耳，后直到颏下、颈部，

然后用浴巾擦干。

6 将患者翻身面朝操作者，脱去对侧上衣，松开

裤带，下垫大毛巾。

7 用毛巾从头颈擦对侧上肢及背部。

8 再用热水毛巾重复擦净，用大毛巾擦干皮肤。

9 换上干净衣服，将脏的及干净衣服塞在患者身

下，同时拿出大毛巾垫至近侧。

10 患者平卧后侧身拉出衣服，脱去脏衣服，同法

擦同侧上肢，擦干皮肤穿好同侧衣服，扣好纽

扣，拉平整。

11 脱去裤子，盖于会阴部，下垫大毛巾。

热水水温 50～52 摄氏度。

注意洗净耳部，耳后及颈部皮肤

皱褶部位，眼部周围用清水擦洗。

如为不合作患者，可求助他人协

助翻身。

1 擦洗过程中应注意保暖，随时为

患者盖好棉被，按需要换水，并

注意保持合适的水温。擦洗时应

从远端到近端。擦洗时应注意擦

净腋窝，腹股沟等皮肤褶皱处，

如为女性患者，还应注意乳房下

皮肤褶皱处。

2 擦浴过程中注意观察患者的面

色及呼吸等情况。

3 防止各管道滑脱，扭曲等。

4 擦洗时评估全身皮肤，必要时涂

润肤露，及更换清洁衣裤，必要

舒适护理

200


12 同法擦双下肢。穿干净裤子至会阴部以下。

13 换毛巾脸盆戴手套擦会阴部，穿好裤子。

时更换床单。

5 按需给患者梳头、洗头，修剪指

甲。

14 如患者需要，可让患者温水洗手或温水泡脚。

洗完后用浴巾擦干，注意擦干手指间和脚趾间

皮肤。

15 安置患者，整理床单位。

16 洗手。

17 记录。

患者/家属教育 1 沐浴过程中有任何不适及时告诉护士。

2 长期卧床者须每 2 小时更换体位。

3 及时更换污染、潮湿的衣服和被褥，防止受凉。

护理记录 1 沐浴的日期和时间。

2 患者全身皮肤情况。

舒适护理

201

六、卧床患者换床单操作规程

目的使患者清洁、舒适、协助翻身。

用物

1 口罩 2 床单 3 衣裤各 1

4 被套 5 枕套 6 大小中单酌情


准备洗手，戴口罩。避免室内同时执行无

菌操作

操作

程序



3 关好门窗，拉床帘，放下同侧床栏。

4 松开大床单各层，轻移枕至床对侧。

5 使患者手放于前下胸段，下肢微曲，协助患者翻身至对侧，

观察皮肤情况。

6 卷近侧床单至患者臀下，扫净床垫上的碎屑，铺同侧干净床

单（酌情垫上中单）。

7 脱同侧脏衣服，穿上同侧干净衣服。

8 盖好棉被，拉同侧床栏。

9 走至对侧，放下床栏，轻移枕至床对侧，将患者翻身至对侧，

卷脏床单，放于治疗车下层，将干净床单拉出，铺平。

10 脱下脏衣服，穿好干净衣服，扣好拉平整。

11 换上干净裤子，拉平整。

12 更换被套：

12.1 展开棉被。

12.2 棉胎在污被套内折成―S―形。

12.3 清洁被套正面朝外铺于盖被上，打开下部 1/3。

12.4 取出棉胎置于清洁的被套内，展开铺平。

12.5 取出污被套。

13 根据需要换干净枕套，拍松枕芯，取舒适卧位。

14 整理床单位，拉好窗帘，整理用物。

15 洗手。

16 记录。

更换床单时使患者舒

适，防止引流管脱出。

输液患者安置好位置，

防止针头脱出。

注意保暖。

注意保护患者隐私。

患者/家属教育 1 指导患者在操作过程中配合，避免管道脱落或坠床的发生。

2 指导患者每 2 小时变换体位，防止压疮发生。

3 保持床单位干燥清洁，可使用集尿器或垫中单等。

护理记录 1 患者全身皮肤情况。

2 汗液、渗液量。

舒适护理

202

七、背部皮肤护理操作规程

目的 1 去除皮肤污垢，保持皮肤清洁，增进患者舒适。

2 刺激皮肤的血液循环，增进皮肤的排泄功能，预防感染和压疮等并发症的发生。

3 观察患者的一般情况，活动肢体，防止肌肉挛缩和关节僵硬等并发症。

相关知识背部皮肤护理使用于使用石膏固定、牵引和必须卧床、衰竭及无法自行沐浴的患者。

用物

1 衣裤一套 2 脸盆 3 毛巾（患者自备） 4 床单（必要时）


准备洗手、戴口罩

操作

程序

1 向病人解释操作目的，询问大小便，取平卧位。其

他人员适当回避，拉床帘。

2 准备热水，携用物至患者床旁。

3 松开患者衣裤，腹带，检查伤口敷料，妥善固定引

流管，将枕头稍移向操作者侧。

4 协助患者翻身，背靠近床沿，脱去一侧衣袖垫于背

下，脱裤至臀下。

5 检查背部皮肤和骨突处。

6 将棉被覆盖背部，注意保暖（每次擦洗及按摩时揭

开）。

7 清洁背部：左手固定患者肩部，右手持毛巾自肩部

开始向下擦洗至骶尾部。

11 按摩：

11.1 毛巾沿脊柱两侧按摩，由靠近尾骶部开始旋转向

上至肩部，保持毛巾较高温度。

11.2 按摩力度适中，肥胖患者可增加力度，否则只对

表皮产生影响。

11.3 骨突出部位要特别注意按摩。

11.4 按摩过程一般持续 3~5 分钟。若皮肤发红可用拇

指指腹蘸 50%酒精在其周围以环状向外按摩。

12 必要时叩背。

13 更换衣裤，整理床单位。

13.1 穿同侧衣服，整理床单位。

13.2 平卧。

13.3 至对侧穿衣裤，整理床单位。

14 整理用物。

15 洗手。

16 记录。

水以不烫手为宜

保暖，注意隐私。

保持引流管通畅，固定

妥。

出汗者前胸、腋下、手臂

均应擦到。

出汗病人前胸、腋下、手

臂均应擦到。

背部每处按摩时间不少

于 1 分钟。

舒适护理

203

患者/家属教育

1 向患者和家属讲解皮肤护理的意义和方法，进行背部皮肤护理时应注意的事项。

2 鼓励家属和患者积极参与自我护理。

护理记录

1 皮肤的评估情况。

2 患者的病情及理解、合作能力。

舒适护理

204

附 1：背部皮肤护理相关问题

一、如何预防压疮的发生？

答：预防压疮的关键在于消除诱发因素。护士在工作中应做到―六勤‖：勤观察、勤翻身、勤按摩、

勤擦洗、勤整理、勤更换。交班时，严格细致地交接局部皮肤情况及护理措施落实情况。

1、避免局部组织长期受压：

① 定时翻身，减少组织的压力。②保护骨隆突处和支持身体空隙处。③正确使用石膏、绷带及

夹板固定。

2、避免摩擦力和剪切力的作用。

3、避免局部潮湿等不良刺激。

4、促进局部血液循环：

①对长期卧床的患者，每日应进行全范围关节运动，维持关节的活动性和肌肉张力，促进肢体的

血液循环，减少压疮的发生。

②经常检查、按摩受压部位。

5、改善机体营养状况。

6、健康教育向患者及家属介绍压疮发生、发展及治疗护理的一般知识，指导学会预防压疮的方

法。

疼痛管理

205

第十一章疼痛管理

一、（对具有口头交流能力患者的）疼痛评分操作规程

目的

1. 评估疼痛的性质和程度。

2. 帮助制定镇痛方案。

3. 评价镇痛治疗的效果。

相关知识

1. 疼痛是与组织损伤或与潜在的组织损伤相关的一种不愉快的躯体感觉和情

感经历。同时可伴有代谢、内分泌、呼吸、循环功能和心理的改变。

2. 从病理生理的角度进行分类，疼痛可以分为伤害性疼痛和神经病理性疼痛两大类。两者的病

因和治疗措施有所不同。

3. 疼痛的测量和评估是指采用一定的方法测定患者的疼痛强度及性质。由于疼痛不仅与生理、

病理原因相关，还受情绪、心理等因素的影响，因此测量疼痛需要评估者具有相关知识、技

巧和经验。

4. 临床比较常用的单位疼痛评估工具（仅指用来评估疼痛强度的工具）有：视觉模拟评估标尺

（visual Analogue Scalce, VAS）、数字评分标尺(Numerical Rating Scale, NRS)、描述性

评估标尺（Descriptive Pain Intensity Scale）、和脸谱标尺（Wong-BakerFaces Scale）。

5. 免除疼痛是患者的一项基本权利。

6. 疼痛评估的频度：

6.1 常规评估：将疼痛作为第五项生命体征进行评估。

6.2 特殊评估：

6.2.1 镇痛治疗方案更改后；静脉途径给予镇痛药物后 15 分钟，皮下途径给予镇痛药物后 30 分；

口服途径给予镇痛药物后 1 小时。如果疼痛评估结果理想，恢复常规评估。

6.2.2 当患者报告疼痛，或出现新的疼痛时。

6.2.3 当患者正常入睡时，不需要进行疼痛评估。

用物


确定评估

对象

1. 新入院患者。

2. 所有住院患者。

选择疼痛

评估工具

1. 洗手。

2. 携标尺至患者床边。

3. 向患者/家属呈示评估标尺，并解释进行疼痛评估的目

的。

4. 向患者解释某一疼痛评估的构成和用法。如果患者无法

理解或不喜欢此标尺，更换成另一种标尺（如将视觉模

护患交流举例：―在您的整

个住院过程中，我们会定

时评估您的疼痛状况。这

是疼痛评估标尺，它能够

帮助您更准确反映出疼痛

的程度，而且能更好的帮

疼痛管理

206

拟评估标尺换成数字评估标尺）。

5.使患者明白疼痛是一个范围广的概念，并不仅仅局限于

严重或难以忍受的疼痛感觉。

6. 确认患者已经理解了疼痛的概念。请患者举其经历过的

疼痛例子。如果患者列举了不同身体部位和不同性质的

疼痛例子，表明他已理解了疼痛的概念。

7. 确认患者已掌握了某一种疼痛评估标尺的用法。请患者

应用某一疼痛标尺，对其经历的疼痛进行评分。如果患

者能够恰当地做出评估，表明他已掌握就该标尺的用

法。

助我们进行镇痛治疗。‖

护患交流举例：―疼痛指的

是您身体任何一个部位的

不舒服感觉。包括紧绷感、

烧伤样、刀割样等其他不

舒服的感觉。‖

评估疼痛

部位

与患者交流，评估疼痛部位，包括疼痛发生的主要部位和

发生放射性疼痛的部位。

评估疼痛

强度

1. 根据患者的社会文化背景及其喜好，选择恰当的疼痛评

估工具。

2. 通过交流，采用合适的评估工具评估患者的疼痛强度。

对同一患者在整个住院过

程中应使用同一种疼痛评

估工具。

评估疼痛

性质

1. 请患者描述疼痛性质。

2. 如果患者不能够描述性质，护士可以列举一些词语以给

患者启发，如：搏动性痛、枪击样痛、针刺样痛、抽筋

样痛、咬痛、热辣辣的痛、酸痛、钝痛、一触即痛、爆

裂样痛等。

评估疼痛的性质有助于判

断疼痛的病因及确定治疗

方案。

评估疼痛

发生的相

关因素

1. 评估疼痛开始时间和持续的时间。

2. 评估是间断性疼痛抑或持续性疼痛，评估间断性疼痛发

生的频度。

3. 评估使疼痛加剧或缓解的相关因素。

4. 评估疼痛发生的伴随症状，如恶心、便秘等。

5. 评估患者对疼痛的情绪反应，如焦虑、恐惧等，患者对

疼痛的信念、自我应对方法以及对镇痛治疗的期望值。

6. 了解既往疼痛发生的状况治疗经过。

评估疼痛发生的相关因

素，有助于针对性地制定

护理计划。

评估疼痛

对睡眠∕

功能活动

的影响

1. 主观评估法：询问患者疼痛有无对其睡眠∕功能活动造成

较大影响。

2. 客观评估法 : 应用功能活动评分法

（FunctionalActivityScore,FAS)评估患者在深呼吸、咳嗽、

翻身、下床活动或进行物理治疗时，疼痛对其功能活动

的影响。

A-未受限：功能活动未因疼痛受限。

B-轻中度受限：功能活动因疼痛轻重度受限

C-重度受限：功能活动因疼痛而严重受限。

早期活动有利于预防肺

炎、下肢静脉血栓形成等

手术并发症。因而在评估

术后疼痛患者时，进行

FAS 评分非常重要。


1. 疼痛是患者的一种主观感受，如果不进行交流，旁人可能无法了解。因此一旦患者感觉到疼

痛了，需要及时、主动与医务人员进行沟通。

2. 正确使用疼痛评估工具是进行疼痛评估的前提。患者需要学会应用疼痛评估工具。

疼痛管理

207

3. 各项疼痛评估工具的使用方法：

3.1 VAS：痛尺的最左边表示―不痛‖，最右边表示―最痛‖。请通过移动痛尺上的指针来表示您的

疼痛程度。

3.2 NRS：数字 0 代表一点都不痛，1--3 代表轻度的疼痛，4-6 代表中等程度疼痛，7-9 代表重度

的疼痛，10 代表最剧烈的疼痛。请选择一个数字来表示您的疼痛程度。

3.3 描述性评估标尺：请在下列 6 个词语中选择一个代表您的疼痛程度：①无疼痛；②轻微疼痛；

③中度疼痛；④中重度疼痛；⑤重度疼痛；⑥最剧烈的疼痛。

3.4 脸谱标尺：有左到有 6 张脸谱分别是：①很愉快的笑脸；②微笑的脸；③有些不舒服；④更

多些不舒服；⑤想哭；⑥痛到流眼泪大哭。请选出一张最能代表您疼痛感觉的脸谱。

4. 疼痛是一个广泛的概念，并不仅仅局限于严重或难以忍受的疼痛感觉。

护理记录

1. 对患者∕家属进行―如何使用疼痛评估工具‖宣教的效果。

2. 疼痛部位：可以采用文字描述的方式或在人形图上做标记的方式记录。如果患者身体多处发

生疼痛，可以分别用不同的字母，如 A、B、C 在人形图的不同部位上标出。

3. 疼痛强度。

3.1 记录所采用的评估工具。

3.2 不同评估工具间记录方法的转换：采用 VAS 及 NRS 时，直接记录队员的数字；采用描述性

评估标尺时，分别用―0、2、4、6、8、10‖六个数字对应六个描述疼痛强度的词语；采用脸谱

标尺时，分别用―0、2、4、6、8、10‖六个数字对应六张脸谱。

4 . 疼痛的性质。

5 . 疼痛发生的相关因素，如时间、频度、加重或缓解的因素、伴随症状、患者情绪反应等。

6 . 疼痛对患者睡眠∕功能活动的影响。

疼痛管理

208

二、（对接受阿片类药物自控镇痛治疗患者的）镇痛的程度评

估操作规程

目的

评估接受镇痛治疗患者阿片类药物有无过量，早期监测患者是否发生了呼吸抑制。

相关知识

1. 呼吸抑制是阿片类药物过量所致的最严重的并发症。呼吸抑制是患者发生了过度镇静的早期

表现，之后再出现呼吸幅度变浅和呼吸次数减少。因而，应规律地对接受阿片类药物治疗的

患者进行镇静程度（Level Of Sedation,LOS)评估，以早期监测患者是否发生了呼吸抑制。

2. 患者在接受阿片类药物治疗的初始期内，容易发生过度镇静。在接受治疗的 1 至 3 天后，发

生过度镇静的几率会有所减低。

3. 镇静评估的频度：

3.1 常规评估：Q4h。

3.2 治疗方案更改（增加镇痛或其他镇静安眠药物）后：非消化道途径给药的 30min；口服途径

给药后的 1h。如果上述评估结果正常，恢复常规评估。

3.3 特殊情况遵照医嘱。

4. 对 LOS1、1S、2、3 患者，评估 LOS 时，同时进行呼吸幅度和频率的评估。


确定评估

对象所有接受阿片类药物自控镇痛治疗的患者。

镇静程度

评估

使用 LOS 评分标准评估患者的镇静程度。

LOS 评分标准：

0：清醒，反应敏捷。

1：有些昏昏欲睡，但容易唤醒。

S：入睡状态。

2：频繁发生的昏昏欲睡，容易唤醒，但不能持续处于

觉醒状态（如患者在交谈过程中入睡）。

3：难以唤醒，不能处于觉醒状态。

评估睡眠中患者的镇静程度

时，往往并不需要将患者完

全唤醒。如在进行血压、脉

搏测量或巡视病房时，轻声

呼唤患者的姓名，并观察患

者的反应。若患者睁开眼睛，

或翻个身，呼吸的频率及幅

度都正常，那意味着患者处

于正常的入睡状态。

LOS2，呼

吸频率

≥12 次∕分

1. 联系麻醉科值班医生∕疼痛 APN，结合患者术后疼痛

情况暂时停用阿片类药物；或降低阿片类药物的剂

量，如体制持续背景输注、延长锁定时间、减少小

时限量。

2. 联系经管医生，以排除是否存在其他能引起患者意

识状态改变的病因。

3. 若同时应用其他能够产生镇静安眠效应的药物，应

停用或减少此类药物的用量。

4. 给氧，同时监测血氧饱和度≥95%。

疼痛管理

209


5. 加强对患者病情的监测，根据医嘱评估患者神志状

况及呼吸状况；或评估 LOSQ1h，评估呼吸幅度和呼

吸频率 Q1h。

LOS2，呼

吸频率＜

12 次∕分

1. 同 LOS2，呼吸频率≥12 次∕分的 1.2.3.4 项处理措施。

2. 加强对患者病情的监测，根据医嘱评估患者神志状

况及呼吸状况；或评估 LOSQ30 敏，评估呼吸幅度

及呼吸频率 Q30min。

3. 准备纳洛酮 100ugIV(用生理盐水稀释到 10ml）。

LOS3

1. 同 LOS2，呼吸频率＜12 次∕分的处理措施 1.2.3.4 项。

2. 密切观察呼吸状况和病情改变，准备呼吸球囊，开

放气道。

3. 给予纳洛酮 100ugIV(用生理盐水稀释到 10ml），必

要时重复给药。

由于纳洛酮的半衰期短于阿

片类药物，因此在一次用药

无效时，可以考虑重复 IV 给

药，或进行静滴。


1. 规律地进行镇静程度评估是为了患者的安全，监测患者有无呼吸抑制。

2. 当家属发现患者出现嗜睡等药物副反应时，请及时告知护士。

护理记录

在护理记录单上记录患者的 LOS 评分、异常情况的处理。

疼痛管理

210

三、Gemstar 电子镇痛泵操作操作规程

目的

1 评估镇痛泵的功能状态及已输注药液量。

2 回顾镇痛泵内设置的程序，核对镇痛医嘱。

3 判断镇痛泵报警的原因，并恰当地进行处理。

4 重新开机之后，按照原来设置的程序运行镇痛泵。

5 对患者及家属进行镇痛泵正确使用方法的宣教。

相关知识

1 患者自控镇痛（PatientControllerAnalgesia,PCA)：是一种镇痛模式，指借助电子镇痛泵，允许

患者根据其疼痛状况，自行给予预先设定剂量的止痛药物的方法。

2 电子镇痛泵（又称 PCA 泵）：是一种内含微电脑芯片的输液泵。医生预先将给药程序设置在

其中镇痛泵外连一给药按钮，由患者控制。当患者觉得疼痛时，通过按压给药按钮，镇痛泵

就会按照预先设置的给药程序，将小剂量的镇痛药物输入患者体内。

3 PCA 技术参数：①单次给药剂量（Bolus Dose)：每次按压 PCA 泵所给的镇痛药剂量。②锁

定时间（Lockout Time)：该时间段内 PCA 装置对再次给药指令不作反应。即使患者频繁按压

给药按钮，镇痛泵也不会频繁给药。这是镇痛泵的第一道安全保护装置。③最大给药剂量

（Maximal Dose)：PCA 装置在单位时间内的给药剂量限定参数。可以设定 1 小时（1h limit)

或 4 小时限量（4h limit)。这是镇痛泵的第二道安全保护装置。④持续背景输注给药

（Background Infusion)：镇痛泵以一恒定的速度持续输注药物。⑤药物浓度（Concentration)：

镇痛泵输注的止痛药液浓度。

用物

1 电子镇痛泵 2 配套输液管路 3 药袋


回顾预设

的程序

1 按‖option"，屏幕显示如下：

1 REVIEW PROGRAM

2 HISTORIES

3 KEYPAD LOCK

4 PUMP SETTING

2 选―1‖，即程序回顾，屏幕显示先前设定值，按―▼‖

键翻页，逐页查看预设的程序。

3 程序回顾结束，按―enter"键。

如果泵正在输注药液过

程中，需要先按―stop"键

停止输注。

疼痛管理

211


重新开机

后保留预

设的程序

1 按电源开机。

2 屏幕下属机器自检中。

3 几秒后自动显示如下图，按―enter"键，即：确认正在

使用电池。

USING BATTERIES

ENTER TO CONFIRM

4 屏幕显示如下图，按‖1"键。即：保留目前所有设定

与记录。

1.RESUME PROGRAM

2.CLR PROG SHIFT

3.CLR PROG SHIFT AND HISTORY

5 屏幕显示如下图，按―start"键，机器开始运行。

INFUSED * * ml

PRESS START

TO INFUSE

6 如果上次关机时，泵正在输注 bolus 剂量且没有输完，

机器还会显示：

Complete the bolus does?

Yes or No

根据患者的疼痛情况选择‖yes"或―no‖即可。

如遇镇痛泵报警并需要

处理较长时间，或患者暂

时停用镇痛泵，可以先选

择关机。重新开机之后，

选择保留预设程序即可。

报警的处

理

1 空气报警：

机器报警，屏幕显示―Airinline"。

原因：进行输注时在连接到卡匣的管线末梢侦测到待定

量的空气。

处理：联系麻醉科。

2 电池即将用完：

机器报警，屏幕显示―CHANG EBATTERIES"。

原因：电池电力即将用完。

处理：关机后更换电池。重新开机，按照原定的程序运

行。

3 管道下端阻塞：

机器报警，屏幕上显示‖DIS. OCCLUSION"。

原因：远端（卡匣以下）输液管道阻塞。

处理：寻找原因，解除阻塞即可。报警随即停止，泵继

续正常工作。

4 管道上端阻塞：

机器报警，屏幕上显示―PROX. OCCLUSION"。

原因：近端（卡匣以上）部位阻塞。

处理：打开镇痛泵包，寻找原因，解除阻塞即可。报警

随即停止，泵继续正常工作。

5 检查泵管卡匣：

机器报警，屏幕上显示‖CHECK CAS-SETTE-P‖.原

报警处理第一步：按

silence,解除报警声。

第二步：做好患者的解释

工作。

第三步：分析原因及处

理。遇难以处理的情况，

请关上泵的电源联系麻

醉科。

将两个 5 号电池依照正

负极图形指示置入。

具体原因可能有：三通关

闭、输液管路夹闭、留置

针堵塞等。

具体原因可能有：卡匣以

上输液管路夹闭或弯曲、

药液用完等。

疼痛管理

212


因:卡匣安装不正确。

处理：将卡匣放入槽内，再用手指轻按直到卡匣固定

卡榫发出―喀嚓―声后，再轻拉一下管路确保卡匣妥善

安装完成。

6 镇痛泵未处于功能状态：

INFUSED* *ml

PRESS START

TO INFUSE

屏幕显示如上图；当患者按压给药按钮时，机器会持

续发出―滴滴―声。

原因：镇痛泵未处于功能状态，无法输注药液。

处理：按―start‖键，机器开始运行。

7 药液用完：

机器报警，屏幕显示―Empty‖。

原因：药液即将用完。

处理：关上泵的电源。

8 机器可能需要维修：

机器报警，屏幕上显示―Call for service‖。

原因：泵卡匣侦测到可能需要维修的状况。

处理：关机后通知麻醉科更换一台镇痛泵。

具体原因可能有：卡匣松

动、脱开、没有按紧，或

者不小心按压泵顶部右

侧黑色―卡匣开启键‖。

卡匣形状经过特殊设计，

无法反向安装。

患者/家属教育

1 患者是唯一允许按压给药按钮的人。不允许患者的家属、亲戚、朋友、护工等其他人按压给

药按钮。

2 正确区分镇痛泵的给药按钮和床头铃。

3 在疼痛时或进行一些会使疼痛明显加剧的活动之前按压给药按钮。

4 在锁定时间内的按压为无效按压。要等锁定时间过去之后，按压才有效。

5 患者不可因为惧怕疼痛而不在痛时定时按压给药按钮。

6 当患者发生嗜睡时，请家属及时告知护士。如果泵报警，请及时联系护士。

护理记录

1 根据医嘱核对并记录镇痛泵内设置的参数，包括：concentration，bolus

dose,lockoutTime,1h limit 或 4h limnt,Rate。

2 观察并记录镇痛泵是否处于功能状态及已输注的药液量。

3 记录镇痛泵报警的处理措施及效果。

4 记录患者家属对镇痛泵使用方法和注意事项宣教的效果。

其它

213

第十二章其它

一、无菌操作规程

目的：保持无菌物品及无菌区域不被污染，防止一切微生物侵入机体，避免给

患者带来不应有的损失和危害。

用物

1 口罩、帽子 2 无菌持物钳 1 套 3 治疗盘

4 无菌治疗巾或一次性无菌治疗巾 5 5%PVP 碘 6 无菌罐

7 无菌手套 8 无菌溶液 9 黄色垃圾袋


准备

1 环境清洁，戴好口罩帽子。

2 修剪指甲，六步法洗手：

2.1 掌心对掌心。

2.2 右掌心在左手背，交替洗。

2.3 掌心对掌心，手指交错。

2.4 旋转按擦右手指背及左手掌心。

2.5 用左手掌心旋转按擦右手拇指交替洗。

2.6 手指对掌心，交替洗。

无菌操作环境应清洁、

宽敞，操作前半小时须

停止扫地及更换床单

等，减少人群流动，避

免尘土飞扬。

无菌持

物钳/镊

使用

1 持物钳（镊）灭菌后，浸泡在盛有消毒溶液的泡镊筒内，

液面需浸泡钳轴节以上 2---3cm 或镊子长度的 1/2，每个

容器只能放一把持物钳（镊）。

2 取放无菌持物钳（镊）时，钳（镊）端要闭合，不可触

及容器边缘和液面以上的容器内壁。

3 使用时保持钳（镊）端向下，不可向上，以免消毒液倒

流污染钳（镊）端，用后立即放回容器中，疑有污染时

要重新消毒，灭菌后才能放入容器中。

取用无

菌溶液

1 先将无菌溶液瓶外用清洁布擦净，核对瓶签，检查无菌

溶液的有效期，检查瓶盖有无松动，瓶体有无裂缝，溶

液有无沉淀，混浊变色。

启用铝盖，用拇指尖将瓶塞边缘向上翻起，拇指和食指

捏橡皮塞，边缘向外拉出，注意手不可触及瓶塞的内面。

2 倒溶液时标签向上，先倒出少许冲洗瓶口再由原处倒溶

液至无菌容器内，倒时瓶口离容器约 10cm 高，保持水

流缓慢而稳定，以免溅出。如果瓶内溶液还需要用，可

将橡皮塞塞好后用PVP碘消毒瓶塞边缘自污染点前开始

消毒一周（切勿消毒瓶口）后重新盖好，注明打开日期、

时间及签名，24 小时后不再用。

一横二看三摇晃。

其它

214


无菌包

使用及

铺无菌

盘

1 将清洁的治疗盘放于妥善处。

2 查看无菌包的名称、灭菌日期，将包存放于清洁、干燥、

平坦处。

3 解开无菌包系带，卷好后放在包布下，用拇、食指揭开

左右两角，最后揭开内角，手不可触及包布内面。

4 用无菌持物钳取出一块治疗巾（保持内面无菌），立即

将无菌包按折痕包好―一字形‖用系带扎好，注明开包日

期和时间，24 小时后不再用。

5 将无菌巾对折平铺于治疗盘上，保持内面无菌，双手拇

指食指捏住上层无菌巾外面两角呈扇形折叠，开口边向

外。

6 放入无菌物品后拉平上层无菌巾，边缘对齐，将开口部

分向上折叠，两侧边缘向上反折备用，注明铺无菌盘的

时间。

7 无菌巾避免潮湿，准备好的无菌盘超过 4 小时不能再用。

注意查看化学指示带

是否变色。

不可跨越无菌区。

无菌溶

液使用

1 打开无菌容器时，盖面向上，放在稳妥的地方或拿在手

中，手不可触及盖的内面和边缘，不能在容器上面将盖

翻转，以防尘挨落入容器内。

从无菌容器中取出物品时，需用无菌持物钳，持物钳不

可触及容器的边缘，物品取出后立即盖好，盖盖时应由

近端盖上，避免手臂跨越无菌区。

戴无菌

手套

1 戴手套前剪短指甲，将手洗净擦干，核对手套号码、灭

菌日期。

2 将手套袋摊开。

3 一手掀起口袋口处，另一手捏住手套翻折部分(手套内

面)取出戴好，再以戴着无菌手套的手指插入另一只手套

的翻边处内面（手套外面）同法将手套戴好。

4 戴手套时注意未戴手套的手不可触及手套外面，已戴手

套的手不可触及手套内面或未戴手套的手，仔细检查有

无破损。

5 脱手套时将手套口往下翻转脏面裹在里面，放入黄色垃

圾袋。

取下手表。

双手应保持在腰部或

治疗台面以上。

其它

215

附 1：无菌技术相关问题

一、无菌物品存放要求有哪些？

答：1、无菌物品和非无菌物品应分别放置。

2、无菌物品必须存放无菌容器或无菌包内，无菌包外要注明物品的名称、灭菌日期，物品

按日期先后顺序放置。

3、定期检查无菌物品保存情况，无菌包在未污染的情况下，保存期一般以 7 天为宜，过期

或包布受潮应重新灭菌。

二、不同灭菌方法的有效期各为多少？

答：环氧乙烷灭菌有限期 2-3 年

血浴式灭菌有效期：塑料瓶 4 年，软包装 2 年

热压灭菌、流通蒸气灭菌：半年

高压蒸气灭菌：通常 7 天，霉雨季节 5 天。

戊二醛浸泡：一周更换。

三、如何规范洗手？

答：1、采用流动水洗手，医院的手术室、产房、重症监护室等重点部门应当采用非手触式水龙

头开关；

2、用于洗手的肥皂或者皂液应当置于洁净的容器内，容器应当定期清洁和消毒，使用的

固体肥皂应保持干燥；

3、医务人员洗手时应当彻底清洗容易污染微生物的部位，如指甲、指尖、指甲缝、指关节

及配戴饰物的部位等。

4、医务人员手无可见污染物时，可以使用速干手消毒剂消毒双手代替洗手。具体方法是：

（一）取适量的速干手消毒剂于掌心；

（二）严格按照洗手的揉搓步骤进行揉搓；

（三）揉搓时保证手消毒剂完全覆盖手部皮肤，直至手部干燥，使双手达到消

毒目的。

2、医务人员洗手的方法是：

（一）采用流动水洗手，使双手充分浸湿；

（二）取适量肥皂或者皂液，均匀涂抹至整个手掌、手背、手指和指缝；

（三）认真揉搓双手至少 15 秒钟，应注意清洗双手所有皮肤，清洗指背、指尖

和指缝即六步洗手法。

四、如何鉴别灭菌是否有效？

答：1、压力蒸汽灭菌效果的监测：

① 物理监测法，用 150℃或 200℃的留点温度计。使用前将温度计汞拄甩至 50℃以下，放入包

裹内，灭菌后，检查其读数是否达到灭菌温度。

② 化学监测法。此法比较简单，主要是通过化学指示剂的化学反映，灭菌后呈现的颜色变化来

辨别是否达到灭菌要求。常用化学指示胶带法，使用时将其粘贴在需灭菌物品的包装外面；

其它

216

也可选用化学指示卡，放在标准试验包的中央部位，在 121℃、20 分钟或 132℃、4 分钟后，

根据指示带（卡）颜色及形状的改变来判断灭菌效果。

③ 生物监测法：是最可靠的监测法，利用对热耐受力较强的非致病性嗜热脂肪杆菌芽孢作为指

示剂，制成每片含 106 个嗜热脂肪杆菌芽孢的菌纸片。使用时将 10 片菌片分别放于灭菌器四

角及中央，待灭菌完毕，用无菌镊取出后，再放入培养基内，在 55℃温箱中培养 48 小时至

一周，若全部菌片均无细菌生长则表示灭菌合格。

2、使用中消毒剂与无菌物品保存液监测：

① 化学监测：G-I 型消毒剂浓度试纸，戊二醛浓度测试卡。

② 生物监测：使用中消毒液每季度监测一次，细菌菌落总数应≤100cfu/ml,不得检出致病微生物；

使用中灭菌剂每月监测一次，应无菌生长；无菌器械保存液必须无菌生长。

3、内镜的消毒灭菌效果监测：

① 化学监测：含氯消毒剂、2%戊二醛等应每日监测，监测方法使用中化学消毒剂监测的化学监

测部分。

② 生物监测：采样部位为内镜的内腔面。采样方法：用无菌注射器抽取 10 毫升含相应中和剂的

缓冲液，从待检内镜活检口注入，用 15 毫升无菌试管从活检口收集，及时送检，2 小时内检

测同时做致病菌监测。质量标准：a、消毒剂浓度监测每日定时监测并做好记录，保证消毒效

果。消毒剂使用时间不得超过产品说明书规定的使用期限；b、消毒后内镜（如胃镜、肠镜、

喉镜、气管镜、鼻窦镜等）应每季度进行生物学监测并做好监测记录，其合格标准为细菌总

数﹤20cfu/件，不得检出致病菌；c、灭菌后内镜（如腹腔镜、关节镜、胆道镜、膀胱镜、胸

腔镜、脑室镜等）应每月进行生物学监测并做好记录，合格标准为无菌生长。

五、戴无菌手套注意事项？

答：1、戴手套时应注意未戴手套的手不可接触手套的外面，而戴手套的手不可触及未戴的手或

手套的外面。

2、戴手套或如发现有破洞，应立即更换。

3、脱手套时，应翻转脱下，不可强拉。

其它

217

二、温水擦浴操作规程

目的为高热患者降温。

相关知识

温水擦浴是指使用 32—34℃水擦浴的方法。通过热传导散热，皮肤接触刺激后，初期皮肤

毛细血管收缩，继而扩张，同时擦浴时按摩手法也刺激血管引起被动扩张，增加体表血流量。加

上汗腺分泌增加，通过出汗带走热量而促进散热。

擦浴注意事项：

1、禁擦患者胸前、腹部及足底，以防反射性心率减慢、心房及心室纤颤、传导阻滞、腹泻及一

过性冠状动脉收缩或反射性末梢血管收缩影响散热。

2、对高热伴有畏寒的患者、又出血倾向的患者如白血病及其它血液病患者禁用擦浴。

3、降温掌握适度，一般降至 38℃左右即可，并注意密切观察患者面色、神志及呼吸、脉搏等全

身情况，以防降温过快、过低引起虚脱。

用物

1 体温表 2 治疗碗 3 乳胶手套 4 水温计

5 热水袋加套 6 冰袋加套 7 便器 8 大毛巾 2 条

9 小毛巾 2 条 10 衣裤 1 套 11．25%--30%的酒精 100—200ml

（温度 30℃左右）或温水（32—34℃）


准备

1 洗手。

2 测量体温并记录。

3 用物准备。

操作

程序



3 向患者解释目的和过程。

4 戴手套。

5 拉床帘。

6 协助患者排空大小便。

7 评估患者意识、活动能力、心理状态、病情，查看局部

组织状态、皮肤情况，如皮肤颜色、温度、有无硬结、

淤血等，有无感觉障碍及是否对冷、酒精过敏。确定没

有擦浴的禁忌症。

8 松开盖被，脱上衣，松开裤带。

9 冰袋至于前额或立于头顶，热水袋（水温 60—70℃）放

于足底处。

10 协助患者脱去，将大毛巾垫于擦浴部下方，将小毛巾浸

入乙醇，拧至半干，缠于手上成手套式，以离心方向边

擦边按摩。

头部放冰袋以助降温，

足底放热水袋，使患者

感觉舒适，促进下肢血

管扩张，利于散热。

擦浴过程中要随时注意

病情变化。如患者出现

其它

218


11 从近侧颈部开始，沿上臂外侧擦至手背，再从胸侧向上

经腋窝沿上臂内侧擦到手心，腋窝肘窝等血管丰富处多

擦拭片刻，重复数次擦拭。

12 用大毛巾轻轻按摩擦干皮肤。

13 同法擦拭对侧手臂及胸侧，每侧擦拭 3 分钟。

14 协助患者侧卧，背向护士，垫上大毛巾。

15 分左、中、右三部向下擦拭全背部，背部擦拭 3 分钟。

16 大毛巾擦干背部，撤出，协助患者穿衣及仰卧。

17 协助脱去近侧裤腿，遮盖会阴，露出近侧大腿，垫上大

毛巾。

18 从髋部沿大腿外侧擦至足背，再从腹股沟沿大腿内侧擦

至内踝，然后自股下经腘窝擦至足跟，腹股沟腘窝处多

擦拭片刻。

19 用大毛巾擦干皮肤。

20 同法擦另一侧，每侧肢体擦 3 分钟。

21 穿裤，盖好盖被，取下热水袋，协助患者躺卧舒适体位，

整理床单位。

22 整理用物。


24 做好记录。

25 擦浴 30 分钟后测量体温并记录于体温单上。

26 如体温降至 38.5°c 以下，应取下头部冰袋。

寒战、面色苍白、脉搏

或呼吸异常，或者发生

局部皮肤苍白、青紫、

麻木感时，应立即停止

操作，并通知医生。

腋窝和肘窝等有大血管

经过的浅表处，应多擦

拭片刻，以促进散热。

禁擦心前区、腹部、阴

囊、枕后、足底，这些

部位对冷的刺激较敏

感，可引起不良反应。

用冷时间最长不超过 30

分钟，休息 60 分钟后可

再次使用，给予局部复

原时间，每半小时测量

体温一次。

患者/家属教育

1．多饮水，注意休息，年老体弱者发热期间不宜下床活动，防止因虚脱而导致跌倒等意外。

2．在高热期间采用正确的通风散热方法，避免捂盖，汗湿的衣服及时更换。

3. 多补充含盐水分，予高蛋白、高维生素饮食、保持口腔清洁。

护理记录

1 . 擦浴的时间、患者的反应，效果。

2. 降温后的体温。

3. 撤冰袋的时间。

其它

219

三、冰袋使用操作规程

目的

1. 为高热患者降温。

2. 为患者实施局部消肿，减轻充血和出血，限制炎症扩散，减轻疼痛。

3. 为患者实施头部降温，防止脑水肿，并可降低脑细胞的代谢，减少其需氧量，提

高脑细胞对缺氧的耐受性。

相关知识

1．冰袋降温原理：主要通过放在全身大血管处的冰与流动的血液进行热交换传导。它可以降低

脑细胞耗氧量，延缓脑细胞损伤，同时有利于躯体微循环。

2．冰袋适用于体温在 38.5°c 以上的发热患者，软组织挫伤或扭伤患者，软组织早期炎症以及鼻

部出血患者。

3．冰袋使用注意事项：

3.1 禁将冰袋置于枕后、耳廓、阴囊等血液循环较差部位及患者胸前、腹部及足底，以防冻伤、

反射性心率减慢、心房及心室纤颤及传导阻滞、腹泻以及反射性末梢血管收缩或一过性冠状

动脉收缩。

3.2 对局部血液循环明显不良、慢性炎症或深部有化脓性病灶者禁用。

3.3 对冷过敏者及体质虚弱者应慎用冷疗法。

3.4 降温掌握适度，一般降至 38°c 左右即可，并注意密切观察患者面色、神志及呼吸、脉搏等全

身情况，以防降温过快、过低引起虚脱。

用物

1 冰袋或冰帽 2 碎冰块 3 冰袋套 4 体温表

5 帆布袋（必要时） 6 小毛巾 7 小棉垫 8 棉球 2 颗（使用冰帽时）

项目操作步骤解释和注意事项

准备

1 洗手。

2 测量体温并记录。

3 用物准备：

3.1 用冷水冲去冰块棱角。

3.2 将碎冰块装入冰袋或冰帽内（1/2 满）。

3.3 平方排气后将冰袋口或冰帽口旋紧或夹紧。

3.4 倒提检查有无漏水。

3.5 擦干冰袋或冰帽。

3.6 冰袋外套带套。

操作程

序




4 拉床帘。

冰袋使用过程中要随时注意

病情变化。如患者出现寒战、

面色苍白、脉搏或呼吸异常，

或者发生局部皮肤苍白、青

其它

220

项目操作步骤解释和注意事项

5 必要时协助大小便。

6 评估患者意识、活动能力、心理状态、病情，查看

局部组织状态、皮肤情况，如皮肤颜色、温度、有

无硬结、淤血等，有无感觉障碍及是否对冷过敏。

确定没有冷疗的禁忌症。

7 将冰袋放在患者前额、头顶及体表大血管

处，如颈部、腋下、腹股沟等处（禁放颈后、胸腹

部、阴囊、足底）。

8．如使用冰帽，患者的枕骨隆突处及耳廓用小棉垫保

护，防止冻伤，耳朵塞棉球。

9．协助患者躺卧舒适体位，整理床单位。

10．整理用物。

11．洗手。

12．记录。

13．30 分钟后测量体温并记于体温单上。如测腋温，

一侧腋温要停止降温 30 分钟并擦干后再测量。

14．降温时，如体温降至 38.5°c 以下，应取下冰袋。

紫、麻木感时，应立即停止

操作，并通知医生。

随时检查冰袋、冰囊、化学

制冷袋有无破损漏水现象，

布套潮湿后或冰融化后立即

更换。

用冷时间最长不超过 30 分

钟，休息 60 分钟后可再次使

用，给予局部复原时间，每

半小时测量体温一次。

患者/家属教育

1. 多饮水，注意休息，年老体弱者发热期间不宜下床活动，防止因虚脱而导致跌倒等意外。

2．在高热期间采用正确的通风散热方法，避免捂盖，汗湿的衣服及时更换。

3. 多补充含盐水分，予高蛋白、高维生素饮食、保持口腔清洁。

护理记录

1. 冰袋使用部位、时间、效果，患者反应。

2. 降温后的体温。

3. 撤冰袋的时间。

其它

221

附 1：冷敷操作常见并发症的预防与处理规范

并发症 1：局部冻伤

预防及处理：

1．冷敷时间不能过长，每 3~4 小时冷敷一次，每次 20~30 分钟。

2．对进行冷敷的患者要经常巡视，观察冷敷局部皮肤情况，如肤色变青紫、感觉麻木，表示静

脉血淤积，必须停止冷敷，及时处理，以防组织坏死。

3．对冷刺激过敏或末梢血管功能有异常（如雷诺氏病）时，应禁止使用冷敷。

4．冷敷部位一般选择在头、颈、腋窝、腹股沟、胸（避开心前区）、或四肢，一般不选择手、足、

枕后、耳廓、阴囊等处。

5．一旦发现局部冻伤，立即停止冷敷，轻者予保暖可逐渐恢复，重者按医嘱对症治疗。

并发症 2：全身反应表现为寒战、面色苍白、体温降低。

预防与处理：

1．定时观察并询问冷敷患者，如有不适及时处理。一旦出现全身反应，立即停止冷敷，给予保

暖等处理。

2．对感染性休克、末梢循环不良患者，禁止使用冷敷，尤其对老幼患者更应慎用。

并发症 3：局部压疮

预防与处理

1．注意避免将冰块冰袋压在身体下。

2．缩短冰敷时间，经常更换冰敷部位。

3．改用化学冰袋或盐水冰袋。

附 2：冰袋、冰帽相关问题

一、冰袋持续降温为什么不能超过 30 分钟？

答：以防产生继发效应，若需长时间使用至少间隔 30－60 分钟。继发效应：用冷或用热超过一

定时间，将产生与生理效应相反的作用，这种现象称为继发效应。持续用冷 30 分钟后局部

小动脉出现扩张。

其它

222

附 3：冰毯操作相关问题

一、使用冰毯时如何避免冻伤？

答：使用过程中，注意观察仪器上的肛温读数，一般高热患者 3 小时后体温降至正常。若将温度

调在 30℃后，患者体温仍不能恢复正常，则应停用冰毯机。经常检查水槽内水量，不够时

随时加入蒸馏水。注意肛温传感是否在肛门内并且固定，以保证数字监测的准确性。

二、使用肌松剂或镇静剂的观察要点有哪些？

答：镇静剂的不良反应常见有嗜睡、头昏、乏力，老年人常见便秘。大剂量可见共济失调、震颤。

罕见皮疹、白细胞减少。个别患者可出现兴奋、多语、睡眠障碍，甚至幻觉。长期用药有

成瘾性。静脉注射可发生呼吸抑制及血压下降，极少数可发生呼吸暂停、停止或心跳骤停。

有时可发生血栓性静脉炎。应严密观察意识、瞳孔、生命体征的变化，持续镇静患者，应

进行 Ramsay 评分，以 2—3 级为宜，注意患者循环、呼吸、氧合、通气的情况，每天唤醒

一次。若患者呼吸频率太慢或快慢不等，且胸廓呼吸动度明显变小，出现点头样呼吸，应

考虑呼吸中枢抑制过度，因此应立即停用，必要时予呼吸中枢兴奋剂静脉滴入或行机械通

气。

附 4：冷疗：擦浴操作程序（酒精、温水）相关问题

一、高热患者的护理要点有哪些？

答：1.收集患者资料，评估发热的原因，排除影响体温的生理因素。

2.降温措施：采取物理降温或化学降温的方法。

3.饮食调养：鼓励患者进食营养丰富易消化的清淡流质、半流质，要求低脂、高蛋白、高维

生素且能促进食欲，少量多餐。增加水分摄入，每日 2500－3000 ml。

4.保持清洁和舒适：及时擦干汗液，更换衣被；加强口腔护理。

5.密切观察病情变化：测体温每 4 小时 1 次。

6.安全护理。

7.心理护理。

8.健康教育。

二、酒精、温水擦浴时为什么头部要放置冰袋？

答：擦浴前先在头部放置冰袋，这样既有助于降温，又可防止由于擦浴时表皮血管收缩，血液集

中到头部引起充血。

其它

223

四、湿热敷操作规程

（一）目的 1．消炎、消肿。

2．解痉、止痛。

（二）用物

1．治疗盘 2．敷钳 3．棉签

4．凡士林 5．塑料纸 6．纱布

7．治疗巾 8．小橡皮单 9．锅（内盛热水）

10．棉垫 11．水温计 12．电炉

13．敷垫 14．热水袋（必要时）



1．洗手，准备用物，携至患者处。

2．核对床号、姓名，解释操作目的和大致过程。

3．协助患者取舒适卧位，暴露患处，下铺橡皮单和治

疗巾，必要时拉上床帘。

4．敷料投入热水锅中浸湿，锅放到电热炉上，水温设

置在50-60℃。

5．在皮肤上涂一薄层石蜡油，盖上无菌纱

布。

6.用无菌镊取出敷料，绞干水分，抖开敷料，在腕关节

上试温，以手不感到烫为适宜温度，再将敷料铺至患

处，上面覆盖塑料袋和棉垫。

7．每3-4min更换敷料一次，观察皮肤状况。

8．患者感到太烫时，将敷料边缘提起散热。

9．热敷持续15-20min。

10．热敷结束，移开纱布，擦掉石蜡油，局部保暖，

若为面部湿敷，则嘱患者30min后再外出活动。

11．整理床单位，清洗用物，洗手，记录相关信息：

部位、时间、效果、患者反映。

若处理开放伤，需保持用物无菌状态。

确认患者，取得患者合作。

保护床单免受污染。

水温用温度计测量。

石蜡油的面积比待敷的面积要大，以保护

皮肤免受烫伤。

维持湿温，因湿温有很强的渗透性，可起

良好的作用。

避免烫伤。

必要时也可将热水袋压在棉垫上维持温

度。

热敷会使局部血管扩张，如不保暖，易受

凉。

热敷后伤口换药。

其它

224

附 1：热敷操作常见并发症的预防与处理

常见并发症：烫伤

预防与处理：

1. 治疗中应向患者解释目的、意义、注意事项，保证热疗安全。

2. 保持严谨科学的工作作风，热水灌入前准确测量水的温度，不能凭感觉；根据患者的体质状

态、局部组织对热的耐受力不同，选择适宜的水温，一般在 60~70℃，知觉迟钝及昏迷患者

不超过 50℃。

3. 应用热水袋时，隔一层毛毯或外包一层厚毛巾避免热水袋直接接触皮肤。

4. 加强责任心，严格执行交接班制度，热疗过程严密观察皮肤及生命体征变化、定时检查皮肤，

如有皮肤发红，及时予处理避免烫伤的发生。

5. 皮肤发红者，立即停止热敷，并在局部涂凡士林以保护皮肤，可给予冷敷，有水疱者按浅Ⅱ

度烧伤治疗。

其它

225

五、约束带使用操作规程

目的

1 保证必要的治疗通路的通畅。

2 减少因意识改变造成的意外伤害，如跌倒、坠床。

3 在特殊操作期间的临时制动，如深静脉穿刺。

4 减少意外拔管的风险。

相关知识

1 不正确使用约束用具的后果：血管、神经受压，患者解下约束具后作为自缢的工具，患者发生

坠床或其它外伤。

2 约束具使用注意事项：

2.1 约束位置应舒适（例如不能使上肢翻至头部方向）。

2.2 约束的固定结要适度，以伸一指为宜，不能过紧、过松，以免局部压迫受损或滑脱。

2.3 固定于床上的结头要隐蔽，以不能使患者看到、摸到为宜。

2.4 肩部保护时，腋下要填棉垫或衣裤，必须打固定结，勿松动，以免损伤臂丛神经。

2.5 约束具使用过程中，礼貌地对待患者，保护患者的隐私。

2.6 经常巡视，注意约束局部的松紧情况，防止血管、神经受压，发生意外，防患者解下约束具

做自缢的工具。

2.7 随时关心患者，长时间约束着，注意约束部位皮肤的的变化。

用物

1 治疗车 2 尼龙搭扣约束带 2—4 个 3 大单 1—2 条

4 肩部约束带 1 套 5 膝部约束带 1 套 6 棉垫若干


评估和

准备

1 使用约束具前的评估和准备：

1.1 患者实施约束具的目的与指证，并在使用其它帮助性措

施无效的情况下使用。这些帮助性措施包括止痛和安慰

手段、在条件允许情况下，尽量将患者移至靠近护士站

的房间、减少噪音、经常帮助患者变换体位、安排家属

陪伴患者、为患者提供教育等。

1.2 评估患者的年龄、病情、意识状态、生命体征、肢体活

动情况。

1.3 患者及家属对约束具的作用及使用方法、注意事项的了

解和配合程度。

1.4 患者的全身及局部情况，如有无血循环不良，皮肤破损，

外伤骨折等情况。

2 洗手。

3 携带物至患者床边。

其它

226

4 向患者和家属宣教使用约束带的目的和必要性，取得患

者及家属的理解和配合。

肩部约束

带使用

将患者两侧肩部套进袖筒，腋窝衬棉垫，两袖筒上的细带子

在胸前打结固定，将下面两条教宽的长带子系于床头。也可

用大单代替肩部约束带。

肩部约束带限制患者坐

起。

膝部约束

带使用

两膝衬棉垫，将约束带横放于两膝上，宽带下的两头带各缚

住一侧膝关节，然后将宽带两端系于床缘。也可用大单固定。

膝部约束带常用于约束

膝部，限制患者下肢活

动。

搭扣约束

带使用

将约束带置于关节处，将约束部位衬棉垫，松紧度要适宜，

对合尼龙搭扣后将带子系于床缘。

搭扣约束带由尼龙搭扣

和宽部带构成，操作简便

安全，便于洗涤和消毒。

可用于固定手腕、上臂、

踝部和膝部。

整理用物

1 整理床单位，拉上床栏。

2 洗手。

3 做好记录。

患者/家属教育

1 使用约束具的目的和必要性。

2 不能未经医务人员同意擅自使用约束具。

3 不正确使用约束具的后果。

4 使用过程中发现异常及时报告。

护理记录

1 约束具使用的类型、部位、开始的时间、去除的时间。

2 使用约束具时，由护理组长/责任护士在护理记录单上记录约束具使用的类型、部位，开始时

间，以后由责任护士每 2 小时评估一次，包括检查约束部位血液循环，并在护理记录单相应

的约束具使用栏中打钩，如有特殊情况及时记录。

3 使用约束具的指证消失后，及时取下患者身上的约束具并记录。

4 如患者/家属拒绝使用约束具，在护理病历的每日评估单的备注栏中注明，并请患者/家属签字。

其它

227

附 1：患者身体约束操作相关问题

一、如何确保使用约束具患者的安全？

答：1、严格掌握应用指征，注意维护患者自尊。

2、向患者及家属说明使用保护具的目的、操作要领和主要注意事项，以取得理解和配合。

3、保护具只能短期使用，并定期松解约束带，协助患者翻身活动。

4、使用时肢体处于功能位置；约束带下必须垫衬垫，松紧适宜；密切观察约束部位的皮肤，

必要时进行局部按摩，促进血液循环，以保证患者的安全和舒适。

5、记录使用保护具的原因、时间、观察结果、护理措施和解除约束的时间。

其它

228

六、患者病情汇报

目的医护人员之间准确、快速地传递患者信息，减少错误的发生。

相关知识 1. SBAR 是医护人员之间关于患者病情交流一种标准的信息传递方式。

2. SBAR 方法确保医护人员之间传递的信息完整和准确。

3. SBAR 使医护人员之间关于患者病情的交流简单且具针对性。

4. S-Situation 患者状态。

5. B-Background 患者背景。

6. A-Assessment 对患者的评估。

7. R-Recommendation 建议。


S- 状态

Situation

发生了什么？准确地描述问题。

1.我是___号楼___ 病区的___ 向您汇报___床

患者___ 的病情。

2.他发生了___。

3.我刚回顾过患者的信息，其中发生变化的是

___。

在联系医生之前获得

如下患者信息：

1.姓名、住院号

2.年龄、诊断

3. 现用药

4.过敏史

5.生命体征

6.化验结果

7.紧急情况

8.主管医生

B- 背景

background

与患者病情变化相关的信息。

1.神经系统

1.1.意识状态

1.2.镇静评分

1.3.颅内压（如有监测）

1.4. 瞳孔

2.循环系统

2.1.血压/ 平均压

2.2.心率

2.3.心律

2.4.胸痛

2.5.体温

2.6.血流动力学指标（如PAWP,CVP 等）

2.7.可见出血或潜在出血

2.8.静脉通路

3.呼吸系统

3.1.呼吸频率

其它

229


3.2.指脉搏氧饱和度

3.3.氧合指数

3.4.呼吸音

4.胃肠系统

4.1.恶心与呕吐

4.2.引流量

4.3.营养状况

4.4.高残留量

4.5.腹部症状和体征（如腹痛、反跳痛等）

4.6.腹内压（必要时）

5.泌尿系统

5.1.出入量

5.2.尿量

5.3.液体平衡

6.化验

6.1.最近的化验

6.2.最近一次培养结果

6.3.血糖值

7.药物

7.1.正在输入的液体和滴速

7.2. 血管活性药物剂量有增加

7.3. 给药错误

A －评估

Assessment

1.我考虑此患者的问题是_________

2. 此问题可能与神经/ 循环/ 呼吸/胃肠/ 泌尿

系统有关。

3.我还不清楚此患者的问题在哪里，但他的情

况正在变糟，我们需要采取一些措施。

综合你的判断，指出患者

存在的问题是普通的、严

重的或者是致命的问题。

R- 建议

Recommendation

１.我建议你能：将患者转到ICU/ 立刻来看患

者/ 立刻与家属沟通病情/ 指派低年资医生来

看患者/ 向上一级医生汇报

２.你希望我立刻做那些化验或联系哪些检

查？

３.你希望我多久测量一次患者的生命体征？

你认为此状况可能会持续多久？你希望什么

情况下我再联系你？

４.如果有紧急的医嘱下达，须ReadBack后执

行，并询问：在你到达之前你还希望我做什

么？

其它

230

七、尸体护理

目的 1 维持良好的尸体外观，易于识别。

2 安慰家属，减轻哀痛。

用物

1 乳胶手套 2 一次性换药碗 3 镊子 4 纱布

5 敷贴 6 棉签 7 胶布 8 棉球

9 一次性垫子 10 绷带 11 剪刀 12 脸盆

13 毛巾 14 梳子 15 患者衣服 16 尸体识别单 3 张

17 尸单 18 缝合包（必要时） 19 口罩/帽子 20 隔离衣


准备

1 洗手，戴口罩帽子。

2 准备用物。

3 填写 3 张尸体识别单。尸体识别单上需注明患者姓名、

住院号、性别、年龄、死亡时间，疾病名称。

操作

程序


2 穿隔离衣，戴手套。

3 向患者家属解释，安慰家属，尊重其信仰，拉好床帘。

4 撤去一切治疗用物。

5 将床放平，使尸体仰卧，头下置一枕头。

6 洗脸，梳头，清洁口腔，闭合口、眼。有假牙者装上

假牙。

7 用棉球塞口、鼻、耳道、阴道、肛门等孔道。

8 拔除引流管道和其他有创管道，处理伤口。必要时缝

合，更换敷料。

9 脱衣裤、擦身。

10 穿衣裤、鞋、袜，胸前贴一张尸体识别单，保留患者

手腕标记带。

11 将体位摆放端正，用尸单包裹尸体，用绷带在胸部、

腰部、踝部固定，贴上第二张尸体识别单。

12 将尸体放置于平车上，并用被单盖好。

13 通知相关工作人员将尸体移送至太平间，交第二张尸

体识别单。

14 对床单位进行终末消毒，整理床单位。

15 脱手套，脱隔离衣，洗手。

注意保护隐私。

以免液体外溢，但棉球

勿无外露。

可安排家属查看尸体，

并提供她们与遗体独处

的机会。在无特殊情况

下，尸体应在死亡后 2

小时内移离病房。

其它

231


16 做好记录，并整理病历。

17 清点遗物交给家属，若家属不在时，应由两人共同清

点，将贵重物品列出清单，交护士长保存。

如死者为传染病患者，

应按传染病终末消毒处

理。

护理记录 1 尸体护理日期和时间。

2 尸体护理参与者，有无特殊处理，送入太平间时间。

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七、非同步除颤操作流程 · 2018. 9. 12. · 方便检查，但注意不要着凉 评估胸廓 外形 解开患者上衣，评估患者胸廓外 形，观察是否存在桶状胸，胸廓单

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