Fet eller smal?

Professor Stephan Rössner Essäist

JUB

ILE

UM

SE

SS

ÄE

R

Fet eller smal?Av Stephan Rössner

Naturligtvis förekom fetma i början av min studietid på 1960-talet, men nämndes över huvud taget inte i läkarutbildningen på Karolinska Institutet. Någon gång togs en gravt överviktig kvinna in på sjukhus för helsvält under 6 veckor och vandrade undersysselsatt runt i korridoren med vat-ten, vitaminer, mineraler och spårämnen som enda gastronomiskt nöjesliv. När pa-tienternas skrevs ut var det vanligt att de bad att få en ny tid för inläggning något år senare. Sådan var terapin, som även speglade vården: Att låta någon ligga inne länge på sjukhus var oproblema-tiskt. Fetma sågs som en sjukdom, som kunde kureras med en begränsad insats, även om recidiven var legio. Läkemed-len var amfetaminderivat med tillvänj-ningsrisker- och därmed begränsade till några månaders förskrivning. Om vi vid min överviktsenhet hade någon begå-vad ny tanke när våra överviktsprogram startade slutet på 1970-talet, så var det att se fetma som ett kroniskt tillstånd- som astma, reumatism eller diabetes.

Tidiga terapiförsökMöjligheterna att kure-ra patienten är få- men med bestående insat-ser och omläggning av livsstil kan många med fetma bibehålla en mycket lägre vikt under många år- och därmed minska san-nolikheten för de kom-plikationer till fetma, som nu är välkända, även bland lekmän.

Figur 1 är budskapet i vår första nyckel-uppsats (Björvell H,

Rössner S, BMJ 1984) : Det var möjligt att under 4 års tid med sedermera upp-följning till 10-12 år behandla fetma med bestående resultat.

Begreppet ”BMI”, som numera skrivs utan förklaring i dagspressen, nyttjades först bara bland fackfolk, och på remisserna till enheten förekom fantasifull annan termi-nologi: Kraftig, mullig, massivt överviktig, adipös, grotesk fetma och bland dem som trodde sig behärska ett allt mera förtvi-nande läkarlatin ”adipositas per magnam”.

Sedan överviktsprogrammet etablerats under 1980-talet har terapin blivit vä-sentligt bättre strukturerad- men fortfa-rande saknar vi tillräckligt bra redskap. Trots massiva insatser från industrin finns efter 30 år bara två riktigt etable-rade läkemedel. Kunskaperna om kost, motion och beteendeterapi har dock ut-vecklats. Långsiktigheten är nu en själv-klarhet. Ny teknik, som vi utvecklat via nätet (Viktklubb.se), kan ge alla tillgång till hjälp med omedelbar återkoppling.

Kvar står att kirurgi fortfarande är den enda relativt effektiva behandlingsmeto-den. Den är resurskrävande och kräver en dramatisk omställning av livet i fortsätt-ningen- men ger livskvalitet och minskar risken för komplikationer och förtida död. Trots utbyggnad av fetmakirurgin kom-mer ändå kanske bara 10-15% av feta individer, som kvalificerar för ingreppet, upp på operationsbordet. Resurserna för-blir begränsade. Jakten på nya metoder ledde till extrema varianter. Vi käkfixerade (Figur 2) ett hundratal gravt övervik-

tiga individer, gjorde vanligt födointag omöjligt och lärde dem leva på lågen-ergisoppor. Alla var påfallande nöjda och de psykiska problemen förbluffande få- men utan eftervård återföll patien-terna. När de moderna proteinpulvren lanserades var käkfixeringens tid ute.

UtvecklingsperspektivDet är en truism att säga att fetman ökar explosionsartat i hela världen. Fetma blir nu det förebyggningsbara tillstånd som kommer att vålla fler dödsfall än rökningen. Fetma må synas trivialt, estetiskt kompro-metterande eller självförvållat, men den praktiska verkligheten är att alla blir fetare överallt i världen och i ett rasande tempo. Våra oföränderliga stenåldersgener står inte längre i samklang med vår moderna livsstil. Generna, för vilka vi faktiskt inte har något eget ansvar annat än i valet av föräldrar, är väsentligen de samma se-

dan hundratusentals år, medan miljön har ändrats dramatiskt bara under de sista decennierna. Generna instruerar oss att äta energirik mat, därför att morgondagen i stenåldersperspektivet inte bjuder på några säkra kalorier. Vårt bekymmer idag är att maten finns där, dygnet runt, året om.

Mot denna bakgrund har man frågat sig om det är fel att uppröras över att fetma har blivit så vanligt. Man kanske hellre borde fråga varför det överhu-vudtaget finns några smala människor kvar. Sannolikt är dessa de som dra-git vinstlotten i det genetiska lotteriet.

I ett sådant perspektiv är det naturligt-vis angeläget för alla aktörer att för-ena sig i kraftfulla åtgärder mot denna galopperande sjuka. Tycker man att fetma är ointressant är fetmans efter-följare diabetes desto mera fruktad. Vart-enda försök att förutskicka förekomsten av s k typ 2 diabetes vid olika tidpunk-ter framöver har ständigt övertrumfats av verkligheten, då accelerationen va-rit betydligt snabbare än spådomarna.

Vem har ansvaret för fetmavården?En klassisk metod att slippa ansvar är att säga att vissa uppgifter ligger på någon annans bord. Sjukvården tycker att före-byggande insatser, vilka inte faller inom landstingens revir, är vad som skall för-hindra utvecklingen av kliniskt sjuka feta patienter. Regeringen, som ytterst har an-svaret för att främja medborgarnas hälsa, kan naturligtvis hävda att man inte kan frånhända sig sitt ansvar som förälder. Därtill genmäler föräldrarna att i ett kom-plicerat samhälle som är konstruerat med världens högsta skattetryck, så tvingas bägge föräldrar att tjäna ihop brödfödan. Samhället har därmed frånhänt medbor-garna möjligheterna att kunna leda sina barn på rätta spår genom en hemmavaran-de förälders insatser och goda föredöme.Någon kan bagatellisera problemet och helt korrekt säga, att eftersom hjärt-kärl-

sjukligheten runt om i världen har sjunkit med närmare 50% under de 20 sista åren kan inte ökad fetma spela någon större roll som riskfaktor, och att vi experter av egen-intresse och resursönskemål har överdri-vit epidemin och dess konsekvenser. Det är fullkomligt korrekt att hjärt-kärlsjuklig-heten har sjunkit dramatiskt. De största siffermaterialen finns i USA där man kan visa att både det medicinska omhänder-tagandet, hjärtkirurgin, kranskärlsspräng-ning, nya kolesterolsänkande läkemedel och blodtryckskontroll har lett till en för-bättring. Bland de miljömässiga faktorer-na märks den minskade förekomsten av rökning och vissa förbättringar i övrigt vad gäller attityd till kost och motion. Denna vinst ätes dock bokstavligen snabbt upp av de dödsfall som fetma och diabetes vållar.

Vem har då ansvaret? Tidigare regeringar har inte visat något större intresse för att tackla fetmaproblematiken på hög nivå. Livsmedelsverket och Folkhälsoinstitutet presenterade några år in i millenniet en ut-redning som utmynnade i 79 punkter, vilka skulle leda till en bättre folkhälsa. Några har kommit att förverkligas, men mest ge-nom egna intiativ och utan stöd uppifrån.

LandstingssatsningarLandstingen har i vissa fall startat med storvulna planer. Många har haft vård-program och satsningar, men de har i allmänhet varit underfinansierade och otillräckliga med enstaka individer som ansvariga. När nya arbetsuppgifter, sjuk-skrivning och graviditet förändrat be-manningen har dessa strukturer varit för sårbara och gått under. De har i alla fall inte satt några avtryck i statistiken.

Vissa landsting har gjort ambitiösa sats-ningar. I Dalarna byggs verksamheten ut vid Säters sjukhus med en stab av kom-petenta kliniker, som också har ett forsk-ningsintresse. Verksamheten kommer att bli sant evidensbaserad. Andra landsting ”följer utvecklingen”, ”vill återställa preva-

lenstalen till 1980-talet” utan att precisera, har utbildningsprogram men ofta dålig genomslagskraft. Den logiska satsning-en på primärvården har sällan gett den effekt, som setts vid t ex motsvarande satsning på en diabetessjuksköterska.

Stockholm läns landsting bestämde sig ambitiöst att halvera förekomsten av fet-ma från år 2003 till 2013. På det hela taget skulle detta ske genom en omfördelning av resurserna och några nytillskott skulle inte behövas. Efter halva tiden hade fetmafö-rekomsten i detta landsting ökat med om-kring 14%. En sifferdurkdriven landstings-politiker kan naturligtvis säga att det måste bli sämre innan det blir bättre, och att man tänker spurta på slutet för att uppnå må-let. En ny projektplan har utarbetats 2009, men om den inte åtföljs av ekonomiska satsningar lär utfallet knappast bli bättre.

Det är sant att vi idag inte har mycket att erbjuda. Kost, motion och beteendeför-ändring är självklart basen för all behand-ling. Skeptiker menar att de som försöker gå ner i vikt i allmänhet återfaller. Detta är delvis sant, men vetenskapliga undersök-ningar har visat att kanske 20% av dem som engagerar sig på egen hand eller med professionell hjälp faktiskt kan gå ner i vikt och hålla en lägre bestående vikt. Det är bättre siffror än för flera andra beteende-störningar. Fetmakirurgi är en hygglig lös-ning men är resurskrävande och kommer alltid att vara reserverad för en bråkdel av alla behövande. Mellan dessa min- och max-insatser finns en zon, där läkemedel kommer att vara till viss hjälp. Man påtalar med rätta, att dessa effekter är begrän-sade, men det är också möjligt att visa, att med rätt patienturval och kunniga te-rapeuter kan man uppnå bestående vikt-nedgång på upp till 10%. Detta har mät-bara effekter på både somatiska faktorer som blodtryck, blodfett och blodsocker, och mekaniska problem från viktbärande leder såväl som på psykosomatiska funk-tioner som välbefinnande och livskvalitet.

Överviktsenhetens nedgång och fallSkälet till denna pessimistiska dystopi är beslutet, att överviktsenheten på Karolin-ska Universitetssjukhuset Huddinge un-der 2008 lades ner. Den ersattas med en s.k. metabol riskmottagning, där man skö-ter patienter med komplikationer till mått-lig fetma, medan övriga hänvisas till en satellitverksamhet på Norrtulls sjukhus. Resurserna är extremt begränsade, fler-talet individer med fetma kommer aldrig att få någon hjälp, vare sig i primärvården eller i specialiserad verksamhet. Viktväk-tare och internetbaserade program erbju-der alternativ, men den som bor utanför tätorterna har inte lätt att nå en viktväk-targrupp och många med psykosomatiska komplikationer till sin fetma behöver mera än en datorskärm att kommunicera med.

Nobody likes a whiner = ingen gillar en gnällspik- är ett gammalt talesätt, och det gäller uppenbarligen att gilla läget. Att överviktsenheten läggs ner är en sig-nal dels för alla desperata hjälpsökande patienter, som nu får bekräftat att de inte har någon hjälp att förvänta, men också på högre nivå att man inom landstinget inte längre kommer att ägna sig åt fet-marelaterade frågor annat än i kombi-nation med de gängse riskfaktorerna.

Alla siffror talar för att förekomsten av fetma ökar i alla skikt, barn och vuxna, invandrare och svenskar, stad och lands-bygd. Ingen grupp är immun mot epide-min och någon vaccination är inte i sikte. Nu rycks mattan undan, statistiken talar ett tydligt språk och visar att man inom några år kommer att nödgas ta upp frågan igen. Jag har övervägt att på min grav-sten få ingraverat: Vad var det jag sa…

Av Professor Stephan Rössner, Överviktsenheten, Karolinska Universitetssjukhuset Huddinge 2010

Stephan Rössner, Essäist

Professor i hälsoinriktad beteendeforsk-ning vid institutionen för medicin, Huddinge.

Stephan Rössner har sedan ett tjugotal år byggt upp en av Sveriges få enheter, kon-centrerade på att utveckla kunskaper om fetma, dess förekomst, utbredning och uppkomstmekanismer. Forskargruppen omfattar ett trettiotal medarbetare och de aktuella projekten berör i första hand fetmans epidemiologi samt strategier för långsiktig viktkontroll genom beteendeför-ändring med kost, motion och läkemedel.

Stephan Rössner har varit ordförande i International Association for the Study of Obesity och deltar i en rad interna-tionella organ, expertgrupper och re-daktionskommittéer, som är engage-rade i fetmarelaterade forskningsfrågor.

Hans vetenskapliga publikationslista om-

fattar cirka 500 referensgranskade artik-lar, något tusental populärvetenskapliga artiklar, ett tjugotal populärvetenskapliga böcker, en rad utbildningsprogram som t ex video för studenter och allmänhet. Stephan Rössner har omfattande arbe-tat med universitetets tredje uppgift ge-nom medverkan i radio, TV, debattartik-lar och i vetenskapsteaterns form för att populärmedicinskt förmedla kunskaper om kost, motion, livsstil, vikt och hälsa.

Stephan Rössner utnämndes till pro-fessor 1990 och är verksam vid insti-tutionen för medicin, Huddinge. Han är professor emeritus sedan 2009.

Mer information• Institutionen för medicin, Huddinge • Forskargrupp • Stephan.Rossner@ki.se